Réunion de présentation – SFLS 24/10/2013Philippe Morlat

Pour cette présentation, cet intervenant

a déclaré des liens d’intérêt consultables sur le site

internet du CNS http://www.cns.sante.fr

Déclaration liens d’intérêt

Arnaud BLANC Médecine générale Fabrice BONNET Suivi /Co-morbidités François BOURDILLON Dépistage/Prévention Françoise BRUN-VEZINET Résistance Dominique COSTAGLIOLA Epidémiologie François DABIS Relecture Pierre DELOBEL Relecture Albert FAYE Pédiatrie Cécile GOUJARD Primoinfection/Relecture Bruno HOEN Antirétroviraux Marianne l’HENAFF Relecture Olivier LORTHOLARY Infections

Groupe / Commissions thématiques

Laurent MANDELBROT Désir d’enfant/Grossesse Sophie MATHERON VIH 2 et diversité virale Conditions de vie Renaud PERSIAUX Conditions de vie Lionel PIROTH Co-infections VHB-VHC Isabelle POIZOT-MARTIN Cancer David REY AES Christine ROUZIOUX Relecture Anne SIMON Organisation des soins Anne-Marie TABURET Pharmacologie Pierre TATTEVIN Relecture

Groupe /16 commissions thématiques

Fonctionnement

• Dix réunions du groupe au 1er semestre 2013

• Trois réunions du groupe de relecture en juin

• 16 commissions thématiques (200 contributeurs)

• Auditions de personnalités qualifiées

• Transparence et gestion des conflits d’intérêts

Réflexion prioritaire du groupe

• Les traitements antirétroviraux actuels sont efficaces: ils apportent un bénéfice individuel sur la santé et diminuent ++ la transmission

• L’épidémie VIH est mal contrôlée en France: 7000 à 8000 nouvelles contaminations par an (2004-2007),

soit un taux de 17 à 19 pour 100 000 personnes-années (chez les HSH, 1000 pour 100 000 personnes-années)

?

Cascade de la prise en charge en France en 2010

Cascade de la prise en charge en France en 2010,par groupes de transmission

Quelles recommandations prioritaires ?

• Mieux dépister

• Mieux favoriser le recours aux soins

• Traiter plus largement

• Améliorer la prévention

Aspect médico-économiques • Contraintes économiques, protection sociale liée à la solidarité

nationale: esprit de responsabilité • Plus de dépistage, plus de traitement, oui mais avec des

possibilités d’abaisser le coût de la prise en charge: parcours de soins, périodicité et type d’examens de surveillance, coût des traitements

• Approche médico-économique à développer afin de permettre un accès équitable à des soins de qualité à un nombre croissant de PVVIH (ex: 200 € de moins de coût mensuel par patient, soit 2400 € de moins par patient/an = 24 millions € de moins pour 10 000 patients/an permettant de traiter 2000 patients supplémentaires à coût «constant »)

Le dépistage et le recours aux soins

Le dépistage systématique (plan VIH 2010) ne « marche » pas. Nous recommandons: • Un dépistage large mais ciblé sur des situations cliniques (pneumopathie, zona, AEG, dermite seborrhéique..), des circonstances favorisantes (contraception, IVG, dépistage hépatites ou IST..) ou l’appartenance à des populations à forte prévalence ou sous diagnostiquées (interventions du médecin généraliste, du premier recours hospitalier tels urgences/PASS)

• Un dépistage « hors les murs » (CDAG, CIDDIST dont la fusion est sollicitée, associations médicalisées ou non, actions mobiles)

Le dépistage et le recours aux soins

• La mise à disposition plus large des tests rapides à orientation diagnostique (TROD) et la levée volontaire de l’anonymat dans les CDAG pour faciliter le recours aux soins

• L’amélioration du dépistage au cours de la détention• Sans oublier l’incitation au dépistage volontaire par les personnes (information)

• La possibilité de recourir à des auto-tests (autorisés par l’ANSM) pour des populations échappant au dépistage traditionnel (pas en substitution) et avec un accompagnement précis et d’une évaluation

La prévention • La prévention comportementale (préservatif, choix des

partenaires et des pratiques sexuelles) oui mais insuffisant • Le traitement par antirétroviraux des personnes

séronégatives s’exposant à la transmission = Prophylaxie Pré- expositions (PreP): expériences pilotes, essais en cours

• Informer sur le traitement post exposition et élargir ses modalités de prescription (MG, CDAG, CIDDIST)

Expositions sexuelles

Statut VIH de la personne source

Risque et nature de l’exposition positif inconnu

CV détectable CV indétectable* Groupe à prévalence élevée**

Groupe à prévalence faible

Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé

Rapport anal insertif TPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandé TPE non recommandé

Rapport vaginal réceptif TPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandé TPE non recommandé

Rapport vaginal insertif TPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandé TPE non recommandé

Fellation TPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandé TPE non recommandé

• Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition)

** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1%, ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement)

*** un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement).

Exposition au sang Exposition sexuelle

traitée non traitée traitée non traitée

J0

- NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse- Sérologies VIH et VHC- Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

- Sérologie VIH- Sérologie VHC + ALAT- Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

- NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse- Sérologie VIH- Sérologie syphilis- Sérologie VHC**- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

- Sérologie VIH- Sérologie syphilis- Sérologie VHC**- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur,- ALAT

J15ALAT, créatinineNFS si zidovudine

ALAT, créatinineNFS si zidovudine

J30- NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source

- NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source

S6- Sérologie VIH- ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source

- Sérologie VIH- Sérologie syphilis- ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source

M2Sérologie VIH - Sérologie VIH

- Sérologie syphilis

M3

- ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

- ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

M4- Sérologie VIH- ALAT et sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

- Sérologie VIH- ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

* inutile chez un non répondeur** en cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif

La prévention

• Le traitement des PVVIH comme outil de prévention (Treatment as Prevention: TASP / études observationnelles, essais, méta-analyses) OUI mais à condition de connaitre le statut sérologique et que les personnes dépistés aient recours aux soins

Concept de prévention combinée (incluant l’éducation à la santé sexuelle / VIH , hépatites virales et IST)

Point central des recommandations

• Traitement le plus proche du diagnostic• Stratégie désormais possible compte tenu des arguments en

faveur du bénéfice des antirétroviraux en terme de morbi-mortalité globale chez les PVVIH, ainsi que de la meilleure tolérance et de la galénique plus simple des ARV actuels.

• Si ce traitement est appliqué au plus grand nombre de PVVIH (grâce à l’élargissement du dépistage et du recours aux soins), il devrait, en sus du bénéfice individuel direct apporté au PVVIH traité, contribuer à la réduction de l’épidémie

• Changement de perception des PVVIH par la société et par eux mêmes.. (où le collectif rejoint l’individuel)

Initiation d’un traitement antirétroviral (ARV) chez l’adulte asymptomatique

Il est recommandé d’instaurer un traitement ARV chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit son nombre de lymphocytes CD4

Le niveau de preuve de cette recommandation dépend de la situation du patient à l’initiation du traitement :

• CD4 < 350/mm3 : AI• CD4 entre 350 et 500/mm3 : AII• CD4 > 500/mm3 : BIII• Primo-infection : BII

Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel. Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIII pour autres situations)

Éléments pris en compte pour le choix préférentiels d'un 1er traitement ARV

Efficacité Tolérance

Simplicité d’administration (en particulier 1prise/j vs 2 prises/j)

Coût (les ARV d’une file active de 100 PVVIH génèrent un coût moyen annuel d’un million deux cent mille euros) Pas de prise de position sur les ARV à venir dont le prix n’est pas connu.

* http://medicprix.sante.gouv.fr (6 août 2013)

Prix public mensuel TTC des ARV commercialisés en 2013

Choix préférentiels pour l'initiation d'un 1er traitement ARV

Autres choix pour l'initiation d'un 1er traitement ARV

Réflexions sur les Médicaments génériques

La substitution d’un médicament combiné associant 3 spécialités par les ARV génériques pourrait être envisagée dans un but de réduction de coût. Ainsi :• L’association efavirenz (Gé) + Truvada® (126+520=646 €) permettrait

une réduction de prix de 100 € par mois par rapport à Atripla® (746 €), avec la prise de 2 comprimés au lieu d’un (mais tjrs en monoprise)

• L’association efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® permettrait une réduction de prix de 182 € par mois par rapport à Atripla®, avec la prise de 3 comprimés au lieu d’un (mais tjrs en monoprise) et la substitution d’emtricitabine par lamivudine

Ainsi la mise à disposition d’ARV génériques posera essentiellement la question de l’augmentation du nombre de comprimés en amenant à la substitution de formes combinées

Primoinfection Traiter rapidement toute primo-infection par le VIH par une trithérapie

comportant préférentiellement un inhibiteur de protéase (ataza/lopi/darunavir) associé à ténofovir et lamivudine ou emtricitabine

Adapter le traitement dès l’obtention des résultats du test de résistance Traiter en urgence toute primo-infection par le VIH chez une femme enceinte

en recommandant la prescription d’un traitement intensifié ( raltegravir/ enfuvirtide) lorsque le diagnostic est fait pendant le 3ème trimestre de la grossesse et que la charge virale est élevée

Accompagner l’initiation du traitement chez les patients par l’éducation thérapeutique, un soutien psychologique et un support associatif, en rappelant le risque très élevé de transmission sexuelle pendant la période de primo-infection

Encourager l’inclusion des patients diagnostiqués dès la primo-infection dans les études épidémiologiques et les essais thérapeutiques, pour poursuivre la recherche des facteurs associés au niveau des réservoirs VIH et au contrôle de la réplication virale après une interruption thérapeutique programmée

Initiation sans délai*

CDCB ou C

CDCN ou A

2 à < 3 ans 3 à ≤ 5 ans > 5 ans

CD4 < 20% ou < 750/mm3

CD4 < 20% ou < 500/mm3

CD4 < 15% ou < 200/mm3

*initiation dans les 2 semaines si possible

Tous les enfants

< 2 ans

Prise en charge des enfants infectés par le VIH

Et une fois traités ?

• Amélioration de l’espérance de vie des PVVIH: problématique d’une maladie chronique (nouveau titre du rapport !)

• Nécessité de l’adaptation du suivi et du parcours

de soins des PVVIH avec en particulier un meilleur partage de prise en charge entre l’hôpital et la médecine libérale

Suivi et Co-morbidités

• Amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des maladies associées: cancer, hépatites virales chroniques, maladies cardiovasculaires, métaboliques, neurologiques, santé mentale..

Bilan paraclinique initial préthérapeutique d'un adulte infecté par le VIH

• Sérologie VIH / CD4/CD8 / ARN VIH / Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase inverse, protéase) et détermination du sous-type VIH-1 (la recherche de mutations de résistance à l’intégrase et le test de tropisme ne sont pas recommandés à ce stade)

• Hémogramme avec plaquettes, transaminases, γGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée, créatininémie et estimation du DFG ( MDRD ou CKD-EP), phosphorémie, protéinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport protéinurie/créatininurie.

• Glycémie et bilan lipidique à jeun

• Hépatites virales B, C, A ; syphilis ; toxoplasmose ; CMV• HLA-B*5701• Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente• Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant d’une zone d’endémie tuberculeuse : radiographie

thoracique.• Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de l’antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et réalisation d’un fond

d’oeil (si sérologie CMV positive).• Chez les femmes n’ayant pas eu de bilan dans l’année, une consultation gynécologique avec

réalisation d’un frottis cervicovaginal est recommandée.• Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, consultation

proctologique.

Diagnostic et traitement de la tuberculose latente

Tests de production d’interféron: IGRAs (T-SPOT.TB® ou QuantiFERON-TB Gold IT®)IGRAs: pas 2e consultation et plus spécifiques de M. tuberculosis qu’IDR.

En cas de positivité et absence de tuberculose maladie: INH 9 mois ou INH + rifampicine 3 mois (sauf ATCD de tuberculose maladie correctement traitée).

En cas de 1er test IGRA négatif et CD4 < 150/mm3 : autre test

En cas de 1er test indéterminé: autre test

Personne vivant avec le VIH traitée par ARVSuivi au long cours

Visites trimestrielles la première année puis : • semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH < 50 et absence de

comorbidité (et mesure des CD4 volontiers 1 fois/an si CD4 > 500 depuis au moins 3 ans)

• trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives• adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les autres

cas

Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière

Le suivi peut être alterné entre médecin hospitalier et médecin traitant(missions de santé de soins primaires et missions avancées selon son expertise)

Complications et comorbidités - Prise en charge des dyslipidémies Premier temps : diététique - incitation à l’exercice - arrêt du tabac Second temps : modification du traitement antirétroviral

• S’assurer que les ARV associés sont actifs sur le virus• Remplacement de l’IP/r par un IP/r peu perturbateur des lipides (atazanavir

éventuellement sans ritonavir, darunavir).• Remplacement de l’IP/r par un INNTI moins délétère sur les lipides.

La névirapine confirme au long cours son profil lipidique favorable L’étravirine dans l’essai DUET n’a pas montré de toxicité lipidique La rilpivirine a un profil lipidique plus favorable que l’efavirenz

• Remplacement de l’IP/r par le raltégravir • Peu de données disponibles sur les inhibiteurs de CCR5

Troisième temps : introduction d’un agent hypolipémiant• La pravastatine n’a pas d’interaction avec les ARV• La rosuvastatine (10 mg/jour) s’est montrée plus efficace sur le LDLc que la

pravastatine (40 mg/j)• Les autres statines ne sont pas conseillées.

Complications et comorbidités – Le risque cardiovasculaire

Prise en charge et prévention primaire du risque cardiovasculaire • Education hygiéno-diététique, sevrage du tabagisme +++• Modification du traitement ARV avec remplacement de l’IP• Prise en charge d’une dyslipidémie selon les recommandations • Chez les patients à risque élevé (score de risque à 10 ans > 20 %),

l’aspirine est recommandée (75-325 mg/j) en prévention primaire Hypertension artérielle 

L’objectif thérapeutique est  une pression artérielle (PA)  • < 140 / 90 mmHg chez tous• < 130 / 80 mmHg chez les diabétique et/ou insuffisant rénaux

Qui adresser au cardiologue?• Les personnes présentant des symptômes cardio-vasculaires • Les personnes avec une anomalie électrocardiographique • Les personnes à haut risque cardio-vasculaire• Les personnes > 50 ans désirant reprendre une activité physique• Les personnes > 50 ans et présentant plus de 2 facteurs de risque

Complications et comorbidités – Le risque rénal

Quand rechercher les anomalies rénales ?• Chez tout PVVIH, il est recommandé d'évaluer la fonction globale du rein (DFG /

MDRD, protéinurie, albuminurie et créatininurie sur échantillon) au moment du diagnostic puis au moins annuellement

• Pour les PVVIH présentant au moins 2 facteurs de risque néphrologique âge > 50 ans, sexe féminin, origine africaine ou antillaise, co-infections virales VHC

ou VHB, HTA, diabète, dyslipidémie, CD4 < 200/mm3 ou exposition à l’indinavir, à l’atazanavir ou au ténofovir)

Il est recommandé de réaliser ce contrôle tous les 6 mois. En ajoutant la phosphorémie et glycosurie pour les patients traités par TDF

Quand adresser le patient au néphrologue?• Urgence

Insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive Protéinurie ≥ 3g/24h

• Sans urgence HTA, troubles métaboliques non menaçants Déclin progressif du DFG (> 3 - 5 mL/min/an ou > 10 mL/min/2 ans) Protéinurie < 3 g/24h

Complications et comorbidités – Le risque pulmonaire Le risque relatif de BPCO chez les PVVIH est supérieur à celui de la

population générale • Dans l’étude ANRS EP-48 HIV-CHEST, environ 26 % des PVVIH fumeuses

avaient une BPCO, dont plus de la moitié ignorait leur statut • Il est recommandé chez toute PVVIH exposée au tabac/cannabis

De « traquer » tout symptôme évocateur d’une BPCO débutante pour réaliser une spirométrie complétée par une EFR si anomalie

Réaliser une spirométrie à la recherche d’une BPCO chez toute PVVIH de plus de 40 ans exposée à un tabagisme > 20 PA complétée par une EFR si anomalie

Réaliser une spirométrie annuelle en cas de diagnostic de BPCO Entreprendre une prise en charge par des spécialistes des pathologies

respiratoires et du sevrage tabagique Les cancers pulmonaires (cf cancers) L’hypertension artérielle pulmonaire

• La prévalence de l’HTAP : 0,5% • Toute dyspnée doit inciter à réaliser un bilan minimal comprenant une

radiographie pulmonaire, des gaz du sang et une échocardiographie.

Complications et comorbidités – Le risque osseux et la vitamine D Dosage de la vitamine D

• Pas de lien causal démontrées entre les nombreuses morbidités associées à l’insuffisance en vitamine D (également très fréquente en population générale); pas d’étude d’intervention montrant que la correction du déficit réduit la survenue de ces pathologies hormis l’ostéoporose.

Modalités de correction d’une carence en Vitamine D• 100 000 unités une fois par mois pendant 6 mois puis rythme

d’administration à adapter au taux plasmatique• Association à supplémentation calcique pour la prévention des fractures

Un dépistage d’un déficit en vitamine D n’est donc recommandé que chez les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et pour lesquels une supplémentation a démontré son efficacité dans la diminution du risque fracturaire (BII). Dans ces conditions, les objectifs du traitement seront de retrouver un taux plasmatique d’au moins 20 à 25 ng/mL, en particulier avant tout traitement par biphosphonates.

Complications et comorbidités – Le déclin cognitif

Plainte du patient ou de la famille

Troubles de l’observance

Suivi erratique, oubli de rendez-vous

Nadir CD4<200, CD4 courants<200

Contrôle virologique imparfait

ATCD neuroSIDA ou évènement CV

Evaluation globale

Enquête toxicologique

Ordonnance

Carences

Examens biologiques

Examen neurologique

Habitus

Dépression, anxiété

Facteurs de risque cardiovasculaires

Test neuro-cognitif de dépistagePas de trouble : évaluation

annuelletrouble cognitif modéré

à sévère

Consultation neurologie

Epreuves neuro-cognitives diagnostiques

+/- IRM +/- PL

Patient VIH+

Coinfection VHC+

Synd des apnées du sommeil

Proposition d’algorithme de PEC cognitive de la PVVIH

Complications et comorbidités – Les troubles psychiatriques

Epidémiologie• Près de la moitié de PVVIH présentent des troubles psychiques

36 % d’épisodes dépressifs majeurs 27 % de dysthymie, 16% d’anxiété généralisée

Le dépistage des troubles dépressifs peut reposer sur des outils simples• Le questionnaire PHQ9 (10 items à compléter par le clinicien avec le patient)• l’auto-questionnaire de l’échelle CES-D renseigné par la personne seule.

Prise en charge• Les troubles psychiques ne justifient pas tous d’un traitement médicamenteux. • Un soutien psychologique doit être systématiquement proposé. • Les critères qui orientent vers un ttt médicamenteux sont contextuels :

rupture brutale et récente dans le comportement, altération du fonctionnement quotidien, expression d’idées suicidaires, demande du patient.

• En cas d’indication, les IRS (citalopram 20 mg/j, escitalopram 10 mg/j) sont privilégiés• La présence de troubles cognitifs peut découler du processus dépressif mais aussi

être révélateur d’une atteinte du SNC liée au VIH. • L’efavirenz, peut être à l’origine d’épisodes dépressifs justifiant son remplacement par

une autre molécule.

Suivi de l’adulte vivant avec le VIH,prévention et prise en charge des comorbiditésCoordination – F Bonnet

La forte prévalence de cancers chez les PVVIH rend nécessaire le dépistage de l’infection par le VIH lors du bilan initial de tout cancer.

Ce dépistage permettra notamment la prescription encadrée d’un traitement immunosuppresseur ou cytotoxique à un patient potentiellement immunodéprimé.

Tout cancer classant et non classant SIDA peut désormais être une circonstance de découverte de l’infection par le VIH, ce qui rend nécessaire la diffusion de ces recommandations aux équipes d’oncologie: médecins, chirurgiens et radiothérapeutes

Cancers

Programme Personnalisé de Soins permettant une meilleure concertation entre le clinicien référent pour la prise en charge de l’infection par le VIH, l’oncologue et le médecin traitant.

Compte tenu de la forte prévalence des comorbidités, des interactions médicamenteuses potentielles et de l’immunosuppression induite ou majorée par les traitements anticancéreux, le PPS doit être établi en RCP impliquant médecins spécialistes de l’infection par le VIH, pharmacologues, virologues et oncologues

Les axes forts de la prise en charge

Calendrier de dépistage carcinologique d’une PVVIHProfil patient Périodicité

Carcinome Hépato Cellulaire: Echographie hépatique associée à un dosagede l’alpha-foetoprotéine

- Cirrhose

- VHB non contrôlé et > 50 ans- VHB non contrôlé et sujet originaire d’Asie ou Afrique sub-saharienne- ATCD familial de carcinome hépatocellulaire

Tous les 3 à 6 mois

Tous les 6 mois

Cancer Anal: Examen proctologique(+/- cytologie anale et anuscopie haute résolution)* *dépistage des lésions de ht grade précancéreuse

HSHrapports anauxATCD de condylomesATCD de conisation

Bilan initial systématique ; périodicité du suivi individualisée

Cancer du Col: Frottis cervical Si CD4 > 200/mm3 Si absence d’ ATCD de frottis anormal

Si CD4< 200/mm3

Si ATCD de frottis anormal Si ATCD de conisation

Une fois par an 

Deux fois par an

Colposcopie Si frottis cervical LSIL Si frottis cervical HSILSi HPV + au niveau du col

Si ATCD de conisation

A la demande

Une fois par an

Recherche d’une infection à HPV au niveau du col Si frottis cervical ASC-US A la demande

Examen de la peau et de la muqueuse buccale Tous les patients Une fois par an

Recherche de mélanome Sujets à risque (www.e-cancer.fr) Tous les 6 mois

Palpation des seins et mammographie Femmes âgées de 50 à 74 ans(dès 40 ans en cas d’ATCD familial)

Tous les deux ans (erratum)

Cancer du Colon: Hemoccult Hommes et femmes âgés de 50 ans à 74 ans Tous les deux ans

Cancer de la Prostate: Toucher rectal Hommes âgés de 50 ans à 75ans Une fois par an

s

Cancers chez les PVVIH • Règles de base pour le traitement d’une affection maligne

chez une PVVIH

• Aspects pharmacologiques concernant les traitements à visée antinéoplasique (chimiothérapie, radiothérapie, corticoides), les traitements de confort (anti-émétiques, antalgiques), ainsi que les prophylaxies anti-infectieuses.

Au Diagnostic du Cancer

- Bilan de l’infection VIH. Les informations suivantes doivent êtres renseignées:Stade CDCNombre de CD4/ Charge virale VIHSérologie Toxoplasmose et CMVSérologie VHC : si +, ARN VHCSérologie VHB : si Ag HBs+ ou Ac HBc isolé, ADN VHB En cas de coinfection VHB ou VHC : Evaluation du score de fibrose En cas de cirrhose : Evaluation du score de Child HLA B 5701Bilan Rénal : ClCr ; Rapport Protéinurie/ CréatininurieBilan CV : ECG, Echocardiographie, FEV

- Définition du PPS carcinologique en RCP avec Oncologue, Clinicien référent VIH, Pharmacologue et Virologue

- Instauration ou adaptation du traitement antirétroviral selon l’avis de la RCP- Initiation d’une prophylaxie vis à vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose

- Patient avec sérologie CMV positive : PCR CMV  Et si PCR CMV >1000 copies/ml : Fond d’œil systématique En l’absence de rétinite à CMV: Initiation d’une prophylaxie

- Initiation d’une prophylaxie anti-HSV/VZV chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante 

Suivi spécifique durant le TRT Carcinologique

- Monitoring pharmacologique selon la RCP

- Une fois par mois - Charge virale plasmatique VIHSi AgHBS+ ou Ac HBc isolé avec traitement par rituximab et tenofovir contre indiqué: ADN VHBEn cas de sérologie CMV+: PCR CMV-Suivi de l’observance  au TRT ARV et aux prophylaxies

- Tous les trois mois -Typage lymphocytaire CD4 et CD8

Suivi Spécifique Post TRT Carcinologique

- Réévaluation du TRT ARV - Arrêt des prophylaxies si CD4 > 200/mm3 ou 15% depuis au moins 6 mois- Patient Ac HBc isolé traité par rituximab et tenofovir contre indiqué: suivi mensuel des transaminases +/- de l’ADN VHB pendant 12 mois

Calendrier de prise en charge carcinologique d’une PVVIH

G non 1

Bithérapie *

Fibrose hépatique >F2

Naifs

Fibrose hépatique F0/F1

G 1

-Attente possible traitement sans IFNdécision au cas /cas

Prétraités

Trithérapie *

RechuteursRépondeurs

partiels

Répondeurs nuls

Privilégier essais thérapeutiques

IL28b C/C et fibrose<F2 et CV VHC <

600 000 UI/mLAutres cas

Présence de manifestations extra-hépatiques (vascularites, …)Risque de transmission du VHC (mère-enfant,…)

Oui Non

* incluant l’interféron pégylé et la ribavirine, à réévaluer (cf perspectives thérapeutiques)

NaifsPrétraités

Décision au cas /cas

Interactions pharmacologiques

Co-infection VIH-VHC

Qui et comment traiter ?

Hépatite C aigüe

S0

S4

S8

S12

Diagnostic d’hépatite C aiguë

ARN-VHC > 2 log10 UI/mL

Poursuite ARN-VHC

ARN VHC indétectable

Traitement

Traitement

Traitement

Surveiller avec contrôle ARN VHC à S24, S36 et S48, et traiter si repositivation de la PCR ARN VHC

non

ouinon

oui

oui

non

Traitement chez tout PVVIH mais si contamination ≤ 3 mois:

Comment traiter ? Interféron pégylé + ribavirine (24 S si ARN indétectable à S4 , 48 S sinon et rajout IP si géno 1 ; arrêt tt si baisse ARN <2 log à S12)

Cirrhose

Surveillance Suivi systématique en collaboration avec les équipes d’hépatologie Recherche varices oesophagiennes par fibroscopie oeso-gastroduodénale

• à répéter tous les 1 à 3 ans Dépistage carcinome hépatocellulaire (30 à 40 % des décès liés au foie chez les patients co-infectés VIH-VHC)

• échographie hépatique tous les 3 à 6 mois• alpha-foeto-protéine tous les 6 mois (seuil 20 ng/mL bonne sensibilité ; seuil 200 ng/mL bonne spécificité)

Evaluer la gravité – transplantation? score MELD (INR+ créatinine+ bilirubine; www.mdcalc.com )

• si ≥ 12 = adresser le patient à un centre de transplantation hépatique pour prise de contact initial • ou si ascite réfractaire ou encéphalopathie hépatique chronique

obtenir une CV VIH indétectable et un taux absolu de CD4 > 100/mm3

Co-infection VIH-VHB

Traitement

Ténofovir = choix préférentiel si possible en association avec la lamivudine ou l’emtricitabine, utilisation du ténofovir comme seul agent anti-VHB possible

Entécavir peut être utilisé chez les patients intolérants au ténofovir efficacité limitée à long terme chez les patients infectés

• par une souche présentant une mutation du gène de la polymérase (en particulier YMDD), • chez les patients exposés à long terme à un traitement par lamivudine en monothérapie anti-VHB rechercher la présence de la mutation YMDD avant de débuter l’entécavir

Ne pas utiliser l’emtricitabine ou la lamivudine en monothérapie anti-VHB

Maladie Chronique donc ..

• Objectif de maintenir au long cours l’efficacité des ARV (observance, éducation thérapeutique, aménagement thérapeutique, surveillance virologique)

• Légitime désir d’enfant (option de la conception naturelle comme alternative sous conditions à l’AMP au sein des couples séro-différents) et grossesse

Désir d’enfant et grossesse

Désir d’enfant– Place reconnue pour la procréation naturelle

Grossesse– L’AZT n’est plus le seul traitement utilisable– Conduite obstétricale plus souple chez les femmes

traitées au long cours avec charge virale basse : Perfusion AZT et césarienne seulement si CV > 400 copies/ml

– Poursuite du traitement chez la mère après l’accouchement dans tous les cas

Procréation naturelle : évaluer les conditions selon 4 volets

1) Virologique

traitement antirétroviral, bonne observance ARN VIH plasmatique indétectable depuis > 6 mois +++

2) Génital

Pas d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme et la femme Vérifier au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques

3) Fertilité de l’homme et de la femme

Bilan selon âge et antécédents Attention, la fertilité féminine diminue avec l’âge, notamment après 35 ans, d’où

l’intérêt d’évaluer la fertilité et débuter la prise en charge précocement

4) Repérer la période d’ovulation

Limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation Informer le couple : courbe de température, examen de la glaire

Suivi sérologie VIH de la personne séronégative, qu’il y ait grossesse ou non

Femme enceinte VIH+ pas encore traitéeTraitement à débuter entre 14 et 24 S d’aménorrhée

Alternative : 2INTI + efavirenz à partir du 2e trimestre (mais très peu de données) Contre-indications :

– efavirenz au premier trimestre (tératogénicité, données récentes)– Initiation de nevirapine pendant la grossesse (risque insuffisance hépatocellulaire)

Données insuffisantes pour les autres molécules

Paradoxe : médicaments recommandés pour lesquels le risque de toxicité est connu (mais bénéfice/risque favorable), car on manque de recul sur les médicaments plus récents

2 NUC

Zidovudine + Lamivudine

Traitement classique, expérience et recul considérablesToxicité mitochondriale

Ténofovir + Emtricitabine

Association privilégiée hors grossesseMoins de tox mitochondrialeEffets à long terme d’exposition fœtale mal étudiés

Abacavir + Lamivudine

HLA-B*5701 avant prescription d’AbacavirEffets indésirables chez le fœtus et l’enfant à long terme encore mal étudiés

+ 1 IP « boosté » par ritonavir

Lopinavir 400 mg X 2

Plus grande expérience et recul parmi les IP

Atazanavir 300mg X 2

Envisagée dans l’AMM

Darunavir 600mg X2

Moins de données grossesse Bonne tolérance hors grossesse

Traitement antirétroviral et grossesse

Dépistage prénatalSéropositivité connue

Antirétroviraux

non traitée traitée

AZT 4 S chez le bébé

Trithérapiechez le bébé

Consultation préconceptionnelle

Pas de perf AZTVoie basse

Perf AZTCésarienne programmée

Charge virale

< 400 >400 >1000

Initiation du traitement antirétroviral chez l’enfant

• Traitement de tout enfant infecté avec délai d’initiation modulé (âge, statut clinique et immuno-virologique)

• Choix préférentiels:

2 INTI (AZT/abacavir* ; AZT/3TC ; abacavir*/3TC)* si HLA B 57*01 négatif

+ IP/r (lopinavir/r ; darunavir/r si >12 ans)

Quelques spécificités • Infections à VIH 2, VIH 1 non M, M non B• Prise en charge de l’adolescent

Et toujours les infections

• PVVIH et voyages• Vaccinations

Traitement de la tuberculose et ARV (3ème agent)

Délai d’introduction des ARV après infection opportuniste

Conditions de vie / prise en charge globale

- continuer à promouvoir le patient-acteur- mettre en place au début puis au cours du suivi uneévaluation de l’accès aux droits, de l’insertion dans l’emploi, des ressources et des liens sociaux. - développer dans les associations une composante d’auto-support et de convivialité (diversité des besoins et des publics) - garantir à celles qui assurent cet accompagnement pluridisciplinaire un cadre juridique et financier favorisant la pérennité de leurs actions

- soutenir les actions visant à mettre en place une offre de santé sexuelle, intégrée et coordonnée

Conditions de vie / enjeux éthiques et sociétaux, de droits fondamentaux, de lutte contre les discriminations

- renouveler la communication et la diffusion de l’information sur le VIH pour modifier le regard porté sur les personnes, en informant notamment sur l’intérêt préventif du traitement

- introduire dans le code pénal, une circonstance aggravante « à raison de l’état de santé », dont le VIH, pour toutes les atteintes physiques et verbales

- lever l’interdiction de soins funéraires au seul motif d’infection par le VIH, le VHB ou le VHC

Conditions de vie / dispositifs de droit commun

- renforcer l’accueil des personnes en situation de précarité, et améliorer l’information sur les couvertures complémentaires - améliorer l’accès aux dispositifs d’accompagnement en faveur de l’accès et du maintien dans l’emploi ou de la reprise d’activité (RQTH)- améliorer et renforcer l’accès à l’offre d’hébergement et d’aides à domicile adaptée (en particulier adaptée aux PVVIH vieillissantes)- améliorer l’accès au crédit des PVVIH, en faisant prendre en compte par les assureurs l’augmentation de leur espérance de vie.

/ populations « en situation de précarité légale ou administrative »

- garantir l’accès aux soins et aux droits des PVVIH étrangères en situation irrégulière et généraliser le recours à l’interprétariat professionnel. - améliorer l’accès à la santé, la prise en charge sociale et médicale des PVVIH transgenres (recommandations du rapport IGAS 2011)

Perspectives

• Article relatif aux recommandations « traitement ARV chez l’adulte » soumis pour publication dans revue internationale

• Veille scientifique semestrielle

Diffusion du rapport • Achat en ligne sur

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/ouvrages/liste/sante-bioethique ou en librairie

• Remis par les médecins de plusieurs firmes pharmaceutiques (nouvelle règlementation)

• COREVIH• www.sante.gouv.fr• Diaporama sur http://www.cns.sante.fr

Merci

- aux membres du groupe - aux membres des commissions de travail et personnes auditionnées - au personnel de l’ANRS, du CNS et de la DILA - à JF Delfraissy et P Yeni