Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module N° 5 – Risques

Révision N° 13 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

06/05/09

Module N° 5 – Risques

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2

Structure du cours

Module 1Introduction au

cours sur les SMS

Module 2Principes de base

de la sécurité

Module 3 Introduction à la

gestion de la sécurité

Module 4Dangers

Module 5Risques

Module 6Règlementation du

SMS

Module 7Introduction au

SMS

Module 8Planification du

SMS

Module 9Fonctionnement du

SMS

Module 10Mise en œuvre par phases du SSP et

SMS

SafetyManagementSystem

Module 3 Introduction à la

gestion de la sécurité

Module 4Dangers

Module 5Risques


Objectif

A la fin de ce module, les participants pourront appliquer les

concepts de la gestion du risque à travers une étude de cas


Contenu

Définition du risque Premier concept – Gestion du risque Deuxième concept – Probabilité du risque Troisième concept – Sévérité du risque Quatrième concept – Index/acceptabilité du risque Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque Exercices de préparation à la gestion du risque Questions et réponses Aspects importants à retenir Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à un aéroport

international (Voir Document N° 4)


Définition du risque

Risque – L’évaluation des conséquences d'un danger, exprimée en termes de probabilité et sévérité anticipées, prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageableUn vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un

dangerLa possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler

l’aéronef durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences

L’évaluation des conséquences de la possible perte de contrôle par le pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque


Premier concept – Gestion du risque

Qu’est que c’est ?L’identification, l’analyse et l’élimination, et/ou la réduction

à un niveau acceptable des risques qui menacent les capacités d’une organisation

Quel est l’objectif ?Arriver à une répartition équilibrée des ressources pour traiter

tous les risques ainsi qu’à un contrôle et à une atténuation viables des risques

Pourquoi est-ce important ?Une composante clé des systèmes de gestion de la sécurité. Une approche basée sur des données pour l’assignation des

ressources en matière de sécurité, et donc une approche défendable et plus facile à expliquer


Gestion du risque

Région tolérable

Région acceptable

Le risque est inacceptable dans les

circonstances existantes

Si le risque peut être atténué, il

est acceptable.Une

analyse de rentabilitéest requise.

Le risque est acceptabletel qu’il est

ALARP

Leplus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre


Analyse de rentabilité

Coûts directsIl s’agit des coûts évidents, assez simples à déterminer.

Les coûts élevés d’un accident peuvent être réduits par le biais d’une couverture d’assuranceContracter une assurance ne fait que transférer le

risque monétaire, mais ne traite pas le danger pour la sécurité

Coûts indirectsLes coûts non-assurables. Il est essentiel de bien

comprendre ces coûts non couverts (ou indirects) pour bien saisir les aspects économiques de la sécurité


Analyse de rentabilité

Les coûts indirects peuvent être plus élevés que les coûts directs résultant de l'exposition aux dangersPerte de clientèleAtteinte à l’image de l’organisation Privation de jouissance du

matérielPerte de productivité du personnelActions en justice et en

dommages-intérêtsAmendes et citations à

comparaîtreLes franchises des assurances


Deuxième concept – Probabilité du risque

Définition

Probabilité – La possibilité qu’un évènement ou condition

de danger puisse se présenter



La probabilité dépendra des réponses apportées à des questions telles que

Un tel événement s’est-il déjà produit ou s’agit-il d’un cas isolé ?

Quel autre équipement ou élément similaire pourrait présenter des défauts semblables?



… questions telles que :

Combien de membres du personnel d’exploitation ou de

maintenance doivent appliquer les procédures en question

ou y être soumis ?

Combien de fois l’équipement en question ou la procédure

douteuse sont-ils utilisés?




Troisième concept – Sévérité du risque

Définition

Sévérité – Les effets possibles d’un évènement ou

condition de danger, en tenant compte de la situation

envisageable la plus défavorable



Définir la sévérité en termes d’effets pour La propriétéLes financesLa responsabilitéLes personnesL’environnementL’image de marqueLa confiance du public



La sévérité dépendra des réponses apportées à des questions telles queCombien de vies pourraient être perdues ?

Membres du personnel Passagers Passants Grand public

Quel est la probabilité d’un impact environnemental ? Déversement de carburant ou d’autre produit

dangereuxPerturbation physique de l’habitat naturel



… questions telles que : Quelle est l’ampleur probable des dommages matériels ou

financiers ? Perte directe de biens pour l’exploitant Dommage à l’infrastructure aérienneDommage à des tiersIncidences financières et impact économique pour l’Etat

Dans quelle mesure existe-t-il des conséquences au niveau de l’organisation, de la gestion ou de la règlementation, pouvant déclencher des menaces plus importantes pour le bienêtre du public ?

Selon toute probabilité, quels seront les conséquences politiques et/ou le niveau d’intérêt des medias ?




Quatrième concept – Index/acceptabilité du risque


Quatrième concept – Index/acceptabilité du risque


Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque

DéfinitionAtténuation – Mesures tendant à éliminer les dangers

potentiels ou à réduire la probabilité ou la sévérité du risqueAtténuation du risque = Contrôle du risque

(Atténuer – Rendre moins intense, moins grave ou encore moindre)



Stratégies

Eviter l’exposition – Les activités ou opérations à risque sont annulées parce que le risque excède les avantages de poursuivre les activités ou les opérations

Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe et démuni des aides à la navigation nécessaires sont annulés



Stratégies

Réduction – L'opération ou l'activité est sujette à des limitations, ou une mesure est prise pour réduire l'importance des conséquences des risques acceptés

Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe, démuni des aides à la navigation nécessaires, sont limités aux vols à vue de jour



StratégiesSégrégation de l’exposition – Des mesures sont prises

pour isoler l’opération des conséquences du danger ou pour instaurer une redondance afin de se protéger du dangerLes aéronefs non équipés RVSM ne sont pas

autorisés à opérer dans l’espace RVSMLes vols vers un aérodrome situé dans une zone

géographique complexe sont limités aux aéronefs ayant des capacités de navigation et performance spécifiques


Gestion du risque de sécurité d’un coup d’œil

Identificationdu danger

Analyse du risqueProbabilité

OUIAccepter

le ou les risques

Contrôle et atténuation du risque

Analyse du risqueSévérité

Evaluation du risqueet acceptabilité


Atténuation du risque – Défenses

Rappelons les trois défenses de base dans l'aviation :

La technologie

La formation

Les règlements

TechnologieFormationRèglements


Atténuation du risque – Défenses

En ce qui concerne l’atténuation du risque, déterminer Si les défenses prévues contre ces risques existent

réellement ? Si les défenses fonctionnent comme prévu ?Si les défenses sont pratiques à utiliser, tenant compte

des conditions réelles de travail? Si le personnel concerné est conscient des risques, et des

défenses mises en place ?S’il faut prendre des mesures supplémentaires

d’atténuation du risque?


Atténuation du risque d’un coup d’œil

Rétroaction (Garantie de la sécurité)

Identification des dangers/conséquences et évaluation du

risque

Adresse-t-elle tous les risques?

Est-elle efficace?Est-elle appropriée?Des mesures

différentes ou additionnelles sont-elles nécessaires?

Les stratégiesd’atténuation génèrent -elles des risques additionnels

DD DD DD DD

RR RR RR RR

Chaque Chaque conséquenceconséquence

Chaque risqueChaque risque

Région non tolérable

Région tolérable

Région acceptable

TechnologieFormation

Règlements


A se rappeler

En matière de risque, la sécurité absolue n’existe pas – en aviation il est impossible d’éliminer tous les risques

Les risques doivent être ramenés au niveau « le plus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre » (ALARP)

L’atténuation des risques doit trouver l’équilibre entre le temps le coût les difficultés liées à l’adoption de mesures visant à réduire ou

éliminer le risque (c.-à-d. la gestion) Une gestion efficace du risque cherche à maximiser les bénéfices

de l’acceptation du risque (réduction du temps et du coût) tout en minimisant le risque lui-même

Faire connaître le raisonnement justifiant les décisions prises pour réduire le risque afin que les intervenants concernés l’acceptent


Processus de gestion du risque d’un coup d’œil

Définition de l’index de risque et de l’acceptabilité

Définition du niveau de probabilité

Définition du niveau de sévérité

Le niveau de risque est-il acceptable?

Le risque peut-il être éliminé?

Le risque peut-il être atténué?

Le risque résiduel peut-il êtreaccepté

Prendre des mesures et continuer l’opération

Identifier les dangers/conséquences et évaluer les risques

NONNON

NONNON

NONONN

Annulerl’opération

OUI

Prendre des mesures et continuer l’opération

OUIPrendre des mesures et continuer l’opération

OUI

OUI


Exercices de préparation pour la gestion du risque

Risques


Exercice de préparation N° 05/01

Scenario

Déversement de carburant sur l’aire de stationnement résultant en une flaque d’environ 25 m (75 ft) de long et 5 m (15 ft) de large, provenant d’un A310 prêt au repoussage pour le roulage en prévision du départ

Rapport du responsable de la plateforme

Après le repoussage de l’A310 la flaque de carburant a été nettoyée et la plateforme décontaminée


Exercice de préparation N° 05/01 – Résultat

1. Identifier les dangers

2. Etablir les conséquences des dangers

3. Evaluer la probabilité du risque :

4. Evaluer la sévérité du risque

5. Etablir l’index résultant

6. Etablir l’acceptabilité du risque

Faible

Dangereuse

3B

Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la

direction

Déversement de carburant

1. Feu2. Contamination

3. Glissement de véhicule

1. Feu



ScenarioOn a observé que le personnel de chargement des

bagages laisse trainer des objets sur l’aire de mouvement de l’aérodrome, causes de (FOD)

Rapport du responsable de la plateformeIl convient noter que la manipulation des bagages par le

personnel des lignes aériennes n’est pas conforme aux normes de sécurité contenues dans le manuel d’exploitation de l'aérodrome. Il s’agit là d’un danger qui risque de se traduire par des incidents ou des accidents sur l’aire de mouvement









Faible

Dangereuse

3B

Corps étranger

1. Ingestion moteur2. Dommage propriété3. Dommage aux pneus

1. Ingestion moteur


direction



Scenario Un avion stationné présente des dommages à la racine de

l’aile gauche. Ces dégâts ont été provoqués par une passerelle d'entretien qui a heurté l'avion lors d’un coup de vent, apparemment parce que la passerelle n‘était pas correctement arrimée

Rapport du responsable de la plateforme Par vents forts, il est essentiel que tout équipement autour

des avions soit correctement arrimé et sécurisé, afin d’empêcher qu’il n’endommage les avions









Occasionnelle

Mineure

4D

Equipement non sécurisé

1. Dommage aéronef2. Blessures aux personnes

1. Dommage aéronef


direction



Scenario L'aire de stationnement des véhicules et de l'équipement

de piste derrière les jetées d’embarquement contient une grande quantité d’objets FO(D) (nourriture, plateaux, plastiques, oreillers, etc.) abandonnés par une compagnie aérienne

Rapport du responsable de la plateforme La présence de nourriture en décomposition et autres

objets dangereux a été signalée à la compagnie aérienne, puisqu'en plus de risque de FO(D), il y a un danger bactériologique pour les personnes qui travaillent dans ce secteur, associé à un facteur d’attraction d’animaux vers l’aire de mouvement









Occasionnelle

Majeure

4C

Corps étranger

1. Attraction d’animaux2. Accident véhicule3. Bactériologique

1. Attraction d’animaux


direction



ScenarioIl y a eu, dans l’aire de manutention des bagages, perte

d’une roue provenant apparemment d'un chariot à bagages. Le conducteur ne s’est rendu compte de rien. La roue a traversé à grande vitesse l’aire de manutention, avant de finalement percuter la barrière d’accès à l’aire d’entreposage du carburant

Rapport du responsable de la plateformeCeci aurait pu provoquer des blessures au personnel de

l’aire de manutention, en plus de dommages matériels aux équipements et aux installations aéroportuaires. Dans le passé, nous avons insisté sur la vérification périodique de tous les équipements et véhicules qui opèrent sur l’aire de stationnement de l'aérodrome









Faible

Majeure

3C

Roue perdue, non sécurisée

1. Blessures aux personnes

2. Dommage à lapropriété

1. Blessures aux personnes


direction



ScenarioOn a observé, à trois reprises, lors de vols de différentes

compagnies, l'absence de personnel de ligne aérienne chargé de surveiller l’accès aux passerelles. La présence de personnel de ligne aérienne est requise pour guider les passagers qui embarquent ou débarquent

Rapport du responsable de la plateforme L’absence de personnel de ligne aérienne expose les

passagers à un risque, car l’accès des passagers à l’aire de stationnement pour embarquer dans l’avion devrait s’effectuer sous la surveillance du personnel de la ligne aérienne









Faible

Majeure

3C

Passagers non accompagnés sur l’aire de mouvement

1. Blessures auxpersonnes

2. Dommages àl’équipement

3. Interruption desopérations

1. Blessures auxpersonnes


direction


Questions et réponses

Risques



Q : Définir la gestion du risque

R :

L’identification, l’analyse et l’élimination, et/ou la réduction

à un niveau acceptable des risques qui menacent les

capacités d’une organisation

Diapositive N° 6



Q : Quelles sont les cinq catégories caractérisant la probabilité du risque ?

R :

Diapositive N° 13



Q : Quelles sont les cinq catégories caractérisant la sévérité du risque ?

R :

Diapositive N° 18



Q : Décrire les trois stratégies de base de l’atténuation du risque

R: Eviter l’exposition – Les activités ou opérations à risque

sont annulées parce que le risque excède les avantages de poursuivre les activités ou les opérations

Réduction – La fréquence des activités ou des opérations est réduite ou des mesures sont prises pour réduire l’ampleur des conséquences des risques envisagés

Ségrégation de l’exposition – Des mesures sont prises pour isoler l’opération des conséquences du danger ou pour instaurer une redondance afin de se protéger du danger

Diapositives N° 22, 23 et 24


Dangers et risques – Fermer la boucle

Danger – Une condition ou objet qui a le potentiel de causer des blessures, des dommages à l’équipement ou aux structures, une perte de matériel, ou une réduction de la capacité à exécuter les fonctions assignées

Conséquence – Résultat potentiel d’un danger Risque – L’évaluation des conséquences probables d'un danger

exprimée en termes de probabilité et de sévérité prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageableUn vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un danger. La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler l’aéronef

durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences L’évaluation des conséquences de la perte de contrôle possible par le

pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque


Aspects importants à retenir

1. L’index/acceptabilité du risque

2. Le tableau des critères d’évaluation du risque

3. Atténuation du risque: éviter, réduire, isoler


Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei (Voir Document N° 4)

Risques


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Activité de groupe

Un rapporteur sera nommé pour coordonner la discussion

Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière



Scénario Un Boeing 747 assurant la liaison entre Singapour et

Los Angeles via Taipei, s’est écrasé au décollage de l’aéroport international CKS de Taipei, à 23:18 heure locale

L’avion avait été autorisé à décoller de la piste 05L. La piste 05R était fermée pour des travaux de

construction La tentative de décollage a eu lieu de la piste 05R …



… Scénario

Au décollage l’avion heurta des barrières en béton, des excavateurs et autre matériel sur la piste 05R

L’avion retomba sur la piste, se désintégra et prit feu, tout en glissant le long de la piste et percutant d’autres pièces d’équipement servant aux travaux en cours sur la piste 05R

…



… ScénarioL’enquête sur l’accident a confirmé que l’équipage a

essayé de décoller par erreur de la piste 05R (9029x150pi), au lieu de la piste 05L (12008x200pi)

Les NOTAMs en vigueur au moment de l’accident, indiquaient que la piste 05R était fermée pour réparations, et que des engins et équipement de construction étaient stationnés sur la piste











Votre tâche Lire le texte relatant l'accident du Boeing 747 à l‘aéroport

international de Taipei Établir le type d’opération ou d’activité Énoncer le ou les dangers génériques Énoncer les composants spécifiques des dangers Établir les conséquences liées aux dangers et évaluer le ou

les risques Evaluer les défenses existantes qui contrôlent le ou les

risques et l’index de risque résultant Proposer des mesures ou actions supplémentaires pour

réduire le ou les risques et l’index de risque résultant Compléter le tableau adjoint (Tableau 05/01)


Tableau 05/01 – Identification des dangers et gestion du risque

Défenses existantes qui contrôlent le risque et

l’index de risque résultant

Actions supplémentaires pour réduire le risque et l’index

de risque résultant

Danger générique

Type d’opération ou d’activité

Nº

1

2

3

4

5

Conséquences liées au danger

Index de risque:Acceptabilité du risque:

Index de risque:Acceptabilité du risque

Composants spécifiques

du danger









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