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Service de Chirurgie PlastiqueCentre F.X. MicheletCHU de Bordeauxwww.e-plastic.fr
Pr. Philippe PELISSIER
Réparation et régénération nerveuse
Introduction
Anatomie
Physiologie
Suture nerveuse
Greffe nerveuse
Alternatives
- Chambre de régénération
- Anastomose termino-latérale
Réparation nerveuse
Introduction
Anatomie
Physiologie
Suture nerveuse
Greffe nerveuse
Alternatives
- Chambre de régénération
- Anastomose termino-latérale
Réparation nerveuse
Suture nerveuse : Arnemann 1787
Greffe nerveuse : Phillipeaux et Vulpian 1870
Réparation nerveuse = facteur limitant de la chirurgie reconstructrice.
Physiologie de la repousse nerveuse encore mal connu.
Temps idéal de la réparation
- Primaire
- Secondaire
Technique de suture nerveuse
- Epineurale
- Epi-perineurale
- Fasciculaire
Perte de substance nerveuse
- Greffe nerveuse conventionnelle
- Alternatives techniques
Introduction Réparation nerveuse
Introduction
Anatomie
Physiologie
Suture nerveuse
Greffe nerveuse
Alternatives
- Chambre de régénération
- Anastomose termino-latérale
Réparation nerveuse
Les cellules de Schwann forment la gaine de myéline, qui présente des étranglements régulier : les nœuds de Ranvier.
Conduction saltatoire de l’influx nerveux
La vitesse de conduction nerveuse est proportionnelle au diamètre de l’axone.
Rôle trophique du noyau qui est nécessaire à la vie de l’axone.
Axone
Cellules de Schwann (Myéline)
Membrane basale
Anatomie Réparation nerveuse
Endonèvre + perinèvre + épinèvre = plus de la moitié de la surface de section du tronc nerveux
Résection de l’épinèvre avant suture ?
- oui, selon Narakas, pour une suture classique
- non, selon le principe des chambres de régénération
Endonèvre
Perinèvre
Epinèvre
Fibre nerveuse
Axone
Cellules de Schwann
Membrane basale
Fascicule nerveux Tronc nerveux
Réparation nerveuseAnatomie
Polyfasciculaire Oligofasciculaire Monofasciculaire
Réparation nerveuseAnatomie
Intrication des fibres motrices, sensitives et végétatives. Structure plexiforme du tronc nerveux.
Changement d’orientation des fibres nerveuses (environ tous les 15 mm).
Échanges de fibres entre les fascicules.
Réparation nerveuseAnatomie
Introduction
Anatomie
Physiologie
Suture nerveuse
Greffe nerveuse
Alternatives
- Chambre de régénération
- Anastomose termino-latérale
Réparation nerveuse
Lésion nerveuse – Stades de Seddon
Neurapraxie• Interruption temporaire de la conduction nerveuse• Continuité externe du nerf préservée• Contusion nerveuse sans dégénérescence Wallérienne• Récupération en 3 mois
Axonotmesis• Continuité externe du nerf préservée• Lésion axonale avec dégénérescence Wallérienne• Préservation des conduits conjonctifs• Récupération sub-totale
Neurotmesis• Section nerveuse• Névrome entre les extrémités• Récupération retardée et incomplète
Physiologie Réparation nerveuse
Conduction saltatoire de l’influx nerveux
Rôle trophique du noyau qui est nécessaire à la vie de l’axone.
Transport axonal Antérograde lent : 1-5 mm/j (équivalent à la repousse)
Antérograde rapide : 150-400 mm/j (synapse)
Rétrograde (150-300 mm/j) (métabolites, toxines, virus)
Etat de base
Réparation nerveusePhysiologie
Etat de base
Section
Réparation nerveusePhysiologie
Dégénérescence
rétrograde
ou transneuronale
Dégénérescence wallerienne
Dégénérescence traumatique : touche les derniers nœuds,
responsable d’un espace mort après l’anastomose
Etat de base
Section
Dégénérescence
Réparation nerveusePhysiologie
1 - Restauration du corps cellulaire neuronal 2 - Croissance de l’axone jusqu’à la zone lésée 3 - Croissance dans le segment distal
Reprise du métabolisme Émission de bourgeons axonaux terminaux
20 jours pour le plein rendement Guidage par les bandes de Büngner
Émission de bourgeons collatéraux
Etat de base
Section
Dégénérescence
Régénération
Réparation nerveusePhysiologie
Myélinisation par les cellules de Schwann
Maturation après contact avec l’organe cible et restauration fonctionnelle
Etat de base
Section
Dégénérescence
Régénération
Maturation
Réparation nerveusePhysiologie
Croissance nerveuse = 1 mm / jour
Facteurs influençant la repousse nerveuse
– Age
– Niveau (proximal < distal)
– Temps de la réparation (meilleur pronostic avant 6 mois)
– Type de lésion (section > écrasement)
– Lésions associées (vasculaires)
– Type de réparation (suture primaire > suture secondaire > greffe)
– Suture nerveuse sous tension
– Type de nerf : nerf sensitif > nerf moteur > nerf mixte
– Longueur de la perte de substance ( > 12 cm = mauvais pronostic)
Réparation nerveusePhysiologie
Introduction
Anatomie
Physiologie
Suture nerveuse
Greffe nerveuse
Alternatives
- Chambre de régénération
- Anastomose termino-latérale
Réparation nerveuse
Etapes de la suture nerveuse
– Préparation des extrémités
– Approximation
– Diminution de la tension
– Suture
• Epineurale
• Epi-perineurale
• Fasciculaire
– Immobilisation 4 semaines
Suture nerveuse Réparation nerveuse
La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d’arrachement.
1 - Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l’instrumentation de Meyer
2 – l’application de bleu de méthylène sur l’extrémité peut permettre d’identifier plus facilement les fascicules.
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© Ph. Pélissier, 2005
Réparation nerveuseSuture nerveuse
Etapes de la suture nerveuse
– Préparation des extrémités
– Approximation
– Diminution de la tension
– Suture
• Epineurale
• Epi-perineurale
• Fasciculaire
– Immobilisation 4 semaines
La suture nerveuse doit s’effectuer sans tension. On considère habituellement que la tension est trop importante si un point de nylon 8/0 ne suffit pas à
maintenir l’approximation des berges.
Il est alors nécessaire de réaliser une dissection du tronc nerveux en essayant de préserver le mésonerf pour éviter la dévascularisation. Il est également
possible de positionner temporairement une articulation en flexion pour diminuer la tension.
© Ph. Pélissier, 2005
Réparation nerveuseSuture nerveuse
Etapes de la suture nerveuse
– Préparation des extrémités
– Approximation
– Diminution de la tension
– Suture
• Epineurale
• Epi-perineurale
• Fasciculaire
– Immobilisation 4 semaines
La technique de suture la plus utilisée est la suture epi-perineurale, qui représente un bon compromis entre les deux autres techniques.
La suture fasciculaire qui semble représenter l’idéal de suture est non seulement plus difficile à réaliser, mais elle fige définitivement une éventuelle mauvaise
orientation des fascicules
La suture epineurale est considérée comme moins précise. Toutefois, certains considèrent qu’une suture epineurale étanche pourrait reproduire les conditions
d’une chambre de régénération.
Epineural
Epi-perineural
Fascicular
Réparation nerveuseSuture nerveuse
Etapes de la suture nerveuse
– Préparation des extrémités
– Approximation
– Diminution de la tension
– Suture
• Epineurale
• Epi-perineurale
• Fasciculaire
– Immobilisation 4 semaines
Cette étape ne doit pas être négligée. L’immobilisation concerne l’articulation à proximité de la suture ou de la greffe nerveuse. Les articulations sus et sous
jacentes doivent impérativement être rééduquées.
Outre la préservation de la mobilité, cette rééducation provoque un afflux sanguin local favorable à la cicatrisation nerveuse.
Réparation nerveuseSuture nerveuse
Etapes de la suture nerveuse
– Préparation des extrémités
– Approximation
– Diminution de la tension
– Suture
• Epineurale
• Epi-perineurale
• Fasciculaire
– Immobilisation 4 semaines
Evaluation clinique
– Signe de Tinel
• Débute 4 à 6 semaines après le traumatisme
• Percussion de distal en proximal
• Progression dans le temps et dans l’espace
• Disparaît lorsque la repousse nerveuse est complète
– Test de Weber (2-point discrimination)
– Fonction motrice
– Fonction végétative
Evaluation paraclinique
– Electromyogramme
• Muscle dénervé mais vivant = fibrillation = potentiels de dénervation
• Fibrillation spontanée pendant 6 à 12 mois
• Premier EMG après 3 - 6 mois
• Repousse nerveuse = Diminution des fibrillations + réponse à la stimulation
– Potentiels évoqués sensitifs
Réparation nerveuseSuture nerveuse
Alignement
Décallage
Courbure
Espace mort, hématome
Les principaux défauts de suture.
Le phénomène de décalage est inhérent aux suture epineurales ou epi-perineurales.
Le phénomène de courbure est lié à une serrage excessive des sutures. Celles-ci doivent simplement affronter les berges nerveuses.
La présence d’un espace mort se rencontre surtout avec les sutures epineurales.
Réparation nerveuseSuture nerveuse
Exemple de suture nerveuse
Plaie de la paume de la main.
Section de la branche motrice du nerf médian + section des fléchisseurs superficiel et profond du médius
Réparation nerveuseSuture nerveuse
Introduction
Anatomie
Physiologie
Suture nerveuse
Greffe nerveuse
Alternatives
- Chambre de régénération
- Anastomose termino-latérale
Réparation nerveuse
Greffons frais et autologues
– Nerfs sensitifs
– Séquelles mineures sur le site donneur
Longueur de la greffe > perte de substance
– Pour diminuer la tension
– Pour étaler les greffons
Sites donneurs
– Sural
– Medial antebrachial cutaneous
– Accessoire du brachial cutané interne
– Posterior interosseous
– Inferior lateral brachial cutaneous
– Lateral femoral cutaneous
Greffe nerveuse Réparation nerveuse
La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d’arrachement.
Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l’instrumentation de Meyer
L’application de bleu de méthylène sur l’extrémité peut permettre d’identifier plus facilement les fascicules.
La dissection des extrémités doit être limitée pour éviter la dévascularisation locale.
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© Ph. Pélissier, 2005
Réparation nerveuseGreffe nerveuse
La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d’arrachement.
Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l’instrumentation de Meyer
L’application de bleu de méthylène sur l’extrémité peut permettre d’identifier plus facilement les fascicules.
La dissection des extrémités doit être limitée pour éviter la dévascularisation locale.
© Ph. Pélissier, 2005
Réparation nerveuseGreffe nerveuse
1 – Prélèvement d’un nerf sensitif.
2 – Préparation des torons après évaluation de la longueur nécessaire de la greffe.
3 – Les torons sont regroupés sur une feuille de plastique et la colle biologique préparée extemporanément.
4 – Application de la colle sur quelques millimètres de l’extrémité des torons. Les fascicules ne doivent pas être collés sur une longueur trop importante, car ils
devront être séparés pour permettre leur étalement sur le site receveur
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© Ph. Pélissier, 2005
Réparation nerveuseGreffe nerveuse
1 – la colle a été déposée sur l’extrémité de la greffe. La feuille de plastique est roulée comme une cigarette pour compacter les torons, limiter les espaces
morts et le volume de colle sur la future tranche de section.
2 – Procédure identique sur les deux extrémités.
3 – Aspect de l’extrémité après collage.
4 – Recoupe de l’extrémité à l’instrumentation de Meyer.
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© Ph. Pélissier, 2005
Réparation nerveuseGreffe nerveuse
1 – Recoupe de l’extrémité à l’instrumentation de Meyer.
2 – Obtention d’une tranche de section nette et compacte. La coloration des torons au bleu de méthylène peut faciliter la suture nerveuse.
3 – Réalisation des sutures nerveuses proximale et distale en utilisant le minimum de points (le simple collage est possible).
4 – Étalement des torons de la greffe pour favoriser leur revascularisation par le site receveur.
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© Ph. Pélissier, 2005
Réparation nerveuseGreffe nerveuse
Exemple de greffe nerveuse
1 – Aspect en urgence. Avulsion cutanée, tendineuse et nerveuse.
2 – Aspect après parage. Repérage des extrémités tendineuses et nerveuses par conformateurs en silicone. Couverture cutanée par lambeau inguinal.
3 – Greffe nerveuse( donneur : nerf sural) + greffe des tendons fléchisseurs.
4 - 24 mois, ténolyse + neurolyse. Aspect de la greffe du nerf médian (sur lac bleu).
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© Ph. Pélissier, 2005
Réparation nerveuseGreffe nerveuse
Orientation correcte (sensitif / moteur) ?
% avant necrosis ?% après suture ? % après suture ?
Greffe nerveuse
La modestie des résultats des greffes nerveuses, en particulier celles de grande longueur s’explique par le fait que l’axonne en régénération doit franchir deux
zones de suture, proximale et distale. Il doit également franchir la greffe elle-même avant que celle-ci ne soit soumise au phénomène de nécrose (si elle est
placée sur un lit receveur mal vascularisé).
Enfin, l’orientation des greffons reste très aléatoire au niveau des deux zones de suture.
Réparation nerveuseGreffe nerveuse
Introduction
Anatomie
Physiologie
Suture nerveuse
Greffe nerveuse
Alternatives
- Chambre de régénération
- Anastomose termino-latérale
Réparation nerveuse
Introduction
Anatomie
Physiologie
Suture nerveuse
Greffe nerveuse
Alternatives
- Chambre de régénération
- Anastomose termino-latérale
Réparation nerveuse
Cellules de Schwann
Neurotrophic growth factors
• Conduit ouvert : pas de régénération
• Le nerf attire le nerf
• Muscle : régénération nerveuse
• Longueur max = 3 – 4 cm
Attraction par extrémité distale = chimiotactisme
Progression par guidage de contact
Orientation correcte
- Sensitif vers sensitif
- Moteur vers moteur
Chambres de régénération nerveuse
Le principe de ces chambres est de laisser un espace libre entre les extrémités nerveuses et de laisser la repousse nerveuse se faire spontanément.
L’extrémité distale, par la production de facteurs, induit la croissance nerveuse de l’extrémité proximale, puis la guide. Les fibres motrices proximales sont
attirés par les fibres motrices distales, il en est de même pour les fibres sensitives.
Chambre de régénération Réparation nerveuse
La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d’arrachement.
Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l’instrumentation de Meyer
L’application de bleu de méthylène sur l’extrémité peut permettre d’identifier plus facilement les fascicules.
La dissection des extrémités doit être limitée pour éviter la dévascularisation locale.
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© Ph. Pélissier, 2005
Chambre de régénération Réparation nerveuse
Préparation d’une chambre de régénération nerveuse.
1 – Prélèvement d’une veine (du plus grand diamètre possible) et de tissu musculaire
2 – Dilatation de la veine à la pince mousse.
3 – Introduction du muscle dans la veine (progresser doucement car le muscle se déchire).
4 – Fin d’introduction du muscle.
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© Ph. Pélissier, 2005
Chambre de régénération Réparation nerveuse
Comparaison d’une greffe nerveuse classique et d’une chambre de régénération nerveuse.
On comprend que le but de l’introduction du muscle dans la veine est de préserver l’ouverture de la chambre de régénération et de fournir au tissu nerveux en
régénération une structure fibrillaire au sein de la quelle il pourra progresser.
© Ph. Pélissier, 2005
Chambre de régénération Réparation nerveuse
Exemple de chambre de régénération nerveuse
Amputation subtotale de l’avant-bras au tiers distal. Perte de substance du nerf médian. Contusion sévère du nerf ulnaire.
A deux mois, chambre de régénération nerveuse sur le nerf médian + ténolyse des tendons fléchisseurs.
En bas, aspect fonctionnel à 36 mois.
© Ph. Pélissier, 2005
Chambre de régénération Réparation nerveuse
2-PD
>14 mm
2-PD
>14 mm
2-PD
>14 mm
2-PD
5 mm
2-PD
5 mm
2-PD
12 mm
2-PD
>14 mm
2-PD
12 mm
2-PD
5 mm
2-PD
5 mm
2-PD
10 mm
2-PD
10 mm
2-PD
11 mm
2-PD
5 mm
2-PD
5 mm
I II III IV V Tinel
0 mm(% greffe)
40 mm
100 mm
Repousse du nerf médian
Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes.
4 mois
Normal Lésé
© Ph. Pélissier, 2005
Chambre de régénération Réparation nerveuse
2-PD
>14 mm
2-PD
>14 mm
2-PD
>14 mm
2-PD
5 mm
2-PD
5 mm
2-PD
12 mm
2-PD
>14 mm
2-PD
12 mm
2-PD
5 mm
2-PD
5 mm
2-PD
10 mm
2-PD
10 mm
2-PD
11 mm
2-PD
5 mm
2-PD
5 mm
I II III IV V Tinel
0 mm (% graft)
40 mm
100 mm
20 mois
Repousse du nerf médian
Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes.
© Ph. Pélissier, 2005
Chambre de régénération Réparation nerveuse
2-PD
>14 mm
2-PD
>14 mm
2-PD
>14 mm
2-PD
5 mm
2-PD
5 mm
2-PD
12 mm
2-PD
>14 mm
2-PD
12 mm
2-PD
5 mm
2-PD
5 mm
2-PD
10 mm
2-PD
10 mm
2-PD
11 mm
2-PD
5 mm
2-PD
5 mm
I II III IV V Tinel
0 mm (% graft)
40 mm
100 mm
36 mois
Repousse du nerf médian
Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes.
© Ph. Pélissier, 2005
Chambre de régénération Réparation nerveuse
Introduction
Anatomie
Physiologie
Suture nerveuse
Greffe nerveuse
Alternatives
- Chambre de régénération
- Anastomose termino-latérale
Réparation nerveuse
Ballance 1903– Paralysie faciale– ATL nerf facial sur nerf spinal
Viterbo 1994– Récupération sensitive : oui– Récupération motrice : oui, mais controversée
• Récupération si nerfs agonistes• Récupération limitée si nerfs antagonistes
– Pas de séquelles sur le nerf « donneur »
Indications– Nerfs sensitifs ++– Si aucune autre solution (PDS étendue / plusieurs nerfs)
Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse
Bourgeonnement
terminal
Bourgeonnement collatéral
– Physiologique
– Survient sur les derniers mm
• Induction par une stimulation externe
– Tube de silicone
– Pas d’axone, pas de cellules de Schwann
• Induction par anastomose nerveuse latérale
– Tissu nerveux complet
– Epineurotomie: utile ?
Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse
Epineurotomie + nerf = bourgeonnement collatéral
Attraction par le segment distal = chimiotactisme
Progression par guidage de contact
= chambre de régénération
Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse
Exemple d’anastomose nerveuse termino-latérale
Patient de 45 ans. Amputation III, IV et V par scie circulaire. Replantation hétérotopique du IV sur le III.
Anastomose nerveuse termino-terminale sur le nerf collatéral radial. Anastomose termino-latérale du nerf collatéral ulnaire sur le radial.
Evolution symétrique du signe de Tinel.
A 9 mois : Weber = 15 mm. A 15 mois, Weber = 11 mm sur hémipulpe radiale et 12 mm sur hémipulpe ulnaire.
© Ph. Pélissier, 2005
Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse
Exemple d’anastomose nerveuse termino-latérale
Névrome du nerf collatéral radial du IVe doigt. Le névrome est réséqué. L’extrémité proximale du nerf est suturée en boucle sur elle-même. L’extrémité distale
est suturée latéralement au nerf collatéral ulnaire.
Aspect du test à la sueur à un an. Sensibilité épicritique = 9 mm.
© Ph. Pélissier, 2005
Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse
Exemple d’anastomose nerveuse termino-latérale
Patiente de 18 ans. Perte de substance nerveuse (médian : 11 cm, ulnaire : 8 cm). Repérage des extrémités nerveuses par conformateur de silicone.
A deux mois, greffe du nerf médian sur 11 cm (greffe autologue).
Le nerf ulnaire ne peut être greffé. Son extrémité distale sera anastomosée sur la face latérale du greffon.
Par la suite, la progression du signe de Tinel sera symétrique dans les deux territoires nerveux.
A 15 mois, sensibilité de protection dans les deux territoires.
Greffe nerveuse sur médianATL médian sur ulnaire
© Ph. Pélissier, 2005
Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse
Anastomose nerveuse termino-latérale pour le traitement d’un névrome.
Névrome du nerf sural, séquellaire du prélèvement de lambeau neuro-cutané.
Le névrome est repéré, et le nerf disséqué sur quelques centimètres. Infiltration du nerf à la Xylocaïne. Résection du névrome. Puis, l’extrémité nerveuse
distale est suturée en boucle sur elle-même. La boucle est ensuite enfouie dans une loge musculaire.
© Ph. Pélissier, 2005
Anastomose termino-latérale Réparation nerveuse