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98 RESP Informations vague de chaleur, la climatisation même partielle, notamment des lieux d’hébergement pour personnes âgées, paraît incontournable. D’ailleurs, lors de l’épisode caniculaire d’août 2003, c’est notam- ment autour de cet accès à la climatisation que les hôpitaux se sont organisés pour prendre en charge les patients « et s’appro- prier toute salle climatisée accessible (salle de réveil, de déchocage et bloc opératoire) » comme le souligne le rapport Lalande. Ce même rapport conclut que « s’agissant de la climatisation, et sans fixer des normes contraignantes, il faut que les établissements (hôpi- taux, maisons de retraite) étudient les priorités d’équipement ». Par rapport au risque de légionellose, il suggère que ce risque semble être considéré par les experts comme faible au regard des bénéfices de la climatisation dans le cadre d’une installation et d’une mainte- nance rigoureuse des systèmes de climatisation. Il existe divers systèmes pour abaisser la température, tels que des systèmes de rafraîchissement, qui permettent une baisse plus limitée de la température que la climatisation. S’il est logique de penser que ces systèmes ont un effet béné- fique sur la surmortalité constatée en période caniculaire, aucun élément de discussion à leur sujet n’a été retrouvé, les études épidémiologiques américaines ne portant que sur le sys- tème de climatisation (air conditioning). Il conviendra donc de s’assurer, quelles que soient les solutions techniques d’abaisse- ment de la température proposées, qu’elles permettent une baisse significative de la température dans les conditions extrê- mes qui ont été connues, et que cette baisse de la température soit suffisante pour offrir le répit et le confort nécessaires aux personnes âgées et obtenir une réduction de la surmortalité ca- niculaire. EN CONCLUSION La catastrophe sanitaire que vient de connaître la France, et sur- tout l’Ile-de-France révèle de façon aiguë, comme le souligne le rapport Lalande, l’absence de préparation nationale et régionale à affronter une vague de chaleur. Faute d’anticipation, d’organisa- tion et de coordination, les réponses ont été trop tardives et souvent inadaptées à l’ampleur des besoins. De plus, de nombreuses incer- titudes demeurent quant au bilan réel des conséquences sanitaires de la canicule, qui ne pourront être levées qu’au moyen d’études complémentaires qui demanderont pour certaines du temps. Il sera nécessaire, notamment de poursuivre l’évaluation de la surmorta- lité pour déterminer : a) l’ampleur de la perte d’espérance de vie pour les décès qui sont survenus notamment par l’estima- tion de la mortalité post-caniculaire, ; b) les causes de décès et leurs facteurs de risque en tenant compte de l’environne- ment social et du lieu d’hébergement, et ; c) les dysfonction- nements du système médico-social, notamment des soins de première ligne. I. GRÉMY, A. LEFRANC, Ph. PÉPIN Chargés d’études à l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-France, 21-23, rue Miollis, 75015 Paris. E-mail : [email protected] Références 1. Hémon D, Jougla E. Surmortalité liée à la canicule d’août 2003 — Rapport d’étape. Inserm, 25 septembre 2003. 2. Impact sanitaire de la vague de chaleur en France survenue en août 2003. Rapport d’étape, 29 août 2003. Département des Mala- dies Chroniques et Traumatismes, Département Santé-Environne- ment, Institut de Veille Sanitaire, septembre 2003. 3. Lalande F, et al. Mission d’expertise et d’évaluation du système de santé pendant la canicule 2003. Septembre 2003. 4. Besancenot JP. Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes agglomérations urbaines. Environnement, Risques et Santé 2002 ; 1 (4) : 229-40. 5. Basu R, Samet JM. Relation between elevate ambient temperature and mortality: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiolo- gic Reviews 2002; 24 (2). 6. Campagna D, Lefranc A, Nunes-Odasso C, Ferry R. ERPURS 1987- 2000. Analyse des liens à court terme entre pollution atmosphéri- que et santé. Observatoire Régional de Santé d’Ile-de-France, 2003. 7. De Maria F, Pépin P. Les personnes âgées en Ile-de-France. Évolu- tions et perspectives de la prise en charge de la dépendance. Obser- vatoire Régional de Santé d’Ile-de-France, 2003. Résumés de mémoires de DEA Dans cette rubrique de RESP Informations, nous vous présentons les résumés d’une sélection de mémoires, soutenus pour l’obtention du Diplôme d’Études Approfondies, en provenance de Bordeaux (DEA d’épidémiologie et intervention en santé publique), de Nancy (DEA d’épidémiologie clinique et évaluation des actions de santé) et de Villejuif (DEA de santé publique). Cette présentation se fait avec l’agrément de l’étudiant et du directeur de mémoire. Le résumé est préparé par l’auteur du mémoire, puis soumis par le responsable du DEA à la Revue, dont la Rédaction se réserve le droit de ne pas retenir les résumés qu’elle jugerait hors de son domaine. N. AKBARALY Étude de la violence et de ses facteurs associés chez les adolescents français DEA de Santé Publique Paris XI, Option : Épidémiologie, Directeur de mémoire : Th. Moreau, Inserm Unité 472, 16, avenue. Paul-Vaillant-Couturier, 94807 Villejuif État de la question. — La violence chez les adolescents avait très souvent été étudiée soit comme une conduite associée à d’autres comportements tels que la consommation de produits psycho-ac-

Résumés de mémoires de DEA

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Page 1: Résumés de mémoires de DEA

98 RESP Informations

vague de chaleur, la climatisation même partielle, notamment deslieux d’hébergement pour personnes âgées, paraît incontournable.D’ailleurs, lors de l’épisode caniculaire d’août 2003, c’est notam-ment autour de cet accès à la climatisation que les hôpitaux sesont organisés pour prendre en charge les patients « et s’appro-prier toute salle climatisée accessible (salle de réveil, de déchocageet bloc opératoire) » comme le souligne le rapport Lalande. Cemême rapport conclut que « s’agissant de la climatisation, et sansfixer des normes contraignantes, il faut que les établissements (hôpi-taux, maisons de retraite) étudient les priorités d’équipement ». Parrapport au risque de légionellose, il suggère que ce risque sembleêtre considéré par les experts comme faible au regard des bénéficesde la climatisation dans le cadre d’une installation et d’une mainte-nance rigoureuse des systèmes de climatisation.

Il existe divers systèmes pour abaisser la température, tels quedes systèmes de rafraîchissement, qui permettent une baisse pluslimitée de la température que la climatisation.

S’il est logique de penser que ces systèmes ont un effet béné-fique sur la surmortalité constatée en période caniculaire,aucun élément de discussion à leur sujet n’a été retrouvé, lesétudes épidémiologiques américaines ne portant que sur le sys-tème de climatisation (air conditioning). Il conviendra donc des’assurer, quelles que soient les solutions techniques d’abaisse-ment de la température proposées, qu’elles permettent unebaisse significative de la température dans les conditions extrê-mes qui ont été connues, et que cette baisse de la températuresoit suffisante pour offrir le répit et le confort nécessaires auxpersonnes âgées et obtenir une réduction de la surmortalité ca-niculaire.

EN CONCLUSION

La catastrophe sanitaire que vient de connaître la France, et sur-tout l’Ile-de-France révèle de façon aiguë, comme le souligne lerapport Lalande, l’absence de préparation nationale et régionale àaffronter une vague de chaleur. Faute d’anticipation, d’organisa-tion et de coordination, les réponses ont été trop tardives et souventinadaptées à l’ampleur des besoins. De plus, de nombreuses incer-titudes demeurent quant au bilan réel des conséquences sanitairesde la canicule, qui ne pourront être levées qu’au moyen d’étudescomplémentaires qui demanderont pour certaines du temps. Il seranécessaire, notamment de poursuivre l’évaluation de la surmorta-lité pour déterminer : a) l’ampleur de la perte d’espérance devie pour les décès qui sont survenus notamment par l’estima-tion de la mortalité post-caniculaire, ; b) les causes de décèset leurs facteurs de risque en tenant compte de l’environne-ment social et du lieu d’hébergement, et ; c) les dysfonction-nements du système médico-social, notamment des soins depremière ligne.

I. GRÉMY, A. LEFRANC, Ph. PÉPIN

Chargés d’études à l’Observatoire régional de santé

d’Ile-de-France, 21-23, rue Miollis, 75015 Paris.

E-mail : [email protected]

Références

1. Hémon D, Jougla E. Surmortalité liée à la canicule d’août 2003 —Rapport d’étape. Inserm, 25 septembre 2003.

2. Impact sanitaire de la vague de chaleur en France survenue enaoût 2003. Rapport d’étape, 29 août 2003. Département des Mala-dies Chroniques et Traumatismes, Département Santé-Environne-ment, Institut de Veille Sanitaire, septembre 2003.

3. Lalande F, et al. Mission d’expertise et d’évaluation du système desanté pendant la canicule 2003. Septembre 2003.

4. Besancenot JP. Vagues de chaleur et mortalité dans les grandesagglomérations urbaines. Environnement, Risques et Santé 2002 ; 1(4) : 229-40.

5. Basu R, Samet JM. Relation between elevate ambient temperatureand mortality: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiolo-gic Reviews 2002; 24 (2).

6. Campagna D, Lefranc A, Nunes-Odasso C, Ferry R. ERPURS 1987-2000. Analyse des liens à court terme entre pollution atmosphéri-que et santé. Observatoire Régional de Santé d’Ile-de-France, 2003.

7. De Maria F, Pépin P. Les personnes âgées en Ile-de-France. Évolu-tions et perspectives de la prise en charge de la dépendance. Obser-vatoire Régional de Santé d’Ile-de-France, 2003.

Résumés de mémoires de DEA

Dans cette rubrique de RESP Informations, nous vous présentons les résumés d’une sélection de mémoires, soutenus pour l’obtention du Diplôme d’Études Approfondies, en provenance de Bordeaux (DEA d’épidémiologie et interventionen santé publique), de Nancy (DEA d’épidémiologie clinique et évaluation des actions de santé) et de Villejuif (DEA de santé publique). Cette présentation se fait avec l’agrément de l’étudiant et du directeur de mémoire. Le résumé est préparé par l’auteur du mémoire, puis soumis par le responsable du DEA à la Revue, dont la Rédaction se réserve le droit de ne pas retenir les résumés qu’elle jugerait hors de son domaine.

N. AKBARALY Étude de la violence et de sesfacteurs associés chez les adolescents français

DEA de Santé Publique Paris XI,

Option : Épidémiologie,

Directeur de mémoire : Th. Moreau,

Inserm Unité 472, 16, avenue.

Paul-Vaillant-Couturier, 94807 Villejuif

État de la question. — La violence chez les adolescents avait trèssouvent été étudiée soit comme une conduite associée à d’autrescomportements tels que la consommation de produits psycho-ac-

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tifs, soit auprès de populations à risque non représentatives de lapopulation générale. Par ailleurs, parmi toutes les formes de vio-lence agie, seule la violence physique grave avait été explorée. EnFrance, aucune étude épidémiologique récente n’avait été menéeen population générale sur les comportements violents des ado-lescents. Après avoir caractérisé les différents comportements deviolence agie, l’objectif principal était de déterminer et d’analyserles relations qui existaient entre les différents facteurs socio-démo-graphiques, scolaires, familiaux, ou encore les consommations desubstances psycho-actives et le(s) conduite(s) violente(s).

Matériel et méthode. — Dans le cadre de l’étude transversaleESPAD99, les auto-questionnaires remplis par 10 907 adoles-cents français scolarisés dans le second degré ont été analysés etétudiés séparément en fonction du genre (garçons/filles) et de latranche d’âge (14-16 ans/17-19 ans). Les différents comporte-ments de violence ont été déterminés à partir des 18 questionsconcernant la violence agie en utilisant les méthodes d’ACP et declassification hiérarchique. Les facteurs associés ont été détermi-nés par des analyses multivariées.

Résultats. — Le regroupement des 18 variables de violence agiea permis d’établir trois types de comportements de violence, àsavoir les « bagarres », les « vols/dégradations », et les « délitsgraves ». L’étude montrait que les garçons étaient plus engagésdans les actes de violences que les filles, et que les prévalencesdes comportements violents augmentaient jusqu’à l’âge de16 ans, puis diminuaient au delà. L’étude des facteurs associésaux différents comportements violents a mis en évidence l’impor-tance de facteurs comportementaux. L’absentéisme scolaire et laconsommation régulière de substances psycho-actives étaienttous deux liés à chacun des trois types de comportements violents(OR de 1,7 à 5,7 pour l’absentéisme scolaire et OR de 1,4 à 3,9pour la consommation de produits psycho-actifs). Les autres fac-teurs associés différaient selon le genre, et la tranche d’âgeconsidérée (14-16 ans/17-19 ans).

Conclusions. — Une telle étude, novatrice en France, a permisde dégager de nouvelles pistes de compréhension des comporte-ments de violence agie chez les adolescents français scolarisés.Elle constitue en cela une première étape à la mise en œuvre depolitiques de préventions adaptées pour lutter efficacementcontre la violence des jeunes.

C. ALLONIER-LELONG Impact pronostique àlong terme des anomalies génétiques acquisesdans le cancer colorectal sporadique

DEA de Santé Publique, Paris XI,

Directeur de mémoire : B. Asselain,

Service de Biostatistique, Institut Curie, Paris.

État de la question. — Il existe des anomalies génétiques cellu-laires dans la plupart des cancers. Les cancers colorectaux ont étéles premiers pour lesquels l’étude de ces anomalies s’est dévelop-pée. Leur implication sur le pronostic a été analysée par de nom-breuses études. Mais ces dernières sont contradictoires. Lesanomalies génétiques étudiées sont les pertes de portions de

chromosomes (notamment les chromosomes 17 et 18), la quan-tité d’ADN dans les cellules de la tumeur, et des mutations degènes connus (p53). De fortes corrélations entre ces variables ontété observées. Ainsi certains auteurs ont proposé des classifica-tions en fonction de la prédominance de telle ou telle anomalie.Deux principaux groupes ont été distingués et auraient des carci-nogenèses différentes.

Objectif. — L’objectif de cette étude est d’analyser le rôle pro-nostique de ces anomalies sur des données bénéficiant mainte-nant d’un recul important, de tester l’éventuelle implication d’uneclassification proposée par les cytogénéticiens sur le pronostic ;d’autre part, compte tenu de la présence de fortes corrélations en-tre les variables génétiques, d’évaluer en termes de biais et deprécision l’impact d’une corrélation importante entre des co-va-riables sur l’estimation de risques relatifs dans un modèle de Cox.

Matériel et méthode. — Une série de 231 cancers colorectauxtraités et suivis à l’Institut Curie entre 1982 et 1996 a été analy-sée. L’étude a porté sur la survie sans rechute. Le suivi médianétait de 10 ans, et, à 5 ans, seuls 21 patients étaient perdus devue. Un modèle de Cox a été utilisé pour rechercher des facteursgénétiques indépendants des facteurs pronostiques classiques,notamment la classification d’Aslter-Coller. Pour évaluer l’impactde la corrélation entre variables sur l’estimation des coefficientsdans un modèle de Cox, nous avons réalisé des simulations àl’aide du logiciel S-PLUS.

Résultats. — La perte du chromosome 17p et la ploïdie sont lesaltérations génétiques jouant un rôle significatif sur la rechute,mais seule la perte du chromosome 17p garde un rôle pronosti-que indépendant de la classification anatomo-pathologiqued’Astler-Coller. La classification proposée par les cytogénéticiensne semble pas résumer correctement l’information. L’analyse del’influence des corrélations entre deux variables sur l’estimation(biais et précision) des paramètres dans un modèle multivarié deCox nous a permis de constater que l’estimation des risques rela-tifs par le modèle n’était pas biaisée mais que la perte de puis-sance pouvait être importante.

Conclusion. — Les anomalies génétiques du cancer colorectalsemblent jouer un rôle central dans le processus tumoral. Cesanomalies sont nombreuses et étudiées par diverses disciplines.Leur forte association entre elles permet d’élaborer des classifica-tions mais dont l’implication sur le pronostic et la conduite thé-rapeutique n’est pas évidente. Notre étude permet d’illustrer leretentissement d’associations fortes entre variables et la prudenceavec laquelle il faut interpréter les résultats lorsque l’on chercheà évaluer le poids respectif de différentes variables.

Y. AUROY Étude de la mortalité en rapport avec l’anesthésie en France

DEA Santé Publique Paris XI, Option :

Épidémiologie, Directeur de mémoire : E. Jougla,

Directeur du CépiDc — Inserm.

Contexte. — L’évolution de la mortalité en rapport avec l’anesthé-sie fait actuellement l’objet de débats dans la littérature internatio-nale. En France, une étude, réalisée par l’INSERM durant la période

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100 RESP Informations

1978-1982 avait estimé le taux de décès totalement en rapport avecl’anesthésie à 1 décès pour 13 200 actes. Les principales causesavaient été identifiées, notamment l’hypoxie per- et post-opératoirepour les décès totalement liés. Depuis 1980, les pratiques anesthé-siques se sont profondément modifiées à la fois sur le plan quantitatifet qualitatif. Les objectifs de ce travail étaient d’estimer le taux globalde décès en rapport avec l’anesthésie en France en 1999 et d’analy-ser les caractéristiques des décès en rapport avec l’anesthésie.

Matériels et méthodes. — Les données sont issues de deux en-quêtes réalisées par la SFAR en collaboration avec le CépiDc del’INSERM : « Trois jours d’anesthésie en France » et « Mortalité enrapport avec l’anesthésie ». La première enquête a permis d’esti-mer le nombre annuel et les caractéristiques des anesthésies réali-sées en France (dénominateur). L’ensemble des établissementspublics et privés français pratiquant des anesthésies a été enquêtétrois jours consécutifs tirés au sort au cours de l’année 1996. Pourchaque anesthésie, un questionnaire a été rempli. Le taux de par-ticipation a été de 98 %. La seconde enquête a consisté à recueillirdes informations à partir des certificats de décès de l’année 1999.Une première sélection raisonnée de cas a été effectuée pourconstituer une base de sondage de décès dits « interventionnels ».Parmi l’ensemble des cas retenus, un échantillon de 2 859 décès aété constitué par tirage aléatoire stratifié. Un tri raisonné visant àidentifier les décès en rapport avec l’anesthésie a été réalisé en 2étapes et a abouti à 1 361 cas (1re étape) pour lesquels un question-naire succinct a été adressé au médecin certificateur, puis à235 cas (2e étape) pour lesquels une enquête complémentaire ap-profondie sur site avec l’aide d’un assesseur a été réalisée. Le tauxde réponse a été de 94 %. Pour les estimations des taux de décès,les poids de sondage ont été pris en compte. L’étude des cas a faitappel au modèle d’accident développé par Reason.

Résultats. — Le taux de décès totalement en rapport avec l’anes-thésie a été estimé à 1 décès pour 145 500 anesthésies pour l’an-née 1999. Les causes sont respiratoires, cardiaques et vasculaires(en proportion similaire). Parmi les causes respiratoires, la dépres-sion respiratoire au réveil (cause principale des décès en 1980), n’apas été retrouvée. L’inhalation occupe la première place, suivie del’intubation difficile. Parmi les causes cardiaques, l’ischémie est aupremier plan, avec l’anémie comme principal processus. Demême, parmi les causes vasculaires, l’hémorragie joue un rôle im-portant. Des écarts aux bonnes pratiques ont été relevés dans lapresque totalité des cas. Les causes-racines retrouvées le plus fré-quemment sont en rapport avec la programmation ou la régulationde l’activité, la communication et les circuits de l’information, unemobilisation insuffisante des ressources en personnels et enmoyens de surveillance et des insuffisances pouvant être en rap-port avec l’expérience ou la compétence.

Conclusions. — La réduction des taux de décès pourrait êtred’un facteur de 10 entre 1980 et 1999. Estimer le niveau de tauxde décès en rapport avec l’anesthésie à 10–5–10–6 est importantpour les hypothèses futures sur la gestion du risque opératoire. Lesprogrès dans la maîtrise du risque semblent se faire par paliers. Cen’est que par une approche très globale du risque que les systèmesà risque ont « franchi » le seuil de 10–5-10–6. Aussi, des progrès enrapport avec la maîtrise du risque anesthésique ne pourront proba-blement être réalisés que par une approche globale du risque opé-ratoire, dépassant largement le seul regard anesthésique.

C. BAUMANNImpact des attitudes du médecin généraliste sur l’observance des patients

DEA « Épidémiologie clinique et évaluation des actions de

santé », Nancy, Directeurs du mémoire : M. Baumann —

F. Alla, Directeur du Laboratoire : Pr S. Briançon, EA 3444,

École de Santé Publique, Faculté de Médecine, Vandœuvre-

lès-Nancy.

État de la question. — Après trois décennies de recherche surl’observance thérapeutique, la communauté scientifique est en-core loin d’être unanime sur les facteurs qui contribuent à l’adop-tion de ce comportement. En médecine générale, de récentesétudes qualitatives ont permis d’identifier des critères de qualité dela relation médecin-patient qui contribueraient à l’observance dupatient. Notre objectif était d’étudier les relations entre les attitudesdes médecins généralistes et le comportement observant des pa-tients. Pour se faire, nous avons développé et validé une échelled’attitudes des médecins généralistes (AMG), un outil de 15 itemsdésigné à évaluer les attitudes des médecins généralistes, identi-fiées comme des critères de qualité de la relation médecin-patient,qui contribuent au comportement observant des patients.

Matériel et méthodes. — Il s’agit d’une étude transversale réaliséeauprès de 393 patients venus passer un examen périodique de santésur invitation de la Sécurité Sociale dans un centre de médecinepréventive (Nancy, Meurthe-et-Moselle). L’acceptabilité del’échelle AMG, sa structure interne et sa reproductibilité ont été étu-diées. Un score global a été calculé (score AMG). Les relations entrele score AMG, les caractéristiques socio-démographiques et sani-taires de l’échantillon ont été testées par un modèle de régressionmultiple. Un modèle de régression logistique a été utilisé pour étu-dier la relation entre le comportement observant et le score AMG,ajustée sur les variables significatives lors de l’analyse univariée.

Résultats. — L’échelle AMG a été jugée acceptable et a montréune cohérence interne élevée (Cronbach = 0,91) ainsi qu’une re-productibilité satisfaisante (CCIC = 0,74 [0,63-0,82]). Le scoreAMG et l’âge étaient associés au comportement observant. Aprèsajustement sur l’âge, l’OR associé à une augmentation de10 points du score AMG était de 1,31 [1,15-1,50] (p < 10–4).

Conclusion. — L’échelle AMG, dont les propriétés métriquessont satisfaisantes, a permis d’explorer la façon dont la qualité dela relation médecin-patient contribue au comportement obser-vant du patient. Cette échelle pourrait être utilisée pour évaluerla qualité de la relation médecin-patient.

V. BIGE Facteurs prédictifs d’institutionnalisation de sujets âgés déments vivant à domicile avec le Minimum Data-set — Home Care : le rôle du fardeau de l’aidant

DEA « Épidémiologie clinique et évaluation des actions

de santé », Nancy, Directeurs du mémoire : Dr Ankri,

Hôpital Sainte-Perine, Paris ; J.-L. Novella,

Hôpital Sébastopol, Reims.

Page 4: Résumés de mémoires de DEA

101

État de la question. — Les facteurs de risque d’institutionnalisa-tion sont un sujet d’intérêt croissant dans la littérature gériatriquedu fait du vieillissement de la population occidentale et de l’aug-mentation rapide des dépenses de santé. La démence est un fac-teur de risque établi d’institutionnalisation. En revanche, le rôledes caractéristiques de l’aidant principal dans la prédiction del’institutionnalisation des sujets âgés déments, en particulier lefardeau de l’aidant, demeure controversé. À la lumière des résul-tats parfois divergents de la littérature, l’objectif de notre étudeétait de rechercher l’effet propre du fardeau de l’aidant aprèsajustement à la fois sur les caractéristiques du patient et celles del’aidant.

Matériel et méthodes. — Un nombre total de 348 patients dé-ments et leur aidant principal, suivis à la consultation mémoirede l’Hôpital Sainte-Perrine (Paris) et vivant à domicile ont été in-clus dans une étude de cohorte et suivis prospectivement jusqu’àleur placement en institution ou leur décès. La variable à expli-quer était le délai de passage en institution. Le recueil de donnéesa été réalisé avec le Minimum Data Set-Home Care.

Résultats. — Après ajustement multivarié par le modèle de Cox,les facteurs précipitant le passage en institution étaient : dépen-dance pour au moins une activité de la vie quotidienne (p= 0,085), dépendance pour au moins une activité instrumentalede la vie quotidienne (p = 0,026), score de Mini Mental Stateinférieur à 22/30 à l’inclusion (p = 0,047), facteur d’aggravationrécent pour le patient (p = 0,025), sentiment de fardeau del’aidant (p = 0,041). À l’opposé, le fait que l’aidant principal soitle conjoint ou un enfant protégeait contre l’institutionnalisation(p = 0,001), de même que le fait que l’aidant principal fournisseune aide pour les activités de la vie quotidienne (p = 0,026).

Conclusion. — Le fardeau de l’aidant est un facteur de risqued’institutionnalisation indépendant des caractéristiques del’aidant et du patient. Les interventions destinées à retarder l’ins-titutionnalisation doivent considérer le couple patient-aidantcomme une unité.

I. BORGET Analyse de l’efficacité et du coût des chimiothérapies de première ligne des cancers colo-rectaux métastatiques : résultats d’un essai randomisé

DEA de Santé Publique Paris XI, Directeur de mémoire :

G. de Pouvourville, Département de Santé Publique,

Institut Gustave-Roussy, Villejuif.

Objectifs. — Le but du travail a été d’estimer les coûts et l’effi-cacité de trois protocoles de chimiothérapie de première ligne(LV5FU2 faible dose, 5FU continu et Tomudex®), par rapport auLV5FU2 forte dose, traitement de référence, chez des patientsatteints de cancer colorectal métastatique.

Matériel et méthodes. — Les données sont issues de l’essaiclinique 9601 de la Fondation Francophone de CancérologieDigestive (FFCD), randomisé et multicentrique. L’essai a inclus294 patients atteints de cancer colorectal métastatique entremars 1997 et janvier 2001 dans 39 centres. L’analyse de l’effica-cité repose sur les données de survie sans progression, critère de

jugement principal. La valorisation monétaire des coûts s’estplacé du point de vue du système de santé et a pris en compte lescoûts médicaux directs (hospitalisations, médicaments, suivi) etles coûts de transport jusqu’à la progression. Les coûts médicauxdirects ont été valorisés par deux méthodes : un coût par séjourcomplet via les Groupes Homogènes de Malades (GHM) et uncoût de journée regroupant d’une part les coûts relatifs à l’hospi-talisation issus des données de la comptabilité analytique etd’autre part les coûts d’acquisition des chimiothérapies. Des ana-lyses de sensibilité ont été réalisées afin de tester la robustesse desestimations.

Résultats. — Aucun des protocoles évalués n’améliore signifi-cativement la survie sans progression par rapport au LV5FU2 fort.Une différence significative en terme de survie sans progressionexiste en défaveur du Tomudex® (p = 0,055). Deux décès toxi-ques sont survenus dans le groupe Tomudex® et les épisodes toxi-ques ont été plus fréquents en nombre et ont nécessité plusd’hospitalisations que le groupe de référence. Il n’a pas été mon-tré de différence en terme de toxicité dans les 2 autres groupespar rapport au LV5FU2 fort. Le coût total par patient a été enmoyenne de 15 970 € pour le LV5FU2 forte dose, 14 888 € pourle LV5FU2 faible dose, 13 760 € pour le 5FU continu et 10 687 €pour le Tomudex®, ce dernier étant significativement moins coû-teux que le traitement de référence (p = 0,008). Ceci s’expliquepar un plus faible nombre d’hospitalisations en nombre et en du-rée, malgré un prix d’acquisition de la molécule très élevé et unnombre plus important d’hospitalisations pour toxicité.

Conclusion. — Le rapport bénéfice/risque n’est pas en faveurde l’utilisation du Tomudex® chez les patients atteints de cancercolorectal métastatique, malgré un coût moins élevé. Le proto-cole De Gramont reste le traitement de référence, le 5FU continun’ayant pas montré d’avantages. L’utilisation d’une faible dosed’acide folinique dans le protocole De Gramont peut être unebonne alternative, car sans améliorer la survie sans progression,elle diminue le coût d’acquisition de la chimiothérapie, sans quela différence ne soit significative.

M. BOULIN Profils de pratique de surveillance après une chirurgie curative d’un cancer colo-rectal dans une population française

DEA « Épidémiologie clinique et évaluation des actions

de santé », Nancy, Directeur du mémoire : C. Bonithon-Kopp,

INSERM EPI 01-06, Faculté de Médecine, Dijon.

État de la question. — Diverses stratégies ont été proposéesdans la surveillance des patients opérés à visée curative d’un can-cer colorectal. Peu de données sont disponibles sur l’état réel despratiques dans des populations non sélectionnées. L’objectif decette étude de population était d’identifier des profils desurveillance à trois ans et leurs déterminants démographiques etcliniques après une chirurgie curative d’un cancer colorectal.

Matériel et méthodes. — Tous les patients résidant en Côte-d’Oret Saône-et-Loire ayant eu un premier cancer colorectal diagnosti-qué en 1998, opérés à visée curative et vivants sans récidive sixmois après l’intervention ont été inclus dans l’étude (n = 409). Une

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102 RESP Informations

information exhaustive sur les examens de surveillance pratiquésdans les trois ans ou jusqu’au premier examen révélant la récidivea été recueillie à partir des dossiers médicaux d’origine multiple.Une analyse des correspondances et une analyse en clusters ontété utilisées pour identifier des profils de surveillance.

Résultats. — Au cours des trois années, 100 (26,3 %) patientsont présenté une récidive, 16 (3,9 %) sont décédés d’une mala-die non liée au cancer et 4 (1,0 %) ont été perdus de vue. Lesexamens les plus fréquemment réalisés étaient les 4 examensayant fait l’objet des recommandations françaises (examenclinique, échographie abdominale, radiographie pulmonaire,coloscopie). L’analyse en clusters a identifié 3 profils de sur-veillance intitulés surveillance minimale, modérée et intensivequi regroupaient respectivement 47 %, 24 % et 29 % despatients. Les prédicteurs indépendants de l’appartenance auxdeux profils de surveillance modérée et intensive versus sur-veillance minimale étaient le stade avancé de la tumeur, la chi-miothérapie et la radiothérapie initiales. De plus, un âgeinférieur à 65 ans était associé au profil de surveillance inten-sive alors que la présence de symptômes était associée au profilde surveillance modérée

Conclusion. — Des profils contrastés de surveillance ont étéclairement identifiés parmi les patients opérés d’un cancer colo-rectal. L’appartenance à ces différents profils est principalementexpliquée par des caractéristiques liées aux patients.

N. BRIAND Impact du traitement prophylactique de la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine par la zidovudine sur la croissance des enfants

DEA « Épidémiologie et intervention en santé publique »,

Bordeaux, Directeur du mémoire : M. Lallemant,

IRD 054/PHPT, PO Box 207, Prasing Post,

50205 Chiang Mai (Thaïlande).

Contexte. — La zidovudine (AZT) est le traitement de référencepour la réduction de la transmission mère-enfant du virus de l’im-munodéficience humaine (VIH). Pour évaluer sa toxicité, nousavons étudié l’impact de l’AZT sur la croissance d’enfants noninfectés par le VIH, en Thaïlande.

Méthodes. — Les données utilisées sont celles de l’essai PHPT-1, mené en Thaïlande (1997-2000). Les mères ont commencé letraitement par AZT à 35 ou à 28 semaines de grossesse ; lesenfants ont été traités trois jours ou six semaines. La population(n = 1 265) a été sélectionnée parmi celle de l’essai PHPT-1,après exclusion des enfants infectés par le VIH, des morts-nés etdes jumeaux. Les enfants ont été suivis de la naissance à 18 mois(10 visites). La croissance des enfants (Z-scores des poids/âge,taille/âge, poids/taille et périmètre crânien/âge) a été modéliséeselon la durée de traitement, avec un modèle linéaire mixte enajustant sur l’âge gestationnel (score de Ballard) et le taux d’hé-moglobine de la mère à l’inclusion.

Résultats. — Les enfants exposés plus longtemps in utero àl’AZT ont un poids, une taille et un périmètre crânien à la nais-

sance significativement supérieurs aux autres enfants. Avec l’âge,cet avantage s’estompe progressivement. Néanmoins cet effet surla croissance, indépendamment d’un effet sur la prématurité, estmodeste (rapports de cotes proches de 1).

Conclusion. — Ces résultats sont très rassurants quant à la toxi-cité de l’AZT chez les enfants exposés. Clairement, l’AZT n’a pasd’effet négatif sur la croissance des enfants et au contraire, il a unléger effet positif.

V. BRIAND Impact des co-infections parasitaires sur la susceptibilité de l’individu au paludisme

DEA de Santé Publique, Paris XI, Directeur de mémoire :

M. Cot, IRD UR 010, Laboratoire de Parasitologie, Faculté de

Pharmacie, 75270 Paris Cedex 06.

Introduction. — Plusieurs expérimentations animales ont mon-tré que lorsque deux parasites étaient présents simultanémentdans un organisme, ils pouvaient interagir entre eux de façon né-gative (antagonisme) ou positive (synergie). Chez l’homme, lesétudes s’intéressant à ce phénomène sont peu nombreuses et ontconduit, pour la plupart des parasites étudiés, à des résultatscontradictoires. Dans ce travail, nous nous sommes proposésd’étudier l’impact de l’infection par Schistosoma haematobium— responsable de la bilharziose urinaire — sur la susceptibilitéde l’individu au paludisme.

Matériel et méthodes. — L’étude a été menée au Sénégalauprès de 535 enfants âgés de 3 à 17 ans. Pour chacun, il a étédéterminé : a) en septembre, novembre, décembre 2001 et jan-vier 2002, leurs densités parasitaires palustres (DP) ; b) enmars 2002, leur niveau d’infestation pour la bilharziose urinaire,ou charge en œufs. Nous avons étudié l’association entre DP àPlasmodium falciparum et charge en œufs, après prise en comptede l’âge, du sexe, de la zone d’habitation (ou hameau) et de lasaison (DP réalisées, ou non, en période de forte transmissionpalustre). La structure hiérarchique présente au sein de notreéchantillon (plusieurs DP prélevées chez un même enfant, en-fants d’un même hameau supposés soumis à la même expositionau paludisme) nous a conduit à utiliser un modèle mixte à inter-cept aléatoire pour l’analyse des données.

Résultats. — À chaque mois de suivi plus de 50 % des en-fants étaient infectés par le paludisme. En mars 2002, 67 %des enfants étaient infectés par la bilharziose urinaire. Nousavons trouvé un effet significatif de l’âge, du sexe et de la sai-son sur les densités parasitaires palustres. L’analyse a montréque les enfants faiblement infectés par la bilharziose (charge< 10 œufs/10 ml urine) présentaient des DP à P. falciparum si-gnificativement plus faibles que les enfants non infectés (– 0,34[– 0,58 ; – 0,10]). La variabilité de la densité parasitaire pa-lustre est apparue importante, entre les enfants, et faible entreles hameaux.

Conclusion. — L’association négative mise en évidence entreP. falciparum et S. haematobium pourrait traduire l’existenced’un antagonisme entre les parasites. Cependant, ces résultatsrestent à confirmer par d’autres études.

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F. COLOMBANI Diagnostic des hépatites aiguës C symptomatiques au Caire, Égypte

DEA « Épidémiologie et intervention en santé publique »,

Bordeaux, Directeur du mémoire : A. Fontanet,

Unité d’Épidémiologie des Maladies Emergentes,

Institut Pasteur (Paris) et Département de Santé

Communautaire de l’Université d’Ain Shams

(Le Caire, Égypte).

Contexte. — L’Égypte a la prévalence du virus de l’hépatite C(VHC) la plus élevée au monde (20 % à 30 % en populationadulte en zone rurale). L’origine iatrogène de cette épidémie a étéattribuée aux campagnes de traitement de masse de la bilharziosedans les années 60-70, avec des seringues mal stérilisées. L’arri-vée du traitement par voie orale a permis d’arrêter cette chaînede transmission. Néanmoins, plusieurs arguments suggèrent quela transmission continue actuellement. Pour la documenter, ilfaudrait identifier les hépatites aiguës C pour en déterminer lesfacteurs de risque spécifiques. Notre objectif était d’appliquer lescritères diagnostiques d’hépatite aiguë C, élaborés par un comitéd’experts, aux hépatites virales aiguës symptomatiques hospitali-sées dans deux hôpitaux à orientation infectieuse du Caire. L’ob-jectif secondaire était de déterminer les facteurs de risque actuelsd’hépatite aiguë C.

Méthodes. — Enquête prospective sur 6 mois, des cas incidentsd’hépatites virales aiguës symptomatiques, incluant des patientsde tous âges, consultant pour symptômes évoluant depuis moinsde 2 semaines, et ayant des transaminases ALAT supérieures à3 fois la normale. La définition des hépatites virales aiguës : hé-patite aiguë A pour des IgM anti-VHA positives ; hépatite aiguë Bpour des IgM anti-HBc positives ; hépatite aiguë C « typique »pour des IgG anti-VHC négatives et un ARN VHC positif ; hépa-tite aiguë C « à séroconversion précoce » pour des IgG anti-VHCpositives et un ARN VHC positif ainsi que les critères additionnelssuivants : sérologie des hépatites A et B, la PCR du VHE, les sé-rologies CMV, toxoplasmose, et EBV négatives, pas de prise d’hé-patotoxiques depuis 2 semaines, ALAT supérieures à quatre foisla normale, et présence de facteurs de risque d’hépatite C aucours des deux mois précédents.

Résultats. — Parmi les 339 patients hospitalisés, nous avons re-trouvé 123 hépatites aiguës A, 90 hépatites aiguës B, 10 hépatitesaiguës C « typiques », 5 hépatites à « séroconversion précoce »,et 30 hépatites C chroniques, les autres étant des hépatites non Cou survenant sur des hépatites C guéries. Des facteurs de risquesplausibles (procédures invasives, toxicomanie intraveineuse)n’ont été retrouvés que chez seulement 11 sujets parmi les15 diagnostiqués hépatite aiguë C. Les autres patients pourraientavoir été infectés par des procédures invasives mineures non re-connues.

Conclusion. — Les hépatites aiguës C diagnostiquées danscette étude (4,4 % ; IC95 % : 2,5 %-7,2 %] des hépatites symp-tomatiques) témoignent de la transmission actuelle du virus dansla population égyptienne. L’hypothèse que des procédures inva-sives mineures puissent être responsables de transmission d’hé-patite C dans un pays à prévalence très élevée reste ouverte.

P. COWPPLI-BONY Performances du test des cinq mots dans la détection de la maladie d’Alzheimer

DEA « Épidémiologie et intervention en santé publique »,

Bordeaux, Directeur du mémoire : J.-F. Dartigues,

INSERM U593, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux Cedex.

Contexte. — La maladie d’Alzheimer (MA) est la cause la plusfréquente des démences chez le sujet âgé. Cependant, 50 % descas sont méconnus, parce que le dépistage est freiné par le man-que de temps évoqué par les médecins et l’opinion erronée d’ab-sence de possibilité de prise en charge. Le « test des cinq mots »(5M) de Dubois explore la mémoire épisodique verbale, selon leprincipe neuropsychologique de Grober et Buscke. Le score totaldu 5M a été évalué sur un échantillon de sujets consultant descentres experts, conditions très éloignées de celles de la méde-cine générale. L’objectif principal était d’évaluer les performan-ces du score total du 5M, pour la détection de la MA, dans lecontexte d’une étude en population générale. L’objectif secon-daire était de développer et valider un autre score du 5M.

Méthodes. — C’est une étude transversale, réalisée sur les don-nées recueillies à l’inclusion des sujets dans la cohorte prospec-tive « des Trois Cités ». Nous avons évalué a) le score total, b) descombinaisons des sous-scores, et c) envisagé la prise en comptede caractéristiques cliniques du sujet. Pour ces caractéristiques,nous avons réalisé un modèle de régression logistique, où la va-riable dépendante était la MA. Les nouvelles propositions duscore 5M ont été évaluées sur un échantillon de validation.

Résultats. — Le score total (avec un seuil de 10) avait une sensi-bilité (Se) de 67 %, une spécificité (Sp) de 89 % et des valeurs pré-dictives positive et négative respectivement de 10 % et de 99 %.Lorsque le seuil du score total est à 8, la Sp était de 98 %. Desnouvelles options, l’algorithme diagnostique (score total puis scorelibre) s’est avéré le plus sensible avec une Se de 82 %. L’hypothèsede déficit de stockage de l’information n’était qu’en partie vérifiée(34 % des MA avaient 10 au score total), dans notre étude qui com-porte quelques limites (5M effectué par une psychologue et non unmédecin généraliste, diagnostic probable et non certain de la MA).

Conclusion. — La comparaison du 5M au Mini Mental StateExamination et au test d’Isaacs peut être utile, ainsi que soncomplément par l’évaluation des incapacités dans les activités dela vie courante.

L. DAUCHET Consommation de fruits et légumes et risque coronaire chez les hommes en France et en Irlande du Nord : la cohorte PRIME

DEA de Santé Publique Paris XI, Paris V et Paris I, option :

Épidémiologie, Directeur de mémoire : J. Dallongeville,

Laboratoire d’accueil : Dr Ph. Amouyel, Inserm U.508 —

Épidémiologie des maladies chroniques —

Impact des interactions gène-environnement

sur la santé des populations, Institut Pasteur, Lille.

Page 7: Résumés de mémoires de DEA

104 RESP Informations

État de la question. — Les fruits et les légumes sont riches ennutriments (vitamines, fibres) susceptibles d’avoir un effet protec-teur vis à vis des cardiopathies ischémiques. Des études réaliséesaux États-Unis et en Finlande suggèrent un effet protecteur de laconsommation de fruits et légumes vis-à-vis des événements co-ronariens (EC). Peu de résultats sont disponibles dans les autrespays d’Europe.

Objectif. — Étudier la relation entre consommation de fruits etlégumes et le risque d’EC dans deux populations à risque cardio-vasculaire contrasté (France et Irlande du Nord).

Matériel et méthodes. — La population de l’étude est consti-tuée de 8 087 hommes issus de la cohorte PRIME, âgés de 50 à59 ans, indemnes de pathologie coronaire et ne suivant pas derégime pour des raisons médicales (à l’inclusion). Ils ont été re-crutés dans les centres MONICA (Lille, Toulouse, Strasbourg, etBelfast). Leur recrutement a débuté en 1991 et la durée du suiviétait de 5 ans pour tous les hommes. Un questionnaire de fré-quence alimentaire à l’inclusion a permis d’évaluer la consom-mation de fruits et de légumes. L’analyse a été réalisée grâce à unmodèle de Cox.

Résultats. — Cent trente-trois événements majeurs (infarctus dumyocarde ou décès coronariens) et 120 cas d’angor ont été enre-gistrés dans cette population. Aucune relation entre la consom-mation de fruits ou de légumes et le risque de survenue d’un EC(événement majeur ou angor) n’était statistiquement significativeaprès ajustement. L’interaction entre la consommation de fruits etle pays était significative (p < 0,02 pour les événements majeurs)justifiant une analyse séparée par pays. La consommation defruits était significativement liée à une diminution du risque desurvenue d’un événement majeur en Irlande avec un risque relatif(RR) pour le tertile de consommation le plus élevé de 0,39 [0,17-0,89]. Aucune relation n’était retrouvée en France (RR de 1,08[0,62-1,87]). Aucune relation n’était retrouvée avec la consom-mation de légumes, ni en France, ni en Irlande du Nord.

Conclusion. — Les résultats évoquent un bénéfice de laconsommation de fruits dans la prévention des EC majeurs enIrlande du Nord, pays où la consommation moyenne de fruits estplus basse qu’en France. Ces résultats doivent être considéréscomme préliminaires, compte tenu du nombre relativement fai-ble d’événements coronaires étudiés après 5 ans de suivi.

B. DE LAUZON Comportement alimentaire mesuré par le TFEQ-R18, et apport alimentaire déclaré dans la population générale

DEA « Epidémiologie clinique et évaluation des actions

de santé », Nancy, Directeur du mémoire : M.-A. Charles,

Directeur du Laboratoire : P. Ducimetière, Inserm U 258,

Villejuif.

État de la question. — Une version réduite et simplifiée duThree-Eating Factor Questionnaire (le TFEQ-R18), permettantd’évaluer le comportement alimentaire, a été développée dansune population de sujets obèses, cependant, aucune évaluationde son applicabilité à la population générale n’a encore été réa-

lisée. Cette étude a donc pour but de vérifier si les différenteséchelles du TFEQ-R18 permettent de distinguer différents profilsalimentaires, à partir de l’alimentation déclarée, dans une popu-lation du Nord de la France.

Matériel et méthodes. — Le comportement alimentaire a étéévalué, chez 529 adultes et 358 adolescents, à partir des scoresdu TFEQ-R18 (restriction cognitive, alimentation incontrôlée etalimentation émotionnelle). L’apport journalier pour 25 famillesd’aliments a été calculé à partir des données d’un questionnairede fréquence de consommation auto-administrée. L’utilisation demodèles marginaux a permis de tenir compte des corrélationsfamiliales liées à notre mode de recrutement.

Résultats. — Chez les adultes, la restriction cognitive est liée né-gativement à la consommation de frites (p < 0,0001), sucreries (p= 0,0001), et positivement à la consommation de produits allégésen matières grasses (p = 0,001 chez les hommes et p < 0,0001chez les femmes), de légumes verts (p = 0,012), de lait (p = 0,030),et de poisson (p = 0,013). Des associations positives ont été rele-vées entre l’échelle d’alimentation incontrôlée et l’apport en fro-mage chez les femmes (p = 0,019), en graisses (p = 0,002), encharcuterie chez les hommes (p = 0,013), en fruits chez les hom-mes (p = 0,022) et en pommes de terre (p = 0,013). Enfin, le scored’alimentation émotionnelle est lié positivement à la consomma-tion de fruits chez les femmes (p = 0,027, de biscuits (p = 0,005),et de fruits oléagineux (p = 0,0008). Chez les adolescents, les fa-milles d’aliments liées négativement à la restriction cognitivesont : les sucreries (p < 0,0001), la charcuterie chez les filles (p= 0,013), les graisses (p = 0,002), les boissons sucrées (p = 0,006),les biscuits (p = 0,013) et les frites (p = 0,008). Seules les boissonsalcoolisées sont associées à l’alimentation incontrôlée. L’alimen-tation émotionnelle est liée négativement à la consommation defruits (p = 0,031) et positivement à la consommation de laits fer-mentés chez les garçons (p = 0,015).

Conclusion. — Le TFEQ-R18 est donc capable, en populationgénérale, de mettre en évidence différents profils alimentaires.