REVISION DE PET-HTLV-1 2001(FRANCES) - Ministerio de Salud

FRANCISCO OSORIO PÉREZÉTUDIANT DCEM2-UFR1

Université Bordeaux II

MÉMOIRE DE FIN DE

STAGE À SAN SALVADOR

DE JUJUY - ÉTÉ 2001

Mémoire de Stage San Salvador de Jujuy 2

TABLE DES MATIERES

• IntroductionIntérêts et objectifs du stage

• Organisation du stage– Choix du stage, démarches et financement– Encadrement du stage

• Description du terrain de stage– Description générale

• Le pays : l ’Argentine• La ville : San Salvador de Jujuy

– Problèmes de Santé• Au niveau national• Au niveau de la Province• La ville : San Salvador de Jujuy

– Données statistiques– Organisation du système de santé

• Au niveau du pays• Dans la Province• Personnels de Santé et fonctionnement• Commentaires

– Centre d ’accueil : Hôpital San Roque• Identification• Organisation et services• Service d ’accueil : Maladies Infectieuses et Tropicales


• Activités– Rôle de l ’étudiant hospitalier

• A l ’hôpital• Hors hôpital• Activités extra-médicales

– Nombre et profil général des malades• Malades pris en charge• Profil général des malades

– Présentation de pathologies• Introduction• Principales pathologies vues dans le Service• Conclusion

• Présentation d ’une pathologie : ParaparésieSpastique Tropicale par HTLV-1

– Présentation du virus HTLV-1• Introduction• Virologie• Epidémiologie• Epidémiologie clinique : Modes de Transmission• Formes cliniques : 2 pathologies majeures• Diagnostic biologique

– Manifestation neurologiques liées à HTLV-1• Introduction• Epidémiologie• Manifestations cliniques de la TSP/HAM• Explorations complémentaires• Critères diagnostiques de TSP/HAM


• Pathogénie• Traitement

– Paraparésie Spastique Tropicale à San Salvador de Jujuy• Introduction• Epidémiologie HTLV-1• Données culturelles et Facteurs de Risque• Epidémiologie TSP/HAM• Manifestations cliniques• Conclusion

• Commentaires généraux et conclusion– Bilan de l ’activité hospitalière– Bilan du séjour– Pour l ’avenir– Remerciements

• Bibliographie• Annexes

– Programme provincial de lutte contre le SIDA, Rétrovius etMST

– Commentaires du Chef de Service et Maître de Stage– Evaluation des fonctions hospitalières


INTRODUCTION

Les éléments des rubriques “intérêts et objectifs” ainsi que “organisation” dustage ont été développés dans le dossier de Demande de Stage. Aussi aprèsces trois mois je les citerai simplement, tels quels.


• Intérêts et objectifs du stage– Intérêts : ils se situent à deux niveaux

• Général, concernant :– Les études, avec l’opportunité de connaître un système

hospitalo-universitaire différent– La formation médicale, par une amélioration du savoir

clinique, la connaissance de pathologies locales, et lecontact avec les patients de cultures différentes

– la découverte d’une région, d’un pays et d’un peuple

• Personnel– L’espagnol, qui est ma langue maternelle, et le pays

situé dans le continent où sont mes racines– Apprendre au contact de professionnels qui pratiquent

la Médecine dans une réalité économique très difficile– Organiser ma viedans un nouvel environnement

– Objectifs• A l’hôpital

– intégrer l’équipe soignante au quotidien– maîtriser le vocabulaire médical et acquérir une aisance

avec les patient dans la langue locale– établir un échange des connaissances et des pratiques

médicales, par le matériel disponible (bibliographiefrançaise) ou par consultation à distance (e-mail).

• Hors hôpital– intégration sociale– découverte des réalités socio-culturelles de la région– investissement personnel dans toute association


ORGANISATION DU STAGE

Ce chapitre fut également en partie décrit dans le dossier de Demande deStage. Il développera par conséquent en priorité des contacts et desresponsables de stage sur place.


• Choix du stage, démarches et financement

Ce projet fut élaboré de manière individuelle sans intermédiairesassociatifs. Le contact fut établi avec le Directeur du Ministerio deBienestar Social qui a permis d’obtenir l’accord bilatéral.Le choix de San Salvador de Jujuy fut déterminé par deux facteurs :

• l’absence de places disponibles dans les centres hospitaliersavec lesquels il existe une convention, notamment celui deSantiago de Chile.

• Les possibilités de logement et d’accès à de nombreux servicesgrâce aux contacts sur place.

Ce projet fut entièrement auto-financé, sans demande de bourse del’Université Bordeaux II ni de tout autre organisme.

• Encadrement du stage– Tuteur local

• Dr Fernando ZorrillaMédecin Neurologue - Spécialité acquise en FranceDirecteur du Ministerio de Bienestar Social (Ministère de Santé Social)Co-fondateur de IDEA, fondation d’enseignement et de formationprofessionnelle pour enfants handicapés mentaux Il m’a permis de concrétiser ce projet en obtenant lesautorisations nécessaires sur place. Son rôle comme médiateur,en me présentant très rapidement les responsables desdifférents services, fut précieux. Enfin, il m’a offert l’hospitalité de son son foyer pendant toutle séjour.

• Coordonnées– E-mail : [email protected]– Tél. : (0054-388) 4 260 347


– Maître de stage et Chef de Service• Dr Carlos Remondegui

Médecin Infectologue et Spécialiste en Médecine Tropicale (Universitéde Brasilia au Brésil)Chef de Service d’ “Infectologie et Maladies Tropicales” de l’ HôpitalSan RoqueIl m’a permis de participer pleinement aux activités du serviceet d’acquérir beaucoup de connaissances à son contact, grâce àson savoir constamment mis à jour par le biais d’internet.

• Coordonnées– E-mail : [email protected]– Tél. / Fax : (0054-388) 4 260 019


DESCRIPTION DU TERRAINDE STAGE


DESCRIPTION GÉNÉRALE

• Le pays : l’Argentine– Géographie

• Superficie : 2.8 millions de Km2, soit 6 fois la France.• Pays limitrophes : Chili à l’Ouest, Bolivie et Paraguay au Nord,

Brésil et Uruguay à l’Est.Il est limité au Sud par la confluence des Océans Atlantique etPacifique.

• Il présente quatre types de reliefs auxquels correspond unegrande variété de climats :

Les Andes, cordillère qui délimite à l’Ouest le pays surtoute sa longueur et le sépare du Chili. Elle possède leplus haut sommet Américain, l’Aconcagua

Le Nord tropical et la Mésopotamie, qui comprennent leChaco, zone forestière, et la région délimitée par lesfleuves Paraná et Uruguay, formée de collines basses etforêts à la végétation quasi tropicale.

La Pampa, région de vastes plaines et “pays des Gauchos”,où règnent les exploitations agricoles et l’élevage. Ellese subdivise en Pampa sèche occidentale et Pampahumide orientale.

Patagonie et Terre de Feu, au sud du Río Colorado. LaPatagonie offre deux visages : Andin à l’Ouest etAtlantique à l’Est.La Terre de Feu représente l’extrême Sud, avec leDétroitde Magellan. Zone de steppes, lacs, forêts ettourbières.


– Population actuelle• 38 millions d’habitants (densité de 14 hab. Par Km2) -dont

un tiers vit dans la capitale Buenos Aires- essentiellementoriginaires d’Europe : Italie, Espagne, Allemagne, et enmoindre mesure de France (Pays Basque) ou de GrandeBretagne.

• L’immigration européenne massive, à partir de 1861 entraînala disparition des “métis” qui ne représentent aujourd’hui que5% de la population totale.

• Les “indiens”, aujourd’hui dénomés aborigènes, sont aunombre de 200.000. Ils vivent essentiellement, au Nord Ouestoù vivent les Coyas (Province de Jujuy) et les Tobas (Provincede Salta), et au Nord limitrophe avec le Paraguay où setrouvent les Guaraníes.

– Population primitive : peuplement indigène del’Argentine

• Généralités Il se réalisa par au moins quatre courants de

population, tous issus d’Asie, bien que deux d’entre eux defirent à travers l’Océanie.

Il a débuté au cours du Paléolithique Supérieur. Parconséquent le continent américain a connu les mêmes étapesde développement culturel ces 30.000 dernières années que lereste du monde, en particulier l’Europe : PaléolithiqueSupérieur, Mésolithique, Néolithique et Période des premièrescivilisations.

L’Argentine appartient au même mouvement que lecontinent, puisque les six types raciaux qui furent mis enévidence en Amérique du Sud y sont représentés.

• Les différentes phases de peuplementL’élément primordial dans l’étude des migrations est

la présence de conchales ou Kjökkenmöddings, entassement derestes de cuisine (coquillages) laissés par la main de l’Homme.On les présentera selon la période de migration.


Origine Paléolithique SupérieurCe sont les Huárpidos, Láguidos et Patagónidos.Le peuple le plus ancien de population du Paléolithique estdaté de 10.000 ans av.JC, et vivait en Patagonie. Onretrouve des analogies dans le mode de vie (abris,instruments, etc...) avec le Paléolithique Supérieur européenou australien.

Origine MésolithiqueConstitué par un seul type racial, les Fuéguidos. Lesvestiges sont retrouvés depuis le Pacifique jusqu’au côtesatlantiques. Les premiers Canoeros mésolithiques sont datésde 8.000 ans av.JC.

Origine NéolithiqueReprésentés par un seul type racial, les Brasílidos.Morphologie : petite taille, trapus, tête courte, pilosité faibleet caractères mongoloïdes marqués.Diffusion surtout dans le Nord et NE argentins, vers -3.000av.JC.

Porteurs des premières civilisationsUn seul type racial, les Ándidos, forme semblable auxBrasílidos, avec cependant des caractères mongoloïdesmoins marqués et une architecture adaptée à la vie enmontagne.Ils ont occupé toute la région Andine, vers –1.000 av.JC, etont apporté la culture mégalithique.

• Les différents peuples selon la topographieOn distingue les Peuples des plaines (Canoeros,

Chónik, Puelche, Patagones, Pampas, Charrúas, Matacos,Guaraníes, Guaycuníes), et les Peuples andins et andinisés


(Montañeses, Huarpes de Cuyo, Olongastas,Comechigones,Lule Vilelas, Tonoctés, Cacanos o Diaguita-Calchaquíes,Capayanes, Omaguacas, Apatamas, Araucanos), qui sont lesancêtres des habitants de Jujuy, entre autres.

– LangueL’Espagnol est la seule langue officielle.Il existe par ailleurs des dialectes (et non langue stricto sensupuisqu’ils n’ont pas de forme écrite et sont donc de transmission orale). Elles sont peu parlées et surtout par lespopulations aborigènes. Il s’agit entre autres du Quechua.

– Gouvernement• République Fédérale composée de 23 Provinces et d’une

Capitale Fédérale• Président élu au Suffrage Universel• Les Provinces disposent d’un important degré d’autonomie

politique et économique

– Situation socio-économiqueL’Argentine vit actuellement une crise économique sans

précédent. Bien qu’elle ait déjà connu des situations dites critiquespar le passé, cet épisode, qui a pris forme lorsque le présidentFernando De La Rúa a annoncé les restrictions budgétaires en juilletde cette année, se présente comme l’amère facture à payer pour desannées de dilapidation des ressources du pays.

Les raisons de cette dette sans cesse croissante sont multiples.Outre une gestion plus que contestable avec des privatisationséfreinées, le rapport de la Députée Carrío paru en août, qui dénonceun système de blanchiement d’argent, à un niveau supra-national,


qui implique la quasi-totalité des dirigeants et hauts fonctionnairesdes gouvernements successifs (essentiellement celui de Menem), etqui apporte bien des éléments de réponse.

Les conséquences de ce qui paraît “trop gros pour être vrai”retombent bien évidemment sur la population, toujours encommençant par le bas. Dans tous le pays, semble naître unsentiment de colère et désir de vengeance, jusqu’ici inhabituel dansun peuple qui a été particulièrement meurtri au cours de son Histoire,mais qui ne connaissait pas la faim, qui est bien présenteaujourd’hui.

Ainsi ces derniers temps se sont multipliés les mouvements decontestation et revendication face aux restrictions budgétaires quitouchent entre autres les retraites et tout le secteur public. Parexemple, elles concernent les retraités qui touchent à peine plus de300 pesos par mois (soit 300 dollars ou 2.000 FF) ce qui semble déjàdérisoire, considérant que les prix sont au niveau Européen.

Ce pays qui ne possède pas de système social à l’image dufrançais mais plutôt une idéologie ultracapitaliste, doit en pluss’adapter aux retards dans le paiement des salaires. Et lesinterventions schizophréniques du FMI n’aideront sans doute pas àtrouver une solution durable. Bien au contraire, les sommes qu’ilintroduit dans le pays génèrent des intérêts qui asphyxient cedernier.


• La ville : San Salvador de Jujuy– Introduction

• Surnommée Tacita de plata (Petite tasse d’argent) et capitale dela Province de Jujuy située dans le NO du pays, qui forme avecles Provinces de Salta, Tucumán, Catamarca et Santiago delEstero le NOA ou Nord Ouest Argentin.

• Le nom proviendrait du nom d’un fleuve qui la délimite, le XibiXibi (“Fleuve Petit”).

– Géographie de la Province• Superficie : 53.000 Km 2 soit 1.9% du territoire national.• Le relief, au sujet duquel le poète a dit “Dieu est passé ici en

amoureux”, se compose de quatre topographies biendifférenciées. Il en découle de grands contrastes climatiques.

La Puna; climat sec et froid, hauteur entre 3.500 et 4.000msnm, avec une population de 35.500 habitants, unedensité de 1.72 hab/Km2.

La Quebrada; climat semi-aride et hauteur située entre2.500 et 3.000 msnm, une population de 31.000 habitants,une densité de 3.53 hab/Km2.

El Valle; climat tempéré, hauteur de 1.000 msnm, unepopulation de 250.000 habitants, une densité de 66hab/Km2.

El Ramal; climat tropical, hauteur de 400 msnm seulement,une population de 153.000 habitants, une densité de 58hab/Km2.


– Division politique• San Salvador de Jujuy, capitale de la Province, à 1528 m.

d’altitude.• 16 départements divisés en districts.

Amérique du Sud – Argentine – Province de Jujuy et ses régions

Province de Jujuy


– Population actuelle• 600.000 habitants (dont la moitié à San Salvador), soit 1.6% de

la population totale, et une densité moyenne de 12 hab./ Km2.• La plupart sont métis, mélange de races primitives

amérindiennes (apatameños, diaguitas, omahuacas, quechuas,guaranìes, et autres), et descendants d’espagnols, italiens etautres européens, et une faible composante originaired’Afrique. Ils sont appelés Coyas.Beaucoup sont d’origine bolivienne.Langue : Espagnol et influence du Quechua.

– Population primitive : peuples andins• Omaguacas de la Quebrada

– GénéralitésCe sont des andins de la partie septentrionale du

NOA. Au XVIè sièle, l’un de ses caciques (chef)Viltipoco, opposa une grande résistance auxconquistadores espagnols.

Ils se différenciaient en Omaguacas, Purmamarcas,Ocloyas, Osas, Jujuy, Tilcaras, etc...noms qui perdurentaujourd’hui comme toponymes des villes de la région, etcohabitaient avec les indiens Tobas du Chaco voisin.

Ils connurent l’invasion des Incas qui incorporèrentdes populations allochtones : Churmatas, Paypayas, ouChichas issus du Pérou.

– Aspect physiquePetite taille, moyenne de 160 cm, qui correspond à

celle des populations andines Quichuas et Aymarás.


– Mode de vieEconomie basée sur les cultures en terrasse avec

irrigation artificielle. Ne connaissant pas l’araire, demême que toute l’Amérique indigène, leur outillage secomposait de pelles en bois dur ou pierre.

L’alimentation se composait essentiellement de maïs,pomme de terre, quinua qui est une céréale semblable aumil, des produits de la chasse (guanacos, autruches,gallinacés) et de l’élevage de lamas.

L’habillement était, à l’image de celui despopulations voisnes de Salta (Diaguitas-Calchaquíes) etdu Chaco (Chichas), composé d’une chemise et d’unecouverture.

Leur armement était fait d’arcs et de flèches, deboleadoras formées par deux pierres rondes liées parune sangle en cuir et utilisées également pour la chasse,et de frondes.

Les habitations de pierre sèche ou pirca possédaientun toit fait d’un mélange de boue et guijanos, appelétorta (gâteau).

Le produit ergologique le plus caractéristique est lacéramique, avec par ailleurs la métallurgie et le travailde l’osier.

Socialement, ils étaient organisés en plusieurs pôlesqui reconnaissaient l’autorité de celui d’Omaguaca.

Ce peuple qui avait pour coutume de se déformer latête à des fins esthétiques ou de différenciation ethnique,était réputé et craint car belliqueux.

– LangueIl est fortement probable qu’ils possédaient leur

propre langue avec cependant une importante influencedu Quichua.

– HistoireCes peuples exclusivement andins avec une

influence Inca, furent parmi les derniers à se soumettre.Et ce après avoir détruit par deux fois les fondationsespagnoles dans la Vallée de Jujuy :


1)Ciudad de Nieva (1562)2)San Francisco de Alava (1575)3)San Salvador de Jujuy, seule qui a perduré.

• Apatamas de la Puna– Généralités

Elle correspond à l’ancienne population indigène dela Puna argentine, qui présente une grande similitudeavec les Atacamas du Chili.

Ils présentaient également des populationsallochtones : Moreta, Casabinda y Cochinoca.

Leur culture dérive des Atacameños.

– Aspect physiqueIl est le fruit du croisement de peuples Ándidos

essentiellement et Huárpidos antérieurement. Leur taillemoyenne est également de 160 cm. et leur tête estsemblable à celle des Quichuas ou Aymarás.

– Mode de vieDe même que les Acatamas, ils étaient cultivateurs

et trafiquants, et habitaient des constructions en pirca.Ils revêtaient la trditionnelle chemise andine (rouge

ou marron) avec selon la saison un poncho de laine àdessins géométriques. De plus ils possédaient desornements tels des bracelets ou colliers.

Les armes utilisées étaient arc et flèches ou casse-tête.

Les produits ergologiques n’étaient pas représentésessentiellement par leur céramique qui éait rustique etsimple, mais plutôt par des calebasses avec décorationpyrogravée.

Leur organisation sociale et spirituelle est méconnue.


– Langue, dialecte issu de l’Atacama.

– HistoireCe peuplement se fit depuis l’Atacama, région du

Chili voisin. Ils ont ensuite connu les influences dedifférents peuples voisins : Cacanos, Omaguacas, etenfin Incas.

Ils ont été peu impliqués dans les différentes luttesou dans les colonisations espagnoles. Ceci a permis unegrande conservation dans leur essence indigène jusqu’ànos jours.

Jeune fille Colla

Pastora Puneña ou Bergère de laPuna


– Situation socio-économiqueLa crise nationale n’épargne aucune province, encore moins celle

de Jujuy qui figurait déjà comme l’une des plus pauvres du pays.Les répercussions les plus importantes se manifestent par des retardsou non paiements des salaires par l’Etat. Il en résulte un cerclevicieux où les grèves ininterrompues et une lassitude au travail vontcroissantes. Le milieu hospitalier est particulièrement concerné parce phénomène.


PROBLÈMES DE SANTÉ

Article extrait du Tribuno de Jujuy, daté du 10 août 2001


• Au niveau nationalCet article paru, dans un quotidien de Jujuy, rapporte les

conclusions sur le bilan de la Santé dans le pays selon l’AssociationCivile d’Activités Médicales Intégrées (Acami), au cours d’un sommetqui s’est tenu à Córdoba.

Il apparaît à la lumière de ce dernier une bien triste réalité, quin’est pourtant pas récente en Argentine.Alors que le budget alloué à la Santé (en pourcentage per capita) estsimilaire à celui de pays du “premier-monde”, les résultats obtenus sontdignes du Tiers-Monde.

L’Argentine investit donc 8.4 pour cent de son PIB dans la Santésoit une valeur semblable à celle de pays tels que l’Australie (8.5), laHollande (8.6) et supérieure à celle de l’Espagne (7.1) ou la GrandeBretagne (5.7). Cependant la mortalité infantile s’élève à 19.1 pour mille,soit cinq fois supérieure à celle de ces pays, l’espérance de vie estcomparable à celle de pays dont le budget de Santé est bien moindre, et4 habitants sur 10 n’ont pas de couverture médicale adaptée.

Les raisons de cet apparent paradoxe sont connues de tous.L’auteur nous rappelle alors comment l’argent destiné à soigner desenfants termine entre les mains de la bureaucratie ou disparaît dans toutautre type de fraude.

Et pis encore; les chiffres qui montrent comment dans ce systèmecorrompu, de moins en moins de personnes bénéficient d’une couverturemédicale : 43.7 pour cent aujourd’hui contre 55.3 pour cent en 1990. Il enrésulte un transfert de patients, naguère soignés dans le secteur privé, versles hôpitaux (publics), qui pour de multiples raisons se retrouventdébordés.


• Au niveau de la ProvinceCette situation se présente de manière souvent accentuée dans les

provinces, d’autant qu’elles sont distantes de la capitale fédérale, etqu’historiquement elles présentaient par le passé des indicateurs socio-économiques qui traduisaient une réalité difficile.

Ainsi, concernant la Province de Jujuy, les chiffres de 1995 sontles suivants :

• Niveau d’analpabétisation 6.7%, contre 3.7% en Argentine,surtout chez les femmes.

• Indice de scolarisation : Primaire 96%, Secondaire 58%,Etudes supérieures 12%.

• Habitat / Hygiène– Moy. Habitants par foyer : 5– Type d’habitation : maison 47%, apartement 6%, maison

déficiente 26%, “ferme ou petite maison” 15%, autres 6%– Lumière : 81% et gaz : 72% des habitations.

• Couverture de Santé : 56%, supérieure à la moyenne nationale.

• La ville : San Salvador de JujuyElle a connu, depuis la fin des années quatre-vingt un afflux de

populations venues essentiellement du nord de la Province et de Bolivie.A la recherche d’un emploi ou de meilleures conditions de vie, beaucoupse sont installées en périphérie de la ville dans des asentamientos.

Il s’agit de constructions très précaires, dans un premier temps enbois, aujourd’hui en parpaings, dans lesquelles les conditions hygiéno-sanitaires sont médiocres. Ces “quartiers” ne disposent par exemple quede sources communes d’eau, considérée non potable, qu’il faudra ensuitetraiter. Les latrines à l’extérieur des foyers, bien que traitées, débordentsans difficulté lors d’une averse, avec les conséquences en aval.L’électricité par contre est la plupart du temps en place avec utilisationcollective.

Enfin, la promiscuité de vie associée au chômage, donnent lieu àdes drames humains, incestueux entre autres.


La photographie du hauta été prise dans unasentamiento dans lequartier du Huaico. Nousvoyons le Dr Raul Románau robinet qui sert desource d’eau pourplusieurs foyers. Leshabitations sont construitesen parpaings, avec un toitde tôle. Il effectue là une partiede son travail, que sont les“hospitalisations àdomicile”, entre autre pourle suivi de patients atteintsde Paraparésie SpastiqueTropicale, comme lapatiente ci-contre.


Ce phénomène entraîna dans la ville et son cercle péri-urbain une“Transition Epidémiologique”, avec l’impossibilité de résoudre les vieuxproblèmes sanitaires (Maladies Infectieuses-Contagieuses), et de faireface aux problèmes récents (Maladies dégénératives, Cardiovasculaires,Violence, etc...).

19.110.0 San Antonio93..3 Valle Grande21.226

Mortalitéinfantile

(pour mille)

-15 ans : 0.0815-19 ans : 3.520-24 ans : 7.1+25 ans : 14.3

-15 ans : 0.1315-19 ans : 4.820-24 ans : 8.4+25 ans : 14.3

Taux denatalité

Selon âgede la mère

5.86.3Taux demortalité(pour mille)

2528.6Taux denatalité

(pour mille)

ArgentineExtrêmes dans laProvince

San Salvadorde Jujuy

Province deJujuy

DONNÉES STATISTIQUES - 2000

•Principales causes de décès (en pourcentage de la mortalité totale)- Dénutrition : 2.4%- Pathologies infectieuses : Péri-natales 3.7%, Septicémies 3%, Pneumonies2.9%, Tuberculose respiratoire 1.1%, Diarrhées et GE infectieuses 0.5%,Trypanosomoses 0.6%, Liées au VIH 0.3%, Hépatites virales 0.2%- Tumeurs malignes : Gastrique 1.3%, Voies aériennes 1.25%, Foie etVBIH 0.7%, Prostate 0.8%, Oesophage 0.5%- Pathologies cardio-vasculaires : Cérébro-vasculaires 7.9%, HTA 2%- Toxiques : 1.2% - Diabète mellitus : 2.2%


ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ

• Au niveau du pays– Système de soins

Il existe en Argentine deux systèmes en parallèle, et on peut dire àdeux vitesses. Le secteur public, composé d’hôpitaux et dont lesressources varient fortement selon les régions, et le secteur privéavec des cliniques, disposant d’un meilleur statut économique, maisqui ne sont pas accessibles à tous.

D’autre part, nombre de Médecins du secteur public travaillentégalement dans les cliniques privées plus rentable, avec parfois desrépercussions sur les prestations à l’hôpital.

– Système de couverture médicaleLes soins dispensés dans les hôpitaux sont gratuits, et ce malgrè le

manque de matériel. Mais il n’existe pas d’institution, telle laSécurité Sociale française, qui assure à tous un remboursement dedépenses de Santé.

Cette activité est assurée par des institutions privées ou d’état oùcotisent les travailleurs. Par exemple, pour tout un secteur d’activitéil existe les Obras Sociales (des professions de Santé, des banques,de la canne à sucre, etc...), qui privées ou publiques ne bénéficientpas d’un libre choix du travailleur.

Ces “Oeuvres sociales” représentent un réseau très confus etremis en question. Si elles venaient à disparaître, le plus probableserait la mise en place d’un système exclusivement privé.

Et la crise actulle touche également ce secteur, puisque le Pami,Oeuvre Sociale d’état des retraités (du public et du privé), vadiminuer les remboursements à ses adhérents.


• Dans la Province– Particularités

La Province de Jujuy possède la caractéristique historique de miseen place d’un système de Santé il y a trente ans, qui perdureaujourd’hui. Alors qu’il apparaît comme un modèle pour d’autresProvinces, il semble aujourd’hui suffoquer.

– Programa de Salud RuralCréé sous l’impulsion du Dr Alvarado dans les années soixante-

dix, il avait pour objectif principal de diminuer une mortalitéinfantile extrêmement élevé.

Il était basé sur la création de Postes de Santé dans la périphériede la capitale, et dans le reste de la Province, qui dépendaient deshôpitaux centraux. Leur rôle essentiel était le recueil desinformations concernant les malades, la diffusion de règlesd’hygiène, et la prévention de pathologies.

Malgrè l’incontestable succès qu’a connu ce programme, sonsuccesseur, l’APS n’apparaît plus aussi efficace.

– Atención Primaria de Salud (Attention Primaire de Santé)Il a remplacé le Programa de Salud Rural en 1987.

• StructureDans l’aire de San Salvador de Jujuy, dont l’hôpital

base est le “San Roque”, il y a 26 Centres de Santé dont le rôleprincipal est de rapprocher les habitants des services de Santé.Ainsi, en contenant la Demande et réalisant un travail depromotion, protection et éducation pour la Santé, ce systèmeparticipe de la Décentralisation des Services.

La ville se divise en quatre zones, où se distribuentles Postes de Santé, selon la densité de population.


• Personnels de Santé et fonctionnement– Agents Sanitaires

Formés dans les centres hospitaliers, ils jouent unrôle fondamental dans ce système. Ils doivent parcourirquotidiennement la zone qui leur correspond, voir lespatients et décider si une consultation s’impose,véhiculer des règles d’hygiène et de prévention depathologies contagieuses.

Dans certains cas ils administrent même les vaccins àdomicile.

Ils tiennent à jour des registres notifiant les malades,les décès, et toutes les informations utiles d’un point devue statistique. Au cours de leurs visites, et à partir desconnaissances qui leur ont été apportées pendant leurannée de formation, ils déterminent quels patientsdoivent aller consulter au Poste de Santé.

– Poste de SantéIl correspond à une zone de population, et il accueille

les patients adressés par les Agents Sanitaires, ou quiconsultent de leur propre chef.

Il s’agit de structures plus ou moins modestes qui nedisposent que de l’essentiel en thérapeutique.

Chaque PS dispose d’une équipe constituée par uneinfirmière, un médecin généraliste, un pédiatre. Certainsd’entre eux consultent le matin, d’autres l’après-midi.

Dans ces PS, à peu près 70% des patients sont géréssur place, en théorie. En particulier le suivi desgrossesses occupe une place prépondérante.

Le reste des patients, dont la pathologie nécessiteplus de moyens, est adressé vers les hôpitaux centraux.

– Hôpitaux centrauxEn premier lieu ces patients sont orientés vers le

“San Roque”, qui peut ensuite décider de les hospitaliserou de les orienter vers les autres structures, tels leshôpitaux “Pablo Soria” pour les adultes, ou “DrQuintana” pour les enfants.


• CommentairesCette organisation qui a si bien fonctionné par le

passé, semble aujourd’hui ne plus représenter un instrumentefficace. Plusieurs raisons à cela.

L’insuffisance des recours thérapeutiques des PS,ainsi que l’absence de tout appareillage pour réaliser desexamens complémentaires font qu’une partie des patientscourt-circuite ce réseau périphérique, et se rende directementaux hôpitaux du centre ville. D’autre part pour acquérir desmédicaments ils sont contraints de s’y rendre, puisque lespharmacies se trouvent dans le centre.

L’absentéisme et le découragement du corps médicalsont également pour beaucoup dans la désaffection des PS.

En conclusion, l’APS, qui semble pourtant être unoutil adapté à la situation de la région, apparaît comme unestructure lourde et moyennement efficace.


CENTRE D’ACCUEIL : HÔPITAL SAN ROQUE

• Identification– C’est l’un des quatre principaux hôpitaux avec le “Dr Quintana”,

“Pablo Soria”, et “Nestor Sequeiros”. Il s’agit de l’une desconstructions les plus anciennes de la ville, fondé en 1844 par DonEscolástico Zegada.

– Il assure des soins à la population de toute la Province ainsi que despays voisins, essentiellement la Bolivie.

– Adresse : Hospital San Roque San Martín 330 4600 San Salvador de Jujuy e-mail :

• Organisation et services– Ambulatoire et gardes

L’hôpital possède des cabinets de consultation de diversesdisciplines (Dermatologie, Cardiologie, ORL, etc...) aussi bien enexterne qu’en inter-services. Elles se déroulent essentiellement lematin, entre 7H30 et 11H00.

Il dispose également d’un service de garde qui fonctionne les 24H,avec des “médecins de garde” qui accomplissent une journée parsemaine et des “résidents”, l’équivalent de nos internes.

– Hospitalisation : 11 salles• Salle 1 : Clinique Médicale Femmes, 17 lits• Salle 2 : Clinique Médicale Hommes, 13 lits• Salle 3 : Pneumologie Hommes, 14 lits• Salle 4 : Pneumologie Femmes, 20 lits


• Salle 5 : Tuberculose Pulmonaire Hommes, 19 lits• Salle 6 : Tuberculose Pulmonaire Femmes, 10 lits• Salle 7 : Infectiologie et Maladies Tropicales, 17 lits• Salle 8 : Unité de Soins Intermédiaires, 6 lits• Salle 9 : Maternité, 28 lits• Salle 10 : Néonatologie, 8 lits

• Service d’accueil : Infectiologie et MaladiesTropicales

Entrée du Service d’Infectiologie de l’Hôpital San Roque


– Description du personnel• Chef de Service : Dr Carlos Remondegui• Dr Marta Valdez

Médecin de Garde de l’hôpital San Roque – Médecin du Serviced’Infectologie – Responsable du Programme de lutte contre le SIDAde la ProvinceJ’ai beaucoup appris à ses côtés, car en plus d’être uneexcellente professionnelle elle possède d’indéniables qualitéshumaines. Elle est francophone.

• Coordonnées– Tél.: (54 388) 4 260 019– E-mail : [email protected]

• Dr Raul Osvaldo RománMédecin Généraliste – Responsable du Service d’Internation à Domicilede l’Hôpital San Roque – Médecin Assistant au Service d’Infectologie etMaladies Tropicales – Médecin de APS des PS PériphériquesIl m’a permis de connaître les Postes de Santé Périphériquesde la ville, où il effectue un travail de suivi et de préventionnon négligeables.

• Coordonnées– Tél.: (54 388) 4 270 573– E-mail : [email protected]

• Dr Marcelo LasqueraMédecin Généraliste qui prépare une Spécialisation enInfectologie – Médecin d’un Poste de Santé Périphérique


• “Résidents”Ils sont au nombre de deux, et assurent les fonctions

de nos Internes, avec cependant un statut différent. Pouraccomplir cette résidence, qui dure trois ans à l’intérieur detoute la Province, ils doivent présenter un concours.

Ceux qui échouent se retrouvent dans une situationtrès difficile, puisqu’ils doivent exercer avec très peud’expérience hospitalière.

• Staff InfirmierComposé de quatre infirmiers, deux présents dans les

premières huit heures quand l’activité est la plus importante, etdeux qui se partagent les heures suivantes.

Il s’agit de J. Gutierrez (Chef Infirmier), P. Guanco,Flora et Máxima.

– Fonctionnement• Le matin, du lundi au vendredi :

– 8H-9H : Examen des patients (entrants et hospitalisés)– 9H-10H30 : Visite de Salle– 9H30-13H : Consultations (Drs Remondegui ou Valdez)

• L’après-midi, de 16H30 à 18H : Présentations de pathologies /Cours Théoriques

• Les fins de semaine : un résident reste de garde dans le service


ACTIVITÉS


RÔLE DE L’ÉTUDIANT HOSPITALIER

• A l’Hôpital– Dans le service

• Participation active aux côtés des Résidents locaux : voir lespatients, les examiner et rédiger les observations.

• Au cours de la visite, discussion très ouverte sur les différentscas et pathologies rencontrées.

• Assister aux consultations une fois terminée la rédaction desobservations ou la réalisation de divers gestes à butdiagnostique ou thérapeutique (Ponction pleurale, Ponctiond’ascite, Fond d’oeil, etc...).

• L’après-midi, préparer les présentations de pathologiesinfectieuses; exposés qui se font en présence du Chef deService (de16H30 à 18H) .

– Dans d’autres services• Le service d’Infectologie est très lié à la salle de soins

intermédiaires, où nous nous rendons régulièrement, dans lesuivi de patients.

• Possibilité d’assister aux différentes consultations, égalementpour les patients du service mais aussi en dehors de ce cadre(Dermatologie, ORL, Clinique Médicale).

• Possibilité d’assister aux gardes, avec une participation activede l’étudiant.

• Hors Hôpital• Se rendre les après-midi dans les Postes de Santé

Périphériques, avec le Dr Román. On peut alors prendre


pleinement conscience de la situation très dure que connaissentces populations. D’autre part on y mesure l’importance dusuivi régulier des femmes enceintes, ainsi que la prévention depathologies infectieuses, en introduisant, dans la mesure dupossible des notions d’hygiène sanitaire.

• Enfin, il est possible de partir dans l’Intérieur de la Province,des villages isolés où le système d’APS tente malgrè toutd’être présent.

• En ce qui concerne la formation médicale, de nombreux courset conférences sont ouvertes aux étudiants. J’ai participé parexemple (cf. Annexes) aux “Journées de Médecine Interne deJujuy”, ou à des actualisations sur le thème du Sida, entreautres.

• Activités extra-médicalesSan Salvador de Jujuy possède, de même que nombre de villes en

Argentine, une Alliance Française. L’étudiant peut, dans ces heures libres,participer aux événements qu’elle organise, afin d’apporter par sondynamisme, un “coup de pouce” à la francophonie.

De même, au sein de la structure hospitalière, nombre deprofessionnels de Santé, francophiles, ont d’excellentes bases de français,et ne demandent qu’à le practiquer, sous forme de “discussions” parexemple.

Coordonnées de l’Alliance Française de Jujuy :Canónigo Gorriti 3704600 San Salvador de JujuyTél.: (54 388) 4 228 013E-mail : [email protected]


NOMBRE ET PROFIL GÉNÉRAL DESMALADES

• Malades pris en charge– La salle dispose de 17 lits. Généralement, un voire deux malades

sont sous la responsabilité de l’étudiant, qui les suit avec l’aide desrésidents.

– Cette prise en charge est tout à fait similaire à celle que nousconnaissons, avec un examen clinique puis un “tour de salle” aucours duquel sont discutés les différents cas.

• Profil général des maladesL’Hôpital public est historiquement réservé à des couches de

populations avec un faible niveau culturel et économique. Et malgrèl’extension des soins à des populations qui autrefois se dirigeaient vers lesecteur privé, donc avec plus de ressources, cette réalité historique restevalable.

Les patients arrivent souvent à des stades très avancés de leurmaladie, par “l’accoutumance” à la souffrance qu’ils développent, et quinous paraît intolérable.

Nous voyons entre autres, beaucoup de patients issus des“asentamientos” déjà décrits.

– Caractéristiques socio-culturellesLa plupart des patients présente un niveau de scolarité qui est

l’équivalent de l’école primaire voire inférieur. Par conséquent sepose le problème de la communication et de la compréhension de lapathologie. Il semble cependant que les barrières ne sont pas tropimportantes et que les messages sont assimilés par la grandemajorité d’entre eux.


– Caractéristiques économiques Qu’ils aient un emploi ou non, leurs revenus sont très faibles, cequi pose pour chacun d’entre eux la nécessité de prendre en comptel’aspect social. Ceux qui ne disposent pas d’ “oeuvre sociale” n’ont pas lesmoyens de payer les médicaments de première nécessité dont leservice ne dispose pas toujours. Et les prix de ces derniers sont peuaccessibles. Par exemple une boîte de 10 cp d’amoxicillne coûte 10pesos, soit 65 FF. L’hôpital travaille donc avec des laboratoires qui offrent des tarifsbien plus accessibles, mais sans aucune garantie de qualité.

– Habitudes de vie Elles sont la résultante de cette situation économique. Ainsi il esttrès fréquent de voir chez les patients certains comportements quisont le lit de nombreuses pathologies.

• Alcoolisme Très présent dans la région, et d’autant plus que le niveausocio-économique est faible. Il est fréquent d’hospitaliser despatients, de moins de trente ans, qui développent des hépatitesalcooliques, et dont on peut soupçonner cliniquement qu’ilssont déjà au stade de cirrhose hépatique.Ils concerne essentiellement les hommes.

• Tabagisme Bien que présent il n’apparaît pas au premier plan commefacteur de risque.

• Feuilles de coca et infusions Mâcher des feuilles de coca ou boire de multiples infusions àbase de “yuyos” et une coutume extrêmement répandue dansla zone, bien plus que le tabagisme, plus onéreux. Ces infusions sont consommées souvent dans un butthérapeutique, chaque préparation ayant une indication définie,selon les herbes utilisées.


• Comportement sexuel Les relations sexuelles non protégées par l’utilisation depréservatifs apparaissent comme un élément majeur dans ladifusion de pathologies aussi graves que l’infection à VIH, outoute autre MST. De même, la très faible stabilité des couples contribue àaccentuer ce risque transmissionnel.

• Habitat et hygiène de vie Nous avons déjà évoqué des zones où la promiscuité et lacohabitation avec des mascottes (chien, chats, porcs, gallinacés)réalisent un foyer épidémiologique pour de nombreuseszoonoses.

– Caractéristiques ethniquesDans la présentation générale de la région, nous avons vu les

particularités raciales de la population, essentiellement composée demétis dits Coyas, en partie originaires de Bolivie.

Ainsi, les patients vus à l’hôpital des caractères morphologiquesqui imposent une plus grande attention dans la recherche de signescliniques.

Ils ont pour la plupart un phototype semblable aux sujetsméditerranéens, soit type V. Les signes dermatologiques, comme unérythème, sont donc plus difficiles à apprécier que chez un sujet dephototype clair.De même, la coloration naturellement brune des conjonctives, quilaisse un sédiment de pigment à la partie inférieure, doit êtreconsidérée dans la recherche d’un ictère conjonctival.


PRÉSENTATION DE PATHOLOGIES

• Introduction– Pour envisager les pathologies rencontrées dans la Province, il faut

tenir compte des particularités géographiques de celle-ci.En très peu de Km, hauteur et climat varient fondamentalement.

– Bien que la majorité de la population soit concentrée à San Salvador,il existe des foyers très isolés de ce centre urbain où les normes devie sont très différentes. Schématiquement, ce type d’habitatapparaît dès que l’on s’éloigne de la “route 9” ou “Panamericaine”,qui fait l’axe Nord-Sud.

– Ne seront présentées ici que les pathologies que j’ai pu voir dans leservice, de manière non exhaustive, et qui représentent l’activitéclassique de celui-ci.

• Principales pathologies vues dans la Service– Infection à VIH et Infections Opportunistes

• EpidémiologieLa prévalence dans la Province est de 1 pour mille habitants.

• Caractéristiques locales de l’infection par VIH– La principale voie de transmission est hétérosexuelle.– Les femmes sont contaminées dans leur jeune âge, dû à

la précocité des relations sexuelles, non protégées, cecipar l’influence de la domination masculine.

– Le sex ratio est à ce jour de 2 femmes / 1 homme.– Le taux de transmission verticale dans la Province de

Jujuy est de 10.17% contre 6.7% en Argentine, qui est àson tour la plus élevée d’Amérique du Sud.


– La principale pathologie révélatrice est la TuberculosePulmonaire suivie par les localisations extra-pulmonaires.

– 50% des sujets infectés sont indigents et sans emploi.Seulement 38% d’entre eux ont des études Primairescomplètes.

• SIDA et principales infections opportunistes– Tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire– Pneumocystose– “Wasting Syndrom”– Toxoplasmose– Cryptococcose essentiellement à manifestations

méningo-encéphaliques– Parasitoses intestinales : Coccidioses (Cryptosporidium,

Isospora), Blastocystose ou Giardiose– Manifestations dermatologiques, parmi lesquelles j’ai pu

observer:» Mycoses à Candida albicans (muguet buccal), ou

à Histoplasma capsulatum» Des viroses à HSV, EBV (Leucoplasie orale

chevelue), HPV (Condylome anal trèsvolumineux).

» Tumorales : Sarcome de Kaposi» Dermatoses non spécifiques : Dermatite

séborrhéique, toxidermies au traitementantirétroviral (Erythèmes morbilliformes dus à laNévirapine).


– Infection à HTLV 1 et 2 (cf. Infra)

– Hépatites Virales Chroniques (B et C)Prévalence infection chronique par VHB : 1.6%Prévalence infection chronique par VHC : 1%

– Tuberculoses Extra-PulmonairesIl existe un Service orienté vers les Tuberculoses pulmonaires,

très fréquentes dens la région.Nous avons par exemple reçu un patient qui présentait une

tumeur intratesticulaire importante, peu douloureuse maisinvalidante.

Les différents prélèvements ont révélé qu’il s’agissait d’uneTuberculose testiculaire

– Mycoses profondes Par exemple ce patient âgé de 40 ans, qui bien que vivant enmilieu urbain, présentait des antécédants de vie en zone rurale.

L’épidémiologie orientait devant cette lésion pseudo-tumorale dupied vers un mycétomeavec ce pied dit de madure. Nous voyons surl’image les nombreuses fistulisations d’où s’écoule un liquide dansce cas purulent et blanchâtre.


L’évolution lente (8 mois avant qu’il ne se présente à l’hôpital)ainsi qu’une douleur modérée permettaient d’évoquer un mycétomemycosique plutôt que bactérien. La mise en culture des prélèvements à révélé la présence dechampignons filamenteux du genre Madurella.

D’autre part, la radiographie du pied a révélé une atteinteimportante des os de ce dernier, particulièrement du calcaneum,dont la moitié postérieure était totalement rongée.

Pied de Madure – Mycétome du pied droit


– ZoonosesElles sont représentées sur la carte selon les principaux foyers dansla Province

Carte des zoonoses à Jujuy – Service d’Infectiologie HSR


• Maladie de Chagas Il existe une strucure spécialisée dans cette Trypanosomosedont le Nord Ouest Argentin est un foyer endémique. Dans le Service il n’est pas rare de suivre un patient qui apour antécédent une myocardiopathie “chagasique” qui est laprincipale cause de myocardiopathies dilatées dans la région. Nombre d’entre elles nécessitent la mise en place d’un pace-maker, conséquence d’un triple bloc: bloc droit complet +hémi-bloc antérieur gauche + bloc AV du 1er ou 2eme degré. Comme autres complications apparaissent ensuite lemégacôlon et mégaoesophage.

• Paludisme Quelques cas annuels, essentiellement l’été, pendant lapériode des pluies et dus à Plasmodium vivax.

• Neurocysticercoses Les conditions de vie dans certaines zones de San Salvador,où les latrines situées à l’extérieur peuvent déborder avec lespluies, fournissent un habitat propice à la propagation deslarves de Taenia solium. D’autant que les porcs constituent unfréquent animal domestique et que les enfants déambulent àmême le sol. Elles se manifestent le plus souvent par des crises d’épilepsietardives, à partir de la 15ème année, et sont diagnostiquées leplus souvent chez des hommes. Cela s’explique en partie parle machisme qui dirige cette société, où l’homme, commeprincipale source de revenus, est poussé par toute la famille àconsulter dès les premiers symptômes. Par contre, les femmesse présentent avec des symptômes très importants, et après desaccidents tels que laisser tomber leur enfant au cours d’unecrise. Par ordre de fréquence, les symptomes sont : convulsions,céphalées et malaises.


• Leishmanioses J’ai pu suivre un patient qui présentait dysphagie et dysphonie,avec une inflammation majeure du pharynx, ulcérée parendroits avec disparition de la luette. Les prélèvements ont mis en évidence des leshmanies, et bienque l’IDR à but diagnostique ne fut pas positive, il a répondufavorablement au traitement par Glucantime. A jujuy, existe la présentation cutanée ou cutanéo-muqueuseà L. Brazilensis.

• Hantavirus Les travailleurs de zones forestières sont exposés auxépisodes intercurrents d’épidémie au virus Hanta.

• Rickettsioses et Erlichioses Concerne essentiellement les zones foretières (présence detiques) du Ramal. Voici l’image, publiée en 1999 dans “The American Societyof Tropical Medicine and Hygiene”, d’un garçon de 3 ans quia présenté un tableau associant : fièvre hémorragique (rashpurpurique ecchymotique et pétéchial des extrémités, tronc etface), céphalées, et un antécédent de morsure de tique 1 à 2semaines avant l’apparition des symptômes. L’évolution fut favorable sous traitement antibotique parchoramphénicol, et le diagnostic fut confirmé par la sérologiequi a mis en évidence des Ac réactifs avecRickettsia rickettsii.

• Psittacose La grande présence dans la région de perroquets libres oucomme mascotte, donne lieu à des pneumopathies atypiquesassez fréquentes, à Chlamydia psittaci.


• La rage Elle est très présente, essentiellement d’origine canine, maiségalement transmise par les chauve-souris. Celles-ci mordentessentiellement le bétail, en provoquant des pertes modérées,en tout cas bien moindres que le coût d’une vaccinationglobale de celui-ci. La transmission à l’homme se fait de façon directe parmorsure de chauve souris, et on considère qu’il existe unrisque indirect par les tissus nerveux des cadavres de bétails,voire l’ingestion alimentaire de ceux-ci.

• Conclusion Ces différentes pathologies, très variées, ont comme point commun lagrande importance du recueil des données épidémiologiques. Ainsi, enconnaissant l’habitat, le travail et les contacts du patient, on peuts’orienter vers une catégorie de pathologies. Enfin, la présentation des malades à des stades évolués de leurpathologie m’a permis d’observer des tableaux avancés et par conséquentrelativement typiques.


PRÉSENTATION D’UNE PATHOLOGIEParaparésie Spastique Tropicale due à HTLV-1


PRÉSENTATION DU VIRUS HTLV-1

• Introduction– Le Human T-cell Lymphotropic Virus type 1 (HTLV-1) fut le

premier rétrovirus isolé en 1980 à partir d’un patient porteur d’unlymphome T.

– HTLV-1 est associé essentiellement à 2 pathologies :• Néoplasique : Leucémie à Lymphocytes T de l’Adulte (ATLL)• Neurologique : Paraparésie Spastique Tropicale (PST)

– D’autres pathologies sont également décrites classiquement :Uvéites, Sd de Sjögren, Dermatites chroniques, Strongyloïdoses.

– Il existe un virus HTLV-2, mais dont le pouvoir pathogène n’a pasété encore bien démontré.

• Virologie– Rétrovirus de la famille des Oncoviridae, possédant 2 molécules

d’ARN monocaténaires et une Transcriptase Inverse (TI).– Contrairement au VIH qui les détruit, HTLV-1 immortalise les

cellules infectées.– Le génome est commun à tous les rétrovirus :

LTR – gag-pol-env – LTRplus des protéines spécifiques à HTLV-1 : tax et rex.

• Epidémiologie– Zones d’endémie (prévalence en banques de sang)

• Bassin Caraïbéen : Martinique 2.2%, Jamaïque 6%, Rép.Dominicaine 3%.

• Afrique du Sud et Inter-Tropicale 12%.


• Amérique centrale et du Sud.• Japon 16%, et jusqu’à 30% dans le SO de l’archipel.

– PropriétéStabilité génomique remarquable, qui a permis de reconstituer

l’origine et le trajet des différentes migrations de populations, depuisl’Afrique vers l’Asie puis l’Amérique du Sud.


– Origine• La transmission humaine s’est faite à partir de chimpanzés

d’Afrique centrale.• La diffusion par 2 biais :

– Les esclaves depuis l’Afrique vers les Caraïbes– Depuis le Japon par le Détroit de Béhring vers

l’Amérique du Nord et du Sud, puis dans l’entre-deuxguerres vers le Brésil.

• L’origine de HTLV-1 depuis les populations Mongoloïdes enAsie a utilisé l’étude de l’ADN de momies des Andes, qui futcomparé à celui de Japonais et Chiliens modernes.Les résultats démontrèrent une grande conservation desséquences ADN du HTLV-1 depuis les aborigènes des Andesqui migrèrent du continent Asiatique vers le Nord du Chili.

Origine et migrations du virus HTLV-1


• Epidémiologie clinique : Modes de TransmissionElle se fait a priori par les lymphocytes infectés, selon 3

modalités.– Verticale: allaitement maternel essentiellement avec un risque de

transmission au NN ≥ 25%, et transplacentaire avec un risque trèslimité ≤ 5%.

– Horizontale ou sexuelle : elle se fait essentiellement de l’hommevers la femme. Ainsi dans des couples contaminés et considérésstables, étudiés sur dix ans, 65% des femmes montrient uneséroconversion contre 0.4% des hommes.

– Transfusion Sanguine (TS) : la séroconversion est alors très rapide,dans les 6 mois de la contamination, de même que l’apparition dessymptômes.

HTLV-1 est cependant cosidéré comme peu contagieux, puisque saprésence endémique se limite à des populations insulaires etAmérindiennes isolées.

• Formes cliniques : 2 pathologies majeures– PST (cf. Infra)– Leucémie à Lymphocytes T de l’Adulte

• Non encore complètement élucidée• Physiopatholgie : le virus pénètre dans les lymphocytes qu’il

immortalise et qui connaissent une transformation néoplasique.


• Clinique :– Lymphadénopathie, Spléno-Hépatomégalie, Lésions

cutanées, Hypercalcémie, Anémie, Thrombopénie.– Il existe des formes cliniques de sévérité très variable.

• Pénétration : 1 à 5% des porteurs de HTLV-1, surtout deshommes entre 40 et 60 ans.

• Diagnostic biologique– 2 techniques de screening, toutes deux spécifiques et sensibles :

ELISA et Agglutination de Particules de gélatine.– Confirmation par Western Blot ou IFI.


MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES LIÉESÀ HTLV-1

• Introduction– En 1985 Gossain met en évidence une sérologie pour HTLV-1

positive chez 70% de patients atteints de TSP aux Antilles.En 1986 Osame décrit au Japon une Myélopathie Associée auHTLV-1 (HAM).Elles furent considérées comme une même pathologie et associéessous le nom de TSP/HAM par HTLV-1.

– La manifestation cardinale est la TSP/HAM qui est :• Une entité clinique homogène• De prévalence varible selon la zone géographique, de 8.6 à

128 pour 100 000 hab.• En anatomo-pathologie, une méningomyélite chronique qui

touche essentiellement la Moelle Dorsale Basse (D8 à D10),surtout les cordons latéraux.

• D’histoire naturelle non encore élucidée.– Les autres manifestations sont neuro-musculaires et du Système

Nerveux Périphérique.

• Epidémiologie– Prévalence et incidence de la TSP/HAM

• Décrite dans les zones d’endémie de HTLV-1 : Japon, Antilles,Seychelles, Amérique du Sud.

• Contamination le plus souvent par TS.• Incidence très variable selon lelieu, mais qui reste modérée.


– Facteurs favorisantsGénétiques ou environnementaux, ils restent méconnus. On isolecependant certaines situations :

• Le jeune âge du premier rapport sexuel et un nombre departenaires supérieur à 5 au cours de la vie sexuelle.

• Une contamination par produits sanguins qui peut entraînerune séroconversion et une TSP/HAM dans les 6 mois.

– Epidémiologie clinique• Réalise un tableau homogène quelque soit l’origine.• Age moyen de survenue : 40 ans (rare avant 20 ou après 70

ans).• Prédominance féminine, avec par exemple un Sex Ratio de

1.5/1 au Japon et de 3.5/1 en Martinique.

• Manifestations cliniques de la TSP/HAM– Signes de début

• Installation insidieuse, sans prodromes francs.• Les symptômes présentés alors sont :

– Des troubles de la marche et faiblesse musculaire– Des troubles urinaires, fréquents et souvent inauguraux,

à type d’impériosité, pollakiurie ou dysurie.• L’installation aiguë est très rare.

– Examen neurologique à la phase d’état• Troubles Sensitivo-Moteurs

– Paraparésie spastique symétrique (2/3 des cas) ouasymétrique, avec raideur à la marche, surtout liée à laspasticité.


– Faiblesse musculaire prédominant à la racine desMembres Inférieurs (MI).

– Les Réflexes Ostéo-Tendineux sont pyramidaux :» Babinski bilatéral» Trépidation épileptoïde des chevilles» +/- Clonus de patella et/ou du pied

– Troubles sensitifs discrets eu égard à l’atteinte motrice :» Hypoesthésie thermo-algique et vibratoire distale» Abolition du Réflexe Cutané Abdominal

– Aux Membres supérieurs apparaît le plus souvent unsyndrome pyramidal réflexe mais accompagné d’unegêne fonctionnelle limitée.

– L’évaluation du handicap fonctionnel se réalise à partirde l’échelle d’Osame (stades de 1 à 13) :

1- Marche et course normales13- Totalement grabataire

• Troubles génito-sphinctériens– Ils réalisent un syndrome majeur par le handicap social

qu’ils entraînent.– Sont étroitement corrélés à l’évolution motrice.– Les symptômes présentés sont :

» Mictions impérieuses» Pollakiurie diurne et nocturne (jusqu’à 10

fois/nuit)» Dysurie associée

– L’aggravation est progressive et aboutit à l’incontinenceurinaire totale, par vessi instable, avec une gênefonctionnelle très importante.


– Il existe un risque majeur d’infections urinaires etd’hydronéphrose. Ainsi, les septicémies d’origineurinaire représentent la principale cause de décèsprématuré chez les patients atteints de TSP/HAM.

– Une constipation opiniâtre est fréquente et précoce. Trèsmal vécue par le patient.

• Symptômes sus-médullaires– Certains auteurs ont décrit un tableau d’extension des

lésions à la partie basse du tronc cérébral.– Neuropathies optiques.– Atteinte cérébelleuse.

– Evolution• Elle est progressive, avec atteinte après un nombre variable

d’années d’un plateau clinique, mais jamais de récupération.• Le handicap moteur est variable, par exemple :

– En Afrique, 50% sont grabataires à 2 ans.– Au Brésil, 50% sont grabataires à 7 ans.

• Il n’y a pas de facteur pronostic isolé, en dehors des facteursfavorisants déjà évoqués.

• Explorations complémentaires– Sang et LCR

• Sérologie HTLV-1 (Elisa, WB). Les Ac sont très augmentésdans les TSP/HAM par rapport aux sujets asymptomatiques.

• Ponction Lombaire, importante dans le diagnostic montre :– Pléïocytose modérée– Bandes oligoclonales d’Ig G parmi lesquelles des


Ac anti - HTLV-1, rarement mis en évidence chez dessujets asymptomatiques.

Elle permet en outre d’écarter le diagnostic différentiel deSclérose en plaques.

– Electrophysiologie• Il existe une atteinte des Potentiels Evoqués Moteurs

préférentiellement au niveau de la moelle epinière thoraco-dorsale.

• L’atteinte des Potentiels Evoqués Somesthésiques, présentedans 50% des cas, est surtout correlée au handicap moteur.

– Urodynamiques• Ils montrent l’atteinte du Système Nerveux Autonome• Dans 70% des cas on observe :

– Hyperactivité vésicale– Dysynergie désico-sphinctérienne– Diminution de la sensibilité vésicale

– Neuroradiologiques• N’ont pas de valeur diagnostique quantifiée.• En IRM, la ME dorsale apparaît atrophique, et dans 80% des

cas sont présentes des lésions encéphaliques périventriculaires.

• Critères diagnostiques de TSP/HAM– En pratique : Myélopathie progressive + Ac anti HTLV-1 dans le

sang et LCR.– Au Japon, ont été proposés certains critères.


• 5 critères majeurs :– Paraparésie symétrique + syndrome pyramidal aux MI– Troubles sensitifs des MI modérés ou absents– Evolution progressive sans rémission– Absence de compression de la ME– Ac anti HTLV-1 dans le LCR

• 3 critères mineurs

– Le principal diagnostic différentiel est celui de la SEP, qui est écartésans difficulté.

• Pathogénie– Anatomopathologie

• Lésions médullaires de la substance blanche, surtout descordons latéraux.

• Elles prédominent toujours à la ME dorsale basse (D10 –D12),et des lésions parcellaires sur le reste de la ME.

• Type de lésion : démyélinisation, avec profil cellulaire etinfiltrats lymphocytaires initialement mixtes puisessentiellement CD8.

– Immunologie• Le réservoir viral pourrait être les Ly CD4 +/- les cellules

nerveuses.• Il existe un contraste entre la faible (voire nulle) multiplication

virale et la forte activation des lymphocytes infiltrants.

– 3 hypothèses physiopathologiques• Cytotoxique• Auto Immune spécifique et aspécifique


• Traitement– Basé sur la nature inflammatoire des lésions

• Corticoïdes per os à 1mg/Kg/j, dont l’effet bénéfique,inconstant selon les régions, s’épuise très vite.

• Immunomodulateurs, peu efficaces.• Echanges plasmatiques.• Interféron alpha, pour laquelle seuls quelques patients sont

répondeurs.• Les antirétroviraux n’ont pas fait leur preuve.

– Mesures symptomatiques• Réeducation motrice• Antispasmodiques oraux• Antalgiques• Agissant sur le fonctionnement vésico-sphinctérien :

– Réeducation, anticholinergiques, alpha-bloquants– Sondage intermittent

– Recherche• Acteurs immunologiques• Antirétroviraux


PARAPARÉSIE SPASTIQUE TROPICALE PARHTLV-1 À JUJUY

• Introduction– En 1989 fut mis en évidence le premier cas de TSP/HAM à Jujuy,

chez une jeune femme native sans antécédents de conduite à risqueou de Transfusion Sanguine (TS).

– La recherche systématique du virus en banques de sang date de1993.

– L’Hôpital San Roque (HSR) dispose à ce jour de donnéesconcernant près de 80 patients atteints de TSP/HAM.

– HTLV-2 ne se présente pas comme un problème majeur.

• Epidémiologie HTLV-1– Séroprévalence : près de 0.9% dans la Province

La transmission qui prédomine est verticale, c’est à direintrafamiliale.

– Autres pays d’Amérique du Sud• Brésil 0.4%• Bolivie 0.75%• Chili 0.73%

– Variations à l’intérieur de la ProvinceCe sont les régions de Quebrada et Puna qui présentent les

valeurs les plus élevées. Par exemple, dans la Quebrada Humahuaca)la séroprévalence est de 4.3% chez les adultes et2% chez les enfants.


Séroprévalence HTLV-1 par départements


• Données culturelles et Facteurs de RisqueDans les régions de Quebrada et Puna, on peut présenter des

eléments qui expliquent ces données épidémiologiques. Et ce d’autant plusqu’on s’éloigne de la Ruta 9, qui traverse la Province dans l’axe Nord-Sudet qui représente la “civilisation”.

Les lieux éloignés ce celle-ci ne possèdent pas d’infrastructures debase, et il en découle des normes de vie différentes et assez difficilesparfois.

On peut isoler trois comportements sociaux qui apparaissentcomme des FDR à une plus grande transmission de HTLV-1.

– L’endogamie, puisque ces peuples sont très isolés.– Allaitement maternel prolongé bien souvent jusqu’à 2 ans et qui se

pratique dans plus de 80% des cas. Le risque transmissionnelimportant représenté par cet allaitement est difficilement réductible.Le lait maternel représente un aliment très riche alors que ladénutrition infantile est très présente, et que les substitutifs ne sontpas accessibles pour ces familles.

– Activité sexuelle précoce dans ces couches moyennes-basses : avant16 ans chez plus de 3 filles sur 4.

Séroprévalencesde HTLV-1 pardépartements etprévalence deTSP/HAM


• Epidémiologie TSP/HAM– Dans la Province

• Prévalence : 2.27 pour 100.000 hab.• Incidence : 0.7 pour 100.000 hab.

– Selon la région géographique• Origine des patients TSP/HAM vus à l’HSR

La plupart sont originaires de la Puna (49%) dont Cochinocad’où proviennent 16% d’entre eux.

TSP/HTLV ORIGINE SELON RÉGIONSInfectologie & Médecine Tropicale HSR

Ram al18%

Puna49%

Valle27%

Que brada6%

PET/HTLV. Provenance In fe ctologie & Medecine Tropicale HSR

Ledesma9% Humahuaca

4%

Salta13%

San Pedro4% San Salva

12%

Bolivia10%

Tucuman3%

Formosa1%

El Carmen7%

Rinconada9%

Yavi12%

Cochinoca16%


• En réalité la prévalence pour 100.000 hab. est majeure dans ledépartement de Rinconada, peu peuplé et très isolé, où elleatteint 21.1.

– TSP/HAM et voie de contamination• Les patients atteint de TSP/HAM sont classiquement, par les

données de l’anamnèse classés selon en groupe intra-familialou de TS.

• Concernant les patients suivis à l’HSR on a déterminé chez 57%d’entre eux des antécédents familiaux et chez 43% de TS.

6

21,1

6

0,8

3

0,4

5

0,7

8

0,3

31,6

8

4,5

109,4

0

5

10

15

20

25

Cochinoca Humahuaca El Carmen Ledesma

TSP/HTLV Px100.000 par départementInfectologie & Medecine Tropicale. HSR

R 8-128

P

0%

50%

100%

Hombre Mujer Total

TSP/HTLV et antécédents de Transfusion

Infecto logia & M edicina Tropical.HSR

42%36% 43%


– Mode transmissionnel et risque TSP/HAM• Nous avons déjà vu que le risque de séroconversion après

contamination par TS et important et l’apparition de la maladieplus rapide.

• Le risque de développer une TSP/HAM post TS par rapport àla voie verticale a été évalué 3.7 fois plus important. Il apparaîtdonc qu’il existe une forte association TSP/HAM.

– Epidémiologie clinique• Age de déclaration de TSP/HAM

La majorité des patients symptomatiques ont entre 30 et 50ans.

• Sex ratio : 7 femmes pour 1 homme

• Sérologie HTLV-1 positive chez patients TSP/HAM :– 83% des femmes– 67% des hommes

34

1

11

4

6

4

8

3

5

3 34

3

0

2

4

6

8

10

12

Casos

17-20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

51-55

56-60

61-65

66-70

71-75

76-80

>80

Edades

TSP/HTLV par groupes d'âge Infectologie & Medene Tropicale . HSR.


• Comorbidité Les patients HTLV-1 positifs présentent d’autres pathologies,a priori non associées à cette maladie, mais qui réflètent leniveau de vie précaire de ces patients. Par exemple. 11% des patients VIH+ présentent une co-infection par HTLV-1, de même que 11.3% des patientstuberculeux, et 48% des parents de patients HTLV-1 positifs lesont également.

0,06 1 2 3 411 11,3

48

0

10

20

30

40

50

%

BsAs Enfants F.enceinte VIH

Prévalence de HTLV dans différents groupes. Infectologie & Medecine Tropicale HSR


• Manifestations cliniques– Présentation de patients TSP/HAM

• Cette patiente agée de 37 ans présente une TSP/HAM quiévolue depuis huit ans. Elle n’est pas grabataire mais nécessitel’aide d’une personne ou de 2 appuis pour marcher et n’estdonc pas autonome. Malgré cela elle élève ses quatre enfants,le mari étant absent la majeure partie de la journée.

• Elle porte des couches en raison de son incontinence urinairetrès avancée.

• On peut voir la position caractéristique des MI :– En rotation interne (les genoux se touchent) et les pieds

peuvent peuvent se croiser.– Une impossibilité d’étendre complètement les jambes

dû à la spasticité des muscles postérieurs de la cuisse.– Les pieds sont en varus équin dû à la spasticité des

muscles postérieurs de la jambe.• Son traitement se compose de cortisone per os et, quand le

Service en reçoit, de médicaments pour améliorer lasymptomatologie urinaire (alpha bloquants par exemple). Ellene dispose pas des moyens pour recevoir un traitementsymptomatologique en dehors de l’hôpital.

Patiente TSP/HAM suivie dans le Service


• Cette autre patiente présente une TSP/HAM a un stade moinsavancé de la maladie. Elle peut marcher avec l’aide d’unecanne. Elle est suivie à par le Dr Raul Román selon leprogramme “d’hospitalisations domiciliaires”. Nous la voyonsdonc dans son habitat, un asentamiento dans le Huaico.

• On peut à nouveau observer la rotation interne des MI etl’antépulsion du bassin, conséquence d’une spasticité qui dansson cas reste modérée.

• Sa marche est caractéristique, avec :– Un “cisaillement” des pieds qui se croisent en avant.– L’impossibilité de dérouler complètement le mouvement

des pieds, l’articulation de la cheville apparaissant trèspeu mobile.

• Elle est également traitée par corticoïdes oraux.


– Examen clinique• Symptômes de début

Les patients suivis dans le service ont présentéessentiellement 3 signes inauguraux qui sont apparus pour laplupart dans cette chronologie.

» Antécédents d’infections urinaires multiples» Troubles vésico-sphinctériens» Faiblesse progressive à la marche et paresthésies

Puis avant un an, ont fréquemment débuté lespremières manifestations neurologiques.

Il faut remarquer que l’interrogatoire est difficile etrelativement peu fiable quand à la chronologie et l’anciénetédes signes. D’autre part, ces populations, essentiellement lesfemmes, sont “habituées” à une vie rude avec par exemple delongues marches en portant les enfants ou les aliments.

• Manifestations neurologiques

92Constipation

96Incontinence Urinaire

20Clonus de patella

85Abolition Cut.Abdo.

95Babinski

Pourcentagede patients

ManifestationsNeurologiques

25Clonus de pied

60Hypoesthésie MI

35Troubles moteurs des MS

95Troubles moteurs des MI

Ce tableaureprésente lesdonnées del’examen despatients suivis parle Service, qui sontremises à jour àl’occasion d’unehospitalisation ouvisite à domicile.


– Stade des patients• La majorité se situe dans un stade avancé, supérieur à 5 selon

la classification d’Osame.• La détection, aujourd’hui plus répandue, permet d’observer

des patients en stade 1.

12

0

2

7

15

89

75

10

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Patients

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Score

Patients TSP/HTLV selon Score d' Osame. Infectologie & Medecine Tropicale. HSR

Patients TSP/HTLV selon handicap. Infectologie & Medecine Tropicale. HSR

Avec appui61%

Marche sans appui28%

Ne marche pas11%


– Triade de détection précoceDans le but de sensibiliser les médecins de la région à cette

pathologie, ont été isolés trois éléments qui doivent faire suspecterune TSP/HAM :

– Jeune femme native– Infections urinaires multiples– Faiblesse ou hyperréflexie des MI

• ConclusionJujuy se présente donc comme un pôle endémique de TSP/HAM

d’Amérique du Sud, avec une incidence annuelle assez élevée.La présence du HTLV-1 dans la région s’explique par les migrationsde populations venues d’Asie, et localement par les données socio-culturelles : allaitement maternel prolongé (2 ans en moyenne) etconsanguinité dans les zones les plus isolées.


COMMENTAIRES GÉNÉRAUX ET CONCLUSION

• Bilan de l’activité hospitalière– Le Service d’Infectologie et Maladies Tropicales présente, malgrè la

situation économique très dure et les nombreux mouvements degrève un fonctionnement permanent.

– J’ai pu, en plus découvrir des pathologies locales, améliorer monsavoir clinique. Examen clinique qui dans ces structures à faiblesrecours en examens complémentaires représente le pilier de la priseen charge des patients

– L’étudiant est admis dans tous les Services et peut participer demanière active, par exemple par la réalisation de gestes à butthérapeutique ou diagnostique.

– Etre présent dans les Postes de Santé périphériques permet, en plusde connaître les conditions inhumaines de vie de ces populations,d’apprécier la valeur du travail préventif et de suivi régulier despatients, essentiellement les enfants et femmes enceinte.

• Bilan du séjour– Ce qui accroît la valeur de ce stage est la découverte non seulement

d’un autre système hospitalier, mais de toute une région et unepopulation.

– Le NOA connaît une situation dramatique; cependant il existe descentres tels ce Service qui résistent et tentent d’aller de l’avant.

– Jujuy n’en demeure pas moins une région merveilleuse, par sespaysages et son rythme de vie chargé de traditions et de folklore.


• Pour l’avenirL’intérêt scientifique que présentent ces stages à l’étranger

peuvent donner lieu à des échanges réguliers de connaissances et demoyens, afin de contribuer à une répartition plus équitable desressources et mettre en place des liens bénéfiques pour tous.

Aussi, à travers ce travail et au nom de tous les acteurs du Service,je me permets de proposer la création officielle d’une convention destage avec le Service d’Infectologie et Maladies Tropicales del’Hôpital San Roque.

• RemerciementsA l’Université Bordeaux II qui m’a donné l’opportunité de

réaliser ce séjour qui m’a énormément apporté sur le plan médical ethumain.

A tout le Service de l’HSR, qui m’a ouvert ces portes sans aucunerestriction.

A la famille Zorrilla, pour son hospitalité et son soutien au coursde ces trois mois inoubliables.


BIBLIOGRAPHIE

• Manuel Estrada, Province de Jujuy

• Antonio Paleari, Dictionnaire Géographique de Jujuy

• Salvador Canals Frau, Peuplement Indigène de l’Argentine

• Statistiques de Santé, Programme APS – Evalution 1998

• Dr Carlos E. Remondegui, Paraparésie Spastique Tropicale à Jujuy par HTLV-1

• Enciclopedia, Manifestations neurologiques dues à HTLV-1

• Memorial Symposium (san Pedro de Atacama 1998), EpidemiologicalComparaison of Andeans and Japanese

• Dr Marta B. Valdez, Programme Provincial de lutte contre SIDA, Rétrovirus etMST

ANNEXES


PROGRAMME PROVINCIAL DE LUTTE CONTRELE SIDA, RÉTROVIRUS ET MST

• Introduction– Ce programme existe depuis six ans et dépend d’un programme

national de distribution des médicaments antirétroviraux et lesréactifs pour le diagnostic sérologique du VIH et Syphilis.

– La responsable à Jujuy est la Dr Marta Valdez, francophone.Coordonnées :

- E-mail : [email protected] Adresse professionnelle :

Hôpital San RoqueSan Martín 3304600 San Salvador de Jujuy

- Tél. : (0054 – 388) 4 221 307

• Présentation du Programme– Organisation

Il dépend du “Ministerio de Bienestar Social” et essentiellementde la responsable locale.

– Action préventivePrévention de la transmission sexuelle en apportant l’information

ainsi que les moyens de protection (utilisation de préservatifs) à lapopulation. Elle se concentre particulièrement sur les adolescents.

Prévention de la transmission verticale, le diagnostic d’infectionpar le VIH se réalisant tardivement, après l’accouchement. Cecis’explique par l’absence de contrôle pré-natal chez des femmes àrevenus très faibles.


– Action diagnostique et thérapeutique• Distribution des réactifs aux banques de sang et aux hôpitaux

(réservé aux femmes enceintes) pour réaliser :– les tests Elisa et Western Blot de confirmation– VDRL et FTA-abs– Elisa pour HTLV-1 et 2 et Western Blot

• Distribution des différents médicaments correspondant à cespathologies, excepté TSP/HAM par HTLV.

• Objectifs du Programme– Former une équipe multidisciplinaire avec une assistante sociale et

une psychologue.– Mettre en place une ONG avec les sujets infectés pour améliorer la

qualité de vie de ces personnes qui souffrent d’une discriminationsociale marquée:

• Création d’activités rémunérées adaptées à la réalité locale.• Apporter des informations juridiques pour la défense de leurs droits.• Rôle d’intermédiaire avec leurs familles et leur environnement.• Ouverture d’une banque de médicaments.

– Intensifier les campagnes préventives.

• Conclusions– La situation actuelle, dû à l’absence de recours économiques, est

préocupante. L’incidence de l’infection par VIH s’est accruebrutalement ces dernières années.

– Une sensibilisation des différents gouvernements s’impose afinqu’une prise de conscience rapide de la gravité du problème,permette la mise en place de fonds destinés aux campagnes.

– L’intérêt que peuvent porter les centres Hospitalo-UniversitairesFrançais à la problématique de Jujuy (humain ou scientifique),pourrait se concrétiser par le développement d’échanges, bénéfiquespour tous.


Comentarios generales del responsable local

El Servicio de Infectologia & Medicina Tropical desde hace muchos años esvisitado por Estudiantes de Medicina de este país y por algunos Médicos yEstudiantes de Medicina extranjeros quienes rotan por este Servicio parafamiliarizarce con el manejo de las Patologías Infecciosas y Tropicales en nuestromedio, parasitosis endémicas como: Leishmaniasis cutaneo-mucosa,Neurocisticercosis, Malaria, Enfermedad de Chagas, Parasitosis Intestinales,Hidatidosis. Virales; Paraparesia Espastica Tropical asociada al virus HTLV-1,Hepatitis virales B/C crónicas, HIV-AIDS, Hantavirus. Bacterianas; Tuberculosisextrapulmonares, Brucelosis, Fiebre Tifoidea. Psitacosis y Ricketsias (RMMF).Micosis Endémicas y Oportunistas. Lactrodectismo y Ofidismo.

El Servicio también es visitado por Colegas de Diferentes Universidades delExtranjero como: University of Kagoshima, University of Cornell, New York,Instituto de Leuven, Bélgica, Insituto Curie de París, CDC de Atlanta, USA. Con losque tenemos trabajos de investigación realizados y publicados y mantenemos líneasde trabajos.

Dentro de las actividades docentes, entrenamos a Médicos Residentes deMedicina General quienes rotan por capacitación por nuestro servicio y realizamosestudios de investigación clínica–epidemiologia y en terreno de aplicación mediata.

Con continuidad capacitamos a Estudiantes del ultimo año de la Escuela deMedicina de la Universidad Nacional de Tucumán. Como así también a personalparamédico y a la comunidad en temas como Educación para la Salud

Creemos que la rotación de Francisco Osorio fue particularmenteproductiva también para nosotros, ya que se mostró interesado y a la vez muyintegrado con el equipo humano del Servicio.

Sabemos que la universalidad y la diversidad enriquecen enormemente lasdiferentes disciplinas. En este caso, la Medicina y las relaciones humanas que sesurgen.

Seria muy interesante poder crear vínculos habituales con ese Hospital conla idea de favorecer el intercambio de profesionales, conocimientos y también larealización de estudios colaborativos complementarios según el nivel de desarrollo decada país.

Dr. Carlos E. RemondeguiJefe del Servicio de Infectolgia & Medicina TropicalHospital San RoqueSan Martín 330(4600) San Salvador de JujuyArgentinae-mail: [email protected]/fax: 54 388 4260019


Traduction des commentaires généraux duresponsible local

Le Service d’Infectiologie et Médecine Tropicale accueille depuis denombreuses années des Etudiants de Médecine de ce pays et quelques Médecins etEtudiants de Médecine de l’étranger qui y effectuent un séjour pour se familiariseravec la prise en charge des Pathologies Infectieuses et Tropicales de notre milieu,parasitoses endémiques comme : Leishmanioses cutanéo-muqueuses,Neurocysticercoses, Malaria, Maladie de Chagas, Parasitoses Intestiales, Hydatidose.Virales ; Paraparésie Spastique Tropicale associée au virus HTLV-1, Hépatites viralesB/C chroniques, VIH/SIDA, Hantavirus. Bactériennes ; Tuberculoses extra-pulmonaires, Brucellose, Fièvre Typhoide, Psittacose et Rickettsioses (RMMF).Mycoses endémiques et opportunistes. « Lactrodectismo » et Arachnoidisme.

Le Service est également fréquenté par des Collègues de différentesUniversités de l’étranger comme : University of Kagoshima, University of Cornell àNew York, Institut de Leuven en Belgique, Institut Curie à Paris, CDC d’Atlanta auxUSA, avec lesquels nous réalisons et publiquons des travaux d’investigation etmaintenons des projets de travail.

Parmi l’activité d’enseignement, nous entrainons des Médecins Résidents deMédecine Générale en rotation dans le Service et réalisons des études d’investigationclinico-épidémiologique et d’application immédiate.D’autre part nous participons à la formation d’Etudiants de dernière année de l’Ecolede Médecine de l’Université Nationale de Tucumán, ainsi que du personnelparamédical et de la communauté sur le thème d’Education pour la Santé.Nous pensons que le séjour de Francisco Osorio fut particulièrement productifégalement pour nous, par l’intérêt démontré et l’intégration avec le personnel duService.

Nous savons que l’universalité et la diversité enrichissent énormément lesdifférentes disciplines, dans ce cas la Médecine et les relations humaines qui setissent.Il serait très intéressant de pouvoir créer des liens habituels avec cet Hopital avecl’idée de favoriser les échanges de professionnels, connaissances et également réaliserdes études en partenariat selon le niveau de développement de chaque pays.

Documents

REVISION DE PET-HTLV-1 2001(FRANCES) - Ministerio de Salud