ANNALES DE CHIRURGIE 276 LA MALADIE DE K1ENBOCK DE LA MAIN

D I S C U S S I O N

Dans le travail exp6rimental de Hori et coll. [26, 27] l ' implanta- tion d 'une art6re ou d 'une veine seule dans un segment isol6 se soldait le plus souvent par une th rombose , alors que l ' implanta- tion d ' un p6dicule art6rio-veineux donnai t une prolif6ration capil- laire qui revascularisai t p rogress ivement tout le segment osseux. Ce t te 6 tude 6tai t d6mon t r6e u n i q u e m e n t par des micro- angiographies. Le premier groupe de notre 6tude oO les tetes hum6ra les ont 6t6 revascular is6es d 'embl6e , une fois t ransplant6es en sous-cutan6, permet de confirmer qu'i l n ' e s t pas possible d '6vi ter le passage par la n6crose d ' u n segment osseux isol6, meme revascularis6 imm6diatement . Cela s 'expl ique tres bien par le d61ai n6cessaire ~t la repousse vasculaire h partir du p6dicule, d61ai pendant lequel se const i tue in6vitablement la n6crose osseu- se.

La cons tance des r6sultats des revascular isat ions que ce soit d ' embl6e ou ~t distance, montre que l ' implantat ion d ' u n p6dicule vasculaire art6rio-veineux dans un segment osseux isol6 provo- que une prolif6ration vasculaire qui d6termine une ost6og6nese.

Le fait important est qu' i l s 'agit d ' u n p6dicule avec toute son a tmosphere cellulo-graisseuse, la issant persis ter dans la zone p6ri-adventitielle des petits va i sseaux nourriciers et son innerva- tion.

Quelle est l 'origine des ost~oblastes en l 'absence d 'apport osseux vascularisg ?

Les osteoblastes pourraient survivre tout au moins pour cer- tains au bout de quatre semaines d ' abandon de la tete humera le sous la peau. Ils pourraient donc assurer la production d ' u n os << jeune >> sous la st imulation de l 'apport vasculaire. Quelques auteurs, dont Trueta [69] et Maureen [39], pensent que se sont les cellules endotheliales des capillaires qui pourraient etre h l 'origine de pre-ost6oblastes. De toute fa~on, on connai t real le mecan i sme inducteur qui permet la formation d ' u n us nouveau ~t partir d ' u n e revascularisat ion.

Peut-on, ~ partir de ces ~lYments exp~rimentaux sur l 'animal, passer ~ l'application en clinique humaine ?

Hori et coll. [27] l 'ont d6j~t fait pour traiter des n6croses de tetes f6morales, de semi-lunaires, de scaphoides et quelques autres . Les r6sultats qu' i ls annoncent sont encourageants , puisque sur neuf necroses du semi-lunaire huit malades sont satisfaits avec une nette amelioration de l ' aspec t radiologique. Pour notre part , nous sommes prets h le faire devant une necrose du semi-lunaire, sans ou avec peu de modification de sa forme, quand l ' index radio-cubital est dans les limites de la normale.

R E M P L A C E M E N T DU S E M I - L U N A I R E PAR LE P I S I F O R M E

Description d'une nouvelle technique pour le traitement de la maladie de Kienb6ck

Ph. S A F F A R

SAFFAR Ph. - - Remplacement du semi-lunaire par le pisiforme. (Descrip- tion d'une nouvelle technique pour le traitement de la maladie de Kien- bSck). Ann. Chit. Main, 1982, 1,276-279.

RC:SUMI~ : Le traitement du KienbSck au stade de destruction du semi-lunaire (stade III) est difficile. Nous presentons une techni- que nouvelle de remplacement du semi-lunaire par le pisiforme vascularise et pedicule sur le cubital anterieur. Neuf cas ont 6t6 roalises, le premier remontant au 15 mai 1979, soit plus de 2 ans et demi. Les resultats sont tres satisfaisants pour le moment, mais un recul plus long est necessaire pour juger de la valeur de la technique.

MOTS-CL~S : Necrose du semi-lunaire. - - Maladie de Kienb6ck. - - Pisi- forme. - - Transfert pedicule. - - Poignet.

SAFFAR Ph. - - Replacement of the lunate by the pisiform bone. (In French).

Ann. C h i t . M a i n , 1982, 1, 3, 276-279.

SUMMARY : KienbSck's disease treatment at stage III is difficult. We now present a new technic of replacement of the lunate by the pisiform with its vascular supply and attached to the flexor carpi ulnaris. Nine cases have been operated, on the first one in May 1979, with a follow up of 3 years. For the moment results are fair but we have to wait more to know if the technic is valua- ble.

KEY-WORDS : Lunate necrosis. - - Kienb6ck's disease. - - Pisiform. - - At- tached transfert, i Wrist.

L'6tiologie et le t ra i tement du syndrome de Kienb6ck sont tou- jours discut6s. Au premier stade de la maladie, quand l 'os a en- core conserv6 sa forme, de nombreuses interventions sont possi- bles sans toucher ~ l 'os lui m6me. Quand l 'os est d6truit e t a perdu sa forme, ce qui est convenu d 'appeler le stade III, les solu- tions th6rapeutiques sont alors plus limit6es. Souvent, I'affection n 'es t d6couverte qu'~ ce stade et elle est r6vel6e par des douleurs et une diminution de la mobilit6 et de la force musculaire. II faut alors.agir avant l 'apparit ion de l 'arthrose, mais ~ ce stade les solu- tions th6rapeutiques sont les suivantes :

23 bd d'Argenson 92200 N E U 1 L L Y

- - une lunarectomie est possible, avec remplacement proth6tique ou bourrage tendineux,

- - une arthrodbse partielle ou totale du poignet, avec les sequel- les que l 'on connalt sur la mobilit6,

- - la prothese est enfin une bonne solution, mais toujours diffi- cile ~ proposer chez les sujets jeunes et chez les travailleurs de force.

Nous proposons une nouvelle technique, qui est le transfert du pisiforme vascularis~ et p~dicul~ sur le cubital ant~rieur. Cet essai th6rapeutique a pour but de remplacer un os mort par un os vi- vant.

VOLUME | N° 3 - - 1982 LA MALADIE DE KIENBOCK 277

Fig. 1. - - Voie d'abord.

Fig. 2. - - Le pisiforme pedicule sur ses vaisseaux et sur le cubital anterieur.

Fig. 1. - - Approach.

Fig, 2. The pisiform bone pedicled on its own blood vessels and the anterior ulnar artery

Pi le ten te tic conse rve r en total i td la mobi l i td prd opdra to i re et m e m e a l ' a u g m e n t c r grfice a la suppress ion de la dou leu r due ~ la ndcrosc et aux phdnom~Snes pdr i -ar t icula i res , i n f l ammato i r c s au- tour dc cet os mor t qui se compor t e c o m m e un corps dt ranger .

EIIc ma in t i en t les espaces en t re radius et g rand os d 'unc par t , et ent re scapho ide et py ramida l d ' au t rc par t , pour ev i te r la dislo- cat ion du carpe : on sai t el1 effct, que la h m a r e c t o m i e avec rein- p l acemen t p ro the t ique donne une fois sur deux une instabi l i td du carpc.

Seul, un recul suff isant p c r m c t t r a de jugcr de la va leur dc cet te t echnique , rant sur la survie de l 'os t ranspose , que sur I ' appar i t ion de I 'a r throse . II faut dix ans de recul pour pouvo i r juger , mais nous n 'en a w m s clue deux.

Ceci est donc un expose de t echn ique et non de rdsultats. Ce- pendan t , on peu t prdciser que neuf cas ont 6td rdalisds, le plus ancien avan t plus de deux ans. Pour l ' ins tant , les rdsul ta ts sont assez sa t is fa isants , tan t sur le plan de la dou l eu r qui a d isparu , que sur le plan de la mobi l i t6 qui a dt6 conse rvee ou amdl iorde . l ioree.

TECHNIQUE OPI~RATOIRE

1) La voie d'abord (fig I) : c 'est une incis ion en ba ionne t t e , avec une branche ver t ica le , Iongeant le cubi ta l an tdr ieur en dehors de lui, une b ranche hor izon ta le sur le pli de flexion du poigne t , une au t re b ranche ver t icale dans l 'axe du IV ~ mdtacar- pien. On ouvre ensu i te l ' apondvrose et le l i gament annu la i re an- tdr ieure du carpe et on isole le med ian sur un lacs.

Fig. 3. - - Ouverture de la Ioge du semi-lunaire.

Fig. 4. - - Le pisiforme est passe sous le paquet cubital.

Fig 3. - - Opening of the niche of the lunate.

Fig. 4. - - The pisiform bone is passed under the ulnar bundle.

2) On se por te ensu i te sur le pisifi)rme et la d issect ion sera at- ten t ive : i~ ce n iveau , oll a intdrO.t 'a s ' a ide r de loupe ou de mi- croscope. D ' a b o r d pour bien p rese rve r lc paque t cubi ta l , ensu i te pour rcpdrer et d i s sdquer les ar tbres t e n n i n a l c s w~scularisant le p is i formc et l ' abo rdan t par son bord cx te rne (tig 2) ou supdr ieur .

La dissection de la terminaison du cubilal m~t~@ieur est s imple , mais il faut p rese rve r env i ron 4 cm au-dessus dc lui une art~zre, b ranche de l ' a r te re cubi ta le , qui pdne t rc dans le muscle ,i cc ni- veau. II faut dga l emen t i soler h ce n iveau une scconde ar te re pas- sant en a r r ie re du muscle et qui w~ lc longer sur son bord ex te rne pour se t e r m i n e r en b ranches vascu la r i san t le p is i forme (F. Bon- ncl). 11 faudra done e m m e n e r en toO.me t emps que le cubi ta l ante- r ieur , ces b ranches ar tdr ie l les et donc tou tc I ' a tmosph~re grais- seuse I ' accompagnan t .

On dd tache p r o g r e s s i v e m e n t le p i s i fo rme en ouvran t la capsule de l ' a r t i cu la t ion p i s ipy ramida l e et en e m m e n a n t le l igament pisi- unc i formien , Le p is i forme reste pediculd sur lc cubi ta l an td r i eu r et sur ses ar teres .

3) Apres avoir rdclind en dehors les t endons f ldchisseurs et le neff med ian , on p ra t i que une ouverture verticale de la capsule arti- culaire du poignet, au n iveau du semi- luna i re . On rug inera en- sui te les bords de la capsule en dedans et en dehors sur l 'extrd- mitd infer ieure du rad ius et de fagon ~. bien ex tdr ior i ser le semi- lunai re (fig. 3). L 'exc i s ion du semi - luna i re est ensui te p ra t iqude : el le est souven t difficile. Mais l 'os d tant morce ld , on peu t l 'ex- t ra i re par morceaux . S'il est encore vis ible , il faudra isoler le liga- ment in te r -osseux scapho- luna i r e et le p reserver . Le semi - luna i re est alors excise en genera l en pet i t s morceaux . Mais il faut conser-

278 LA MA LA DIE DE KIENBOCK ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

Fig. 5. - - Le pisiforme en face de la Ioge du semi-lunaire.

Fig. 6. - - Le pisiforme dans la Ioge fix(~ par 2 broches.

Fig. 5. - - The pisiform bone opposite the lunar niche.

Fig. 6. - - The pisiform bone in the niche, fixed by two staples.

ver un mur post6rieur, qui e s t constitu6 de la corne post6rieure du semi-lunaire, pour deux raisons : d 'abord pour emp6cher la luxation du pisiforme en arri6re, d 'autre part pour conserver les ligaments post6rieurs et la capsule post6rieure. Le pisiforme p6di- cul6 sur le cubital ant6rieur et ses art6res est alors pass6 sous le paquet cubital, sous les fl6chisseurs et sous le nerf m6dian (fig 4),

4) La position du pisiforme dans la loge est alors test6e (fig 5). La face post6rieure recouverte de cartilage est orient6e vers le bas, la face ant6rieure vers le haut et l 'on se rend compte alors que la hauteur du pisiforme est sensiblement la m6me que celle du semi-lunaire, que sa dimension dans le plan frontal est compa- rable ~t celle du semi-lunaire, seule la longueur ant6ro-post6rieure est inf6rieure ~t celle du semi-lunaire, mais la conservation d 'une partie post6rieure de cet os fait que la loge est combl6e.

I1 faut s 'assurer 6galement que le p6dicule vasculaire et que le cubital ant6rieur ne subissent pas de torsion. Ce temps de posi- tionnement du pisiforme dans la loge est tr~s important et il faut trouver la meilleure position possible. Les contr61es radiologiques peuvent 6tre utiles.

5) La stabilisation de ce pisiforme dans la loge se fera par bro- chage :

• une broche partant obliquement de 2 cm environ au-dessus de la styloide radiale, traversera le pisiforme et g6n6ralement l 'os cro- chu ; le poignet 6tant en 16g6re flexion ;

• une seconde broche horizontale partant du pyramidal stabilisera 6galement ce pisiforme. On a int6r6t pour faciliter la mise en place de ces broches ~t les introduire jusqu 'h ce qu'elles pointent dans la loge du semi-lunaire, h mettre ensuite le pisiforme en place dans la position choisie et pousser ensuite les broches pour fixer l'os. Un contr61e radiologique est alors n6cessaire.

6) On suturera ensuite les l igaments et en particulier le liga- ment scapho-lunaire au reste du l igament pisi-unciformien. La fermeture de la capsule se fair autour du tendon du cubital ant& rieur sans l '6trangler et sans comprimer la vascularisation de l 'os (fig 6).

Suites post -operato i res

Une attelle plfitr6e sera mise en place, qui sera remplac6e au 3 ° jour par un plfitre ~ conserver 6 sernaines en ldg6re flexion du poignet. A la sixi~me semaine, ablation du plfitre et des broches et mobilisation avec rddducation progressive•

D I S C U S S I O N

Fig, 7, - - Taille relative du pisiforme et du semi-lunaire (RX).

Fig. 7• - - Relative sizes of the lunar and pisiform bones (X-ray).

Tail le du p is i forme

La taille relative du pisiforme et du semi-lunaire est assez varia- ble selon les individus. Des radiographies pr6-op6ratoires avec in- cidences sp6ciales, de profil, d6gageant le pisiforme et incidence du canal carpien permet tent d '6valuer la taille du pisiforme et du semi-lunaire (fig 7). On s 'aidera de clich6s du poignet oppos6 puisque la taille de la loge du semi-lunaire a g6n6ralement dimi- nu6 en hauteur dans la maladie de Kienb6ck 6volu6e par ascen- sion du grand os et 61argissement de la distance entre scaphoYde et pyramidal, par dislocation de la premibre rang6e des os du carpe. La forme de l 'os est globalement la m6me saul pour le dia- m6tre ant6ro-post6rieur qui est plus petit pour le pisiforme que pour le serni-lunaire. C'est pourquoi la conservation de la corne post6rieure du semi-lunaire est utile.

Vascular isat ion

Elle a 6t6 6tudi6e par F. Bonnel sur le cadavre. Des injections vasculaires et des angioradiographies ont 6t6 r6alis6es qui mon- trent la p6n6tration de la vascularisation dans l 'os (fig 8). I1 existe une art6re qui semble presque constante et qui nab de l 'art6re cubitale sur son bord interne environ 4 cm au-dessus du pisi- forme. Cette art~re donne, un centirn6tre ou deux au dessus du pisiforme, une branche principale qui p6n6tre dans l 'os et donne ensuite des petites branches attach6es de court h l 'os qui forme un esp6ce de cercle p6ri-osseux. L'art~re principale est suff isamment longue pour perrnettre la mobilisation du pisiforme sans traction. Quant aux art6res attach6es de court, certaines peuvent 6tre sa- crifi6es car elles ne peuvent 6tre mobilis6es suff isamment. (Une 6rude vasculaire du pisiforme parai t ra dans une prochaine communication).

VOLUME 1 N ° 3 - - 1982 LA M A L A D I E I)E KIENBO( 'K 279

8a 8b

Fig. 8. - - a) Injection vasculaire montrant la vascularisation du pisi- forme (F. Bonnel). b et c) Injection vasculaire et radiographie mon- trant la vascularisation du pisiforme (F. Bonnel).

Fig. 9 et 10. - - Deux radios post-operatoires de pisiformes en place.

Fig. 8. - - a) Vascular injection showing vascularization of the pisiforrn bone (F. Bonnel). b e t c) Vascular injection and X-ray showing pisiform vascularization (F. Bonnel).

Fig. 9 et 10. - - Two postoperative X-rays showing the pisiform in position. 8c

10

Stab i l i te du c a r p e

Dans la plupart des cas, il cxistc dej',) une destabilisation impor- tante du carpe avec glissement lateral du scaphoidc et du pyrami- dal du fait de la destruction des ligaments scapho-lunaires et pyra- mido-lunaires.

L'ascension de la t6te du grand os est presque toujours pre- scnte et ceci representc un retrecissement en hauteur de la loge du semi-lunaire : lots de la misc cn place du pisiforme, il faut cxercer une traction dans l'axe de la main pour abaisser le grand os, il faut ensuite tacher dc retablir la position du scapho*de, s'il est basculd, avant le brochage.

La rcconstitution des ligaments scra faite chaque fois qu'elle est possible. II s'agit naturellement essentiellcment des ligaments an- terieurs du carpe. L'absencc de pisiforme n'est pas g~?nante, en particulier, il n'existe pas de parcsthesies durables apr6s cctte in-

tervention. L'absencc du muscle cubital antericur ne diminuc quc tres peu la force du poignct cn flexion.

11 est i~ notcr quc par ascension du pisiformc, lc cubital antc- rieur est detendu ct nc risque pas d'arracher Ic pisiforme de la loge oO il se trouve maintenant. L'ouverture du ligament annu- lairc antdricur du carpe et le passage du cubital anterieur cn des- sous du median n'ont pas provoque de compression de ce neff.

Les resultats cliniques, radiologiques et les etudes vasculaires feront I'objet d'un autre article (fig. 9 et fig. 10).

Ccttc technique cst diffdrcntc de la technique de E. Beck [71 qui se sert du pisiforme depouilld de son cartilage comme d'un grcffon qui cst introduit dans le semi-lunaire. Ellc n'est praticable~ qu'au stade debut de la maladie et a un but de revascularisation dc l'os non encore detruit.