J Radiol 2007;88:407-8© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2007

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

@

-Quid

Réponse du

@

-Quid de février

La rubrique « e-Quid » vous présente ci-dessous le cas présenté dans le numéro 2, 2007 du Journal de Radiologie. Pour rappel, nous publions l’intégralité du cas en facsimilé avec à la suite la réponse.

J Radiol 2007;88

408

Réponse du

@

-Quid de février

C Ribeiro et al.

Discussion

Le diagnostic posé est celui d’infarctus du grand omentum

L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire confirmela présence de tissu épiploique ischémique remanié. La nécroseépiploique ou infarctus du grand omentum est la conséquenced’une souffrance ischémique d’une partie du grand épiploon.C’est une pathologie rare, probablement sous-estimée (1). Cettepathologie peut se voir à tout âge mais il existe une prédominancepour les quatrième et cinquième décennies. La prévalence estdeux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.Les infarctus du grand omentum peuvent être séparés en diffé-rents groupes selon qu’il existe une torsion ou non et selon leurcaractère primitif (idiopathique) ou secondaire. Les torsions pri-mitives sont la conséquence d’une rotation du grand omentumselon son axe, créant une obstruction de l’artère épiploique dista-le. Secondairement apparaît une nécrose avec un risque de gan-grène. Les facteurs de risque incriminés dans la plupart des étu-des sont l’obésité et les maladies cardiovasculaires (2, 3), plusrarement les variations anatomiques, les traumatismes, ou l’aug-mentation de la pression abdominale. Les torsions secondaires,plus fréquentes, sont associées à des pathologies intra-abdomina-les comme les hernies, les kystes omentaux, les tumeurs, lesfoyers inflammatoires ou la présence d’adhérences (4). Enfin, lesnécroses sans torsion sont dues à une thrombose associée à unevascularite, une pancréatite, ou un état d’hyper coagulabilité. Lasymptomatologie est dominée par la douleur abdominale aiguëou subaiguë généralement en fosse iliaque droite (75 %) ou dansl’hypocondre droit (25 %), plus ou moins associée à une fébricule.Le caractère brutal, intense, localisé, continu et isolé de la dou-leur, contrastant avec l’absence d’altération de l’état général dupatient, est un élément évocateur. L’examen clinique retrouvefréquemment une défense abdominale (5). Bien que de rares casde nécrose du segment omental gauche aient été décrits (6) typique-ment, il s’agit d’une atteinte du segment droit, simulant uneappendicite ou une cholécystite (2). Ceci s’explique par une plusgrande mobilité du coté droit du grand épiploon et par la présen-ce de possibles variations anatomiques comme les malformationsdu pédicule omental ou l’existence d’un omentum droit bifide.Les examens biologiques peuvent trouver un syndrome inflam-matoire biologique modéré. Les principaux diagnostics différen-tiels évoqués devant une douleur abdominale de la fosse iliaqueou de l’hypocondre droits sont l’appendicite, la cholécystite, ladiverticulite et plus rarement les maladies tubo-ovariennes ou lesinfections de l’appareil urinaire (6-9). Le principal diagnosticdifférentiel radiologique est l’appendagite, correspondant àl’inflammation ischémique d’une frange épiploïque colique, se-condaire à une torsion de cette frange autour de son axe vasculaire.Ces appendagites sont cependant plus volontiers situées au niveaudu côlon gauche, et sont de plus petite taille. Dans les années 1970-1980, le diagnostic d’infarctus omental était établi en per-opéra-toire. Actuellement le diagnostic est affirmé par l’imagerie dans2/3 des cas pouvant permettre un traitement conservateur (2, 7-9). L’aspect échographique typique est celui d’une lésion tissulaireovoïde incompressible hyperéchogène adhérente au péritoine,

entre l’ombilic et le colon droit (10). Néanmoins, devant un teltableau clinique, l’examen de première intention le plus souventréalisé est la tomodensitométrie abdominale. Le scanner, met enévidence une lésion ovale de densité graisseuse, sous pariétale,associée à un épaississement du péritoine pariétal en regard. Cettelésion est hétérogène et ne se rehausse que très discrètementaprès injection de contraste. Certaines études ont décrit le signede la torsion du pédicule vasculaire qui correspond à la visualisa-tion d’une spirale concentrique au sein de la graisse omentale (4).Compte tenu de l’évolution habituellement favorable, lorsque lediagnostic est posé au scanner, un traitement médical seul est ins-tauré (2, 7-9). Les indications opératoires actuelles restent le dou-te diagnostique, la survenue de complications infectieuses (abcès)ou l’absence d’amélioration symptomatique au bout de 8 jours(3). L’analyse histologique confirme alors le diagnostic montrantla coexistence de lésions de nécrose ischémique graisseuse et delésions inflammatoires.

Conclusion

L’infarctus du grand omentum est une affection rare, bénigne,pouvant se présenter comme un tableau chirurgical aigu. La cli-nique et la biologie sont aspécifiques. Le rôle du radiologue estprimordial puisqu’il permet d’établir le diagnostic par l’imageriedevant une masse sous pariétale droite de densité graisseuse etd’éviter ainsi une chirurgie le plus souvent inutile.

Références

1. Perez Saborido B, Jimenez Romero C, Marques Medina E, et al.Idiopathic segmental infarction of the greater omentum as a causeof acute abdomen report of two cases and review of the literature.Hepatogastroenterology 2001;48:737-40.

2. Strock P, Baroudi A, Laurin C, et al. Infarctus segmentaire idiopa-thique du grand épiploon. Presse Med 2001;30:1253-5.

3. Gomez MA, Bretagnol F, Besson M, Scotto B, Roger R, Alison D.Aspects radiologiques des appendices épiploïques et leurs compli-cations. J Radiol 2003;84:1719-24.

4. Steinauer-Gebauer AM, Yee J, Lutolf ME. Torsion of the greateromentum with infarction: the vascular pedicle sign. Clin Radiol2001;56:999-1002.

5. Barbier C, Denny P, Pradoura JM, et al. Aspect radiologiques desinfarctus d’appendices épiploiques. J Radiol 1998;79:1479-85.

6. Benizri EI, Iannelli A, Fabiani P, Karimdjee BS, Gugenheim J.Idiopathic infarction of the left segment of the greater omentum.Ann Chir 2002;127:711-3.

7. Abadir JS, Cohen AJ, Wilson SE. Accurate diagnosis of infarctionof omentum and appendices epiploicae by computed tomography.Am Surg 2004;70:854-7.

8. Levret N, Mokred K, Quevedo E, Barret F, Pouliquen X. Appen-dicite épiploique primitive. J Radiol 1998;79:667-71

9. Barbier C, Pradoura JM, Tortuyaux JM, et al. Imagerie des infarc-tus segmentaires idiopathiques du grand épiploon. Apport dia-gnostique et physiopathologique. J Radiol 1998;79:1367-72.

10. Bachar GN, Shafir G, Postnikov V, Belenky A, Benjaminov O. So-nographic. diagnosis of right segmental omental infarction. J ClinUltrasound 2005;33:76-9.