Rencontre Régionale dACTUALITES Sénologiques. NIORT : le 26 Mars 2013

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NIORT : le 26 Mars 2013NIORT : le 26 Mars 2013

Actualités CHIRURGICALES:

Jean-Sébastien AUCOUTURIER Jean-Sébastien AUCOUTURIER (La Rochelle)(La Rochelle)

ACTUALITES Sénologiques: Niort le 26 mars 2013ACTUALITES Sénologiques: Niort le 26 mars 2013

Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques.Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques.

Actualités CHIRURGICALES:

Peut-on rennoncer au CA en cas de GS métastatique ?

Jean-Sébastien AUCOUTURIER (La Rochelle)

ACTUALITES Sénologiques: Niort le 26 mars 2013ACTUALITES Sénologiques: Niort le 26 mars 2013

Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques.Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques.

RAPPELS:RAPPELS:

•≈ ≈ 30% des cancers du sein T1-T2 N0 présentent un GS envahi30% des cancers du sein T1-T2 N0 présentent un GS envahi

•GS envahis: 50 à 60 % des cas = macro-métastase (>2mm)GS envahis: 50 à 60 % des cas = macro-métastase (>2mm)

•Morbidité du CA >> morbidité du GSMorbidité du CA >> morbidité du GS

•Maladie résiduelle (GNS+) en l'absence de CA:Maladie résiduelle (GNS+) en l'absence de CA:

GS < 0 ========> 8 à 10 % (FN)GS < 0 ========> 8 à 10 % (FN)

i(+) ========> 13 %i(+) ========> 13 %

Mic ========> 15 à 18 %Mic ========> 15 à 18 %

Macro ========> 40 à 50 %Macro ========> 40 à 50 %

RAPPELS:

Facteurs prédictifs de présence de GNS positifs:

•Taille tumorale, taille des métastases du GS, présence d'embols,

ratio GS prélevés / GS envahis, présence d'une rupture capsulaire

•Autres, moins fréquents: grade, surexpression d'Her2,

RH < 0, type histologique .........

RAPPELS:RAPPELS:

Évaluation des GNS:Évaluation des GNS:

2 modèles performants:2 modèles performants:

•Nomogramme du MSKCCNomogramme du MSKCC

•Score de TenonScore de Tenon

(Coutant. JCO, 2009)(Coutant. JCO, 2009)

Validité cependant non démontrée pour les sous types les moins Validité cependant non démontrée pour les sous types les moins

fréquents: triple négatif, Her2 (+++)fréquents: triple négatif, Her2 (+++)

(Reyal. PloS.One. 2011)(Reyal. PloS.One. 2011)

QUESTIONS:QUESTIONS:

Abstention chirurgicale axillaire complémentaire en cas de GS Abstention chirurgicale axillaire complémentaire en cas de GS

métastatique a t'elle: métastatique a t'elle:

un impact sur la survie globale, la survie sans récidive et le taux un impact sur la survie globale, la survie sans récidive et le taux

de récidives locorégionales ? de récidives locorégionales ?

un risque d'induction de sous ou sur traitement ?un risque d'induction de sous ou sur traitement ?

la littérature récente permet-elle de conclure ou de valider la littérature récente permet-elle de conclure ou de valider

l'omission du CA complémentaire ?l'omission du CA complémentaire ?

Étude ACOSOG-Z0011:Étude ACOSOG-Z0011:

Étude de phase 3, randomisée et multicentrique (mai 99- déc 04)Étude de phase 3, randomisée et multicentrique (mai 99- déc 04)

•CA vs pas de CA en cas de GSmicCA vs pas de CA en cas de GSmic

•Critère de jugementCritère de jugement (non infériorité): (non infériorité):

Principal:Principal: SGSG (durée entre la randomisation et le décès (durée entre la randomisation et le décès

quelquesoit la cause) quelquesoit la cause)

Secondaire:Secondaire: SSRSSR (durée entre la randomisation et la 1ère récidive) (durée entre la randomisation et la 1ère récidive)

Étude ACOSOG-Z0011:Étude ACOSOG-Z0011:

•Groupes identiques: âge, stade, caractéristiques tumorales,Groupes identiques: âge, stade, caractéristiques tumorales,

TTT adjuvantTTT adjuvant

•38% GSmic dans le groupe CA vs 45% dans le groupe absention38% GSmic dans le groupe CA vs 45% dans le groupe absention

•Suivi médian: 6,3 ansSuivi médian: 6,3 ans

Étude ACOSOG-Z0011: Étude ACOSOG-Z0011: critères d'inclusioncritères d'inclusion

•T1- T2T1- T2

•N0N0

•GS+ en HESGS+ en HES

•TTT conservateur in sanoTTT conservateur in sano

•RT du seinRT du sein

•TTT adjuvant systémique: CT et/ou HTTTT adjuvant systémique: CT et/ou HT

Étude ACOSOG-Z0011: Étude ACOSOG-Z0011: critères d'exclusioncritères d'exclusion

•GS+ uniquement en IHCGS+ uniquement en IHC

•≥ ≥ 3 GS+3 GS+

•Rupture capsulaireRupture capsulaire

•Conglomérat ganglionnaireConglomérat ganglionnaire

•TTT néo-adjuvantTTT néo-adjuvant

•Irradiation du 3ème étage de BergIrradiation du 3ème étage de Berg

Étude ACOSOG-Z0011:Étude ACOSOG-Z0011: récidives locorégionales récidives locorégionales

CA (n=420) GS seul (n=436)

Locales (sein) 15 (3,6%) 8 (1,8%)

Régionales (creux axillaire, aire sus clav.)

2 (0,5%) 4 (0,9%)

Total 17 (4,1%) 12 (2,8%)

suivi médian = 6,3anssuivi médian = 6,3ans

p=0,11p=0,11

Étude ACOSOG-Z0011: Étude ACOSOG-Z0011: survie CA vs GS seulsurvie CA vs GS seul

•Survie GlobaleSurvie Globale: p=0,25 : p=0,25 suivi médian 6,3 anssuivi médian 6,3 ans

•Survie Sans RécidiveSurvie Sans Récidive: p=0,14 : p=0,14 suivi médian 6,3 anssuivi médian 6,3 ans

Étude ACOSOG-Z0011: Étude ACOSOG-Z0011: conclusions des auteursconclusions des auteurs

CA peut être évité si:CA peut être évité si:

T1- T2; N0T1- T2; N0

et TTT conservateur avec RT du sein en globalitéet TTT conservateur avec RT du sein en globalité

et atteinte « limitée » du GS (≤ 2 GS+ en HES)et atteinte « limitée » du GS (≤ 2 GS+ en HES)

et TTT adjuvant (CT et/ou HT)et TTT adjuvant (CT et/ou HT)

CA complémentaire maintenu si:CA complémentaire maintenu si:

MastectomieMastectomie

ou RT partielle du seinou RT partielle du sein

ou > 2 GS +ou > 2 GS +

Étude ACOSOG-Z0011: Étude ACOSOG-Z0011: mais.......... biaismais.......... biais

•1900 patientes prévues → 856 incluses1900 patientes prévues → 856 incluses

•500 évènements attendus → 94 observés 500 évènements attendus → 94 observés

(très inférieur à celui attendu correspondant aux hypothèses ayant (très inférieur à celui attendu correspondant aux hypothèses ayant

pemis le calcul de de l'effectif pemis le calcul de de l'effectif

=> aurait donc du être > 1900 patientes)=> aurait donc du être > 1900 patientes)

Effectif de 1900 caculé, afin de détecter, avec un seuil de Effectif de 1900 caculé, afin de détecter, avec un seuil de

significativité de 0,05, un HR d'1,2 pour la SGsignificativité de 0,05, un HR d'1,2 pour la SG

Etude ACOZOG-Z011:Etude ACOZOG-Z011: biais biais

•Envahissement des GS:Envahissement des GS:

– 1 macro-métastase dans 50,2% des cas1 macro-métastase dans 50,2% des cas

– 1 micro-métastase dans 35,1% des cas 1 micro-métastase dans 35,1% des cas

– Sans précision dans 14% des casSans précision dans 14% des cas

Pas de stratification en fonction du type de GS+Pas de stratification en fonction du type de GS+


Randomisation non systématique avant la chirurgieRandomisation non systématique avant la chirurgie: :

•Seulement 27% de GNS+ dans le groupe curage et moins Seulement 27% de GNS+ dans le groupe curage et moins

dans le groupe abstention lié à un « tri chirurgical » dans le groupe abstention lié à un « tri chirurgical »

excluant des patientes en cas de découverte per op d'un GS suspect et excluant des patientes en cas de découverte per op d'un GS suspect et

après rendu des résultats anapath pour les patientes de mauvais après rendu des résultats anapath pour les patientes de mauvais

pronostic. pronostic.

•41% de patientes avec 2 GS+ dans le groupe CA vs 27% 41% de patientes avec 2 GS+ dans le groupe CA vs 27%

dans le groupe abstention (p<0,001) dans le groupe abstention (p<0,001)

Etude ACOZOG-Z011: Etude ACOZOG-Z011: biais (randomisation)biais (randomisation)

•Taux de micrométastases plus important dans le bras Taux de micrométastases plus important dans le bras

sans curage sans curage

•Radiothérapie non standardisée (en particulier le volume Radiothérapie non standardisée (en particulier le volume

traité par les champs tangenciels mammaires) traité par les champs tangenciels mammaires)


Pour palier à ces défauts méthodologiques, le HR qui servaitPour palier à ces défauts méthodologiques, le HR qui servait

de base au calcul des effectifs a été modifié à 1,3.de base au calcul des effectifs a été modifié à 1,3.

Il ne correspond alors plus à une utilisation pour démontrer Il ne correspond alors plus à une utilisation pour démontrer

une équivalence ou une non infériorité de traitement.une équivalence ou une non infériorité de traitement.

Cet essai apporte donc un bon rationnel pour poursuivreCet essai apporte donc un bon rationnel pour poursuivre

dans cette voie, mais ne permet pas de conclure à une dans cette voie, mais ne permet pas de conclure à une

équivalence ou à une non inférioté de l'absence de CA avec équivalence ou à une non inférioté de l'absence de CA avec

un niveau de preuve correct ou suffisant un niveau de preuve correct ou suffisant

Essai IBCSG23-01:Essai IBCSG23-01: CA vs abstention en cas de GSpN+(mic)CA vs abstention en cas de GSpN+(mic)

Etude randomisée prospective de non infériorité (2001-10)Etude randomisée prospective de non infériorité (2001-10)

T T ≤ 3cm (→ 2006) puis T ≤ 5cm ou multicentriques, N0≤ 3cm (→ 2006) puis T ≤ 5cm ou multicentriques, N0

1 ou plusieurs GSmic1 ou plusieurs GSmic

464 patientes (CA), 467 patientes (abstention)464 patientes (CA), 467 patientes (abstention)

Groupes équivalents: âge, taille tumorale, caractéristiques tumorales, Groupes équivalents: âge, taille tumorale, caractéristiques tumorales,

traitement chirurgical du sein (10% mammectomie), traitementtraitement chirurgical du sein (10% mammectomie), traitement

adjuvant, RT (91%)adjuvant, RT (91%)

Arrêt de l'étude pour inclusions trop lentesArrêt de l'étude pour inclusions trop lentes

Essai IBCSG23-01: Essai IBCSG23-01: résultatsrésultats

CA complémentaire

Pas de CA p

Récidives locorégionales

0,4% 0,9% NS

SSR (5ans) 87,3% 88,4% 0,48

SG (5ans) 97,6% 98% 0,35

Essai IBCSG23-01: Essai IBCSG23-01: conclusionsconclusions

•Cette étude de non infériorité, confirme les résultats de l'ACOSOG:Cette étude de non infériorité, confirme les résultats de l'ACOSOG:

CA complémentaire peut être évité en cas de GS+(mic)CA complémentaire peut être évité en cas de GS+(mic)

•Mais, étude toujours non publiée à ce jour......Mais, étude toujours non publiée à ce jour......

L'omission du CA en cas de GSmic a t'elle un impact L'omission du CA en cas de GSmic a t'elle un impact sur le traitement complémentaire ?sur le traitement complémentaire ?

Envahissement du GNS en cas de GSmic:Envahissement du GNS en cas de GSmic:•13 à 18% 13 à 18% (Houvenaeghel & al. JCO 2006)(Houvenaeghel & al. JCO 2006)•Corrélé à la taille, la présence d'emboles, au gradeCorrélé à la taille, la présence d'emboles, au grade

Impact minime de l'omission du CA en cas de GS+ dans la décisionImpact minime de l'omission du CA en cas de GS+ dans la décision de TTT adjuvant:de TTT adjuvant:•Statut N moins important aujourd'hui Statut N moins important aujourd'hui (Goldhirsh. Ann oncol 2009)(Goldhirsh. Ann oncol 2009)•Nombre de ganglions envahis n'influençait pas la décision Nombre de ganglions envahis n'influençait pas la décision

(Straver, AMAROS trial. JCO 2010)(Straver, AMAROS trial. JCO 2010)•Grade principal, facteur décisionnel suivi du statut Her2 Grade principal, facteur décisionnel suivi du statut Her2

(Mazouni. J Surg Oncol 2012)(Mazouni. J Surg Oncol 2012)•Le statut des GNS en cas de GSmic et i(+) modifie très peu Le statut des GNS en cas de GSmic et i(+) modifie très peu les indications de CT (4%) et de RT sus-sous claviculaire (15%). les indications de CT (4%) et de RT sus-sous claviculaire (15%).

(Schmitt. Bull Cancer 2012)(Schmitt. Bull Cancer 2012)

Littérature récente:Littérature récente:

Axillary recurrence after a tumor-positive sentinel lymph node biopsy Axillary recurrence after a tumor-positive sentinel lymph node biopsy without axillary treatment: a review of the literaturewithout axillary treatment: a review of the literature

Francissen & al. Ann of Surg Oncol. (2012) 19.Francissen & al. Ann of Surg Oncol. (2012) 19.

Revue de la littérature portant sur 27 études:Revue de la littérature portant sur 27 études:

3468 patientes GSmic sans CA complémentaire3468 patientes GSmic sans CA complémentaire

•Taux de RA: 0,3% (recul médian de 4 ans)Taux de RA: 0,3% (recul médian de 4 ans)

•Abstention chirurgicale axillaire complémentaire Abstention chirurgicale axillaire complémentaire

=> pas d'impact négatif sur la survie si un TTT adjuvant est prescrit => pas d'impact négatif sur la survie si un TTT adjuvant est prescrit

(CT ou HT)(CT ou HT)

Evolution de la prise en charge chirurgicale depuis Evolution de la prise en charge chirurgicale depuis la publication de l'ACOSOG-Z0011.la publication de l'ACOSOG-Z0011.

NCCN guideline, version 3. 2012:NCCN guideline, version 3. 2012:

Validation de l'omission de CA complémentaire en cas de GS+, Validation de l'omission de CA complémentaire en cas de GS+,

quelque soit sa taille, si l'ensemble des conditions de l'ACOSOGquelque soit sa taille, si l'ensemble des conditions de l'ACOSOG

sont réunies.sont réunies.

Saint Gallen, 2011:Saint Gallen, 2011:

Pas de CA complémentaire, quelque soit la prise en charge de la tumeur Pas de CA complémentaire, quelque soit la prise en charge de la tumeur

(mammectomie totale ou partielle), en cas de GSmic ou GSmacro (mammectomie totale ou partielle), en cas de GSmic ou GSmacro

si les recommandations de l'ACOSOG sont réunies.si les recommandations de l'ACOSOG sont réunies.

RECOMMENDATIONS PROPOSEES:RECOMMENDATIONS PROPOSEES:

CAT devant un GSmacro:CAT devant un GSmacro:

•Standard = CAStandard = CA

•Autres options: RT axillaire, surveillance Autres options: RT axillaire, surveillance → essais en cours→ essais en cours

•Les outils de prédiction du risque d'envahissement des GNS Les outils de prédiction du risque d'envahissement des GNS

peuvent être utilisés en pratique clinique pour discuter de lapeuvent être utilisés en pratique clinique pour discuter de la

réalisation ou non d'un CA complémentaire en fonction:réalisation ou non d'un CA complémentaire en fonction:

– Du choix du patientDu choix du patient

– De cas particuliers ou le bénéfice du CA est discutable (âge,De cas particuliers ou le bénéfice du CA est discutable (âge,

comorbidités.....)comorbidités.....)


L'abstention chirurgicale axillaire en cas de GSmic, après validation L'abstention chirurgicale axillaire en cas de GSmic, après validation

en RCP pré-thérapeutique peut être une option si:en RCP pré-thérapeutique peut être une option si:

•un traitement conservateur avec une RT du sein est planifiéeun traitement conservateur avec une RT du sein est planifiée

•et un TTT adjuvant (CT et/ou HT) est prévu sur des critères autres et un TTT adjuvant (CT et/ou HT) est prévu sur des critères autres

que l'absence de CA complémentaireque l'absence de CA complémentaire

L'abstention de CA complémentaire en cas de GSmic ne doit pas êtreL'abstention de CA complémentaire en cas de GSmic ne doit pas être

compensée par une augmentation de prescription de CT ou par uncompensée par une augmentation de prescription de CT ou par un

élargissement des champs d'irradiationélargissement des champs d'irradiation


Il est toutefois recommandé, d'inclure des patientes dans des Il est toutefois recommandé, d'inclure des patientes dans des

essais comparant le CA avec l'abstention en cas de GS essais comparant le CA avec l'abstention en cas de GS

métastatiquesmétastatiques

Essai SERCEssai SERC: Randomisation CA: Randomisation CA

Chirurgie conservatrice ou mammectomieChirurgie conservatrice ou mammectomie

En cas de GS+, stratification:En cas de GS+, stratification:

•Micro / macro métastaseMicro / macro métastase

•≥ ≥ 1 GS envahi1 GS envahi


Préalablement, en cas de mamectomie et/ou de la présence de Préalablement, en cas de mamectomie et/ou de la présence de

plus de 2 GS+, aucune donnée n'est disponible pour envisagerplus de 2 GS+, aucune donnée n'est disponible pour envisager

l'abstention du CA.l'abstention du CA.

Jean-Sébastien AUCOUTURIER (Niort le 26 mars 2013)Jean-Sébastien AUCOUTURIER (Niort le 26 mars 2013)

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