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Rappel : Histologie, Physiologie, anatomie radiologique des fosses
nasales, Définitions des symptômes, Rhinite allergique, allergènes et
traitement.
Ph. Rombaux
Médecine généraleMédecine générale ORLORL RhinologisteRhinologiste
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Rappel : Histologie, Physiologie
Rôle des fosses nasales et des cavités sinusiennes
• Respiratoire :Humidification, Réchauffement de l’air
• Immunitaire :Protection des voies respiratoires, Développement des défenses
• Phonation
• Olfaction
• Statique Cranio-vertébrale
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Epithelium respiratoire cilié
• Voie respiratoire supérieure
• Voie respiratoire inférieure
• Trompe d’Eustache
• Oreille moyenne
• Exceptions: Vestibule nasalFente olfactiveSurface limitée oropharynx Extrémité distale bronchiolesAlvéole
Epithelium nasosinusien
• Cellule basale
• Cellule à mucus
• Cellules cylindriquesCiliées et non ciliéesà microvillosités : 300-400 microvilii
• Cellules inflammatoires
• Mucus : couche gel et couche sol
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Le nez en abrégé ed. UCB Pharma 2000 Guide interuniversitaire
Epithelium respiratoire en SEM : cellules ciliées et à mucus (humain)
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Sous muqueuse
• Glandes sous muqueuses (séromuqueuses)
• Cellules inflammatoires :Mononucléaire (lymphocytes, monocytes), Neutrophiles, Eosinophiles, Mastocytes, Cellules présentatrices d’antigènes
• Vaisseaux sanguins
• Système nerveux
Le nez en abrégé ed. UCB Pharma 2000 Guide interuniversitaire
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Glandes sous muqueuses
• Glandes antérieures séreusesSeptum et antérieure
• Glandes séro-muqueuses90.000Séreuse / à mucus : ratio 8/1Muqueuse turbinale et postérieure
• Glandes intra-épithéliales20-50 cellules à mucus
Composition des sécrétions nasales
• Albumine, mucine et autres glycoprotéines• Immunoglobulines, IgAs,…• Lactoferrine• Lysozyme• Antitrypsine• Lipides• Histamine et autres médiateurs• Cytokines, Antioxydants, Ions• Cellules• Bactéries, virus,…
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Mucine et glycoprotéines
• Provenant des cellules caliciformes et des glandes sous muqueuses
• Prévient la déshydratation des cellules en surface
• Protège des infections(Structures carbohydrates reconnus par des micro-organismes)
• Hypersécretion si inflammation
IgA
• IgA: 10-15% du total des Ig sanguines
• S-IgA est l’anticorps prédominant dans les sécrétions exocrines et dans les mécanismes de défense de la muqueuse
• Production locale
• Transcytose et pièce sécrétoire
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Drainage mucociliaire
• Les voies respiratoires supérieure et inférieure sont recouvertes d’un mucus
• Cette couche de mucus attrape les corps étrangers, les bactéries et autres micro-organismes, et absorbe les produits chimiques volatiles
• Le drainage mucociliaire vers le pharynx est le mécanisme de défense le plus important des fosses nasales et des sinus
• MucusMucus superficiel : gelMucus profond, ou fluide ou periciliaire : sol
Eau 95%Sel 1%Macromolécules (glycoproteines and lipides) 4%
Propriété visco-élastique
Drainage mucociliaire
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• Vitesse du drainage mucociliaire :10-24 mm/min : trachée5-7 mm/min : nez0.5-2 mm/min : bronchioles
Saccarine test with blue indigo : 22 +/- 7 min chez adulte.
Drainage mucociliaire
• Cil = extension de la membrane apicale
• 0.3µm diamètre6µm longueur
• Corps basalZone de transitionExtrémité
• Axonème9+2 microtubules« Inner and outerdynein arms withATP-ase »
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Drainage mucociliaire
• Activité ciliaire Battement rythmiquePhase effectivePhase de retourPhase de repos13-27 HzOnde métachronaleMouvement du cil est produit par le glissement des microtubules externes entre eux
Mouvement ciliaire
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Onde métachronale
Facteurs influençant le drainage mucociliaire
• Humidité et température
• Oxygène
• Agents pharmacologiques
• Trauma, irradiation, intubation
• Allergie IgE médiée
• Infections : cercle vicieux
• Tabac
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Dyskinésie ciliaire
• Dyskinésie ciliaire primitivecongénitaleSyndrome de Kartagener ou des cils immobiles
• Cystic Fibrosis CFMucoviscidoseAugmentation de la viscosité du mucus
• Dyskinésie ciliaire secondaireRhume viralInfection bactérienneInflammation Pollution (diesel)Rhinite allergiqueRhinite non allergiqueSinusite chroniqueImmunodéprimésIrradiésIntubés
• Bleu de Methylene au niveau de la muqueuse maxillaire :visualisation du drainage
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Quand investiguer le système mucociliaire ? Ciliogenèse
• EnfantsSinusite chronique résistante aux traitements Atélectasie pulmonaireTableau d’IVRS à répétition avec status immunitaire biologique normalATCD familiaux
• AdultesBronchiectasieSinusite chronique résistante aux traitementsBronchite chronique chez les non fumeurs
Flore commensale des fosses nasales et des sinus
• Coagulase - negative Staphylococcus
• Corynebacteria
• Alpha - haemolytic Streptococcus
• Non - pathogenic commensal Neisseria
• Staphylococcus Aureus.(20-30 % nasal vestibule)
• Propionebacterium acnes ( 75 %)
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Vaisseaux sanguins
• Le système carotidien externe : prépondérant
– artère maxillaire interne qui devient sphéno-palatine
- artère de la cloison
- artères des cornets moyen et inférieur
– artère faciale qui donne l'artère de la sous cloison
• Le système carotidien interne :
– les branches de l'artère ophtalmique:
- artères ethmoïdales antérieure et postérieure
Scott’s Brown Otorhinolaryngology
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Microvascularisation
• Epithelium
• Réseau superficiel
• Réseau plexus cav.
• Réseau profond
Microvascularisation
• Anastomoses artérioveineuses
• Artérioles : vaisseaux de résistance
• Capillaires : réseau superficiel et profond
• Vaisseaux de capacitance (Venous sinusoids)Tissu érectile
• Veinules post-capillaires, capables d’exsudation plasmatique
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Innervation de la muqueuse naso-sinusienne
• Sensitive afférente trigéminale
• Autonomique efférente parasympathique
• Autonomique efférente orthosympathique
• Chimique et olfactive (voir infra)
Scott’s Brown Otorhinolaryngology
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Innervation sensitive : afférent
• Des corps cellulaires localisés dans le ganglion trigéminal
• Via le récessus dural dans la fosse cérébrale moyenne
• V1 : ophthalmiqueV2 : maxillaire supérieurV3 : maxillaire inférieur
• Fibres sensitives dans la muqueuse nasale (turbinale et septale) :- fibres C non myélinisées (burning)- fibres Adelta myélinisées de petit diamètres (stinging)
Innervation autonomique : efférente
• Parasympathique:
- préganglionnaire dans le noyau muco-lacrymo-nasal- grand nerf pétreux- nerf vidien- ganglion sphénopalatin- fibres postganglionnaires dans le nerf nasal postérieur
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• Orthosympathique:
- Preganglionnaire dans la région thoracolombaire- Ganglion cervical supérieur- Fibres postganglionnaires suivant le trajet de l’artère carotide interne- nerf pétreux profond- nerf vidien- nerf nasal postérieur
Innervation autonomique : efférente
Neuropeptides
• La dépolarisation des nerfs sensitifs est à l’origine d’un réflexe d’axone qui libère des neuropeptides provenant des varicosités près des glandes et des vaisseaux.
• Un réflexe d’axone induit une action locale efférente à partir d’un nerf sensitif afférent.
• Des stimulations physiques, chimiques ou allergiques peuvent être à l’origine de ce réflexe.
• « Wheal and flare » réaction
• Augmentation de la perméabilité vasculaire et de la sécrétion glandulaire
• Substance P, Neuropeptide Y, VIP, …
• Inflammation neurogène
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Non adrenergic non cholinergic system NANC : inflammation neurogène
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Capsaïcine
• Contenue dans les piments, poivre rouge
• Stimulation directe des fibres trigéminales
• Réponse aigue à un stimulus irritant
• Activité sécrétoire et de vasodilation
• L’application répétée pourrait avoir des vertus thérapeutiques dans certains cas d’hyperréactivité nasale
Jonction orthosympathique
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SENSORY PARASYMPATHETIC SYMPATHETIC
Nerves I, V VII (VIDIAN nerve) Thoracic Ganglia Trigeminal Sphenopalatine Stellate
Transmitters Substance P Neurokinin A CGRP (GRP)
Acetylcholine VIP (PHM)
Norepinephrine Neuropeptide Y
Structures
innervated
Arterial and venous vessels Glands Epithelium
Arterial and venous vessels Glands
Arterial and venous vessels Anastomoses Glands
Predominant
functions
Afferent limb of reflexes Axon response
Reflex gland secretion and dilation
Constriction
Hyperéactivité nasale
• Capacité à développer des symptômes après exposition à des stimuli non spécifiques et pour la plupart non allergiques
• Est une caractéristique majeure de la rhinite allergique
• Permet de distinguer entre rhinite, rhinite allergique, rhinite allergique avec asthme et rhinite non allergique
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Hyperéactivité nasale
Exposition au froid Cold dry air expositionExposition au froid Cold dry air exposition
Histamine ou metacholineexpositionHistamine ou metacholineexposition
Capsaicin challengeCapsaicin challenge
NO
• Produit à partir d’arginine et d’oxygène par la NO synthétase
• Forme neuronale, endothéliale et induite par des phénomènes inflammatoires au niveau des voies respiratoires
• Vasodilatation et aérotransmettteur pour phénomènes inflammatoires
• NO exhalé utile et élevé dans l’asthme éosinophilique
• NO nasal étudié par chemilluminescence : 20-25 ppb
• Abaissé dans les RSC avec polype et surtout dans PCD
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Nasal Nitric Oxide
• Diminution du NO nasal
- Exercice physique- Vasoconstricteurs- Sinusite- Polypose nasale sans allergie- Mucoviscidose- « PCD »
• Pas d’effet sur le NO nasal
- Sex et âge- Corticoide nasaux- Rhume- Rhinite allergique ?
Brossage, lavage, biopsie de la muqueuse nasale
• Lavages des fosses nasales
• Sinus pack ou papier filtre
• Technique de microsuction
• Brossage
• Biopsie
• Rhinoprobe
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Investigations en rhinologie
Expertise
Académique
Nez -poumon
Routine
Rhinite
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Rhinite: Symptômes nasaux
• Obstruction nasale
– unilatérale, alternante ou bilatérale
• Eternuements, prurit
• Rhinorrhée antérieure
• Rhinorrhée postérieure
• Dysosmie ou perturbation de l’odorat
• Croûtes/épistaxis
• Sensibilité à la pression/douleur spontanée/céphalée
Classification des rhinites
AllergiqueNon-Allergique
- grossesse- métabolique (thyroïde)- granulomateuse- autoimmune- néoplasique- immunodéficience- médicamenteuse- vasomotrice idiopathique- occupationnelle- non allergique non infectieuse
Infectieuse
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Formes fréquentes de la rhinite
Rhinite infectieuse (rhinosinusite)
• virale (rhume, grippe)
• bactérienne (aiguë & chronique)
• fongique
Rhinite non allergique non infectieuse
• éosinophilique (NARES)
• non éosinophilique
• par ex. gaz d’échappement, air froid/chaud, changement de position, parfum, alcool, ...
Rhinite allergique
Rhinite infectieuse
Rhinite non
allergique non
infectieuse
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Rhinite allergique
Rhinite allergique
Rhinite allergique (rhinoconjonctivite)
• La rhinoconjonctivite est classifiée en fonction de la sévérité de l’affection
– légère
– modérée
– sévère
• Et en fonction
– des allergènes ou
– de la durée des symptômes
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Rhinite allergique
• allergènes:
– saisonniers: pollens, spores des moisissures
– non saisonniers: acariens, animaux domestiques, spores des moisissures
– professionnels: latex, farine, amidons, etc.
• durée des symptômes:
– intermittents
– persistants
Rhinite allergique
– Rhinorrhée aqueuse
– Obstruction nasale
– Salves sternutoires
– Prurit nasal et oculaire
– Larmoiement
Bousquet J, van Cauwenberge P, et al. Allergy 2006; 61: 1086-96.
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En Belgique : 28% Bauchau and Durham Eur J respir 2004
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IgE
Allergènes
Quelques minutes
Médiateurs lipidiquesProstaglandinesLeukotriènes
WheezingBronchoconstriction
Plusieurs heures
Production de cytokines:IL-4, IL-13
Production de mucus Recrutement des éosinophiles
Effet immédiat
Dégranulation:Histamine, TNF-α, Proteases, Héparine
EternuementsObstruction nasale Prurit nasalRhinorrhée,larmoiement
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BHR
Intrinsic asthma
Asthma
Atopic dermatitis
Immune response toaero-allergens
Food allergy
0 0.5 1 3 7 15 20
Allergiealimentaire
Eczéma
AsthmeRhinite
Âge (en années)
Evolution naturelle des affections atopiques
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Bousquet J, van Cauwenberge P, et al. Allergy 2006; 61: 1086-96.
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Allergènes
• AcariensDermatophagoides pteronyssinusDermatophagoides farinae
• PollenArbres – Graminées – Herbacées
• AnimauxChat – Chien – animaux de laboratoire
• MoisissuresAspergillus - Alternaria
http://www.airallergy.be/
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Allergènes professionnels
• Boulangers: farine de froment, farine de seigle, farine de sarazin, farine de fèves de soya, alpha-amylase
• Coiffeurs: pellicules, Pityrosporum ovale, produits chimiques
• Hôpital: latex, protéines, iodure, formaldéhyde
• Agriculteurs: animaux, acariens, spores de moisissures, pollens
• Bureau: air conditionné, plantes en pot
• Fleuristes: primevère, lierre, lys, ficus
• Bâtiment: ciment chromé
• Imprimeurs: peinture acrylique
• Industrie du bois: bois et autres substances organiques
• Techniciens de laboratoire: animaux de laboratoire
Réactions croisées entre allergènes
• Entre pneumallergènes:– graminées, arbres
– acariens, mauvaises herbes
• Entre pneumallergènes et allergies alimentaires:– bouleau: noix, pomme, fruits à noyaux, poire, carotte, kiwi
– graminées: pommes de terre
– armoise: céleri, melon, banane
• Plaintes:– oropharyngées: prurit, gonflement, stomatite, pharyngite :
Sy. Allergique oral
– gastro-intestinales, urticaire, rhinite
– choc anaphylactique
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Impact socio-économique
Coût de la maladie:
• Coûts directs
– médicaux: médicaments, consultations, procédures médicales, hospitalisation
– non médicaux: déplacements, impact sur le ménage
• Coûts indirects
– absentéisme
– perte de productivité
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Rhinite allergique:facteurs de risque
• Hypothèses:– classes socio-économiques aisées
– pollution atmosphérique
– antécédents familiaux d’allergie: 50% de la variabilité au niveau des taux IgE est attribuable à des facteurs génétiques
– tests cutanés positifs
– enfants aînés
– enfants nés durant la saison pollinique
– allaitement maternel de courte durée
– exposition précoce à des allergènes à la maison (animaux domestiques) ou à la fumée de cigarettes
– taux sériques en IgE élevés (> 100 UI/mL) avant l’âge de 6 ans
Incidence croissante de la rhinite allergique
• Plusieurs études suggèrent une incidence croissante
• Facteurs environnementaux potentiels:
– pollution de l’environnement
– effet de serre
– exposition accrue aux allergènes
– mode de vie occidental
– infections �: équilibre Th1/Th2
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Allergen challengeSensitization
ProvocationEarly response
Late responsePriming effect
Nasal hyperreactivityMinimal persistent inflammation
« Nasal Hyperreactivity »
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« Minimal persistent inflammation »
« Mono - Polysensibilisés »
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« Rhinite et Asthme »
« Symptômes oculaires »
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Comorbidité
• Asthme
• Eczéma atopique
• Hyperréactivité nasale
• Sinusite
• Otite moyenne séreuse
• Ronflement, syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS)
• Effets secondaires de médicaments
Rhinitis vs Asthma
Lancet 2008
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Rhinitis vs Asthma
• Prevalence de la rhinite chez asthmatique = 60 - 80 %
• Prevalence de l ’asthme chez rhinitique = 20 - 40%
• Prevalence de l ’asthme est augmentée chez le rhinitique si « persistent disease », si « moderate to severe disease »
• Meilleur contrôle si la rhinite est prise en charge
• Exacerbation asthmatique souvent reliée à une rhinite « virale »
Pseudo-allergie
• 1. Additifs alimentaires.Colorants
Conservateurs
- Benzoates
- Sulfites et métabisulfites
- Nitrites et nitrates
- Antioxydants
- Glutamates ( exhausteurs de goût )
• 2. Amines vasoactivesTyramine
Histamine
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Mise au point rhinite allergique
AnamnèseExamen cliniqueExamen endoscopiqueTest allergie cutanéDosage biologiqueTests de provocation nasale
Muqueuse turbinale droite Muqueuse turbinale gauche
Endoscopie nasosinusienne
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Muqueuse turbinale gauche
Sans vasoconstricteur Après vasoconstricteur
Rhinite allergique
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• Codification :
• Différente selon l’âge
• Prix : +/- 25 euro
• Mesure papule - érythème
• Témoin ⊕ / Témoin �
Prick Test
Tests Cutanés• Solution test (extrait glycérine)
• Face antérieure avant-bras. Dos.
• Espace de ≥ 3 cm.
• Stylet calibre 1 mm.
• Stallergenes, ALK
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Prick test
Positives• Dermographisme/eczéma
atopique
• (libérateurs d’) histamine dans l’extrait
• Voisinage d’une réaction positive (<3cm)
• Trop de réactions positives
• Injection d’air lors de test intracutané
• Réactions au solvant
Négatives• Antihistaminiques oraux
(jusqu’à 5 jours)
• ß-sympathicomimétiques (quelques heures)
• Age <3 ans
• Dénaturation de l’extrait (peremption ou conservation inadéquate)
• Injection sous-cutanée
Réactions faussement positives ou négatives
IgE totales
• Aide pour l’interprétation de RAST douteux
• Ne permet pas de poser un diagnostic d’allergie
Fréquence de la population
1 10 100 1000 10.000 IgE U/ml
NormalRhiniteAsthmeDermatite topique
1U=2ng
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Indications du RASTRadio allergo sorbent test
• Dosage des IgE spécifiques
• Résultat exprimé en valeur absolue et en classe
• Pas d’accès aux prick tests fiables
• Maladies cutanées(eczéma-dermographisme)
• Enfants <3 ans
• Allergènes dangereuxVENIN-LATEX
Grass pollens : � g6 Phleum pratense � rPhl p 1 Phleum pratense g205 � rPhl p 2 Phleum pratense g206 � nPhl p 4 Phleum pratense g208 � rPhl p 5b Phleum pratense g215 � rPhl p 6 Phleum pratense g209 � rPhl p 7 Calc. Bind. Prot. Phleum pratense g210 � rPhl p 11 Phleum pratense g211 � rPhl p 12 Profilin Phleum pratense g212 � Mix rPhl p 1, rPhl p 5b Phleum pratense g213 � Mix rPhl p 7, rPhl p 12 Phleum pratense g214 Weed pollens : � w6: Artemisia vulgaris � nArt v1 Artemisia vulgaris w231 Tree pollens : � t3: Betula verrucosa � rBet v 1 PR10 Betula verrucosa t215 � rBet v 2 Profilin Betula verrucosa t216 � rBet v 4 Calc. Bind. Prot. Betula verrucosa t220 � rBet v 6 Betula verrucosa t225 � Mix rBet v 2, rBet v 4 Betula verrucosa t221 � t9: Olea europaea � nOle e 1 Olea europaea t224 Mites �d1: Dermatophagides pteronyssinus � nDer p1 Dermatophagides pteronyssinus d202 � rDer p2 Dermatophagides pteronyssinus d203 Microorganisms � m3 : Aspergillus fumigatus � rAsp f 1 Aspergillus fumigatus m218 � rAsp f 2 Aspergillus fumigatus m219 � rAsp f 3 Aspergillus fumigatus m220 � rAsp f 4 Aspergillus fumigatus m221 � rAsp f 6 Aspergillus fumigatus m222 � m6 : Alternaria alternata � rAlt a 1 Alternaria alternata m229
Epidermals & other proteins � e4: Cow Bos spp � nBos d 6 BSA Serum albumin Bos spp. e204 � e5: Dog Canis familiaris � rCan f 1 Canis familiaris e101 � rCan f 2 Canis familiaris e102 � nCan f 3 Serum albumin Canis familiaris e221 � e1: Cat Felis domesticus � rFel d 1 Felis domesticus e94 � nFel d 2 serum albumin Felis domesticus e220 � e83: Swine Sus scrofa � Swine serum albumin Sus scrofa e222 Foods � f85: Celery Apium graveolens � rApi g 1.01 PR10 Apium graveolens f417 � f13: Peanut Arachis hypogaea � rAra h 1 Arachis hypogaea f422 � rAra h 2 Arachis hypogaea f423 � rAra h 3 Arachis hypogaea f424 � rAra h 8 PR10 Arachis hypogaea f352 � rAra h 9 LTP Arachis hypogaea f427 � f17: Hazelnut Corylus avellana � rCor a1 PR10 Corylus avellana f428 � rCor a8 LTP Corylus avellana f425 � f18: Brazil nut Bertholletia excelsa � rBer e 1 Bertholletia excelsa f354 � f14: Soy Glycine max � rGly m 4 PR10 Glycine max f353 � f95: Peach Prunus persica � rPru p 1 PR10 Prunus persica f419 � rPru p 3 LTP Prunus persica f420 � rPru p 4 Profilin Prunus persica f421 � f4: Wheat Triticum spp � rTri a 19; Omega-5 Gliadin Triticum spp. f416
� f1 Egg white � nGal d 1 Ovomucoid Gallus spp. f233 � nGal d 2 Ovalbumin Gallus spp. f232 � nGal d 3 Conalbumin Gallus spp. f323 � nGal d 4 Lysozyme Gallus spp. k208 � f2: Milk Bos spp � nBos d 4 α-lactalbumin Bos spp. f76 � nBos d 5 β -lactoglobulin Bos spp. f77 � nBos d 8 Casein Bos spp. f78 � Bovine lactoferrin Bos spp. f334 � f24 Shrimp � rPen a 1 Tropomyosin Penaeus aztecus f351 � f3: Fish (cod) � rCyp c 1 Parvalbumin Cyprinus carpio f355 � rGad c1 Parvalbumin Gadus morhua f426
Occupational allergens � k82: Hevea brasiliensis � rHev b 1 Hevea brasiliensis k215 � rHev b 3 Hevea brasiliensis k217 � rHev b 5 Hevea brasiliensis k218 � rHev b 6.01 Hevea brasiliensis k219 � rHev b 6.02 Hevea brasiliensis k220 � rHev b 8 Profilin Hevea brasiliensis k221 � rHev b 9 Enolase Hevea brasiliensis k222 � rHev b 11 Hevea brasiliensis k224 Enzymes � nAna c 2 Bromelin Ananas comosus k202 � nApi m 1 Phospholipase A2 Apis mellifera k203 � nCar p 1 Papain Carica papaya k201 � nGal d 4 Lysozyme Gallus spp. k208 � α-amylase From Aspergillus oryzane k87 � Alkalase From Bacillus sp. k205 � Maxatase From Bacillus licheniformis k204 � Pepsin From Sus scrofa k213 � Savinase From Bacillus sp. k206 Carbohydrate Determinants (CCD) � Bromelin k202 � CCD; MUXF3 (from bromelin) Ro214 r = Recombinant n = Natif
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Tests cutanés ou biologiques ?
• Préférer les tests cutanésMoins cher, possibilité de tester de nombreux allergènes, réponse lors de la consultation
• IgE totales sans grand intérêt
• IgE spécifiques ; natif ou recombinantsCher, 6 remboursés par INAMIDans certaines conditionsIntérêt dans les allergies croisées, professionnelles, les cas difficiles, les réactions aux moisissures,les allergies alimentaires….
• Eosinophiles sanguins peu d’intérêt
Examens Complémentaires :ORL, pneumo, Ct scan
• Quand ?
• Echec du traitement anti-allergique
• Pesanteur, algies faciales ou céphalées
• Rhinorrhée purulente
• Pathologies associées
• Symptômes bronchiques (dyspnée, sibillance, toux)
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Options thérapeutiques
• Éviter les allergènes
• Médicaments:
– Antihistaminiques (AH1)
– Stéroïdes nasaux (SN)
– (Décongestionnants)
• Immunothérapie
Evaluation de l’environnement
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Éviter les allergènes
• Acariens – Enlever la moquette et les animaux en
peluche etc. de la chambre à coucher
– Mettre une housse autour des matelas et oreillersSystème acaricide, Elimination Acar’up
– Nettoyer à l’aide de chiffons à poussière et/ou d’une serpillière humide
• Pollen� Garder fenêtres et portes fermées
� Éviter de sortir en cas de forte gêne
� Consulter les ‘messages rhume des foins’
• Animaux domestiques
– Éviter le contact avec les animaux domestiques
– Attention: l’allergène de chat persiste pendant des mois, même après s’être séparé du chat
Éviter les allergènes
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Stéroïde nasalou
Anti-H1
Stéroïde nasalou
Anti-H1
Traitementde 1er choix
LégèreIntermittente
Modérée-Sévère Intermittente
Modérée-SévèrePersistante
Anti-H1Anti-H1
Stéroïde nasal Stéroïde nasal
Légère Persistante
ClassificationARIA
Traitement de 1er choix adultes
Enfant: Schéma de traitement identique.
En tenant compte des spécificités de
l’enfant et des doses cumulées.
Stéroïde nasalou
Anti-H1
Stéroïde nasalou
Anti-H1
Traitementde 1er choix
LégèreIntermittente
Modérée-Sévère Intermittente
Modérée-SévèrePersistante
Anti-H1Anti-H1
Légère Persistante
ClassificationARIA
Stéroïde nasal Stéroïde nasal
Traitement de 1er choix enfants
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Considérations additionnelles
• Nature des symptômes:
– Obstruction +++ : stéroïdes nasaux
– Eternuements/rhinorrhée: anti-H1
– Observance thérapeutique: le patient préfère-t-il un spray nasal ou des comprimés?
• Atopie cutanée associée: anti-H1
• Donner la préférence aux médicaments de la nouvelle génération
Effet insuffisant dutraitement de 1er choix
• Association stéroïde nasal + anti-H1
• Contrôle insuffisant de symptômes spécifiques:
– symptômes oculaires: anti-H1 ou cromones locaux
– obstruction nasale: courte cure de décongestionnants
– rhinorrhée: anticholinergiques locaux
• En cas de symptômes persistants:
– autre diagnostic?
– éventuellement avis ORL
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Remarques
• Préconiser un seul traitement
• Limiter le traitement de la rhinite intermittente à la période où les allergènes sont présents (par ex. saison pollinique) et surpasser la période de traitement à la période de pollinisation
• Poursuivre le traitement de la rhinite persistante tout au long de l’année
Action sur les symptômes
++0+++0Anti-leucotriènes
000++0Anticholinergiques
00+00Oraux
00++++00Nasaux
Décongestionnants
++0000Oculaires
0++++Nasales
Cromones
+++++++++++++Stéroïdes Nasaux
+++0000Oculaires
0+++++++Nasaux
++++++++++Oraux
Anti-H1
Symptômes oculairesPruritObstructionRhinorrhéeEternuements
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Antihistaminiques oraux
Avantages• 1x/jour
• Action rapide et prolongée (24 h)
• Efficace pour soulager le prurit, les éternuements et la rhinorrhée aqueuse
• Activité antiallergique supplémentaire (démontrée essentiellement in vitro)
Inconvénients• Peu actif contre l’obstruction
nasale
• Effets secondaires systémiques
– Sédation, bouche sèche, ...
– Essentiellement pour les antihistaminiques de la première génération
– Association médicamenteuseparfois dangereuse (rythme cardiaque)
Antihistaminiques oraux
• Préconiser les antihistaminiques de seconde génération
• Posologie selon l’âge:
– < 1 ans: à éviter
– < 2 ans: en fonction du poids
– 2-12 ans: moitié de la dose adulte
– > 12 ans: dose normale
Levoceterizine, loratadine, desloratadine, rupatadineNombreuses molécules en vente libre et out of label
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Stéroïdes nasaux
Avantages• 1x/jour
• Efficace contre tous les symptômes nasaux (y compris l’obstruction nasale)
• Efficacité maximale après quelques jours/semaines
• Meilleur résultat: instaurer le traitement avant l’apparition des symptômes
• Pas d’effets secondaires systémiques aux doses habituelles
• Disponible sous forme aqueuse ou de poudre sèche
Inconvénients• Action moins rapide que les anti-
H1 (dans les 12 heures)
• Effets secondaires locaux:
– Formation de croûtes
– Épistaxis
Stéroïdes nasaux
• Préconiser les stéroïdes nasaux de la nouvelle génération
• Posologie selon l’âge:
– < 3 ans: à éviter
– 3-12 ans: 50 µg/narine/jour
– > 12 ans: 100 µg/narine/jour
• Administration: 1x/jour le matin
Budesonide, Mometasone furoate, Fluticasone furoate,Fluticasone propionateSpray ou poudre
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Technique d ’utilisation
Bioavailability
Bryson HM, Faulds D. Drugs 1992;43:760–75.Daley-Yates PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103–5.
Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:265–8.Allen A et al. Clin Ther 2007;29:1415–20.
11%
0.5%0.5%0.5%
0
2
4
6
8
10
12
Fluticasonefuroate
Fluticasonepropionate
Mometasonefuroate
Budesonide
% b
ioav
aila
bilit
y
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Stéroïdes nasaux & sécurité
Questions fréquemment posées:
– Présentent-ils des effets secondaires systémiques?• Axe hypothalamo-hypophyso-corticosurrénal
• Métabolisme osseux et croissance
• Fonction oculaire
– Quelle est la dose cumulative maximale lors d’asthme?
– L’utilisation prolongée est-elle à l’origine d’effets secondaires à long terme?
Les stéroïdes nasaux sont à la fois efficaces et sûrsaux doses recommandées
Immunothérapie
• Profil du patient entrant en ligne de compte:
– mono-allergie
• alternaria (enfants)
• pollen (graminées, bouleau)
• acariens
– allergie modérée à sévère
– asthme sous-jacent
– enfants, jeunes adultes
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Immunothérapie
• Instauration réservée au médecin ayant reçu une formation
• Risque rare de réactions systémiques sévères
• Permet de prévenir une sensibilisation à d’autres allergènes
• Traitement de longue durée, non remboursé
• Disponible sous forme sublinguale et sous forme injectable
• Disponible sous forme orale : mélange de 5 graminées pour le rhume des foins ; Oralair, Grazaxprescription pré- et per la saison prescription tout au long de l’annéeLa forme orale pour les acariens est en cours d’étude clinique
Cas cliniques
• Homme de 35 ans avec des symptômes 10-15 jours par an en février-marsSurtout rhinorrhée et éternuement
• Jeune fille de 12 ans avec asthme modéré, symptômes d’obstruction nasale, de rhinorrhée, de sinusites à répétition, avec hypertrophie des végétations adénoïdes
• Homme de 34 ans avec polypose nasosinusienne, symptômes tout au long de l’année, ATCD asthme, surtout obstruction nasale, hyposmie
• …
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• Intégrer l’allergie à toute mise au point rhinosinusienne
• Intégrer les résultats de la mise au point allergique à la clinique
Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitisEuropean Academy of Allergy and Clinical Immunologywww.eaaci.org
