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Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Pr. Philippe PELISSIER Réparation et régénération nerveuse

Réparation et régénération nerveuse

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Page 1: Réparation et régénération nerveuse

Service de Chirurgie PlastiqueCentre F.X. MicheletCHU de Bordeauxwww.e-plastic.fr

Pr. Philippe PELISSIER

Réparation et régénération nerveuse

Page 2: Réparation et régénération nerveuse

Introduction

Anatomie

Physiologie

Suture nerveuse

Greffe nerveuse

Alternatives

- Chambre de régénération

- Anastomose termino-latérale

Réparation nerveuse

Page 3: Réparation et régénération nerveuse

Introduction

Anatomie

Physiologie

Suture nerveuse

Greffe nerveuse

Alternatives

- Chambre de régénération

- Anastomose termino-latérale

Réparation nerveuse

Page 4: Réparation et régénération nerveuse

Suture nerveuse : Arnemann 1787

Greffe nerveuse : Phillipeaux et Vulpian 1870

Réparation nerveuse = facteur limitant de la chirurgie reconstructrice.

Physiologie de la repousse nerveuse encore mal connu.

Temps idéal de la réparation

- Primaire

- Secondaire

Technique de suture nerveuse

- Epineurale

- Epi-perineurale

- Fasciculaire

Perte de substance nerveuse

- Greffe nerveuse conventionnelle

- Alternatives techniques

Introduction Réparation nerveuse

Page 5: Réparation et régénération nerveuse

Introduction

Anatomie

Physiologie

Suture nerveuse

Greffe nerveuse

Alternatives

- Chambre de régénération

- Anastomose termino-latérale

Réparation nerveuse

Page 6: Réparation et régénération nerveuse

Les cellules de Schwann forment la gaine de myéline, qui présente des étranglements régulier : les nœuds de Ranvier.

Conduction saltatoire de l’influx nerveux

La vitesse de conduction nerveuse est proportionnelle au diamètre de l’axone.

Rôle trophique du noyau qui est nécessaire à la vie de l’axone.

Axone

Cellules de Schwann (Myéline)

Membrane basale

Anatomie Réparation nerveuse

Page 7: Réparation et régénération nerveuse

Endonèvre + perinèvre + épinèvre = plus de la moitié de la surface de section du tronc nerveux

Résection de l’épinèvre avant suture ?

- oui, selon Narakas, pour une suture classique

- non, selon le principe des chambres de régénération

Endonèvre

Perinèvre

Epinèvre

Fibre nerveuse

Axone

Cellules de Schwann

Membrane basale

Fascicule nerveux Tronc nerveux

Réparation nerveuseAnatomie

Page 8: Réparation et régénération nerveuse

Polyfasciculaire Oligofasciculaire Monofasciculaire

Réparation nerveuseAnatomie

Page 9: Réparation et régénération nerveuse

Intrication des fibres motrices, sensitives et végétatives. Structure plexiforme du tronc nerveux.

Changement d’orientation des fibres nerveuses (environ tous les 15 mm).

Échanges de fibres entre les fascicules.

Réparation nerveuseAnatomie

Page 10: Réparation et régénération nerveuse

Introduction

Anatomie

Physiologie

Suture nerveuse

Greffe nerveuse

Alternatives

- Chambre de régénération

- Anastomose termino-latérale

Réparation nerveuse

Page 11: Réparation et régénération nerveuse

Lésion nerveuse – Stades de Seddon

Neurapraxie• Interruption temporaire de la conduction nerveuse• Continuité externe du nerf préservée• Contusion nerveuse sans dégénérescence Wallérienne• Récupération en 3 mois

Axonotmesis• Continuité externe du nerf préservée• Lésion axonale avec dégénérescence Wallérienne• Préservation des conduits conjonctifs• Récupération sub-totale

Neurotmesis• Section nerveuse• Névrome entre les extrémités• Récupération retardée et incomplète

Physiologie Réparation nerveuse

Page 12: Réparation et régénération nerveuse

Conduction saltatoire de l’influx nerveux

Rôle trophique du noyau qui est nécessaire à la vie de l’axone.

Transport axonal Antérograde lent : 1-5 mm/j (équivalent à la repousse)

Antérograde rapide : 150-400 mm/j (synapse)

Rétrograde (150-300 mm/j) (métabolites, toxines, virus)

Etat de base

Réparation nerveusePhysiologie

Page 13: Réparation et régénération nerveuse

Etat de base

Section

Réparation nerveusePhysiologie

Page 14: Réparation et régénération nerveuse

Dégénérescence

rétrograde

ou transneuronale

Dégénérescence wallerienne

Dégénérescence traumatique : touche les derniers nœuds,

responsable d’un espace mort après l’anastomose

Etat de base

Section

Dégénérescence

Réparation nerveusePhysiologie

Page 15: Réparation et régénération nerveuse

1 - Restauration du corps cellulaire neuronal 2 - Croissance de l’axone jusqu’à la zone lésée 3 - Croissance dans le segment distal

Reprise du métabolisme Émission de bourgeons axonaux terminaux

20 jours pour le plein rendement Guidage par les bandes de Büngner

Émission de bourgeons collatéraux

Etat de base

Section

Dégénérescence

Régénération

Réparation nerveusePhysiologie

Page 16: Réparation et régénération nerveuse

Myélinisation par les cellules de Schwann

Maturation après contact avec l’organe cible et restauration fonctionnelle

Etat de base

Section

Dégénérescence

Régénération

Maturation

Réparation nerveusePhysiologie

Page 17: Réparation et régénération nerveuse

Croissance nerveuse = 1 mm / jour

Facteurs influençant la repousse nerveuse

– Age

– Niveau (proximal < distal)

– Temps de la réparation (meilleur pronostic avant 6 mois)

– Type de lésion (section > écrasement)

– Lésions associées (vasculaires)

– Type de réparation (suture primaire > suture secondaire > greffe)

– Suture nerveuse sous tension

– Type de nerf : nerf sensitif > nerf moteur > nerf mixte

– Longueur de la perte de substance ( > 12 cm = mauvais pronostic)

Réparation nerveusePhysiologie

Page 18: Réparation et régénération nerveuse

Introduction

Anatomie

Physiologie

Suture nerveuse

Greffe nerveuse

Alternatives

- Chambre de régénération

- Anastomose termino-latérale

Réparation nerveuse

Page 19: Réparation et régénération nerveuse

Etapes de la suture nerveuse

– Préparation des extrémités

– Approximation

– Diminution de la tension

– Suture

• Epineurale

• Epi-perineurale

• Fasciculaire

– Immobilisation 4 semaines

Suture nerveuse Réparation nerveuse

Page 20: Réparation et régénération nerveuse

La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d’arrachement.

1 - Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l’instrumentation de Meyer

2 – l’application de bleu de méthylène sur l’extrémité peut permettre d’identifier plus facilement les fascicules.

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© Ph. Pélissier, 2005

Réparation nerveuseSuture nerveuse

Etapes de la suture nerveuse

– Préparation des extrémités

– Approximation

– Diminution de la tension

– Suture

• Epineurale

• Epi-perineurale

• Fasciculaire

– Immobilisation 4 semaines

Page 21: Réparation et régénération nerveuse

La suture nerveuse doit s’effectuer sans tension. On considère habituellement que la tension est trop importante si un point de nylon 8/0 ne suffit pas à

maintenir l’approximation des berges.

Il est alors nécessaire de réaliser une dissection du tronc nerveux en essayant de préserver le mésonerf pour éviter la dévascularisation. Il est également

possible de positionner temporairement une articulation en flexion pour diminuer la tension.

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Réparation nerveuseSuture nerveuse

Etapes de la suture nerveuse

– Préparation des extrémités

– Approximation

– Diminution de la tension

– Suture

• Epineurale

• Epi-perineurale

• Fasciculaire

– Immobilisation 4 semaines

Page 22: Réparation et régénération nerveuse

La technique de suture la plus utilisée est la suture epi-perineurale, qui représente un bon compromis entre les deux autres techniques.

La suture fasciculaire qui semble représenter l’idéal de suture est non seulement plus difficile à réaliser, mais elle fige définitivement une éventuelle mauvaise

orientation des fascicules

La suture epineurale est considérée comme moins précise. Toutefois, certains considèrent qu’une suture epineurale étanche pourrait reproduire les conditions

d’une chambre de régénération.

Epineural

Epi-perineural

Fascicular

Réparation nerveuseSuture nerveuse

Etapes de la suture nerveuse

– Préparation des extrémités

– Approximation

– Diminution de la tension

– Suture

• Epineurale

• Epi-perineurale

• Fasciculaire

– Immobilisation 4 semaines

Page 23: Réparation et régénération nerveuse

Cette étape ne doit pas être négligée. L’immobilisation concerne l’articulation à proximité de la suture ou de la greffe nerveuse. Les articulations sus et sous

jacentes doivent impérativement être rééduquées.

Outre la préservation de la mobilité, cette rééducation provoque un afflux sanguin local favorable à la cicatrisation nerveuse.

Réparation nerveuseSuture nerveuse

Etapes de la suture nerveuse

– Préparation des extrémités

– Approximation

– Diminution de la tension

– Suture

• Epineurale

• Epi-perineurale

• Fasciculaire

– Immobilisation 4 semaines

Page 24: Réparation et régénération nerveuse

Evaluation clinique

– Signe de Tinel

• Débute 4 à 6 semaines après le traumatisme

• Percussion de distal en proximal

• Progression dans le temps et dans l’espace

• Disparaît lorsque la repousse nerveuse est complète

– Test de Weber (2-point discrimination)

– Fonction motrice

– Fonction végétative

Evaluation paraclinique

– Electromyogramme

• Muscle dénervé mais vivant = fibrillation = potentiels de dénervation

• Fibrillation spontanée pendant 6 à 12 mois

• Premier EMG après 3 - 6 mois

• Repousse nerveuse = Diminution des fibrillations + réponse à la stimulation

– Potentiels évoqués sensitifs

Réparation nerveuseSuture nerveuse

Page 25: Réparation et régénération nerveuse

Alignement

Décallage

Courbure

Espace mort, hématome

Les principaux défauts de suture.

Le phénomène de décalage est inhérent aux suture epineurales ou epi-perineurales.

Le phénomène de courbure est lié à une serrage excessive des sutures. Celles-ci doivent simplement affronter les berges nerveuses.

La présence d’un espace mort se rencontre surtout avec les sutures epineurales.

Réparation nerveuseSuture nerveuse

Page 26: Réparation et régénération nerveuse

Exemple de suture nerveuse

Plaie de la paume de la main.

Section de la branche motrice du nerf médian + section des fléchisseurs superficiel et profond du médius

Réparation nerveuseSuture nerveuse

Page 27: Réparation et régénération nerveuse

Introduction

Anatomie

Physiologie

Suture nerveuse

Greffe nerveuse

Alternatives

- Chambre de régénération

- Anastomose termino-latérale

Réparation nerveuse

Page 28: Réparation et régénération nerveuse

Greffons frais et autologues

– Nerfs sensitifs

– Séquelles mineures sur le site donneur

Longueur de la greffe > perte de substance

– Pour diminuer la tension

– Pour étaler les greffons

Sites donneurs

– Sural

– Medial antebrachial cutaneous

– Accessoire du brachial cutané interne

– Posterior interosseous

– Inferior lateral brachial cutaneous

– Lateral femoral cutaneous

Greffe nerveuse Réparation nerveuse

Page 29: Réparation et régénération nerveuse

La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d’arrachement.

Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l’instrumentation de Meyer

L’application de bleu de méthylène sur l’extrémité peut permettre d’identifier plus facilement les fascicules.

La dissection des extrémités doit être limitée pour éviter la dévascularisation locale.

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Réparation nerveuseGreffe nerveuse

Page 30: Réparation et régénération nerveuse

La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d’arrachement.

Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l’instrumentation de Meyer

L’application de bleu de méthylène sur l’extrémité peut permettre d’identifier plus facilement les fascicules.

La dissection des extrémités doit être limitée pour éviter la dévascularisation locale.

© Ph. Pélissier, 2005

Réparation nerveuseGreffe nerveuse

Page 31: Réparation et régénération nerveuse

1 – Prélèvement d’un nerf sensitif.

2 – Préparation des torons après évaluation de la longueur nécessaire de la greffe.

3 – Les torons sont regroupés sur une feuille de plastique et la colle biologique préparée extemporanément.

4 – Application de la colle sur quelques millimètres de l’extrémité des torons. Les fascicules ne doivent pas être collés sur une longueur trop importante, car ils

devront être séparés pour permettre leur étalement sur le site receveur

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Réparation nerveuseGreffe nerveuse

Page 32: Réparation et régénération nerveuse

1 – la colle a été déposée sur l’extrémité de la greffe. La feuille de plastique est roulée comme une cigarette pour compacter les torons, limiter les espaces

morts et le volume de colle sur la future tranche de section.

2 – Procédure identique sur les deux extrémités.

3 – Aspect de l’extrémité après collage.

4 – Recoupe de l’extrémité à l’instrumentation de Meyer.

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Réparation nerveuseGreffe nerveuse

Page 33: Réparation et régénération nerveuse

1 – Recoupe de l’extrémité à l’instrumentation de Meyer.

2 – Obtention d’une tranche de section nette et compacte. La coloration des torons au bleu de méthylène peut faciliter la suture nerveuse.

3 – Réalisation des sutures nerveuses proximale et distale en utilisant le minimum de points (le simple collage est possible).

4 – Étalement des torons de la greffe pour favoriser leur revascularisation par le site receveur.

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Réparation nerveuseGreffe nerveuse

Page 34: Réparation et régénération nerveuse

Exemple de greffe nerveuse

1 – Aspect en urgence. Avulsion cutanée, tendineuse et nerveuse.

2 – Aspect après parage. Repérage des extrémités tendineuses et nerveuses par conformateurs en silicone. Couverture cutanée par lambeau inguinal.

3 – Greffe nerveuse( donneur : nerf sural) + greffe des tendons fléchisseurs.

4 - 24 mois, ténolyse + neurolyse. Aspect de la greffe du nerf médian (sur lac bleu).

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Réparation nerveuseGreffe nerveuse

Page 35: Réparation et régénération nerveuse

Orientation correcte (sensitif / moteur) ?

% avant necrosis ?% après suture ? % après suture ?

Greffe nerveuse

La modestie des résultats des greffes nerveuses, en particulier celles de grande longueur s’explique par le fait que l’axonne en régénération doit franchir deux

zones de suture, proximale et distale. Il doit également franchir la greffe elle-même avant que celle-ci ne soit soumise au phénomène de nécrose (si elle est

placée sur un lit receveur mal vascularisé).

Enfin, l’orientation des greffons reste très aléatoire au niveau des deux zones de suture.

Réparation nerveuseGreffe nerveuse

Page 36: Réparation et régénération nerveuse

Introduction

Anatomie

Physiologie

Suture nerveuse

Greffe nerveuse

Alternatives

- Chambre de régénération

- Anastomose termino-latérale

Réparation nerveuse

Page 37: Réparation et régénération nerveuse

Introduction

Anatomie

Physiologie

Suture nerveuse

Greffe nerveuse

Alternatives

- Chambre de régénération

- Anastomose termino-latérale

Réparation nerveuse

Page 38: Réparation et régénération nerveuse

Cellules de Schwann

Neurotrophic growth factors

• Conduit ouvert : pas de régénération

• Le nerf attire le nerf

• Muscle : régénération nerveuse

• Longueur max = 3 – 4 cm

Attraction par extrémité distale = chimiotactisme

Progression par guidage de contact

Orientation correcte

- Sensitif vers sensitif

- Moteur vers moteur

Chambres de régénération nerveuse

Le principe de ces chambres est de laisser un espace libre entre les extrémités nerveuses et de laisser la repousse nerveuse se faire spontanément.

L’extrémité distale, par la production de facteurs, induit la croissance nerveuse de l’extrémité proximale, puis la guide. Les fibres motrices proximales sont

attirés par les fibres motrices distales, il en est de même pour les fibres sensitives.

Chambre de régénération Réparation nerveuse

Page 39: Réparation et régénération nerveuse

La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d’arrachement.

Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l’instrumentation de Meyer

L’application de bleu de méthylène sur l’extrémité peut permettre d’identifier plus facilement les fascicules.

La dissection des extrémités doit être limitée pour éviter la dévascularisation locale.

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Chambre de régénération Réparation nerveuse

Page 40: Réparation et régénération nerveuse

Préparation d’une chambre de régénération nerveuse.

1 – Prélèvement d’une veine (du plus grand diamètre possible) et de tissu musculaire

2 – Dilatation de la veine à la pince mousse.

3 – Introduction du muscle dans la veine (progresser doucement car le muscle se déchire).

4 – Fin d’introduction du muscle.

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Chambre de régénération Réparation nerveuse

Page 41: Réparation et régénération nerveuse

Comparaison d’une greffe nerveuse classique et d’une chambre de régénération nerveuse.

On comprend que le but de l’introduction du muscle dans la veine est de préserver l’ouverture de la chambre de régénération et de fournir au tissu nerveux en

régénération une structure fibrillaire au sein de la quelle il pourra progresser.

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Chambre de régénération Réparation nerveuse

Page 42: Réparation et régénération nerveuse

Exemple de chambre de régénération nerveuse

Amputation subtotale de l’avant-bras au tiers distal. Perte de substance du nerf médian. Contusion sévère du nerf ulnaire.

A deux mois, chambre de régénération nerveuse sur le nerf médian + ténolyse des tendons fléchisseurs.

En bas, aspect fonctionnel à 36 mois.

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Chambre de régénération Réparation nerveuse

Page 43: Réparation et régénération nerveuse

2-PD

>14 mm

2-PD

>14 mm

2-PD

>14 mm

2-PD

5 mm

2-PD

5 mm

2-PD

12 mm

2-PD

>14 mm

2-PD

12 mm

2-PD

5 mm

2-PD

5 mm

2-PD

10 mm

2-PD

10 mm

2-PD

11 mm

2-PD

5 mm

2-PD

5 mm

I II III IV V Tinel

0 mm(% greffe)

40 mm

100 mm

Repousse du nerf médian

Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes.

4 mois

Normal Lésé

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Chambre de régénération Réparation nerveuse

Page 44: Réparation et régénération nerveuse

2-PD

>14 mm

2-PD

>14 mm

2-PD

>14 mm

2-PD

5 mm

2-PD

5 mm

2-PD

12 mm

2-PD

>14 mm

2-PD

12 mm

2-PD

5 mm

2-PD

5 mm

2-PD

10 mm

2-PD

10 mm

2-PD

11 mm

2-PD

5 mm

2-PD

5 mm

I II III IV V Tinel

0 mm (% graft)

40 mm

100 mm

20 mois

Repousse du nerf médian

Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes.

© Ph. Pélissier, 2005

Chambre de régénération Réparation nerveuse

Page 45: Réparation et régénération nerveuse

2-PD

>14 mm

2-PD

>14 mm

2-PD

>14 mm

2-PD

5 mm

2-PD

5 mm

2-PD

12 mm

2-PD

>14 mm

2-PD

12 mm

2-PD

5 mm

2-PD

5 mm

2-PD

10 mm

2-PD

10 mm

2-PD

11 mm

2-PD

5 mm

2-PD

5 mm

I II III IV V Tinel

0 mm (% graft)

40 mm

100 mm

36 mois

Repousse du nerf médian

Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes.

© Ph. Pélissier, 2005

Chambre de régénération Réparation nerveuse

Page 46: Réparation et régénération nerveuse

Introduction

Anatomie

Physiologie

Suture nerveuse

Greffe nerveuse

Alternatives

- Chambre de régénération

- Anastomose termino-latérale

Réparation nerveuse

Page 47: Réparation et régénération nerveuse

Ballance 1903– Paralysie faciale– ATL nerf facial sur nerf spinal

Viterbo 1994– Récupération sensitive : oui– Récupération motrice : oui, mais controversée

• Récupération si nerfs agonistes• Récupération limitée si nerfs antagonistes

– Pas de séquelles sur le nerf « donneur »

Indications– Nerfs sensitifs ++– Si aucune autre solution (PDS étendue / plusieurs nerfs)

Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse

Page 48: Réparation et régénération nerveuse

Bourgeonnement

terminal

Bourgeonnement collatéral

– Physiologique

– Survient sur les derniers mm

• Induction par une stimulation externe

– Tube de silicone

– Pas d’axone, pas de cellules de Schwann

• Induction par anastomose nerveuse latérale

– Tissu nerveux complet

– Epineurotomie: utile ?

Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse

Page 49: Réparation et régénération nerveuse

Epineurotomie + nerf = bourgeonnement collatéral

Attraction par le segment distal = chimiotactisme

Progression par guidage de contact

= chambre de régénération

Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse

Page 50: Réparation et régénération nerveuse

Exemple d’anastomose nerveuse termino-latérale

Patient de 45 ans. Amputation III, IV et V par scie circulaire. Replantation hétérotopique du IV sur le III.

Anastomose nerveuse termino-terminale sur le nerf collatéral radial. Anastomose termino-latérale du nerf collatéral ulnaire sur le radial.

Evolution symétrique du signe de Tinel.

A 9 mois : Weber = 15 mm. A 15 mois, Weber = 11 mm sur hémipulpe radiale et 12 mm sur hémipulpe ulnaire.

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Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse

Page 51: Réparation et régénération nerveuse

Exemple d’anastomose nerveuse termino-latérale

Névrome du nerf collatéral radial du IVe doigt. Le névrome est réséqué. L’extrémité proximale du nerf est suturée en boucle sur elle-même. L’extrémité distale

est suturée latéralement au nerf collatéral ulnaire.

Aspect du test à la sueur à un an. Sensibilité épicritique = 9 mm.

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Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse

Page 52: Réparation et régénération nerveuse

Exemple d’anastomose nerveuse termino-latérale

Patiente de 18 ans. Perte de substance nerveuse (médian : 11 cm, ulnaire : 8 cm). Repérage des extrémités nerveuses par conformateur de silicone.

A deux mois, greffe du nerf médian sur 11 cm (greffe autologue).

Le nerf ulnaire ne peut être greffé. Son extrémité distale sera anastomosée sur la face latérale du greffon.

Par la suite, la progression du signe de Tinel sera symétrique dans les deux territoires nerveux.

A 15 mois, sensibilité de protection dans les deux territoires.

Greffe nerveuse sur médianATL médian sur ulnaire

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Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse

Page 53: Réparation et régénération nerveuse

Anastomose nerveuse termino-latérale pour le traitement d’un névrome.

Névrome du nerf sural, séquellaire du prélèvement de lambeau neuro-cutané.

Le névrome est repéré, et le nerf disséqué sur quelques centimètres. Infiltration du nerf à la Xylocaïne. Résection du névrome. Puis, l’extrémité nerveuse

distale est suturée en boucle sur elle-même. La boucle est ensuite enfouie dans une loge musculaire.

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Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse

Page 54: Réparation et régénération nerveuse