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REVETEMENT CUTANE – Évaluation de la gravité d'une brûlure

15 / 04 / 2016 (9h – 10h)PIERRON Aurélie L2CR : CHEMLI NylRevêtement CutanéProfesseur HAUTIER Aurélie14 pages

Évaluation de la gravité d'une brûlure

Le diapo est disponible sur l'ENT. L’intérêt de ce cours résidant essentiellement sur les comparaisons de tissus,il est vivement conseillé d'y jeter un œil.

A. Notions de base

I. Histologie et physiologie (D'après la prof, nous avons pas forcément besoin de nous en souvenir).

La peau est un organe de revêtement protégeant le corps dont la surface fait 1,7 m² et possédant plusieurs fonctions vitales (sensitive, immunitaire, métabolique : vitamine D, thermorégulatrice).

Elle est composée de :– la couche cornée : kératinocytes qui assurent l'imperméabilité.– l'épiderme : beaucoup plus fin que le derme sous-jascent.– le derme papillaire : il est situé juste sous la jonction dermo –épithéliale, et est plus cellulaire et plus vascularisé que le derme réticulaire. – le derme réticulaire : il possède plus de matrice et un peu moins decellules que le derme papillaire.

Dans le derme se trouve les annexes épidermiques : follicules pileux, glandessébacées et glandes sudoripares. Elles sont composées de cellules identiques àcelles de l'épiderme, ainsi, dans le cas d'une lésion de l'épiderme la cicatrisationse fera par la profondeur à condition que ces structures soient toujours en place.

La peau est différente selon la localisation, par exemple le derme est très fin au niveau des paupières et donc la peau est très fine pour pouvoir se plisser; alors que dans le dos le derme est le plus épais du corps.

a) L'épiderme

Il s'agit d'un épithélium kératinisé pluristratifié (plusieurs couches). Il est situé ensuperficie de la peau et possède une fonction de barrière. C'est un tissu innervé mais non vascularisé : lorsqu'il y a un saignement c'est que le dermeest atteint.L'épaisseur est variable selon la localisation : il est plus épais au niveau de la plante despieds ou de la paume des mains, l'usage qu'on en fait, mais aussi l'âge. C'est surtoutl'épaisseur de la couche cornée qui varie.

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PlanA. Notions de base

I. Histologie et physiologie cutanées II. Profondeur des brûlures

B. Évaluation de la brûlureI. Bilan lésionnelII. Orientation du brûlé


Il possède différentes couches :

– Une couche cornée

– Une couche granuleuse

– Une couche muqueuse de Malpighi

–Une couche basale germinative comprenant des cellules souches capablesde se multiplier et de renouveler l'épiderme en permanence. Une celluledonne une cellule souche et une cellule qui se différencie et monte ensuitedans l'épaisseur de l'épiderme en perdant son noyau.

Il possède également plusieurs types de cellules :

– Des mélanocytes (au niveau de la couche basale) : ils produisent de la mélanine, responsable de lapigmentation et de la photo-protection. Elle est produite dans les mélanocytes puis, elle passe dans les prolongements pour aller dans les kératinocytes adjacents où elle protège l'ADN des noyaux, des agressions UV. Il existe différents types de pigmentation, du phototype I (peau claire) jusqu'au VI (peau noire).

– Des cellules de Langerhans (rôle immunitaire) qui sont des cellules présentatrices d'antigènesmicrobiens ou d'allergènes aux Lymphocytes. Elles sont responsables de réactions de défense ou d'hypersensibilité (eczéma de contact).

Les greffes de peau ne sont efficaces que lorsqu'elles sont faites à partir de la peau de lapersonne elle même. On peut être amené à utiliser transitoirement de la peau de donneurnotamment chez les grands brûlés (s'il n'y a pas assez de peau chez le donneur) mais sielle vient d'un autre donneur la greffe sera rejetée mais il n'y a pas de conséquencessystémiques ou générales. Le rejet est dû a un « repérage » de l'épiderme par le système immunitaire, qui est lacouche la plus immunogène ; la peau aura alors un aspect de toutes les couleurs.

=> Donc la greffe de peau est obligatoirement autologue (ou plus rarement jumeauidentique)L'épiderme se renouvelle entièrement tous les 28 jours.

b) Le derme

Il s'agit d'un tissu conjonctif composé de cellules et de matrice (fabriquée par les fibroblastes), vascularisé et innervé. Il possède un rôle d'élasticité ; certains mouvements ne sont plus possibles s'il est absent.

Chez les brûlés on dit souvent que « l'épiderme c'est la vie et le derme c'est la qualité de la vie ».

Il en existe deux types : le derme réticulaire qui est fibreux et au dessus, au niveau de la jonction dermo – épidermique, le derme papillaire.

Il contient les annexes épidermiques (follicules pileux associés auxglandes sébacées, glandes sudoripares) formées de kératinocytesépidermiques et permettant de régénérer l'épiderme.

La vascularisation est très sectorisée, juste sous la jonction dermo –épidermique le derme papillaire possède de nombreux vaisseaux très fins(réseau très dense) puis lorsqu'on descend vers la profondeur il y a desplexus vasculaire dont le calibre augmente au fur et à mesure.

Elle permet de savoir à quel niveau du derme on se trouve lors de l'abrasion des brûlures.

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Diapo n°12


c) L'hypoderme

Il s'agit d'un tissu adipeux (cellules graisseuses) avec des travées conjonctives. Il a un rôle de stockage d'énergieet d'isolation thermique. Il contient des cellules souches mésenchymateuses multipotentes (présentes dans tous les tissus graisseux) du même type que celles de la moelle osseuse. On les récupère de plus en plus par micro-aspiration au lieu de prendre celles de la moelle par biopsie ostéo-médullaire.

Il donne l'aspect esthétique mais aussi fonctionnel de la peau. En effet, il sert de plan de glissement entre la peau et les structures sous-jacentes ; lorsqu'il est lésé (brûlure profonde) la peau adhère aux muscles... Il est donc important de le reconstituer en injectant par exemple des cellules graisseuses.

II. Profondeur des brûlures

1er degré : atteinte de l'épiderme

Il s'agit d'une atteinte superficielle de l'épiderme avec respect de la couche basalegerminative. L'épiderme se reconstitue très rapidement.

C'est le cas des coups de soleil avec rougeur, douleur, desquamation.

2ème degré : atteinte du derme

Il se décompose en : superficiel et profond.

• 2ème degré superficiel

Il s'agit d' une atteinte très circonscrite, limitée au derme papillaire (trèsfin par rapport au derme global).

Les papilles dermiques sont écrêtées, mais leur base ainsi que les cryptesentre les papilles sont conservées, soit environ 50% de la basale.L'épidermisation va alors pouvoir se faire à partir des cellules souches. Il suffit juste de reconstruire les zones où les papilles ont été écrêtées, cequi prend 10 à 15 jours, et laisse assez peu de traces.

Les brûlures du 2e degré superficiel sont souvent dues à la chaleur, celle par le feu sont plus profondes). Aspect rouge, suintant et douloureux : mais + c'est superficiel, – c'est grave et + c'est douloureux.

La cicatrisation est rapide, la périphérie des lésions est toujours plus superficielle que la zone centrale donc elle va cicatriser en priorité.

A partir du moment où il y a une cicatrisation de l'épiderme, même si elle n'est pas complètement terminée, il faut arrêter de faire les pansements, mais il faut hydrater la peau. Si on continue les pansements il y a un risque de macération et la lésion est susceptible de se ré-ouvrir, dans ce cas la cicatrisation sera plus longue est plus compliquée.

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• 2ème degré profond

Le derme réticulaire est beaucoup plus épais, donc l'atteinte peut être très proche du 2ème degré superficiel ou très proche du 3ème degré. Il n'y a donc pas de norme pour la cicatrisation, elle se fait entre 15 jours et plusieurs semaines mais on donne un seuil de 21 jours avant la greffe. Si la cicatrisation n'est pas faite en 3 semaines, il y aura des séquelles plus ou moins visibles et marquées.

Dans ce cas, il y a une destruction complète de la couche basale de l'épiderme donc l'épidermisation se fera de façon centrifuge uniquement à partir des annexes épidermiques.

Brûlure 2ème degré profond vers J15 – J18

Au niveau des flèches, il y a apparition de « tâches de bougie » qui ressemblent àde la cire et correspondent à la sortie et l'étalement des kératinocytes depuis lesgaines des follicules pileux. Ensuite ils confluent, ce qui forment une premièrecouche épidermique translucide, imparfaite et fragile : il n'y a pas encore decouche cornée. Sur la droite, la cicatrisation est plus avancée avec une stratification plus avancéedu derme et une opacification.

Lorsque l'on voit ces taches on sait que la cicatrisation se fera correctement au bout de quelques jours avec des bons pansements, il n'est donc pas nécessaire de décider d'une opération.

Ex : Brûlure au niveau du mollet, avec aspect de taches de bougies à J15 et àJ21.

Dans le cas du 2ème degré profond, il y a un risque d'approfondissement de la lésiondans le cas des états de fragilité : brûlés sur des grandes surfaces, hypoxie,hypovolémie, infection, dénutrition, ect.. Le risque est faible chez les personnesjeunes en bonne santé. S'il reste une fine couche de derme, l'approfondissement peut aboutir à du 3èmedegré.

3ème degré : atteinte de la peau en totalité

Il s'agit d'une destruction totale du derme et de l'épiderme.

La seule épidermisation possible se fera de façon centripète à partir des bords de la brûlure, mais uniquement si c'est sur une petite surface. Dans le cas d'une grande surface, la greffe sera obligatoire et il y aura forcément des cicatrices définitives.

B. Évaluation de la brûlure

I. Bilan lésionnel

Il comprend la profondeur, la surface et les facteurs de gravités associés à la brûlure. Il va permettre d'établir unpronostic et d'orienter la prise en charge du patient.

a) La Profondeur

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Diapo n°26

Diapo n°27


1er degré :

Il est caractérisé par un érythème (rougeur) œdémateux et douloureux, une desquamation (pèle). La guérison se fait sans séquelles. Comme c'est une lésion relativement bénigne, lorsqu'on calcule une surface de brûlure on ne comptabilise PAS les brûlures de 1er degré. En revanche, lorsqu'il y a un suintement et une perte de peau, on les compte.

L'estimation de la surface de la brûlure, permet de calculer un volume de remplissage, puisque avec les suintements, il y a des pertes de liquide et donc il faudra perfuser les patients pour compenser, sur-corriger cetteperte. Il y a un siècle, les grands brûlés mourraient quasiment tous dans les 48 heures à partir du moment où la brûluredépassait 20% (un membre inférieur) à cause de la déshydratation et de choc hypovolémique (plus assez de volume dans les vaisseaux) car on ne réhydratait pas.

2ème degré superficiel :

Il est caractérisé par la présence de phlyctènes (bulles), ce sont des décollements de la peau auniveau de la brûlure avec un suintement.

Il faut enlever les bulles pour voir ce qu'il y a au niveau du sous sol, permettre le passage des crèmes et évacuer les bactéries / germes cutanées (très présents à l'entrée des follicules pileux);si on les laisse en place, il y a un risque d'infection.

Le « sous-sol » est marqué par un derme rouge, suintant, douloureux. Les poils y sont toujoursadhérents. /!\ La douleur n'est pas un bon signe (CR : bon signe = signe sensible) puisque les 2ème degréprofond sont également très douloureux et c'est un critère qui dépend beaucoup de la sensibilité de lapersonne.

Le test de vitropression est positif : il y a un blanchiment puis une recoloration très rapide de lalésion lorsqu'on appuie dessus (même chose que si on appuie sur notre ongle); c'est le signe d'une très bonne vascularisation, les petits capillaires sont conservées et donc la lésion est superficielle. Si c'est ralenti ou absent : il s'agit d'un deuxième degré profond.

/!\ C'est un signe qui n'est pas très fiable les premières 48 heures puisqu'il y a une vasoconstriction réflexe qui fait que la lésion à l'air plus grave qu'elle ne l'est.

=> Il est aussi positif pour un premier degré.

Dans les 2 – 3 jours qui suivent, un dépôt de fibrine blanchâtre va se former sur la plaie, et masquer le sous – sol. On ne peut donc plus faire le test de la vitropression. Il va ensuite se détacher progressivement, et la cicatrisation va se faire en 10 – 15 jours. Il peut entraîner des erreurs de diagnostic en faisant penser à un 3ème degré, mais dans ce cas la lésion sera sèche alors que dans le 2ème degré, il y a un aspect humide.

Lors de la cicatrisation, il peut y avoir une dyschromie, trouble de la pigmentation, surtout pour les peaux noires et mates mais qui ne doit pas dépasser un an. On peut prescrire des crèmes.

Paume de main : la peau est très épaisse donc en général la cicatrisation se fait bien. Mais c'est particulièrement douloureux au niveau de la pulpe des doigts puisque ce sont des zones très sensibles.

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Diapo n°33

Diapo n°34


2ème degré profond :

Les phlyctènes sont inconstantes.Le « sous-sol » est hétérogène blanchâtre, suintant et douloureux. Les poils y sont non adhérents : lorsqu'ontire, ils viennent sans aucune résistance. Ils signent une lésion très profonde car les poils sontenchâssés très profondément quasi à la jonction avec l'hypoderme. Il y a persistance du saignement dermique.

Le test de vitropression est négatif, mais il y a un œdème qui prend le godet.

L'évolution est également marquée par un enduit fibrineux, il faudra donc attendre pour poser lediagnostic si les patients consultent à ce moment là.

La cicatrisation spontanée est possible mais elle est longue, en plus, si on attend trop longtemps,elle sera de mauvaise qualité, avec une peau moins souple, moins mobile... Il y a un risqued'approfondissement. Les lésions sont souvent très hétérogènes.

Au niveau de la main : il y a à la fois du 2ème et du 3ème degré.

3ème degré

Il s'agit d'une lésion cutanée cartonnée, rigide, froide et insensible puisque les extrémités nerveuses ont été brûlées. La couleur est variable blanc, chamois, brun ou noir (carbonisation).

On réalise des incisions de la lésion rigide pour redonner de la souplesse, laisser le derme reprendresa place et rétablir une vascularisation. En effet, les œdèmes gonflent dans la peau qui estinextensible rigide et donc ils réduisent le calibre des vaisseaux sanguins et provoquent desischémies. On le fait quasi-systématiquement au niveau des extrémités ou lorsqu'on a des brûlures circulaires.

Il y a une possibilité de thromboses des veines par la chaleur. Diapo n°49 : on est à la limite avec du 2ème degré profond puisqu'on voit une grosse phlyctène (boutde peau qui se détache).

Diapo n°53 : suicide par immolation (en général ça ne fonctionne pas, c'est juste trèsdouloureux.). il s'agit du cas extrême. Ce sont des immolations par le feu. La brûluredure longtemps, elle est donc très profonde. On voit l'épiderme complètementcalcinée qui s'effrite avec en dessous le derme.

«4ème degré» :

Il est marqué par une carbonisation, c'est une brûlure atteignant les plans sous-cutanés et provoquant une griffedes doigts : rétractation des tendons. Il peut même y avoir atteinte osseuse.

Diapo n°56 : Brûlure électrique de haut voltage (dans le cas des électriciens, mais surtoutpersonnes qui volent du cuivre dans les transformateurs EDF). Dans ce cas, la mainconstitue le point d'entrée du courant. Brûlures très profondes qui se terminent souvent en amputation.

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Diapo n°41

Diapo n°42

Diapo n°49

Diapo n°51

Diapo n°53


Diapo n°56 : Main de presse; il s'agit de personnes qui travaillent avec des soudeuses ou despresses chauffantes et qui se coincent la main dedans. Il y a souvent des brûlures osseuses,elles finissent également en amputation.

Diapo n°57 : Brûlure électrique sur les rails du métro. Au niveau de la tête se trouve le pointd'entrée et au niveau de la cheville le point de sortie. Le courant électrique traverse et lèse toutes lesstructures par lesquelles il passe. Dans ce cas, il y a une brûlure cutanée, une brûlure osseuse etmême une brûlure cérébrale.Pour mourir d'une brûlure électrique, il faut que le courant passe par le cœur et provoque un arrêtcardiaque.

Anecdote : Lorsque l'Homme se prend la foudre, il a un point d'entrée par la tête et un point de sortiepar les pieds mais elle passe rarement par le cœur donc il y a des lésions mais il ne meurt pas.

Lorsque qu'un quadrupède se prend la foudre, il y a un point d'entrée par les pattes et un point de sortie par les autres pattes, donc elle passe par le cœur et provoque un arrêt cardiaque.

EXEMPLES: La prof nous a présenté différentes photos de brûlures dans le but de les diagnostiquer, le diapo est disponible sur l'ENT mais apparemment il s'agit de celui de l'année dernière (elle n'a pas voulu donné celui de cette année mais elle va essayer de le mettre sur l'ENT). Du coup les numéros correspondent au diaporama contenant 128 diapos, celles qui ne sont pas décrites n'ont pas été traitées !

Diapo 58 : le centre blanc correspond à du 3ème degré et la périphérie du 2ème profond (souvent quand 3ème au milieu, il y a peu de chance d'avoir du superficiel à coté).

Diapo 61 : Oreille avant nettoyage Diapo 62 : Oreille après nettoyage, le lobe et la partie qui remonte sont blanchâtres et correspondent à du 3ème degré. Au niveau de la partie droite, il reste de la peau saine avec autour un aspect rouge qui correspond à du 2ème profond.

Diapos 67 à 72 : A J2, (moment où elle consulte): la fibrine est déjà en place donc on ne sait pas si c'est du 2ème degré superficiel ou profond. A J9, la périphérie (partie basse) a déjà cicatrisé (brille moins) mais il reste des grandes lésions sur le dessus de la cuisse. On propose d'attendre de voir l'évolution, mais l'opération sera nécessaire si la cicatrisation dépasse 3 semaines, la patiente refuse la greffe. A J26, la périphérie a cicatrisé mais il reste une grande bande centrale non cicatrisée, avec un bourgeon (plaiechronique) et sans tâche de bougieAu bout de 6 semaines (même si c'est trop long), la cicatrisation est terminée. Chez cette dame avec la peau mate, on voit des problèmes de pigmentation au niveau des zones qui ont cicatrisées rapidement. Au niveau de la partie qui a cicatrisé plus tardivement, on voit des « petits points » qui correspondent à des mélanocytes qui surexpriment et sur – pigmentent. Très fréquent chez les peaux mates ou asiatiques. On peut proposer des crèmes pour décolorer les zones les plus foncées mais on ne peut pour l'instant rien faire sur les zones plus claires.

Diapos 73 à 79 :

A J0, brûlure avec de l'eau chaude. Apparition de phlyctènes, lorsque l'on frotte la périphérie se décolle aussi. Le sous – sol est plutôt rosâtre, probablement que la vitropression ne serait pas nette. Il faut faire attention car dans les deux premiers jours il y a toujours une vasoconstriction réflexe qui donne souvent un aspect plus péjoratif que la réalité.A J3, il a de l’œdème et de la fibrine (l'aspect blanc est dû au pansement = macération). A J7, c'est inflammatoire donc lorsqu'on nettoie il y a un petit saignement. La fibrine commence à se détacher.

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A J18, la cicatrisation est presque terminée.A J21, la cicatrisation est terminée, cependant il y a un aspect en relief qui ressemble un peu à des verrues : il s'agit de kératose (sur-réaction cutanée), qui disparaît en quelques jours / semaines. À 3 mois il ne reste pas grand chose. A M3, On voit que les zones les plus visibles, celles qui laissent le plus de traces sont celles qui ont mis le plus de temps à cicatriser. A M6, il persiste une tache blanche ainsi que des problèmes de pigmentation.

/!\ Il ne faut considérer que la fermeture de la plaie correspond à la fin de la cicatrisation, au contraire, il s'agit du début de sa maturation et de sa transformation. On considère qu'il faut au moins 18 mois pour qu'une cicatrisation soit terminée et qu'elle ne se modifie plus (à moins qu'on mette des crèmes..).

b) La Surface

Il est important de connaître les pourcentages de chaque segment pour avoir une idée rapide etprécise de la surface atteinte. On utilise la règle des 9 de Wallace (chaque segment du corps est un multiple de 9) :

– Extrémité céphalique (visage + cuir chevelu) : 9% si c'est que le visage, on considère quec'est la moitié : 4,5 %

– Tronc (thorax + abdomen) : 18 % pour devant et 18 % pour derrière– Membre supérieur : 9 % si c'est que la moitié du bras on considérera, 4,5 %. – Membre inférieur : 18 % – Périnée : 1 % – Main : 1 %

Ces règles ne fonctionnent que chez l'adulte car chez l'enfant les proportions ne sont pas les mêmes (grosse tête pour des petites jambes).

On peut utiliser également la table de surface corporelle de LUND etBROWDER qui est plus précise. Par exemple, pour le visage, chez l'adulte ça représente 3,5 % alors que chezl'enfant ça représente 9,5 %. Pour les cuisses, à 1 an ça représente 3,25 % alors que chez l'adulte ça fait 4,75%. (Ce n'est pas nécessaire de retenir les valeurs mais il faut savoir que cette tableexiste).

La surface palmaire de la main (pas seulement la paume) DU PATIENT (ET NON LA

NOTRE) représente 1 % de la surface totale du corps du patient. Cela permetd'évaluer la surface des petites lésions.

c) Les Facteurs de gravité associés

L'âge

Les brûlures seront plus graves pour les plus de 65 ans et les moins de 5 ans. Cependant le seuil de 65 ans est arbitraire puisqu'il y a des patients de 50 ans éthylo – tabagiques qui ont un âge physiologique de 70 ans.

Les sujets âgés sont très obnubilés par leur transit intestinal et s'ils ne vont pas à la selle une journée, ils pensentêtre constipés et se font donc des bains de siège dans les bidets et se brûlent les fesses si l'eau est trop chaude. Du fait de la localisation il faudra mettre une sonde urinaire, et faire une colostomie de décharge pour les selles,sinon la cicatrisation autour de l'anus se fait mal.

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Le terrain

Ils augmentent la gravité :

• Les pathologies associées : l'insuffisance cardio – respiratoire, l'immunodépression, le diabète :problème de cicatrisation..

• L'alcool Diapo n°86 : Patient alcoolisé qui s'est brûlé après avoir fait un câlin à son radiateur toutela nuit : brûlure au 3ème degré. L'alcool est un très bon antalgique. Diapo n°87 : Patient âgé alcoolisé qui s'endort avec une cigarette, le canapé s'enflamme. Ila été greffé et il a cicatrisé mais problème pour le sevrage du respiratoire car insuffisantrespiratoire et donc il a fini par mourir d'une pneumopathie.

• Le tabac

• La démence Patiente âgée Alzheimer qui se serait mis de la soude en cristaux dans la couche parce qu'elle était incontinente, ce qui a provoqué une brûlure chimique très profonde. Elle n'a pas été opérée, elle a tout « détergé » progressivement et les ¾ de la lésion ont cicatrisé. Au niveau de la périphérie, il y a une rétractation qui montre que la cicatrice n'est pas de bonne qualité.

La localisation :

Elle joue sur la gravité, ainsi que sur le pronostic esthétique quand il s'agit de zones non couvertes. Elle peut également poser des problèmes fonctionnels, notamment de mobilité, quand elles touchent les mains ou le cou.

➢ Pronostic vital : Face et cou :

– Diminution du diamètre de la filière respiratoire par l’œdème qui gonfle dans la trachée, et peut provoquer une asphyxie.

– Inhalation de fumées, toxiques.– Brûlure circonférentielle du cou, avec gonflement à l'intérieur qui réduit le diamètre des voies

respiratoires.Souvent, le gonflement est accompagné d'une voix plus rauque.

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Thoracique et respiratoire :– Obstruction bronchique par les suies.

– Inhalation de toxiques.

– Œdème pulmonaire.

– Brûlure thoracique circonférentielle, qui rigidifie le thorax, il faut donc ouvrir lalésion pour redonner de la souplesse afin que la cage thoracique puisse s'ouvriret se refermer.

Diapo n°92 : Brûlure profonde sur toute la circonférence, il faudra ouvrir la lésion.

Périnée : gênant du point de vue vital mais plus tardif. – Colonisation bactérienne des lésions

– Sonde vésicale +/- colostomie de dérivation

Diapo n°94 : brûlure au niveau du périnée qui a cicatrisé chez un patient souscolostomie et sonde vésicale.

➢ Pronostic fonctionnel :

◦ Brûlure oculaire : il faut toujours demander un examen ophtalmologique, surtout quand il y a une atteinte de paupières (en pratique les brûlures oculaires vraies sont assez rares, car les paupières se referment très vite).

◦ Brûlure des mains et des pieds : la prise en charge est souvent différée, puisqu'on traite en priorité les zones pouvant entraîner des désordres métaboliques, ce donne souvent des séquelles importantes.

Diapo n°100 : main de presse, il faut bien regarder l'aspect des doigts pour voir s'ils sontbien perfusés.

Sur les patients immolés, les brûlures au niveau des mains sont très profondes avec desgriffes. Sur les grands brûlés, il faut faire des choix, on ne peut pas tout opérer d'emblée. Le premier choix va être d'enlever rapidement toutes les surfaces de brûlure qui entraîneraient des désordres métaboliques donc les mains passeront au second plan.

◦ Brûlure au niveau des zones de flexion / de mobilité. L'épaule est une des articulations les plusmobiles du corps ; lors de la cicatrisation au niveau du creux axillaire, il y a constitution d'une bridequi empêche de bien lever le bras, donc il faudra faire des retouches.

Diapo n°102 : Brûlure au 3ème degré donc il faudra opérer. La plupart du temps la cicatrisation sefait correctement mais il faudra opérer une deuxième fois à cause de la rétractation et de laformation de la bride.

◦ Brûlure circulaire des membres : il faut faire une incision tout le long de la brûlure, puisque même si on laisse une toute petite zone fine, elle fera garrot et provoquera une ischémie. On voit tout de suite qu'il y a de l’œdème qui suintent et que les tissus se relâchent. Si on ne fait pas l'incision, le patient risque de perdre le membre.

◦ Brûlure des orifices : en général ils rétractent, ce qui est gênant au niveau des zones mobiles. Les paupières rétractent en ouverture ce qui expose et abîme la cornée (kératites) alors que les narines et les lèvres cicatrisent en fermeture. Le corps diminue la surface pour faciliter la cicatrisation.

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➢ Pronostic esthétique :

Il est engagé quand la brûlure touche la face, le décolleté ou les mains, et de manière générale,toutes les zones découvertes.

Diapo n°108 : Cette patiente a cicatrisé mais il y aura des problèmes de couleur, de texture..

Lésions associées

• Inhalation de fumées (toxiques, cyanure... contenu dans les matelas et les canapés et qui peuvent être dégagés dans le cas ou les patients s'endorment avec leur cigarette).

• Intoxication au monoxyde de carbone.

• Polytraumatisme.

Plus il y a de lésions associées, plus le pronostic est péjoratif.

Brûlures non thermiques (ce n'est pas la majorité des lésions)

➢ Chimiques : 2% des ambulatoires et 5% des hospitalisés.

Elles surviennent au cours d'accidents domestiques ou du travail : produit ménagés, bétons, ciment.. (Bricoleursdu dimanche sans protection) et se localisent surtout au niveau des mains, des yeux, des chevilles...

Contrairement à l'eau chaude ou aux flammes, les brûlures chimiques sont prolongées, même si on nettoie elle continue à agir et à pénétrer. C'est surtout le cas des bases comme le Destop.

Diapo n°112 : Brûlure profonde avec du décapant pour parquet, après être resté àgenoux.

➢ Électrique: 2 à 6% des hospitalisés

Elles surviennent soit avec du courant de bas voltage, soit avec du courant de haut voltage :

▪ Courant de bas voltage :

Ce sont des accidents domestiques qui surviennent lorsqu'on met un objet conducteur dans uneprise ou lorsqu'un enfant met un prolongateur à la bouche.

Elles sont souvent petites et mais très profondes et touchent surtout la bouche (perte de bout delangue et de lèvre) et les doigts (jusqu'aux tendons).

Elles sont de + en + rare grâce aux nouvelles normes : disjoncteur différentiel au moment du courtcircuit, prolongateur de sécurité, obturateur..

▪ Courant de haut voltage :

Ces électrisations surviennent lors d'accidents de travail, de la foudre ou des vols de cuivre. Il y a deux possibilités : Électrisation par Arc électrique : Il y a un courant traversant sans contact avec la source. Elles surviennent dans le cas des « trains surfers » qui montent sur les trains, et sont électrisés par les fils électriques au dessus des locomotives lorsqu'ils s'approchent à moins de 1 mètre (par ionisation de l'air).

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Il y a eu le cas de deux filles il y a quelques années, et les parents voulaient attaquer la SNCF car iln'y avait rien qui interdisait de monter sur les trains...

Électrisation par contact : Le courant est traversant et suit le trajet de moindre résistance, c'est àdire les vaisseaux sanguins, les nerfs. Il passe aussi par les os (qui ne sont pas conducteurs) etprovoque un effet Joule : dégagement de chaleur qui brûle les muscles en périphérie.

Les électrisations par courant de haut voltage peuvent provoquer différentes atteintes : Elles ne sont pas à retenir.

– atteinte cutanée : avec des points d'entrée et de sorties qui sont très petits mais très profonds.

– musculaire : possibilité d’œdème, de compression dans les loges, et de lyse et de dégagement detoxines qui va provoquer une insuffisance rénale si on ouvre pas l'aponévrose, de brûlure par la chaleur dégagéepar l'os.

– cardiaque : troubles du rythme, infarctus, arrêt cardiaque.

– neurologique : atteinte cérébrale (hématome, infarctus, œdème), moelle épinière (souvent corne antérieure), des nerfs périphériques... Elles peuvent apparaître jusqu'à 5 ans après l'accident

– rénale : risque d'insuffisance rénale consécutive à la lyse musculaire.

– oculaire : risque de cataracte électrique...

=> Lors des Brûlures électriques des membres, on attend quelques jours pour voir l'évolution, en général elles commencent à devenir froides, à sentir mauvais et se finissent souvent par des amputations.

Le Point d'entrée se trouve souvent au niveau de la main et plusieurs points de sortie sont possibles, surtout au niveau des jambes.

Diapo n°121 : Point d'entrée au niveau de la tête et point de sortie au niveau du pied.

Diapo n°122 : le courant peut opacifier le cristallin et provoquer une cataracteélectrique, ainsi qu'une lésion cérébrale frontale qui se traduit par unedésinhibition sociale.

➢ Radique :

Ce sont des accidents avec des sources radioactives, surtout chez les militaires. ou radiothérapie en cas de surdosage)

▪ Iatrogène : radiodermite post-radiothérapie.

▪ Manipulation de sources radioactives sans protection (rare).

▪ Lésions cutanées différées puis torpides (poussée inflammatoire : elles partent et elles reviennent).

▪ Irradiation sévère (Fukushima, Tchernobil) qui touchent souvent les épithéliums digestifs (hémorragie digestive) ou la moelle osseuse. Elles provoquent des décès précoces.

Diapo n°124 : Brûlure radique Diapo n°124 : Brûlure par de par une source de Cobalt. l'iridium ou du césium après

l'avoir mis dans sa poche.

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II. Orientation du brûlé

Ce bilan lésionnel permet d'orienter le brûlé vers le centre de brûlés le plus adapté.

L'orientation est réalisée en fonction de :

• Surface des brûlures

Si elle est supérieure à 10-15% de la surface corporelle chez l'adulte (totalité du membre supérieur), 10% chez le vieillard, l'enfant et l'adulte débilité, 5% chez le nourrisson. Dans ces cas, il faut les réhydrater, les perfuser.. même si la brûlure est superficielle.

• Localisation :

Si la brûlure est profonde et en zone vitale, fonctionnelle (mains) ou esthétique, il faut les orienter pour les suivre ou même les opérer.

• Lésions associées

• Brûlures non thermiques : chimiques, radiques et électriques

• En cas de doute sur l'évaluation

• En cas de lésions non cicatrisées au bout de 15 jours : ce sont des patients qui nécessiteront sûrement une greffe.

/!\ On ORIENTE à 15 jours de non-cicatrisation, mais on réalise une GREFFE s'il n'y a pas de cicatrisation audelà de 21 jours !

Dédicace d'abord à Christopher et Sarah V. pour les photos, MERCI !

Dédicace Clara pour sa présence et à tous les rouxcools (parce que je sais que ça te fera plaisir. ;)).Dédicace au hibou de l'amphi 4, visiblement décédé le 12/04, RIP..

Dédicace à Angélique, j'espère que tu as bien dormi ! Dédicace aux deux petits jeunes, Christopher et Clara : RE – RE – RE.... JOYEUX ANNIVERSAIRE !!

Dédicace à tous les Corses et aux PACES de Corte.A Christopher : « la vengeance est un plat qui se mange froid ! » (3 apparitions directes et 1 indirecte dans ma dédicace, tu devrais être honoré !)

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Documents

REVETEMENT CUTANE – Évaluation de la gravité d'une …©-brulure1.pdf · Les poils y sont toujours adhérents. /!\ La douleur n'est pas un bon signe (CR : bon signe = signe sensible)