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(PATIENTS EXTERNES)
PROVENANCE :
PRESCRIPTEUR : RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES
Nom, prénom : Nom :
N° permis : Prénom :
Nom de la clinique : No RAMQ ou :
Adresse de retour No Dossier CHUM :
et no téléphone :
Signature :
Date : __________/_____/_____ Heure : ___________
Renseignements cliniques : _____________________________________
o Électro. protéines (EPROT) (tube doré) o Réserve de sérum (COLL)
o Hémoglobine glyquée (HBG) Tube doré-gel
(tube lavande) Tube doré-gel pour l'ensemble des tests o Cryptococcus (CRYPTO)
o Hyperglycémie (post 50 g) (GLUP50) o Anti-HAV total (HAV)
o Hyperglycémie (post 75 g) (tube gris) o Anti-HAV IgM (HAVM) Tube doré-gel pour l'ensemble des tests
o Acide folique (ACFOL) o Immunoglobuline IgE (IGE) (tube doré) o Epstein-Barr anticorps (EBV)
o Acide valproïque (VALP) o Lithium (LI) (tube doré) o Anti-HBc (ANTIHBC) o Herpès anticorps IgG (HSVG)
o Antigène prostatique spécifique (PSA) o Anti-HBc-IgM (ANTIHBCM) o Syphilis: dépistage (SYPHD)
o Albumine (ALB) Trousse disponible au laboratoire o HBeAg (HBEAG) o Syphilis: suivi (SYPHS)
o ALT (ALT) o Recherche de sang occulte (RSOSi) o Anti-HBe (ANTIHBE) o Varicella anticorps (VZG)
o ß-hCG quantitatif (BHCG) o HBsAG (HBSAG) Tube doré-gel pour l'ensemble des tests
o Bilan lipidique (BL) à jeun Tube conique o Anti-HBs (ANTIHBS) o CMV anticorps IgG (CMVG)
o Bilan lipidique (BL) non à jeun o Analyse d'urine (AU) o CMV anticorps IgM (CMVM)
o Bilirubine totale (BILT) o Microalbuminurie (MALBM) o Anti-Delta (DELTA) o Rubéole anticorps IgG (RUB)
o Calcium total (CA) o Test de grossesse (TGRX) o Toxoplasmose anticorps IgG (TOXO)
o Carbamazépine (CARB) o VHB-ADN (HBVDNA) (Tube lavande) Tube doré-gel
o CO2 (CO2) o Clairance de la créatinine (CCRE) o Antistreptolysine (ASO)
o Cortisol (CORT) : am ___ pm ___ o Cortisol* (CORT24) o Anti-VHC (HCV) (Tube doré-gel) Tube doré-gel
o Créatine kinase (CK) o Électrolytes (NA24-K24-CL24) Tube doré-gel o Anti-VIH - Ag-p24 (VIH)
o Créatinine (CREA) o Électrophorèse des protéines (EPROTU) o VHC-ARN (HCVARN) (qualitatif) Tube doré-gel
o CRP o Microalbuminurie (MALB24) 2 Tubes doré-gel o Monotest (MONOT)
o Digoxine (DIG) o Protéines totales (PROT24) o Charge virale VHC (quantitatif) * (CVHCV)
o Fer (FE) saturation Fe/tf * Additif requis pour cette analyse o Prétraitement Milieu de transport disponible au laboratoire
o Ferritine (FERRI) o ____ semaines traitement o VPH ADN (HPVDNA)
o FSH (FSH) Tube lavande pour l'ensemble des tests
o Glucose (GLU) (Jeûne de 8 h) o FSC (FSC) Milieu de transport (UPT) disponible
o Glucose (GLU) aléatoire au laboratoire
o Immunoglobuline IgA (IGA) o Frottis sanguin* (FROTTIS) o Chlamydia / Gono (urine) (CGURI)
o Immunoglobuline IgG (IGG)
o Immunoglobuline IgM (IGM) ____________________________ 2 Tubes lavande
o LH (LH) o Malaria dépistage (MALARIA) o Charge virale VIH (CVVIH) o Chlamydia / Gono gorge (CTNGG)
o Oestradiol (OEST) o Vitesse de sédimentation (VS) o Chlamydia / Gono urètre (CTNGU)
o Phénytoïne (PHE) Tube lavande Tube lavande o Chlamydia / Gono anus (CTNGA)
o Phosphatase alcaline (ALP) o Bilan d'immunodéficience (BI) o Charge virale CMV (CMVPCR) o Chlamydia / Gono col (CTNGC)
o Potassium (K)
o Progestérone (PROG) Tube lavande
o Protéines totales (PROT) o Étude de l'hémoglobine (EHB) o o
o Sodium (NA)
o Testostérone totale (TEST) Tubes lavande et bleu o o
o Transferrine / % saturation (F.) o Temps de prothrombine INR (TP)
o TSH (TSH) o o
o Vitamine B12 (B12) Tube Bleu
o Temps de prothrombine INR (TP) o o
Prise d'anticoagulant : q Oui q Non
Lequel : o o
26735 Juillet 2018
Autres analyses
MICROBIOLOGIE
PRÉLÈVEMENT
BIOCHIMIE (Sang)
HÉMATOLOGIE
Urine (collecte)
Urine (miction)
Selles
BIOCHIMIE (Sang)
Date : _____/_____/_____
Antigène sérique
Sérologie
VPH (Papillomavirus)
Écouvillon urétral ou endocervial
disponible au laboratoire
Chlamydia/Gonorrhée
Service de biochimie
Utiliser un tube Barricor rempli
complètement pour les analyses
citées ci-dessous
Prélevé par : __________________________________________________
REQUÊTE D'ANALYSES
DE LABORATOIRE
Charge virale CMV
Charge virale VIH
Hépatite C
Hépatite B ADN
o Génotype (HCVG) (Tube doré-gel)
* Contexte clinique obligatoire
pour la charge virale du VHC
* Renseignements cliniques obligatoires
Hépatite A
Hépatite B
Hépatite D
Section 3 – Réservé à la banque de sangDate (année, mois, jour) Heure
Héma-Québec avisé : Oui Non Numéro RT :Date (année, mois, jour) Heure Signature du technologiste
Culture du produit : Oui Non
Type de produitNuméro de don ABO
(ou numéro de lot) RhQuantité administrée
1/4 1/2 3/4 4/4 mLDébut de la tranfusion Fin de la transfusion
Date Heure Date Heure
Autres produits sanguins reçus dans les 6 heures précédant la réaction? Oui Non
Section 5 – Produit(s) incriminé(s)
Section 6 – Réaction transfusionnelle
Utilisation d’équipement : Filtre Pompe à débit Réchauffe-sang Autre, préciser :
Prémédication : Antipyrétique Antihistaminique Corticostéroïde Diurétique
Manifestations cliniques T° pré T° post TA pré TA post Saturation pré Saturation post
(inscrire T° et TA dans tous les cas) °C °C % %
Section 4 – Erreur de procédure transfusionnelle ou dérogation aux normes (cocher la case et préciser plus bas)
Personnes aviséesPréciser le nom Date (année, mois, jour) Heure
MédecinPréciser le nom Date (année, mois, jour) Heure
Responsable de servicePréciser le nom si représentant Date (année, mois, jour) Heure
Usager
Nom et prénom Signature Date (année, mois, jour) HeureDéclarant
Section 1 – Identification de l’usagerNom et prénom
SexeDate de
Année Mois Jour
M F naissanceN° d’assurance maladie N° de dossier
Adresse (n°, rue)
Ville Code postal
Ind. rég. Téléphone (résidence) Ind. rég. Téléphone (autre) Langue choisieFrançaisAnglais
Section 7 – Mesures prises
Préciser l’erreur : Nouveau spécimendemandé : Oui Non
Absence d’identification
Erreur d’étiquetage
Étiquetage non conforme
Mauvais usager prélevé
Erreur techniquede laboratoire
Produit non conforme
Autre
Administration sans ordonnance
Administration sans filtre
Administré inutilement
Destiné à une autre personne
Erreur de dose
Erreur de type de produit
Erreur de documentation
Liquide de perfusion incompatible
Temps d’administration trop long
Arrêt de latransfusion
Reprise de latransfusion
Antibiotique Diurétique
Antihistaminique Oxygène supplémentaire
Antipyrétique Vassopresseur
Corticostéroïdes Autre, préciser :
Hémocultures
Radiographie pulmonaire
Demande d’analyse(s) :
Soinsintensifsrequis
DÉCLARATION D’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLEAH-520 DT9260 (rév. 2013-04) ASSOCIÉ À LA TRANSFUSION
Fièvre Frissons Hypotension Hypertension Choc Tachycardie Nausées Vomissements
Hématurie Dyspnée Tachypnée : RR /min Sibilances
Préciser la localisation :Douleurs Urticaire Prurit Erythème
Manifestation tardive : Ictère Développement d’anticorps, préciser :
Anémie Hb pré : g/L Hb post : g/L Autre, préciser :
DT9260
DÉCLARATIOND’ÉVÉNEMENTINDÉSIRABLE ASSOCIÉÀ LA TRANSFUSION
Nom de l’établissement
Section 2 – ÉvénementAnnée Mois Jour Heure
Survenue DateLieu de l’événement
Erreur de procédure transfusionnelle oudérogation aux normes Produit transfusé : Oui Non Réaction transfusionnelle
Dossier de l’usager
Banque de sang
Section 3 – Réservé à la banque de sangDate (année, mois, jour) Heure
Héma-Québec avisé : Oui Non Numéro RT :Date (année, mois, jour) Heure Signature du technologiste
Culture du produit : Oui Non
Type de produitNuméro de don ABO
(ou numéro de lot) RhQuantité administrée
1/4 1/2 3/4 4/4 mLDébut de la tranfusion Fin de la transfusion
Date Heure Date Heure
Autres produits sanguins reçus dans les 6 heures précédant la réaction? Oui Non
Section 5 – Produit(s) incriminé(s)
Section 6 – Réaction transfusionnelle
Utilisation d’équipement : Filtre Pompe à débit Réchauffe-sang Autre, préciser :
Prémédication : Antipyrétique Antihistaminique Corticostéroïde Diurétique
Manifestations cliniques T° pré T° post TA pré TA post Saturation pré Saturation post
(inscrire T° et TA dans tous les cas) °C °C % %
Section 4 – Erreur de procédure transfusionnelle ou dérogation aux normes (cocher la case et préciser plus bas)
Personnes aviséesPréciser le nom Date (année, mois, jour) Heure
MédecinPréciser le nom Date (année, mois, jour) Heure
Responsable de servicePréciser le nom si représentant Date (année, mois, jour) Heure
Usager
Nom et prénom Signature Date (année, mois, jour) HeureDéclarant
Section 1 – Identification de l’usagerNom et prénom
SexeDate de
Année Mois Jour
M F naissanceN° d’assurance maladie N° de dossier
Adresse (n°, rue)
Ville Code postal
Ind. rég. Téléphone (résidence) Ind. rég. Téléphone (autre) Langue choisieFrançaisAnglais
Section 7 – Mesures prises
Préciser l’erreur : Nouveau spécimendemandé : Oui Non
Absence d’identification
Erreur d’étiquetage
Étiquetage non conforme
Mauvais usager prélevé
Erreur techniquede laboratoire
Produit non conforme
Autre
Administration sans ordonnance
Administration sans filtre
Administré inutilement
Destiné à une autre personne
Erreur de dose
Erreur de type de produit
Erreur de documentation
Liquide de perfusion incompatible
Temps d’administration trop long
Arrêt de latransfusion
Reprise de latransfusion
Antibiotique Diurétique
Antihistaminique Oxygène supplémentaire
Antipyrétique Vassopresseur
Corticostéroïdes Autre, préciser :
Hémocultures
Radiographie pulmonaire
Demande d’analyse(s) :
Soinsintensifsrequis
DÉCLARATION D’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLEAH-520 DT9260 (rév. 2013-04) ASSOCIÉ À LA TRANSFUSION
Fièvre Frissons Hypotension Hypertension Choc Tachycardie Nausées Vomissements
Hématurie Dyspnée Tachypnée : RR /min Sibilances
Préciser la localisation :Douleurs Urticaire Prurit Erythème
Manifestation tardive : Ictère Développement d’anticorps, préciser :
Anémie Hb pré : g/L Hb post : g/L Autre, préciser :
DT9260
DÉCLARATIOND’ÉVÉNEMENTINDÉSIRABLE ASSOCIÉÀ LA TRANSFUSION
Nom de l’établissement
Section 2 – ÉvénementAnnée Mois Jour Heure
Survenue DateLieu de l’événement
Erreur de procédure transfusionnelle oudérogation aux normes Produit transfusé : Oui Non Réaction transfusionnelle
Section 9 – Analyse de l’erreur et suivi des actions correctives (responsable de service)
Documentée sur le formulaireDivulgation : Non obligatoire À faire Documentée au dossier de divulgation d’accident AH-223-3
Divulgation faite à : Personne responsable de la divulgation
Parent(s) Représentant Date (année, mois, jour) Heure Nom et prénom
Usager proche(s) légal
Responsable Nom et prénom Signature Date (année, mois, jour) Heure
de service
Section 8 – Description objective et détaillée de l’erreur (déclarant ou investigateur)Description du processus non respecté
Conséquences sur l’état de l’usager
Actions correctives à instaurer
Investigateur Nom et prénom Année Mois Jour Heure
ou déclarant Date
Banque de sang
AUTORISATION POUR DES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBECAH-612 DT9186 (rév. 2012-05)
DT9186
AUTORISATION POURDES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE
NON DISPONIBLES AU QUÉBEC
À REMPLIR PAR LE PROFESSIONNEL AUTORISÉ À PRESCRIREIdentité de l’usager
Nom de famille à la naissance Prénom Année Mois JourDate denaissance
Sexe Numéro d’assurance maladieNuméro
M F Nouveau-né de dossierNuméro Rue Appartement Ville
Adresse Province Code postal Ind. rég. N° de téléphone N° de poste Ind. rég. Autre téléphone N° de poste
Diagnostic et services demandésDiagnostic Code OMIM ou autre Grossesse en cours
Oui NonServices de biologie médicale demandés
Renseignements complémentaires concernant les services demandés
Si analyse génétique pour maladie héréditaire : confirmation d’absence de mutation familiale connue
Résumé du dossier clinique justifiant les services demandés et, s’il y a lieu, l’envoi simultané de plus d’un test pour un même usager.Si pertinent, joindre des documents supplémentaires (ex. : arbre généalogique)
Identité du professionnel autorisé à prescrireNom Prénom
Numérode permis
Spécialité Ind. rég. N° de téléphone N° de poste Ind. rég. N° de télécopieur
Nom de l’établissement
Numéro Rue
AdresseVille Province Code postal
Personne-ressource à joindre pour informationNom Prénom Ind. rég. N° de téléphone N° de poste
Usager Professionnel Médecin Direction des ressources financières Régie de l’assurance maladieautorisé à prescrire approbateur de l’établissement désigné du Québec (RAMQ)
Année Mois JourSignature du professionnel Dateautorisé à prescrire
Nom de l’usager N° d’assurance maladie N° de dossier
AH-612 DT9186 (rév. 2012-05)AUTORISATION POUR DES SERVICES
DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBEC
J’atteste que, autant que je sache, les services de biologie médicale sont :
cliniquement requis;
non disponibles au Québec;
non disponibles au Canada (dans le cas d’une demande de services à l’extérieur du Canada).
Année Mois JourSignature du médecin approbateur Date
Année Mois JourSignature du directeur des ressources Datefinancières de l’établissement désigné
Nom PrénomNumérode permis
Spécialité Ind. rég. N° de téléphone N° de poste Ind. rég. N° de télécopieur
Établissement désigné :
CHU Sainte-Justine CHUS CHUM CHUQ CUSM HMR HGJ CHAUQ
Numéro Rue
Adresse Ville Province Code postal
À REMPLIR PAR LE MÉDECIN APPROBATEUR
Identité du médecin approbateur rattaché à un établissement désigné(médecin généticien ou médecin de laboratoire ayant une compétence officiellement reconnue par son établissementdans le domaine concerné par la demande d’analyse)
Coût réel des services ($ CAD)$
Établissement où les services de biologie médicale seront réalisésNom de l’hôpital ou du laboratoire Nom et prénom du médecin responsable Coût estimé des services ($ CAD)
$Numéro Rue Bureau
Adresse Ville Province/État Pays Code postal
La demande est :
autorisée annulée après discussion avec le professionnel prescripteur
Avril 2017
LABORATOIRE REGROUPÉ
Demande d’ajout d’analyses
Renseignements obligatoires :
Analyses à ajouter :
Albumine CK Phosphore ALT Créatinine Potassium AST CRP Préalbumine Bilan lipidique Glucose Sodium Bilirubine totale Lipase TSH Calcium Magnésium Urée Chlore Phosphatase alcaline Autres :
Nom du demandeur
Unité de soins
Poste téléphonique ou téléavertisseur
Identification du patient
Date de prélèvement :
AAAA/MM/JJ
Heure de prélèvement :
HH/MM
Un nouveau prélèvement est requis pour les analyses suivantes :
Ammoniac, Bicarbonate, BNP, Calcium ionisé, Lactate, Troponine et toutes les analyses exigeant une condition de prélèvement particulière telle que conserver l’échantillon sur glace. SVP veuillez acheminer votre demande d’ajout d’analyses par télécopieur au poste 7723. Merci.
Service de Médecine Génique Tél. : (514) 890-8104
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
# dossier famille : C0
Consentement d’analyse moléculaire Mars 2011
OBJECTIF
L’objectif de cette analyse est de déterminer si je _ (nom et prénom)
ou mon/ma (lien de parenté) , (nom et prénom)
suis/ est porteur ou non-porteur d’une anomalie sur le ou les gènes suivants : Il s’agit de rechercher la présence de changements génétiques, appelés mutations, qui pourraient être responsables d’un risque plus élevé de développer le ou les pathologies fréquentes dans ma famille.
PROCÉDURE
Je comprends que ces analyses génétiques sont très précises mais qu’aucune analyse génétique ne permet de détecter 100% des anomalies existantes.
COMMUNICATION DES RÉSULTATS
Le résultat de cette analyse moléculaire sera communiqué à mon (mes) médecin(s) traitant(s). La communication à une tierce personne le sera à ma demande et seulement avec une autorisation écrite.
Les analyses prennent environ ________ mois et, lorsque les résultats seront disponibles, j’en serai informé(e). En aucun cas, mon résultat ne sera divulgué par téléphone ou par lettre. Je suis informé(e) que mon assureur peut avoir accès à mes résultats d’analyses moléculaires comme à toute information médicale me concernant, si je lui en ai donné l’autorisation. Au cas où je ne serais pas disponible, j’accepte que mon résultat soit communiqué directement à un membre de ma famille que j’ai désigné
Mon/ ma (lien de parenté) , (nom, prénom)
SIGNATURES
- J’ai expliqué au meilleur des connaissances actuelles ce test génétique, la procédure établie, les risques et bénéfices.
, (Nom du médecin ou de la conseillère en génétique) (signature) (date)
- J’ai lu et reçu un exemplaire de ce formulaire de consentement. Je comprends l’information contenue dans ce document. J’ai eu l’opportunité d'obtenir des réponses à mes questions.
, (Nom du patient/client ou personne autorisée) (signature) (date)
Pour plus d’informations Je peux contacter : au (514) 890-8000 poste
ÉCHANTILLON * DOUBLE IDENTIFICATION (REQUÊTE ET ĖCHANTILLON) OBLIGATOIRE NO RAMQ OU DATE DE NAISSANCE ET SEXE
NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE DATE DE NAISSANCE (AAAA/MM/JJ) * SEXE* F � M �
SYSTÈME DE PRÉLÈVEMENT DE CYTOLOGIE LIQUIDE � COBAS PCR CELL COLLECTION MEDIA � AUTRE (SPÉCIFIER)
DATE (AAAA-MM-JJ) HEURE (H : MIN) NOM / PRÉNOM DU PRÉLEVEUR (LISIBLE)
NOM (IDENTIFIANT UNIQUE)* PRÉNOM*
PRESCRIPTEUR ADRESSE (RUE, VILLE) PROVINCE
PRESCRIPTEUR AUTORISÉ (NOM ET PRÉNOM LISIBLES)
# ID, PERMIS CODE POSTAL TÉLÉPHONE
PROVENANCE ADRESSE COMPLÈTE - TÉL.- LIEU DE RETOUR DES RÉSULTATS SI DIFFÉRENT
INDICATIONS
ATTENTION : TOUTE DEMANDE D’ANALYSE INCOMPLÈTE OU NON CONFORME SERA REFUSÉE. LES ÉCHANTILLONS DANS LEURS MILIEUX DE TRANSPORT SONT GARDÉS 6 SEMAINES EN ATTENTE DE CORRECTIF
À COMPLÉTER PAR LE MÉDECIN PRESCRIPTEUR DE LA CYTOLOGIE (TEST DE PAP)
À COMPLÉTER PAR LE MEDECIN COLPOSCOPISTE
� TRI DES ASC-US POUR UNE FEMME DE 30 ANS ET PLUS � SUIVI EN CLINIQUE DE COLPOSCOPIE (PRĖCISER)
� LE TRI DOIT ETRE EXÉCUTÉ PAR LE PRESCRIPTEUR DU
TEST DE PAP
� PATIENTE DE 30 ANS ET PLUS AYANT UN FROTTIS
CYTOLOGIQUE DU COL UTÉRIN DÉMONTRANT DES
ALTÉRATIONS CELLULAIRES DE SIGNIFICATION
INDÉTERMINÉE (ASC-US)
L’ENVOI DOIT CONTENIR :
� LE FORMULAIRE DE DEMANDE D’ANALYSE COMPLET � LE SYSTÈME DE PRÉLÈVEMENT DE CYTOLOGIE LIQUIDE
ADÉQUAT � LA COPIE DU RAPPORT DE CYTOLOGIE (TEST DE PAP)
POUR LE TRI DES ASCUS
� SUIVI POST-TRAITEMENT DE LIGE (CIN 2, 3) � INVESTIGATION DE CELLULES GLANDULAIRES
ATYPIQUES (AGC)
� INVESTIGATION DE DISCORDANCE CYTOLOGIE (HSIL/ASC-H) ET BIOPSIE NORMALE
� AUTRE � (SPÉCIFIER)
RENSEIGNEMENTS PERTINENTS
DÉTECTION DU VPH À HAUT RISQUE
DÉTECTION DU VPH HR/ VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN À HAUT RISQUE TRI DES ASC-US OU SUIVIS DE COLPOSCOPIE
� CHU DE QUÉBEC (CHUL) � CHUM (HÔPITAL SAINT-LUC)
NOUVEAU FORMULAIRE
FORMULAIRE VPH Haut risque.- vf 2016.03.29
CO
LP
OS
CO
PIE
TR
I D
ES
AS
C-U
S
*FUM-0002*
Poids : kg Taille :
Surface corporelle (m2) :
Allergie(s) :
Aucune connue q
Réactions indésirables aux médicaments :
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Inf
Date : Heure :
Diagnostic : Indication :
q Routine Urgence q Salle d'opération :
q Extrême urgence : J'assume la responsabilité de transfuser les unités de sang remises sans épreuve pré-transfusionnelle
Historique : Transfusion antérieure Réaction transfusionnelle Grossesse antérieure Inconnu
Médication pré transfusion : q Acétaminophène mg PO q Diphenhydramine mg IV
q Hydrocortisone mg IV
Médication q pré q entre q post transfusion : Furosémide mg IV
q Sang requis * q Code 50 *
(groupe sanguin, recherche d'anticorps et compatibilité) (groupe sanguin et recherche d'anticorps)
Choisir ce mode d'ordonnance si le sang doit être transfusé Choisir ce mode d'ordonnance si la possibilité de transfuser
ou que la probabilité de transfusion est élevée est faible et que l'on veut s'assurer de la disponibilité des culots
Nombre de culots :
Pour le : Hb: g/l
Durée de transfusion : q 1 à 2 h q 3 à 4 h q plein débit
Quantité ou Format
q Plaquettes ml Plt : ……..X 109/l
q Plasma ml INR : ………..
q Cryoprécipités ml
q Albumine 25 % ml
q Ig Anti-D mcg
q Ig Anti-hépatite B ml
q Ig Intramusculaire ml
q Colle de fibrine ml
q Autre:____________________
Directives particulières : CMV négatif q Irradiés Autre :
q Groupe sanguin * q Recherche d'anticorps* Coombs direct* Autres :
* Tube requis : 7 ml rose
q Consentement libre et éclairé obtenu du patient ou de son représentant légal
Signature du médecin :
Prélevé par : Date et heure du prélèvement :
26533 Septembre 2010 DM ORDONNANCES MÉDICALES
Mode d'ordonnance pour les culots globulaires (cocher une seule case SVP)
Mode d'ordonnance pour les autres produits
q
BANQUE DE SANG - SERVICE DE MÉDECINE TRANSFUSIONNELLE
qqqq
Pour le :
q
1re
copie : Dossier médical 2e copie : Laboratoire banque de sang 3
e copie : Pharmacie
Demande d'analyses seulement
q q
q
REQUÊTE D'ANALYSES ET DE PRODUITS SANGUINS
o HÔTEL-DIEU
o HÔPITAL NOTRE-DAME
o HÔPITAL SAINT-LUC
Demande d’analyses Banque de sang - CHUM janv.2006 A l’usage des bureaux privés, CLSC et cliniques externes (Centre des prélèvements)
BANQUE DE SANG – SERVICE DE MÉDECINE TRANSFUSIONNELLE
N.B. Le personnel du Service de médecine transfusionnelle (Banque de sang) sera dans l’obligation de refuser : Toute demande dont l'identification du patient inscrite sur le prélèvement ou la requête est incomplète soit :
- Nom et prénom du patient - Numéro d’assurance-maladie (si non disponible date de naissance) ou numéro de référence Toute demande dont la requête ne porte pas la date, l’heure et la signature de la personne qui a effectué le prélèvement.
BANQUE DE SANG
RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES NOM : _______________________________________________ PRÉNOM : ___________________________________________ # Assurance-maladie :__________________________________ # Dossier (numéro de référence) :_________________________ Date de naissance : _______ / _____ / ____ Année / Mois / Jour Nom du médecin : ___________________________________________
Caractères d’imprimerie SVP
RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES Routine Urgence
PRÉLÈVEMENT : DATE : ______ / _____ / ____ Année / Mois / Jour HEURE : ____________ PRÉLEVÉ PAR : _______________________________ Signature complète lisible svp ADRESSE de RETOUR :___________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
DIAGNOSTIC (renseignements cliniques) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Immunoprophylaxie (grossesse)
IVG Date prévue : ______________________
HISTORIQUE
Grossesse antérieure Nombre :___
Immunoglobuline anti-D Dernière dose reçue le :_____________________ (« Win Rho »)
Transfusion antérieure Date :___________________
Réaction transfusionnelle
ANALYSE(S) DEMANDÉE(S) ► cocher SVP
GROUPE
GROUPE ET RECHERCHE D’ANTICORPS
COOMBS DIRECT
TITRAGE D’ANTICORPS
AUTRE(S) ANALYSE(S) : ____________________________________________________________________________
COMMENTAIRES _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
BANQUE DE SANG
Site de biopsie :
Date de la biopsie :
Provenance du spécimen - Laboratoire de pathologie du CH :
No du bloc :
Nombre de bloc reçu :
S.V.P., joindre à cette demande le rapport de pathologie. Si non disponible, veuillez saisir les informations concernant le spécimen ci-dessous :
PRÉNOM :
Janvier 2018
HÉMATOLOGIE - BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
N° permis :
Renseignements cliniques :
NOM :
Adresse de retour
et n° de téléphone :
Signature : Date : _____/_____/_____
N° RAMQ
N° Dossier CHUM :
PROVENANCE :
PRESCRIPTEUR : RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES
Nom, prénom :
Pour les demandes à l'interne du CHUM, S.V.P., veuillez enyoyer le formulaire par télécopieur au 514 412-7470.
Pour les demandes à l'externe du CHUM, S.V.P., veuillez faire parvenir la requête et les blocs au Laboratoire de biologie moléculaire à l'adresse suivante :
CHUM Laboratoire de biologie moléculaire
1050, rue Sanguinet, Pavillon F
5ème étage, Local F.05.1105Montréal (Québec) H2X 0C2
Mutation CKIT, PDGFRRenseignements cliniques : GIST Mélanome Mastocytose AUTRES :
À l'usage interne du laboratoire :
2 000 131 Janvier 2015
GÉNOTYPAGE DU VIH-1 POUR LA MESURE DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIRÉTROVIRAUX
LABORATOIRE REQUÉRANT :
N° RÉFÉRENCE LABO :
Nom :
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
RAMQ :
MÉDECIN PRESCRIPTEUR :
DATE (A/M/J) ET HEURE DU PRÉLÈVEMENT :
DATE (A/M/J) ET HEURE DE RÉCEPTION DE L’ÉCHANTILLON :
RÉSULTAT DE LA CHARGE VIRALE : (DANS LES DERNIERS 60 JOURS)
INDICATION CLINIQUE :
PREMIER ÉCHEC
PRIMO-INFECTION (< 6 MOIS)
ÉCHEC SUBSÉQUENT AUTRE (JUSTIFIEZ) ____________________________
GROSSESSE INFECTION CHRONIQUE (NAÏF au traitement)
NOUVEAU-NÉ CHARGE VIRALE PERSISTANTE (< 400 copies/ml)*
*Sur deux échantillons consécutifs à un mois ou plus d’intervalle
TEST(S) DEMANDÉS(S) : □ INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE ET DE LA PROTÉASE
À l’usage des laboratoires du CHUM : VIH Génotype
□ INHIBITEURS DE L'INTÉGRASE (Indication : échec à un inhibiteur d’intégrase)
À l’usage des laboratoires du CHUM : VIH Génotype Intégrase
THÉRAPIE ACTUELLE : (lors du prélèvement)
4 002 965 Février 2014
TEST GÉNOTYPAGE DU TROPISME VIH-1 LABORATOIRE REQUÉRANT : N° RÉFÉRENCE LABO :
Nom :
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
RAMQ :
MÉDECIN PRESCRIPTEUR :
__________________________________________
DATE (A/M/J) ET HEURE DU PRÉLÈVEMENT :
DATE (A/M/J) ET HEURE DE RÉCEPTION DE L'ÉCHANTILLON :
TEST TROPISME EFFECTUÉ SUR :
ARN VIRAL / PLASMA : CVVIH ≥ 400 copies/ml FOURNIR 1 TUBE LAVANDE (plasma centrifugé et congelé à -80°C ≤ de 6 heures)
ADN PROVIRAL / SANG COMPLET : CVVIH < 400 copies/ml ou indétectable FOURNIR 1 TUBE LAVANDE (non centrifugé)
DONNÉES CLINIQUES :
RÉSULTAT DE LA CHARGE VIRALE : (DANS LES DERNIERS 60 JOURS)
NADIR CD4 : (VALEUR LA PLUS BASSE DES CD4 JAMAIS OBTENUE)
RÉGIME ANTIRÉTROVIRAL DU PATIENT AU MOMENT DU PRÉLÈVEMENT :
INRT INNRT IP
Zidovudine Nevirapine Indinavir/r
Lamivudine Efavirenz Nelfinavir
Didanosine Etravirine Saquinavir/r
Stavudine Rilpivirine Fosamprenavir/r
Abacavir Inh. Fusion Lopinavir/r
Emtricitabine Enfuvirtide Atazanavir/r
Tenofovir DF Inh. Entrée Tipranavir/r
II Maraviroc Darunavir/r
Raltégravir Autre
Dolutégravir Naïf au traitement
Elvitégravir Aucun ARV (présentement)
FORMULAIRE TAAN carbapénèmases – 24 août 2018
☐ CHU DE QUÉBEC (2705 boul. Laurier, Québec, G1V 4G2)
☐ CHUM (1050 rue Sanguinet, Montréal, F05)
☐ CHUS (3001, 12e Avenue Nord, Sherbrooke, J1H 5N4)
☐ HÔPITAL GÉNÉRAL JUIF (3755 chemin Côte-Sainte-Catherine, Room C111, Montréal, H3T 1E2)
LA SOUCHE DOIT ÊTRE OBLIGATOIREMENT ACHEMINÉE SUR UNE GÉLOSE SANG EN PENTE. UN SPÉCIMEN NON CONFORME SERA REJETÉ.
LABORATOIRE REQUÉRANT PATIENT
ÉTABLISSEMENT/ INSTITUTION NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE (AAAA/MM/JJ) SEXE F ☐ M ☐
RAMQ
ADRESSE (RUE, VILLE)
CODE POSTAL PROVINCE
PRESCRIPTEUR
NOM ET PRÉNOM (LISIBLE) # ID, PERMIS
ÉCHANTILLON
DATE DE PRÉLÈVEMENT SITE DE PRÉLÈVEMENT
NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’HÔPITAL DE PROVENANCE
RÉSULTATS OBTENUS PAR LE LABORATOIRE REQUÉRANT LES CHAMPS MARQUÉS D’UN ASTÉRISQUE (*) SONT OBLIGATOIRES. LORS D’ABSENCE D’INFORMATION, L’ANALYSE NE SERA PAS EFFECTUÉE.
* IDENTIFICATION (GENRE/ESPÈCE): _______________________________
* MÉROPÉNÈME : CMI __________ mg/L OU ___________ mm
TECHNIQUE D’INACTIVATION DES CARBAPÉNÈMES (TIC) : ___________ mm ☐ POSITIF
☐ NÉGATIF
☐ INDÉTERMINÉ
☐ NON-EFFECTUÉ --> EN L’ABSENCE DU RÉSULTAT DE LA TIC, AUCUNE ANALYSE COMPLÉMENTAIRE NE SERA EFFECTUÉE EN CAS DE DISCORDANCE.
PRÉSENCE DE COLONIES DANS LA ZONE D’INHIBITION DE LA TIC : ☐ OUI ☐ NON
Coordonnées pour les questions : CHU DE QUÉBEC Mariève Jacob-Wagner, 418-525-4444 poste 44545 ou 24647 CHUM Simon Gagnon, 514-890-8000 poste 20913 CHUS Coordonnatrices techniques, 819-346-1110 poste 15531 HÔPITAL GÉNÉRAL JUIF Micro-Molecular Laboratory, 514-340-8222 poste 23699 LSPQ (programme de surveillance) Brigitte Lefebvre, 514-457-2070 poste 2334
DÉTECTION DE CARBAPÉNÈMASES PAR TAAN
