Respiratoire

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La Lettre de l’Infectiologue

Respiratoire

●L’indication et la durée de l’antibiothérapie en réanimation peuvent-elles être guidées par le dosage de procalcitonine (PCT) afin de réduire l’exposition aux antibiotiques sans impact pronostique ?

●Étude comparative randomisée incluant tout patient admis en réanimation pour suspicion d’infection bactérienne➜ Groupe PCT : algorithme d’instauration (≥ 0,5 µg/l) et algorithme d’interruption

de l’antibiothérapie (diminution ≥ 80 % ou < 0,5 µg/l)versus➜ Groupe contrôle : antibiothérapie fondée sur les protocoles internationaux consensuels

●2 objectifs principaux➜ Non-infériorité en termes de mortalité à J28 et J60➜ Supériorité en termes de jours sans antibiotique à J28

La Lettre de l’Infectiologue D'après Bouadma L et al., Lancet 2010;375:463-74.

1Contexte et schéma

Étude PRORATA

Respiratoire

●621 patients inclus dans l’analyse (PCT, n = 307 versus Contrôles, n = 314)➜ Médicaux : 89,4 %➜ Choc septique : 43 %➜ Ventilation mécanique : 67,5 %➜ Infection respiratoire : 72,7 % (35,8 % PAVM)➜ Infections microbiologiquement documentées : 213 versus 222

●Écarts au protocole➜ PCT : 53 % (n = 162) : AB instaurée mais non recommandée (30 %), AB recommandée

mais non instaurée (2 %), arrêt AB plus précoce (18 %), poursuite AB injustifiée (50 %) ➜ Contrôles : 45 % (n = 141) : AB non débutée (10 %), AB raccourcie (32 %), AB prolongée

(58 %)


2Résultats

Étude PRORATA

PAVM : pneumopathie acquise au cours de la ventilation mécanique ; AB : antibiothérapie.

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3Résultats

Étude PRORATA

Acquisition bactérie multirésistante (BMR) identique dans les 2 bras (17,9 % versus 16,6 %) mais pas de recherche systématique de colonisation

Mortalité : pas de différence significative Exposition antibiotique : – 23 %

p < 0,0001

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●Près de 20 % des pneumonies aiguës communautaires (PAC) sont liées à Streptococcus pneumoniae. L’émergence de souches de sensibilité diminuée à la pénicilline a conduit à recommander, pour les formes les plus graves, le recours aux céphalosporines injectables de 3e génération

●FOCUS 1 et 2 : 2 études comparatives randomisées de non-infériorité évaluant ceftaroline (600 mg x 2/j) versus ceftriaxone (1 g/j) au cours de PAC sévères (Fine III ou IV) hospitalisées en dehors de la réanimation

●Traitement de 5 à 7 jours, évaluation 8 à 15 jours après la fin du traitement (TOC)

●Objectifs principaux : réponses cliniques dans les populations d’efficacité en ITT modifiée (MITTE : patients de classe III ou IV de Fine ayant reçu au moins 1 dose) et cliniquement évaluable (CE : MITTE avec tous les critères d’évaluation)

La Lettre de l’Infectiologue D'après File TM et al. Clin Infect Dis 2010;51:1395-405.


Études FOCUS

TOC : test of cure.

Respiratoire

●1 228 patients inclus dans l’analyse (614 dans chaque bras, population MITT)➜ Population MITTE : n = 580 (ceftaroline) versus n = 573 (ceftriaxone)➜ Population CE : n = 459 (ceftaroline) versus n = 449 (ceftriaxone)

●Âge > 75 ans : 24 %, sex-ratio = 1,7●Documentation microbiologique : 26,9 % (n = 165) versus 27,4 % (n = 168)➜ Infection monomicrobienne : 88 %➜ Pneumocoque : 41,7 %, Haemophilus sp = 23,7 %, Staphylococcus aureus = 16,5 %➜ CMI90 des pneumocoques isolés (n = 24 versus 27) : ≤ 0,015 (ceftaroline)

versus 1 mg/l (ceftriaxone)➜ Éradication des pneumocoques : 85,5 % versus 68,6 %

●Tolérance (effets indésirables > 3 %)➜ Diarrhée (3,1 % versus 1,5 %), aucun cas de Clostridium difficile➜ Test de Coombs direct positif (10 % versus 5 %) sans hémolyse significative


5Résultats

Études FOCUS

Respiratoire


6Résultats

Études FOCUS

➜ Non-infériorité démontrée

n = 479/439 n = 387/349 n = 15/12

∆ +6,0[1,4-10,7]

∆ +6,7 [1,6-11,8]

Respiratoire

●L’incidence des pneumonies nosocomiales liées à S. aureus (notamment résistant à la méticilline [SARM]) encourage le recours à une antibiothérapie anti-Gram positif reposant soit sur la vancomycine, soit sur le linézolide

●ATTAIN 1 et 2 : 2 études comparatives randomisées de non-infériorité évaluant télavancine (10 mg/kg/j avec dosages systématiques) versus vancomycine (1 g x 2/j avec dosages facultatifs) au cours de pneumonies nosocomiales à Gram positif

●Traitement de 7 à 21 jours, évaluation 7 à 14 jours après la fin du traitement

●Objectifs principaux : réponses cliniques dans les populations ITT modifiées (MITT : patients ayant reçu au moins 1 dose) et CE

●Objectif secondaire : supériorité en termes de réponse clinique dans le sous-groupe des pneumonies documentées à SARM

La Lettre de l’Infectiologue D'après Rubinstein E et al. Clin Infect Dis 2011;52:31-40.


Études ATTAIN

Respiratoire

●1 503 patients inclus dans l’analyse (population MITT)➜ Population MITT : n = 749 (télavancine) versus n = 754 (vancomycine)➜ Population CE : n = 312 (télavancine) versus n = 342 (vancomycine)

●Patients admis en réanimation = 58 %, chocs septiques = 4,7 %, PAVM = 28 %, SDRA = 4,2 %

●Documentation microbiologique : 100 % Gram positif (isolé dans 73 % ou associé à un BGN dans 27 % des cas)➜ S. aureus dans 90 % des cas (SARM dans 60 % des cas), CMI90 pour S. aureus seul : 0,5 mg/l

(télavancine) versus 1 mg/l (vancomycine)

●Dosages de vancomycine pour adaptation posologique : 30 % (concentration résiduelle moyenne ≥ 5 mg/l pour 94 %)

●Tolérance télavancine < vancomycine➜ Effets indésirables sévères et liés au traitement plus fréquents➜ Élévations de créatininémie et IR plus fréquentes


8Résultats

Études ATTAIN

SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; BGN : bacille à Gram négatif ; IR : insuffisance rénale.

Respiratoire


9Résultats

Études ATTAIN

➜ Non-infériorité de la télavancine démontrée➜ Supériorité de la télavancine dans les SARM non démontrée

n = 257/276n = 441/449

∆ -0,7[-5,6-4,3]

∆ +1,7[-4,3-7,7]

n = 150/140

∆ +0,4[-9,5-10,4]

n = 104/115

NS

Respiratoire

●Les recommandations actuelles pour le traitement des pneumonies nosocomiales à SARM reposent sur la vancomycine ou le linézolide. La supériorité supposée de ce dernier n’est pas formellement démontrée.

●ZEPHyR : étude comparative randomisée de non-infériorité avec hypothèse de supériorité du linézolide (600 mg x 2/j) versus vancomycine (15 mg/kg x 2/j avec dosages systématiques) au cours de pneumonies nosocomiales à SARM

●Traitement de 7 à 21 jours, évaluation 15 à 21 jours après la fin du traitement (fin d’étude)

●Objectif principal : réponse clinique des patients CE (per protocole) en fin d’étude

La Lettre de l’Infectiologue D’après Kunkel M et al. IDSA 2010, abstract 5047, actualisé.


Étude ZEPHyR

Respiratoire

Linézolide (%)

Vancomycine(%)

Anémie 5,2 7,2Thrombopénie 1,3 2,2Neutropénie 0,3 0,2Neuropathie 0,3 0Insuffisance rénale 3,8 7,2

●391 patients analysables (sur 448 randomisés)➜ Population MITT : n = 186 (linézolide) versus n = 205 (vancomycine)

➜ Population CE : n = 165 (linézolide) versus n = 174 (vancomycine)

●Sex-ratio = 1,9, PAVM = 63 %, bactériémie = 8,6 %●Documentation microbiologique : 100 % SARM●Tolérance


11Résultats préliminaires

Étude ZEPHyR

Respiratoire


12Résultats

Étude ZEPHyR

Non-infériorité et supériorité du linézolide démontrées

n = 165/174 n = 102/92 n = 94/100

Respiratoire

●Étude PRORATA➜ Le dosage de la PCT en réanimation, notamment au cours des infections

respiratoires, est une aide à la conduite de l’antibiothérapie

●Études FOCUS➜ La ceftaroline est une alternative à la ceftriaxone pour le traitement

des PAC sévères

●Études ATTAIN➜ La télavancine est une alternative à la vancomycine pour le traitement des

pneumonies nosocomiales à Gram positif, au prix d’effets indésirables plus fréquents

●Étude ZEPHyR➜ La supériorité du linézolide sur la vancomycine se confirme

pour le traitement des pneumonies nosocomiales à SARM avec une bonne tolérance

La Lettre de l’Infectiologue

13En résumé, pour la pratique

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