Riphh ARA 19/09/17 Elisabeth Laprugne-Garcia

La chambre des erreurs

Chambre des erreurs

La « chambre des erreurs » est un outil de simulation en santé « ludique et pédagogique » pour améliorer la qualité et la sécurité des soins Il permet aux participants de visualiser et identifier (rechercher) des erreurs volontairement glisser dans une scène de soins

Les pratiques sont corrigées durant la phase de débriefing

Le participant doit quitter la zone de la chambre des erreurs, avec les « bons messages » délivrés par les animateurs/experts

Objectifs

Aborder des situations à risque pour le patient/le professionnel, améliorer la capacité à les détecter Acquérir et réactualiser des connaissances et des savoir faire Analyser des pratiques professionnelles Reproduire des événements indésirables, les comprendre et en tirer les enseignements pour éviter leur survenue Éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de soin

Mise en place

1. Organiser un groupe de travail en équipe pluri disciplinaire, nécessaire pour réussir une chambre des erreurs

2. Créer la fiche de recueil des erreurs 3. Créer le tableau des erreurs retenues 4. Lister le matériel requis 5. Communiquer sur l’établissement 6. Mettre en œuvre 7. Améliorer les pratiques

Groupe de travail

Définition des objectifs et des cibles

Choix du lieu : privilégier une chambre de patient, éviter les zones bruyantes, prévoir une zone de débriefing Choix d’une situation de soins à améliorer

Le scénario

Élaborer un scénario au regard des référentiels et des pratiques pour faciliter les mesures correctives On peut s’appuyer : A posteriori : sur une analyse d’un évènement

indésirable de l’établissement (REX interne), sur des résultats d’un audit qui traite de la situation de soins

A priori : d’un REX publié sur le site CCLIN/ARLIN, d’un changement d’organisation dans l’établissement, d’une situation nouvelle dans un service, d’un épisode épidémique…

Quel que soit le scénario retenu il faut : Reprendre les objectifs en fonction de la

problématique locale

Choisir les erreurs à introduire dans la situation

Définir le public ciblé

Définir le temps imparti au parcours total de la chambre des erreurs : environ 30 mn (briefing 3 à 5 minutes, visite de la chambre pour identification des erreurs 10 minutes + débriefing 10 à 15 minutes.)

Définir le nombre de participants accueillis simultanément (8 à 10), planifier en amont les parcours et respecter le temps

Identifier les erreurs en lien avec le risque infectieux

Exemples de thématiques d’erreurs : HDM, gestion des excréta, EPI (tablier, sur blouse, masque, gants), signalétique, gestion des déchets, gestion des DM, gestion de l’environnement, dossier du patient (prescription et traçabilité),…

Combien d’erreurs ? 10 maximum (nombre d’erreurs à chercher à préciser aux participants)

Fiche de recueil des erreurs

La fiche sert de base au briefing qui est organisé avec tous les participants avant toute visite de la chambre des erreurs Elle rappelle le scénario

Elle précise les consignes : respecter le matériel en

place

ne pas déplacer le matériel

ne pas le toucher

Matériel requis

Équipement de base de la chambre : lit, chevet, matelas, draps, table, chaise, fauteuil, adaptable, sonnette, SHA, poubelle, … Pour rendre la situation la plus réaliste possible, disposer de vrai(s) mannequin(s) : Un mannequin représentant le patient (tenue

adaptée)

Un autre pour représenter le soignant (prévoir la tenue professionnelle)

Équipement supplémentaire, si nécessaire

Aspects technico‐pratiques

Reconstitution de la chambre avec le matériel, le ou les mannequin(s) Appliquer à la lettre le scénario en introduisant les erreurs prévues (et rien que les erreurs prévues). Attention aux erreurs « parasites »

Faire un test avec un professionnel non averti (hors groupe de travail) Prévoir un plan de communication de l’événement dans l’établissement

Déroulé de la « chambre des erreurs »

Étape 1 : présentation aux participants (1 personne) Constituer des groupes restreints en fonction des

capacités d’accueil de la chambre pour faciliter la circulation et les observations

Étape 2 : briefing (1 personne) Présentation du scénario, rappels de consignes

(insister sur le repérage individuel des erreurs) et du temps imparti

Remise aux participants d’une fiche rappelant le scénario et destinée au recueil des erreurs

Déroulé de la « chambre des erreurs »

Étape 3 : visite de la chambre Chacun des groupes rentre dans la chambre.

Les participants observent et remplissent individuellement la fiche remise lors de l’étape 2

Étape 4 : Débriefing (1 à 2 animateurs) immédiatement après la visite pour chaque groupe de participants. Expression des participants sur le ressenti de

l’exercice, les difficultés rencontrées et l’impression générale.

Chaque erreur doit être reprise et argumentée en insistant sur les réponses attendues

Éléments de Débriefing

Durée au moins égale à la visite de la chambre Rappel de la déontologie en termes d‘absence de jugement, de respect de la parole de l’autre Les formateurs se sont préparés à l’argumentation des erreurs Trois étapes : Réaction: verbalisation du vécu de la situation

Analyse: comment et pourquoi les erreurs ont été identifiées ?

Synthèse: Qu’avons‐nous appris ? Qu’allons‐nous modifier dans nos pratiques ? Rappel des bonnes pratiques

Amélioration des pratiques

Retour sur les erreurs repérées ou non repérées par les professionnels Résultats du questionnaire de satisfaction

doivent permettre à l’EOH de proposer des actions ciblées visant à améliorer les pratiques déficientes

Conclusion

La chambre des erreurs est un bon outil si : Respect de la méthodologie

Scénario précis

Suivi des étapes

Conduite de l’étape de débriefing

L’amélioration des pratiques reste l’objectif tout en gardant l’aspect ludique

https://www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr/publication/guide-daide-a-mise-oeuvre-dune-chambre-erreurs-etablissement/

Jeux Sérieux

Jeu sérieux ?

Jeu dont la finalité est sérieuse: Formation, conduite de changement, … Le principe : On utilise tous les ressorts ludiques pour créer de la

motivation et de l’attractivité A chaque type de jeu <-> type de jeu sérieux Jeux sur plateaux, Jeux de rôle, Jeux vidéos Objectif : Le but de ce jeu sérieux est de confronter dans un

environnement ludique et sans danger, nos connaissances, nos pratiques et de pouvoir visualiser les conséquences de nos actes.

Le projet du CClin Sud-Est

Le projet du CClin Sud-Est Créer une plateforme de jeux sérieux basée sur les jeux

vidéos pour former et sensibiliser les professionnels à la prévention du risque infectieux

Caractéristiques Plusieurs scénarios possibles Cibles : IDE, ASD Accessible en ligne Partenaires du Projet AIP Primeca, INSA de Lyon, UCBL, LIP6 Etapes du projet 2015 : réalisation d’un prototype et expérimentation 2016 : finalisation de l’environnement et du scénario initial

Contenu pédagogique

Les précautions standard

1.L’hygiène des mains

2.Le port de gants

3.Le port de surblouse, lunettes, masque

4.La gestion du matériel

5.La gestion des surfaces souillées

6.Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés

7.Accident d’exposition au sang

+ tenue professionnelle + gestion des excréta

L’environnement de Jeu

Jeu en 3D de type « RPG » (jeu de rôle avec des quêtes)

Le joueur possède un avatar

Le menu permet d’accéder aux informations du joueur

Les indicateurs informent sur les pratiques

Les tâches à réaliser apparaissent au fur et à mesure

L’environnement de Jeu - Personnalisation

Le joueur-apprenant peut personnaliser son personnage et l’apparence de celui-ci

L’environnement de Jeu – Interactions PNJ

Le joueur interagit avec des PNJ (Personnages Non-Joueur) Les PNJ sont « sérieux » ou « ludiques »

L’environnement de Jeu – Interactions

Le joueur interagit avec son environnement Se mettre en tenue professionnelle

Hygiène des mains

Gestion des excreta

….

L’environnement de Jeu – Ressources

Le joueur accède à de multiples ressources pédagogiques Des fiches , des vidéos , des quizz

L’environnement de Jeu – Indicateurs

Les interactions sont analysées et impactent les indicateurs

L’indicateur « Main » indique l’état des mains

L’indicateur « Pratique » indique les bonnes ou mauvaises pratiques

Plateforme Claroline Connect

Parcours pédagogiques

Chaque personne accède à un espace avec des parcours pédagogiques adaptés

Formateurs

Les formateurs peuvent suivre en ligne l’avancement et les résultats des séances

http://www.cpias-auvergnerhonealpes.fr/serious_game/serious_game.html