Régulation des patients suspects dAVC DU Neuroréanimation 2013 Dr François Dolveck Samu des Hauts de Seine

Régulation des patients suspects d’AVC

DU Neuroréanimation 2013

Dr François DolveckSamu des Hauts de Seine

AVC« Déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente

qu’une cause vasculaire ». Le diagnostic est clinique et radiologique. Tout AVC comporte une lésion cérébrale et une lésion

vasculaire qui en est la cause immédiate. Trois types d’AVC :

Les accidents vasculaires cérébraux constitués lésion visible à l’imagerie : les infarctus cérébraux (80%) Les hémorragies cérébrales non traumatiques (20%).

Les Accidents Ischémiques Transitoires (AIT) 2004 l’HAS : – « épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne.

Les symptômes durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale. »

Pathologie neuro-vasculaire aiguë non compliquée d’AVC.

La prise en charge de l’AIT doit être superposable à celle de l’AVC. AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

Définitions

Incidence– 130 000 nouveaux cas /an.– Multipliée par 2, par tranche de 10 ans après 55 ans. – Risque de récidive à 5 ans est de 30-43%.

Mortalité / Mortalité– De 15 à 20% le premier mois.– 32 652 soit 6,3% décès pour 515 952 décès annuels.– 75 % des patients survivants ont des séquelles.– Au niveau mondial : 2° cause de mortalité après l’infarctus du myocarde.

Activité– 2007 : 120 982 personnes hospitalisées,(AIT 22,7%, AVC 77,3%), 143 333 séjours. -

1° cause de handicap acquis de l’adulte : 225 000 personnes classées en ALD).– 2° cause de démence : 30% des démences, après la maladie d’Alzheimer.– Poids annuel financier : 8,3 milliards d’euros : 5,9 pour les soins et 2,4 pour le

médico-social.

Éléments d’épidémiologie

Les objectifs de la prise en charge des AVC

Hospitalisation en milieu spécialisé : effet centre :– Diminution du risque absolue de 5,6% de décès ou

d’invalidité grave : 1 pour 18 patients (SIST-MOST)

Réalisation de la thrombolyse lorsqu’elle est possible :dans les 4h30

(ECASS III)

Thrombolyse

Taux actuel de thrombolyse en France(2006,SFNV-DHOS) est de 1% Pitié-Salpêtrière : 11% Plusieurs études estime le nombre de patients potentiellement éligible : 6%< < 22%

Grond M. Strock 1998;1544-9.Collins DR. Ir med J. 1999:236-8

Fiorelli M.Tal J Neuro Sci 1999;20:S137(abs)

Etude Californienne : si tous les patients arrivaient dans l’heure de survenu des signes 57% seraient éligibles à la thrombolyse!

On ne connaît l’heure de début que dans 1/3 des cas.CASPR.Neurology.2005;64(4):654-9

Raison du faible pourcentage de thrombolyse est le délai pour arrivée à l’hôpital : – Patients mal informés– Mauvais réflexe dans le déclechement de l’alerte– Formation des personnels (l’AVC une urgence?) : le délai entre l’arrivée aux urgences et la

prise de contacte avec l’équipe AVC : 20 min à 4h00.Kothari RU. Ann Emer Care.1999; 33:373-378

Délai d’arrivée aux urgences

Délai apparition des symptômes / l’arrivée aux urgences : 1999 : 15h00 2007 : 10h00

Délai de 50% des patients arrivée aux urgences : 1999 : < 3h00 2007 : 3h30

La thrombolyse est réalisée le plus souvent : entre la 150 et 170° min.

Causes de retard de prise en charge

La méconnaissance des symptômes (responsable de 70% des délais > 3h00)

L’examen préalable par un médecin augmente de plusieurs heures le délai d’arrivée aux urgences, idem que de se rendre directement dans les services d’urgences

Délais d’acheminement : pas d’étude publié, – augmentation des délais lors de la prise charge SMUR mais amélioration

de l’accueil aux urgences (journée SFNV 2006 Abstract) Délai intra hospitalier:

– Patient bénéficiant d’une imagerie après l’arrivée aux urgences : 77% en 99 94% en 2007 Délais médian d’obtention des examens : 2h00

– Patient examiné par un neurologue 99 : 36% 07 : 53%

Régulation de l’AVC

La régulation doit être intégrée dans un contexte de filière.

Les enjeux principaux : – Précocité et la spécialisation du traitement :

Accès rapide et directe à l’imagerie Accessibilité au traitement de reperfusion Hospitalisation en UNV

Filière de prise en charge pré hospitalière:– L’alerte– La régulation des appels– L’envoi de vecteurs– L’accueil hospitalier

Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce. HAS Mai 2009

Etat des lieux, Les besoins

Besoins estimés en France : 4400 lits et 140 UNV– 1999 : 22 UNV – 2006 : 58 UNV soit 900 lits,– 2010 : 80 UNV soit un peu plus de 1200 lits

Besoins d’UNV en Ile de France :22 UNV 800 et 1300 lits – 2007 : 14 UNV – 2011 : 19 UNV

Régulation et Notion de filières / réseaux

L’article L.6321-1 du Code SP, les missions des réseaux de santé :

« Favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation de la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations ».

Chaque réseau art D. 766-1-2. décret du 17 décembre 2002.

« …met en place une démarche d’amélioration de la qualité

des pratiques, s’appuyant notamment sur des référentiels, des

protocoles de prise en charge et des actions de formation destinées aux professionnels et intervenants du réseau, notamment

bénévoles avec l’objectif d’une prise en charge globale de la personne »,

Régulation et Notion de filière

Moins de la moitié des patients sont régulés par le 15,

Moins de 50% des AVC franchissent le seuil de l’hôpital dans les 3° heures,

En10 ans le délai moyen d’arrivée aux urgences ne s’est pas modifié. Il est resté à 3h00.

Si l’entourage sait reconnaître les symptômes, le délai d’arrivée aux urgences est deux fois plus rapide.

ARHIF 2002, Derex L Stroke 2002

Méconnaissance des signes d’alerte. – Responsable de la majorité des retards d’admission– 50% des personnes sondées ne savent pas citer 1 signe évocateur d’AVC

OPEPS Sept 2007, 2009

Une étude Canadienne montre qu’il existe un lien entre campagne d’information et admission pour AVC/AIT.

Hodgson C. et al Stroke 2007

L’Alerte

Copyright ©2007 American Heart Association

Hodgson, C. et al. Stroke 2007;38:2115-2122

Percent naming >=2 warning signs of stroke by gender

Compaign 1 Compaign 2

L’Alerte

Enquête rétrospective 1999 Tous les patients hospitalisés / passés par l’hôpital région de 1.3 millions personnes sur 5 contés :

– Inclusion : diagnostic d’AVC ou AIT Question : quel sont les symptômes qui semblent «inciter» à l’appel du centre téléphonique

d’urgence (911). Résultats :

– 2975 inclusions Les symptômes favorisant l’appel au centre médical d’urgence :

Kleindorfer D, Am J Emer Med. 2010 Jun

Sensibilisations / informations grand public : message FAST (Face, Arm, Speech, Time), issus de l’échelle Cincinnati :

– Perte de force ou engourdissement du visage,– Perte de force ou engourdissement du membre supérieur,– Trouble de la parole ; – Apparition brutale d’un de ces signes : appel du 15 en urgence.

Pour les paramédicaux et les PARM : les signes 5 de l’ASA survenue brutale :

– Faiblesse ou engourdissement uni ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe,– Diminution ou d’une perte de la vision uni ou bilatérale,– Difficulté de langage ou de la compréhension,– Mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente,– Perte d’équilibre, d’instabilité de la marche ou chute inexpliquées.

AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

L’Alerte

Évaluation SAMU des Hauts de Seine

Interrogatoire médicale

Éléments à recueillir lors de l’examen médical téléphonique :

– Heure d’apparition des symptômes (à défaut l’heure ou le patient a été vu la dernière asymptomatique).

– Age– Description des signes déficitaires latéralisés– Recherche d’autres signes déficitaires :

Paralysie faciale Troubles visuels Chute Trouble de la sensibilité

– Mode d’installation des symptômesJournée scientifique de la SFMU Nantes 2007


Interrogatoire médicale

Éléments à recueillir lors de l’examen médical téléphonique :– Signes évocateurs de complication :

Crise convulsive Trouble de la vigilance Vomissement Trouble respiratoire

– Contre indication à la thrombolyse, notamment : Antécédents récents notamment chirurgicaux Anti-coagulant…

Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

Score de Rosier

Score de Rosier

Score de Rosier

ABCD2

ABCD2

Critères décisionnels, :– Présence d’une défaillance vitale– Heure de survenue– Probabilité du diagnostic– Terrain – autonomie– Délai d’acheminement

Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007

Le choix de l’effecteur

Le médecin régulateur du SAMU confirme au terme de sa régulation l’hypothèse diagnostique :– Est responsable de l’envoi de l’effecteur adapté en

fonction des moyens à sa disposition,– Doit, dès le déclenchement de l’équipe d’intervention,

se préoccuper de l’orientation du patient ;– Formule des conseils aux patients pouvant être des

prescriptions thérapeutiques téléphoniques.

Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007


Rapidité d’accès à l’imagerie en urgence.

Les recommandations pour le choix du vecteur :

– L’envoi du SMUR ne doit pas retarder le prise en charge.

– Un SMUR est nécessaire si : trouble de la vigilance, détresse ou instabilité hémodynamique.

– Vecteur le plus rapide pour l’acheminement du patient

– Doit tenir compte des organisations locales

Traitement spécifique en préhospitalier?



Pour un Infarctus cérébral : la thrombolyse intra veineuse par rt-PA est recommandée jusqu'à 4h30 (pour le moment pas d’AMM, consensus professionnel), ECASS III 2010

Pour la thrombolyse intra artérielle elle peut être réalisée jusqu'à 6h00 pour les artères cérébrales moyennes, voir au delà pour les occlusions du tronc basilaire.

Son efficacité est d’autant plus grande qu’elle est réalisée précocement.


Délais

AccueilAccessibilité à l’imagerie

41%

3%

28%

57%

95%

70%

2% 2% 2%

0%

30%

60%

90%

STU group NSTU group "Total group Patient"

MRI

CT

Unknow

Results 3 : First imaging of patient transported by PICU for suspicion of stroke


Etude observationnelle multicentrique (6 départements d’Ile de France) prospective de 6 mois de patients suspect d’AVC pris en charge en charge en SMUR :

– STU group : patient orienté dans la filière neurovasculaire.– NSTU group : patient non orienté dans la filière neurovasculaire.

F. Dolveck F et al abstract,Stroke 2010


Etude observationnelle multicentrique (6 départements d’Ile de France) prospective de 6 mois de patients suspect d’AVC pris en charge en charge en SMUR :

– STU group : patient orienté dans la filière neurovasculaire.– NSTU group : patient non orienté dans la filière neurovasculaire.

F. Dolveck F et al abstract,Stroke 2010

Median delays

[IQR]

Total patient group

n = 283

STU group n = 189 NSTU group n = 94 P

Onset-imaging 150 [119-210] n=215 145 [119-185] n=161 190 [120-325] n=54 0,031

Toute suspicion d’AVC, AIT aigu doit être proposée à une filière AVC. L’accueil hospitalier et l’imagerie.

– Par le médecin de la filière neuro-vasculaire – Accès prioritaire à l‘imagerie 24h/24 et 7j/7 : accès directe à privilégier.– L’imagerie cérébrale est déterminante dans la décision de désobstruction:

L’IRM : plus performant (en 2008 seulement 1% des patient en bénéficient en urgence), A défaut, scanner (94% des patients).

– L’accessibilité a l’imagerie : 95% aujourd’hui pour 74% en 1999. Lieu d’accueil défini préalablement respecte les organisations locales. Réorientation depuis l’UNV doit être coordonnée par le SAMU si nécessaire. Patient âgé dépendant ayant un état général altéré : urgences de proximités,

contact avec médecin traitant.

Accueil Urgence neurovasculaire

L’orientation passe par une bonne connaissance des ressources médico-techniques régionales et donc la mise en place des Répertoires Opérationnels Régionaux.

AVC prise en charge précoce. HAS Mai 2009.

Connaissance de l’offre de Soin

Expérience locale des SAMU

Cadre réglementaire:• Décret 567 et 577 du 22 mai 2006: … obligatoire…• Circulaire d’application « DHOS/01/2007/65 du 13 février

2007 » précise: obligatoire, tous les professionnels de l’urgence, cadre régional, informations actualisées et fiables

• Sous la responsabilité des ARH(S)

En Île-de-France : volumétrie, collaboration avec Cerveau

Principes

Principes

Principes

Principes

CERVEAU

Capri : – Disponibilité des places de réanimation

CERDEAU :– Lits disponible par établissement

CyberUrgence :– Activité des services d’urgences en temps réel

Délai intrahospitalier

(médiane en

mn)

Délai arrivée patient-

IRM (diff usion)

Délai Diff usion-

Bolus rt- PA

Délai fin IRM-

Bolus rt- PA

Année 2005 . 46 [37- 51]

6 premiers

mois étude 10 [5- 16] 43 [35- 57] 32 [22- 50]

6 derniers

mois étude 12 [9- 15] 30 [24- 40] 13 [9- 15]L’hermitte Y. 2007;SNFV, JS (abst) p33

Régulation et delai intra hospitalier

J Clin Neurol. 2010 September

Régulation et delai intra hospitalier

J Clin Neurol. 2010 September

AVC et le sujet Agé

AVC et le sujet Agé

AVC du réveil

25% des AVC Étude rétrospective sur 5 ans, 3 groupes :

– AVC non thrombolysé– AVC thrombolysé de 0 – 3h00– AVC du réveil, thrombolysé en dehors des recommandations :

Pas de signes neurologique avant AVC Pas d’image d’hypodensité au scan Critères de thrombolyse si dans 0-3h00

Andrew D, all. Strock 2009

AVC du réveil

Télémédecine

Étude rétrospective– UNV : n = 128– Hôpital local (avec télémédecine) : n = 27

Mortalité Hgie IC mRS

(0-3)

mRS

(4-6)

Durée séjour

UNV 10 % 20 % 52 % 47 % 8

Local 11 % 33 % 52 % 48 % 10

p 0,34 0,35 - - < 0,23

Ionata cc, Hosp pract 2009

Télémédecine

Télémédecine

Le rapport sur la prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France, HAS Juin 2009

– Ce que devrait être la filière AVC : « Tout patient ayant un AVC doit pouvoir intégrer une filière territoriale complète et

coordonnée. La filière comprend : Une UNV, Les structures MCO, SSR, USLD, Hôpitaux locaux, Médicosociales …

Ces structures constitutives sont définies par l’ARH(S)…

– Ce dispositif doit être lisible pour les professionnels de santé…le pilotage est sous la responsabilité de l’ARHS…

– La mise en place de cette organisation doit se faire avec la mise en place d’un comité national de suivi.

Indicateurs de pratique clinique, AVC, HAS. Juin 2010

Évaluation

Pour toute suspicion d’AVC• Recours au 15 (1)• Délai symptôme / 1er contact médical / Imagerie (2-3)• Expertise neuro vasculaire (taux appel,) (4)• Evaluation neurologique (5)• Réalisation IRM tous AVC (6)• Interprétation imagerie (7)Pour tout AVC confirmé• Orientation en UNV (8)AVC éligible à la TL & infarctus cérébral confirmé• délai expertise neuro vasculaire (9)• Taux de thrombolyse (10)Pour tout service • Organisation de la prise en charge (11)

De l’alerte à la prise en charge en ES

Des Indicateurs de Pratique Clinique sur toutes les étapes de la prise en charge des AVC

Indicateurs de pratique clinique,AVC, HAS.Juin 2010

Prise en charge hospitalière à la phase aiguë• Aspirine (12)• Evaluation, diagnostic et prise en charge en

rééducation/réadaptation (taux, délai) (13-14)• Explorations fonctionnelles complémentaires (15)• Recherche troubles cognitifs (16)• Pneumopathie d’inhalation (17)• Héparine (18)• Délai explorations vaisseaux cou pour AIT (19)• Projet de soins / Projet de vie (20-24)• Proposition orientation par évaluation médicale

pronostic et besoins (21)• Structure d’orientation (taux, délai) (22-23)• Contact avec professionnels libéraux (25)• TTT appropriés (26)• Courrier de sortie (27)



En SSR• Formation patient entourage au suivi du TTT (28)• Projet de Vie/Soins adaptés (29)

Court Terme• Information recours au 15 (30)• Mesure PA (31)• Evaluation observance / tolérance au TTT (32)• Exposition au tabac (33)

Moyen terme• Bilan lipidique (34)• Hygiène de vie (alimentation, poids) (35-36)

Long terme• TTT approprié : aspirine, statines à un an (37-38)• Consultation neurologue 1ère année (39)• Correspondance Médecin traitant – Neurologue (40)• Evaluation Qualité de vie/Handicap (41)

Prise en charge 1ère année post AVC



1er contact médical dédié= ouverture dossier =

admission

2

UNV

HOPITAL

SAMU

IMAGERIE

SAU

THROMBOLYSE

1er contact médical dédié= ouverture dossier

2

3

3 9

9

1

5

5

6 / 7 810

11

4

4

Appel

du SAMU

Pas d’appel

du SAMU

Appel 15 ou 112

Transport régulé par le SAMU

Pas d’appel du SAMU - transport non régulé par le

SAMU

ENV

ENV = Expertise neurovasculaire

UNV = Unité neurovasculaire

1er contact médical dédié= ouverture dossier =

admission

2

UNV

HOPITAL

SAMU

IMAGERIE

SAU

THROMBOLYSE

1er contact médical dédié= ouverture dossier

2

3

3 9

9

1

5

5

6 / 7 810

11

4

4

Appel

du SAMU

Pas d’appel

du SAMU

Appel 15 ou 112

Transport régulé par le SAMU

Pas d’appel du SAMU - transport non régulé par le

SAMU

ENV

ENV = Expertise neurovasculaire

UNV = Unité neurovasculaire

Indicateurs d’évaluation

* La qualité des pratiques cliniques est évaluée dans ses 3 dimensions ESA : Efficacité et Sécurité des soins, Accès aux soins

1

Thrombolyse

1ers signesappel 15

ENVUNV

10

Orientationoptimale

22

Suivi

38

Suivineurologique

11

Protocoles communs

SortieOrientation

Réadaptation RééducationPrise en charge aigue

FA

CT

EU

RS

DE

RIS

QU

E

FA

CT

EU

RS

DE

RIS

QU

E

PR

EV

EN

TIO

N 1

AIR

EP

RE

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1A

IRE

MO

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AL

ITE

HA

ND

ICA

P

MO

RT

AL

ITE

HA

ND

ICA

P

QU

AL

ITE

DE

VIE

QU

AL

ITE

DE

VIE

ACCES*ACCES* : 3 repères: 3 repères - entrée dans la filière par le 15 - orientation optimale après la phase aiguë

- suivi neurologique spécialisé

EFFICACITE* SECURITE* EFFICACITE* SECURITE* :: 6 repères 6 repères - expertise neurovasculaire (ENV) - hospitalisation en unité neurovasculaire (UNV)

- thrombolyse des AVC éligibles - protocoles communs dans toute la filière

- prévention des pneumopathies d’inhalation - évaluation qualité de vie et handicap

4/8 17 41

Pneumopathie d’inhalation

Qualité de vie handicap

9 Repères professionnels:Evaluation de la qualité* des pratiques cliniques dans une filière de prise

en charge de l’AVC

Thrombolyse

10

8

11

Service Aigu

Etablissement de santé

12-13-14-15-16

17-18 1920-21-22-23

26-27

SSR - HAD

SAU

IMAGERIE

SAMU

28-29

24-25

30-31-32-33

DomicileCourt terme

Moyen terme

Long terme

34-35-36

37-38-39-40-41

1-2-3-45-6-7-9

UNV


Conclusion

L’appel au SAMU 15 est le mode d’entrée optimal dans la filière.

Le transport des patients n’est pas forcément médicalisé.

L’hospitalisation en filière Neurovasculaire doit être systématiquement proposé à la prise en charge aigue d’une suspicion d’AVC ou AIT

L’évaluation sur des critères partagés est une étape majeur pour la mise en place de registre et l’amélioration des pratiques

Campagnes de formation et de sensibilisation pour le public et les professionnels sont indispensables et doivent être ciblées.

Documents

Régulation des patients suspects dAVC DU Neuroréanimation 2013 Dr François Dolveck Samu des Hauts de Seine