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Revascularisation complète à la phase aigue de l’IDM:

POUR

P. Commeau

Polyclinique Les Fleurs

Ollioules

Conflits d’intérêt

• Cardiologue interventionnel

• Consultant pour • Abbott

• BSCI

• Medtronic

• Stentys

• Terumo

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Choc cardiogénique

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Pffffff…

FFR, iFR…!

OCT, IVUS…!

Atteinte multi tronculaire et STEMI : Fréquence / Impact pronostic • 40 – 65 % STEMI : Atteinte pluri-coronarienne

Sorajja et al. Eur Heart J, 2007

Sorajja et al. Eur Heart J, 2007

Atteinte multi tronculaire et STEMI : Impact pronostic

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Rationnel pour une revascularisation complète dans le STEMI

820 patients with STEMI undergoing PPCI

Corpus et al. Am Heart J. 2004; 148:493-500

P=0.003

P<0.001

P<0.001

SVD: 314 pts, MVD: 506 pts

OR for 1 yr mortality 3.33 (1.6-6.96)

50,0%

11,9% 8,3%

33,3%

20,0%

3,1% 6,2%

12,3%

23,1%

6,3% 3,1%

9,2%

MACE Cardiac death Re-infarction Repeat Revasc

Culprit only Staged Complete Simultaneous

P<0.001

P=0.412 P=0.120

P<0.001

• Primarily lower rates of repeat revasc with multivessel PCI, the staged PCI could be the best strategy

P<0.001

P=0.412 P=0.120

P<0.001

Politi L, et al. Heart. 2010; 96:662-7.

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PRAMI ESC 2013

Atteinte multi tronculaire et STEMI : L’étude qui soulève des questions : PRAMI

Etude PRAMI : Hotline ESC Congress 2013

Wald D, et al. New Engl J Med. 2013;369:115-1123.

Atteinte multi tronculaire et STEMI : L’étude qui soulève des questions : PRAMI

cardiorun2014.org Wald D, et al. New Engl J Med. 2013;369:115-1123.

2428 patients avec STEMI 1922 non éligibles 206 refus 39 chocs 1112 mono-lésion 96 échecs d’angioplastie …….etc

465 patients randomisés

234 patients Angioplastie préventive

231 patients Pas d’angioplastie préventive

PRAMI

Wald D, et al. New Engl J Med. 2013;369:115-1123.

• Etude nationale, randomisée

• 5 centres

• Objectif : Evaluer si le traitement systématique des lésions non-coupables à la phase aigue réduit les évènements cardiovasculaires majeures (ECM) à 2 ans

Atteinte multi tronculaire et STEMI : L’étude qui soulève des questions : PRAMI

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CV death Non fatal MI Refractory angina

Faiblesses de Prami

• Bras « culprit only » ….pas vraiment de traitement médical optimal

• Les lésions épargnées à la phase aigue non explorées et non traitées ultérieurement

• Arrêt prématuré de l’étude par le board validant la sécurité

• Echantillon de petite taille

• Pas de notion de FEVG (localisation?)

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CVLPRIT ESC 2014

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CMR Substudy 3±2d N=105

CMR Substudy 3±2d N=98

MPS 6±2 weeks N=101

MPS 6±2 weeks N=104

Of 150 ITT Loss to follow-up

n=11 8 No consent 2 withdrew 1 no contact

Of 146 ITT Loss to follow-

up n=8 6 No consent 2 withdrew

MACE at 12 months 139 included in intention to treat

analysis

MACE at 12 months 138 included in intention to treat

analysis

CMR 9-12 months

CMR 9-12 months

150 complete (IRA and N-IRA) Treatment received: 139 Complete revascularization 8 IRA only 3 IRA only and referral for CABG

146 IRA Only Treatment received : 139 IRA only 7 complete revascularization

Randomised (during IRA PCI)

MVD >70% single view / >50% two views

YES Stratified

Anterior/ non-anterior <3hours>

CONSENT

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MACE to 30 days

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MACE at 12 months

The primary endpoint composite of total mortality, recurrent MI, heart failure and ischaemia-driven revascularisation at 12 months

IRA Only Complete Revascularisation

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Summary and Conclusions

CvLPRIT demonstrated 55% reduction in MACE in those patients presenting for P-PCI when Non-IRA artery is also treated on index admission

With no adverse safety signal

Hard events (death, MI, HF) similarly reduced (5 v 13%) compared to repeat revascularisation (4.7% v 8.2%)

►Indicates in-hospital treatment of the N-IRA seen during P-PCI results in improved clinical outcomes

► Suggests this strategy may be need to be considered by future

STEMI Guideline Committees

Revascularisation complète CvLPRIT

• 59% des patients ont bénéficié de la revascularisation en un temps

• Éviter les perdus de vue pour les patients refusant de revenir

• Éviter une nouvelle ponction

• Raccourcir la durée d’hospitalisation

• Faire profiter précocement les patients de la divergence des courbes de MACE qui est précoce.

• Une lésion serrée sur une artère autre que celle de l’infarctus n’a pas la même gravité que chez un patient stable

• Le bras « culprit only » a bénéficié d’un traitement optimal

STEMI chez le pluri tronculaire

opérateur

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Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation

myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis

Bainey KR, et al. Am Heart J. 2014;167:1-14.

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Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation

myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis

Bainey KR, et al. Am Heart J. 2014;167:1-14.

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Clinical outcomes at 12 months: Immediate or delayed (staged IP) N-IRA PCI

Variable IRA only Multi-vessel PCI at same

sitting as IRA

HR (95% CI) P

MACE 28/138 (20.3) 7/89 (7.9) 0.39 (0.10, 0.55) 0.012

Variable IRA only Multi-vessel PCI

staged prior to

discharge

HR (95% CI) P

MACE 28/138 (20.3) 8/41 (19.5) 0.96 (0.80, 1.22) 0.913

Excluding crossovers, N-IRA PCI was undertaken at the same sitting as the P-PCI in 89/150 (59 %) of patients while 41/150 (27%) were undertaken as a staged

procedure, at a median time 1.5 days post-admission

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Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation

myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis

Bainey KR, et al. Am Heart J. 2014;167:1-14.

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Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation

myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis

Bainey KR, et al. Am Heart J. 2014;167:1-14.

• Patient, 72 ans

• TEA carotidienne bilatérale

• HCT, tabagique sevré de longue date

• précordialgies d’effort depuis qqs j, négligées

• Douleur puis malaise sans PDC en dansant

• SAMU

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Brilique + aspirine + héparine + morphine puis Agrastat dans le camion avant l’arrivée

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• Que fait on ?

• Dodo ?

• Antigp2b3a ?

• Revascularisation complète ?

• FFR , iFR ?

??

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Conclusions

• Les arguments pour une revascularisation complète des lésions coupables et non coupables dans le même temps sont solides

• Si ce n’est dans le même temps, il faut au moins la faire dans la même hospitalisation

• Le bon sens clinique, l’expérience de l’opérateur et surtout l’étude des associations lésionnelles doivent permettre d’optimiser la prise en charge

• L’association d’une lésion coupable située sur la CD ou la CX avec une lésion serrée non coupable de l’IVA a probablement une incidence pronostique plus importante que l’inverse…mais aucune étude ne permet actuellement de le montrer. Et donc aucune recommandation ne peut le stipuler !