J Chir 2004,141, N°1 • © Masson, Paris, 2004

49

Revue de presse

teinte digestive lors d’un traumatisme fermé de l’abdomen. Sonpremier mérite est d’avoir précisé sur un effectif important l’in-cidence et le pronostic des différentes atteintes d’organes creux.2) L’intérêt d’un diagnostic précoce de l’atteinte digestive estconfirmé, avec un taux de mortalité multiplié par quatre en casde délai opératoire supérieur à 24 heures.3) Dans les perforations du grêle, le taux élevé de faux négatifsur la TDM initiale (entre 10 et 15 %) avait déjà été relevé dansdes séries récentes [2, 3], ce qui est confirmé sur un large ef-fectif par ce travail. Le taux de faux positifs est également im-portant dans l’étude, puisque chez un patient présentant un ta-bleau clinique évocateur, il se situe aux alentours de 50 %.4) Si l’importance de l’examen clinique répété et l’utilité de laponction lavage du péritoine sont soulignés par les auteurs des

deux articles, il est surprenant que la laparoscopie exploratricen’ait pas été utilisée dans cette étude, alors que celle-ci a dé-montré son efficacité dans le diagnostic des lésions intra-péri-tonéales chez le traumatisé de l’abdomen [4, 5].

Mots-clés :

Traumatisme abdominal fermé. Diagnostic. Perforationorgane creux.

1. Monographie de l’Association Française de Chirurgie 2001.2. J Trauma 1998;44:273-282.3. J Trauma 2000;48:991-998.4. Ann Chir 2003;128:258-261.5. Surg Endosc 2003;17:641-645.

Essai contrôlé comparant l’efficacité de l’anesthésie péridurale à la « Patient Controlled Analgesia » (PCA) après colectomie laparoscopique

A.J. Senagore, C.P. delaney, N. Mekhail, A. Dugan,V.W. Fazio

Randomized clinical trial comparing epidural anaes-thesia and patient-controlled analgesia after lapa-roscopic segmental colectomy.

Br J Surg 2003;90:1195-1199.

Tous les malades opérés d’une colectomie par laparoscopie en-tre janvier 2001 et février 2002 ont été inclus dans cette étudecomparant l’efficacité de l’analgésie postopératoire par péridu-rale (PERI) à la « Patient Self Controlled Morphine Analgesia »(PCA).Dans le groupe PERI, un cathéter de péridurale thoraciqueservait, au début de l’intervention, à l’administration d’un bolusde bupivacaine et de fentanyl, puis à l’administration postopé-ratoire continue des mêmes drogues. Dans le groupe PCA, lesmalades géraient l’administration autorégulée de morphine parvoie IV. Le cathéter de péridurale et la PCA étaient retirés aupremier jour postopératoire, 18 heures après la fin de l’inter-vention. Les malades pouvaient quitter l’hôpital dès qu’ilsavaient rempli les critères suivants :1. prise de 3 repas consécutifs sans nausées ni vomissements ;2. contrôle de la douleur par les antalgiques oraux, et ;3. reprise du transit gazeux. L’intensité de la douleur post opé-ratoire a été évaluée par une échelle visuelle analogique (éta-lonnée de 0 à 10). Quarante sept malades ont été randomisés,mais 9 malades ont été exclus de l’étude (car ils n’ont pas eu derésection, ont subi une réintervention ou une violation du pro-

tocole) 5 dans un groupe et 4 dans l’autre. Trente huit maladesont donc pu être évalués (18 dans le groupe PERI et 20 dansle groupe PCA). Les 2 groupes étaient semblables pour ce quiétait du sexe, de l’âge, du poids, du type de résection, de laclassification ASA, de la durée opératoire et du taux de com-plications. La quantité totale moyenne de morphine reçue parles malades du groupe PCA a été de 64 mg, et la quantité totalemoyenne de bupivacaine et de fentanyl reçue par les maladesdu groupe PERI, a été de 79 mg et de 205

µ

g respectivement.La durée d’hospitalisation a été semblable dans les 2 groupes(2,4 et 2,3 jours). La douleur évaluée 6 heures (2,2

±

0,4

versus

6,6

±

0,5, p=0,001) et 18 heures (2,2

±

0,3

versus

4,0

±

0,4,p=0,003) après l’intervention, a été significativement moins im-portante dans le groupe PERI, que dans le groupe PCA, res-pectivement.Les auteurs concluent que l’anesthésie péridurale permet unemeilleure analgésie post opératoire que la PCA, sans diminuerla durée d’hospitalisation.

Commentaires

1) Il s’agit d’une étude sérieuse, effectuée dans un centre chi-rurgical de référence pour la chirurgie colorectale laparoscopi-que, comme en témoigne la durée d’hospitalisation très courtedans les 2 groupes (2,5 jours).2) Les auteurs pensaient montrer une diminution de la duréed’hospitalisation après analgésie péridurale et cela n’a pas étéle cas [1]. Ils ont en revanche montré un meilleur contrôle dela douleur à 6 et 18 heures après l’intervention.3) Ce bénéfice de l’analgésie péridurale ne doit cependant pasocculter qu’il s’agit d’une méthode plus invasive que la PCA.

Mots-clés :

Divers. Prophylaxie. Douleur postopératoire. Études con-trôlée.

1. Surgery 2001;129:672-676.

Résultats du traitement laparoscopique des éventrations médianes

B.T. Heniford, A. Park, B.J. Ramshaw, G. Voeller

Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years’experience with 850 consecutive patients.

Ann Surg 2003;238:391-400.

La cure d’éventration médiane par pariétorraphie simple s’ac-compagne d’un taux de récidive variant de 12 à 52 % selon lesséries. Les auteurs rapportent les résultats d’une étude pros-pective oligocentrique portant sur 850 malades ayant eu entre1993 et 2003 une cure d’éventration avec interposition pro-thétique par voie laparoscopique, chez des malades obèses,ayant une éventration > 4 cm ou une récidive d’éventration.

La technique comportait la libération du collet de l’éventra-tion, l’introduction d’une prothèse de PTFE (Gore-Tex) dé-passant le pourtour du collet de plus de 3 cm, sa fixation à laparoi à chacune de ses extrémités par des points transfixiants,secondairement enfouis sous la peau, et par des agrafes surtout son pourtour. Il y a eu 31 conversions (3,6 %) liées à l’im-portance des adhérences (n=15), l’impossibilité de réduire lahernie (n=7), une plaie du grêle (n=3), ou une extension laté-rale de l’orifice (n=2). Les malades opérés pour une récidiveont eu une durée d’intervention plus longue (134

versus

111 min ; p<0,05) et un taux de complications plus important(17,8

versus

10,4 % ; p<0,05). Le taux de récidive a été aussiplus important dans ce groupe (7,1

versus

2,3 % ; p< 0,05).Les malades obèses avaient une durée opératoire plus longue(156

versus

114 min ; p<0,01), des orifices plus larges (167

versus

105 cm2 ; p<0,01) et avaient 4 fois plus de récidives(7,8 %

versus

2 % ; p<0,05). Ces malades avaient aussi plus de

Revue de presse

B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons, C. Arvieux

50

complications, mais la différence n’était pas statistiquementsignificative (18,6 %

versus

11,5 % ; p=0,09).Cent douze malades (13,2 %) ont eu une complicationpostopératoire : le taux d’infection (abcès de paroi et infection deprothèse) a été de 1,8 %. Neuf infections de trocarts ou celluliteont été traités par simple antibiothérapie et sur 6 prothèse infec-tées, 5 ont été retirées. Trois de ces malades avaient déjà eu uneinfection de prothèse, mais n’avaient pas de signe d’infection per-sistante. Il y a eu 14 plaies digestives ou vésicales qui ont toutesété identifiées, sauf une, en peropératoire et toutes été traitéesefficacement sans complication et sans conséquence sur la pro-thèse (pas d’infection). Vingt cinq malades ont eu un iléus pro-longé postopératoire (3 %) qui a prolongé la durée d’hospitalisa-tion. Chez la plupart des malades, un sérome s’est développé dansle sac péritonéal laissé en place et s’est résorbé spontanément.Dans 21 cas (2,6 %) le sérome a persisté plus de 8 semaines. Trei-ze malades ont eu des douleurs persistant plus de 6 mois aprèsl’intervention, le plus souvent sur les sites de fixation transfixiantede la prothèse. Il y a eu 35 (4,7 %) récidives à un recul moyen de20 mois (1 à 96 mois). Il n’a pas été montré d’association entrerécidive et taille de la hernie, durée opératoire, complication pos-topératoire ou antécédent de cure d’éventration.Les auteurs concluent que la cure d’éventration laparoscopiqueest un procédé fiable et associé à un faible taux de complications.

Commentaires

1) Il s’agit de la plus importante série publiée de cure d’éven-tration par voie laparoscopique. Les résultats rapportés sontbien détaillés et confirment le faible taux de complication et derécidive.2) L’importance de la fixation de la prothèse pour éviter unerécidive est soulignée. Elle est cependant susceptible d’entraî-ner, comme pour toute interposition prothétique fixée, desdouleurs séquellaires.3) Cette série confirme l’intérêt de l’approche laparoscopiquedes cures d’éventration médiane [1]. Cependant le risque deperforation viscérale, même faible ne peut être sous-estimé. Lafréquence des séromes, liés à un sac péritonéal laissé en place,doit sûrement faire discuter l’ablation de celui-ci, y compris aucours des cures laparoscopiques. Le choix de la prothèse enPTFE peut être discuté. Son caractère inerte diminue le risqued’infection. En revanche il n’est pas colonisé par du tissu degranulation ce qui rend plus aléatoire sa fixation tardive, parcomparaison à des plaques composites ou fenêtrées.

Mots-clés :

Parois. Traitement. Eventration. Laparoscopie.

1. Surg Endosc 1999;13:250-252.

Test à la gastrografine dans les occlusions aiguë du grêle : Résultats d’une étude contrôlée

S. Biondo, D. Parés, L. Mora, J. Ragué, J. Marti, E. Kreisler,E. Jaurrieta

Randomized clinical study of Gastrografin adminis-tration in malades with adhesive small bowel obs-truction.

Br J Surg 2003;90:542-546.

Au cours des occlusions du grêle sur bride, la distinction entreocclusion complète conduisant à la décision opératoire et l’oc-clusion incomplète se levant sous aspiration digestive est sou-vent difficile. Les auteurs ont décidé d’évaluer l’influence d’untest à la gastrografine, sur la prise en charge des occlusions dugrêle sur bride.Entre février 2000 et novembre 2001, 83 malades ayant eu90 épisodes d’occlusion du grêle ont été randomisés entre testà la gastrografine (G) et groupe contrôle (C). Les malades dugroupe G recevaient 100 ml de grastrografine après vidange del’estomac, la sonde gastrique était clampée 3 heures et des cli-chés d’abdomen sans préparation (ASP) étaient réalisés24 heures plus tard. Si le produit de contraste avait atteint lecolon sur cet examen, la sonde gastrique était retirée, une ali-mentation légère reprise. Si le produit de contraste n’avait pasatteint le colon, les malades étaient opérés s’il n’y avait pas eud’amélioration clinique et/ou radiologique au cours des24 heures suivantes. Les malades du groupe contrôle (C)étaient suivis cliniquement avec des ASP répétés jusqu’à la ré-solution de l’obstruction confirmée par le passage de gaz dansle colon. Si les symptômes persistaient plus de 4-5 jours, unelaparotomie était décidée. Les deux groupes étaient semblablespour ce qui est de l’âge, du sexe, des pathologies associées, descritères radiologiques d’occlusion complète ou incomplète dunombre et du type d’interventions chirurgicales antérieures.Globalement, un traitement conservateur a été possible dans77 cas (85,6 %). Dans 13 cas une intervention chirurgicale a éténécessaire (14,4 %) et a confirmé le caractère complet de l’oc-

clusion dans tous les cas. Cette répartition a été identique dansles 2 groupes. Chez les malades traités de façon conservative,la durée d’hospitalisation a été en moyenne significativementplus courte dans le groupe G (2,8 jours) que dans le groupe C(5,8 jours ; p<0,001). Chez les malades opérés, la durée d’hos-pitalisation a été en moyenne significativement plus courtedans le groupe G (13,6 jours) que dans le groupe C (21,1 jours ;p<0,001). Dans le groupe G, tous les malades chez lesquelsl’ASP a montré la présence de produit de contraste dans le co-lon ont pu reprendre une alimentation orale. Les 5 maladeschez lesquels l’ASP n’avait pas montré de produit dans le colonont été opérés et avaient bien une bride serrée.Les auteurs concluent que le test à la gastrografine permetd’identifier efficacement et rapidement les malades qui ont uneocclusion complète du grêle. Celui-ci a permis d’affirmer dans100 % des cas une occlusion complète sur l’absence de produitde contraste dans le colon dans les 24 heures.

Commentaires

1) Un effet thérapeutique de la gastrografine, produit de con-traste hydrosoluble hyperosmolaire, a longtemps été supposépour les occlusions du grêle. Trois des quatre essais randomiséssur le sujet ont infirmé cette hypothèse [1-4].2) Cette étude, bien menée, montre pour la première fois quele rôle de la gastrografine n’est pas « thérapeutique » mais dé-cisionnel. En effet comme dans les trois premiers essais, il n’ya pas eu de différence entre les 2 groupes du pourcentage demalades opérés. En revanche le test de à la gastrografine a per-mis de distinguer précocement, et de façon fiable, les maladespouvant reprendre une alimentation de ceux devant être opérés.3) Reste à savoir comment ce nouvel « examen » doit se placerpar rapport à la tomodensitométrie compte tenu de son effica-cité dans le diagnostic étiologique des occlusions du grêle.

Mots-clés :

Grêle. Traitement. Occlusion sur brides et adhérences.Gastrografine. Étude contrôlée.

1. Surg 1994;115:433-437.2. Eur J Surg 2000;166:39-43.3. Am J Surg 1996;17:227-229.4. Ann Surg 2002;236:1-6.