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Rhinorrhée cérébro-spinale 1
RHINORRHEES CEREBRO-SPINALES
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Généralités• Risque des défects du plancher de l’étage antérieur: fuite
de LCR si interruption de l’os, de la dure-mère et de l’arachnoïde
• Caractère intermittent de la fuite: suppose un gradient de pression supérieur aux forces de tension de la zone lésée
• Conséquences: – fuite d’importance variable pouvant entraîner une
hypopression du LCR (céphalée posturale)– Méningite (Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae )
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Etiologies
• Traumatiques (90%): surtout chez l’adulte.– Concernerait jusqu’à 2% des traumatismes crâniens– Immédiate le plus souvent, mais peut survenir dans les
3 mois • Non traumatiques
– Primaires: méningocèles ou méningoencéphalocèles (rare ++)
– Secondaires: hyperpression intracrânienne due à tumeur ou hydrocéphalie
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Physiopathologie• Traumatique
– la lésion initiale peut ne concerner que l’os et la dure-mère, la fuite n’apparaissant qu’après déchirure de l’arachnoïde
• Spontanée– apparaît en général à l’âge adulte, peut-être du fait de
l’augmentation de la pression intra-crânienne avec la maturité.
– Variations de pression: mouvements respiratoires, pression artérielle, Valsalva et mouchage.
– Méningocèles… mais aussi rupture des prolongements arachnoïdiens qui accompagnent les fibres olfactives, et persistance d’une lumière olfactive embryonnaire
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Anamnèse
• Rhinorrhée claire habituellement unilatérale• Difficile quand survient en l’absence d’ATCD de
traumatisme• Signe du réservoir• Signes de localisation: anosmie (trauma des lobes
frontaux), trouble visuel: tuberculum sellae, sinus sphénoïdal ou cellules ethmoïdales postérieures
• Méningites récidivantes +++
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Examen clinique
• Penser à examiner le tympan +++• Examen endoscopique et chercher à reproduire la
rhinorrhée: Valsalva, manoeuvres posturales, Queckenstedt-Stookey
• En cas de traumatisme récent: signe de la cocarde. (et rechercher signes de méningite: 10-20%)
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Indications
• Certaines brèches peuvent relever d’un traitement médical exclusif• Indication chirurgicale:
– fuite à haut débit– fuite non traumatique– fuite prolongée– fuite récurrente
• Indication chirurgicale urgente: – plaie ouverte avec délabrement dural– « closed head injuries with intracranial complications »– Brèche per-opératoire quel que soit l’abord
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Indications
• L’indication dépend du type de la fuite, de son site et de son importance– 70% des fuites traumatiques cèdent dans la semaine et 85% dans les
15 jours (Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE). La récurrence est rare.
– A l’inverse les fuites non traumatiques évoluent rarement favorablement et récidivent
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Bilan: biologie
• Dosage du glucose dans le liquide (0-4g/l). Faux positifs dus à des substances réductrices dans le mucus ou les larmes
• beta2-transferrin assay• Beta-trace protéine (Behring) +++
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Explorations non radiologiques
• Coloration du LCR: – La fluorescéine à une dose de 1ml à 10% mélangée à
1mL d’eau injectable (la veille).– Possibilité de crises d’épilepsie
• Cisternographie isotopique– Traceur radioactif dans le LCR par voie intrathécale– Inconvénients: pas de renseignement topographique /
contamination de tissus extra-crâniens / activité élevée et faux-positifs ( 33%)
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Tomodensitométrie de la face
• Coupes fines en ultra-haute résolution spatiale• Fenêtre osseuse élargie• Acquisition directe ou mode hélicoïdal• Pas d’artefacts dentaires et reconstructions
multiplanaires• Technique optimisée par rapport à la TDM
classique des sinus à faible dose
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Tomodensitométrie résultats
• Signes directs– Déhiscence osseuse– L’état de la méninge n’est pas apprécié
• Signes indirects– pneumocéphalie – opacité d’une cavité sinusienne
• Sensibilité– 80 à 90%
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Cisternoscanner
• Injection intra-durale de produit de contraste iodé • PL : 10 ml de produit de contraste non ionique hypo-
osmolaire à une concentration de 240 mg/ml d’iode • Manœuvres pour faire transiter le contraste des espaces
sous-arachnoïdiens lombaires en cérébraux• Examen TDM en procubitus tête en hyper-extension
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Cisternoscanner résultats• Signes directs
– Visualisation directe du passage de produit à travers la brèche ostéoméningée
– produit de contraste dans les cavités sinusiennes ou les fosses nasales
• Inconvénient– Doit être réalisé en période de rhinorrhée active– L’examen est invasif
• Sensibilité– la sensibilité est de l’ordre de 90 %.
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Cisternoscanner
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IRM et MR cisternographie
• Images très pondérées T2
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Conduite pratique
• Authentifier la rhinorrhée cliniquement et préciser le côté
• TDM (la face ou rocher)• IRM avec cisterno-IRM• Si couple TDM et IRM négatif
cisterno-scanner en période active