Rencontre annuelle des Professionnels de Santé...découvrir les atouts du sud Gironde à travers des exemples concrets. Notamment pendant les ateliers ce matin : une formule participative,

Rencontre annuelle des

Professionnels de Santé Sud Gironde

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Avec le soutien de

En partenariat avec

Comptes rendus et Actes de la rencontre Page 3

Rencontre annuelle des Professionnels de Santé du Sud Gironde – Samedi 8 octobre 2016 - Domaine de Fompeyre - BAZAS

Sommaire

Ouverture en plénière

Accueil : Olivier Dubernet ................................................................................................................. 4

Introduction : Dr Vincent Laborde-Laulhé ...................................................................................... 4

Intervention de l’ARS Nouvelle-Aquitaine ..................................................................................... 5

Ateliers

ATELIER 1 / Addictologie et psychiatrie .......................................................................................... 7

ATELIER 2 / Cancérologie (oncologie, palliatif…) ......................................................................... 9

ATELIER 3 / Gérontologie ................................................................................................................. 11

Plénière de l’après-midi .................................................................................................................. 12

Ouverture : Ginette Poupard, Présidente du CISS

Interventions prospectives :

« Pour l’avenir de la santé » ............................................................................................................ 13

Promouvoir l’Éducation Thérapeutique du Patient dans les parcours de soins ...................... 14

Faciliter la coordination des acteurs du sanitaire et du social ................................................. 16

Présentation de la filière gériatrique en sud Gironde ................................................................. 17

Intervention du Directeur Centre Hospitalier Sud Gironde ......................................................... 18

Clôture de la journée

Communauté de Communes du bazadais ................................................................................. 19

Président du Réseau ESCALE Santé ............................................................................................... 19



Parcours de soins des personnes « fragiles » Les Atouts du Sud Gironde Cette troisième édition a été l’occasion d’apporter des pistes d’actions concrètes et de faire connaitre les atouts du sud Gironde en matière de parcours de soins des personnes en situation de fragilité (parcours en oncologie, gérontologie et psychiatrie).

Différents professionnels de santé et institutions sont intervenus lors de cette journée : médecins généralistes et spécialistes d’établissements de santé (clinique Sainte Anne et centres hospitaliers Sud Gironde et Cadillac) ainsi que des professionnels du secteur médico-social (MAIA sud Gironde et CLIC), élus du territoire et représentants des usagers.

Ouverture en plénière Accueil : Olivier Dubernet

Président de la Communauté de Communes du bazadais

Bienvenus sur notre territoire, nous sommes très investis dans les parcours de soins. Nous avons ici l’hôpital de Bazas, un Ehpad, la Com. Com gère les aides à domicile par le biais d’un SIASS et nous sommes le plus gros partenaire d’un réseau départemental d’aide à domicile avec 80.000 heures pour environ 600 bénéficiaires. Nous sommes ravis de vous accueillir car nous savons qu’il faut travailler en partenariat sur cette thématique du parcours de soins.

Introduction : Dr Vincent Laborde-Laulhé

Président du Réseau ESCALE Santé Bonjour, nous sommes 120 participants à cette 3° Rencontre des professionnels de santé qui connait chaque année un succès grandissant.

Nous sommes ensemble jusqu’à 16h pour découvrir les atouts du sud Gironde à travers des exemples concrets. Notamment pendant les ateliers ce matin : une formule participative, très pédagogique pour comprendre les enjeux des parcours de soins pour les

personnes fragiles. Les ateliers sont guidés par des animateurs qui vous aideront au travers d’une trame de questions communes aux différents ateliers destinée à faciliter la restitution et la synthèse en fin de matinée.

Une rencontre dans la continuité des 2 précédentes, 2014 dont le thème était l’articulation ville/hôpital, elle a permis de recueillir les attentes et les propositions des 100 professionnels présents et de diffuser une plaquette avec tous les numéros directs sur l’hôpital. L’an dernier sur le thème de la e-santé pour comprendre les enjeux de la télémédecine et les outils du partage sécurisé de l’information à la fois médicale et médico-sociale. Rencontre animée en partie avec Télé santé Aquitaine qui nous a détaillé les conditions de mise en place d’une messagerie sécurisée entre les professionnels de santé.

Le thème cette année des parcours de soins, doit nous permettre d’identifier les situations de rupture ou de discontinuité dans ces parcours et surtout les conséquences pour les personnes les plus fragiles. Dans un premier temps nous avions abordé cette question comme un parcours d’obstacle ou « parcours du combattant », après réflexion nous avons constaté que nous disposions de nombreux



atouts dans le sud Gironde sur cette thématique.

Merci à tous les participants, les professionnels de santé, Libéraux, infirmières, orthophonistes,

podologues, psychologues, le CISS - collectif représentant les associations des usagers, et les établissements : les centres hospitaliers, la clinique Ste Anne, EHPAD, SSIAD, ESAT, MDSI, et sans oublier les élus du territoire, notamment le Président de la Communauté de communes du bazadais qui nous accueille aujourd’hui. D’autres participants viendront se joindre à nous au moment du repas et pour les débats en plénière l’après-midi. Au nom du Conseil d’Administration je remercie tout particulièrement l’équipe Escale Santé, ainsi que tous les intervenants notamment l’ARS Nouvelle-Aquitaine à qui je vais céder le micro dans un instant.

Merci enfin à nos partenaires de l’industrie pharmaceutique qui ont contribué à l’organisation de cette journée : Mundi Pharma, Astra Zeneca et Boehringer Ingelheim.

Intervention de l’ARS ALPC

Elisabeth Lesparre-Ellias

Délégation départementale de la Gironde Responsable du Pôle territorial SUD

Je tiens à vous remercier tout d’abord pour votre invitation à

ce nouveau RV annuel des professionnels de santé du Sud Gironde. Une invitation et une

initiative auxquels sont sensibles M. Laforcade, Directeur Général de l’ARS devenue officiellement Nouvelle Aquitaine (NA) et M. Serre, directeur de la délégation départementale de Gironde, également directeur des territoires de la nouvelle région qui regroupe 12 délégations départementales, et qui ne pouvait être parmi nous aujourd’hui.

Vous avez choisi comme fil conducteur de cette journée la thématique du parcours de soins des personnes fragiles. Pour l’ARS, je parlerai plutôt de parcours de santé, une notion plus large qui englobe la prévention promotion de la santé et le champ de l’aide à domicile, et qui a été consacrée par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016.

Le parcours sous-tend un double enjeu de coordination :

- Enjeu de la coordination entre les acteurs de la ville, de l’hôpital, du secteur médico-social et social ; de nombreux acteurs qui interfèrent tout au long du parcours, avec une exigence de coordination accrue du fait de l’augmentation de l’espérance de vie et l’émergence de nouvelles problématiques de santé à accompagner (maladies chroniques, perte d’autonomie…)

- Enjeu institutionnel de coordination entre le département / Conseil Départemental Gironde (CD33) et l’ARS qui ont des compétences conjointes et/ou complémentaires dans les champs précités. À titre d’illustration, l’ARS et le CD 33 ont signé, un accord cadre pour coordonner leurs interventions en direction des territoires (qui répondent je vous le rappelle au même découpage).

Le parcours de santé est aussi au cœur du prochain plan régional de santé, le PRS 2 à échéance du 1er janvier 2018, avec une phase de concertation auprès des conseils territoriaux de santé (CTS) qui doivent être installés en décembre 2016 à l’échelle des territoires dits de démocratie sanitaire, actuellement en cours de définition. Mme Poupard qui participe



à la concertation via la Commission régionale de santé pour l’autonomie (CRSA) pourra vous en parler plus avant.

L’ARS a déjà favorisé, impulsé la prise en compte de la dimension parcours de santé avec l’intégration dans des expérimentations nationales (exemple du PAERPA - accompagnement des personnes âgées de 75 ans et plus en risque de perte d’autonomie – à Bordeaux) et avec des initiatives régionales telles que :

- la pré-labellisation du parcours Personnes âgées dans les territoires de proximité, dont le Sud Gironde où le projet retenu par l’ARS est porté conjointement par le réseau Escale, le CLIC, l’association du centre de soins du Réolais, et le centre hospitalier Sud Gironde ;

- la constitution des groupements de coopération sanitaire(GCS) Santé mentale, Handicap, Vieillissement, Précarité qui réunit les acteurs du sanitaire et du médico- social, avec une mobilisation remarquée pour le Sud Gironde qui a rapidement crée le GCS“ Rives de Garonne” et organisé déjà une première journée partenariale de bilan autour de cette initiative, en présence des représentants du Département et de l’ARS ;

- le parcours Addictologie initié sur le territoire d’Arcachon pour la Gironde.

Autant d’initiatives qui favorisent la complémentarité et la coordination des acteurs. Initiatives qui associent la représentation des usagers ; avec une évolution vers la prise en compte directe de la parole de l’usager (exemple de la notion de patients pairs dans le domaine sanitaire), à côté de la démocratie représentative par

l’intermédiaire des associations agrées.

La loi du 26 janvier 2016 nous donne des outils supplémentaires pour poursuivre en ce sens, avec une approche territoriale affirmée pour mieux répondre aux besoins repérés des habitants du territoire

Elle définit en particulier, dans l’article 74, une fonction d’appui aux professionnels de santé pour les cas les plus complexes concrétisée par la mise en place de plateformes territoriales d’appui (PTA). La PTA a vocation à soutenir l’organisation des parcours de santé complexes, “ son cœur de métier pour cette mission concerne les patients en situation complexe quel que soit leur âge, leur pathologie, ou leur handicap”. La PTA répond à une logique de guichet intégré avec un numéro de téléphone unique.

L’ARS et le Conseil départemental Gironde ont le projet de lancer prochainement un appel à candidatures pour la création de telles plateformes, sur la base d’un cahier des charges élaboré avec les URPS (unions régionales des professionnels de santé) et actuellement en cours de concertation avec le Conseil départemental de la Gironde.

Nul doute que le territoire du Sud Gironde qui de par ses initiatives engagées de longue date dans la coordination (réseau de santé rural, MSP, plus récemment le dispositif d’appui et de coordination en Éducation Thérapeutique /DAC ETP, saura s’inscrire dans cette nouvelle structuration de la coordination au bénéfice des personnes du Sud Gironde, parmi lesquelles les personnes plus fragiles.

Je vous remercie de votre attention et vous souhaite une très bonne journée de travail et de convivialité.



Ateliers (travaux en sous-groupes) Réflexion sur 3 grandes familles de pathologies des personnes fragiles à travers des cas concrets :

1. Addictologie et psychiatrie 2. Cancérologie (oncologie, palliatif…) 3. Gérontologie

Dans la synthèse ci-après chaque atelier a été invité à travailler sur une même trame et à répondre aux 4 questions suivantes : 1. Quelles sont les problématiques

rencontrées ? 2. Quels sont les atouts (points forts,

ressources, …) de ce parcours ? 3. Quels moyens humains, structurels,

organisationnels ou techniques pourraient faciliter l’accès aux soins et/ou fluidifier ce parcours ?

4. En quoi la prévention et l’éducation thérapeutique pourraient-elle être un levier et à quel moment du parcours ?

ATELIER 1 / Addictologie et psychiatrie : Parcours d’un jeune adulte à domicile ayant une addiction aux opiacés et développant des troubles psychiatriques aigus.

Intervenants de l’atelier 1 :

Synthèse de l’atelier 1 :

Compte-rendu par le Dr Donon Psychiatre et addictologie et Christophe Rassis, Cadre Socio-Educatif - Pôle addictologie CH Charles Perrens Rappel du cas clinique Parcours avec 6 mois d’une prise en charge très compliquée, allers-retours entre la médecine de ville, son médecin généraliste (MG) et l’hôpital. Avec des prises en charge

(PEC) qui sont décousues, sans lien entre le MG et l’hôpital, responsables d’un retard dans la mise en place de soins adaptés pour un apaisement des problématiques du patient. On va lever un certain nombre de problématiques : - Le repérage et l’orientation avec

notamment une marginalisation progressive du patient

- Manque de lien et de coordination entre la médecine de ville et hospitalière ;

- Manque de formation et de connaissance des MG et des psychiatres hospitaliers concernant le repérage et la PEC des patients souffrants d’addiction ;

- Professionnels manquent aussi de connaissance du réseau et des acteurs de proximité.

Les atouts :

- La place des MG pour les patients souffrants d’addiction car ils sont les premier à rencontrer les patients généralement et ont donc une place pivot pour repérer les maladies, les prendre en charge et proposer les actions les plus adaptées :

- Les moyens mis en place pour orienter ce patient :

- une reconnaissance d’amont pour repérer les structures impliquées :

o le point relais santé qui est porté la mission locale et Resaida dont le référent santé est David Lusseau. Point qui a pour but d’améliorer l’état de santé des jeunes en insertion (16 – 25 ans) en rupture avec le milieu scolaire : lieu d’écoute et de conseils, de les accompagner vers les bilans de santé et d’avoir une référence éducative pour les accompagner tout au long de leur prise en charge.



o À partir de janvier 2017 : ouverture d’un point d’accueil, écoute jeunes (PAEJ) porté par Résaida avec la Maison des Adolescents et le Point Accueil Ecoute jeune de Cadillac et avec le soutien du Conseil Départemental de la Gironde. Mission recevoir des jeunes, pas forcément scolarisés, de 11 à 25 ans afin de permettre une prévention des conduites à risque. Permettre aussi l’accès progressif à une structure de soins adaptés.

o La PASS du Centre hospitalier du SG qui permet à la fois le repérage et l’orientation. N’importe quel soignant va pouvoir orienter vers la PASS des patients qui seront rencontrés par une assistante sociale, une infirmière et/ou une psychologue pour débuter ainsi une prise en charge médico-sociale et accéder à des soins adaptés.

Dans le cas clinique se pose la question du soin en addictologie. Il existe une faible connaissance des réseaux en addictologie aussi les professionnels sont confrontés à la difficulté d’orientation des patients.

Alors comment ça se passe en Sud Gironde ? Distinguer 3 niveaux d’organisation des soins.

D’abord, le niveau 1, où le médecin généraliste (MG) est la porte d’entrée même s’il est encore insuffisamment formé sur le sujet.

Au niveau 2, les CSAPA, Centres de soins et d’accompagnement des personnes souffrant d’addiction. En termes de CSAPA nous avons, en sud Gironde, l’ANPAA1 qui est basée à Langon et qui travaille en partenariat avec l’équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA) du CH SG. Equipe qui peut recevoir les patients et proposer une prise en charge

1 Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie.

adaptée aux addictions, principalement alcool et cannabis.

Sur le territoire il existe aussi le CEID – avec la communauté thérapeutique de BARSAC. Les patients peuvent être orientés, secondairement, après un échec de PEC en ambulatoire. Accueil de 30 patients sur une durée très

longue pour permettre un travail de réinsertion et d’éloignement des risques. Le CEID propose aussi une consultation avancée, une fois par semaine, avec le Dr Médeville pour les patients souffrant d’addiction.

Ensuite nous avons l’offre du Centre Hospitalier de Cadillac, offre qui jusqu’ici était quasi inexistante et qui est en train de se développer. Il est proposé aux MG d’adresser un mail à l’attention de l’UF addictologie de Cadillac qui s’engage, dans un délai de trois jours, à apporter une réponse pragmatique : [email protected]

À partir de novembre 2016 nous allons proposer des consultations sur les CMP (centres médico-psychologiques), consultations à la fois infirmières et médicales en addictologie. Dans le cadre du projet que nous développons, nous serons en mesure de proposer des lits en urgence pour un bilan, pour un point au niveau somatique et psychiatrique des patients, discuter de leur orientation et de leur traitement. Et aussi, le projet d’un hôpital de jour d’ici deux ans.

Possibilité aussi de solliciter la structure RENAPSUD pour tous les soignants. RENAPSUD dépend du pôle addictologie de Charles Perrens qui permet de recevoir les patients à très court terme (2-3 semaines maximum) et de proposer un plan personnalisé de soins, sous réserve d’une évaluation. Ce plan va permettre à la fois un repérage diagnostic et une orientation. Le PPS est restitué aux



médecins et aux différents intervenants qui gravitent autour du patient et permet la mise en place des soins les plus adaptés.

En dernier lieu, au niveau 3, le pôle addictologie de Charles Perrens. Centre ressource expert. Il reçoit les patients pour faire des bilans (délai d’environ 2 mois) et l’issue de ce bilan le patient qui relève d’une PEC de niveau 3 sera suivi pendant un temps indéterminé en lien avec les personnes qui gravitent autour du patient. Sinon, il sera orienté vers une prise en charge de niveau 2 ou de niveau 1.

L’intérêt de l’ETP

La prévention est extrêmement importante en addictologie. Plus on avance dans le temps chez les patients qui ne sont pas pris en charge, plus les dommages s’accumulent ; moins ils ont confiance dans l’efficacité des soins et plus la PEC à terme sera difficile à mettre en place et efficace.

L’EPT, plus elle est précoce, plus elle est efficace et permet une entrée en soins rapide.

Questions - remarques

? - Le manque d’éléments sociaux dans le cas clinique présenté révèle en creux l’importance de travailler l’articulation du sanitaire et du social. Avoir le souci d’une approche globale dans nos pratiques professionnelles de demain, que l’on soit du niveau 1 - 2 ou 3.

? - Importance de la PASS qui permet l’accès aux soins des personnes fragilisées. Dispositif ancien et connu

dans les hôpitaux pour les personnes qui n’ont pas de couverture sociale. Cette année, création d’une PASS médico-sociale au CH-SG.

Pour permettre à des gens d’entrer dans le soin. Cette PASS développe des permanences d’accès aux soins dans la proximité : hôpital de Langon, La Réole et CDC de Sauveterre de Guyenne.

? - Projet d’équipe mobile pour les gens éloignés et confrontés à un problème de transport ? Non par contre on en a discuté tout à l’heure avec la personne du Conseil Départemental

qui va peut-être pouvoir nous apporter une information complémentaire.

? - Le CD33 va mettre en œuvre d’ici la fin de l’année une plateforme mobilité avec des points itinérants pour les personnes qui ont des freins à la mobilité. Dans un premier temps, à Langon avec 3 personnes, proposer un bilan mobilité pour orienter vers les ressources déjà existantes.

? - Besoin de visibilité sur les ressources du territoire pour mieux se connaitre et souligner aussi la complémentarité entre les acteurs pour savoir qui fait quoi exactement.

ATELIER 2 / Cancérologie (oncologie, palliatif…) :

Du diagnostic au cabinet médical, en passant par le CHU de Bordeaux, jusqu’à la prise en charge de proximité. Réflexion sur le parcours de soins, parcours de vie.

Intervenants de l’atelier 2 :




Compte-rendu par le Dr ROCA, oncologue à la clinique Ste Anne et le Dr Valérie Steff, Médecin ESCALE Santé et HAD CH Sud Gironde

Rappel du cas clinique (détail en annexe) : Monsieur de 69 ans avec une lésion de la gencive inférieure. Opéré avec complications + évolution métastatiques. Trachéotomie et gastrostomie. Récidive locale douloureuse.

Traitement chimio à visée palliative pour diminuer les symptômes. Situation qui va se compliquer avec majoration des douleurs nécessitant une hospitalisation. Décès brutal au CH de La Réole par hémorragie ORL. Problématiques identifiées à partir du cas clinique travaillé :

- Délai entre le moment où le MG découvre la lésion et le moment du 1er RV au CHU ; Début de la PEC spécialisée : 2 mois.

- Difficultés pour avoir des nouvelles, organiser une hospitalisation et aussi des difficultés dans la PEC des transports. Passage aux urgences.

- Difficultés en lien avec l’entourage du patient, ce qui complique la PEC. Une compagne en retrait, ayant elle-même des problèmes de santé ; Mr a des enfants d’une première union, enfants dont les relations avec la nouvelle compagne sont compliquées.

- Difficultés environnementales en lien avec un manque d’hygiène du logement. Conditions de précarité.

- Patient alcoolo-tabagique qui va avoir du mal à accepter les soins. Soins que Mr veut faire lui-même alors que certains sont techniques et source d’erreur ; pas de passage infirmier à domicile en début de prise en charge.

- Patient opéré avec risques de fausse route, de dyspnée et d’hémorragie.

- Difficultés en lien avec le vécu de l’équipe des professionnels, beaucoup d’intervenants : SSR, CHU service de cancéro, HAD, LISP, EMSP, clinique / oncologie, MT … Complications qui limitent les interventions des professionnels Chimio palliative à partir du 15/09/16 et DC 1 octobre 2016.

Les atouts de ce parcours

L’ETP réalisée dans le cadre d’un séjour en SSR et qui a permis que le patient gère lui-même sa sonde et sa gastrostomie.

Le MT est un atout car il connait le patient depuis 15 ans, médecin de famille qui a pu et qui a su se rendre disponible et qui connait les partenaires. Il a demandé un appui quand cela a été nécessaire.

Bonne réactivité des multiples intervenants au regard des besoins du patient : besoin d’hospitalisation, bon contact avec les spécialistes de Bordeaux, besoins en oncologie, psychologue EMSP, MT … richesse pour organiser et coordonner au mieux le parcours de soins : maintien à domicile ou accueil rapide en hospitalisation.



ATELIER 3 / Gérontologie.

L’atelier 3 sur la gérontologie a été articulé autour de 3 groupes de travail sur des cas cliniques différents. La restitution proposée ici se veut une synthèse des 3 groupes.

Groupe 1 : Parcours d’une personne âgée à l’entrée en gestion de cas MAIA. Groupe 2 : Parcours de santé d’une personne âgée diabétique de type 2, complication du DNID et perte d’autonomie - de la prévention à la prise en charge. Groupe 3 : Parcours de soins, parcours de vie et perte d’autonomie : réflexion sur les limites du maintien à domicile.

Intervenants de l’atelier :


Compte-rendu par le Dr Vincent Laborde-Laulhé, Médecin Généraliste, Maison de Santé de Roaillan et Dr Tasson – Gériatre, PH CH Sud Gironde.

Synthèse des problématiques identifiées dans les 3 sous-ateliers :

- Déni de la maladie ; - Non conscience des troubles ; - Idées préconçues et représentations /

maladie psychiatrique ;

- Importance des problématiques de coordination entre les professionnels et de transmission des informations ;

- Prise en compte de l’environnement et de la culture du patient pour les intégrer dans le parcours de soins ;

- Un manque de précisions concernant le diagnostic peut être une problématique dans certains dossiers : méconnaissance de la maladie, des intérêts du traitement ou d’une prise en charge coordonnée ;

- L’isolement : - Problématique de dénutrition.

Les ressources identifiées :

- Dans les 3 cas pas de problème financier (loyers, ressources familiales …) ;

- Présence d’une infirmière ou d’un professionnel qui apporte un service d’appui à la coordination (CLIC – MAIA – Réseau Escale) ;

- L’offre de service de la filière de soins en gériatrie ;

- La communication interprofessionnelle ; - L’implication des auxiliaires de vie ; - Moyen de l’évaluation multidimensionnelle - Exemple de la plateforme de Marmande

qui donne une lisibilité sur les ressources du territoire avec un guichet unique qui puisse

orienter les patients vers le bon parcours ; - Distinguer les partenaires et

leurs fonctions ; - Avoir un système

d’information et de communication partagé au domicile ; - Disposer de ressources

humaines, ex : auxiliaire de vie ;



Quelle place pour l’Éducation Thérapeutique ?

- L’ETP peut être mise en place dès le début du parcours ;

- Importance de former les aidants à l’ETP car ça aurait pu éviter des complications ;

- L’ETP doit être faite auprès des professionnels, des patients et des aidants ;

- Décloisonner l’ETP à tous les professionnels pour qu’elle soit partagée car quand le discours vient de plusieurs personnes différentes il est davantage pris en considération ;

- Langage commun entre le médical, le social et le médico-social, avoir un même « jargon » pour pouvoir parler de la même chose.

Les mots clés retenus pour conclure :

- La communication ; - La coordination ; - La connaissance des ressources et des

outils numériques.

Plénière de l’après-midi

Ouverture : Ginette Poupard, Présidente du CISS-Délégation Aquitaine (Collectif Interassociatif Sur la Santé) : les attentes des usagers dans les parcours de santé.

Cela fait 3 ans que je viens à ces rencontres et je constate que les interactions entre les professionnels évoluent ; Rapprochement entre le monde des professionnels, des établissements et des usagers.

Le Collectif national inter-associatif sur la santé, se décline en région a pour vocation de réunir la plupart des associations d’usagers pour toutes les questions qui touchent à la santé, toutes maladies. Elles ont toute un agrément de santé délivré par le Ministère.

Le CISS a 49 asso adhérentes. Situation qui va évoluer de par la volonté du législateur car dans la loi de modernisation du système de santé - Article 1, déclare vouloir organiser au mieux la fédération des mouvements des usagers en une seule organisation. Pourparlers en cours avec le ministère.



Travail sur le décret qui est actuellement en conseil d’Etat et travail sur les statuts.

Rappel que nous sommes tous des usagers du système de santé.

Quels enseignements retenus ce matin ?

La santé est un bien inaliénable pour chacun d’entre nous. On se rend compte que c’est le centre de notre vie. Les conditions de vie peuvent détériorer la santé. Aussi il ne peut y avoir un seul point de vue ou un seul type d’intervention autour de chaque personne.

Chacun personnellement et en tant que professionnels ne peut pas tout, autour d’une même personne. Evolution de posture : aire de la coopération, des apports mutuels, des partenariats, car la complexité nécessite ces évolutions.

Nous n’aimons pas beaucoup le mot « prise en charge » qui évoque une passivité. Je n’ai pas besoin « qu’on me prenne en charge » mais j’ai besoin d’être accompagnée dans ma difficulté ponctuelle ou durable, pour vivre mieux avec cette difficulté ou maladie chronique. Et les accompagnements sont divers et variés en fonction des besoins.

Remettre chaque personne au centre du processus, partagé, thérapeutique, de prévention de la santé ou d’éducation à la santé. Si la personne n’adhère pas, les professionnels pourront toujours proposer mais quand la porte sera fermée, les soins ne seront pas faits, les médicaments resteront dans l’armoire … échec de « la prise en charge » qui a un coût.

Tous les dispositifs d’accompagnement, d’échange, de communication, de coordination entre les intervenants, toutes ces coopérations amélioreront les conditions

d’exercice professionnel mais aussi et surtout, l’adhésion du patient qui est fondamentale pour l’avenir, et condition d’efficacité.

Interventions prospectives :

« Pour l’avenir de la santé »

par le Dr Albert Roche, Président du Conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Gironde

Je voudrais tout d’abord vous dire un mot sur le conseil de l’ordre. Sommes-nous un organe disciplinaire ? Non, le Conseil est avant tout un organe au service des médecins comme l’illustre notre nouvelle revue dans laquelle vous constaterez la diversité des thèmes abordés (cf en annexe). Nous invitons chacun d’entre vous à venir au conseil de l’ordre pour voir ce qu’il s’y passe vraiment et qui est certainement très différent de ce que vous imaginez. Ce que nous constatons c’est que le médecin donne tout son temps, toute sa vie, pour ses patients. Mais le médecin pense peu à lui, à son avenir, à l’avenir de la médecine. On se sacrifie mais il faut aussi penser à nous, à notre avenir, à notre évolution. Chaque jour les médecins écoutent, conseillent. Chacun doit avoir conscience du rôle du médecin dans le lien social mais il semble malheureusement que le politique ne s’en rende pas toujours compte. Sur le site du Conseil national vous trouverez les conclusions de la « grande consultation » lancée auprès de tous les médecins et les 10 propositions de réforme. Nous pensons que chacun doit se mobiliser pour faire évoluer les choses. La grande idée c’est de promouvoir les coopérations intra et extra-professionnelles.



Avec 3 priorités : - Réorganisation territoriale - Alléger et décloisonner l’exercice

professionnel des médecins - Formation des médecins. L’Ordre va tout mettre en œuvre pour que ces 3 priorités deviennent une réalité. Je crois qu’il faut que les médecins se mobilisent car ils représentent une force réelle. « Il faut réagir pour qu’on nous respecte d’avantage ». L’offre de santé est aujourd’hui morcelée sur les territoires. Nous envisageons de pouvoir organiser cette offre dans le cadre d’une gouvernance partagée à différents échelons : Échelon territorial unique, comités de pilotages, locaux, régionaux, territoriaux. Besoins / offres Il s’agira également de redonner du temps médical aux médecins qui passent la moitié du temps à faire du travail administratif. Ce n’est pas acceptable. Non seulement pour les médecins mais pour tous les médecins. Ordre plaide pour un mode de rémunération valorisant pour tous. La rémunération à 23 € n’est pas adaptée. Nous sommes pour travailler pour les médecins, dans l’esprit de coopération pour tous avancer. Nous ne sommes pas un syndicat. Je reçois de nombreuses lettres de médecins et je m’emploie à les défendre. Il faudrait un interlocuteur unique pour les médecins, les usagers et la suppression du tiers payant obligatoire. Ouvrir et professionnaliser la formation des médecins. Énormes difficultés d’exercice professionnel en Gironde. On veut créer des maisons de santé un peu partout. Il faut analyser les besoins avant de vouloir créer une MSP ou un pôle. Les études doivent être plus professionnalisantes et développant du système de développement continue.

89% des médecins sont fiers de leur métier. 95% veulent réformer le système de santé. 86 % de la population fait confiance aux médecins pour réformer le système. Nous sommes une force importante qui pourrait déstabiliser l’ensemble. Ce n’est pas une question de pouvoir mais une question de service. En conclusion, dans notre rapport « pour l’avenir de la santé » parmi les nombreuses propositions, nous vous proposons aujourd’hui de retenir les 4 axes de travail suivants :

Mettre en place des Bassins de Proximité Santé.

Création d'un portail d'information unique entre acteurs de santé et usagers.

Promouvoir les coopérations inter et intra-professionnelles.

Aller vers une gouvernance partagée entre les acteurs et les usagers.

Promouvoir l’Éducation Thérapeutique du Patient dans les parcours de soins

Un exemple concret et la présentation des missions du Dispositif d’Appui et de Coordination en ETP par Céline de Marchi, Coordinatrice DAC ETP Sud 33.

En quoi l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) peut-elle être un levier ?

Mais avant d’y répondre, posons-nous la question suivante, l’ETP qu’est-ce que c’est ?



« Aide-soignante Charles Perrens a fait l’ETP des 40 heures mais aujourd’hui je me demande quand je peux la mettre dans le parcours ? »

Psychologue au CH Bazas, a fait la formation de premier niveau ETP et est engagée dans un programme sur l’hôpital. En pratique, l’orientation des patients en ETP est évoquée au moment des transmissions pluridisciplinaires.

On essaye en psychiatrie de développer des programmes pour patients schizophrènes ou bipolaires et bientôt programmes addiction et nutrition. On essaye de rendre les patients plus autonomes, plus indépendants. Repérer aussi les signes d’alerte, moyens d’identification, porte d’entrée comme porte de sortie.

ETP intéresse les patients mais aussi leur entourage pour améliorer leurs conditions de vie.

- Diagnostic éducatif pour comprendre la situation du patient.

- Définition des objectifs avec le patient à partir de ses attentes et possibles.

- Quels sont les moyens mis en œuvre ? - Évaluation du parcours, qu’est-ce qui a

changé ?

Présentation du dispositif DAC ETP et de ses différents axes :

- Pour développer l’ETP de qualité. - Favoriser l’intégration de l’ETP sur le territoire ; - Mettre du lien dans les équipes pour favoriser un langage commun.

- Travailler avec toutes les structures d’appui.

Patients et associations de patients • Repérer les besoins prioritaires de la

population, • Promouvoir les programmes du territoire, • Identifier et impliquer des associations de

patients / patients « ressources »,

Professionnels de santé et associations de patients • Organisation de rencontres : « Partage

d’expériences ville/hôpital », « Journée Form’échanges »,

• Accompagner les équipes à la mise en place de projets/programmes ETP et à leur « bon » déroulement,

• Orienter vers des formations spécifiques ETP,

• Mettre à jour l’état des lieux des personnes formées à l’ETP en Sud Gironde,

Professionnels de santé • Promouvoir les programmes du territoire

Mémo ETP 33 Sud, • Participer à la formation des acteurs de

santé du territoire, • Informer et sensibiliser les médecins et

professionnels de santé libéraux,

Structure ressource en ETP dans la proximité Les centres hospitaliers et les maisons de santé. Le DAC ETP apporte un appui pour co-construire des programmes et mutualiser les moyens d’actions.

Consulter le site de l’Agence Régionale de Santé pour connaitre l’ensemble des programmes autorisés et en cours.

Quelques actions réalisées ou en cours …



Faciliter la coordination des acteurs du sanitaire et du social

Intervention d’Odile Georgereau – pilote MAIA Sud Gironde

MAIA : Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie ;

Point sur la labellisation du parcours de santé des personnes âgées en sud Gironde.

Mme Lesparre Ellias nous en a parlé ce matin. Le but de la labellisation est de favoriser le maintien à domicile des personnes âgées dans les meilleures conditions.

Projet écrit par un comité de pilotage qui utilise la méthode de la MAIA. Les quatre champs sont représentés :

- CLIC Sud Gironde qui représente le champ prévention ;

- Le Centre hospitalier sud Gironde qui représente le champ hospitalier ;

- Le réseau Escale Santé pour le champ ambulatoire ;

- Le Centre de Soins du Réolais pour le champ médico-social.

Le premier COPIL s’est tenu en avril 2015 et a réuni 20 membres dont 4 centres hospitaliers, un GCS santé mentale, 3 SSIAD, 2 services d’aide à domicile, 1 service de prévention et enfin, 2 associations d’usagers, le CLIC, la MAIA et Escale.

Les cinq axes du projet de labellisation du parcours de santé :

Axe 1 - Développement des outils Esanté : - téléconsultation experte (plaies,

excarres, géronto-psy …). - Outils de communication : DMP,

logiciels PAACO et Via-trajectoire + déploiement de la messagerie sécurisée ;

- Expérimentation de nouvelles technologies à domicile (ex : Salon Silver Economie).

Axe 2 – Amélioration des parcours : L’idée est de développer un guichet intégrer par le biais d’un annuaire partagé et dématérialisé ; Travailler sur une plateforme d’aide et d’appui pour les situations complexes ;

Fluidifier les parcours entre la ville et l’hôpital par le biais de procédures et de moyens plus formalisés.

Axe 3 – Amélioration des pratiques et des compétences : L’intérêt est de sensibiliser les professionnels à l’utilisation d’outils existants. Il existe notamment la grille de repérage des fragilités qui a été mise à disposition sur le territoire ;

Professionnalisation des métiers de maitresse de maison et d’auxiliaire de vie ;

La diffusion de la culture palliative.

Axe 4 – La filière gériatrique et l’offre de prise en charge Augmentation de l’accueil de jour sur le territoire sud Gironde ;

Augmentation des places de SSIAD ;

La création de 2 chambres d’accueil relais et d’urgence ;

Développement de consultations mémoire avec une équipe mobile de psychiatrie de liaison ;

Axe 5 – Les actions de prévention et d’éducation thérapeutique : Cf. Présentation faite par Céline de Marchi

Travailler sur la prévention primaire et développer l’éducation à la santé.



Le sud gironde est un territoire où il existe une forte dynamique :

Beaucoup de réalisations ont été faites ces dernières années : création de maisons de santé, Équipe Spécialisée Alzheimer (ESA), développement de la filière gériatrique … L’important est de prendre conscience de ces atouts pour rejoindre cette dynamique et la transformer en synergie.

Ce projet est un projet de territoire. La labellisation du parcours de santé des personnes âgées du territoire Sud Gironde devrait arriver dans deux ans. C’est ensemble que nous y parviendrons.

Présentation de la filière gériatrique en sud Gironde

Dr Jean-Michel Rouchès, Médecin Gériatre Chef de pôle réhabilitation gériatrie – CH sud Gironde

Ce qui nous réunit aujourd’hui c’est de prendre soin des gens. Le but de ce que l’on fait c’est la prise en soins, et c’est le plus important.

Si on revient sur la filière gériatrique, c’est un projet avec des réalisations en cours de construction.

La filière est une association de gens qui travaillent en pluridisciplinarité pour proposer des parcours de soins le plus rapides possible entre l’entrée et la sortie.

Comment on entre dans la filière gériatrique ? Par le médecin généraliste ou un professionnel de santé qui, au chevet du patient âgé à son domicile, contacte le service de gériatrie. Différentes solutions peuvent être proposées :

- hospitalisation en service de court séjour gériatrique ce qui permet d’éviter le parcours des urgences ;

- consultation mémoire ou géronto en urgence ;

- hôpital de jour …

Aujourd’hui nous avons en projet de proposer un numéro unique géronto pour le sud Gironde

avec comme interlocuteur privilégié une infirmière formée et spécialisée en gérontologie et capable si besoin, de vous mettre en relation avec un médecin gériatre.

Les alternatives au maintien à domicile :

- le court séjour gériatrique, 4 à 5 jours maximum et la sortie qu’il faut anticiper dès l’entrée (retour à domicile ou non ?). Organiser le retour à domicile avec le service social qui est très important à ce niveau.

- Le service de soins de suite et de réadaptation / réhabilitation (SSR) où les séjours sont en moyenne d’une vingtaine de jours ;

- Les EHPAD : établissements pour l’Hébergement des Personnes Âgées Dépendantes.

Les structures support :

- Consultation mémoire ou d’évaluation gérontologique pour mettre en place certains moyens pour maintenir à domicile. Exemple : les équipes ESA nouvellement créées, à déplorer cependant, une intervention limitée à 15h par an et par patient, renouvelable une fois. C’est peu pour un maintien à domicile.

- L’équipe mobile de gériatrie qui est en cours de constitution. Dossier déposé en 2014 et qui est en cours de financement (réponse attendue pour fin octobre 2016). Cette équipe sera en mesure de réaliser des bilans géronto-psy à domicile (partenariat avec le Centre hospitalier de Cadillac).

- L’offre d’hôpital de jour gériatrique, c’est une offre développée depuis 6-7 ans maintenant qui va soutenir certains patients atteints de la maladie d’Alzheimer avec des séances de stimulations cognitives.

- Clinique gériatrique autour de patient autre qu’Alzheimer : bilans nutritionnels ou bilans spécifiques.

Offre qui, une fois finalisée, sera complète et

drainera la totalité des établissements du sud Gironde, la totalité de la communauté hospitalière.

La filière c’est aussi une ouverture et une articulation avec l’ensemble des professionnels et acteurs du domicile : MG, pharmaciens, paramédicaux, SSIAD, service APA du Conseil Départemental, Services d’aides à domicile, CLIC, MAIA, réseau Escale santé … partenaires importants pour la labellisation du parcours des personnes âgées en sud Gironde.



Pour conclure sur la filière gériatrique, ce qui nous manque encore c’est une unité de soins de longue durée. Nous sommes en train de nous rapprocher de l’USLD de Podensac pour optimiser la filière et fluidifier les parcours.

Intervention de Raphaël Bouchard, Directeur Centre Hospitalier Sud Gironde

Comment l’hôpital (5 établissements du sud Gironde) peut accompagner les parcours de soins ?

Trois informations sur la manière dont les établissements publics de santé vont s’engager dans les parcours de soins :

1. Projet de créer 15 nouvelles places d’hébergement temporaire et 10 places d’accueil de jour pour le sud Gironde. Certaines existent déjà : St Macaire, Caudrot, Préchac … On est reconnu par l’ARS comme un territoire qui a été moins richement doté par les pouvoirs publics que d’autres. Les 15 places d’hébergement ne seront pas en un endroit unique mais réparties sur l’ensemble du territoire, a priori de Podensac à Monségur, en passant par Bazas. Les 10 places d’accueil de jour seront de l’accueil de jour itinérant pour malades d’Alzheimer. Nous sommes en train de négocier avec 5 collectivités pour trouver 5 lieux pour l’intervention d’une même équipe soignante itinérante.

2. Un mot sur la filière du patient psychiatrique et sur l’addictologie. Aujourd’hui le Centre hospitalier de Cadillac a le sentiment d’avoir des efforts à faire pour fluidifier la filière et proposer des réponses aux patients et au monde libéral. Le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) Rives de

Garonne, qui rassemble beaucoup de partenaires du territoire, travaille pour faire en sorte que les CMP soient renforcés en termes de moyens et mieux positionnés, plus facilement accessibles, pour ouvrir et faciliter l’accès à ces CMP. Pour y parvenir il faut se réorganiser, notamment déplacer des moyens de l’hôpital vers le secteur de l’ambulatoire. Autre idée, que chaque CMP propose une compétence en addictologie pour répondre beaucoup plus vite aux appels des médecins et professionnels confrontés à un cas complexe. Création d’un poste de psychiatre et trois postes d’infirmières en plus et l’on va continuer à densifier cette offre pour offrir des réponses plus rapides.

3. Troisième idée, qui se réalisera un peu plus tard dans le temps, à partir du printemps 2017. Nous faisons le constat qu’il manque de médecins spécialistes sur le territoire. En lien avec le CHU, le rôle du Centre hospitalier Sud Gironde est d’amener du temps de spécialiste et de ne pas concentrer ce temps en un point unique. On commence sur du temps de gynécologue, la personne arrivera au printemps 2017 et sera présente sur les consultations avancées de Podensac, Bazas et La Réole. L’idée est de reprendre ce que les consultations douleur et mémoire ont déjà fait et innové. A partir de ce modèle-là, en développant sur la gynéco et puis sur d’autres spécialités par la suite, on a vocation à installer des consultations avancées sur tout le territoire. Je pense que dès 2017, sur l’ophtalmo, puis sur la neuro et peut-être la pneumo, nous pourrons avoir des praticiens sur la consultation avancée en des lieux qu’il reste à préciser : hôpital, maison de santé …

Le plus dur étant de faire venir les spécialistes. Nous croyons beaucoup à ces consultations avancées car nous savons que ce schéma est un modèle qui a déjà fait ses preuves, avec des parcours qui sont sur le territoire et qui vont jusqu’à la métropole. Le CHU étant le lieu ressource de ces spécialités.



Enfin, j’ajouterai un élément d’information sur le programme territorial de prévention et de promotion de la santé que l’on a soumis à l’approbation de l’ARS en juillet 2016. Projet qui réunit plusieurs acteurs : les 5 établissements de santé, l’ASEPT, le Conseil départemental de la MDSI, Résaida, le CEID, ESCALE, le CLIC et la MAIA … Tout cela pour travailler sur la prévention des addictions, la perte d’autonomie des personnes âgées, la prévention du suicide et la prévention des troubles de l’alimentation (dénutrition, obésité etc.) et sur l’hygiène de vie (manger – bouger …).

L’enjeu est d’avoir sur l’ensemble du territoire une palette importante de dépistage, prévention et promotion de la santé pour tous. On reviendra vers toutes les parties prenantes pour étudier les modalités de mise en œuvre de ce programme qui va se dérouler sur plusieurs années, 3 ans au départ. Clôture de la journée - La future organisation d’offre de service sur le territoire Olivier Dubernet, Président de la Communauté de Communes du bazadais

Nous souhaitons mettre la personne fragile au cœur de notre dispositif, à cet effet nous mettons en place un contrat local de santé (CLS)avec notre DCD du bazadais et celle du sud Gironde et nous sommes en discussion avec l’ARS. Nous allons devoir construire ce CLS tous ensemble et sans faire une usine à gaz. Je veux conclure en rappelant que les élus sont vos partenaires, ils ont été très peu évoqués dans les débats aujourd’hui pourtant sachez que nous pouvons vous accompagner dans vos démarches de parcours de soins. Pour finir, mon souhait est que nous apprenions à discuter ensemble sous une forme qui reste à définir entre toutes les parties prenantes. Retenez aussi qu’il y a une volonté sur ce territoire de travailler avec l’ensemble des partenaires médicosociaux.

Conclusion de la journée et suites à donner

Dr Vincent Laborde-Laulhé Président ESCALE Santé

La notion de parcours, la logique de parcours de soins, s’impose et doit être intégrée dans nos pratiques au quotidien. Même si ce n’est pas toujours facile car nous sommes dans des démarches de certification, voire de labellisation.

Si on s’intéresse aux parcours, on doit s’intéresser aux ruptures de ces parcours. Il est important d’évaluer les parcours pour qu’ils ne soient pas dangereux mais au contraire améliorés et perfectionnés. La prise en charge de nos patients

en situation complexe doit nous permettre de mieux gérer les événements indésirables (PRAGE : plateforme régionale d’appui à la gestion des événements indésirables). Certains travaillent sur les parcours à partir du suivi de patients témoins ou de patients traceurs pour les améliorer.

Rappelons les objectifs des parcours de santé :

- Faciliter l’accès aux soins pour tous les usagers et un accès aux soins dans le bon tempo pour des soins de qualité et complets ;

- Organiser l’égalité d’accès aux soins quelques soient leurs niveaux, soins à domicile, soins de proximité ou soins spécialisés ; sachant que l’expertise professionnelle est de tous les niveaux ;

- Intégrer la dimension « qualité de vie des patients » quel que soit leur parcours (gérontologie, handicap ou psychiatrie) et quel qu’en soit le lieu (à domicile, en milieu hospitalier ou en établissement médico-social).

Nous avons vu que les moyens nécessaires aux parcours étaient notamment les outils de communication et de partage sécurisé de l’information ; les services d’aide et d’appui à la coordination, CLIC – MAIA et le Réseau Escale Santé. Nous prévoyons pour l’année 2017 de renforcer la coopération de ces services pour en faciliter l’accès et apporter une meilleure lisibilité sur leurs missions comme sur l’ensemble des ressources du Sud Gironde.

Déjà, glissé dans le programme vous est remis une feuille de synthèse des principales structures et acteurs ressources identifiés aujourd’hui dans les ateliers où les professionnels de santé ont manifesté beaucoup d’enthousiasme et d’implication. Merci à tous car La qualité des parcours reposera toujours et avant tout sur les ressources humaines, soient les professionnels eux-mêmes et leur capacité à travailler en équipe.

Tout ceci forme notre ligne de conduite chez Escale, celle d’améliorer sans cesse le travail en équipe, de disposer d’outils pour bien communiquer et d’intégrer l’usager au cœur de notre fonctionnement car ne l’oublions pas, c’est l’usager qui évalue le parcours. Je renouvelle mes remerciements aux intervenants

• L’équipe du réseau Escale santé, organisatrice de la journée ;

• Son bureau et son conseil d’administration ; • La communauté de communes du

bazadais ; • L’ARS Nouvelle-Aquitaine • Les partenaires Astra Zenica, Boehringer

Ingelheim et Mundi Pharma • Et enfin, tous les professionnels présents.

Rencontre annuelle des Professionnels de Santé Sud Gironde

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Rencontre annuelle des Professionnels de Santé...découvrir les atouts du sud Gironde à travers des exemples concrets. Notamment pendant les ateliers ce matin : une formule participative,