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REQUISITION D'EXAMEN MEDICALIVRESSE PUBLIQUE ET MANIFESTE

Affaire contre : ............... Date et lieu de naissance : ...........................

Demeurant .............................._____________________

Nous, (grade, nom, prénom) ……………….

En fonction au Commissariat de ......................_____________________

---Vu l’article L3341-1 du Code de la Santé Publique, ---

--- Prions et au besoin requérons (cocher la mention utile)

¤ l’Hôpital / la Clinique (établissement, service, adresse) (1)

¤ Monsieur le Médecin de la permanence de l’Hôtel de Police (nom, prénom) (2)

--- D’avoir à indiquer par écrit si l’état de santé de l’intéressé, trouvé en état d’ivresse publique et manifeste, est compatible avec son maintien en chambre de sûreté.---

Fait à Lyon, le ............... à , ............ heures .........Signature + cachet

A compléter par l’Etablissement / le médecin de la permanence de l’Hôtel de PoliceEtablissement concerné Détail des honoraires Attestation sur l’honneurNom de l’établissement / médecin

Adresse

Cachet

Consultation :

Majoration :

Total :

Je soussigné, , atteste sur l’honneur ne bénéficier à aucun titre que ce soit d’avantages de tarifs et certifie sincère et véritable le présent mémoire en un exemplaire unique arrêté à la somme de (en toutes lettres) :

Et en demande le règlement par virement postal ou bancaire au compte dont relevé ci-joint.Fait le :Signature :

Date d’exécution des opérations

(1) Réquisition originale à retourner complétée avec une facture et un RIB à DDSP du Rhône / SGO – 40 rue Marius Berliet – 69371 Lyon cedex 08

(2) Réquisition originale à retourner complétée à la DDASS selon modalités en vigueur

Direction Généralede la Police Nationale

D.C.S.P.D.D.S.P. du Rhône

Nota : Réquisition à éditer en 3 exemplaires dont 2 pour la procédure, 1 à remettre au médecin .: