DR SOPHIE RICHARD

LES ATELIERS DU CGBSO

LE 27 OCTOBRE 2012

TRAITEMENT DES FIBROMESINDICATIONS CHIRURGICALES

INCONTOURNABLES

La base

SEULS LES MYOMES SYMPTOMATIQUES

JUSTIFIENT UNE APPROCHE THERAPEUTIQUE

Leur ablation, dans le but de prévenir des complications ultérieures, ne repose sur aucun argument scientifique démontré

Reiter RC, Obstet Gynecol 1992, Freidman AJ, Am J Obstet Gynecol 1993.

Les symptômes

� Hémorragies génitales (1° motif de consultation de 40 à 50 ans)

� Douleurs

� Pesanteur pelvienne

� Compression des organes de voisinage

� Complications aigües : torsion de myome pédiculé, nécrobiose aseptique

� Infertilité

PAS DE TRAITEMENT SANS SYMPTOME

AUCUN ARGUMENT LIE A LA TAILLE DU MYOME

Y compris au delà de 10 cm

Mais chirurgie ou alternative plus aggressive avec l’augmentation de volume de l’utérus (NP3)

Suivi échographique des myomes de plus de 10 cm asymtomatiques avant la ménopause

ACOG Technical Bulletin, May 1994Friedman AJ, Am J Obstet Gynecol 1993

PAS DE TRAITEMENT SANS SYMPTOME

Aucun argument avant la grossesse en prévention des complications per- partum ou post partum

- risque accru de FCS, douleur, troubles de la placentation, RCIU, accouchement prématuré, HRP , présentation dystocique, hémorragie du post partum (NP2)

- Pas de seuil en taille et en nombre à partir duquel ce risque est significativement augmenté

- Aucune étude montrant une diminution de ce risque par myomectomie

PAS DE TRAITEMENT SANS SYMPTOME UNE EXCEPTION

MYOME SOUS-MUQUEUX ASYMPTOMATIQUE

CHEZ UNE FEMME AVEC DESIR DE GROSSESSE

� Résection hystéroscopique complète

� Amélioration de la fertilité (NP1)

� y compris en plusieurs temps si besoin jusqu’à 6 cm

� Précautions : Énergie bipolaire

Gel anti-adhérentiel

� Contrôle hystéroscopique après un cycle : 10% de synéchies

PAS DE TRAITEMENT SANS SYMPTOME

AUCUN ARGUMENT EN PREVENTION DU SARCOME

� Surveillance échographique régulière

� Ce diagnostic devra être évoqué devant

� toute augmentation rapide du volume du myome surtout chez une patiente ménopausée,

�Apparition rapide d’une symptomatologie

SUSPICION DE SARCOME

Si suspicion de sarcome ou d’adénocarcinome endométrial :

IRM

PAS DE MORCELLEMENT

� Taux de récidive à trois mois augmenté par le morcellement (8,8 % versus 3,6 %)

� Indication d’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale par laparotomie.

Morice P,. Eur J Gynecol Cancer2003; 34: 245-53.

MYOME SOUS-MUQUEUX

� Classification de DONNEZ

�Type 0 : intracavitaire

pédiculé

�Type 1 : composante endocavitaire sup à 50 %

�Type 2 : composante interstitielle sup à 50 %

� Taille du myome

� Nombre de myomeDonnez J. Curr Opin Obstet Gynecol 1995

MYOME SOUS MUQUEUX ISOLE

REFERENCE : RESECTION HYSTEROSCOPIQUE�Efficace sur les ménorragiessi moins de 4 cm de type 0 ou 1 (NP3)

�Moins efficace dans les types 2 �Parfois en 2 à 3 temps si volumineux et type 2�Amélioration par préparation par agonistes de la LHRH (NP4)

� Importance de la mesure fiable par échographie de la distance entre le bord externe du myome et la séreuse utérine (5 mm)

MYOME SOUS MUQUEUX ISOLE

possible jusqu’à 6 cm Camanni, J Minim Invasive Gynecol, 2010

MYOME SOUS MUQUEUX ISOLE

MYOMECTOMIE PAR VOIE HAUTE SI LARGE COMPOSANTE INTERSTITIELLE ET/OU TAILLE SUP À 5 CM

MYOME SOUS MUQUEUX ISOLE

SITUATIONS PARTICULIERES

� MYOME PEDICULE ACCOUCHE PAR LE COL myomectomie par voie vaginale avec résection du pied (+/- hystéroscopie)

� SUSPICION DE SARCOME :

contre-indication à la résection hystéroscopique

� FEMME MENOPAUSEE :

résection / hystérectomie

MYOME SOUS MUQUEUX ISOLE

SITUATIONS PARTICULIERES : INFERTILITE

5 – 10 % femmes infertiles présentent des myomes

Seul facteur de l’infertilité : 1 – 3 %

Amélioration du taux de grossesse spontanée ou après AMP après résection des myomes sous-muqueux = RR à 1,9 (1,0 – 3,7) (NP1)

La résection en 2 temps est recommandée jusqu’à 6 cm si incomplète

Verkauf, Fertil Steril, 1992 Pritts, Fertil Steril , 2009 –Bosteels, Human reprod Update, 2012

MYOME SOUS MUQUEUX ISOLE

EFFICACITE DE LA RESECTION HYSTEROSCOPIQUE SUR LES SYMPTOMES

A moyen terme (< 3 ans) : 81 – 95%A long terme (> 5 ans) : 68 – 94 %Diminuée si taille > 50 mm

si type 2 (interstitiel > 50%)Sinon : Myomectomie par voie haute ou hystérectomieSi limite : Hystéroscopie en plusieurs temps (majoration des risques d’endométrite, perforation, sd métabolique, récidive )

Risque de rupture utérine quasi nul (NP4)

MYOME SOUS MUQUEUX ISOLE

Suivi à long terme

À 4 ans : 22 % de récidives (87% la 1° année)

19 % de reprise chirurgicale

FDR : jeune âge, nombre, volume, type 2,

résection incomplète

MAIS 50 % des patientes à résection incomplète : aucun symptôme

Bourdel et al, Journal gynecol obst et biologie de la reproduction, avril 2011

MYOME SOUS-MUQUEUX / UTERUS POLY-MYOMATEUX

Risque d’échec thérapeutique de l’hystéroscopie

Type d’intervention dicté par

les autres localisations à traiter dans le même temps et le contexte (âge, désir de grossesse, volontés de la patiente)

�Hystérectomie

�Polymyomectomie

UTERUS POLY-MYOMATEUX

� Aucune alternative non chirurgicale en cas de présence de myome sous-muqueux ou sous-séreux

Myomectomie ou hystérectomie

� Voie d’abord de la myomectomie

�Coelioscopique si myome unique de moins de 8 cm (RPC 2008, NP2)

�Sinon laparotomie si plus de 3 myomes ou unique de plus de 8 cm

�Utilisation de solution anti-adhérentielle augmente les taux de grossesses (NP3)

ECHEC D’UN TRAITEMENT CONSERVATEUR

� ECHEC DE MYOMECTOMIE

nouvelle myomectomie ou hystérectomie

� ECHEC D’EMBOLISATION

hystérectomie

CONDUITE A TENIR

CONDUITE A TENIR

CONDUITE A TENIR

MERCI

Et maintenant les subtilités ….

CAS CLINIQUE

� Femme de 23 ans nullipare consulte en urgence pour syndrome douloureux pelvien aigû.

Aucune contraception. Aucun antécédent.

� Service des urgences � Bilan sanguin : pas de grossesse

petit syndrome inflammatoire (CRP à 20 UI/ml) aucune anémie.

Bilan hépatique normal.

Bandelette urinaire négative.

CAS CLINIQUE

� Echographie abdomino-pelvienne : myome interstitiel de 40 mm. Annexes saines.

Aucun épanchement péritonéal. Aucune anomalie hépatique ni rénale

� Efficacité rapide des AINS et du Spasfon

CONDUITE A TENIR

� IRM pelvienne : myome interstitiel de 40 mm en nécrobiose aseptique remanié et deux petits myomes centimétriques interstitiels postérieurs

� CAT ?� Myomectomie coelioscopique

CONDUITE A TENIR