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Int J Tuberc Lung Dis 2007 ; 11(6) : 593-605 © The Union 2007
ETAT DE LA QUESTION
SERIE ETAT DE LA QUESTION Maladies pulmonaires professionnelles dans les pays à revenus
élevés et faibles Edité par M. Chan-Yeung NUMERO 5 DE LA SERIE*
Risque d'infection et de maladie tuberculeuse associé au travail dans les contextes de soins de santé D. Menzies,* R. Joshi,† M. Pai* *Respiratory Epidemiology and Clinical Research Unit, Montreal Chest Institute, McGill University, Montreal, Canada; †Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences, Sevagram, Inde ________________________________________________________________________________RESUME CONTEXTE : La tuberculose (TB) chez les travailleurs des soins de santé (HCW) n’a pas été considérée comme un problème grave après l’arrivée des traitements antibiotiques efficaces. L’intérêt a ce sujet a été stimulé à nouveau par le développement de plusieurs mini-épidémies nosocomiales sévères. MÉTHODES : Nous avons fait la revue de la littérature publiée disponible concernant la prévalence et l’incidence de l’infection et de la maladie tuberculeuse chez les HCW dans les pays catégorisés selon leur revenu. Nous avons inclus les études publiées en anglais depuis 1960 provenant des pays à revenus faibles ou moyens (LMIC) et depuis 1990, celles en pro-venance de pays à revenus élevés (HIC). Nous avons exclu les rapports sur les miniépidémies et les études basées exclusive-ment sur les questionnaires. RÉSULTATS : La prévalence médiane d’infection tuberculeuse latente (LTBI) chez les HCW est de 63% (extrêmes 33–79%) dans les LMIC et de 24% (4–46%) dans les HIC. Parmi les HCW provenant des LMIC, la LTBI est associée de manière régulière avec des marqueurs d’exposition professionnelle, mais dans les HIC elle est davantage en association avec des fac-teurs autres que professionnels. L’incidence annuelle médiane de l’infection TB attribuable au travail dans les soins de santé est de 5,8% (extrêmes 0–11%) dans les LMIC et de 1,1% dans les HIC. Les taux de TB active chez les HCW sont régulière-ment plus élevés que dans la population générale dans tous les pays, bien que les résultats aient été variables dans les HIC. Des mesures administratives de contrôle de l’infection n’ont que peu d’impact dans les LMIC, mais semblent les plus effica-ces dans les HIC. CONCLUSIONS : La TB reste un risque professionnel très important pour les travailleurs des soins de santé dans les LMIC et pour les travailleurs dans certaines institutions des HIC. Le risque apparaît particulièrement élevé lorsqu’une exposition accrue est associée avec des mesures inadéquates de contrôle de l’infection. MOTS CLE : tuberculose ; TB professionnel ; transmission nosocomiale ; travailleurs des soins de santé (HCW) ; contrôle de l’infection LA TUBERCULOSE (TB) A ETE LONGTEMPS re-connue comme un risque professionnel important pour les travailleurs des soins de santé (TSS). Avant l'ère des antibiotiques, la TB a causé une morbidité et une mortali-té importantes parmi les étudiants médecins et infir-miers.1 Avec l'arrivée des traitements antibiotiques effi-
Auteur pour correspondance : Dr Dick Menzies, Respiratory Epidemiology and Clinical Research Unit, Montreal Chest Institute, 3650 St-Urbain, Room K1 24, Montreal, QC H2X 2P4, Canada. Tel: (+1) 514 934 1934 ext: 32128. Fax: (+1) 514 843 2083. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « Risk of tuberculosis infection and disease associated with work in health care settings » Int J Tuberc
*Articles précédents dans cette série; Editorial : Chan-Yeung M, Becklake M ; Occupational lung disease : under-recognised, under-estimated and poorly managed, even today. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(2): 119. No. 1: Jeebhay M F, Quirce S. Occupational asthma in the developing and industrialized world: a review. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(2): 122-133. No. 2: Blanc P D, Torén K. Occupation in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: an update. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(3): 251-257. No.3: Becklake MR, Bagatin E, Neder J A. Asbestos-related dis-eases of the lungs and pleura: uses, trends and management over the last century. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(4): 356-369. No.4: Rees D, Murray J. Silica, silicosis and tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2007: 11(5): 474-484.
caces et la diminution de l'incidence dans les pays à reve-nus élevés (PRE), le risque a diminué entraînant un relâ-chement à l'égard de la transmission nosocomiale. A la fin de la décennie 1980, des mini-épidémies nosocomia-les dramatiques de TB à germes multirésistants (MDR) sont survenues, en particulier dans les populations infec-tées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Ces épidémies ont causé au moins 200 cas secondaires actifs et parmi eux 50% à 80% de décès.2 Ces mini-épidémies ont stimulé dans de nombreux hôpitaux des pays à revenus élevés un investissement substantiel dans des mesures organisationnelles, individuelles et techni-ques du contrôle de l'infection. La mise en œuvre d'un ensemble complet de ces mesures entraîne une réduction couronnée de succès de la transmission,3-6 mais en raison de la mise en route simultanée de multiples mesures, il est impossible d’établir l'impact des mesures individuelles.
Lung Dis 2007 ; 11(6) : 593-605]
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2
Vu leur coût important, l'efficacité et le rapport coût-efficacité de ces mesures sont d'un grand intérêt. Dans les pays à revenus faibles et moyens (PRFM), on a porté moins d'attention aux TSS, risques qui sont restés moins bien définis. De moins nombreuses études ont documenté la prévalence ou l'incidence de l'infec-tion et/ou de la maladie TB, toutes ayant été publiées depuis 1990. Bien que l'Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (l'Union) et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) aient publié des recommandations pour le contrôle de l'infection dans les services de santé,7 la limitation des ressources disponibles empêche la mise en œuvre de mesures de contrôle plus coûteuses, comme l’emploi de masques respiratoires ou des mesures techniques. Il est donc très intéressant de trouver des mesures simples mais néan-moins efficientes pour éviter la transmission nosoco-miale de la TB dans ces contextes. Nous avons passé en revue les études concernant la TB professionnelle chez les TSS. Nous avons cherché à comparer la prévalence et l'incidence de l'infection et de la maladie TB avec les facteurs de risque associés et ceci dans les PRFM et les PRE. Nous avons également voulu évaluer l'impact des différentes mesures de lutte contre l'infection dans ces divers contextes. METHODES Stratégie de recherche Nous avons parcouru PubMed de 1950 à décembre 2005. Notre stratégie de recherche a inclus les termes « tuberculose », « personnel de santé, travailleurs des soins de santé », « contrôle de l'infection nosocomiale », « transmission de maladie », « exposition profession-nelle» et «tuberculose nosocomiale ». Nous avons par-couru manuellement les indices de l'International Jour-nal of Tuberculosis and Lung Disease, de Tuberculosis et de Tubercle & Lung Disease à la recherche d'articles pertinents absents dans nos recherches électroniques. Nous avons identifié des études complémentaires en recherchant les listes de référence des études primaires, des articles de revue et des chapitres de manuels. Sélection de l'étude Le but de notre recherche a été d'identifier toutes les études disponibles publiées en anglais et signalant des données au sujet de l'incidence et de la prévalence de l'infection TB latente (LTBI) et de la maladie TB parmi les TSS. Cette recherche a inclus les enquêtes transver-sales sur la tuberculine, les études de cohorte mesurant les taux de virage tuberculinique et celles mesurant l'incidence de la maladie TB parmi les TSS. Nous avons examiné également les études documentant l'effet des stratégies du contrôle de l'infection sur la transmission nosocomiale. Nous avons stratifié les études en deux groupes : celles menées dans les pays classés par la Banque Mondiale comme PRFM et les autres menées dans les pays classés comme PRE.8 Pour les PRFM, nous avons sélectionné tous les articles identifiés alors que pour les PRE nous n'avons sélectionné que les arti-cles publiés après 1990 puisque ce thème avait été soi-gneusement revu en 1994-1995.1,2 Nous avons exclu les études de cas ou les descriptions de mini-épidémies
nosocomiales ainsi que les abstracts de conférences. Nous avons exclu également les études reposant sur des réponses à des questionnaires au sujet de la prévalence ou de l'incidence de la TB latente ou active. Synthèse des données Si elles n'avaient pas été fournies par les auteurs des études individuelles, les données sur l'incidence estimée de toutes les formes de la maladie TB dans la population générale ont été obtenues à partir de la base de données Global TB de l'OMS.9 Elles ont été comparées aux estimations correspondantes chez les TSS pour estimer le risque attribuable. RESULTATS Prévalence de la LTBI Toutes les études en rapport avec la transmission noso-comiale de la TB chez les TSS travaillant dans des PRFM ont été publiées depuis 1990 (Tableau 1).10-21 La prévalence médiane de la LTBI est de 63% (extrêmes 33 à 79% dans les diverses études). Des 12 études, sept ont signalé des estimations de prévalence d'au moins 60% et à l'exception d'une seule, l'ensemble des autres études ont obtenu des estimations de prévalence dépas-sant 40%. Dans la plupart des études, un âge plus avan-cé et un plus grand nombre d'années consacrées aux soins de santé (c'est-à-dire une exposition cumulative plus longue) sont en association avec une prévalence plus importante de la LTBI. De même dans plusieurs études, le travail dans les salles de médecine, la partici-pation à des activités comme le recueil des crachats et les autopsies ainsi que des antécédents de contact avec des patients TB représentent des facteurs indépendants de risque professionnel pour la LTBI.
Depuis 1990, on a publié relativement peu d'enquê-tes de prévalence de la LTBI dans les PRE (Tableau 2). Les observations concordent avec des enquêtes antérieu-res : la prévalence médiane de la positivité des tests cutanés à la tuberculine (TCT) est de 24% avec un éven-tail très variable allant de 4% à 46%.22-29 Cinq des huit études signalent des estimations de prévalence supérieu-res à 20%. Les TCT positifs sont régulièrement en asso-ciation avec plusieurs facteurs non-professionnels, no-tamment un âge plus avancé, la naissance à l'étranger et la vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG). Dans deux études, un contact TB sans rapport avec la profession est en association significative avec la prévalence des réactions du TCT.22,26 Les facteurs professionnels de risque comprennent le travail en mé-decine interne22,23 ou respiratoire,28 un nombre plus important d'années consacrées aux soins de santé26,27,29 ainsi que des indicateurs plus directs de l'exposition à la TB, incluant les admissions TB26 ou le pourcentage de patients soignés pour TB ou pour VIH.27 Ces enquêtes suggèrent que le risque professionnel reste plus impor-tant que celui de la population générale. Dans les PRFM, les estimations de la prévalence médiane sont presque trois fois plus élevées que celles enregistrées dans les PRE. Une limitation de ces enquêtes transver-sales sur la tuberculine est l'impossibilité de faire la distinction entre une infection TB récente et une infec-tion de longue date.
La tuberculose chez les HCW
3
Tableau 1 Prévalence de la LTBI chez les travailleurs de soins de santé dans les pays à faibles et moyens revenus
Facteurs significatifs de risque pour la positivité du TCT après analyse multivariée
Auteur, année, référence
Pays, inci-dence TB /100 000
Type TCT
TCT ≥ 10 mm /testés n/N (%)
TSS avec BCG %
Non-professionnel
Professionnel
Molina-Gamboa, 199410 Mexico, 50 5 UT PPDS* 123/175 (70) 80 N/A Do, 199911 Thaïlande, 142 5UT PPDS 623/911 (68) 77 Sexe masculin
BCG Plus d'années de travail Médecin et infirmières Personnel d'entretien
Kassim, 200012 Côte d'Ivoire, 268
5UT PPDS 405/512 (79) 83 Niveau d'études plus élevé
Plus d'années de travail Lieu de travail
Orrett, 200013 Trinidad, 11† 5 UT PPDS* 81/182 (44) 4 Age plus avancé Plus d'année de travail Alonso-Echanove, 200114 Pérou, 250 2 UT RT23
170/270 (63) - N/A Plus d'années de travail
Travail en salle de médecine Antécédent de contact Recueil des crachats Utilisation des zones de staff commun (laboratoire)
Garcia, 200115 Mexique, 36‡ 2 UT RT23* 280/823 (34) 84 Age plus avancé BCG
Autopsies Urgences/radiologie Médecins et infirmières
Bonifacio, 200216 Pérou, 211 5 UT 58/97 (60) - N/A Yanai, 200317 Thaïlande, 142 5 UT PPDS 764/1202 (63) 82 Age plus avancé
Sexe masculin Cicatrice de BCG
Plus d'années de travail
Keskiner, 200418 Turquie, 31 5 UT PPDS* 355/491 (72) 93 BCG Type de profession Kayanja, 200519 Ouganda, 403 2 UT RT23 225/396 (57) 66 Age plus avancé Médecine interne
Chirurgie/obstétrique Pai, 200520 Inde, 168 1 UT RT23 298/720 (41) 71 Age plus avancé Plus d'années de travail Roth, 200521 Brésil, 62 5 UT PPDS 2181/4419 (49) 67 Age plus avancé
Sexe masculin BCG
Plus d'années de travail Infirmières Soins aux patients
Les données de ces tables ont été adaptées de : Joshi R, Reingold A L, Menzies D, Pai M. Tuberculosis among health-care workers in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS Med 2006; 3: 2376-2391. * Quatre études ont mesuré le TCT à ≥ 72 h. † L'incidence de toutes les formes de TB à Trinidad, signalée dans l'étude, est 270/100 000. ‡ Etude conduite à Chihuahua, Mexique. L'incidence estimée de toutes les formes de TB dans la ville était de 13.5/100 000 la même année. LTBI = infection tuberculeuse latente ; TSS = travailleurs de soins de santé; TB = tuberculose; TCT = test cutané tuberculinique; BCG = bacille de Calmette et Guérin, UT = unité de tuberculine; PPDS = test cutané à la purified protein derivative; N/A = non disponible ou non signalé dans l'article. Tableau 2 Prévalence de l'infection latente tuberculeuse chez les travailleurs des soins de santé dans les pays à revenus élevés
Facteurs significatifs de risque pour la positivité du TCT après analyse multivariée
Auteur, année, référence
Travailleurs, institutions
Pays, incidence TB/ 100 000
Type TCT
TCT 10+/ N testés n (%)
TSS avec BCG %
Non-professionnels
Professionnels
Dooley, 199222 Tous TSS 1 hôpital
USA, 10 5 UT PPDS 218/880 (25) < 5 Age plus avancé Contact TB dans la collectivité
Infirmières-salle de VIH Médecine interne
Fraser, 199423 Médecins 1 hôpital
USA, 11 5 UT PPDS 86/351 (25)
12 Age plus avancé Naissance à l'étranger BCG
Médecine interne Anesthésie
Bailey, 199524 Tous TSS 1 hôpital
USA, 11 5 UT PPDS 684/6070 (11) N/A Age plus avancé Origine ethnique SSE plus bas
PAS de contact avec patient
Manusov, 199625
Etudiants médecins 1 université
USA, 10 5 UT PPDS 19/501 (4) 0 N/A N/A
Menzies, 199826
Tous TSS 17 hôpitaux
Canada, 8
5 UT PPDS 1365/4651 (29) 31
Age plus avancé Naissance à l'étranger BCG Contact TB dans la famille
Travail clinique Plus d'années de travail Plus d'admissions de TB
Zahnow, 199827
Tous TSS 17 unités VIH
USA, 11 5 UT PPDS 248/1014 (24) 8
Age plus avancé Naissance à l'étranger Vaccination BCG
Plus d'années de travail Type de profession Années dans les soins VIH % patients avec VIH % patients avec TB Techniques d'induction de la toux
Plitt, 200128 Médecins, dans toute la ville
Canada, 10
5 UT PPDS 257/560 (46) 44 Age plus avancé Naissance à l'étranger BCG
Spécialité médicale respiratoire Pratique avec des étrangers
Stuart, 200129 Tous TSS 14 hôpitaux Pas de TSS
Australie, 6
10 UT PPDS 785/4070 (19) 589/4298 (14)
89 75
Age plus avancé Naissance à l'étranger BCG
Travail de soins de santé Années de travail hospitalier Infirmières
TSS = travailleurs de soins de santé ; TB = tuberculose ; TCT = test cutané tuberculinique ; BCG = bacille de Calmette et Guérin ; UT = unité de tubercu-line ; PPDS = test cutané à la purified protein derivative ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; N/A = non disponible ou non signalé dans l'article ;
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 4
SSE = statut socio-économique. Incidence de l'infection TB Sept études seulement (Tableau 3), toutes publiées après 2000, ont signalé le risque annuel d'infection TB
(RAIT) dans les PRFM.16,17,20,21,30-32 L'estimation du RAIT médian est de 5,3%, s'étalant de 0,5% à 14,3%. Les estimations d'incidence sont plus faibles dans les études qui ont recruté de jeunes étudiants, médecins et infirmiers. Après avoir tenu compte de l'incidence de l'infection TB dans la population (RAIT de la collectivi-té), le risque attribuable à une exposition professionnelle varie de 0% à 11,3%, avec une valeur médiane de 5,8%. Dans cinq des 7 études, on note des risques attribuables supérieurs à 3%. En général, l'incidence de la LTBI est en bonne corrélation avec les indices d'une exposition à la TB plus importante à l'hôpital (par exemple, un plus grand nombre d'admissions de patients tuberculeux par année, l'absence de mesures de contrôle de l'infection TB). Dans ces études, un taux plus important de forma-tion clinique, une vaccination par le BCG après un TCT initial, un travail d'infirmier et une exposition récente à la TB sont des facteurs de risque indépendants pour le virage du TCT.
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Dans les PRE, 13 des 15 études ont été réalisées aux Etats-Unis et presque toutes ont été menées entre 1986 et 1996 (Tableau 4).24,27,37-49 Dans la plupart des études, le RAIT estimé à partir des taux de virage à la tubercu-line est substantiellement plus important que celui de la population générale (0,1% à 0,2%), estimé à partir de l'incidence dans le même pays9 en utilisant l'équation de Styblo.33 Toutefois, Bien que le moment et l'endroit soient similaires, le RAIT médian estimé est de 1% (extrêmes 0,2%38 à 12%42). Certaines de ces variations peuvent refléter des taux plus importants dans certaines collectivités, en particulier pour les études concernant un seul hôpital qui se passent pour la plupart dans des grandes villes où les taux de TB sont beaucoup plus importants que les taux nationaux de la TB.50,51 Certai-nes différences de résultats reflètent des différences dans les protocoles du test, en particulier lorsqu'on ré-alise initialement un TCT en deux étapes et d'autres reflètent des définitions différentes du virage tuberculi-nique. Toutefois, ces problèmes devraient n'avoir eu que des effets relativement modestes sur les estimations des virages tuberculiniques. Un déterminant important du risque d'infection est la probabilité d'une exposition. Les taux sont donc beau-coup plus bas dans les hôpitaux où il y a peu d'admis-sions de patients TB26 ainsi que dans une étude, menée dans un hôpital pédiatrique,44 ce qui reflète la faible contagiosité de la TB infantile. Les taux les plus élevés de virage tuberculinique sont signalés dans trois études qui concernent des nombres importants de cas de TB (admissions annuelles allant de 56 à 269) et des mesures minimales de contrôle de l'infection.40,41,49 Dans ces hôpitaux, le RAIT estimé varie de 2,1% à 7,2%. A l'op-posé, dans les hôpitaux où les mesures de contrôle de l'infection sont égales et inadéquates mais où il n'y a que 15 à 22 admissions de patients TB par an, le RAIT n'at-teint pas 1%.24,37,47 Dans les hôpitaux où les admissions de patients TB sont modérées mais où l’on applique des mesures importantes de contrôle de l'infection, les taux de RAIT sont très bas.38 Dans un hôpital où le nombre d'admissions est élevé et qui applique d’excellentes mesures de contrôle de la TB, le RAIT est de 1,6% pour
La tuberculose chez les HCW
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La tuberculose chez les HCW
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le personnel d’entretien,42 mais n'est que de 0,4% pour tous les autres TSS au cours des mêmes années.48 En résumé, le risque d’infection TB est très variable (avec des estimations du RAIT plus élevées dans les PRFM), mais il est largement déterminé par la probabi-lité d’exposition à la TB ; cette probabilité peut être estimée par le nombre annuel d'admissions de TB et par la présence ou l'absence de mesures de contrôle adéqua-tes de l'infection TB. Le risque est maximum lorsque les cas sont très nombreux et le contrôle de l'infection mé-diocre ; il est intermédiaire lorsque les cas sont relati-vement peu nombreux et les contrôles inadéquats ou
lorsque les cas sont nombreux et le contrôle de l'infec-tion satisfaisant ; et le risque est faible lorsqu'il n'y a qu'un petit nombre de patients TB ou des patients TB pédiatriques avec des mesures adéquates de contrôle de l'infection. Incidence de la maladie TB Vingt études figurant au Tableau 5 signalent l'incidence de la maladie TB chez les TSS dans les PRFM.14,52-70 Deux études (une en provenance de Russie et une autre d’Afrique du Sud), enregistrent une incidence de la maladie TB plus basse chez les TSS que dans la popula-
Tableau 6 Incidence de la maladie TB (toutes formes) chez les travailleurs de soins de santé dans les pays à revenus élevés
Auteur, année, réfé-rence, pays
Types de TSS,
Années de l’étude
Nombre total du résultat
Méthode de mesure des résultats
Observations
CDC, 1995,71 USA
Tous TSS, 1979-1990
15 décès de TB Déclaration des décès TB
Ratio proportionnel de mortalité 3.5, travailleurs du service de race blan-che et de sexe masculin 3.5, aide-infirmières et les sous-ordres
McKenna, 1996,72 USA
Tous TSS, 1984-1985
321 cas de TB Déclaration des cas de TB, en plus antécédents de travail
Ratio du taux d’incidence Tous les TSS vs. Population générale, 1.0 Tous les TSS vs. autres travailleurs, 0.85 Techniciens respiratoires vs. population générale, 2.5 Infirmières vs. population générale, 1.2
Sepkowitz, 1995,73 USA
Tous TSS 1992-1994
20 cas de TB RFLP, Tous les cas dans 6 hôpitaux
Risque relatif de cas en grappes vs. non en grappes chez les TSS = 2.7 2.7 fois plus de risque de TB chez les TSS vs. la population générale
Merdith, 1996,74 UK
Tous TSS, 1988 + 1993
119 cas de TB Cas de TB déclarés dans le cadre de la surveillance
Risque relatif des TSS vs. Autres profes-sionnels, 11.8/3.3 = 2.4 (RT a) Risque relatif des médecins vs. autres professions = 13.0
Hill, 1997,75 UK
Staff de l’hôpital 1992-1995
26 cas de TB Déclaration des cas de TB, registre de santé professionnel
Ratio du taux d’incidence Infirmières vs. population générale= 2.4 Médecins vs. popul. Générale = 1.4*
Van Deute-kom, 1997,76 Pays-Bas
Tous TSS, 1992-1995
8 cas de TB RFLP, registre de TB TSS, RTa de grappes = 0.11 (risque professionnel limité)
Pleszewski, 1998,77 Canada
Infirmières, médecins généralistes, rési-dents, 1991-1996
6 cas de TB 22 cas de TB 1 cas de TB
Déclaration des don-nées
Ratio de taux d’incidence Infirmières = 0.4 Médecins généralistes = 0.8 Résidents = 3.4
Raitio,2003,78 Finlande
Tous TSS, 1970-2000
447 cas de TB Déclaration des don-nées
Ratio du taux d’incidence TSS jeunes (20-39 ans) vs. population générale > 1.0 chez infirmières, médecins et aides-infirmiers et < 1.0 pour tous les groupes professionnels de 40-59 ans sauf chez les médecins dans les dernières années.
Bang, 2005,79 USA
Tous TSS, 1990-1999
227 décès de TB
Déclaration des don-nées de mortalité
Ratio proportionnel de mortalité, travail-leurs à l’hôpital vs. population générale = 1.8
Driver, 2005,80 USA
Tous TSS, 1994-1999
458 cas de TB Déclaration des don-nées
Pas de taux signalés ; la TB chez les TSS est responsable de l’augmentation de la proportion de cas dans l’Etat de New York pendant la période de l’étude
Diel, 2005,81 Allemagne
Tous TSS, 1997-2002
10 cas de TB RFLP Risque relatif pour les cas en grappes vs. les cas non en grappes chez les TSS = 7.0 Risque TB nosocomiale 6 x plus grand celui de la collectivité
Dans cette étude, le ratio de taux est établi pour les infirmières blanches vs. la population blanche ; pour les médecins, tous les cas chez ceux né à l’étranger : ratio chez médecins nés à l’étranger sur ratio des sujets de la population générale nés à l’étranger. TB = tuberculosis ; TSS = travailleurs de soins de santé ; RFLP = polymorphisme de longueur des fragments de restriction ; RTa = ratio de taux ajusté ; OMS = Organisation Mondiale de la Santé.
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 8
tion générale. Dans toutes les autres études, le risque annuel de maladie TB attribuable à une exposition no-socomiale varie de 25 à 5361 pour 100 000 (médiane 228). Dans les institutions où un plus petit nombre de TSS sont disponibles pour soigner chaque patient TB, l'incidence de la maladie TB est plus élevée. On note une variation considérable du risque de maladie TB dans les différentes professions. Chez les techniciens en radiologie, chez ceux qui s'occupent des patients, les infirmiers, les travailleurs dans les salles de soins, les paramédicaux, les agents cliniques, le person-nel du laboratoire et les médecins, l'incidence de la maladie TB est élevée alors qu'elle est la plus basse chez le personnel administratif. Les personnes qui travaillent dans les services d'hospitalisation des patients TB, dans les laboratoires, dans les salles de médecine générale et dans les salles d'urgence encourent un risque plus im-portant de maladie TB que la population générale. Les personnes qui travaillent dans les services médicaux pour patients ambulants encourent un risque intermé-diaire et celles qui sont occupées en chirurgie, en obsté-trique ou en gynécologie et dans les services administra-tifs ou en salle d'opération n'encourent qu'un risque plus faible de maladie TB. Parmi les TSS dans les PRE, les variations dans l’estimation du risque de maladie sont plus difficiles à expliquer (Tableau 6).71-81 A l'opposé des nombreuses études de la maladie en provenance des PRFM, on ne trouve depuis 1990 aucune publication d'étude décrivant l'incidence de la maladie parmi les travailleurs d’une institution ou d’un groupe d'institutions dans un PRE. La majorité des études s’est basée sur les déclarations des cas de TB pour décrire la mortalité71 et la morbidi-té.72,74,75,77,78,80 Deux études en provenance des Etats-Unis ont signalé un léger excès de mortalité parmi les travailleurs hospitaliers79 ou parmi certains groupes moins entraînés de TSS.71 Au Royaume-Uni, le risque a été deux à trois fois plus élevé parmi les professionnels des soins de santé par comparaison avec les autres pro-fessionnels.74,75 alors qu’il était similaire aux taux glo-baux dans la population générale aux Etats-Unis.72,77 Une comparaison avec les taux dans la population géné-rale entraîne une sous-estimation de l'impact de l'exposi-tion professionnelle ; ceci parce que la TB devrait être plus rare chez les professionnels de la santé que dans la population générale à cause de l'effet « travailleur en bonne santé » (actuellement démontré dans une des études négatives),72 à cause de leur statut socio-économique plus élevé (démontré dans les études au Royaume Uni) et de leur plus jeune âge. Dans une étude, stratifiée par groupe d'âge, le risque de TB parmi les TSS plus jeunes a été significativement plus élevé par comparaison à celui de la population générale du même âge.78 Trois études ont employé l'analyse du polymor-phisme de longueur des fragments de restriction (RFLP) pour détecter une TB acquise dans l’exercice de la pro-fession. Dans deux d'entre elles, les TSS ont été signifi-cativement plus susceptibles de faire partie de grappes de cas récemment transmis. En supposant que le taux de cas qui ne sont pas en grappes représente l'incidence
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attendue ou celle de la population générale, ces deux études pourraient dès lors être interprétées comme indi-quant un risque significatif de transmission nosoco-miale.73,81 A l'opposé, dans une étude conduite aux Pays-Bas, les TSS ont été significativement moins sus-ceptibles d’appartenir à des grappes de cas de TB. 76 En résumé, les études les mieux conçues indiquent que les TSS encourent un risque de morbidité trois fois plus élevé quand on tient compte de leur emploi et de leur statut socio-économique. Le nombre de décès par TB est trop faible parmi les TSS pour tirer n'importe quelle conclusion en ce qui concerne ce risque. Les résultats des études d'empreintes du DNA sont contra-dictoires. Efficience des mesures de contrôle de l'infection Comme le montre le Tableau 7, seules trois études me-nées dans les PRFM ont évalué l'impact des stratégies du contrôle de l'infection sur le risque d'infection et de maladie TB17,21,61 Il est dès lors difficile de faire n'im-porte quelle déduction concernant l'efficience des mesu-res de contrôle. Une étude n’a montré qu’un impact léger des mesures organisationnelles sur le développe-ment de la maladie TB mais après seulement un an (intervalle relativement court pour détecter des change-ments).61 Deux études ont détecté une diminution signi-ficative de l'infection TB au cours de l'année suivant l'introduction de multiples mesures de contrôle de l'in-fection.17,21 Dans une de ces études, l'incidence de la maladie active chez les TSS a réellement augmenté à la suite de l'introduction des mesures de contrôle mais ceci pourrait avoir été dû à une augmentation concomitante de la prévalence du VIH chez les TSS, prévalence qui n'avait pas été mesurée.17 L'autre étude a comparé les taux d'incidence de la TB dans les hôpitaux appliquant différentes politiques de contrôle de l'infection mais d'autres différences entre les hôpitaux pourraient avoir mis la confusion dans les estimations.21 Au total, les données objectives limitées disponibles suggèrent que la réduction du risque d'infection TB est possible dans les contextes à faibles revenus grâce à de simples mesures organisationnels mais ce fait devrait être évalué par des études plus importantes et mieux contrôlées. Dans toutes les études conduites dans des PRE (Ta-bleau 8),3-6,40-43,82-85 les indicateurs de transmission no-socomiale ont rapidement diminué à la suite de l'appli-cation d’un ensemble complet de mesures recomman-dées pour le contrôle de l'infection. L'identification des interventions-clé responsables de la réduction de la transmission est difficile car de nombreuses mesures ont été introduites simultanément dans la plupart des institu-tions. Toutefois, dans un hôpital, la mise en œuvre des seules mesures organisationnelles a entraîné une élimi-nation complète de la transmission de la MDR-TB.83 Dans deux études, la mise en œuvre des mesures organi-sationnelles de contrôle a produit une réduction de la transmission et la mise en œuvre ultérieure de contrôles techniques a entraîné des réductions supplémentaires de transmission.6,84 Deux études ont démontré une réduc-tion significative de la transmission grâce à une amélio-ration de la ventilation42,85 Dans une d'entre elles, l'utili-
sation de masques respiratoires plus efficients n'a pas diminué davantage le risque.85 En fait, la réduction de la transmission par l'emploi de masques perfectionnés n’est pas démontrée et leur usage est particulièrement controversé vu leur coût élevé et la nécessité de contrô-ler leur ajustage. En résumé, les mesures organisationnelles de contrôle apparaissent être les plus importantes pour la prévention de la transmission nosocomiale. Ces contrô-les sont les moins coûteux et les plus faciles à mettre en œuvre. Toutefois, dans plusieurs études, les contrôles techniques ont joué un rôle dans la réduction de la transmission nosocomiale DISCUSSION La revue des études indique de manière cohérente que dans les PRFM, les TSS encourent une augmentation substantielle de risque d'acquérir une infection et une maladie tuberculeuses d'origine professionnelle. Dans les PRE, le risque encouru par les TSS est plus hétéro-gène, reflétant la plus grande hétérogénéité des exposi-tions. Le risque est augmenté dans les services qui soi-gnent chaque année des nombres significatifs de cas de TB, surtout si les mesures de lutte contre l'infection sont inadéquates. Dans les PRE, la mise en œuvre de tous les composants des programmes de lutte contre l'infection TB a entraîné une réduction du risque d'infection et de maladie TB. Des données limitées reposant sur des observations non contrôlées suggèrent que les mesures organisationnelles sont composantes les plus importan-tes de ces programmes. Cette revue a l’avantage d’avoir inclus la totalité des articles parus sur ce sujet et publiés en anglais, depuis 1990 pour les PRE, et depuis 1960 pour les PRFM. Nous avons inclus les études qui mesuraient les résultats objectifs comme les tests cutanés tuberculiniques ou la maladie active mais pas celles qui reposaient sur des questionnaires. Nous avons utilisés uniquement les observations où n'intervenaient pas des mini-épidémies : en effet, il s'agit de situations par nature exceptionnelles dans lesquelles les estimations de risque et les facteurs contribuant à la transmission nosocomiales peuvent être très inhabituels. On a pu comparer les observations dans les PRFM et dans les PRE puisqu’on y a utilisé les mê-mes méthodologies dans les études de prévalence et d'incidence de la LTBI. D'autre part, cette revue comporte plusieurs limita-tions importantes. La prévalence et l'incidence de la LTBI ont été estimées à partir du test cutané tuberculi-nique, un test qui n'est pas parfait. La prévalence des réactions tuberculiniques peut être influencée par la vaccination par le BCG, une cause importante de tests faussement positifs, par un âge plus avancé et un statut socio-économique plus bas, tous marqueurs d'une expo-sition ancienne non-professionnelle à la TB. L'incidence de la LTBI pourrait avoir été surestimée à cause du phénomène de relance si le test initial n'a comporté qu'un seul test cutané tuberculinique. Dans les études qui ont tenu compte de ce problème pour l'analyse ou le schéma, les observations ont été les mêmes que dans les études qui n'en ont pas tenu compte. Les études concer-
La tuberculose chez les HCW
11
nant l'apparition de la maladie parmi les TSS dans les PRFM ont été signalées chaque fois dans une seule institution. Dans les PRE, aucune institution n'a enregis-tré assez de cas de TB parmi leurs travailleurs pour pouvoir les analyser. Donc, dans les PRE, les études ont analysé les cas repris dans les registres TB ou utilisé les empreintes digitales du DNA. Ces différences de mé-thodologie réduisent la valeur des comparaisons d’estimation du risque relatif ; tout ce qu'on peut conclure, c'est que ces études démontrent de façon cohé-rente une augmentation du risque. L'évaluation de l'efficacité des mesures de contrôle a été limitée. Dans les PRFM, seules les mesures organi-sationnelles ont été évaluées. L'adhésion à ces mesures est indiscutablement un facteur important de modifica-tion de leur efficience qui est donc difficile à évaluer. Par exemple, les taux de ventilation peuvent être contrô-lés et mesurés avec exactitude mais une suspicion de diagnostic de TB est difficile à contrôler et même plus difficile à mesurer. Dans les PRE, l'évaluation de l'effet des mesures individuelles du contrôle de l'infection a été gênée par la mise en œuvre simultanée de multiples procédures de contrôle de l'infection dans la plupart des institutions. Dans certaines études, la séquence dans la période de mise en œuvre du contrôle de l'infection a permis d'identifier des mesures qui se sont avérées plus efficientes que d'autres.
L'implication la plus importante de cette revue est que le risque de TB continue à être important pour les PRE dans toutes les régions du monde. L'exposition est corrélée approximativement avec le nombre de cas de TB dans le service et modifiée par les mesures de contrôle de la TB. Le risque peut être réduit, bien que jamais complètement éliminé, par la mise en œuvre de mesures de contrôle organisationnel et technique. Il est intéressant de souligner qu'aucune étude n'a identifié l'intérêt d'utiliser des masques respiratoires individuels avec ou sans programme pour tester leur ajustage. CONCLUSIONS L'infection et la maladie tuberculeuses constituent tou-jours des risques professionnels importants pour les travailleurs des soins de santé dans tous les pays. Dans les pays à revenus faibles et modérés, où les mesures de contrôle de l'infection sont limitées par le manque de ressources et la fréquence de l'exposition, le risque peut être très important. Dans les pays à revenus élevés, le risque peut être important pour les travailleurs des soins de santé qui soignent un grand nombre de patients tu-berculeux, en particulier si les mesures de contrôle de l'infection sont inefficaces. Références 1 Sepkowitz K. Tuberculosis and the health care worker: a histori-
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