Risque et tabagismeJean-François E T T E R

Dr. ès sciences politiques, privat docent, maître d'enseignement et de recherche

Institut de médecine sociale et préventiveUniversité de Genève

E-mail: Jean-Francois.Etter@imsp.unige.ch. Cours pour le DSP, 22 mai 2003

Plan

Mortalité et prévalence

Sous-évaluation du risque par les fumeurs

Manipulations de l'information sur les risques par l'industrie du tabac:- cigarettes légères- tabagisme passif

Prise de risque et traits héritables de tempérament: modèle de Cloninger

Application: programme interactif sur Internet

Prévalence du tabagisme, Enquête Suisse de Santé

30 3133

43

0

10

20

30

40

50

Adultes 15 - 24 ans

%

1992

1997

0

10

20

30

40

%

1986 1994 1998 2002

1986 2.8 4.8 21.7 1.2 7.8 25.7

1994 2.2 6.5 22.1 0.5 7.5 25.4

1998 1.7 8.5 31.1 0.6 11.6 29.8

2002 1.8 9.1 26.5 1.1 7.9 25

Boys 11-12 Boys 13-14 Boys 15-16 Girls 11-12 Girls 13-14 Girls 15-16

Consommation tabac, Suisse (>=1x/sem.) (SFA-ISPA)

0

10

20

30

%

1986 1994 1998 2002

1986 1.4 3.3 17.6 1.2 5 19.3

1994 0.9 3.6 16 0 4.3 17.1

1998 0.7 5 22.9 0.1 5.1 21.2

2002 1.2 6.3 19.2 0.6 3.8 17.9

Boys 11-12 Boys 13-14 Boys 15-16 Girls 11-12 Girls 13-14 Girls 15-16

Consommation journalière de tabac, Suisse (SFA-ISPA)

Consommation cigarettes / habitant

1775 18142092

2880 2950 3230 3322

Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.

Suisse: 4ème plus forteconsommation de cig.sur 73 pays (2000)

Minutes of labor / Marlboro pack

12.517.6 18.4

20.5

26

39.7

0

10

20

30

40

50

Geneva N.York Berlin Paris Milan London

%

Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43.http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35

Switzerland: 3rd cheapest cigarettes in 48 countries

Mortalité

8'500 décès / an (Peto & Lopez)

Sida = 42, accidents route = 582

1 décès sur 7

13 années de vie perdues

22 années de vie perdues si décès < 69 years

Mortalité causée par le tabagisme:

21% de tous les décès par cancer

44% de tous les décès par cancer chez hommes <69 ans

83% de tous les décès par cancer du poumon

62% de tous les décès par BOPC

51% de tous les décès par cancer aéro-digestif supérieur

Décès dans 30 prochaines années = chez fumeurs ACTUELS

Coût social = 5 à 10 milliards CHF par an (Univ. NE)

Registre GE Tumeurs: mortalité cancer poumon, femmes

0

5

10

15

20

25

30

Tau

x m

orta

lité

Geneva: trends in mortality from breast & lung cancer, women

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1995 1996 1997 1998 1999

Breast, observedLung, observed

Linear trends

lung

breast

2000 2001 2002

France: projections pour 2020

Source: C. Hill

160

50

5

60

0

50

100

150

200

250

2000 observed 2020 foreseen

dea

ths

x 1'

000

AllWomen

0

5

10

15

20

25

30

35

1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Year<12 12 13-15 >=16

Per

cent

Heavy Cigarette Smoking* Among Adults Aged 25+ by Education – United States, 1974 -2000

Source: NHS, 1974-2000 *Smoking 25+ cigarettes per day

Modèles psychologiques

Explication du comportement lié à la santé:

Risques => comportement

Health Belief Model (Becker + Janz)

Social Learning Theory (Bandura)

Theory of planned behavior (Ajzen + Fishbein)

ASE model (DeVries)

Relapse prevention (Marlatt + Gordon)

Transtheoretical model of change (Prochaska)

Libre choix?

Sous-information

sur risques

+

dépendance

=

pas de libre choix

Methods – Beliefs About Nicotine Delivery Devices (BAND)

Hyland, Cummings, Giovino et al. Society for Research on Nicotine and Tobacco,

Savannah, Georgia February, 2002

Nationally representative sample of 1,046 current adult smokers (>18 years of age)

25-minute telephone survey Random digit dial May—September, 2001 Response Rate: 77%

Nearly all smokers report being adequately informed about smoking…

1%

5%

94%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Do you consideryourself to be

adequatelyinformed aboutthe health risksfrom smoking?

Don't Know Disagree Agree

Source: Hyland et al. Smoker Misperceptions... SRNT Savannah Febr 2002.Source: Hyland et al. Smoker Misperceptions... SRNT Savannah Febr 2002.

Almost half of smokers believe they are not at greater risk of disease compared to others their age

7%

8%

7%

4%

3%

7%

27%

31%

32%

62%

58%

54%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Lung Cancer

Cancer

Heart Attack

Don't know Lower About the same Higher

… however, many smokers do not understand the lung cancer risks from smoking

20%

14%

9%

48%

33%

67%

32%

53%

24%

0% 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Pollution causes more cancer thansmoking

Cigarette companies have notadmitted that smoking can cause

lung cancer

Cigarette still have not been provento cause cancer

Don't know Disagree Agree

Most smokers believe they will quit smoking …

6%

20%

9%

38%

48%

21%

56%

32%

70%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Quit in the next 5years

Quit in the nextyear

Do you think youwill quit smoking?

Don't know No Yes

…especially before they have any adverse health effects

9%

31%

60%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Do you think youwill quit smoking

before youexperience a

serious healthproblem caused

by smoking?

Don't know No Yes

Delusion gap (Jarvis et al. BMJ, 9 mars 2002;324:608)

Quand vous avez commencé à fumer, vous attendiez-vous à ce que les cigarettes entraînent un aussi forte dépendance?

Non, 95%Oui, 5%

151 fumeurs et ex-fumeurs, Stop-tabac.ch, 2003

Cigarettes "légères"

Marlboro Light: marque la plus vendue aux USA

Machine à fumer: 35 mL, durée 2s chaque 60s

Cigarettes "élastiques": peu de goudrons et nicotine sur la

machine, beaucoup au fumeur

Ventilation du filtre, tabac recomposé, papier poreux,

Additifs chimiques (10% du poids)

Volume : 35 mL => 45 mLIntervalle 60s => 30sVentilation: 1/2 obturé

Goudrons NicotineCamel Filtre x 2 x 2Mary Long Filtre x 2 x 2Marlboro Rouge x 2 x 2Muratti Ambassador x 2,5 x 2,25Marlboro Lights x 2,75 x 2,5Parisienne Mild x 2,75 x 2,5Philip Morris Super Lights x 3,25 x 2,75Barclay normal x 3,5 x 3,25Select Ultra x 6,5 x 7

Test de ABE.CH, cigarettes vendues en Suisse, 1999

Cigarettes "légères"

Toutes les cigarettes délivrent 1 à 2 mg nicotine: COMPENSATION

Fumeurs croient que danger et dépendance

adénocarcinomes, pas cardio-vasc (1/4 mortalité)

Enquête GE, 494 fumeurs + ex-fumeurs, 1999 Variables associées indépendemment avec fumeur "Light"

- femmes, plus jeunes (goût plus doux)- intention d'arrêter de fumer- intention de diminuer consommation cig.(Preventive Medicine, +Reuters)

Over half of smokers believe past technologic changes to cigarettes have made them safer.

6%

6%

5%

10%

46%

36%

35%

40%

48%

58%

60%

50%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Has the reduction of nicotine madecigarettes less dangerous to the

smoker?

Has the reduction of tar madecigarettes less dangerous to the

smoker?

Has the addition of filters madecigarettes less dangerous to the

smoker?

Has the removal of additives madecigarettes less dangerous to the

smoker?

Don't Know No Yes

Many smokers interpret terms like ‘mild’ and ‘no additives’ as safer.

18%

6%

9%

17%

27%

63%

66%

33%

55%

31%

25%

50%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Cigarettes with additives are moreharmful

Low nicotine means less addictive

The milder the smoke the lessdangerous the cigarette

High tar cigarettes are at least 2X aslikely to cause illness as low tar

cigarettes

Don't Know Disagree Agree

Risque perçu si fumeur de cigarettes "légères": enquête à GE

1999, 494 fumeurs et ex-fumeurs (Preventive Med., Reuters) "Comparé au risque de cancer du poumon chez les fumeurs

de cigarettes 'Normales', quel est le risque chez fumeurs de cigarettes 'Légères' "

Risque plus bas,27%Le même risque,60%Risque plusélevé, 7%

How many light cig. = inhale same amountof nicotine as from 1 regular cigarette ?

4

2

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Light Ultra light

Bonne réponse: "Le même nombre": 12% = 1 cig. Light, 9% = 1 cig Ultra-Light

Nicotine

Confusion entre risque dû à:- nicotine (dépendance) et- autres composants (CO, goudrons, gaz, nitrosamines)

Dépendance si nicotine:- fumée (cigarettes)- médicinale (NRT

Pharmacocinétique

Over half of smokers incorrectly report nicotine as a cause of cancer

14%

33%

53%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Nicotine isa cause of

cancer.

Don't Know Disagree Agree

Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.

… and many smokers don’t understand how NRT works.

21%

27%

60%

31%

19%

42%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Nicotine medications work bycompletely eliminating the urge

to smoke

Nicotine medications work bymaking you physically sick ifyou take them and smoke at

the same time

Don't know Disagree Agree

Only one in three reported NRT has a lower heart attack risk than cigarettes.

30%

35%

24%

11%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Are nicotinePATCHES morelikely, about the

same, or lesslikely to cause

someone tohave a heart

attack ascigarettes?

Don't know Less Likely About the same More Likely

Enquête Internet, 2002, 1252 fumeurs et ex-fumeurs (Addiction)

Fumer tout en utilisant ces produits (NRT) est ... ... dangereux que de fumer sans les utiliser

50

27

14

4 5

Bcp plusUn peu plusni + ni -Un peu moinsBcp moins

Bupropion (Zyban): risqué ?

57 décès chez utilisateurs, UK Investigations: aucune relation de cause à effet La plupart des cas étaient déjà malades suite au tabagisme Autres études: pas plus de mortalité que sous placebo utilisé aux USA >5 ans, pas de cas démontré de décès dû au Z 57 décès sur 400'000 utilisateurs = 0.014% Fumeurs: 50% de mortalité attribuable au tabac Les médias aiment les "bonnes histoires" (impact personnel sur

lecteurs, contradiction, impact immédiat plutôt qu'à long terme, etc.), sans souci de l'effet sur la santé publique

Médias fortement dépendants de la publicité du tabac Baisse des ventes

Tabagisme passif: risques

Etude CIRC (OMS): revue de 3'000 études, 2002= risque cancer du poumon + maladie coronarienne

Méta-analyses BMJ 1997, New Engl J Med 1999: +20-26% risque cancer poumon chez conjoints non-fumeurs, +25-30% risque maladies coronariennes US Environmental Protection Agency classe ETS

comme "known human carcinogen" + BOPC + mort subite du nourrisson + rechute chez ex-fumeurs + modèle de comportement pour les jeunes

Tabagisme passif: créer la controverse

L'industrie perçoit le danger pour ses ventes !

Risque sous-évalués par non-fumeurs = pression NF sur fumeurs

Stratégie cachée de l'industrie

Efforts pour discréditer étude CIRC (rapport Zeltner - OMS)

Documents secrets: stratégie agressive, de longue durée- scientifiques, avocats, organismes scient. "indépendants", presse (CIAR, Inbifo)

Chambre pénale GE: Rylander «n'a pas hésité à tromper le public afin de se montrer favorable au cigarettier qui le rémunérait»

Etude Enstrom, BMJ 17 mai 2003

Fonds public Californie refuse de financer car probl. méthodes. Etude financée par Center for Indoor Air Research

- financé par Phillip Morris- industry memo: CIAR créé "... to carry out work on ETS to keep the controversy alive" (BMJ, 31 mai 1997)- dissout en 1998 lors du Master Settlement Agreement- US Court of Justice : CIAR = créé "to fraudulently mislead the public about the health effects of ETS exposure" (Janv 2003)

Chercheurs étude CPS-I (ACS) avertissent Enstrom que ces données ne permettent pas étude ETS

Problèmes: misclassification - mesure exposition ETS = statut fumeur du conjoint en 1959- pas d'information sur statut fumeur après 1972- sujets âgés => effets moins apparents car mortalité élevée

Modèle neuro-psycho-pharmacologique de Cloninger

4 traits de tempérament:- Novelty Seeking- Harm Avoidance- Reward Dependence - Persistence

Liés à des characteristiques neurobiologiques héritables Liés aux systèmes de neurotransmetteurs:

- NS = dopamine - HA = sérotonine - RD = noradrénaline

Grande étude de jumeaux: héritabilité de 50% à 65% pour chacun des 4 traits (Heath et al. 1994)

Etudes alcoolisme: NS et HA Peu d'études sur tabagisme

Novelty Seeking

= tendence à activité exploratoire fréquente- décisions impulsives- enthousiasme en réponse à nouveaux stimuli - tendance à éviter la frustration

Personnes avec NS élevé = impulsifs, explorent, enthousiastes et désordonnés

Personnes avec NS bas = stoïques, rigides, réfléchis, calmes, ordonnés

Novelty Seeking

NS = trait le plus solidement associé au tabagisme Harm Avoidance: résultats moins reproductibles Enfants, étude longitudinale: NS prédit début du tabagisme (Massé & Tremblay, 1997)

Internet, 775 personnes (Nicotine & Tobacco Research) NS = âge au début du tabagisme NS chez jamais-fumeurs < NS chez fumeurs Degré de dépendance si NS

Tabagisme + alcoolisme sont associés à des traits de tempérament déterminés génétiquement

Certaines personnes sont particulièrement vulnérables

STOP-TABAC.CH

Compte rendu individuel

Suivi

7 brochures

Site internet:- FAQ, témoignages- Chat, forum- Nouvelles hebdomadaires- Adresses

Français, allemand, italien, anglais, danois, + en préparation: chinois, géorgien, portugais

Questionnaire compte rendu

Intention d'arrêter de fumer

Inconvénients du tabagisme

Situations de rechute => strategies

Aide des autres

Dépendence, symptômes de manque

Utilisation substituts nicotiniques

Age, sexe, enfants

Distribution des fumeurs par "stade de changement", Genève 1996

74%

22%

4%

Indéterm

Intention

Préparation

Etter et al. Preventive Medicine 1997 26(4), 580-585

Envoi de 20'000 questionnaires par la poste

2'934 fumeurs quotidiens (participation 15%)

Programme (n = 1'467)- compte rendu individuel + brochures- 1.5 fois en moyenne- par la poste- pas d'interaction téléphone ou en personne

Groupe témoin (n = 1'467)

Suivi par la poste après 7 mois,participation = 76%

Efficace ? Essai randomisé

Arrêt du tabac après 7 mois (intention-to-treat)

2.2

5.8

0

1

2

3

4

5

6

Arrêt (%)

Témoins Stop-tabac

Arrêt = pas une seule bouffée au cours des 4 dernières semaines (= critère FDA)

RR=2.6Arrêt = 1 / 28p<0.001

Archives of Internal Medicine2001;161:2596

Efficacité programme interactif

Stop-tabac.ch: NNT = 28 substituts nicotiniques: NNT = 14bupropion: NNT = 12

Fumeurs peu motivés ("Precontemplation"), RR = 4.8

>80'000 participants => impact = participation * efficacité

Perspectives: - combiner avec NRT (compliance)- traduction- adolescents: NUITGRAVE.CH

- diffusion auprès des médecins - autres comportements

Conclusions

Suisse = forte consommation de tabac, Mortalité: va augmenter +++, en particulier chez les femmes Association perception des risques => arrêt du tabac Fumeurs sous-évaluent les risques Déficit d'information sur traitements + nicotine Manipulations de l'information par l'industrie du tabac:

- cigarettes "légères" - tabagisme passif

Génétique des comportements: Novelty Seeking Prévention individualisée diffusée massivement Evidence-based prevention