J Radiol 2008;89:524-6

© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2008Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

@

-quid

ostéoarticulaire

Réponse du

e

-quid de mars

La rubrique «

@

-quid » vous présente ci-dessous le cas présenté dans le numéro 3, 2008 du Journal de Radiologie.Pour rappel, nous publions l’intégralité du cas avec à la suite la réponse.

Quel est votre diagnostic ?

K Ben Mahfoudh, J Rebaï, M Amouri, H Daoud, M Mezghani, M Ghorbel, Z Mnif, J Mnif

Observation

Madame F.B., âgée de 55 ans, diabétique et hypertendue soustraitement, opérée cinq ans auparavant d’un canal lombaireétroit. Elle a présenté de façon brutale à la suite d’une chute, desradiculalgies L5 et S1 bilatérales très vives, l’amenant à consulterd’urgence. L’examen clinique était normal avec absence de défi-cit sensitivomoteur. Une IRM du rachis lombaire a été réalisée enurgence (fig. 1).

Quel est votre diagnostic ?1) Hématome intracanalaire2) Hernie discale exclue3) Neurinome4) Kyste synovial interarticulaire5) Pseudo-kyste gazeux d’origine discale

Service d’Imagerie Médicale, Hôpital Habib Bourguiba, 3029 Sfax, Tunisie.Correspondance : J MnifE-mail : jameleddine.mnif@rns.tn

Fig. 1 : Séquences IRM en coupes sagittales en pondération T2 (a), T1 (b) et T1-Gadolinium (c). Coupe axiale en pondération T2 (d).

a b c d

L’@-quid du Journal de Radiologie

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Société Française de Radiologie, organisme agréé FMC 10013

J Radiol 2008;89

K Ben Mahfoudh et al.

Réponses e-quid mars

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Diagnostic

Kyste synovial interarticulaire postérieur lombaire à contenugazeux.

Commentaires

Les images IRM

(fig. 1)

montrent un processus occupant l’espaceintra-canalaire lombaire, extradural, de siège postéro-latéraldroit, de taille centimétrique. Ce processus est centré sur l’articu-lation interarticulaire postérieure droite à l’étage L5-S1. Il pré-sente deux composantes : une composante antérieure (en positionsupérieure du fait du décubitus dorsal de la patiente lors de l’exa-

men) en asignal sur les séquences en pondération T1 et T2 (flè-che), et une composante postérieure (déclive) en hyposignal T1,hypersignal T2 (flèche pleine). Ce processus ne prend pas lecontraste. Il exerce un effet de masse sur le sac dural et les racinesde la queue-de-cheval. Il n’y a pas de hernie discale ni d’hémato-me intra-canalaire. Des séquelles de laminectomie de L4 et L5sont présentes.Le vide de signal intra-canalaire fait discuter une calcification, uncontenu de produit de dégradation de l’hémoglobine (hémosidéri-ne), une structure vasculaire circulant à haut-débit ou alors de l’air.C’est pourquoi, des coupes tomodensitométriques centrées sur ceprocessus sont réalisées. Elles montrent qu’il s’agit d’une lésion àdouble composante aérique (tête de flèche) et liquidienne, avecun véritable niveau hydro-aérique.

Fig. 1 : Coupes sagittales en pondération T2 (a), T1 (b) et T1-Gadolinium (c). Coupe axiale en pondération T2 (d). Processus occupant de l’espace intra-canalaire épidural, centré sur l’articulation interarticulaire postérieure droite à l’étage L5-S1. Il présente une phase anté-rieure en vide de signal sur les séquences en pondération T1 et T2 (flèche), et une phase postérieure en hyposignal T1, hypersignal T2, ne prenant pas le contraste (flèche épaisse).

a b c d

Fig. 2 : Coupes tomodensitométriques axiales passant par les articulaires postérieures. Le scanner confirme la présence de l’air au sein du kyste synovial (tête de flèche).

a b

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Réponses e-quid mars

K Ben Mahfoudh et al.

L’ensemble de ces constatations a permis de poser le diagnosticde kyste synovial interarticulaire postérieur lombaire à contenugazeux

(fig. 2)

.

Discussion

Les lésions intra-canalaires responsables de radiculalgie ou dedéficit neurologique sont en général secondaires à une hernie dis-cale. Un neurinome ou un processus inflammatoire sont parfois àl’origine d’une telle symptomatologie. Plus rarement (incidencede 0.002 à 0,8 %), la masse extradurale peut être un kyste des fa-cettes articulaires, il est alors appelé kyste synovial (1, 2). La pré-sence de gaz en intrakystique est une situation encore plus rare.En effet, une dizaine de cas environ seulement a été recenséedans la littérature durant ces deux dernières décades.La prédilection de siège de ces kystes pour la région lombaire estbien décrite. L’hyper-mobilité est un important facteur étiopa-thogénique. En effet, les lésions se voient préférentiellement àl’étage L4-L5, l’étage le plus mobile du rachis, plus fréquemmenten cas de spondylolisthésis (33 %) (1, 2).Parmi les kystes synoviaux interarticulaires postérieurs, la plu-part siègent à l’étage L4-L5, la deuxième localisation se situe àl’étage L5-S1, les localisations en L1-L2 et L2-L3 sont plus rares.Pour notre patiente, le kyste s’est manifesté à l’étage L5-S1.Les kystes synoviaux interarticulaires postérieurs à développe-ment intra-canalaire résultent en général de lésions dégénérati-ves et arthrosiques des facettes articulaires qui sont à l’origined’érosions capsulaires et de hernie de la membrane synoviale. Leskystes ont parfois un contenu gazeux. La cause la plus communede présence d’air à l’intérieur de ces kystes est la dégénérescencearthrosique. D’autres étiologies plus rares sont connues commele traumatisme et l’infection (3). La présence d’air est expliquéepar une irruption du gaz à l’intérieur du kyste provenant de la ca-vité articulaire (4).Parfois, les kystes synoviaux compliquent un traumatisme lom-baire, aussi bien un traumatisme majeur, comme dans notre ob-servation, que des microtraumatismes chroniques et répétés (2).Le diagnostic de kyste synovial interarticulaire postérieur doitêtre évoqué devant chaque syndrome de masse intra-canalaireépidural responsable d’un tableau de radiculalgie ou de compres-sion médullaire (1, 2). L’air intrakystique doit faire discuter unpseudo-kyste gazeux épidural d’origine discale, mais la topogra-phie postéro-latérale, en regard d’une arthrose inter-apophysairepostérieure permet de faire le diagnostic (3).La mise en évidence de ces lésions dégénératives est de plus enplus facilitée après l’avènement de la TDM et plus récemment del’IRM (1). Le scanner peut porter le diagnostic de kyste synovial.L’IRM reste l’examen de choix, puisqu’elle permet, en plus, d’ap-porter des informations supplémentaires sur les structures ner-veuses intra-canalaires et d’en déterminer les rapports avec les lé-sions dans les trois dimensions de l’espace (1).Le kyste synovial interarticulaire postérieur à contenu gazeuxapparaît comme une lésion centrée sur une articulaire postérieu-re arthrosique, donc de siège intra-canalaire extradural postéro-

latéral. Sur l’IRM, il apparaît hypointense en T1, hyperintense enT2, arrondi, contenant un vide de signal à l’intérieur ; cet aspectpeut prêter à confusion avec un contenu calcique ou d’hémosidé-rine. Dans de tels cas, le scanner peut redresser le diagnostic. Eneffet, sur la TDM, il s’agit d’une formation hypodense, non re-haussée, avec une composante aérique plus ou moins importante(4, 5).L’arthroscanner permet également de poser le diagnostic enmontrant une contamination du kyste par le produit de contras-te. Il peut être le premier temps d’un traitement percutané.La prise en charge des kystes synoviaux symptomatiques desiège intra-canalaire lombaire est controverse. Il n’existe pas deconduite standardisée qui permet au clinicien d’adapter unetechnique thérapeutique ou une autre (2). Le traitement percuta-né incluant une aspiration percutanée du kyste (3) ou l’injectionde méthylprednisolone en intrakystique sous contrôle scanogra-phique peut être une alternative à la chirurgie. La kystectomie àtravers une laminectomie est envisagée dans certaines situations(1, 2). Pour notre malade, le traitement chirurgical a été préféré àune ponction directe, les repères anatomiques étant modifiés parune chirurgie antérieure à l’étage lombaire, avec présence de lé-sions fibreuses postopératoires.

Conclusion

Les kystes synoviaux interarticulaires postérieurs à contenu ga-zeux sont des lésions dégénératives très rares. Ils surviennentspontanément ou à la suite d’un traumatisme. Le siège de prédi-lection est lombaire.Ces kystes sont facilement reconnus en IRM. Le vide de signalcréé par la présence d’air peut prêter à confusion. La TDM per-met de mettre en évidence le gaz intrakystique.Il n’y a pas de conduite thérapeutique standardisée, mais la ten-dance actuelle se fait vers le traitement percutané sous guidagescanographique.

Références

1. Trummer M, Flaschka G, Tillich M, Homann CN, Unger F, Eus-tacchio S. Diagnosis and surgical management of intraspinal syno-vial cysts: report of 19 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry2001;70:74-77.

2. Kremer S, Bierry G, Abu Eid M, Bogorin A, Koob M, et al. Image-rie des lésions kystiques du canal rachidien chez l’adulte. J Radiol2007;88:647-55.

3. Rajhi H, Morvan G, Hmaied E, Heissler P. Traitement percutanéd’un pseudo-kyste gazeux épidural : cause rare de sciatique. J Ra-diol 2005;86:164-6.

4. Spencer RR, Jahnke RW, Hardy TL. Dissection of gas into an in-traspinal synovial cyst from contiguous vacuum facet. J ComputAssist Tomogr 1983;7:886-8.

5. Steinberg ML, Rose WS, Ruchman RB. Case report: intraspinal sy-novial cyst containing gas. N J Med 1995;92:169-71.