Paris Basket 97-3 MDA 13, Boîte 62, 11 rue Caillaux 75013 Paris – contact@parisbasket973.org

Site : www.parisbasket973.org - Siret 443 526 439 00015 - Agrément 75.SVF.09.13

FICHE ADHESION

Nom : .......................................................………………………………………………………….

Prénom : ....................................................…………………………………………………………

Adresse : ...................................................………………………………………………………….

..................................................................…e-mail :………………………………………………..

..............................................................…………………

Pour les mineurs (Personne à joindre) : Nom / Prénom : ………………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………. Téléphone / Email : ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………

Renouvellement (personne déjà licenciée au club) : Joueur, Technicien, Basket loisir Certificat médical + 1 photo + carte de séjour valide pour les étrangers

Création :

Joueur, Technicien, Basket loisir Certificat médical + 2 photos + photocopie carte d’identité + carte de séjour pour les étrangers

COTI

SATI

ON

S Catégorie Montant

Ecole de basket 100 €

U13 à U17 130 €

U20 150 €

Seniors 200 €

Basket loisir 170 €

Supplément mutation 85 €

Dossier à retourner soit :

- Par courrier à l’adresse du club (MDA 13, 11 rue Caillaux – Boîte 62 75013 Paris)

- Sur place : jour et lieu d’entraînement

Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte par le club.

CADRE RESERVE A PARIS BASKET 97-3

Dossier reçu le ……………………………..

Date de qualification : ………………………………………. N° de licence : ………………………………………

Saison 20 .. / 20..

Possibilités de paiements échelonnés (en 2 ou 3 fois)

par chèque à l’ordre de Paris Basket 97-3

Pour les catégories jeunes acceptation du Ticket

loisir CAF et Réduc’Sport

eFFBB

DEMANDE DE LICENCE

D Création D Renouvellement D Mutation Photo

Comité Départementalde .Nom du groupement sportif 1"':-~-:I_I~-B-A-S-K~ET-97--3-------1N° club 1975030N° de licence (si déjà licencié) 1 1 Certificat annuel de non-contre indication à la pratique du Basketball

1 11 en compétition

NOM*

1 1Je soussigné, Docteur .............................. , .......................................

Nom de jeune fille certifie avoir examiné M / Mme / Melle ...~.....................................

Prénom 1 1 ...............................................................................

Date de naissance 1 1 Sexe: FDMDet n'avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contre-

1 Taille 1 1indiquant la pratique du Basket-bail en compétition.

Nationalité

Adresse A ....................... Le_/-.-/_--

11 Signature du Médecin : Cachet:

Code postal 1Ville 1 1 Surclassement

1 1(ne nécessitant pas un imprimé spécifique)

Téléphone fixe

Téléphone portable 1 1Mr/Mme/Melle: ...........................................................................peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immediatement supérieure

E.mail 1 1dans le respect de la réglementation en vigueur au sein delaFFBB.

A ....................... Le_/- /Je certifie sur l'honneur, l'exactitude des renseignements ci-dessus.

Cachet:Signature du Médecin :Date PARIS BASKET 97-:Signature obligatoire du licencié contact@p~sk ••~8. Or<ou de son représentant légal: SIRET : ~.04~~~Iil~ '06015* ou nom d'usage

1ère famille obligatoire 2èm, famille optionnelle,

(J seul choix possible) (1seul choix possible) Catégorie Niveau d'intervention

o Joueur Niveau de pratique le plus élevé- 0 Compétition o Senior ou 0 U__ (obligatoire) :- 0 Loisir- 0 Entreprise

~•••••••••••••••••••• n •••••• n ••••••••••

o Technicien o Technicien o Non diplômé o Diplômé Fédéral o Territoires:o Diplômé d'Etat (Département -Région)

o Officiel o Officielo Arbitreo OTM 0 Commissaire 0 Observateur 0 Statisticien o Championnat de France

\o Dirigeant o Dirigeant o Elu ofccompagnateur o Salarié o Pro A Pro B ESDPro ALFB..Pour tout licencié souhaitant evoluer en tant que « Joueur» : obligation de cocher la case loueur en 1'" chou: de famille

o Reconnais par ailleurs avoir reçu l'information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que jepeux subir du fuit de la pratique du Basket-ballSignature de l'Assureur

~~IFait à _

Signature de l'Adhérent ou de son représentant légal) :« Lu et approuvé»

le __ /__ / _

HwCadr ,'"- "';., le' . de Oualificati ,'" n.:~lifi'l T d l' - ':b" il'1..'-'1; ~e re~~rvea a omrmssron ~ ••••••cations compet:nte : '<""'" e e ~"' ype e u;eIlceattI1~llee: .•.........................

INFORMATION ASSURANCES:(Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix)

JE SOUSSIGNÉ(E), le licencié ou son représentant légal, NOM: PRÉNOM: ,o Reconnais avoir reçu le résumé des garanties (Contrat AIG 4.091.578 ci-annexé et consultable sur www.jjbb.com). conformément à Ll4l-4 du code desAssurances, et avoir pris connaissance des garanties Responsabilité Civile incluses automatiquement en prenant ma licence ainsi que des garanties Individuellescomplémentaires proposées par AIG, "et: ,

o souhaite souscrire à l'option A, au prix de 3,70 euros TTC.ou 0 souhaite souscrire à l'option B, au prix de 9,50 euros TTC.ou 0 souhaite souscrire à l'option C, auprix de 0,50 euros TTC, en complément de l'option A, soit untotal de 4,20€ TTC (= A+).ou 0 souhaite souscrire à l'option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l'option B, soit un total de 10 € TTC (= B+).ou 0 ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées (= N)

1 •En cas de Décès de l'Assuré, 'le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire adressée par l'ASSURE ou le Souscripteur au moyen d'une disposition écrite et signée, Je conjoint survivant de1:Assuré, non séparé de corps, ni divorcé, à défaut les enfants légitimes reconnus ou adoptifs de l'Assuré, â défaut les ayants 'droitlégaux, concubins ou pacsés. Si 1'Assuré est mineur,les bénéficiaires sont les ayants droit légaux. Pour toutes les autres garanties le bénéficiaire est l'Assuré lui-même. .SEULES LES DEMANDES D'ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ACCOMPAGNÉES DU RÉGLEMENT CORRESPONDANT SERONTPRISES EN COMPTE PAR'L' ASSUREUR

(N°7817 du 06/01/78) . le hcencié peut demander ,cornmunièatlon et rectification de toute informarion le concernant. Le droit d'accès et de rectification peut s'exercer au siège de la FFBB.