Régulation des patients suspects dAVC DU Neuroréanimation 2013 Dr François Dolveck Samu des Hauts de Seine

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  • Rgulation des patients suspects dAVC DU Neuroranimation 2013 Dr Franois Dolveck Samu des Hauts de Seine
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  • AVC Dficit brutal dune fonction crbrale focale sans autre cause apparente quune cause vasculaire . Le diagnostic est clinique et radiologique. Tout AVC comporte une lsion crbrale et une lsion vasculaire qui en est la cause immdiate. Trois types dAVC : Les accidents vasculaires crbraux constitus lsion visible limagerie : les infarctus crbraux (80%) Les hmorragies crbrales non traumatiques (20%). Les Accidents Ischmiques Transitoires (AIT) 2004 lHAS : pisode bref de dysfonction neurologique d une ischmie focale crbrale ou rtinienne. Les symptmes durent typiquement moins dune heure, sans preuve dinfarctus aigu limagerie crbrale. Pathologie neuro-vasculaire aigu non complique dAVC. La prise en charge de lAIT doit tre superposable celle de lAVC. AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009 Dfinitions
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  • Incidence 130 000 nouveaux cas /an. Multiplie par 2, par tranche de 10 ans aprs 55 ans. Risque de rcidive 5 ans est de 30-43%. Mortalit / Mortalit De 15 20% le premier mois. 32 652 soit 6,3% dcs pour 515 952 dcs annuels. 75 % des patients survivants ont des squelles. Au niveau mondial : 2 cause de mortalit aprs linfarctus du myocarde. Activit 2007 : 120 982 personnes hospitalises,(AIT 22,7%, AVC 77,3%), 143 333 sjours. - 1 cause de handicap acquis de ladulte : 225 000 personnes classes en ALD). 2 cause de dmence : 30% des dmences, aprs la maladie dAlzheimer. Poids annuel financier : 8,3 milliards deuros : 5,9 pour les soins et 2,4 pour le mdico-social. lments dpidmiologie
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  • Les objectifs de la prise en charge des AVC Hospitalisation en milieu spcialis : effet centre : Diminution du risque absolue de 5,6% de dcs ou dinvalidit grave : 1 pour 18 patients (SIST-MOST) Ralisation de la thrombolyse lorsquelle est possible :dans les 4h30 (ECASS III)
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  • Thrombolyse Taux actuel de thrombolyse en France (2006,SFNV-DHOS) est de 1% Piti-Salptrire : 11% Plusieurs tudes estime le nombre de patients potentiellement ligible : 6%< < 22% Grond M. Strock 1998;1544-9. Collins DR. Ir med J. 1999:236-8 Fiorelli M.Tal J Neuro Sci 1999;20:S137(abs) Etude Californienne : si tous les patients arrivaient dans lheure de survenu des signes 57% seraient ligibles la thrombolyse! On ne connat lheure de dbut que dans 1/3 des cas. CASPR.Neurology.2005;64(4):654-9 Raison du faible pourcentage de thrombolyse est le dlai pour arrive lhpital : Patients mal informs Mauvais rflexe dans le dclechement de lalerte Formation des personnels (lAVC une urgence?) : le dlai entre larrive aux urgences et la prise de contacte avec lquipe AVC : 20 min 4h00. Kothari RU. Ann Emer Care.1999; 33:373-378
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  • Dlai darrive aux urgences Dlai apparition des symptmes / larrive aux urgences : 1999 : 15h00 2007 : 10h00 Dlai de 50% des patients arrive aux urgences : 1999 : < 3h00 2007 : 3h30 La thrombolyse est ralise le plus souvent : entre la 150 et 170 min.
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  • Causes de retard de prise en charge La mconnaissance des symptmes (responsable de 70% des dlais > 3h00) Lexamen pralable par un mdecin augmente de plusieurs heures le dlai darrive aux urgences, idem que de se rendre directement dans les services durgences Dlais dacheminement : pas dtude publi, augmentation des dlais lors de la prise charge SMUR mais amlioration de laccueil aux urgences (journe SFNV 2006 Abstract) Dlai intra hospitalier: Patient bnficiant dune imagerie aprs larrive aux urgences : 77% en 99 94% en 2007 Dlais mdian dobtention des examens : 2h00 Patient examin par un neurologue 99 : 36% 07 : 53%
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  • Rgulation de lAVC La rgulation doit tre intgre dans un contexte de filire. Les enjeux principaux : Prcocit et la spcialisation du traitement : Accs rapide et directe limagerie Accessibilit au traitement de reperfusion Hospitalisation en UNV Filire de prise en charge pr hospitalire: Lalerte La rgulation des appels Lenvoi de vecteurs Laccueil hospitalier Accident vasculaire crbral : prise en charge prcoce. HAS Mai 2009
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  • Etat des lieux, Les besoins Besoins estims en France : 4400 lits et 140 UNV 1999 : 22 UNV 2006 : 58 UNV soit 900 lits, 2010 : 80 UNV soit un peu plus de 1200 lits Besoins dUNV en Ile de France :22 UNV 800 et 1300 lits 2007 : 14 UNV 2011 : 19 UNV
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  • Rgulation et Notion de filires / rseaux Larticle L.6321-1 du Code SP, les missions des rseaux de sant : Favoriser laccs aux soins, la coordination, la continuit ou linterdisciplinarit des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spcifiques certaines populations, pathologies ou activits sanitaires. Ils assurent une prise en charge adapte aux besoins de la personne tant sur le plan de lducation de la sant, de la prvention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer des actions de sant publique. Ils procdent des actions dvaluation afin de garantir la qualit de leurs services et prestations .
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  • Chaque rseau art D. 766-1-2. dcret du 17 dcembre 2002. met en place une dmarche damlioration de la qualit des pratiques, sappuyant notamment sur des rfrentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destines aux professionnels et intervenants du rseau, notamment bnvoles avec lobjectif dune prise en charge globale de la personne , Rgulation et Notion de filire
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  • Moins de la moiti des patients sont rguls par le 15, Moins de 50% des AVC franchissent le seuil de lhpital dans les 3 heures, En10 ans le dlai moyen darrive aux urgences ne sest pas modifi. Il est rest 3h00. Si lentourage sait reconnatre les symptmes, le dlai darrive aux urgences est deux fois plus rapide. ARHIF 2002, Derex L Stroke 2002 Mconnaissance des signes dalerte. Responsable de la majorit des retards dadmission 50% des personnes sondes ne savent pas citer 1 signe vocateur dAVC OPEPS Sept 2007, 2009 Une tude Canadienne montre quil existe un lien entre campagne dinformation et admission pour AVC/AIT. Hodgson C. et al Stroke 2007 LAlerte
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  • Copyright 2007 American Heart Association Hodgson, C. et al. Stroke 2007;38:2115-2122 Percent naming >=2 warning signs of stroke by gender Compaign 1Compaign 2
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  • LAlerte Enqute rtrospective 1999 Tous les patients hospitaliss / passs par lhpital rgion de 1.3 millions personnes sur 5 conts : Inclusion : diagnostic dAVC ou AIT Question : quel sont les symptmes qui semblent inciter lappel du centre tlphonique durgence (911). Rsultats : 2975 inclusions Les symptmes favorisant lappel au centre mdical durgence : Kleindorfer D, Am J Emer Med. 2010 Jun
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  • Sensibilisations / informations grand public : message FAST (Face, Arm, Speech, Time), issus de lchelle Cincinnati : Perte de force ou engourdissement du visage, Perte de force ou engourdissement du membre suprieur, Trouble de la parole ; Apparition brutale dun de ces signes : appel du 15 en urgence. Pour les paramdicaux et les PARM : les signes 5 de lASAsurvenue brutale : Faiblesse ou engourdissement uni ou bilatral de la face, du bras ou de la jambe, Diminution ou dune perte de la vision uni ou bilatrale, Difficult de langage ou de la comprhension, Mal de tte svre, soudain et inhabituel, sans cause apparente, Perte dquilibre, dinstabilit de la marche ou chute inexpliques. AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009 LAlerte
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  • valuation SAMU des Hauts de Seine
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  • Interrogatoire mdicale lments recueillir lors de lexamen mdical tlphonique : Heure dapparition des symptmes ( dfaut lheure ou le patient a t vu la dernire asymptomatique). Age Description des signes dficitaires latraliss Recherche dautres signes dficitaires : Paralysie faciale Troubles visuels Chute Trouble de la sensibilit Mode dinstallation des symptmes Journe scientifique de la SFMU Nantes 2007 AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009
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  • Interrogatoire mdicale lments recueillir lors de lexamen mdical tlphonique : Signes vocateurs de complication : Crise convulsive Trouble de la vigilance Vomissement Trouble respiratoire Contre indication la thrombolyse, notamment : Antcdents rcents notamment chirurgicaux Anti-coagulant Journe scientifique de la SFMU Nantes 2007 AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009
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  • Score de Rosier
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  • ABCD2
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  • Critres dcisionnels, : Prsence dune dfaillance vitale Heure de survenue Probabilit du diagnostic Terrain autonomie Dlai dacheminement Journe scientifique de la SFMU Nantes 2007 Le choix de leffecteur
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  • Le mdecin rgulateur du SAMU confirme au terme de sa rgulation lhypothse diagnostique : Est responsable de lenvoi de leffecteur adapt en fonction des moyens sa disposition, Doit, ds le dclenchement de lquipe dintervention, se proccuper de lorientation du patient ; Formule des conseils aux patients pouvant tre des prescriptions thrapeutiques tlphoniques. Journe scientifique de la SFMU Nantes 2007 Le choix de leffecteur
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  • Rapidit daccs limagerie en urgence. Les recommandations pour le choix du vecteur