PHYSIOPATHOLOGIE

RESPIRATOIRE APPLIQUEE

AU SDRALÉSIONS PULMONAIRES INDUITES PAR

LA VENTILATION (VILI)

Claude GUERINRéanimation médicale

Hôpital Croix Rousse, Lyon France

Université de Lyon, Lyon France

INSERM 955, Créteil France

Réunion Rhône-Alpes-Auvergne de

Pneumologie04/11/2017 14h40-14h55

1

2

Lung Safe Study

Stade Prévalence Mortalité

Léger 30.0% 30%

Modéré 46.5% 35%

Sévère 23.5% 42%

SDRA 10% admissions en réanimation

2,377 SDRA

459 réanimations

Monde entier

Bellani et al

JAMA 2016

Facteurs de risque

Pneumonie 1,794 (59%)

Sepsis non pulmonaire 484 (16%)

Inhalation 430 (14%)

50 ANS !!

VILI – Facteurs reconnus

• Pression

• Barotrauma

• Pression clef : pression plateau < 30 cmH2O (ARMA NEJM 2000)

• Mais ce qui compte est la pression trans-pulmonaire (stress)

3

Différents stress pour une même

Pplat

4

DPL = DPao x EL/Ers

0.5 chez normaux

0.2 to 0.9 SDRA

Chiumello AJRCCM 2008

Cible ?

< 27 cmH2O? (Chiumello AJRCCM 2008)

< 15 cmH2O? (Gattinoni ERJ 2003)

Pression trans-pulmonaire (stress)

5

22.4

14.1

8.3

10.6

11.1

-0.5

Fin expiration Fin inspiration

VT = 0.35 L

Ers (cmH2O/L) 33.7

Ecw 8.6

EL 25.1

16.7

Recrutement pulmonaire

6

Léger

Modéré

Sévère

ECMO

Chiumello ICM 2017

Masse de poumon non aérée

à pression basse

qui gagne de l’air

à pressions plus hautes

Recrutement pulmonaire

7

JAMA 2017

VILI – Facteurs reconnus

• Pression

• Volume

• Volutrauma (Dreyfus 1988)

• VT 6 ml/kg poids prédit par la taille (ARMA NEJM 2000)

• Mais ce qui compte est le changement de volume au-dessus de la

CRF (strain)

8

9

AJRCCM 2007

20/3010/30

Même VT 6 ml/kg

Pplat < 30 cmH2O

k = EL spécifique = 13,5 cm H2O

Chiumello (AJRCCM 2008)

PL = k x VT / CRF

10

Reverse triggering – double

triggering

11

Akoumaniaki et al Chest 2013

VILI – Facteurs reconnus• Pression

• Volume

• Atelectasie

• Ouverture – fermeture cyclique des voies aériennes terminales

• Atelectrauma (Muscedere ARRD 1994)

• Mais ce qui compte c’est la maldistribution du stress/strain pour

une même Pression trans-pulmonaire

12

VILI- Facteurs possibles

• Débit inspiratoire

• Intensité à laquelle le strain a lieu dans le poumon

• Relaxation de stress

• Fréquence respiratoire

• Fréquence à laquelle le strain a lieu dans le poumon

13

VILI - Nouveaux facteurs?

• Pression motrice

• Pplat - PEP

14

15

Amato

NEJM 2015

Analyse statistique rétrospective

VILI - Nouveaux facteurs?

• Pression motrice

• Puissance mécanique délivrée par le ventilateur

• P tot = PEPtot + Pel + Pres

• P tot = PEPtot + DV x E + F x R

• P tot x DV x RR = Power

• Power= 0.098 ∙ 𝑅𝑅 ∙ ∆𝑉2 ∙1

2∙ 𝐸𝑟𝑠 + 𝑅𝑅 ∙

1+𝐼:𝐸

60∙𝐼:𝐸∙ 𝑅𝑎𝑤 + ∆𝑉 ∙ 𝑃𝐸𝐸𝑃

• En joules/min

16

travail

Puissance mécanique

17

Puissance mécanique

18

Cressoni et al

Anesthesiology 2015

12 J/min

Puissance mécanique

19

Guérin et al

Crit Care 2016

Cohortes Proseva et Acurasys

787 patients avec SDRA

PaO2/FIO2 < 150 mmHg

Puissance mécanique

20

Gattinoni

ICM 2016

PEP

Fréquence respiratoire

% augmentation

% augmentation

Débit

DP

VT

Conclusions

• Autres moyens de prévention pendant la ventilation

mécanique invasive

• NMBA : diminution asynchronies, Pression trans-pulmonaire

régionale

• Décubitus Ventral : homogénéisation du poumon

• Éviter la ventilation mécanique invasive

• Oxygène à haut débit par canules nasales

• Risque en VNI

• Effet délétère de la ventilation per se

• ECMO

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