1

11/05/09

Riposte hospitalière en cas de

pré-pandémie ou de pandémie d’Influenza

Dr Michèle GerardCHU Saint Pierre, Bruxelles

Phase interpandémique

Un sous type viral est présent chez l'animal mais le risque d'infection ou de maladie chez l'homme est

considéré comme faible

1

Un sous type viral circulant chez l'animal fait courir un risque important d'infection chez l'homme

2

Période d'alerte à la pandémie

Infections chez l'homme avec un nouveau sous type mais pas de propagation interhumaine ou tout

au plus quelques rares cas de transmission à un contact proche

3

Petit(s) groupe(s) de cas dans lesquels il y a une transmission humaine limitée mais propagation

limitée laissant penser que le virus n'est pas bien adapté à l'homme

4

Grand(s) groupe(s) de cas mais transmissioninterhumaine toujours localisée laissant penser

que le virus s'adapte d mieux en mieux à l'homme mais n'est peut-être pas encore pleinement

transmissible

5

Période de pandémie Transmission accrue et durable dans la population générale

6

29 avril

27 avril

SEMIN

AIRE

S IRIS

2

Phase Coordination nationale

Phase Coordination nationale

Phase Coordination nationalePréalerte

Cas humain confirm é en Belgique ou dans les territoires limitrophes

Phase Coordination nationale

Phase Coordination nationalePréalerteVigilance

Cas humain suspect ou probable en Belgique ou dans les territoires limitrophes

Phase Coordination nationale

Phase Coordination nationale

Préalerte Vigilance

Présence de cas dans l ’Union europ éenne mais ni en Belgique ni dans les territoires limitrophes

Phase Coordination nationalePréalerteVigilanceVigilance

Pas de cas dans l’Union europ éenne

Phase 6Phase 5Phase 4Phase 3OMSBelgique

De la vigilance à la coordination nationale

Impact des pandémies� 1918 H1N1

– 25% de la population touchée– 40 – 50 millions de décès– Taux d’attaque très élevé chez les jeunes– Décès par pneumonie virale foudroyante– 3 vagues 12-15 semaines séparées par 3-5 mois

� 1957 H2N2– 2 millions de décès– Surmortalité dans même groupes à risque que épidémies

saisonnières– 1 vague

� 1968 H3N2– 1 million de décès– 2 vagues

SEMIN

AIRE

S IRIS

3

18

Nombre des cas/100 000 habitants selon les statistiques de 1918

3-4 mois

8-9 mois

Influenza saisonnier

� 5-15% (→20%)

� 10% taux attaque 106

� 10% complication 105

� 10%hospitalisations 104

� 10% décès 103

(1/1000)

Influenza pandémique

� 35% (50% grippe espagnole)

� 2% décès

Quelle population sera touchée ?Enfants, jeunes adultes ? Personnes âgées ?

SEMIN

AIRE

S IRIS

4

Modèle de calcul: scénario optimiste et scénario pessimiste

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

0 30 60 90 120 150 180 210 240

Number of individuals

SYMPTOMATIC INFECTIONS

ASYMPTOMATIC INFECTIONS

NOVEL PATIENTS

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

0 30 60 90 120 150 180 210 240

Number of individuals

SYMPTOMATIC INFECTIONS

ASYMPTOMATIC INFECTIONS

NOVEL PATIENTS

Ces modèles de calcul ne constituent pas des prévisions, mais plutôt des moyens pour l’autorité, les systèmes de soinsde santé, les organisations et les entreprises, de se préparerau mieux à une éventuelle pandémie, sur laquelle on nedispose que peu d’informations: Quand? Combien de temps? Quelle morbidité? Quelle mortalité? …

� Logiciel FluSurge® (Version 2.0 – CDC)

� Permet de modéliser l’impact d’une pandémie d’influenza sur les besoins en matière d’hospitalisation dans les institutions de soins aiguës – lits conventionnels, lits de soins intensifs, appareils de ventilation artificielle

� Permet d’estimer les effets d’une vague pandémique en termes de morbidité et de mortalité sur la population.

SEMIN

AIRE

S IRIS

5

SEMIN

AIRE

S IRIS

6

Les chiffres clés….

� Idéalement, au moins 60% de la capacitéstructurelle de l’institution doit être réservée aux patients infectés (zone HDV – USI, hospitalisation, urgences, middle care, salles d’opération)

� Majoration de 100% des capacités de prise en charge aux soins intensifs/middle care, avec une estimation de 50% des patients grippés nécessitant une ventilation artificielle

SEMIN

AIRE

S IRIS

7

Risposte hospitalièrePhase prépandémique Phase pandémique� Stratégie visant à endiguer

la propagation d’un nouveau variant en phase de

préalerte

� Etre prêt pour le scenario catastrophe

� Limiter la casse

Dépister les cas de manière exhaustive(screening basé sur critères épidémiologiques)

Mesures isolement + strictes

Traiter tous les cas

Management du risque

(screening basé sur critères cliniques)

Mesures hygiène classiques

11/05/09

Gestion d’un cas suspect de grippe mexicaine

Recommandations belges du 29/04/09

SEMIN

AIRE

S IRIS

8

Grands principes

� Prise en charge axée sur le domicile et le médecin généraliste

� Hospitalisation seulement si médicalement indiquée ou « isolement » à l’hôpital pour raisons sociales

� CHU Saint pierre = hôpital de référence – Transferts des cas confirmés ailleurs en Belgique– Transport assuré par le CHU SP

Etape 1

Etape 2

Validation avec Inspecteur hygiène

Stratégie de dépistage basée sur critères épidémiologiques

Formulaire de déclaration (2x)

Prélèvements virologiques

Management medical

Gestion des contacts

SEMIN

AIRE

S IRIS

9

OUI

nonPrise en charge

ordinaire

Dans les 7 joursRetour d’un pays/zone avec activité de variant grippal (voir

liste ci-jointe)Ou

- Contact proche (< 1 m) avec un cas probable ou confirmé de A/H1N1 quand ce cas était symptomatique

non

OUI

Cas possible

Prise en charge

ordinaire

Température =38°CET

Toux ou dyspnée

Précautions DROPLET

Charlotte, masque FFP2, protection oculaires, ,

blouse, gants

CRITERES DEPISTAGE VARIANT GRIPPAL H1N1

ETAPE 1 au CHU SP

Validation par médecin inspecteur

Dépistage par accueil

Que faire ?Que faire ?

Masque au patient + hygiMasque au patient + hygièène ne des mainsdes mains

Isoler dans 1 boxIsoler dans 1 box

AnamnAnamnèèse complse complèète par te par mméédecin de la consultation decin de la consultation

(+/(+/-- infectiologueinfectiologue

SEMIN

AIRE

S IRIS

10

ETAPE 1 au CHU SP

Validation par médecin inspecteur

Dépistage par accueil

Quels outils ?Quels outils ?

Fiche de screening adaptFiche de screening adaptéée e chaque jour chaque jour (sur page accueil intranet)(sur page accueil intranet)

Premiers gestes pour les Premiers gestes pour les intervenants (secrintervenants (secréétaires + taires + mméédecins)decins)

Aide Aide àà ll’’anamnanamnèèse, dse, dééfinition finition de cas (possible, probable), de cas (possible, probable), algorithme sur Lotus Notesalgorithme sur Lotus Notes

Masques, Solution hydroMasques, Solution hydro--alcoolique, Affiches retour de alcoolique, Affiches retour de voyage voyage

Bilan du screening au CHU SP29 avril au 11 mai inclus

� 17 fiches accueil urgences:– 5 fiches remplies screening négatif– 12 fiches remplies screening positif

� 4 fiches consult médecine interne:– 3 fiches remplies screening négatif– 1 fiche remplie screening positif

» 3 CAS VALIDES PAR INSP. HYG (23%)» (Syndrome fébrile et retour Mexique 2X, Canada1x)

SEMIN

AIRE

S IRIS

11

ETAPE 1au CHU SP

Transfert GA

Validation par médecin inspecteur

Dépistage par accueil

Transferts vers box 1 (Box isolement aérien avec sas et filtre HEPA portable)

Médecin de garde

ETAPE 2

Management médical

Validation par médecin inspecteur

PrélèvementsFrottis viraux (gorge + nasopharynx + ce qui est nécessaire en interne !

Envoi centre de référence

Réponse <24h

Mesures de protections

Gestion des contacts

Faxer formulaire de déclarationSE

MINAIRE

S IRIS

12

ETAPE 2

Management médical

Validation par médecin inspecteur

Prélèvements

Tamiflu 2 x 75mg + ce qui est médicalement indiqué

Retour à domicile ou hospitalisation

Mesures de protections

Gestion des contacts

ETAPE 2

Management médical

Validation par médecin inspecteur

PrélèvementsPatient: Masque soin si hors du box, hygiène des mains

Personnel: masque FFP2, blouse, gants, protections oculaires

Si hospitalisation: chambre seule avec sas et pression négative

Isolement à domicile si cas ambulatoire (brochure)

Mesures de protections

Gestion des contacts

SEMIN

AIRE

S IRIS

13

Les protections individuelles

� Attention actes aérosolisants

ETAPE 2

Management médical

Validation par médecin inspecteur

Prélèvements

Listing des contacts proches (contacts à domicile, soignant ayant eu des contacts proches non protégés avec le patient

Tamiflu si cas probable

Mesures de protections

Gestion des contacts

SEMIN

AIRE

S IRIS

14

Définition de cas belge(28/04/09)

Nouveau variant confirmé par PCR ou séquençage sur cultureCas confirmé

Cas possible EtPCR +pour influenza A et neg pour H1N1 et H3N2 saisonnier

Cas probable

Fièvre (>38°C)EtTouxEt Malaise généralETDans les 7 jours précédant le début des symptômes

Séjour dans un pays affecté par l’influenza A/H1N1Ou contact proche avec un cas probable ou confirmé de A/H1N1 quandce cas avait des symptômes

Cas possible

11/05/09

Et si le feu est éteint…………

SEMIN

AIRE

S IRIS

15

SEMIN

AIRE

S IRIS

16

SEMIN

AIRE

S IRIS

17

SEMIN

AIRE

S IRIS

18

Seconde ligne: Hôpitaux

� Phase 3- 4- 5: premiers cas importés de nouveau varaint ou cas secondaires limités– CHU SP = hôpital de référence

� En phase 6: chaque hôpital doit se débrouiller avec le problème

� Coordinateur Influenza dans chaque hôpital

� Nécessité d’un « Business continuity planning » (plan MASH adapté à la pandémie grippale)

Convention hôpitaux pilotes

Luxembourg

Tivoli

Ambroise paréHainaut

Sart TilmanLiège

Mont GodinneNamur

Braband wallon

Hop Militaire

CHU SPBruxelles capitale

UZ LeuvenBraband Flamand

MiddelheimAnvers

VirgajesseLimbourg

Sint janFlandre occidentale

UZ GentFlandre orientale

� < Fin 2008� 10 hôpitaux pilotes� Phase 1 (2009)

– Développement d’un BCP dans les hôpitaux pilotes

– Exercice� Phase 2 (2010)

– Soutien des hôpitaux de la province pour l’élaboration d’un BCP

– Exercice

SEMIN

AIRE

S IRIS

19

Les caractéristiques d’une pandémie

� Dissémination mondiale rapide

� Système de santé débordé

� Matériel médical, médicaments insuffisants (vaccins antiviraux, AB, ventilateurs)

� Perturbation sociales et économiques

Plan Mash pandémie grippale

� Similitudes– Situation de crise– Apprendre à travailler selon des protocoles pré-

établis– Modification des pratiques de soins

� Différences– Crise longue durée (12-15 semaines)– Absentéisme: travailleurs de santé malades ou

s’occupant des malades à domicile– Problèmes d’attribution des ressources

SEMIN

AIRE

S IRIS

20

Les composantes du plan

� Cellules de crise

� Réorganisation architecturale

� Réorganisation des moyens– humains– matériels

� L’organisation des institutions de soins aigües pendant une pandémie repose sur 2 axes :

� Le cohortage: la prise en charge des patients dans des zones distinctes, permettant un contrôle de l’infection et une prévention de la contagiosité– Zones infectées (zone haute densité virale – HDV)– Zones non infectées (zone basse densité virale – BDV) ;

� L’augmentation des capacités de prise en charge des patients par la déprogrammation des soins non urgents et la réaffectation du personnel– Soins intensifs– Unités soins classique

Libérer des lits pour les patients grippés qui affluentRéaffecter le personnel pour gérer l’afflux de patients malgré l’absentéisme

SEMIN

AIRE

S IRIS

21

Réorganisation architecturaleRéorganisation en 2 secteurs (HDV/BDV)

� Doit être conçue de façon à éviter tout contact entre ces deux zones

� Circuit préétabli et séparé de circulation des patients issus des zones HDV et BDV des différents secteurs de l’hôpital (SU, unités de soins, médico-techniques, USI, …)– Signalétique claire et connue de tous,

Pictogrammes� Sécuriser les différentes zone

– Eviter les contaminations intramuros– Isoler les différents secteurs les uns des autres– Eviter tout brassage de personnel

� Bureau médicaux et infirmiers spécifiques� Zones de détente et vestiaires spécifiques� Services médico-techniques

– Séparation géographique ou fonctionnelle (temporelle)

– Disposition d’un matériel d’investigation de base en zone HDV (Appareil de RX thorax , d’échographie, échographie cardiaque, …)

SEMIN

AIRE

S IRIS

22

� Entrée en zone HDV ou BDV via zone de triage organisée en amont des urgences

� Outils de triage préétablis� Critères cliniques HDV/BDV� Si HDV

– Critères pour accéder à la zone HDV des urgences

– Critères d’hopsitalisation N ou USI

Réorganisation des moyens humains

� Listing préétabli du personnel affecté en zone HDV et BDV avec liste de recrutement progressif (Absence de mouvement/contact personnel entre ces deux zones)

� Recrutement médical et paramédical possible préétabli dans d’autres secteurs (Pédiatrie, Unités médicales et chirurgicales, Anesthésiste/QO), selon la déprogrammation

SEMIN

AIRE

S IRIS

23

Réorganisation des moyens

Déprogrammation des soins non-urgents � Chirurgie programmée� Admissions médicales� Consultations� One day

� Fixer les délais maximum tolérables

ECHELLE DE PRIORITISATION – ACTIVITE CHIRURGICALE/BLOC OPERATOIRE

> 8 semainesAucune-MinimeMinimeChirurgie élective non néoplasiqueOeso-Gastro-Duodenale(Bypass,

Nissen, …)Hépato-biliaire

Colo-anale (rétablissement de continuité, …)

Tissus mous (hernie, éventration, lipome, hémorroides…)

Chirurgie générale et digestive

CHIRURGIE

Temps maximal de report

Impact MO/MO de report d’

intervention

Rapidité de détériorati

on

Type d’intervention

2-3 semaines4 semaines ?

Chirurgie élective néoplasiqueNeoplasie pulmonaire

Biopsie ganglionnaire/médiastinoscopie

…

> 4-6 semainesMinime-ModéréMinime-Modéré

Chirurgie électiveBullectomie

Résection costalePleurectomie

…

Chirurgie Thoracique

SEMIN

AIRE

S IRIS

24

Pandémie et soins intensifs� pouvoir ↑ capacité de prise en charge de 100%

� au pic pandémique le nombre de patients nécessitant une ventilation artificielle pourrait être 10 fois plus important que les lits disponibles

� Définir des phases de réponse progressives

� Processus décisionnel spécifique– l’accès, le maintien ou l’arrêt des soins intensifs– Doit être clairement documenté et discuté au préalable– Doit être fondé sur des éléments rationnels et objectifs

Modalités structurelles de recrutement de lits de soins intensifs� Déprogrammation, notamment des interventions

chirurgicales électives requérant une surveillance post-opératoire aux soins intensifs

� Surveillance post-opératoire pour certaines interventions maintenues effectuée en salle d’opération, avec retour ultérieur directement en unitéde soin

� Réaffectation de la salle de réveil en activité de soins intensifs (ou middle care)

� Affectation éventuelle d’une zone spécifique en activité de soins intensifs (ou middle care)

SEMIN

AIRE

S IRIS

25

Modalités cliniques de recrutement de lits de soins intensifs

� Évaluation rigoureuse de tout patient admis, avec une attention particulière portée à la durée de séjour estimée en unité de soins intensifs

� Limitation de l’escalade thérapeutique pour les patients continuant à se détériorer

� Implémentation de modalités de triage prédéfinies (accès, maintien et sortie de soins intensifs)

Encadrement aux soins intensifs

� 1 infirmière réa/2-3 infirmières sans compétence spécifique en réanimation qui veillent aux soins de base (nursing, mesure de constantes vitales, administration médicaments hors spécificité réa) pour un ratio 1 nursing/2 patients

� 1 médecin réanimateur + 1 médecin non réanimateur pour 8 patients (Réanimateur : ventilation, voies aériennes, coordination)

� Passage des journées à 12h, pendant 3-4 jours consécutifs

SEMIN

AIRE

S IRIS

26

Sécurisation de l’hôpital

� Eviter tout intrusion de personne en dehors des « check-point » de triage

� Veiller à l’intégrité des circuits mis en place� Maintenir le calme et gérer l’agressivité

possible de certains patient (confinement, isolation,…)

� Chaque membre du personnel a une possibilité d’itinéraire pour rejoindre son service

Problèmes éthiques

� Restriction des libertés� Risque d’isolement social du à la

maladie� Gestion de la juste utilisation des

ressources et des moyens� Choix du personnel pour les zones de

soins (HDV-BDV)

SEMIN

AIRE

S IRIS

27

Thèmes à traiter (1)

� Triage des patients: – design et organisation d’une zone de triage aux urgences– Limitation des entrées alternatives– Critères d’hospitalisation (unité de soins, USI)– Gestion des visiteurs– Plan progressif en fonction des phases

� Cohortage des patients– Zone de quarantaine des patients (suspects, confirmés)

zone haute densité virale (HDV)<> basse densité virale (BDV)

– Plan pour la libération progressive des lits HDV– Organisation de la circulation des patients et du personnel– Règles d’hygiène en zone HDV– Protocole de dépistage de cas suspects en zone BDV

Thèmes à traiter (2)

� Soins intensifs– Critères d’admission/sortie– Création de middle care– Réflexion éthique par rapport à la réanimation de grands

prématurés

� Déprogrammation des activités non urgentes– Listing des activités qui peuvent être interrompues, unités libérées

et personnels libérés avec réattribution des tâches� Stocks stratégiques locaux:

– masques chirurgicaux, FFP2, solutions hydro-alcooliques, AB, traitements supportifs, container à déchets, O2

� Signalisation

SEMIN

AIRE

S IRIS

28

� Au travail…..

Les différentes cellules de crise

� Cellule pandémie

� Cellule logistique

� Cellule de décision médicale

SEMIN

AIRE

S IRIS

29

La cellule pandémie

QUOI ?� Veille à l’organisation

des différentes zones de soins et à la répartition du personnel

� Assume la fonction de communication interne et externe (relations médias, problèmes ds les zones de soins,…)

� Veille au respect des consignes de sécuritéet d’hygiène

� Préserve l’intégrité des filières mise en place

QUI ?� Responsable

infectiologie� Responsable hygiène� Les référents pandémie

(création et mise à jour du plan)

� Direction médicale� Direction nursing� Médecin-chef urgences� Gestionnaire général� Porte-parole de l’hôpital� Responsable sécurité

La cellule logistique

QUOI� Organisation du

brancardage� Organisation des repas

patients + employés� Mise en place des

séparations HDV – BDV� Mise en place de

panneau de sectorisation

� Logistique médicale� Gestion du stock

pharmacie� Gestion habituelle

QUI� Responsable hôtellerie� Responsable lingerie� Responsable

brancardage� Directeur technique� Pharmacien� Maintenance bio-

médicale

SEMIN

AIRE

S IRIS

30

La cellule de décision médicale :

QUOI ?

� Observation de l’intégrité de l’éthique médicale

� Aide à la prise de décision quant au type d’hospitalisation (usi vs unité de soins)

� Gère les flux de patients (rôle de régulation intra-hopitalière)

QUI ?� Un médecin tropisme

infectiologie ou réanimateur

� Un membre du comitéd’éthique

� Gestionnaire des lits intra-hospitalier

SEMIN

AIRE

S IRIS