RETARDS DE CROISSANCE INTRA UTÉRINS

RETARDS DE CROISSANCE INTRA

UTÉRINSUTÉRINSDéfinition, Biométrie fœtale et difficultés

11ème journée de GynechoDr H.Heckenroth Marseille

Introduction

■ D’après l’enquête nationale périnatale, en 2010 8,9 % des nouveau-nés vivants étaient des fœtus avec un poids de naissance inferieur au 10e percentile.

■ Les conséquences de l’hypotrophie pour des fœtus petits pour l'âge sont corrélées à sa sévérité.

■ De plus le risque de décès périnatal d’un fœtus de poids inférieur au 3e percentile est de 0,3 % versus 0,03 % pour un fœtus eutrophe (p < 0,001) .

■ On observe chez les enfants avec un poids de naissance inferieur au 3e percentile, une augmentation de la morbidité périnatale.

■ Le petit poids pour l'âge gestationnel est un facteur de risque de prématurité induite mais pourrait également représenter un facteur de risque de prématuritéspontanée.

DEFINITIONSDEFINITIONS

Définition

■ Recommandations CNGOF 2013

■ La définition d’une anomalie de croissance et le choix d’une courbe de poids conditionnent en grande partie le dépistage et le diagnostic du retard de croissance intra-utérin (RCIU). intra-utérin (RCIU).

Définitions

■ Le petit poids pour l’âge gestationnel ou PAG

– équivalent français de Small for Gestational Age ou SGA)

■ est défini par un poids isole inférieur au 10e percentile■ est défini par un poids isole inférieur au 10e percentile

– (estimation pondérale in utero ou poids de naissance)

■ Le PAG sévère correspond a un PAG inférieur au 3e percentile

Définitions

■ Le RCIU (équivalent français de fetal growth restriction (FGR) ou intra-uterine growth retardation IUGR)

■ => PAG + défaut de croissance pathologique :

– arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2 – arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2 mesures a trois semaines d’intervalle)

■ Plus rarement, un RCIU peut correspondre a un défaut de croissance, avec un poids proche du 10e percentile sans être PAG (NP2).

■ Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement petits, soit d’authentiques RCIU (NP2).

■ Il est souhaitable de supprimer du vocabulaire les dénominations «hypotrophe », « RCIU symétrique ou asymétrique » RCIU symétrique ou asymétrique »

Dépistage échographique du PAG

– La performance de l’échographie pour dépister les PAG est faible avec une sensibilité de 22 % en France.

– La biométrie fœtale doit être interprétée en fonction du contexte clinique et échographique (grade C). échographique (grade C).

Dépistage échographique du PAG

– Recommandations du CTE

■ Les paramètres biométriques échographiques recommandés : périmètre céphalique (PC), périmètre abdominal (PA), longueur fémorale (LF)

■ Calcul de l’estimation de poids fœtal (EPF) qui est, avec le PA, le paramètre le plus pertinent ■ Calcul de l’estimation de poids fœtal (EPF) qui est, avec le PA, le paramètre le plus pertinent pour le dépistage.

■ Utiliser de préférence la formule d’EPF de Hadlock a 3 paramètres (PC, PA et LF) (grade B).

■ Utiliser l’EPF en dépistage dans un but de performance mais aussi d’homogénéisation des pratiques (grade C).

Dépistage échographique du PAG par l’EPF

– Intérêt pour les populations a bas et a haut risque de PAG.

– Pour 95 % des patientes, EPF a une erreur maximale de +/- 20 %.

– Pour 5 % des patientes, entre le poids estime et le poids réel est de plus de 20 % (NP2). (NP2).

– L’EPF a l’avantage de permettre un langage commun avec les pédiatres et de faciliter la communication avec les parents.

– Le compte-rendu d’échographie doit préciser le percentile de l’EPF (grade C).

– Il est rappelé qu’un fœtus dont toutes les biométries sont ≥ 10ème percentile peut avoir une EPF < 10ème percentile.

BIOMÉTRIES BIOMÉTRIES

Datation

– La vérification de la date de début de grossesse est essentielle. Elle repose sur la longueur cranio-caudale la longueur cranio-caudale entre 11 et 14 SA (grade A).

BIP et PC

■ Les difficultés

– Tête basse retro symphysaire

– Transverse

– Position occipito antérieure ou postérieure

Longueur fémorale

■ Abord par la face externe pour avoir un aspect bien rectiligne

Longueur fémorale

■ Abord par la face interne ou postérieur donne un aspect incurvé

Critères qualitéCoupe « Fémur »

Deux extrémités de l’os sont clairement visibles

Angle < 45° avec l’horizontale

Plan fémoral occupant plus de la moitié de Plan fémoral occupant plus de la moitié de

l’image

Calipers correctement placés

Focale correctement positionnée

Curseurs ?

■ Place du curseur sur l’extrémité supérieure lorsqu’elle dessine l’image « en club de golf »

■ Pour le CFEF, il faut exclure de la mesure le col fémoral et le grand trochanter qui en réalité ne sont pas encore ossifiésréalité ne sont pas encore ossifiés

■ Il vaut mieux que le front d’ossification soit carré plutôt qu’oblique (aigu ou spiculaire)

Périmètre AbdominalPérimètre Abdominalposition des marqueursposition des marqueurs

«« Peau à PeauPeau à Peau »»

Externe / ExterneExterne / Externe

Périmètre AbdominalPérimètre Abdominal

Effet de la malposition des marqueurs

P.A = 266 mm P.A = 301 mm10e /50e p. 90e/97e p.

Biométries fœtales

■ Mesures de paramètres statiques et corrélation avec la croissance, l’âge ou la maturité fœtale

■ Les résultats sont reportés sur des tables ou des courbes indiquant la totalité de la population fœtale selon son âge, la valeur moyenne du paramètre et les écarts population fœtale selon son âge, la valeur moyenne du paramètre et les écarts observés

Courbes de croissance

■ On peut utiliser différents langages pour exprimer les résultats

– MoM

– Percentile

– Z-score

■ Mais 2 idées essentielles

– Quelle est la médiane, la moyenne ou la valeur attendue la + probable

– Quelle dispersion est autorisée autour de cette valeur?


■ Variation établie en écart types(DS) par rapport à la moyenne ( sur une courbe de Gausse)

■ Abaque représentant les percentiles

– +/- 2DS contiennent 95 % de la population– +/- 2DS contiennent 95 % de la population

– soit du 2.5 au 97ème percentile

– Les bornes les plus utilisées sont le 3e,5e et 10e percentiles et les 90e, 95e et 97e

Z-score

■ Écart par rapport à la valeur moyenne en déviation standard

■ Recommandé par l’OMS

■ Revient à parler en déviation standard: - 2DS équivaut à un Z score de -2

■ Permet de calculer les percentiles avec précision■ Permet de calculer les percentiles avec précision

■ Z-score = mesure observée - moyenne pour l'âge gestationnel/ déviation standard pour l'âge gestationnel


■ Une mesure au dessous du 5e percentile ou au dessus du 95è percentile n’est pas automatiquement pathologique

■ Les courbes sont surtout utiles pour juger de l’évolution d’une biométrie

■ Il est préférables de rendre les résultats sous formes de percentiles en référence à des tables ( en France celles du CFEF)

Biométries fœtales : Évaluation du bien être fœtal

■ Détermination d’un gradient de croissance

■ L’allure de la courbe montre le parallélisme par rapport au rail■ L’allure de la courbe montre le parallélisme par rapport au rail

■ L ’intérêt des percentiles est de déterminer une modification de pente

■ Arrêt de la croissance fœtale est un bon signe d’hypoxie chronique (HC)

■ Restriction de croissance est associée, de manière indépendante par rapport aux autres critères, à un retard du développement .

Répéter les échographies

Améliore-t-il le dépistage

Biométries fœtales :Évaluation du bien être fœtal

des RCIU ?

Intervalle entre deux échographies et faux positifs de RCIUA

VE

C 5

% D

E C

OE

FF

DE

VA

RIA

TIO

N 1ere ECHO

28 SA

30 SA

1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem

26,6%

29,2%

1,2%4,2%11,8%

2,0%6,4%14,1%

AV

EC

5%

DE

CO

EF

F D

E V

AR

IAT

ION

Mongelli M, Ek S, Tambyrajia R. Obstet Gynecol. 1998 Dec;92(6):908-12

30 SA

32 SA

34 SA

36 SA

29,2%

30,8%

33,3%

34,4%

2,0%6,4%14,1%

3,2%8,1%16,9%

5,1%10,3%19,4%

6,9%12,7%22,1%

Intervalle entre 2 échos

■ En pratique, compte tenu de la variabilité des mesures (intra- et inter observateur) et de la vitesse de « croissance » des paramètres utilisés,

■ La croissance fœtale devrait être interprétée avec un intervalle de temps d’au moins 15 j entre 2 mesures. 15 j entre 2 mesures.

■ Si l’intervalle est plus court, les faux-positifs et faux-négatifs sur le diagnostic d’arrêt de croissance sont nombreux, ce qui a des conséquences délétères évidentes.

Choix des courbes d’estimation de poids fœtal

■ Les courbes de poids de naissance ne sont pas adaptées au repérage des PAG aux petits âges gestationnels (pathologies liées a la prématurité). (NP2).

■ Le sexe fœtal, la taille et le poids maternels en début de grossesse, la parité, et l’origine ethnique influencent significativement le poids fœtal

■ Le sexe fœtal, la taille et le poids maternels en début de grossesse, la parité, et l’origine ethnique influencent significativement le poids fœtal

■ le sexe étant le facteur prépondérant (NP2).

■ L’utilisation d’une courbe non différenciée par sexe conduit a suspecter préférentiellement le faible poids chez les filles (faux positifs) et ignorer des PAG garçons (faux négatifs) (NP3).


■ Les courbes ajustées individuelles de croissance fœtale associent croissance in utero et ajustement sur taille, poids de la mère, parité, et sexe fœtal.

■ Les PAG définis uniquement selon une courbe en population ne présentent ■ Les PAG définis uniquement selon une courbe en population ne présentent pas d’augmentation de risque périnatal et semblent être constitutionnellement petits.

■ Les PAG définis uniquement selon les courbes ajustées individuelles de poids fœtal ont un excès de risque de décès périnatal de 2 a 10 (NP3).

■ Rapportés a l’ensemble des naissances, 5 % des enfants sont reclassés (NP3). Ils représentent environ 25 % des PAG (NP3).

■ Au total, l’adoption homogène de nouvelles courbes de croissance, en période prénatale comme a la naissance, est une nécessité pour tous les professionnels de la périnatalité (obstétriciens, sages-femmes, échographistes, pédiatres...) (accord professionnel). échographistes, pédiatres...) (accord professionnel).


■ En échographie diagnostique (ou de référence) = utilisation de courbes de croissance ajustées sur taille, poids de la mère, parité, et sexe fœtal, est recommandée

■ En dépistage, l’utilisation des courbes ajustées doit faire l’objet d’une évaluation. ■ En dépistage, l’utilisation des courbes ajustées doit faire l’objet d’une évaluation.

■ Ce choix expose sur des arguments de faisabilité, et sur l’absence de bénéfice actuellement démontre sur la sante périnatale en population générale (accord professionnel).

■ Donc en dépistage = courbe de poids réalisé en population générale

■ Etude prospective historique multicentrique portant sur des fœtus âgés de 17 SA (semaines d’aménorrhée ) a 38 SA.

■ 15 échographistes dans 7 villes françaises

■ Les données biométriques (PC, PA, LF) ont été obtenues pour 33143 fœtus

■ L’estimation de poids fœtal (EPF) a été calculée en utilisant l’équation prédictive d’Hadlock (1985) :

■ Log10 EPF = 1,326 + 0,0107 PC + 0,0438 PA + 0,158 LF − 0,00326 PA × LF

.

■ La courbe d’estimation du poids fœtal construite a partir d’une population française de 33143 fœtus avec les 3e, 10e, 50e, 90e et fœtus avec les 3e, 10e, 50e, 90e et 97e percentiles sur les données modélisées

■ Courbes comparatives des trois études françaises (Salomon et al., Ego et al. ; CFEF 2014) du 10e percentile.

Peyronnet V, et al. Détection des fœtus petits pour l'âge gestationnel lors de l’échographie du troisième trimestre. Etude observationnelle mono centrique. Gynécologie Obstétrique & Fertilité (2016)

■ objectifs

– dépistage des fœtus petits pour l'âge gestationnel (PAG) = 21,7 % en France

– Evaluer le dépistage des PAG à l’échographie T3 et de décrire les causes d’échec et – Evaluer le dépistage des PAG à l’échographie T3 et de décrire les causes d’échec et les écarts aux recommandations du CNGOF.

– Méthodes. – Tous les fœtus nés inférieurs au 3e percentile entre 2011 et 2012 ont été inclus dans cette étude observationnelle rétrospective et mono centrique.

– diagnostic de PAG pose dans le dossier ? puis recalculé les estimations de poids fœtal (EPF) selon les formules de Hadlock 3 et Hadlock 4 au moyen des biométrie relevées dans les comptes rendus, ainsi que les percentiles correspondants, permettant d’évaluer le taux de dépistage si les recommandations étaient appliquées.

Peyronnet V, et al. Détection des fœtus petits pour l'âge gestationnel lors de l’échographie du troisième trimestre. Etude observationnelle mono centrique. Gynécologie Obstétrique & Fertilité (2016)

■ Résultats:

– 142 patientes ont été incluses. En recalculant correctement toutes les EPF et en vérifiant les percentiles du périmètre abdominal le taux de dépistage de l’échographie T3 passait de 40 % à 50 % et le taux global de dépistage vérifiant les percentiles du périmètre abdominal le taux de dépistage de l’échographie T3 passait de 40 % à 50 % et le taux global de dépistage (échographique et clinique) de 54 % à 66 %.

■ Conclusion:

– En suivant les recommandations

– amélioration du taux de dépistage des fœtus PAG à l’échographie T3 avec un potentiel bénéfice pour leur prise en charge.

DIFFICULTÉSDIFFICULTÉS

Les difficultés:la datation

■ Précision dans la datation des grossesses.

■ L’utilisation de méthodes différentes de datation modifie les référentiels.

■ Ainsi, l’étude des singletons américains (2000–2002) a montre que la date des ■ Ainsi, l’étude des singletons américains (2000–2002) a montre que la date des dernières règles surestimait le taux de prématurité (9,9 %) comparativement à une estimation clinique (7,7 %)

■ ++ intérêt des référentiels dont la méthode de mesure de l’âge gestationnel est unique, en privilégiant l’échographie précoce avant 14 semaines et en prenant en compte les risques d’erreurs associés

Difficultés:L’absence de datation précoce

■ En l’absence d’échographie du premier trimestre et d’élément pour

■ Dater la grossesse (DDR inconnue, cycles irréguliers...) ce sont les paramètres échographiques céphaliques qui doivent être privilégies pour estimer l’âge gestationnel (périmètre céphalique ou diamètre bipariétal avant 18 SA) (grade B). gestationnel (périmètre céphalique ou diamètre bipariétal avant 18 SA) (grade B).

■ Lorsque l’âge gestationnel est incertain au-delà de 22 SA, un contrôle biométrique a15-20 jours permet de réévaluer la dynamique de croissance et parfois de mieux préciser l’âge gestationnel (accord professionnel).

Les difficultés:variabilité des mesures■ La variabilité des mesures intra- et inter-observateurs ajoute aux difficultés

notamment en cas d’intervalle court entre deux examens, particulièrement au dernier trimestre de la grossesse

■ Les différences inter-observateurs peuvent être réduites par des exercices de ■ Les différences inter-observateurs peuvent être réduites par des exercices de standardisation .

■ L’erreur de l’estimation est de l’ordre de 10 à 15 % et se majore pour les fœtus les plus petits (< 1500 g) pour lesquels la sous-estimation est fréquente.

■ Enfin, les courbes de poids fœtal sont peu dépendantes du sexe qui a peu d’influence sur les paramètres biométriques utilisées pour la détermination du poids fœtal , alors que le poids à la naissance des filles est inferieur à celui des garçons .

Les difficultésCourbes adaptées à l’époque et la population■ Les références de poids fœtal et néonatal nécessitent des mises à jour régulières

compte tenu des modifications de biométries de la population.

■ L’augmentation de la taille et de l’IMC maternels ainsi que les modifications du taux ■ L’augmentation de la taille et de l’IMC maternels ainsi que les modifications du taux de tabagisme maternel, des habitudes alimentaires, des conditions socio-économiques, de la composition ethnique, de l'âge maternel et du suivi des grossesses peuvent induire des changements importants de la croissance fœtale et ont justifie des mises a` jour régulières des référentiels de poids de naissance.

■ De nombreuses études ont montre l’utilité des références nationales ou régionales du poids de naissance pour mieux diagnostiquer l’hypotrophie.

■ Par exemple, le taux d’hypotrophie est de 1,2 % avec les courbes de Lubchenco au Pérou et de 9,2 % avec un référentiel péruvien .

Echographie de référence

■ Pour les populations à risque de PAG ou en présence d’une anomalie clinique ou échographique (y compris Doppler) associée, le seuil du 10e percentile est choisi pour induire un avis référent.

■ Dans ce cas, la sensibilité est privilégiée aux dépens de la spécificité (accord ■ Dans ce cas, la sensibilité est privilégiée aux dépens de la spécificité (accord professionnel).

■ Un avis référent est également recommandé pour un fœtus non PAG chez qui une croissance insuffisante est notée entre deux examens (par exemple, absence de modification de l’EPF à 3 semaines d’intervalle) (accord professionnel).

conclusion

■ Définition ++

■ Référenciel connu

■ Gradient de croissance■ Gradient de croissance

MERCI !MERCI !

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