Diagnostic et traitement de la rhinite allergique de l’enfant

R.Boukari

CHU Blida

Objectifs

• Description des critères cliniques utilisés pour

définir et classer la RA de l’enfant

• Savoir faire le choix du traitement approprié

en fonction du type de RA

Plan de la présentation

• L’ ampleur du problème

– Est- ce fréquent?

– Quelle fréquence dans l’asthme ?

– Quel impact du diagnostic et du traitement ?

• Diagnostic

• Traitement

– Eviction des Allergenes

– Traitement pharmacologique

– Immunothérapie

L’ampleur du problème

*: > 20%

10-20%

< 10%

Sneezing/runny/blocked nose outside a cold

Aït-Khaled, Allergy 2009;64:123-48

La rhinite allergique est une maladie chronique fréquente chez l’ enfant

Prévalence des maladies allergiques chez l’ enfant

( ISAAC Afrique - Algérie)

Rhinite 44 % 40%

Rhume des foins 20 % 15%

Sifflements 12 % 21 %

Asthme 5.9 % 8.5 %

Dermatite atopique 10 % 10 %

Prévalence et épidémiologie

(ISAAC) phase 3 (1999–2004)

Prévalence de la rhinite

8.5% (1.8–20.4%) 6- to 7 ans

14.6% (1.4–33.3%) 13- to 14 ans

Définition et classification

La rhinite est définie comme une maladie

inflammatoire de l’épithélium nasal et est

caractérisée par la présence d’ au moins

deux des symptômes suivants :

Rhinorrhée

Obstruction nasale

Eternuements,

Prurit nasal

Rhinite allergique

• Inflammation des muqueuses nasales, dépendante des IgE,

faisant suite à une exposition allergénique.

• Importante morbidité avec retentissement sur la qualité de

vie et coût élevé pour la société.

• Intrication avec l’asthme importante.

• Continum : Nez Bronche même muqueuse , une seule voie

aérienne .

Le syndrome atopique

DA , Allergie Alimentaire , Rhinite allergique et Asthme

se chevauchent

La rhinite allergique fait partie du syndrome atopique

v.r.’03

Atopic

Dermatitis

Asthma

Rhinitis

0 5 10 20

YEARS

incidence

30 50 70

MARCHE ATOPIQUE

Food Allergy

Le jeune âge n’est pas un facteur d’exclusion d’une RA

La rhinite peut commencer tôt

La rhinite chez l’enfant préscolaire élément de la marche allergique

? La RA est une maladie à prévalence élevée : 0,8 à 14,9 % entre six et sept ans.

RA : 40 % des cas apparaissent < six ans

1 enfant sur cinq développe les symptômes entre deux et trois ans [1]

Les principales causes de rhinite de l’ enfant

Rhinite= inflammation nasale SYMPTOMES

Rhinorrhée

obstruction

Prurit nasal

Eternuements

Diagnostic de la rhinite allergique

De Groot, BMJ 2007;335:985-8

Chercher les comorbidités : La symptomatologie

peut dépasser la sphère nasale

Conjonctivite : œil rouge , prurit oculaire, œdème .Examiner les yeux

Asthme: Toux , sifflements , gêne resp , BSIE . Ausculter les poumons ,DEP

Troubles de l’audition, retard ou troubles du langage , défaut de concentration ,

difficultès scolaires

Examiner les oreilles - Tympanométrie Audiometrie

Rhinosinusite : rhinorhée purulente , céphalées, anosmie , toux .

Nasofibroscopie chez l’enfant

Troubles du sommeil : ronflements, apnées, irritabilité

Prick Tests Cutanés .

Association à une conjonctivite

Les co-morbidités

OMA OSM

Rhinite

allergique

IRA haute

Polypose nasale

Sinusite Asthme

Diagnostic de la rhinite allergique Symptômes clé

Nez/Yeux Generale

Obstruction ou congestion Toux

Rhinorrhée claire Fatigue, malaise, ne se sent pas bien

Eternuements Mal à la gorge, raclements de la gorge

Prurit nasal Respiration buccale

Le principal challenge est de reconnaitre la rhinite

allergique lorsque la symptomatologie nasale n’est pas

spontanément rapportée

La rhinite allergique

Diagnostic clinique

Approche clinique Histoire clinique

Examen clinique

Rhinoscopie antérieure

Exploration allergologique : tests cutanés allergo

Nasofibroscopie ?

Sinus ?

Durée et sévérité de la rhinite : ARIA

DIAGNOSTIC ALLERGOLOGIQUE LES TESTS CUTANES

Prick test...

Pourquoi faire des test allergologiques ou tests de sensibilisation ?

• L’exposition aux allergènes chez des enfants sensibilisés exacerbe les les symptômes .

• L’éviction des allergènes auxquels l’ enfant est sensibilisé peut aider à contrôler la maladie .

• L’identification de la sensibilisation : facteur prédictif de la persistance des symptômes .

La Rhinite ne doit pas être

négligée

Impact

immédiat

Qualité de vie

Altération du sommeil

Scolarité perturbée

Exacerbation de l’

asthme

et conjonctivite

Evolution

FR pour un asthme

Rhinosinusite,

OMA,

Pharyngites

Conclusions: les 1ères manifestations de RA

apparaissent durant l’age préscolaire

et ceci est prédictif de la persistance

des sifflements dans l’enfance .

Les enfants d’age préscolaire présentant une RA

doivent bénéficier d’une recherche de sensibilisation

pour identifier ceux à risque de sifflements ultérieurs.

J Allergy Clin Immunol 2010;126:1170-5.

Plusieurs études suggèrent que la rhinite associée à une HRB est un FR pour le

dev d’un asthme

Braman SS et al. “ Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis: a risk factor for asthma” Chest 1987; 91: 671-674 Laprise C. et al. “ Asymptomatic airway hyperresponsiveness: A three-year follow-up” Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 403-9

Rhinite et HRB ( FR pour l’asthme)

Rhinite Asthme

Histoire Naturelle

Asthme et Rhinite surviennent sur un même terrain: Atopie

La rhinite précède l’asthme : signal d’alarme

Lien entre rhinite et asthme : RA se complique d’ asthme : 20 -50 % cas

RA s’ associe à une HRB : 25 % cas

Chez l’ asthmatique, RA présente 50-90% cas

La RA multiplie par 3 le risque d’apparition d’un Asthme

Le diagnostic de rhinite est sous-estimé, surtout de la part

des non-spécialistes

Altération de la qualité de vie associée à une rhinite (mal ou non traitée) pèse

sur la vie des enfants

Les liens entre rhinite et asthme , fardeau individuel, scolaire et

professionnel d’une rhinite négligée

Valeur d’alarme de la rhinite

justifie toute l’attention portée à la rhinite et à sa prise en

charge

ARIA de 2001 à 2011

OMS

ARIA

La classification Rhinite saisonnière et rhinite perannuelle

a été remplacée par

Rhinite intermittente ou Rhinite persistante

Classification de la rhinite allergique ( ARIA )

Intermittente < 4 j/ semaine < 4 semaines /an

Persistante > 4 j/ semaine > 4 semaines /an

Légère Sommeil normal

Activités normales

Scolarité normale

Symptômes peu gênants

Modérée ou sévère ( 1 ou plusieurs signes) Sommeil perturbé

Altération des activités

Absentéisme scolaire /prof

Symptômes gênants

in collaboration with the World Health Organization Collaborating Center for

Asthma and Rhinitis

J Allergy Clin Immunol 2012;130:1049-62.

In its 2010 Revision, ARIA developed clinical practice guidelines for the

management of AR and asthma comorbidities based on the Grading of

Recommendation, Assessment, Development and Evaluation

(GRADE) system

Principes de traitement de la Rhinite allergique

• Eduquer , informer , partenariat

• Eviction des allergènes

– Pas d’allergènes pas de symptômes (Pollens)

– Eviction acariens

– Eviction animaux

• Eviction exposition TABAC : Bon sens

Quel choix de médicament ? Pour quel objectif

thérapeutique ?

L’ Objectif thérapeutique : fonction de la nature et la sévérité

des symptômes cliniques.

Plusieurs classes de médicaments : antihistaminiques,

glucocorticoïdes nasaux et immunothérapie spécifique

Options thérapeutiques efficaces : bon niveau de preuve pour

le traitement (des symptômes oculaires et nasaux) de la RA.

Prescription adaptée aux plaintes et souhaits du patient,

et aux connaissances les plus récentes.

Allergen and irritant avoidance may be appropriate

Diagnosis of allergic rhinitis

If conjunctivitis, add oral H1-blocker or intraocular H1-blocker

or intraocular cromone (or saline)

Consider specific immunotherapy

Not in preferred order oral H1 blocker or intranasal H1-blocker and/or decongestant

or LTRA*

Mild

Intermittent symptoms

Persistent symptoms

Not in preferred order oral H1 blocker or intranasal H1-blocker and/or decongestant or intranasal CS or LTRA*

(or chromone)

In persistent rhinitis review the patient

after 2-4 wks

If failure: step-up If improved: continue for 1 month

Mild Moderate-

severe

Failure

referral to specialist

Moderate- severe

Failure

Review diagnosis Review compliance Query infections or other causes

Add or increase intranasal CS

dose

Rhinorrhea add ipratropium

Blockage add

decongestant or oral CS

(short term)

Improved

Step-down and continue treatment for > 1 month

Review the patient after 2-4 wks

In preferred order

intranasal CS

H1 blocker or LTRA*

Check for asthma

especially in patients with severe

and/or persistent rhinitis

Le centenaire des anti histaminiques

Evolution of Oral Antihistamines: Timelines

First-generation

Second-generation

Newer agents

< 1970 1980s 1990s 2000+

Hydroxyzine Diphenhydramine Chlorpheniramine

Terfenadine

Loratadine

Cetirizine

FEXOFENADINE

Desloratadine Levocetirizine

Epinastine Bilastine

Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.

J Allergy Clin Immunol 2001;5:S147–334.

AH 1 PREMIERE GENERATION : NE PAS UTILISER

Corticoïdes locaux : règles d’utilisation

• Acetonide de Triamcinolone (TAA) nasal

spray (Nasacort)

• FDA : Switch de prescription à over-the-

counter (OTC), mais chez l’enfant

spécifier mention concernant

retentissement sur la croissance .

• Age : > 2 ans consulter un médecin

Glucocorticoides par instillation nasale (CL)

• Effets secondaires rares mais peur des parents

• CL Nouvelle génération

– Moins d’absorption (biodisponibilié <30%)

– Toujours rechercher la dose minimale efficace

– Éviter ceux qui ont une biodisp élevée

• Léger ralentissement de la croissance avec béclo intranasal 1 an

• Pas de conséquence à 1 an avec fluticasone propionate,

mometasone furoate ou triamcinolone acetonide

• Pas d’effet sur l’axe hypothalamohypophysaire

traitement de la Rhinite allergique Steroides vs antihistaminiques

Weiner, BMJ 1998;317:624-9

Les CS locausx sont plus efficaces que les anti histaminiques

traitement de la Rhinite allergique

• Symptômes persistants ou sévères : CS locaux

• Tous les CS locaux se valent

• Si pas de controle :

– Ajouter un AH1 non sédatif

– Essayer un autre CS local

– Tenter d’ augmenter la dose

– Ajouter un autre traitement ( ARLT si Asthme associé)

Très peu de recommandations basées sur les preuves chez l’enfant

L’efficacité des anti-histaminiques est démontrée sur tous les

symptômes nasaux, y compris, mais à un moindre degré,

l’obstruction nasale (grade A).

L’effi cacité des glucocorticoïdes locaux est démontrée sur

l’ensemble de la symptomatologie de la rhinite allergique

(grade A).

Leur efficacité est globalement supérieure à celle des anti-H1

pour les symptômes nasaux (grade A).

Il n’y a pas de démonstration probante d’une différence d’effi

cacité clinique entre les corticoïdes locaux (grade C).

La tolérance locale et générale est excellente, aux posologies

recommandées dans la rhinite (grade A).

Les premières recommandations spécifiques à l’ enfant

Que nous réserve le Futur ? Gentile D J Allergy Clin Immunol in Practice June 2013

• Diagnostic Allergologique : Immuno CAP

( RAST obsolètes ) - Allergènes recombinants

• Plus d’études chez l’enfant pour des recommandations

plus adaptées

• Nouveaux traitements : 2 Formes sèches de CL (

FDA Approuved )

Nouvelle molécule de CL : très faible biodisponibilité

et effets croissance insignifiant

• Association CL et AH local

Que nous réserve le Futur ?

Gentile D J Allergy Clin Immunol in Practice June 2013

• Remplacement de l’IS/Cut par ISL et

Immunothérapie orale : de plus en plus d’évidence

d’efficacité sur la rhinite sévère

• Accessibilité des médicaments : Switch sur OTC (

vente libre déjà en cours pour certains AH 1 ,

tentative échouée pour CL il y a qq années , mais ré

initiée pour certains CL )

• Accessibilité des médicaments : Switch sur

génériques : Problème de bioéquivalence , dosage et

…… effets indésirables