5
Rdsultats des Lambeaux en Ilot Homodactyles Unipddiculds P. MASSART', G. FOUCHER 2 MASSART P~, FOUCHER G. -- Rdsultats des lambeaux en ilot homodactyles unipddiculds. Ann Chir Main, 1988, 7, n ° 2, 158-162. MOTS-CLI~S : Amputation distale. -- llot. MASSART P., FOUCHER G. -- Results of single-pedicle ho- modactyl island flaps. (In French). Ann Chir Main, 1988, 7, n ° 2, 158-162. KEY-WORDS : Finger tip injury. -- Island flap. Nous rapportons lee resultats de 100 lambeaux en ilot homodactyles realises selon lee principes decrits en 1980 par Venkataswami et Subramanian [5] et popularises en France des 1982 par Mouchet et Gil- bert [3]. Nous n'insistons pas sur la technique opera- toire largement developpee dane des publications anterieures [2, 3, 4] (fig. 1). Cette etude reunit deux series : -- l'une de 70 cas realises/~ Strasbourg par un op& rateur (GF), -- l'autre de 30 cas realises ~ Grenoble par 5 chirur- giens de la main. t~TUDE DES PATIENTS D'un fige moyen de 34 ans (1 /~ 76 ans), 82 hommes et 18 femmes ont ete operes, 54 c6tes droits, 46 cetes gauches. 50 % d'entre eux etaient victimes d'un accident de travail. Dane la tras grande majorite des cas (82 %) il s'agissait de lesions uni-digitales, dane 16 % de 16- sions pluri-digitales, dane 2 % d'une lesion complexe de la main. 3 foes le lambeau a ere realise sur deux doigts adjacents, 2 foes sur une revasculari- sation digitale. Sur 100 lambeaux, 51 ont ete realises sur la pulpe radiale de l'index, 25 sur le medius, 5 seulement sur l'hemipulpe cubitale du pouce (fig. 2). L'avancement moyen obtenu a ete de 12 mm; 2 foes sur le bord radial de l'index il a atteint 20 mm. Lee variations anatomiques du pedicule ne sont en regle retrouvees que pour l'index : dane 5 cas, il n'existe qu'un pedicule inter-osseux. Dane 3 cas le pedicule radial de l'index provient d'une artere commissurale. Six foes le pedicule tree court a neces- site l'immobilisation du doigt en forte flexion de l'ar- ticulation metacarpo-phalangienne. INDICATIONS OPt~RATOIRES (tableau I) En urgence (72 %) ont OtO realisOs : -- 63 avancernents pour perte de substance pulpaire exposant largement la phalangette, ou destruction complete d'une hemipulpe ; --7 << Ochanges ,, dont 6 avec debranchement-re- branchement nerveux [1], l'hdmipulpe radiale ve- nant combler la perte de 1 hemipulpe radiale de Fin- dex ; TABLEAU I. -- Les indications operatoires. PDSC PDSC PDSC Repara. Nevrome Total avan- echange recul nerv. cement Urgence 63 7 2 72 Chirurgie 16 3 1 3 5 28 secondaire Total 79 10 3 3 5 100 PDSC = Perte de substance cutanee. I. Service d'Urgence et Traumatologie de l'Hdpital-Sud de Greno- ble, BP 217, 38043 GRENOBLE cedex. 2. SOS MAIN Strasbourg, 4, bd Edwards, 67000 STRAS- BOURG. Manuscrit requ b la Redaction le 1er juillet 1987.

Résultats des lambeaux en îlot homodactyles unipédiculés

  • Upload
    g

  • View
    213

  • Download
    1

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Résultats des lambeaux en îlot homodactyles unipédiculés

Rdsultats des Lambeaux en Ilot Homodactyles Unipddiculds

P. MASSART' , G. F O U C H E R 2

M A S S A R T P~, F O U C H E R G. - - Rdsul ta t s des l a m b e a u x en ilot homodac ty le s unipddiculds. Ann Chir Main, 1988, 7, n ° 2, 158-162.

M O T S - C L I ~ S : A m p u t a t i o n dis ta le . - - l lot .

M A S S A R T P., F O U C H E R G. - - Resul t s of s ingle-pedicle ho- modactyl island flaps. (In French). Ann Chir Main, 1988, 7, n ° 2, 158-162.

K E Y - W O R D S : F i n g e r t ip in jury . - - I s l and f lap.

Nous rapportons lee resultats de 100 lambeaux en ilot homodactyles realises selon lee principes decrits en 1980 par Venkataswami et Subramanian [5] et popularises en France des 1982 par Mouchet et Gil- bert [3]. Nous n'insistons pas sur la technique opera- toire largement developpee dane des publications anterieures [2, 3, 4] (fig. 1).

Cette etude reunit deux series :

- - l 'une de 70 cas realises/~ Strasbourg par un op& rateur (GF),

- - l 'autre de 30 cas realises ~ Grenoble par 5 chirur- giens de la main.

t~TUDE DES PATIENTS

D'un fige moyen de 34 ans (1 /~ 76 ans), 82 hommes et 18 femmes ont ete operes, 54 c6tes droits, 46 cetes gauches. 50 % d'entre eux etaient victimes d'un accident de travail.

Dane la tras grande majorite des cas (82 %) il s'agissait de lesions uni-digitales, dane 16 % de 16- s ions p l u r i - d i g i t a l e s , dane 2 % d ' u n e les ion complexe de la main. 3 foes le lambeau a ere realise sur deux doigts adjacents, 2 foes sur une revasculari- sation digitale.

Sur 100 lambeaux, 51 ont ete realises sur la pulpe radiale de l'index, 25 sur le medius, 5 seulement sur l 'hemipulpe cubitale du pouce (fig. 2).

L 'avancement moyen obtenu a ete de 12 m m ; 2 foes sur le bord radial de l'index il a atteint 20 mm.

Lee variations anatomiques du pedicule ne sont en regle retrouvees que pour l'index : dane 5 cas, il n'existe qu'un pedicule inter-osseux. Dane 3 cas le

pedicule radial de l ' index provient d 'une artere commissurale. Six foes le pedicule tree court a neces- site l 'immobilisation du doigt en forte flexion de l'ar- ticulation metacarpo-phalangienne.

INDICATIONS OPt~RATOIRES (tableau I)

En urgence (72 %) ont OtO realisOs :

- - 63 avancernents pour perte de substance pulpaire exposant largement la phalangette, ou destruction complete d'une hemipulpe ;

- - 7 << Ochanges ,, dont 6 avec debranchement-re- branchement nerveux [1], l 'hdmipulpe radiale ve- nant combler la perte de 1 hemipulpe radiale de Fin- dex ;

T A B L E A U I. - - L e s i n d i c a t i o n s o p e r a t o i r e s .

PDSC PDSC PDSC Repara. Nevrome Total avan- echange recul nerv.

cement

Urgence 63 7 2 72

Chirurgie 16 3 1 3 5 28 secondaire

Total 79 10 3 3 5 100

PDSC = Perte de substance cutanee.

I. Service d'Urgence et Traumatologie de l'Hdpital-Sud de Greno- ble, BP 217, 38043 GRENOBLE cedex. 2. SOS M A I N Strasbourg, 4 , bd Edwards, 67000 STRAS- BOURG.

Manuscrit requ b la Redaction le 1 er juillet 1987.

Page 2: Résultats des lambeaux en îlot homodactyles unipédiculés

VOLUME 7 N ° 2 - - 1988 LAMBEAUX EN ILOT 159

, , { ]'

~ 7 : ~ , i : : : : i:

\ \

1 ! '/, /

/

!

[~:;,

Fig. 1. - - Techn ique du lambeau en ilot h o m o d a c t y l e Fig. 1. - - Technique of homodactyt advance islet flap. d 'avancement .

Page 3: Résultats des lambeaux en îlot homodactyles unipédiculés

160

St

";,)iv:

?,ai,.

" . m

L A M B E A U X E N ] L O T ANNALES DE CHIRURG1E DE LA MAIN

SUITES O P I ~ R A T O I R E S

La quasi-totalit6 de ces operds a bdnEficiE d 'une orthese d'extension pour une durEe de quelques jours/~ quelques semaines.

Le dOlai de cicatrisation moyen est de 33 jours, 3 avec des extremes de 15/~ 120 jours.

Les complications : il a EtE observe 5 necroses partielles dont 3 ont ndcessitE une excision chirurgi- c a l e ; 1 nEcrose totale ayant ndcessitE l'excision puis le recouvrement par un lambeau en drapeau, 1 sepsis ~< douteux ,, gudri sous trai tement antibioti- que.

Sur ces six necroses : 5 sont survenues sur des lambeaux effectues en urgence, soit un taux de complication de 7 %, dans le cadre de l 'urgence ; 1 est survenue sur un lambeau effectuE en secondaire soit un taux de complication de 3,5 % dans la chirurgie secondaire ; 5 sont survenues sur un lam- beau d 'avancement ; 1 sur un lambeau d'Echange.

Fig. 2. - - R(~partition selon le rayon digital concern(~.

Fig. 2. - - Distribution according to the finger involved.

- - 2 lambeaux de recul destines "a recouvrir une am- putation digitale plus proximale, le but de cette technique Etant le prevent ion du nEvrome.

En chirurgie secondaire (28 %) ont OtO rOalisOs ." - - 3 lambeaux d'dchange dont un pour nEvrome rE- siduel (avec dEbranchem en t - r eb ranchem e n t ner- veux) ;

- - 1 lambeau de recul sur une amputat ion secon- da i r e ;

- - 24 lambeaux d'avancement : • 16 lois pour couverture d 'une perte de substance pulpaire vue tardivement (4 fois), ou resultant de l'excision d 'une nEcrose (5 lois), d 'une greffe (3 lois) ou d 'une zone dystrophique (4 fois) ;

• 8 fois pour t rai tement d 'un ndvrome par translo- cation dorsale grfice ~ l 'avancement cutanE (5 fois) ou par suture nerveuse sous le lambeau (3 lois). Le but darts ces derniers cas [4] est d'exciser une cica- trice sclEreuse au niveau de I ' IPD. L'ilot est utilisE pour combler le deficit cutanE. La reparation ner- veuse par suture est effectuEe apres section proxi- male du nerf collateral au milieu du lambeau. Les avantages son t : l 'excision cicatricielle, le comole- ment cutanE, ~< l ' avancement ,, du nerf qui reste vas- cularisE car dissdquE en bloc avec l 'art6re ce qui dvite la greffe e n autorisant une suture sans tension. La tension est reportEe par l ' intermEdiaire du lam- beau /~ la peau et l 'ilot apporte une excellente am- biance trophique.

R E S U L T A T S A. D I S T A N C E

Soixante lambeaux (37 h Strasbourg, 23 "~ Greno- ble) ont EtE spdcialement revus et examines, avec un recul moyen de 13 mois pour Strasbourg, de 27 mois pour Grenoble. 2 ont EtE revus avec un recul supE- rieur ~ 6 ans.

La trophicitO s'est avEree excellente dans tous les cas et aucun dEfaut de matelassage n 'a 6tE relevd. Parfois demeure une cicatrice mEdiopulpaire indu- rEe et sensible.

La sensibilitO a dtd apprEciEe essentiellement par le test de discrimination statique des deux points (test de Weber ) (fig. 3). La discrimination moyenne est de 5,3 m m (3 - 9 mm).

Cinq resultats mauvais ont un <~ Weber ,~ supE- rieur/~ 10 mm : pour l 'un, il s'agissait d 'un lambeau or) le neff a EtE suture du fait de sa section au niveau de la paume dans une lesion complexe de la main, pour les 4 autres (dont 2 index) aucune explication anatomique particuliere ne peut atre retenue.

C o m m e le mont re la figure 4, ces rdsultats /~ 2 ans, 3 ans, 4 ans sont aussi bons que les rEsultats prEcoces. Nous n'avons constatE aucune degradation secondaire de la sensibilitE.

Le dEbranchement - reb ranchement n 'a l tere que peu l.a sensibilite (Weber moyen h 7 ram) comme l'avait dEj'a montrE la sErie de Strasbourg [41.

L'utilisation du doigt: le deficit d'utilisation n 'a Etd retrouvE que sur l 'index : 11 fois sur 51 index (soit 2 1 % ) .

Cette exclusion a porte quasi exclusivement sur la pince fine sans altErer la prise de force. On ne peut incriminer une sensibilitE insuffisante car la valeur moyenne du test de discrimination pour ces doigts exclus est de 5 ram.

Les douleurs distales:: 8 lois une douleur distale rEsiduelle, toujours modErEe, a Et6 signalEe, sans

Page 4: Résultats des lambeaux en îlot homodactyles unipédiculés

VOLUME 7 LAMBEAUX EN ~LOT 161 N ° 2 1 1988

Fig. 3. i Test de discrimina- tion de 2 points (Weber).

Fig. 3. I Two point discrimina- tion test (Weber).

Fig. 4. - - Test de discrimina- tion de 2 points. Resultats globaux en fonction du delai.

Fig. 4. - - Two point discrimina- tion test. Overall results accor- ding to the delay.

N o m b r e

de c a s 13

12

11

10

)to

1 0

9

8

7

6

5

4

3

9

8 _

7

6 _

5

. " . , S t r a s b o u r g

. ' ' . .~, _ ~ G r e n o b l e

• . . . . . . T o t a l • ' " ($*G) 16 ""I)

. . . .

3 4 5 6 7 8 9 10 m m

Weber (mm)

I "~ +4.+

4r

+

4- 4-

4~ 4,

4- 4- ++ +'4" +

+4" 4- 4- 4-4-++4P

4"+ at÷+ 4-++4- 4"+ +

+ + + ÷ + + 4 - + + +4-4-

+ ÷ + 4 " 4 - + +

t '1 - I q I"

3 - 6 6 m o i s 1 & 2 2 & 3 3 & 4 mois - 1 an arts arts arts

+ ÷

Recul t 0

4 & 5 5 & 6

~ s ~ s

Page 5: Résultats des lambeaux en îlot homodactyles unipédiculés

162 LAMBEAUX EN [LOT ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

qu'il soit trouv6 non plus de relation avec l'exclusion du doigt.

L'intol#rance au froid : tres moddr6e lorsqu'elle est prdsente (20 fois), elle est signal6e comme tres genante 2 lois seulement.

La mobilit# du doigt ; malgr6 le port quasi syst6- matique d'une orth6se d'extension, un d6ficit tem- poraire d'extension appara~t dans 40 ,% des cas. Sur ces 60 opdr6s revus, nous n'avons observ6 que 13 ddficits permanents, tous au niveau de l'articulation interphalangienne proximale. Celui-ci est le plus souvent moddr6 : en moyenne de 17 ~' (maximum 50" chez un opdr6 perdu de vue ~ 3 mois). Un patient a ddvelopp6 une bride cicatricielle sdv6re qui a c6d6 completement ~ une reprise par plastie en Z. Au- curie algodystrophie n'est survenue dans la sdrie.

prdsenter l'indication ideale que le rdsultat est sou- vent le plus decevant en raison d 'une exclusion cdr6- brale relativement frdquente. L'aveuglement prO- coce de la pulpe du mddius par un 61astoplaste a 6vit6 cette complication dans les cas les plus rdcents de la s6rie de Strasbourg.

I1 faut eufin insister sur le risque de d6ficit d'ex- tension de l 'articulation interphalangienne proxi- male qui ndcessite deux pr6cautions :

- - l a raise en position intrins6que en post-opdra- toire pour 5 &8 jours (avec flexion maximale de la MP et extension totale de I'IPP),

- - suivie de la raise en place d'une orthese nocturne d'extension des le 10 ~ jour.

REFERENCES

CONCLUSION

L'ilot homodactyle unip6dicul6 est un lambeau local extremement utile dans les pertes de substance pulpaire 6tendues et profondes. Le taux de compli- cation y est faible entre des mains entrain6es. Les r6sultats sont favorables tant sur le plan de la qualit6 esth6tique que sur le plan de la sensibilit6 qui reste excellente meme ~ long terme. Toutefois le r6sultat fonctionnel est extrSmement variable. C'est en effet sur l'index o~ le lambeau nous paraissait a priori re-

1. FOUCHER G., MARIN BRAUN F., MERLE M., MICHON J. - - La technique du ddbranchement-rebranchement du lambeau en ilot pddi- culd. Ann Chit, 1981,35, 301-303.

2. MASSART P,, SAUCIER Th., BEZES H. - - Rcstauration pulpaire par lambeau neurovasculaire homodigital. AnnChir Main, I985, 4, 219- 225.

3. MOUCHET A,, GILBERT A. - - Couverture des amputations distalcs de doigts par lambeau neurovasculaire homodigital en ilot. Ann Chir, 1982, 36, 180-182.

4. SCHUIND F., VAN GENECHTEN F., DENUIT P., MERLE M., FOUCHER G. Le lambeau cn ilot homodactylc en chirurgie de la main. A propos de 60 cas. Ann Chir Main, 1985, 4, 306-315.

5. VENKATASWAMI R., NIRMALA SUBRAMANIAN R.V. - - Obli- que triangular flap : a new method od repair for oblique amputation of the fingertip and thumb. Plast Reconstr Surg, 198(/, 66, 296-300.

Informations

XXlV e CONGRES DE LA SOCIETE FRAN(~AISE DE CHIRURGIE DE LA MAIN (GEM)

7 au 10 decembre 1988 Palais des Congres, Paris

President : Jean-Yves ALNOT. 7 decembre : Journee consacree 9. la re6ducation de la main. 8-9-10 d#cembre

Table Ronde : Les greffes nerveuses.

Face a face : Pour ou centre la resection de la t~te cubitale. Communications particulieres. Secretariat Scientifique: Yves Allieu, 1133, rue des Bouisses, 34070 MONTPELLIER. Tel. 67.33.85.38. I n s c r i p t i o n s : SQCFI, 14, rue Mandar, 75002 PARIS. Tel. 42.33.89.94.

Xl e COURS DE CHIRURGIE DE LA MAIN H0pital Bichat

Jeudi 26 et vendredi 27 janvier 1989

Theme - - Pathologie traumatique et non traumatique du poignet :

fractures de I'extremite inferieure du radius, lesions radiocubita- les inferieures, instabilites du carpe, necrose du semi-lunaire.

- - Pathologie traumatique des chaines digitales :les fractures de la premiere phalange et de la deuxieme phalange, les fractu- res des interphalangiennes proximales et les raideurs interpha- langiennes proximales.

Renseignements et inscriptions: Mme COPIN, secretaire du pr Alnot, H6pital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 PARIS cedex 18. Tel. 40.25.80.80, 3oste 54501 ou 40.25.75.01.

FOURTH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE INTERNATIONAL FEDERATION OF SOCIETIES FOR

~URGERY OF THE HAND April 9-14, 1989, TeI-Aviv, Israel

For further information, please contact : the secretariat P.O.B 50006, TEL-AVIV 61500 Israel. Telephone (03) 654571, telex 341171 KENS IL.

CONGRES DE PRINTEMPS SOCIETE FRAN(~AISE DE CHIRURGIE

DE LA MAIN (GEM) 30 mai au 2 juin 1989 Quiberon (Morbihan)

President : Jean-Yves ALNOT. Table Ronde :

L'arthrose trapezo-metacarpienne et peri-trapezienne. Communications particuli#res. Secr#tariat scientifique : Y. Allieu, 1133, rue des Bouisses, 34070 MONTPELLIER. Tel. 67.33.85.38. I n s c r i p t i o n s : SOCFI, 14, rue Mandar, 75002 PARIS, Tel. 42.33.89.94.

CONGRI~S D'AUTOMNE 1989 SOCIETE FRAN(~AISE DE CHIRURGIE

DE LA MAIN (GEM) 29 novembre au 2 decembre 1989

Paris

President : Henry BUREAU. 29 novembre : Journee consacr~e & la reeducation de la main. Secretariat scientifique: Yves Allieu, 1133, rue des Bouisses, 34070 MONTPELLIER. Tel. 67.33.85.38.