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édecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2008) 7, 286—289

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

epéré dans la presse spécialisée

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égis Aubry

épartement douleurs soins palliatifs, pôle autonomie-handicap, hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besancon,oulevard Flemming, 25030 Besancon, France

isponible sur Internet le 27 mai 2008

Notes de lecture, résumés et commentaires des « papiers » les plus notables de la pressenationale et internationale pour ouvrir des perspectives : vos revues et analyses de la

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presse spécialisée peuventnathalie.lucas@elsevier.com

Le sentiment d’être une charge pour les autres en finde vieChochinov HM, Kristjanson LJ, Hack TF, Hassard T,McClement S, Harlos M.J Pain Symptom Manage 2007;34:463—71.

e sentiment d’être une charge pour les autres est trèsréquent en fin de vie. Sur une cohorte de 211 patientstteints de cancer, les auteurs canadiens et australiens deette étude ont montré que 23 % des personnes interro-ées considéraient que ce sentiment était de la plus grandemportance dans leur vécu, 25 % considérant que cela étaitmportant.

Ce sentiment était significativement corrélé avec laépression, la perte d’espoir et de perspective. Il n’étaitas corrélé avec la dépendance physique.

Est-ce que mourir à domicile influence la qualité de lafin de vie chez les patients atteints de cancer enphase terminale ?Yao CA, Hu WY, Lai YF, Cheng SY, Chen CY, Chiu TY.

J Pain Symptom Manage 2007;34:497—504.

rois cents soixante-quatorze personnes atteintes de can-er en phase terminale ont été inclues dans cette étude

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636-6522/$ — see front matteroi:10.1016/j.medpal.2008.04.016

adressées au secrétariat de la rédaction, qui transmettra :

aïwanaise, avec deux groupes de patients : les uns donta fin de vie s’est déroulée à domicile et les autres à’hôpital.

La qualité de fin de vie a été évaluée meilleure de faconignificative pour le groupe « domicile ». Pourtant l’itemdegré de confort physique » était évalué comme meilleurour les patients hospitalisés. L’accompagnement du deuil,’atténuation de l’anxiété, la participation aux décisions,e respect des dernières volontés et le temps de survietaient les variables corrélées à la qualité de vie jugéeeilleure.

Les antagonistes des opioïdes à action périphériquedans la constipation opioïdo-induite : une revuesystématique de la littératureBecker G, Galandi D, Blum H.E.J Pain Symptom Manage 2007;34:547—65.

l s’agit d’une nouvelle approche du traitement dea constipation opioïdo-induite par les antagonistesériphériques des récepteurs �.

Vingt études —– 13 essais contrôlés, randomisés et septtudes de phase II (recherche de toxicité) —– ont été menées,rincipalement chez des sujets sains et des personnes enga-ées dans des programmes de substitution par la méthadone.

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Repéré dans la presse spécialisée

À l’heure actuelle, ces études confirment la validitédu concept mais ne prouvent pas encore l’efficacité desréponses au traitement. Si les futures études de phase IIIconfirment leur efficacité, les antagonistes périphériquesdes récepteurs � deviendront certainement une référencedans le traitement de la constipation induite par lesopioïdes.

� Pronostic de la survie des patients atteints de cancer :la fiabilité d’un modèle basé sur des marqueursbiologiquesKikuchi N, Ohmori K, Kuriyama S, Shimada A, Nakaho T,Yamamuro M, Tsuji I.J Pain Symptom Manage 2007;34:600—6.

Est-ce que la connaissance du pronostic de la surviechez les patients atteints de cancer avancé est amélio-rée par la connaissance de marqueurs biologiques parrapport au performance status (PS) et aux symptômesphysiques ?

Les auteurs ont mis au point un modèle de prédictionavec 294 patients ; ils ont ensuite testé sa validité avec93 patients en comparant la fiabilité du pronostic avec etsans marqueurs biologiques. Le taux d’albumine, de LDH, lepourcentage de lymphocytes, leur semblent ainsi significa-tivement associés à la durée de survie.

Pour les auteurs de cette étude japonaise, l’associationde marqueurs biologiques, du PS et des symptômes cliniquessemble plus efficace que la clinique seule pour un pronosticà 60 jours.

� Recommandations nationales pour la sédationpalliative aux Pays-BasVerkek M, Van Wijlick E, Legemaate J, De Graeff A.J Pain Symptom Manage 2007;34:666—70.

La sédation est définie comme la diminution intentionnellede la conscience pour un patient en phase terminale desa maladie. L’objectif de la sédation est de soulager lasouffrance. La diminution de la conscience est un moyenpour atteindre cet objectif.

L’indication de la sédation est la présence d’aumoins un symptôme réfractaire source d’une souffranceinsupportable pour le patient. Elle est proposée pouraméliorer son confort. C’est le niveau de contrôle symp-tomatique et non la profondeur de la perte de consciencequi détermine la dose et les associations de médicamentssédatifs ainsi que la durée du traitement.

� Attitude des médecins et des infirmières vis-à-vis del’hydratation artificielle chez des patients ayant uncancer au stade terminal : résultats de deux étudesnationalesMiyashita M, Morita T, Shima Y, Kimura R, Takahashi M,Adachi I.Am J Hosp Palliat Med 2007;24:383—9.

Cinquante-trois pourcent des médecins et 79 % des infir-mières interrogées ont répondu à ces enquêtes.

Les médecins, particulièrement les médecins onco-logues, sont plus nombreux à penser que l’hydratationartificielle diminue la sensation de soif et la fatigue.

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Les médecins et les infirmières des unités de soins pal-iatifs pensent que l’arrêt de l’hydratation diminue lesymptômes d’inconfort.

Avoir une discussion d’équipe aboutissant à une décisionndividualisée est essentiel.

Les auteurs japonais concluent à la nécessité pour lesncologues d’élargir leurs connaissances sur cette questione l’hydratation.

Le regard des infirmières à propos de l’adéquationentre modalités de prise de décision et difficulté dessoignants concernant l’hydratation artificielle despatients ayant un cancer au stade terminal : une étudenationaleMiyashita M, Morita T, Shima Y, Kimura R, Takahashi M,Adachi I.Am J Hosp Palliat Med 2007;24:463—9.

ur les 79 % infirmières qui ont répondu au questionnaire,uasiment la moitié pensaient que la discussion concernant’hydratation artificielle des patients avait été insuffisante.

Trente-neuf pourcent des infirmières d’oncologie et 78 %es infirmières d’unités de soins palliatifs étaient d’accordour que les médecins discutent les décisions adéquatesvec les patients ; 49 et 79 % étaient d’accord pour quees médecins discutent les décisions adéquates avec leursonfrères.

À propos des refus de l’hydratation artificielle pares patients et les familles, 44 et 57 % des infirmièresnt ressenti une difficulté lorsque la décision venait desatients, 19 et 28 % lorsque la décision venait des familles.uarante-huit et 47 % des infirmières ont ressenti uneifficulté par rapport à la décision médicale de main-enir l’hydratation ; 44 et 43 % par rapport à la décisione non mise en œuvre d’une hydratation. Cette étudeaponaise montre donc l’insuffisance du travail en équipe,articulièrement dans les services non spécialisés, autoures modalités de prise de décision concernant l’hydratationrtificielle des patients ayant un cancer au stade terminal.

La Flécaïne® dans le traitement des douleursneuropathiques chroniques : un essai de phase II.(Eastern Co-operative oncology Group Study E1Z95)Von Gunten C, Eappen S, Cleary JF, Taylor SG, Moots P,Regevik N, et al.Palliat Med 2007;21:667—72.

a Flécaïne® est un médicament interférant avec lesanaux sodiques (comme la Lidocaïne®, le Mexilétine®).ix-neuf patients ont été inclus dans cet essai. Cinquanteilligramme de Flécaïne® ont été administrés deux fois par

our lors de la première semaine, puis 100 mg deux fois parour lors de la deuxième semaine.

Les résultats ont pu être pris en compte pour 14 patients.our quatre patients, l’amélioration a été de cinq pointsour une échelle d’évaluation numérique de zéro à dix,

oit un taux de réponse significatif d’environ 30 %. Aucunatient n’est sorti de l’étude pour toxicité. Il n’y a pasu de manifestations de toxicité vitale. Ces résultatsncourageant nécessitent maintenant des essais contrôlésandomisés contre placebo.

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Méta-analyse à propos de la valeur prédictive de lasurvie de l’échelle de performance en soins palliatifs(PPS v2)Downing M, Lau F, Lesperance M, Karlson N, Shaw J,Kuziemsky C, Benard S, et al.J Palliat Care 2007;23:245—54.

’échelle de performance en soins palliatifs (PPS v2) estdaptée de l’index de Karnofsky.

L’étude comporte une méta-analyse de donnéesecueillies auprès de 1808 patients et un traitement mathé-atique de ces données. Les travaux des auteurs semblentontrer une corrélation entre la survie constatée et lePS v2.

Tramadol : une revue de la littérature à propos de cetopioïde atypiqueDickman A.Eur J Palliat Care 2007;14:181—5.

e tramadol est un analgésique à action centrale. Satructure est proche de la codéine et de la morphine. Il estomposé de deux formes racémiques actives et synergiques,e qui augmente son action antalgique. Ses effets suiventeux actions pharmacologiques :un effet � opioïde faible (affinité 6000 fois moindre quela morphine, dix fois moindre que la codéine) ;une activation des voies antinociceptives descendantespar inhibition de la recapture de la serotonine et de lanoradrénaline.Il agit également en favorisant le relargage de séro-

onine au niveau synaptique. C’est certainement cettection qui participe de son efficacité sur des douleurseuropathiques. Les travaux sur les animaux montrentgalement une action anti-inflammatoire périphérique duramadol.

Après administration orale, l’absorption digestive estomplète, non influencée par l’alimentation. La biodis-onibilité est de 90 % après 48 heures d’administration.lle dépend d’un transporteur actif : la p-glycoprotéine.e métabolisme est hépatique par le système cyto-hrome P450. Il y a 23 métabolites actifs. Un métaboliteo-desmethyltramadol) est actif et contribue à l’effetnalgésique (son affinité sur les récepteurs � est 700 foisupérieure à celle du tramadol).

La p-glycoprotéine et un enzyme du cytochrome P450le CYP2D6) ont un polymorphisme génétique qui expliquea variabilité individuelle des réponses.

Le tramadol et ses métabolites sont éliminés par voieépatique et surtout rénale (90 %).

Au plan des interactions médicamenteuses : lesnhibiteurs du CYP2D6 (paroxétine, duloxétine, fliuoxé-ine, halopéridol lévomépromazine) réduisent l’actionntalgique du tramadol. La carbamazépine a égalementn rôle inhibiteur. De plus, l’association avec les médica-ents sérotoninergiques augmente leurs effets secondaires

vomissements).Au plan des effets secondaires : le tramadol est

esponsable de nausées et vomissements par stimulationes récepteurs 5HT ; le risque de convulsions existe ; il estugmenté par l’association avec des psychotropes. Il y aeu de dépendance décrite avec ce médicament.

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R. Aubry

Le traitement des patients cancéreux présentant unsyndrome anorexie-cachexieTemmpleton A, Omlin A, Strasser F.Eur J Palliat Care 2007;14:186—90.

e syndrome anorexie-cachexie est défini par une perte deoids supérieure à 2 % en un mois ou à 5 % en six mois,insi que par une réduction des apports alimentaires supé-ieurs à 75 %. Il est occasionné par l’inflammation, l’effetrotéolytique et lipolytique de la tumeur, les altérationseurohumorales et l’hypermétabolisme aboutissant à uneonte des tissus musculaire et adipeux.

L’auteur fait la synthèse des approches pharmacologiquesn analysant la littérature sur ce sujet.

La progestérone : 800 mg/j de megestrol acétateemblent améliorer l’appétit et faciliter les apports calo-iques, en limitant la perte de tissu adipeux. Les effetsecondaires sont une augmentation du risque thromboembo-ique (5 %), des œdèmes périphériques, une hyperglycémie,ne HTA, une alopécie, un syndrome de Cushing et un risque’adrénosuppression en cas d’arrêt brutal.

La thalidomide (effet immunomodulateur et anti-nflammatoire) : 200 mg/j semblent entraîner une stabili-ation du poids et de la masse musculaire. L’effet sure syndrome anorexie-cachexie est toutefois incertain. Lesffets secondaires sont une neuropathie périphérique (9 %),ne éruption cutanée (9 %), une sévère somnolence diurne17 %) et une constipation.

L’acide éicosapentænoïc présent dans le poisson sup-rimerait les médiateurs de la cachexie (interleukine 6,ytokine inflammatoire, facteur protéolytique). Son effetst à confirmer par des études.

Les corticoïdes, à petite dose et en cure courte, amé-iorent l’appétit, les prises alimentaires, la sensation deien-être ainsi que la performance status. Le mécanismest une action euphorique centrale ainsi qu’une influenceur le métabolisme des prostaglandines et des cytokines.es corticoïdes aggravent la cachexie par leur effet muscu-aire (amyotrophie), l’augmentation de l’insulinorésistancet du risque infectieux.

Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (COX inhibiteurs)ourraient avoir un effet sur la cachexie par leur action anti-nflammatoire.

Les cannabonoïdes ont un rôle sur l’appétit et l’anxiétéais leurs effets secondaires digestifs et un manque d’étude

n limitent l’utilisation médicale.

L’utilisation de toxine botulinique A dans le traitementde l’hypersialorrhée chez les enfantsJindal L, Hilderandt T.Eur J Palliat Care 2007;14:230—6.

’hypersialorrhée et/ou la perte non intentionnelle dealive peuvent être dus à des perturbations neuromus-ulaires aboutissant à une perte de contrôle de laalivation. C’est un phénomène connu chez l’adulte dansertaines pathologies comme la SLA. Il est pathologiquehez l’enfant de plus de quatre ans rencontré dans

n contexte de handicap psychomoteur, dans certainesormes de myopathies, certaines anomalies chromoso-iques. La production non contrôlée de salive (en moyenne

,5 l par jour pour un adulte) a pour conséquence une

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Repéré dans la presse spécialisée

irritation cutanée et des problèmes buccodentaires, ainsique les effets d’une inhalation bronchopulmonaire de

salive. Les traitements chirurgie ou radiothérapie desglandes salivaires ont l’inconvénient d’être irréversibles.Les médicaments anticholinergiques, inhibiteurs du para-sympathique, sont souvent prescrits, en particulier lascopolamine.

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La toxine botulinique A est l’une des sept neurotoxinesroduite par Clostridium botulinum. Elle agit par blocage au

iveau de la jonction neuromusculaire empêchant le ralar-age de neurotransmetteurs. Une injection de 15 à 25 UI souschographie dans les glandes parotides et sous-maxillaires,ous AG ou AL, a un effet après quelques jours durant, pen-ant deux à six mois.