Rhumatologie

Corinne Jerphanion

Cédric Romand

UVP, 2 décembre 2003

Rappels sur l’inflammation

Définition et caractéristiques

Réaction de défense de l’organisme 4 signes caractéristiques : chaleur,

rougeur, douleur, gonflement Suite d’étapes intégrées faisant appel à

des médiateurs solubles et des cellules effectrices

Phénomène utile et limité dans le temps

Le déroulement inflammatoire

Stade d’initiation– Libération de médiateurs

Stade vasculaire– Modification de la perméabilité et œdème

Stade d’infiltration cellulaire– Migration des cellules immunitaires et émission

d’enzymes lytiques et de radicaux libres oxygénés Stade de reconstruction

– Cicatrisation par les fibroblastes et la sécrétion de matériaux du tissu conjonctif

blessure

vasodilatation Relâche de médiateurs chimiques

Augmentation du débit sanguin dans les capillaires

chaleur

Augmentationperméabilité vasculaire

rougeur gonflement douleur fièvre

Adhésion desleucocytes

Afflux decellules activées

Augmentation depression hydrostatiquedans les petits vaisseaux

Passage d’eau dansles compartiments extra-vasculaires =oedème

TNF

Médicaments anti-inflammatoires

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Effets favorables sur l’inflammation par:

– Réduisent l’augmentation de la perméabilité capillaire

– Inhibent +/- les effets des divers médiateurs inflammatoires

– Diminue la migration des polynucléaires et des macrophages

Effet limité sur les phénomènes tardifs : n’empêche pas la formation du tissu de granulation au niveau de la synoviale, qui détruit le cartilage et l’os sous-jacent

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Action par leurs effets sur les

prostaglandines, notamment sur la série E, synthétisée lors des lésions cellulaires

Les prostaglandines sont lipides à 20 atomes de carbone, synthétisés lors d’une inflammation (pas de réserve)

Les PG sont impliqués dans tous les signes cliniques de l’inflammation

L’inhibition se fait au niveau de la cyclooxygénase (COX)

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

Phospholipides membranaires

Ac arachidonique

PG G2

PG H2

phospholipases

cyclooxygénases

peroxydase

Indométacinecorticoïdes

AINS

Autres PG Thromboxane (TX)

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Deux isoformes de COX

Action sur l’isoforme COX 1 à l’origine des nombreux effets indésirables communs aux AINS

COX 1 COX 2forme constitutive inductible

localisation ubiquiste reins, sites inflamatoires, cancers épithéliaux

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Effets indésirables communs

– Irritation du tractus gastro-intestinal– Inhibition agrégation plaquettaire et trouble de

l’hémostase– Phénomène de sensibilisation– Néphrotoxiques

Contre-indications communes– Ulcère gastro-duodénal en évolution– Insuffisance rénal et hépatique sévères– Grossesse (1er et 3ème semestre) et allaitement– Allergie connue aux AINS apparentés

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Interactions majeures

– Anticoagulants oraux– Héparine– Ticlopidine (antiagrégant plaquettaire)– Sulfamides hypoglycémiants– Méthotrexate– Uricosuriques– Anti-hypertenseurs– alcool

Les salicylés

Analgésique,antipyrétique, anti-inflammatoire et uricosique à fortes doses, antiagrégant plaquettaire à faible dose

Nombreux autres effets indésirables : respiratoire, acido-basique, hépato-rénal, glandes endocrines, fer des GR, tractus digestif et neurologique

C.I supplémentaires : maladies hémorragiques, anti-vitamines K et méthotrexate

Les pyrazolés

Phénylbutazone (butazolidine®) Activité anti-inflammatoire plus forte que

l’aspirine, mais action analgésique moindre Inducteur des enzymes microsomiales, d’où de

nombreux effets indésirables et une utilisation qui ne devrait pas dépasser 15 jours– Les plus néphrotoxiques– Cytotoxicité sanguine– Toxicité cardio-vasculaire– Effet tératogène …

Les indoliques et dérivés

Chef de file : indométacine (indocid®) Indométacine : effet sur le SNC

(céphalée à psychose) Sulindac (arthrocine®) ne présente pas

d’interaction sur la synthèse rénale de prostaglandine : utilisé chez les insuffisants rénaux et les hypertendus

Les arylcarboxyliques

Ibuprofène (brufen®, nureflex®…), acide tiaprofénique (surgam®), diclofénac (voltarène®)…)

meilleure tolérance que les autres pour l’ibuprofène et le diclofénac

Les anthraniliques ou fénamates

Chef de file : acide niflumique (nifluril®) Activité anti-inflammatoire plus faible Limité à la phase aiguë

Les oxicams Piroxicam (feldène®, brexin®…) Longue ½ vie : 1 ou 2 prise(s) pas jour

Développement des AINS

COX 2 sélectif Effets indésirables identiques mais plus

rares = nimésulide (Nexen®) et rofecoxib

(Vioxx®) Hépatotoxique (CI) CI : enfant

Les glucocorticoïdes

Action sur les vaisseaux : réduction de la perméabilité membranaire.

Action sur les cellules : effet antiprolifératif : lymphocytes, macrophages, polynucléaires, synoviocytes.

Les glucocorticoïdes

CI :– certaines viroses (herpès, zona, hépatite) – états infectieux ou mycosiques non contrôlés– ulcère gastro-duodénal– cirrhose– goutte– état psychotique.

Pas de CI absolues pour une corticothérapie brève.

Les glucocorticoïdes

PE :– pas de surveillance particulière pour une

corticothérapie brève (<10 jours)– possibilité de rebond en cas d’arrêt brutal d’un ttt

prolongé.– régime associé : riche en protides, Ca, K

(adjonction éventuelle) et pauvre en lipides et glucides.

– grossesse, allaitement (passage dans lait maternel)

Les glucocorticoïdes

EI :– effets sur les métabolismes :

• hydrominéral : rétention sodée+rétention hydrique et chlorures

• glucidique : hyperglycémie• lipidique : dépôts adipeux, obésité facio-tronculaire• protéique : catabolisme, hyperuricémie• ostéoporose

– troubles digestifs : ulcères– effet immunodépresseur : réveil d’infections– troubles psychiques : euphorie, excitation…

Les glucocorticoïdes

IM :– association déconseillée :

• médicaments entraînant des torsades de pointe (hypokaliémiants)

– associations à utiliser avec précautions :• salicylés• anticoagulants (risque hémorragique)• antidiabétiques et insuline ( glycémie)• inducteurs enzymatiques• vaccins vivants atténués (risque de maladie généralisée)

Cas clinique : sciatique Mr B, 55 ans, 75 kg, est hospitalisé pour une sciatique

hyperalgique droite. Avant son entrée, il était traité par des antalgiques et un

corticoïde par voie orale :– Skénan LP 30mg : 1 gél matin et soir– Actiskénan 20mg : 1 cp ttes les 4 heures– Solupred 20mg : 4 cp / jour

Ce ttt a été peu efficace. Son médecin veut éliminer le risque d’une hernie discale. Ses antécédents : sciatique bilatérale, lombalgie

chronique.

Cas clinique : l’ordonnance Solumédrol inj (IV) :

120mg/jour les 2 premiers jours, puis 80mg/jour les 2 jours suivants, et 60mg/jour les 2 suivants.

Skénan LP gélule : 40mg matin et soir. Actiskénan 2Omg cp: toutes les 4 heures. Lovenox 4000UI/0,4ml inj (SC) : 1 seringue/jour.

( plaquettes OK et clairance créatinine < 30ml/mn) Myolastan cp : ½ cp le matin et 1 cp le soir. Mopral 20mg gel : 1 gél le soir. Forlax : 2 sachets le matin. Eductyl suppo : 1 le matin en cas de constipation.

Cas clinique : analyses complémentairesHypoprotéinémie et hypoalbuminémie.Glycémie = 6,1 mmol/l > 5,8 mmol/l

surveillance de la glycémie capillaire jusqu’à stabilisation.

Transaminases ALAT = 182UI/l > 48UI/l.

Glutamyl-transpeptidase = 76UI/l > 42UI/l.

Cas clinique : objectifs thérapeutiques Ttt anti-inflammatoire par un corticoïde. Prise en charge de la douleur. Prévention du risque de thrombose. Prévention des troubles gastriques liées

au ttt anti-inflammatoire. Prévention de la constipation dûe à la

morphine.

Cas clinique : analyse de l’ordonnance CI, posologies : OK. IM : association corticoïde/anticoagulant à

utiliser avec précautions. Examens à réaliser :

– plaquettes et clairance de la créatinine (pas de surveillance de la coagulation) pour le Lovenox®.

– TA, kaliémie, céatininémie, glycémie pour le Solumédrol®.

Utilisation du Lovenox® 4000UI dans le cadre d’un protocole propre à l’hôpital.

Cas clinique : analyse de l’ordonnance Utilisation du Mopral® hors AMM (ce n’est

pas une personne à risque : > 65 ans, ATCD ulcères gastro-intestinaux).

La corticothérapie peut être à l’origine de certaines anomalies : hyperglycémie, hypoprotéinémie et hypoalbuminémie.

remise en question de la corticothérapie ?

Un rhumatisme métabolique

La goutte

Définition

Crise aiguë articulaire (arthrite) Due à une précipitation de cristaux d’urate de

sodium dans les articulations Causée par une hyperuricémie chronique

(conc sérique au dessus de laquelle risque de goutte)= uricémie > 420 μmoles/l soit 70 mg/lRisque de goutte important dés 536 mol/L ( 90 mg/L)

Epidémiologie

L’hyperuricémie touche 5 à 15% de la population

La goutte ne touche que 0,5% de la population

90% des cas chez les hommes

Etiologie

Primaire idiopathique (95% des cas)• Hyperpurinosynthèse de novo• Hypoexcrétion rénale isolée• Association des deux

Secondaire à une autre pathologie (hémopathies, insuffisance rénale, traitement diurétique au long cours…)

Physiologie de l’acide urique

catabolite final des bases puriques (ac nucleiques) Précipite dans les articulations au-delà d’une certaine limite de concentration (faible solubilité). Cristallise et précipite plus vite si pH acide

PhysiopathologieHyperuricémie

Dépôt cristaux urate de sodium

Formation de tophus

Libération des cristaux

Activation des mécanismes inflammatoires(phagocytoses, libération de cytokines, attraction des PNN…)

Diagnostic de la crise de goutte

Signes cliniques évocateurs– Douleur articulaire atroce (gros orteil)– Apparition brutale la nuit– Articulation rouge, chaude et gonflée– Facteurs déclenchant (excès alimentaire, prise de

médicaments…)– Disparition des douleurs spontanément au bout de

quelques jours (amélioration sous colchicine)– Pas de position antalgique– Peau violacée luisante en pelures d’oignon

Antécédents personnels et familiaux

Diagnostic de la goutte chronique

chronicité de la goutte :– Douleur articulaire entre

les crises (arthropathie goutteuse)

– Enraidissement articulaire– Apparition de tophus

(concrétions nodulaires indolores molles puis dures qui s ’ulcèrent facilement en laissant couler une «bouillie» d ’acide urique)

Evolution

Arthropathie invalidante Complications de la goutte chronique :

– Lithiase rénale

– Néphropathie rénale aboutissant à une insuffisance rénale chronique

(= facteur limitant la survie)

Traitement de la crise Le repos

– au lit et utilisation d ’un arceau de lit – application de chaud/froid (vessie de glace)

Le régime– alimentation légère (fruits, légumes, hydrate de

carbones)– 2 à 3 litres d ’eau minérale/jour dont ½ litre d’eau

alcaline (Vichy, St-Yorre) pour alcaliniser les urines

Les médicaments• Colchicine (Colchicine Houdé®, Colchimax®)• AINS (indométacine, diclofénac)

Traitement de fond

Règles hygiéno-diététiques identiques au traitement de la crise

Traitements médicamenteux:– Inhibiteur de la formation d’acide urique

Allopurinol (Zyloric®)– Uricosurique (activateur de l’élimination de

l’acide urique) Probenecide (Benemide®)– Uricase / uricolytiques

Les médicaments

Colchicine : Colchicine Houdé®, Colchimax®

– prescrite en 1ère intention– aucune action sur le métabolisme de l’acide

urique– empêche la formation des cristaux d’acide urique

(blocage microtubules)– effet en 10 à 24h – disparition de la crise en 3 à 4 jours– Prophylaxie goutte chronique

Colchimax® = colchicine + poudre d ’opium pour limiter le principal effet indésirable de la colchicine (la diarrhée)

Les médicaments de la crise

Colchicine : Colchicine Houdé®, Colchimax®

– Posologie• 3 mg le 1er jour• 2 mg le 2ème jour• 1 mg le 3ème jour• 1 mg pendant 5 à 10 jours suivant la résolution de la crise

– CI : femme enceinte, insuffisance rénale et hépatique sévère + glaucome angle fermé et rétention urinaire pour Colchimax®

– Marge thérapeutique étroite et accumulation : intoxication potentiellement mortelle

Les médicaments de la crise

Les AINS : indométacine et diclofénac– 2ème intention– soulagent la douleur et réduisent le

gonflement et la raideur de l ’articulation– administrés 2 à 3 jours

Aspirine non utilisée car interfère avec l’élimination de l ’acide urique (acidifie les urines)

Les médicaments pour la goutte chronique Objectifs : diminuer l’uricémie pour prévenir

les crises les hypouricemiants n’ont aucune influence

sur la crise de goutte. Au contraire, il peuvent même la déclencher

Installation sous couvert de colchicine Toujours attendre au moins 10 jours après le

fin d’une crise pour débuter le traitement

Les médicaments pour la goutte chronique Allopurinol (Zyloric®)

– Inhibiteur formation acide urique (faux substrat de la xanthine oxydase)

– CI : femme enceinte, allaitement, enfant

– peut être administré en cas de lithiase ou IR

– intolérances rares

Les médicaments pour la goutte chronique Uricosuriques : Inhibition de la

réabsorption tubulaire– Probénécide (Bénémide®)– Benzbromarone (Désuric®)– CI : insuffisance rénale, lithiase urique– PE : diurèse abondante, alcaliniser urines– Effet bi-phasique (faibles doses : rétention

d’acide urique)

Les médicaments pour la goutte chronique Uricolytiques ou uricase

– Enzyme de dégradation de l’acide urique en allantoïne

– Origine microbienne– Intra musculaire– réservé au milieu hospitalier

Stratégie thérapeutique

Cas cliniqueM. P 59 ans, commercial, présente au lendemain d’un

repas abondant une arthrite aigue au niveau de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil. Il s’agit du second accès aigu depuis un an. Le patient, dont le père souffre de goutte est « bon vivant ».Il pèse 90 kg pour 1,70 m. Parmi les antécédents de M. P le rhumatologue note une hypertension artérielle équilibré par la prise quotidienne de 2 gélules d’Amlor 5mg. A l’examen clinique, il constate au niveau de l’orteil concerné un gonflement, une rougeur des téguments, une élévation de la température cutanée ainsi qu’une douleur vive entraînant une impotence fonctionnelle. Le bilan biologique montre une leucocytose (12 000/mm3), une vitesse de sédimentation à 25 mm la première heure et une hyperuricémie de 654 µmol/l (110 mg/l)

Ordonnance Colchicine Houdé

– 1 cp matin, midi et soir le premier jour– 1 cp matin et soir les deuxièmes et troisièmes jours– 1 cp pendant 10 jours

Di-Antalvic– gél deux ou trois fois par jour. Ne pas dépasser 6 gélules par jour

Amlor 5 mg– 1 gél matin et soir QSP 1 mois

Repos au lit avec arceau sur l’articulation atteinteNouvelle consultation dans deux semainesBilan biologique à faire : NFS, plaquettes, CRP, ASAT, ALAT et

uricémie

Objectifs thérapeutiques

Traitement de la goutte aigue par la Colchicine®

Prise en charge de la douleur de la crise par le Di-Antalvic® et l’arceau

Prise en charge de l’hypertension artérielle par Amlor®

Analyses de l’ordonnance CI : OK Interaction médicamenteuse : OK Posologies : OK sauf prise de l’Amlor® en

une fois le matin et non pas en deux

Conseils à prodiguer

Si oubli 1 cp de Colchicine Houdé, ne pas prendre deux comprimés ensemble : risque de surdosage

Si diarrhées importante : envisager traitement symptomatique (Colchimax® ou autres anti-diarrhéiques)

Risque de somnolence avec Di-Antalvic Prévention :

– Régime alimentaire– Exercice physique – Autosurveillance de la tension artérielle ou moins une

fois par semaine

Un rhumatisme inflammatoire

La polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (1)

La plus fréquente des rhumatismes articulaires chroniques.

Rhumatisme destructeur et déformant, invalidant dans un tiers des cas.

Sévérité variable d’un individu à un autre.

Epidémiologie (2)

Prévalence : entre 0,25 et 0,50% de la population adulte.

3 fois sur 4 chez une femme, vers 30 ans ou plus souvent à la ménopause.

Mais peut s’observer à tous les âges.

Etiologie (3)

– Origine multifactorielle conjonction :• de facteurs génétiques prédisposant,• d’infections,• de facteurs environnementaux, hormonaux ou

alimentaires,• de stress.

– Dans 1/3 des cas, suite à un traumatisme physique ou psychique.

– Ou suite à un accouchement.

Physiopathologie (4)

Prolifération de la membrane synoviale des articulations.

Destruction des structures articulaires par production d’enzymes protéolytiques et de radicaux libres.

2 cytokines pro-inflammatoires délétères : interleukine 1 et TNF alpha.

Anomalies du système immunitaire maladie auto-immune.

Manifestations articulaires :– Au début,

• Douleurs articulaires distales (mains et pieds), symétriques, d’apparition brutale,

• Réveils nocturnes et sensation de raideur articulaire le matin,

• Articulations gonflées et tuméfiées.

– Puis, évolution par poussées : • Nouvelles articulations touchées (genoux, rachis

cervical, hanches)• Déformations possibles (doigts, poignets)

Signes cliniques (5)

Signes cliniques (6)

Manifestations extra-articulaires :– Altération de l’état général,– Nodules sous-cutanés,– Atteinte cardiaque et pulmonaire,– Atteinte oculaire (sclérite),– Sécheresse des muqueuses.

Examens complémentaires (7)

Sur le plan biologique :– Augmentation de la vitesse de

sédimentation et de la CRP,– Présence du facteur rhumatoïde (pas

spécifique de la PR). Sur le plan radiologique : signes plus

tardifs.

4 aspects :– l’information du malade,– les ttt médicamenteux généraux et locaux,– la réadaptation fonctionnelle

(kinésithérapeutes, ergothérapeutes)– le ttt chirurgical dans certains cas.

Prise en charge du traitement (8)

Traitement symptomatique (9)

– Repos lors des poussées.– Association d’un antalgique et d’un AINS :

• antalgiques : tramadol, paracétamol-codéine, paracétamol-dextropropoxtphène.

• AINS : à libération prolongée, sensibilité variable d’un individu à l’autre (pb gastriques)

– Corticothérapie par VO (PR très inflammatoires) : prednisone , prednisolone.

Traitements locaux (10)

Orthèses de repos qui immobilisent poignets et mains.

Infiltrations locales de dérivé cortisonique, efficaces mais peu renouvelables.

Traitements de fond (11)

DCI Spécialités Formes galéniques

Sels d’oraurothiopropanol sulfonate de Na

Allochrysine solution injectable IM

auranofine Ridauran cp enrobé

Antimalariqueshydroxychloroquine Plaquénil cp enrobé

chloroquine Nivaquine cp enrobé

cp sécable

solution inj IM

Traitement de fond (12)

Sulfasalazinesulfasalazine Salazopyrine cp gastro-résistants

Dérivés thiolésD-pénicillamine Trolovol cp sécable

tiopronine Acadione cp enrobé

Immunosuppresseursméthotrexate Lédertrexate sol inj IM

Méthotrexate bellon cp

sol inj

Novatrex cp

Traitements de fond (13)

ciclosporine A Sandimmum capsule

sol buvable

Néoral capsule

sol buvable

Traitements de fond (14)

Traitements Effets indésirables Surveillance

Sels d’or Cutanés

Stomatites

Protéinurie+diarrhée

-protéinurie avant chaque injection- NFS, plaquettes chaque mois-transaminases,créatinine régulièrement

Antimalariques Oculaires (rétinopathie)

Cutanées

Digestifs

examen ophtalmique (1 fois/an), NFS, plaquettes

Traitements de fond (15)Sulfasalazine Cutanés

Digestifs

Anémie

NFS, plaquettes (tous les mois)

Dérivés thiolés Cutanés stomatites

Protéinurie+diarrhée

Troubles du goût

Induction maladie auto-immune

-protéinurie

-NFS, plaquettes

(1 ou 2 fois/mois)

Méthotrexate Pneumopathie

Toxicité médullaire

Anomalies hépatiques-digestives

Stomatites

-NFS, plaquettes (1 à 2 fois/mois)-créatinine,transaminases chaque mois-albuminémie

Traitements de fond (16)

Ciclosporine A Toxicité rénale

Toxicité hépatique-digestive

HTA

-créatinine

-tension artérielle

Les nouveaux traitements (17)

Le leflunomide (Arava®) : immunomodulateur capable de ralentir la prolifération des lymphocytes T activés, impliqués dans le syndrome inflammatoire.

Les inhibiteurs de la TNF alpha, une cytokine pro-inflammatoire sécrétée par les macrophages.2 molécules : l’etanercept (Enbrel®) et l’infliximab (Remicade®).