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Le REIN VU PAR LE Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE CARDIOLOGUE Dr Zena Dr Zena Kadri Maalouf Kadri Maalouf Hôtel Dieu de France Hôtel Dieu de France Hôpital Rizk Hôpital Rizk

Rein vu-par-cardiologue

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Page 1: Rein vu-par-cardiologue

Le REIN VU PAR LE Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUECARDIOLOGUE

Dr Zena Kadri Dr Zena Kadri MaaloufMaalouf

Hôtel Dieu de FranceHôtel Dieu de France

Hôpital RizkHôpital Rizk

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Syndrome cardio-renalSyndrome cardio-renalNephropathie post-contrasteNephropathie post-contrasteMarqueurs enzymatiquesMarqueurs enzymatiques IECIEC

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Page 7: Rein vu-par-cardiologue

PRIVILEGIER LA FONCTION PRIVILEGIER LA FONCTION RENALE DANS LE RENALE DANS LE

TRAITEMENTTRAITEMENT

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Syndrome cardio-renalSyndrome cardio-renalNephropathie post-contrasteNephropathie post-contrasteMarqueurs enzymatiquesMarqueurs enzymatiques IECIEC

Page 9: Rein vu-par-cardiologue

SYNDROME CARDIO-RENALSYNDROME CARDIO-RENAL

Un organe ne compense pas la Un organe ne compense pas la dysfonction de l’autredysfonction de l’autre

Aggravation de la fonction rénale Aggravation de la fonction rénale chez les patients en ICchez les patients en IC

Résistance aux diuretiquesRésistance aux diuretiques

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DIURETIQUES: résistanceDIURETIQUES: résistance

Tubulo-glomerulo feed-back. Tubulo-glomerulo feed-back. ASSOCIERASSOCIERAction ds la lumière du tube. Action ds la lumière du tube. DOSESDOSES½ vie courte avec rétention reflexe: ½ vie courte avec rétention reflexe:

ADMINISTRATION FREQUENTEADMINISTRATION FREQUENTESite d’action differents: Site d’action differents: BLOCAGE BLOCAGE

SEQUENTIELSEQUENTIELActivation neurohormonale Activation neurohormonale ↓ GFR↓ GFRTroules electrolytiques: Troules electrolytiques: MONITORERMONITORER

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physiopathologiephysiopathologieSyndrome cardio-renalSyndrome cardio-renalNephropathie post-contrasteNephropathie post-contrasteMarqueurs enzymatiquesMarqueurs enzymatiques

Page 12: Rein vu-par-cardiologue

DEFINITIONDEFINITION

AUGMENTATION DE LA CREAT DE AUGMENTATION DE LA CREAT DE 0.5mg/dl. 44umol/l0.5mg/dl. 44umol/l

CIN WP2006: risque a partir de CIN WP2006: risque a partir de 106umol/l 106umol/l (1.2mg/dl). 114 chez l’(1.2mg/dl). 114 chez l’♂ et ♂ et 88.4 chez F88.4 chez F

Pour une meme creat, plus frequente Pour une meme creat, plus frequente chez les diabetiqueschez les diabetiques

0.5 a 2% des cas ==0.5 a 2% des cas ==> dialyse> dialyse

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

1.1. Toxicite directe tubulaire (osm)Toxicite directe tubulaire (osm)

2.2. Athero-embolsAthero-embols

3.3. Vasoconstriction intra-renale a Vasoconstriction intra-renale a cause des 2 1eres causes = lesions cause des 2 1eres causes = lesions hypoxiqueshypoxiques

Diabete = risque X 5Diabete = risque X 5

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PREVENTIONPREVENTION

Choix et quantité de contrasteChoix et quantité de contrasteHydratationHydratationTraitement peri-KTTraitement peri-KTMonitoringMonitoring

Assif et al, Am J Kidney Dis 2004 Assif et al, Am J Kidney Dis 2004

Pannu et al, JAMA 2006 Pannu et al, JAMA 2006

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HYDRATATIONHYDRATATION3 a 12h avant, 6h apres: 1-2cc/Kg/h

CLASSE 1BAu moins 500cc avant produitGarder diurese a 150cc/h post-

procedurePas de combinaison aux diuretiquesSS SS >SMS >SMS Mueller Mueller Arch Intern Med 2002 Arch Intern Med 2002 1.7 vs

13%Bicar: 3cc/Kg 1h avant et 1cc/Kg puis

6h Greory J, JAMA 2004Greory J, JAMA 2004

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BicarbonatesBicarbonates

JAMA 2004: JAMA 2004:

119 patients avec creat de base a 119 patients avec creat de base a 1.1mg/dL (97.2 µmol/L) 1.1mg/dL (97.2 µmol/L)

SS vs BICSS vs BIC13.6% de CIN vs 1.7% 13.6% de CIN vs 1.7% p 0.02p 0.02

Greory J, JAMA 2004Greory J, JAMA 2004

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CHOIX DU PRODUITCHOIX DU PRODUIT

1ere génération: ionique et 1ere génération: ionique et hyperosmolaire(1400-1800mosm/Kg)hyperosmolaire(1400-1800mosm/Kg)

IOHEXOL: Omnipac: non ionique e IOHEXOL: Omnipac: non ionique e faible osmolarite (500-850mosm/Kg): faible osmolarite (500-850mosm/Kg): Iohexol cooperative study 1200 ptsIohexol cooperative study 1200 pts

IODIXANOL: IODIXANOL: VisipaqueVisipaque 290mosm/Kg 290mosm/Kg isoosmolaire NEPHRIC study isoosmolaire NEPHRIC study GRADE2B: GRADE2B: 130 malades. Cher!130 malades. Cher!

Rudnick et al Rudnick et al Kidney Kidney IntInt 1995 1995

Aspelin, P,Aspelin, P, N Engl J Med 2003N Engl J Med 2003

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CHOIX DU PRODUITCHOIX DU PRODUIT

NON IONIQUE SI NON IONIQUE SI CREATININE 1.5 A 2 mg/dL CREATININE 1.5 A 2 mg/dL (132 A 176 mmol/L) (132 A 176 mmol/L)

ISOOSMOLAIRE ISOOSMOLAIRE > > HYPOOSMOLAIREHYPOOSMOLAIRE

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CIN %CIN %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

IRC- IRC - IRC + IRC +

IOHEXOLDIATRIZOATE

DM - DM + DM- DM+DM - DM + DM- DM+

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AdministrationAdministration

Quantité inf 100cc Quantité inf 100cc Rihal Circulation 2002Rihal Circulation 2002

Espacer les gestes de 48h si Cl nleEspacer les gestes de 48h si Cl nle

de 72h si IRde 72h si IRAssocier au gado? Associer au gado? Nephrol Dial Transplant 2004Nephrol Dial Transplant 2004

Nephrol Dial Transplant 2006 Nephrol Dial Transplant 2006

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GADOLINIUMGADOLINIUMCIN consensus working panel:IRM SltCIN consensus working panel:IRM SltFortes doses: 80-440ml=Fortes doses: 80-440ml=>40% de >40% de

nephropathie (nephropathie (↑Creat de 0.6)↑Creat de 0.6)60cc de gado(0.5ml/l) equivalent a 60cc de gado(0.5ml/l) equivalent a

14cc de contraste (300mg/ml). A 14cc de contraste (300mg/ml). A doses attenuantes egales, gado est doses attenuantes egales, gado est 6.25 fois plus toxique que le contraste6.25 fois plus toxique que le contraste

PAS DEPASSER 0.3 MMOL/kGPAS DEPASSER 0.3 MMOL/kGNephrogenic systemic fibrosisNephrogenic systemic fibrosis

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NEPHROGENIC SYSTEMIC NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSISFIBROSIS

Nephrogenic fibrosing dermopathyNephrogenic fibrosing dermopathyAlerte FDA 2007. 215 casAlerte FDA 2007. 215 casAgent srt Gadodiamide Agent srt Gadodiamide Doses +++ (angio-IRM)Doses +++ (angio-IRM)Eviter quand stade 4 0u 5 d’IRCEviter quand stade 4 0u 5 d’IRCPas de trt, prevention Pas de trt, prevention HemodialyseHemodialyse

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TRT Peri-KTTRT Peri-KT

Diuretiques Diuretiques NON NON sf surcharge sf surcharge solomon,N Engl solomon,N Engl J Med 94J Med 94

Dopamine Dopamine NON NON Barrett N Engl J Med 1994Barrett N Engl J Med 1994

Vasodil:Fenoldopam Vasodil:Fenoldopam Stone JAMA 2003; Teirstein, Am J Stone JAMA 2003; Teirstein, Am J Cardiol 2006Cardiol 2006

HEMODIALYSEHEMODIALYSE Cruz Cruz Am J Kidney Dis 2006 Am J Kidney Dis 2006 NONNON Eviter aminoglycosides, AINS…Eviter aminoglycosides, AINS… Ne pas arrêter IECNe pas arrêter IECN acetyl cysteine N acetyl cysteine CLASSE 2BCLASSE 2B

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N ACETYL CYSTEINEN ACETYL CYSTEINE

Agent cyto-protecteur contre la lesion Agent cyto-protecteur contre la lesion oxydativeoxydative, ↑vasodilatation par NO, ↑vasodilatation par NO

Etudes contradictoires: Pas cher, bien Etudes contradictoires: Pas cher, bien tolere (22 etudes et 12 metaanalyses). tolere (22 etudes et 12 metaanalyses). De 0 a 50% d’ameliorationDe 0 a 50% d’amelioration

La + Grde: 2200Pts La + Grde: 2200Pts AmJle Med2004:AmJle Med2004:réduction réduction de 27% NS de 27% NS

600mg/12h. 1200mg 600mg/12h. 1200mg N Engl J Med 2006. N Engl J Med 2006. IV? IV?

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MONITORINGMONITORING

Creat a 24h et 48h si GFR inf 60Creat a 24h et 48h si GFR inf 60Dans CIN sévère creat Dans CIN sévère creat ↑ 44umol ↑ 44umol

dans les 24h sinon déchargedans les 24h sinon déchargeBesoin de 10jrs pour normalisation Besoin de 10jrs pour normalisation

creatcreat

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Syndrome cardio-renalSyndrome cardio-renalNephropathie post-contrasteNephropathie post-contrasteMarqueurs enzymatiquesMarqueurs enzymatiques IECIEC

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"any amount of myocardial damage ... "any amount of myocardial damage ... implies an impaired clinical outcome implies an impaired clinical outcome

for the patient" and there is "no for the patient" and there is "no discernible threshold below which an discernible threshold below which an

elevated value of cardiac troponin elevated value of cardiac troponin

would be deemed harmless"would be deemed harmless" ESC, ACCESC, ACC

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Tropo T et ITropo T et ISvt élevé sans souffrance myocardiqueSvt élevé sans souffrance myocardiqueTrop I > Trop TTrop I > Trop TDosage séquentielDosage séquentielTROP T marqueur pronostic TROP T marqueur pronostic Khan Circulation Khan Circulation

2005 2005

Seuil TropT= 0.1 au lieu de 0.01ug/lSeuil TropT= 0.1 au lieu de 0.01ug/l

Trop I = 0.6 au lieu de 0.1ug/lTrop I = 0.6 au lieu de 0.1ug/lCPK: IRT: reste <à 3 fois la nleCPK: IRT: reste <à 3 fois la nle

Dialysé= élevé chez 30 à 70%Dialysé= élevé chez 30 à 70%Freda et al J Am Coll Cardiol 2002 Freda et al J Am Coll Cardiol 2002

Apple et al, Circulation 2002 Apple et al, Circulation 2002

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Faire Trop IFaire Trop I

Ou dosage séquentiel TropT et Ou dosage séquentiel TropT et CPKCPK

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BNPBNP

GFR inversement relié au taux de BNPGFR inversement relié au taux de BNPSeuil différentSeuil différentBNP souvent élevé sans IC clinique, à BNP souvent élevé sans IC clinique, à

cause de l’expansion volémique ou cause de l’expansion volémique ou HVGHVG

Ne juger sur la BNP que si basse! Ne juger sur la BNP que si basse! NproBNP excretion renale (seuil = NproBNP excretion renale (seuil =

1200 aulieu de 450)1200 aulieu de 450)

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Syndrome cardio-renalSyndrome cardio-renalNephropathie post-contrasteNephropathie post-contrasteMarqueurs enzymatiquesMarqueurs enzymatiques IECIEC

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Introduction des IECIntroduction des IEC

Diminution de la GFRDiminution de la GFRHyperkaliemie (en moy 10%)Hyperkaliemie (en moy 10%)Reponse aux diuretiques?Reponse aux diuretiques?

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GFR et IECGFR et IEC

Slt 10 a 20% Slt 10 a 20% ↑ GFR↑ GFR↑↑0.1 a 0.2 mg/dL (10 a 20 µmol/L) 0.1 a 0.2 mg/dL (10 a 20 µmol/L)

avec chez 11% ↑ de 100% de la avec chez 11% ↑ de 100% de la creatcreat

Souvent ds la 1ere semaine puis Souvent ds la 1ere semaine puis stabilisationstabilisation

Patients a risque….Patients a risque….

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PATIENTS A RISQUEPATIENTS A RISQUE

Fortes doses de diuretiquesFortes doses de diuretiquesHypotension relative (PAMHypotension relative (PAM≤ ≤

75mmHg)75mmHg)Natremie ≤ Natremie ≤ 137 meq/L137 meq/LMaladie renovasculaire importanteMaladie renovasculaire importanteDosage de renine plasmatique Dosage de renine plasmatique

inefficaceinefficaceEvidemment: Stenose bil art renalesEvidemment: Stenose bil art renales

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RECOMMENDATIONSRECOMMENDATIONS

Commencer par de petites dosesCommencer par de petites dosesDiminution transitoires des Diminution transitoires des

diuretiquesdiuretiquesMesure a 1 semaine de creat et KMesure a 1 semaine de creat et K

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BREF,BREF,

Prendre le rein en considération car Prendre le rein en considération car facteur pronosticfacteur pronostic

CIN: Visipaque+Hydratation+ExomucCIN: Visipaque+Hydratation+Exomuc Juger adroitement les taux Juger adroitement les taux

enzymatiquesenzymatiques Introduire les IEC en prévoyant leurs Introduire les IEC en prévoyant leurs

effetseffets