Revue de la litt©rature Conf©rences dactualisation SFAR Protocole du service

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  • Revue de la littrature Confrences dactualisation SFAR Protocole du service
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  • Darvish, Orebro, sweden. Acta Anesthesiologica scandinavica, Janvier 2011 Taux de rponse 93% Registre de complications : 13% Danemark, 24% Norvge et Sude, 43% Finlande et 100% Islande. 32% de pridurale (n=90000) Pas dtude du volume de sang dans le BP
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  • DanemarkFinlandeIslandeNorvgeSudeTotal Accouchement6610055193403855317105997286645 Pridurale14300 (22%)26205 (47%)1725 (43%)15662 (28%)32479 (31%)90371 (32%) Brche158 (1.1%)183 (0.7%)4 (0.2%)212 (1.4%)354 (1.1%)911 (1.0%) BP157 (99%)208 (114%)4 (100%)150 (71%)261 (74%)780 (86%) Ponction durale accidentelle DanemarkFinlandeIslandeNorvgeSudeTotal Critres diagnostisues des cphales 12 (40%)21 (70%)1 (33%)15 (44%)22 (48%)71 (50%) Politique dinformation sur les riques de cphales 24 (80%)4 (13%)1 (33%)5 (15%)2 (4%)36 (25%) Protocole sur la CAT en cas de cphales 12 (41%)7 (23%)015 (44%)26 (57%)60 (42%) Diagnostic et CAT en cas de cphales post pridurale
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  • Traitement des cphales : Cafine 50%, paractamol, AINS, dextropropoxifne, srum physiologique ou dextran en pridural, sumatriptan, thophylline. Dlai avant BP :
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  • DanemarkFinlandeIslandeNorvgeSudeTotal >75% russit du 1 re BP17 (63%)18 (62%)2 (67%)27 (79%)35 (76%)99 (71%) Ralisation dun 2 me BP si besoin25 (86%)22 (76%)2 (67%)27 (79%)27 (59%)103 (73%) Blood Patch Utilisation IRM : -Rarement pour 1 re ou 2 me BP -28% avant 3 me BP, 65% pas de consultation neurologue avant 3 me BP DanemarkFinlandeIslandeNorvgeSudeTotal Programme de formation la pridurale15 (52%)9 (31%)2 (67%)10 (29%)12 (27%)48 (34%) Ralisation de la pridurale par un spcialiste dans plus de 50% des cas 18 (60%)19 (63%)2 (67%)16 (47%)28 (61%)83 (58%) Apprentissage des pridurales en dehors de lobsttrique 19 (83%)26 (90%)1 (50%)27 (97%)36 (80%)109 (86%) Utlisation de simulateur pour apprentissage de pridurale 7 (25%)2 (7%)01 (3%)3 (7%)13 (9%) Ncessit de mettre en place un programme dapprentissage 14 (52%)14(56%)3 (100%)18 (56%)22 (48%)71 (53%)
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  • Baraz, Cardiff, UK. Anesthesia Juillet 2005. Taux de rponse 71% 85% des hpitaux ont des protocoles, 8% en cours dcriture (vs 58% en 93) Aprs une brche : -28% cathter intrathcal -41% nouvelle pridurale (tude de 93 nouvelle pri 99%) -31% au choix
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  • Mesures prophylactiques aprs brche : -Durant le travail : rien : 69% limit le temps de la 2 me partie du travail : 18% viter les efforts dexpulsion : 11% (vs 47% en 93) -Aprs laccouchement : Hydratation excessive : 91% Antalgiques palier 1 et 2 : 83% Laisser cathter intrathcale 18 36h : 15% Bolus cristallode dans cathter de pri: 13% Repos au lit 24h : 12% (mobilisation rapide 75% vs 30% en 93) Cristallode continue dans cathter de pri: 5% Sang dans cathter avant ablation : 2% BP prophylactique
  • Incidence cphales post ponction durale : -pas de diffrence pridural, pri-rachi ou rachi -pas de diffrence taille aiguille pointe-crayon (27/29 gauge) -pas de diffrence entre cathter intrathcale et nouvelle pridurale un espace diffrent Blood-patch (fait 68h en moyenne) cphales apparition toujours avant 72h -15% 2 me ncessaire -cafine peu efficace -toutes les patientes sont sorties soulages-> efficacit+++
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  • Singh, Pittsburgh, USA Aout 2009, Scientific world journal 40894 anesthsies obsttricales => 765 complications - 29856 pridurales => 2,01% - 5939 rachi => 1,68% - 4334 autres => 1,20%
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  • Complications les plus frquentes : - brches 300 cas => 0,73% - Cphales 201 cas =>0,49% - Echec anesthsie 264 cas => 0,65% Facteurs de risques : - Obsit - pridurale - accouchement voie basse - exprience oprateur (exclusivement pour le nombre de brche)
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  • ResidentAnesthesiologistp Brche 1.65% 0.92%
  • Mesure prventives prouves - Tuohy plus fine possible - Pas de mouvement de rotation dans espace pridural - Biseau parallle aux fibres dure-mriennes - Cathter intra-thcal > ou = 24h - BP prophylactique : rsultats inconstants selon tudes
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  • Cphales post brche dure-mrienne : - Mcanisme : hypotension intra-thcale entranant =>dplacement du cerveau vers le bas en orthostatisme =>une vasodilatation crbrale rflexe et une aggravation par compression des veines jugulaires - 90% avant J3 - Signes daccompagnement : rigidit de la nuque, malaise, vertiges, troubles auditifs/visuels, N/V - Plus frquents et plus svres avec pri que rachi - Surviennent dans 86% des brches objectives - Penser au diagnostics diffrentiels : migraine, mningite septique /aseptique, thrombose veineuse crbrale, pneumatocle, pr-clampsie
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  • Traitement cphales : - Si modres : repos lit/hydratation/antalgiques/ cafine - Si svre => Blood patch (DiGiovanni et Dunbar en 1970) 90% succs au 1 re et 95% succs au 2 me Espace sous-jacent ou mme niveau, jusqu 20-30ml inject ou gne Surveillance 2h en dcubitus dorsal CI : sepsis, trouble hmostase (VIH nest pas une CI) Alternative : srum physiologique isotonique en DU ou 15ml/h ou Dextran 40ml
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  • Les controverses : BP prophylactique : - Ne diminue pas le nombre de BP thrapeutique. Trivedi. Headache prevention following accidental dural puncture in obstetric patients. J Clin Anesth 1993 - Diminue de 87 5% le nombre de cphales. Leighton complication following prophylactic blood patch: spinal or subdural anesthesia? Anesthesiology 1991. - Risques de complications neurologiques Dlai de ralisation du BP - 24h : 4% chec (Loeser Anesthesiology 1978 ). Attendre 24h au moins pour la recherche dtiologie et jusqu 2 ans aprs!
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  • Autres complications rares des brches : - Atteinte nerfs crniens, ccit, convulsions - Hmatome sous-duraux intracrniens - Squelles long terme : cphales, cervicalgie - Risque de seconde brche augmente (4%) mais pas de diminution defficacit de la pri
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  • Le dlai pour la ralisation du BP La quantit de sang autologue ncessaire pour le BP (seule certitude >10 ml) Etude sur les autres traitements
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  • BP prophylactique non prouve et risque de squelles neurologiques (dcrites dans des case report) Traitement alternatif au BP expliciter : hydratation correcte, cafine, antalgiques (AINS) Information la patiente avant BP : risque de nouvelle brche et rapparition de la douleur (ncessit 2 me BP), et conseils aprs BP : appel hpital si cphales, faiblesse, (Document crit remettre au patient?)
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  • Surveillance post-BP : mme surveillance quune anesthsie pridurale. Contacter distance les patientes : volution symptomatologie. Tlphone, consultation? Rcidive cphales (2 me BP) : consultation neurologue et imagerie
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  • Pose du cathter intrathcal valuer (incidence, pratiques des MAR ce sujet) Formation des internes sur la conduite tenir en cas de brches
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