NOM : PRÉNOM :

Date de Naissance :

ADRESSE :

VILLE : CODE POSTAL :

TÉLÉPHONE fixe : TÉLÉPHONE portable :

E-mail (pour envoi de programmes) :

Personne à prévenir en cas d'urgence : Tél :Tél

NOUVEL ADHÉRENT RSRL : OUI NON

~ 67,00 € ....................€

~ 6,00 € ....................€

TOTAL Licence =

~ Cotisation ACTIVITÉS (au moins une activité): AQUAGYM** (Bures) 210,00 € ...............€ GYMNASTIQUE 5,00 € ...............€AQUAGYM** (Dourdan) 200,00 € ...............€ GYM. DOUCE 5,00 € ...............€AQUAGYM** (Chevreuse) 80,00 € ...............€ MARCHE NORDIQUE* 15,00 € ...............€AQUAGYM** (Breuillet) 230,00 € ...............€ RANDONNÉE PÉDESTRE* 5,00 € ...............€BADMINTON 8,00 € ...............€ SELF-DÉFENSE 5,00 € ...............€BALADE* 5,00 € ...............€ SWIN-GOLF 45,00 € ...............€CHORALE GESTUELLE 95,00 € ...............€ TAI CHI CHUAN 18,00 € ...............€CYCLOTOURISME* 10,00 € ...............€ TIR A L'ARC 35,00 € ...............€LINE-DANCE (Country) 25,00 € ...............€ SMS (Scéances Multi-activités Seniors) 10,00 € ...............€DANSE DE LOISIRS 5,00 € ...............€ 5,00 € ...............€

DESSIN 5,00 € ...............€

TOTAL Activités :

COTISATION TOTALE : Licence + Activités :

* **

REGLEMENT:

Fait à : Date : Signature :

RETRAITE SPORTIVE de la RÉGION de LIMOURS

PHOTO pour trombinoscope pour 1ère inscription ou si

envie de changer ou pas encore donnée

BULLETIN D'ADHÉSION 2017-2018

N.B. Seuls les dossiers d'adhésion complets pourront être traités puis validés auprès de la FFRS

Merci de ne pas agrafer les documents fournis.

Adresses d'envoi : Cécile TITIN-SCHNAIDER, 9 rue des Vignes, 91640 Fontenay-lès-Briis ou Mairie de Forges-les-Bains

RÈGLEMENT :en 1 fois à l'inscription (chèque débité 1ère quinzaine de septembre 2017)

en 2 fois (1 chèque à l'inscription+1 chèque au 5 janvier 2018) si cotisation entre 60 € et 100 €.

en 3 fois (1 chèque à l'inscription+2 chèques aux 5 janvier et 5 avril 2018) si cotisation > 100 €.

Bulletin d'adhésion dûment complété, daté et signé avec une photo (voir conditions dans le cadre réservé).

Nouveaux adhérents : le certificat médical est obligatoire, il sera alors valable 3 ans sauf si une réponse positive est renseignée au QUESTIONNAIRE

DE SANTÉ "QS-SPORT" au cours de ce délai.

Formulaire de responsabilité obligatoire pour Cyclotourisme, Marche Nordique, Randonnée Pedestre, Balade.

Formulaire d'option obligatoire pour Aquagym (Sous réserve d'un nombre suffisant d'adhérents).

Anciens adhérents : Le talon vert "ATTESTATION" du QUESTIONNAIRE DE SANTÉ "QS-SPORT" ci-joint, dûment complété. Si vous avez répondu

positivement à au moins une des questions posées vous devez fournir un certificat médical autorisant la pratique des activités choisies (validité

moins de 3 mois).

JEUX DE CARTES

COÛT de votre ADHÉSION RSRL

Cotisation LICENCE RSRL (Assurance IDC incluse) =Assurance complémentaire MSCIA+ (Facultative) =

DOCUMENTS À FOURNIR IMPÉRATIVEMENT PAR TOUS

R A N D O N N É E S – B A L A D E S CYCLOTOURISME – VÉLO-BALADE

MARCHE NORDIQUE

L'assurance incluse dans votre licence ne prend effet que du point de départ au point de retour effectifs de la sortie. C'est votre assurance personnelle qui doit vous prendre en charge pour le trajet A.R. du lieu de rendez-vous à la sortie.

Vérifiez donc si vous êtes bien couverts notamment pour les cas de co-voiturage.

Le Président : Jean-Marc MOLKHOU

Je soussigné(e) accepte les termes ci-dessus énoncés lesquels

conditionnent mon adhésion.

Nom : Prénom :

fait à : le : Signature :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

R A N D O N N É E S – B A L A D E S

CYCLOTOURISME – VÉLO-BALADE MARCHE NORDIQUE

L'assurance incluse dans votre licence ne prend effet que du point de départ au point de retour effectifs de la sortie. C'est votre assurance personnelle qui doit vous prendre en charge pour le trajet A.R. du lieu de rendez-vous à la sortie.

Vérifiez donc si vous êtes bien couverts notamment pour les cas de co-voiturage.

Le Président : Jean-Marc MOLKHOU

Je soussigné(e) accepte les termes ci-dessus énoncés lesquels

conditionnent mon adhésion.

Nom : Prénom :

fait à : le : Signature :

RETRAITE SPORTIVE DE LA RÉGION DE LIMOURS

ACTIVITÉ AQUATIQUE (saison 2017-2018)

Veuillez porter les chiffres 1 et 2 dans les cases correspondant à l’ordre de vos préférences pour la pratique de cette activité.

LUNDI 17h00 à 17h40 Centre Hudolia à DOURDAN

MARDI 13h40 à 14h25 Moving de BURES-sur-YVETTE

MARDI 16h00 à 16h50 Piscine de CHEVREUSE

JEUDI 9h40 à 10h25 Moving de BURES-sur-YVETTE

JEUDI * 9h40 à 10h25 Moving de BURES-sur-YVETTE (Aquaphobie)

JEUDI 17h00 à 17h40 Centre Hudolia à DOURDAN

JEUDI 11h15 à 12h15 Piscine des 3 Vallées à BREUILLET

*Cette séance est réservée uniquement aux membres inscrits à une

activité aquagym, quelle que soit la piscine.

RAPPEL : Une seule séance d’aquagym par semaine.

Nom : Prénom : Signature :

S.M.S. Salle "Les Marronniers" à Fontenay Vendredi 6 Octobre

TAI CHI CHUAN Salle "Les Marronniers" à Fontenay Mercredi 13 Septembre

TIR à l'ARC Gymnase de Forges-les-Bains Mardi 12 Septembre

SWIN-GOLF

Terrain de Courson-Monteloup Mercredi 13 Septembre

Compact de Forges-les-Bains ou de Marivaux et terrain de

CoursonJeudi 14 Septembre

RANDONNÉE PÉDESTRE Derrière l'église de Forges-les-Bains Activité permanente

SELF-DÉFENSE Gymnase de Forges-les-Bains Mardi 12 Septembre

JEUX DE SOCIÉTÉSalle Bibliothèque MCL de Forges-les-Bains (à côté de

Messidor)Vendredi 15 Septembre

MARCHE NORDIQUE Contact assuré par les animateurs Activité permanente

GYM' DOUCEHalle des sports de Limours Mardi 12 Septembre

Gymnase de Forges-les-Bains Vendredi 15 Septembre

DESSIN Salle des Bains-Douches de Limours Vendredi 15 Septembre

GYMNASTIQUE Gymnase de Forges-les-Bains Mardi 12 Septembre

DANSE de LOISIRS Salle Municipale de Briis-sous-Forges Mardi 12 Septembre

CYCLOTOURISME + VELO BALADE Maison de la CCPL

Activité permanente. De Septembre

jusqu'aux vacances de Noël, puis reprise

après les vacances d'hiver.

LINE DANCE (Country)

Salle "Les Marronniers" à Fontenay Lundi 18 Septembre

Salle "Les Bains-Douches" à Limours Lundi 18 Septembre

Salle Polyvalente de Forges-les-Bains Jeudi 21 Septembre

BALADE Départ : Parking haut église de Forges-les-Bains Activité permanente

CHORALE GESTUELLE Salle municipale de Briis-sous-Forges Mardi 12 Septembre

BADMINTONGymnase de Vaugrigneuse Mardi 12 Septembre

Gymnase de Forges-les-Bains Jeudi 14 Septembre

AQUAGYM Breuillet Jeudi 5 Octobre

AQUAGYM Chevreuse Mardi 3 Octobre

AQUAGYM Moving de Bures Mardi 3 Octobre

AQUAGYM Hudolia Dourdan Lundi 2 Octobre

REPRISE DES ACTIVITÉS 2017-2018ACTIVITÉ LIEU DATE

AQUAGYM/AQUAPHOBIE Moving de Bures Jeudi 5 Octobre