REPERCUSSIONS des POSITIONS OPERATOIRES©a-IADE/L-école-d... · 3 Bruno JARRY -infirmier anesthésiste- bloc orthopédie .CHU BORDEAUX. Janvier 2010 une fixation efficace et une

1 Bruno JARRY -infirmier anesthésiste- bloc orthopédie .CHU BORDEAUX. Janvier 2010

Les interventions orthopédiques et traumatologiques peuvent être simples et courtes (telles que les réductions fermées de fracture ou de luxation) mais il peut s’agir d’interventions majeures et longues (reprise de prothèse de hanche, réduction de scoliose, ostéosynthèse de fracture etc…). Chaque type d’intervention réclame une technique d’installation appropriée, qu’il s’agisse d’une anesthésie locorégionale ou générale. Par conséquent, l’installation du patient sur la table d’opération revêt une importance primordiale qui justifie la nécessité de trouver l’installation adaptée à l’acte chirurgical dans le respect des contraintes liées à l’anesthésie et aux patients.

EPIDEMIOLOGIE

Les pathologies résultant d'un défaut d'installation sont majoritairement sous estimées car sous déclarées. Les seules données en notre possession sont relatives aux poursuites juridiques. En France, pour 8 millions d'actes anesthésiques par an, les complications nerveuses périphériques représentent environ 4 % de l'ensemble des déclarations (d'après les rapports du GAMM, Groupe des Assurances Mutuelles Médicales et pour les périodes 1997/1999 ; 2000/2002). Les nerfs cubitaux, plexus brachiaux, cruraux semblent les plus exposés.

GENERALITES

Une équipe complète en nombre, et compétente (chirurgien, anesthésiste, ibode, iade, aide soignant) doit être disponible et rompue aux techniques d’installation. Il est important que le rôle de chacun soit défini avant le positionnement. La personne située à la tête du patient coordonne et synchronise l’installation du patient. Avant toute manipulation du patient, le monitorage est obligatoire :

électrocardioscope.

tensiomètre.

oxymètre de pouls.

sonde thermométrique (si anesthésie générale). Celui-ci servira :

de valeurs de références pré anesthésiques.

de surveillance per et post anesthésique.

REPERCUSSIONS des POSITIONS

OPERATOIRES


D’autant plus, qu’une anesthésie générale et une intubation sont nécessaires si :

décubitus ventral.

non accès à la tête.

acte chirurgical hémorragique.

acte chirurgical long. L’anesthésie générale induit de notables modifications physiologiques bien connues tant respiratoires qu’hémodynamiques. Les contraintes qu’elles occasionnent obligent à une vigilance rigoureuse et à la prévention des complications majorées par le changement de position. REPERCUSSIONS RESPIRATOIRES Les volumes pulmonaires, la distribution des gaz et la circulation pulmonaire sont modifiés. En décubitus dorsal :

les volumes et les compliances diminuent par l’ascension de la coupole diaphragmatique.

les résistances aériennes et les pressions augmentent.

la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) diminue d’environ 20%.

Les atélectasies apparaissent rapidement. En décubitus latéral :

le poumon proclive est bien ventilé et moins perfusé que le poumon inférieur (effet espace mort).

le poumon déclive est mieux perfusé et moins bien ventilé que le poumon supérieur (effet shunt).

La CRF diminue.

la présence d’un billot sous le thorax majore l’apparition d’atélectasies sur le poumon déclive.

En décubitus ventral :

Si l’abdomen est libre, le poids de l’abdomen attire le diaphragme vers l’abdomen facilitant la respiration et la distribution de la ventilation. La CRF et les compliances sont moins diminués qu’en décubitus dorsal (environ 10%).

La compression de l’abdomen augmente la pression intra thoracique et diminue nettement la capacité résiduelle fonctionnelle ainsi que la compliance.

En position gynécologique:

Les répercussions sont identiques à celles du décubitus dorsal mais avec une augmentation du volume sanguin intrathoracique.

En position assise:

L’effet espace mort augmente.

Peu de modification des volumes. Tous les changements de position nécessitent :

une auscultation pulmonaire bilatérale méticuleuse à la recherche d’une hypoventilation.


une fixation efficace et une surveillance de la sonde d’intubation afin de prévenir d’éventuelles mobilisations intempestives.

de modifier les paramètres de ventilation si nécessaire. REPERCUSSIONS HEMODYNAMIQUES L’hypotension artérielle est une réalité incontournable :

à l’induction.

à l’installation.

en fonction des drogues anesthésiques utilisées. Leur effet vasoplégique et l’altération des réflexes d’adaptation par blocage du système sympathique ne sont plus à démontrer.

Il est donc nécessaire de vérifier l’équilibre hémodynamique avant de procéder au changement de position par le contrôle de la pression artérielle (tensiomètre, palpation du pouls radial et /ou carotidien). CONDUITE A TENIR :

alléger l’anesthésie souvent trop profonde pour permettre l’intubation.

remplissage vasculaire par des macromolécules.

injection de vasoconstricteurs périphériques (exemple : éphédrine®).

mise en place d’une fraction inspirée d’oxygène à 100%. Lorsque l’hémodynamique du patient sera stable, l’équipe anesthésique donnera son accord pour l’installation et fera suivre dans le mouvement tous les tuyaux et les cordons de monitorage en prenant soin :

d’éviter toute manœuvre de flexion, extension, rotation de la tête et du cou.

de maintenir fermement la sonde d’intubation pour éviter l’extubation accidentelle.

Une fois la mise en position réalisée, il faut vérifier :

l’axe cérébro-spinal (tête en position neutre). les paramètres : fréquence cardiaque, tension artérielle, SpO² (risques

d’hypotension artérielle, de baisse de la fréquence cardiaque ou de modifications de la ventilation).

la ventilation symétrique pulmonaire (risque de mobilisation de la sonde d’intubation).

l’occlusion des yeux et la liberté des globes oculaires (risques d’ulcérations cornéennes, de cécité voire de bradycardie).

La poursuite de la prise en charge et de la surveillance prendra aussi en compte les autres complications cutanées, nerveuses et artérioveineuses susceptibles de survenir durant l’intervention chirurgicale.


PREVENTION DES COMPLICATIONS CUTANEES Il est nécessaire de vérifier et de surveiller les points d’appui car en anesthésie générale, la diminution du tonus musculaire ainsi que l’immobilité totale du patient prédisposent aux complications cutanées majorées par :

l’état cutané initial.

la durée de l’intervention.

la nature des matériaux comprimants et/ ou protecteurs. Ces complications peuvent aller de la phlyctène à l’ischémie tissulaire (rhabdomyolyse en position génupectorale). EN PRATIQUE :

éviter les plis du champ opératoire ou du drap sur lequel repose le patient.

protections des points d’appui par des plaques en viscoélastique (ou gélose) et/ou par des pansements américains (fig.16).

utilisation d’appuis à mémoire de forme.

aucune partie métallique non protégée de la table ne doit être au contact du patient.

utilisation de pansements colloïdes (Duoderm®) si l’appui est prolongé (ex : front sur têtière en décubitus ventral).

PREVENTION DES COMPLICATIONS ARTERIOVEINEUSES

La compression artérielle entraîne une anoxie puis une ischémie tissulaire : les téguments sont blancs et marbrés (absence de pouls périphériques).

La compression veineuse entraîne une stase avec risque de formation d’un thrombus : les téguments sont œdématiés et violacés. EN PRATIQUE :

contrôler et surveiller les pouls des quatre membres au moment de l’installation et en per opératoire.

Si un doute subsiste :

utiliser un saturomètre à la recherche d’un pouls capillaire.

vérifier la couleur des téguments (roses ou violacés ?).

vérifier le temps de recoloration après pression cutanée.

toucher le patient afin de vérifier la vascularisation cutanée (extrémités chaudes ou froides).

Il est nécessaire pour les personnes âgées potentiellement artéritiques pouvant souffrir de sténose carotidienne de:

conserver dans un même axe : la tête, le cou et le tronc.

limiter les rotations excessives de la tête (risque de migration d’embols athéromateux intracérebraux).


PREVENTION DES COMPLICATIONS NERVEUSES Les traumatismes des troncs nerveux entraînent une souffrance plus ou moins réversible de ceux-ci avec des complications pouvant aller des paresthésies à l’impotence partielle ou totale, transitoire ou définitive du membre atteint. Elles sont insidieuses car elles ne se révèleront qu’au réveil du patient.

EN PRATIQUE :

pour le rachis cervical, il faut :

éviter les gestes brusques lors des mobilisations.

éviter l’hyper extension du cou responsable de cervicalgies post-opératoires, voire de troubles sensitifs des membres supérieurs (surtout pour les personnes âgées soufrant d’arthroses).

en cas de traumatisme du rachis cervical, effectuer une manipulation avec une minerve et par un médecin.

pour les autres membres, il faut :

éviter l’étirement et la compression des plexus nerveux (plexus brachial et nerf cubital : atteintes les plus fréquentes ; nerf sciatique poplité externe, nerf péronier commun, nerf crural). L’absence de pouls périphériques témoigne non seulement d’une compression vasculaire mais aussi d’une possible compression nerveuse sous jacente. En effet, un tronc nerveux est souvent contigu à un trajet artériel.

En somme, il faut veiller à une installation respectant une position de repos la plus physiologique et une protection optimale des points d’appui du membre et de son articulation. CONCLUSION

Les règles d’installation relèvent d’une vigilance accrue et de bon sens.

Si, l’installation n’est pas parfaite et contrôlée méthodiquement avant et au cours de l’intervention, les complications se révèleront à la fin. Elles pourront être redoutables et définitives. Il est impératif après le positionnement de vérifier l’ensemble de l’installation avant que le patient ne soit recouvert par les champs opératoires. Cela permet de :

vérifier et rendre accessible les perfusions.

réchauffer le patient (couverture isotherme ou chauffante) afin de prévenir l’hypothermie.

vérifier la perméabilité de la sonde urinaire et du capteur radial.

vérifier les points d’appui afin de prévenir les complications éventuelles. En fin d’intervention, la remise à plat dos demande une coordination parfaite de tous les acteurs avec la synchronisation des gestes par la personne située à la tête du patient (respect de l'axe tête-cou-tronc et maintien de la sonde d’intubation) sans oublier le contrôle systématique des paramètres respiratoires et hémodynamique.


- DECUBITUS DORSAL :

simple.

cas particuliers : - rachis cervical.

- table orthopédique.

- position demi-assise.

- position gynécologique.

- DECUBITUS LATERAL.

- DECUBITUS VENTRAL :

3 ou 4 coussins.

cadre de Hall.

genupectorale.

PRINCIPALES POSTURES CHIRURGICALES


INDICATIONS. Les indications sont larges et concernent les chirurgies du membre supérieur (main, bras, avant bras) et du membre inférieur (genou : prothèse, ligaments; cheville, pied, orteil : hallux valgus). Le décubitus dorsal est utilisé systématiquement lors des inductions anesthésiques. LE MATERIEL. Pas de matériel spécifique hormis éventuellement un garrot (prothèse genou, chirurgie du pied…). L’INSTALLATION (fig.1 à 5). C’est la position la plus naturelle du corps au repos. L’installation nécessite une protection par des coussins ou des plaques en viscoélastiques des parties du corps soumises aux compressions:

- occiput. - omoplates. - olécranes. - sacrum. - coccyx. - calcanéums.

1. La tête et le cou. L’alignement de l’axe de la tête, du cou et du tronc doit être respecté. La tête repose sur un coussin en viscoélastique pour détendre les muscles cervicaux. L’absence de compression des oreilles, du nez et des yeux est vérifiée. 2. Les membres supérieurs. Les bras sont disposés le long du corps ou sur des appuis-bras protégés et matelassés. Les mains sont placées en supination, doigts étendus afin de préserver le nerf ulnaire. L’angle du thorax /bras, inférieur ou égal à 90°, évite l’étirement du plexus brachial. L’angle du bras/plan horizontal forme un angle compris entre 30° et 45°. 3. Les membres inférieurs. Des protections seront placées sous les genoux et sous les chevilles. Les jambes seront légèrement écartées.

DECUBITUS DORSAL


INDICATIONS. Cette installation permet la libération de plusieurs espaces intervertébraux et éventuellement la réalisation de leur arthrodèse: - dissectomie cervicale avec remplacement des disques par une cage ou une prothèse. - corporectomie cervicale avec greffon osseux fixé par une plaque (fracture ou lésion dégénérative). MATERIEL.

table tournée à 180°.

longs tuyaux (respirateur).

pansement américain appliqué sur les yeux.

sonde armée.

éventuellement, prévoir le matériel d'intubation difficile.

de préférence, prévoir une lame de laryngoscope en métal. INSTALLATION (fig. 6). Spécificités :

conflit de lieu.

non-accès à la tête car la table d’opération est tournée à 180°.

proclive léger (environ 20°) pour permettre un bon drainage veineux cervical du site chirurgical (risques de variations tensionnelles).

cette chirurgie peut être soumise à des variations hémodynamiques importantes telles qu’une bradycardie par la stimulation du glomus carotidien ou bien une hypotension majeure d’origine hémorragique (lésions de l’artère carotide ou des veines jugulaires).

1. La tête et le cou. La manipulation de la tête du patient doit être effectuée :

sans mouvement brusque.

en respectant l’axe tête-cou-tronc.

en conservant la minerve rigide lors des fractures du rachis cervical.

RACHIS CERVICAL par VOIE

ANTERIEURE


L’intubation doit être exécutée :

sans hyper extension du rachis cervical en subluxant la mandibule pour préserver la rectitude du rachis cervical.

avec une sonde armée afin d’éviter la compression de la sonde par les écarteurs chirurgicaux. Les raccords entre la sonde d’intubation et le tuyau du respirateur doivent être vérifiés et sécurisés.

Les yeux sont occlus et protégés par un « pansement américain » contre tout appui chirurgical. 2. Les membres supérieurs. Les épaules sont maintenues en traction le long du corps par des larges bandes adhésives afin de dégager les dernières vertèbres cervicales (de C5 à T1). Il sera opportun de vérifier l'absence de contact des coudes et des mains avec des parties non protégées de la table. Dans le cas contraire, il faudra les protéger avec des pansements américains ou des coussins en viscoélastiques. Les voies veineuses périphériques sont protégées par des pansements américains pour prévenir tout risque d'arrachement lors de l'ablation des bandes adhésives en fin d'intervention. 3. Les membres inférieurs. Des protections sont placées sous les fesses, le sacrum, les talons et les chevilles afin de prévenir l’apparition d’escarres. Les jambes sont légèrement écartées. Les voûtes plantaires sont appuyées contre des cale-pieds afin d'éviter le glissement du patient vers le bas de la table d’opération ; phénomène provoqué par la traction des épaules et du proclive en per-op. Les pieds, seuls liens directs avec le patient, sont découverts pour permettre la surveillance de leur coloration qui est, non seulement, un reflet de l'efficacité circulatoire générale et locale (prise du pouls tibial et pédieux), mais aussi, le reflet de l'efficacité ventilatoire et de l'oxygénation tissulaire. En cas de nécessité (ex : hémorragie), la pose d'une voie veineuse complémentaire sera possible sur l’un des pieds découverts, les bras étant inaccessibles.


INDICATIONS. Cette installation permet la réduction du foyer de fracture (col ou diaphyse fémorale) par la traction de l'extrémité inférieure du membre inférieur fracturé pour une ostéosynthèse sous contrôle radiologique la plus anatomique possible : - pose d'un clou verrouillé de Kempf ou Gamma. - pose de vis plaque de type Corso ou THS, DHS. - pose de vis de Garden. MATERIEL.

une table spécifique.

une butée périnéale.

une chaussure orthopédique à l’extrémité d’une barre réglable en longueur qui permet la traction du membre inférieur.

INSTALLATION (fig. 7). Cette chirurgie réclame les mêmes précautions que le décubitus dorsal avec toutefois des spécificités. Le plus souvent, l’induction ou la rachianesthésie du patient s’effectue dans son lit car le membre inférieur fracturé est en traction transcondylienne et calcanéenne. Sa mobilisation sans anesthésie serait trop douloureuse. Après intubation, le patient est installé sur la table d'opération, puis est déplacé vers le bas de la table afin de mettre en contact le périnée du patient contre la butée périnéale. Il convient :

de maintenir la sonde d'intubation ainsi que la tête du patient lors de ce déplacement.

de dégager les organes génitaux masculins.

d’éviter la compression du nerf honteux. Le pied de la jambe fracturée est maintenu dans une chaussure orthopédique. Le membre fracturé sera tracté afin de réduire le foyer de fracture et permettre son ostéosynthèse. Le membre inférieur opposé repose sur un appui surélevé en évitant l’étirement du nerf sciatique. Le tronc est décalé vers le côté opposé à la chirurgie et est maintenu par un contre-appui.

DECUBITUS DORSAL sur TABLE

ORTHOPEDIQUE


Les pieds sont protégés par des pansements américains ou par des chaussons en viscoélastiques. La surveillance des pouls pédieux, de la SpO2, de la couleur et de la chaleur cutanées permettent d’évaluer l’efficacité de la vascularisation des pieds. Le bras opposé à l'intervention (brassard à tension) est installé suivant un angle inférieur ou égal à 90 degrés sur un appui bras matelassé avec la main en supination afin de prévenir toute compression du nerf ulnaire. Le bras du côté opéré (bras perfusé) est placé en flexion, main en pronation, au-dessus du thorax sur un appui bras suivant un angle de 90 degrés afin d’éviter l’étirement du nerf ulnaire et du nerf supra épineux.


INDICATIONS. Cette installation permet, dans le cadre de la chirurgie de l'épaule (acromioplastie, prothèse…), de mobiliser l'articulation gléno-humérale dans les différents degrés de liberté physiologique (rotation interne, externe, abduction, adduction) tout en garantissant la stabilité et la sécurité du patient. MATERIEL.

une table tournée à 90°.

une têtière réglable, amovible et un dosseret qui sera relevé après induction afin d’obtenir la position demi-assise.

un contre-appui latéral.

une bande adhésive pour fixer la tête à la têtière.

un arceau qui permet de dégager le visage des champs opératoires et auquel seront fixés les tuyaux.

INSTALLATION (fig. 8 et 9). Afin de ne pas compromettre l’intervention chirurgicale, il faudra veiller à perfuser et à placer le brassard à tension artérielle sur le bras du patient opposé à la chirurgie. L’induction s’effectue en décubitus dorsal sur la table d’opération. La sonde d'intubation nécessite une fixation soigneuse et controlatérale à l'épaule opérée. L’installation du patient (décubitus dorsal à demi-assise) s’effectue en deux temps :

1°temps, les jambes sont surélevées.

2°temps, l’hémicorps supérieur est surélevé pour préserver l'hémodynamique. Il est nécessaire de :

contrôler la tension artérielle après chaque mobilisation.

préserver la rectitude rachidienne cervicale.

maintenir fermement la sonde d’intubation pour éviter toute extubation accidentelle.

effectuer une réauscultation pulmonaire afin de détecter une éventuelle intubation sélective.

A la fin de l'intervention, la manœuvre sera effectuée en sens inverse toujours dans le but de préserver l’hémodynamique du patient en contrôlant la tension artérielle à chaque changement de position.

POSITION DEMI-ASSISE


1. La tête et le cou. La tête est légèrement tournée vers le côté non opéré et solidaire de la têtière par une bande adhésive. Les yeux occlus sont recouverts d'un pansement américain pour les protéger contre un éventuel appui chirurgical. L’alignement de l’axe de la tête, du cou et du tronc est respecté. L’hyperextension, l’hyperotation cervicale doivent être proscrites notamment chez les patients âgés potentiellement athéromateux. La diminution du flux sanguin cérébral entraînerait un risque d’ischémie cérébrale. Le filtre de la sonde d’intubation doit être déclive par rapport à la sonde d'intubation afin d’éviter la réinhalation d'eau de condensation. Les tuyaux du respirateur sont solidaires de l'arceau. 2. Les membres supérieurs. Le bras non opéré est installé en respectant un angle de 90°. L’avant-bras repose sur appui-bras protégé. Il faut éviter l’étirement du plexus brachial par la chute de l'épaule au cours de l’installation. La main en supination permet d’éviter la compression du nerf cubital. 3. Le thorax Celui-ci est maintenu par un contre-appui. 4. Les membres inférieurs Les jambes parallèles au sol sont surélevées par rapport aux cuisses et sont protégées du contact direct de la table d’opération par une plaque en viscoélastique. Les talons sont protégés. RISQUES PARTICULIERS La position demi-assise présente un risque d’embolie gazeuse lors d’une effraction vasculaire comme pour toute installation dont le site opératoire se situe au-dessus du cœur. D’autre part, les pressions des oreillettes droite et gauche, le débit cardiaque ainsi que la pression intracrânienne diminuent fortement. Ainsi, en cas d’hypovolémie et/ou d’hypotension artérielle, le débit sanguin cérébral peut être fortement altéré avec de graves répercussions neurologiques (ischémies cérébrales) qui se dévoileront en SSPI.


INDICATIONS. Cette installation classiquement utilisée en :

- chirurgie urologique (endoscopies ; résections prostatique et de tumeurs de vessie; chirurgie de l’incontinence urinaire ; plastie de l’urètre…) - chirurgie gynécologique.

MATERIEL.

une table d’opération qui permet de mobiliser le plateau inférieur.

des appuis jambiers en forme de gouttière ou des étriers.

INSTALLATION (fig.10). Cette chirurgie nécessite les mêmes précautions d’installation que le décubitus dorsal. Les jambes sont accrochées à des étriers ou sont placées sur des appuis en forme de gouttière. Une angulation comprise entre 80° et 100° entre les cuisses et le tronc est habituellement préconisée. Les appuis jambiers permettent d’installer la partie inférieure des membres inférieurs fléchie et habituellement parallèle au plan de la table d’opération. La partie de la table qui porte les membres inférieurs est alors abaissée ou retirée. 1. La tête. Il convient de maintenir la sonde d’intubation ainsi que la tête du patient intubé lors : - du positionnement du périnée du patient au plus près du bord de la table opératoire. Le patient est déplacé vers le bas de la table. - de la surélévation des membres inférieurs sur les jambières. 2. Les membres supérieurs. Les bras peuvent parfois être installés le long du corps afin de faciliter l’utilisation de l’amplificateur de brillance. A la fin de l’intervention, à la remise en position horizontale du plateau inférieur, il faut éviter les traumatismes des mains et des doigts du patient par la charnière de la table.

POSITION

GYNECOLOGIQUE


3. Les membres inférieurs. Les jambes correctement installées sur leur support sont protégés par des protections en viscoélastique afin de prévenir d’éventuelles lésions du nerf sciatique poplité externe. L’obésité du patient ainsi qu’une durée d’intervention supérieure à 5 heures peut induire une rhabdomyolyse des muscles de la loge postérieure de la jambe. Une angulation supérieure à 90° entre les cuisses et le tronc peut provoquer un étirement du nerf sciatique et/ou du nerf obturateur. Une attention particulière est portée aux patients ayant été opérés d’une prothèse de hanche ou des genoux afin de prévenir d’éventuelles luxations de hanche ou de traumatismes ligamentaires des genoux. Lors du retour en décubitus dorsal, chaque membre inférieur est abaissé progressivement et alternativement pour prévenir la chute tensionnelle (diminution du retour veineux) liée à la mobilisation de la masse sanguine (environ 700 à 800 ml de sang par membre inférieur). La tension artérielle est contrôlée à chaque changement de position.


INDICATIONS. Le décubitus latéral permet : - de dégager la voie d'abord chirurgicale postéro latérale de la hanche. - d’effectuer l’arthroscopie d’épaule avec le bras en traction. Cette installation est aussi utilisée lors des thoracotomies et des lombotomies. MATERIEL.

un coussin sous la tête.

des appuis pubien et sacré.

un large élastique pour maintien de la jambe inférieure à 90°.

un cylindre viscoélastique ou gélose.

INSTALLATION (fig.10 à 12).

L’induction s’effectue en décubitus dorsal sur la table d’opération. Avant et après le changement de position, les paramètres hémodynamiques et ventilatoires seront contrôlés. L’installation du patient nécessite la participation de 3 personnes supplémentaires réparties au bassin, au thorax et aux membres inférieurs. L’IADE situé(e) à la tête du patient coordonne le mouvement, contrôle la sonde d'intubation, la rectitude rachidienne cervicale et le bras perfusé. Les différents acteurs synchronisent leurs gestes en vue de tourner le patient d'un quart de tour. 1. La tête. L’alignement de l’axe de la tête, du cou et du tronc est respecté. Un coussin permet d'adapter la hauteur de la tête et ainsi d'éviter la compression carotidienne et les cervicalgies. L’occlusion palpébrale et l’absence de compression oculaire sont vérifiées. Tout risque de plicature du pavillon de l’oreille déclive est écarté. 2. Le thorax. Un cylindre viscoélastique est placé à un travers de main sous l'aisselle déclive afin d'éviter une compression artério-veineuse du bras inférieur. Le décubitus latéral droit risque de gêner le retour veineux de la veine cave inférieure et d’entraîner une diminution du débit cardiaque. Cette installation est particulièrement délétère chez la femme enceinte.

DECUBITUS LATERAL


3. Les membres supérieurs. Le bras et l’avant-bras situés du côté de l'intervention sont installés en pronation, au-dessus du thorax sur un appui-bras suivant un angle de 90° par rapport au thorax afin d’éviter l’étirement du plexus brachial. Le creux axillaire est protégé du contact direct avec le bord de l'appui-bras. Le risque d'étirement vasculo-nerveux est prévenu par la fixation du membre supérieur à l’appui-bras. Si le brassard à tension artérielle est positionné au-dessus du cœur, la tension artérielle du patient risque d’être sous-évaluée. Le bras déclive situé du côté opposé à l'intervention est installé suivant un angle de 90° par rapport au thorax. L'épaule est dégagée afin d’éviter l’étirement du nerf sus-scapulaire. 4. Le pubis. L’appui situé sur le pubis ne doit pas comprimer le triangle de Scarpa afin de prévenir le risque :

d’ischémie du membre inférieur par la compression des artères fémorale et iliaque.

de stase veineuse par compression de la veine fémorale. Les organes génitaux masculins sont dégagés pour éviter les escarres. 5. Les membres inférieurs. Le membre inférieur déclive est maintenu suivant un angle supérieur ou égale à 90° par une large bande élastique non compressive afin de ne pas gêner le retour veineux et d’éviter l’apparition de troubles thromboemboliques. Le grand trochanter, la malléole externe et la tête du péroné sont protégés du contact direct de la table d’opération par une plaque en viscoélastique afin de limiter l’apparition d’une rhabdomyolyse, d’escarres ou de lésion du nerf péronier.


INDICATIONS. Cette installation permet la chirurgie du rachis dorso lombaire par voie postérieure car elle garantit le respect de la courbure physiologique rachidienne. Elle est aussi utilisée lors de la chirurgie des membres inférieurs nécessitant une voie d'abord postérieur (chirurgie du tendon d’Achille…). MATERIEL. Trois ou quatre coussins recouverts par une protection en viscoélastique. INSTALLATION (fig.13). L’induction s’effectue en décubitus dorsal sur la table d’opération. Avant et après le changement de position, les paramètres hémodynamiques et ventilatoires seront contrôlés. La stabilité hémodynamique est obligatoire avant le retournement du patient (utilisation de remplissage et /ou de vasopresseurs). La sonde d’intubation est soigneusement fixée. Les yeux sont occlus et l’auscultation pulmonaire réalisée. Déroulement de l'installation : Le retournement du patient en décubitus ventral se déroule en 2 phases distinctes. Quatre à cinq personnes réparties aux jambes, au bassin, au thorax, au bras perfusé et à la tête sont nécessaires pour garantir la qualité et la facilité de l’installation. Le bras non perfusé est placé le long du corps tandis que le bras perfusé conditionnera le sens de rotation. La connexion de la sonde d’intubation est temporairement déconnectée du respirateur avant le retournement pour être rapidement rétablie, l’installation achevée.

1° phase : décubitus latéral du patient en manœuvre synchrone.

2° phase : installation du patient en décubitus ventral. Il est nécessaire de :

vérifier la mise en place du monitorage.

vérifier la tension artérielle.

préserver la rectitude de l'axe tête-cou-tronc.

maintenir la sonde d'intubation jusqu'à la fin de l'installation.

vérifier la symétrie ventilatoire pulmonaire.

DECUBITUS VENTRAL

(3 ou 4 coussins)


1. La tête et cou : La rectitude de l'axe cérébro-spinal est respectée. La tête légèrement tournée sur le côté afin de dégager la sonde d’intubation repose sur un coussin en viscoélastique en forme de fer à cheval. L’œil déclive est dégagé. Sa compression risquerait d’entraîner une cécité par l’atteinte de l'artère rétinienne ou une bradycardie d'origine vagale. Les ulcères cornéens sont évités par une occlusion efficace des yeux. Un œdème labial peut survenir si les lèvres sont comprimées par le guédel. La sonde d'intubation est soigneusement fixée pour éviter le risque d’extubation. La pression du ballonnet est monitorée. Les appuis thoraciques ne doivent pas comprimer le cou du patient (une main doit pouvoir glisser librement entre le cou et le thorax) afin de permettre la libre circulation carotidienne et jugulaire. 2. Le thorax. Les coussins thoraciques doivent être installés sous le tiers supérieur du thorax pour éviter les troubles neurologiques des membres supérieurs par compression ou par étirement des plexus brachiaux. 3. Les membres supérieurs. Les bras et les avant-bras forment un angle supérieur ou égal à 90°. Les avant-bras reposent sur des appuis-bras. Les mains sont installées en pronation. 4. Le bassin. Les crêtes iliaques doivent être correctement installées sur les appuis afin de prévenir :

un risque de compression abdominale dont les conséquences seraient délétères sur le débit cardiaque et la pression artérielle (gêne au retour veineux par la compression de la veine cave inférieure) ainsi que sur le saignement per opératoire (augmentation de la pression des veines épidurales et azygos).

un risque de compression du triangle de Scarpa qui entraînerait : une ischémie du membre inférieur par la compression des artères fémorales et iliaques. Il est donc important de surveiller la présence des pouls pédieux et tibiaux ainsi que la chaleur et la couleur des membres inférieurs (temps de recoloration inférieur à une seconde ; absence de marbrures). Une stase veineuse suite à la compression de la veine fémorale peut aboutir à la formation d’un thrombus.

un risque de troubles neurologiques (ex: paresthésies) suite à la compression du nerf crural.

5. Les membres inférieurs. Les jambes sont en extension, les genoux un peu fléchis et protégés d’un contact direct avec la table d’opération. Un cylindre en viscoélastique est placé sous les chevilles pour prévenir un éventuel étirement du sciatique poplité.


INDICATIONS. Cette installation permet la chirurgie réglée ou traumatologique du rachis dorso lombaire par voie postérieure (scoliose ; fracture…) Elle respecte une courbure rachidienne physiologique (cyphose et lordose) tout en diminuant théoriquement le saignement per opératoire. Elle est souvent utilisée pour les interventions longues, ce qui nécessite de contrôler régulièrement l'installation. MATERIEL. Le Cadre de Hall est composé de :

- 4 tiges métalliques surmontées de 4 appuis en mousse qui s’adaptent à la morphologie du patient.

- têtière en forme de fer à cheval ajustable à la forme du visage. - 4 protections en gélose qui recouvrent les appuis du cadre de Hall. - protection en viscoélastique sous les genoux. - cylindre en viscoélastique sous les chevilles. - Pansement colloïde (ex : Duoderm®) appliqué sur le front et le malaire.

INSTALLATION (fig.14). Cette installation nécessite une équipe complète (présence du chirurgien obligatoire surtout si le patient présente des lésions du rachis). L’induction du patient (décubitus dorsal) s’effectue dans son lit, le plus souvent en préanesthésie. Le cadre et les appuis sont adaptés selon la morphologie du patient. Le transfert du patient de son lit sur le cadre de Hall s’effectue de deux façons :

Le patient est transporté dans les bras des soignants puis installé sur le cadre de Hall. La connexion de la sonde d’intubation est temporairement déconnectée du respirateur. L’IADE située à la tête du patient coordonne le mouvement et maintient la rectitude rachidienne cervicale ainsi que la sonde d’intubation. Le patient installé, les quatre appuis sont ajustés puis le patient est transféré rapidement au bloc opératoire sans monitorage paraclinique, seule une surveillance clinique est possible (pouls radial, carotidien, couleur

DECUBITUS VENTRAL sur

CADRE DE HALL


tégumentaire). Pendant le temps du transfert, le patient est ventilé manuellement (à l’aide d’un BAVU) en air ambiant ou sous oxygène.

Ou bien, le lit est placé à côté de la table d’opération, ce qui permet de retourner le patient directement sur le cadre de Hall. Les précautions d’installation sont identiques à celles du décubitus

ventral.

1. La tête et le cou. Les massages réguliers et l’application de Duoderm® sur le front et les malaires permettent de réduire le risque d'escarres et de dermabrasions. Les yeux correctement occlus sont indemnes de toute pression. Leur compression risquerait d’entraîner une cécité par l’atteinte de l'artère rétinienne ou une bradycardie d'origine vagale. La sonde d'intubation doit être rigoureusement fixée et son efficacité vérifiée grâce à l’auscultation pulmonaire. La pression du ballonnet de la sonde est monitorée. La tête est placée dans l’axe cervico-thoracique. L’hyperextension et hyperflexion du rachis cervical sont à proscrire afin de prévenir les cervicalgies et les troubles neurologiques qui se révèleront au réveil du patient. Le cou du patient n’est pas comprimé par les appuis thoraciques afin de ne pas entraver la circulation carotidienne et jugulaire.

2. Le thorax; les membres supérieurs; le bassin; les membres inférieurs nécessitent les mêmes précautions que l'installation en décubitus ventral (quatre coussins).


INDICATIONS.

L’installation en genupectoral permet de diminuer la lordose lombaire physiologique pour accéder au disque intervertébral (dissectomies; laminectomies…) et de réduire théoriquement le saignement en facilitant le retour veineux de la veine cave inférieure au décours d'une intervention ne devant pas excéder 3 heures (hernie discale, arthrodèse lombaire avec ostéosynthèse…).

MATERIEL.

tables opératoires spécifiques (ALM; Maquet).

un appui fessier.

un cylindre ou deux coussins en viscoélastique.

un coussin en viscoélastique pour la tête.

INSTALLATION (fig.15).

Le retournement du patient se déroule en 3 temps et exige les mêmes précautions que pour l’installation en décubitus ventral :

1° temps : position latérale.

2° temps : position ventrale.

3° temps : position genupectorale. La personne située à la tête du patient autorise la manœuvre et maintient la sonde d'intubation ainsi que la tête dans l'axe cervico-thoracique. Un cylindre en viscoélastique est placé sous le tiers supérieur du thorax puis le patient est glissé vers le bas de la table. Les supports de jambe sont abaissés progressivement pour former un angle de 90°. L'appui fessier est enfin installé.

1. La tête; le cou; le thorax; les membres supérieurs nécessitent les mêmes précautions que l'installation en décubitus ventral.

2. Le bassin et les fesses. Le poids du patient ne doit pas complètement reposer sur l'appui fessier afin de limiter le risque de rhabdomyolyse et d'atteinte du nerf sciatique.

POSITION GENUPECTORALE


3. Les membres inférieurs. Les interventions dont la durée est supérieure à 3 heures soumettent le patient (surtout les patients lourds, musclés) à un risque important de rhabdomyolyse. Les genoux et les tibias soumis à de fortes contraintes doivent être protégés par des protections en viscoélastique. Les jambes, les cuisses et le bassin doivent former un angle de 90° afin d’optimiser la circulation artério-veineuse. Un cylindre en viscoélastique placé sous les cous-de-pied prévient l’étirement du nerf sciatique poplité externe. La perfusion périphérique sera régulièrement contrôlée (présence des pouls pédieux et tibiaux ; la couleur, la chaleur des extrémités ; utilisation de la SpO² si un doute

subsiste).

Le genupectoral génère une diminution notable du débit cardiaque par la séquestration volémique dans les membres déclives et par conséquent, représente une des installations aux répercussions hémodynamiques les plus délétères pour les patients. La compression abdominale, l’étirement de la veine sus hépatique provoqué par la chute de la masse abdominale chez les patients obèses, les antécédents d’hypertension artérielle (patients fragiles ; personnes âgées) majorent le risque d’hypovolémie relative.


1-Manuel des positions opératoires en anesthésie. Drizenko A.;Sherpereel Ph.; 1997.(Pradel éd.) 2-Complications liées à l'installation de l'opéré. Desmonts JM; EMC AN-REA (Paris) 36400 A 10. 1994. 3-Epidémiologie des complications liées à l'installation de l'opéré. MAPAR 1996.p;59,75. (éd.Communic.Scient.) 4-Complications des postures opératoires. Pascal J…SFAR éd., Conf. Actualisation, 39° Congr.Nat.Anest.Rea, Paris, 1997, p.221.31 (Elsevier éd.) 5-Modifications per opératoires de la fonction circulatoire. Lejus C…EMC AN-REA (Paris) 36381 A 10. 1992. 6-Situations critiques dues aux malpositions périopératores. Mollieux S…JEPU 1996; 291-308 (Arnette Blackwell éd.) 7-Etude des positions opératoires pour la chirurgie de la hernie discale lombaire. Graftiaux J.P. Masson, Paris. Ann.Fr. Anesth. Réanim., 12: 575-581, 1993. 8-Les positions en orthopédie. Belia J., Casteres N. Unité fonctionnelle d' orthopédie. DAR 1. CHR Bordeaux, 1994. 9-Complications des positionnements chirurgicaux. Claverie J.C. Bulletin de l' A.I.D.A.R.A. Mai 2004, p.4-22. 10-Technique chirurgicale: les postures peropératoires et leurs conséquences. Maurette P. Inter bloc. tome 21, n°2, Juin 2002, p.100-104.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Documents

REPERCUSSIONS des POSITIONS OPERATOIRES©a-IADE/L-école-d... · 3 Bruno JARRY -infirmier anesthésiste- bloc orthopédie .CHU BORDEAUX. Janvier 2010 une fixation efficace et une