Risques infectieux Risques infectieux liés à l’endoscopie souple :liés à l’endoscopie souple :

une réalité?une réalité?

Risques infectieux Risques infectieux liés à l’endoscopie souple :liés à l’endoscopie souple :

une réalité?une réalité?

Etienne Audureau – 21 novembre 2006Etienne Audureau – 21 novembre 2006

Introduction

Endoscopies

2 types:L’endoscope rigide formé d’un tube métallique de 5 à 8 millimètres de

diamètre et de 15 à 30 centimètre de longueur. Surtout utilisé pour l’exploration des articulations (arthroscopie), de la

vessie (cystoscopie), de la cavité abdominale (laparoscopie ou coelioscopie).

L’endoscope souple ou fibroscope : plus long que l’endoscope rigide et permet d’explorer des organes tels que les bronches, l’œsophage, l’estomac, le duodénum, ou le côlon.

Diagnostic / Intervention

Appareil coûteux, complexe, Non stérilisable et nécessitant des processus de décontamination répétés

Risques infectieux PlanPlan

1. Introduction

2. Réglementation et Recommandations actuelles 2. Réglementation et Recommandations actuelles en Franceen France

3. Un risque réel?3. Un risque réel?

4. Conclusion4. Conclusion

liés à l’endoscopie souple Une réalité?

Recommandations

Textes

& Réglementation

CIRCULAIRE n°591 du 17/12/2003& Circulaire n°138 du 14/03/2001& Décret du 6/09/1995& Circulaire du 20/04/1998..

Les endoscopes souples non autoclavables doivent être désinfectés après chaque acte d’endoscopie,en respectant les étapes précisées dans la circulaire pour la procédure manuelle

Améliorer la qualité et la sécuritéMaîtriser le risque lié au nvMCJPrendre en compte systématiquement le risque lié aux agents transmissibles non conventionnels (ATNC)

Recommandations & Réglementation

Définir le niveau de désinfection à appliquerDéfinir le niveau de désinfection à appliquer à chaque dispositif médical concerné

Recommandations & Réglementation

Définir le niveau de désinfection à appliquerDéfinir le niveau de désinfection à appliquer à chaque dispositif médical concerné

Recommandations & Réglementation

Définir le niveau de désinfection à appliquerDéfinir le niveau de désinfection à appliquer à chaque dispositif médical concerné

Cas particulier: en cas de suspicion d’encéphalopathie spongiforme subaiguë transmissible (ESST)

ou d’ESST avérée : circulaire n°138 2001

Questionnaire de dépistage de patients à risque de transmission

de la maladie de Creutzfeld Jacob

1 - Recherche de facteurs de risque dans les antécédents:1 - Recherche de facteurs de risque dans les antécédents:• Traitement par hormone de croissance extractive avant 1988• Cas d’ESTT lié à une mutation du gène codant pour la PrPc dans la famille génétique• Intervention chirurgicale avec ouverture de la dure-mère

notamment intervention neurochirurgicale ou exploration cérébrale invasive,sauf si réalisée en France à partir du 1/01/95

• Antécédent d ’ embolisation avant 1995

2 - Recherche de signes cliniques évocateurs de la maladie2 - Recherche de signes cliniques évocateurs de la maladie

Le patient présente-t-il après élimination des autres causes possibles,des signes d’apparition récente et d’évolution progressive sans rémission:

• Au moins un signe neurologique

& des troubles intellectuels=> suspicion d’ESST

Ou

Des troubles psychiatriques=> suspicion d’ESST

Si patient suspect d’ESST , revoir l’indication de l’acte, demander l’avis d’un neurologue Appliquer les mesures de précaution maximales

Recommandations & Réglementation

Les étapes obligatoiresLes étapes obligatoires

Pré Traitement

Premier Nettoyage 10’

Premier Rinçage

Second Nettoyage 5’

Rinçage Intermédiaire

Désinfection

Rinçage Terminal

SéchageStockage

Faciliter le nettoyageAbaisser le niveau de contaminationProtéger le personnel et l’environnement

Éliminer les salissures

Détruire ou inactiver les micro-organismes

Éliminer les résidus de produit désinfectant

Éviter la recontaminationProtéger le matériel désinfectéde la contamination

Sur un endoscope totalement immergeable, irrigable et débranché de sa source…

Sans oublier…

Le Test d’étanchéité en début de procédureL’importance d’une bonne irrigationLa traçabilitéLa formation du personnelL’évaluation régulière des pratiques…

Risques infectieux

Pourquoi ?Pourquoi ?

Complexité du dispositif médicalCaractère invasifProcédures standardisées mais erreurs humaines (ex: Incident Cidex 2000)

Procédures en amélioration permanente

- Translocation (flore du patient): endogène

- Transmission croisée (flore du patient précédent ou de l’environnement): exogène

- Transmission patient-personnel soignant

Types d’infectionTypes d’infection

Risques infectieux

Le BiofilmLe Biofilm

- Amas de bactériesAmas de bactéries constituées en multiples couches et engainées dans une substance extracellulaire (exopolysaccharides - EPS)

- Les EPS cimententcimentent les cellules entre elles et aux parois

- Bien connus dans les processus industriels, les implants et les cathéters

Risques infectieux

Le BiofilmLe Biofilm

- Pourrait expliquer certains échecs de décontamination : rôle protecteur ++ des EPS face aux biocides

- Réservoir potentiel de bactéries pathogènes pouvant se détacher ou sécréter des endotoxines

Infection Nosocomiale Scénario possible du développement des biofilms

Risques infectieux

Le BiofilmLe Biofilm

Etude Pajkos JHI 2004:

Présence de biofilm dans -5/13 canaux à biopsie-12/12 canaux air/eau

Souillures présentes préférentiellement au niveau d’érosions / irrégularités de la surface de l’endoscope

Risques infectieux

Le BiofilmLe Biofilm

Risques infectieux

PerspectivesPerspectives

Etude K.Marion JHI 2006:

Procédure Pronatron (alpha/enzymes puis béta/détergent) : efficace +++ sur le biofilmefficace +++ sur le biofilm

Risques infectieux

Réalité?Réalité?

Fréquence des échecs de la décontamination

Etude L. Bisset AJIC 2006:

Cultures aérobies et anaérobies (bactéries), PCR (VHC, VHB, VIH, HP)1400 gastroscopes et 1000 coloscopes étudiés après décontamination

1.8 % contaminés1.8 % contaminés par germes habituels1 prélèvement VHC+40%40% d’un sous-échantillon de 100 prélèvements PCR+ à entérobactéries : biofilm++biofilm++

Facteurs de risque : Utilisation fréquente et pathologies sous_jacentes du patient

Risques infectieux

Réalité?Réalité?

L' incidence des épisodes infectieux est difficile à quantifier en raison :

du caractère multifactorielmultifactoriel de l’infection-Défenses immunitaires-Désinfection de l’endoscope

du délaidélai entre l’acte et l’infection

Microorganismes identifiés responsables d’infections

Pseudomonas, Salmonella, BK, mycobactéries atypiquesVHC, VHBAucun cas d'ATNC n'a été rapporté.

Risques infectieux

Peu de cas rapportésPeu de cas rapportés

Une incidence estimée à 1/1,8 millions de procédures

-Transmission lors d’endoscopies gastro-intestinales 35 cas rapportés aux USA sur les 10 dernières années (17 M procédures/an) dont:

- 8 cas VHC- 5 cas VHB- 0 cas VIH

-Pneumopathies à P.aeruginosa liées à l’utilisation d’endoscopes souples 3 publications depuis 1999 dont:

- 39 patients en 2003, liés à un défaut du bouchon du canal à biopsie

Risques infectieux

Peu de cas rapportésPeu de cas rapportés

Etude R.Bou JHI - 2006

Epidémie de P.aeruginosa en réanimation.

17 cas en 2 mois

Etude épidémiologique pour évaluer les facteurs de risque potentiels

Mise en évidence d’une association forte avec la bronchoscopie

Anomalies retrouvées dans la chaine de décontamination des bronchoscopes (week ends++)

Conclusion

Un « risque réel »Un « risque réel »

Faiblement documentéFaiblement documenté

Sans doute sous-estiméSans doute sous-estimé

ProgrèsProgrès technologiques technologiques et Formations des personnels à poursuivreet Formations des personnels à poursuivre

Références- Nosocomial outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections related to a flexible bronchoscope

R. Bou, A. Aguilar, J. Perpinan, P. Ramos, M. Peris,L. LorenteJournal of Hospital Infection (2006) 64, 129-135

- Bronchoscope reprocessing and infection prevention and control: bronchoscopy-specific guidelines are needed. Srinivasan A, Wolfenden LL, Song X, et al. Chest 2004;125:307-314.

- Using an efficient biofilm detaching agent: an essential step for the improvement of endoscope reprocessing protocols.K. Marion, J. Freney, G. James, E. Bergeron, F.N.R. Renaud, J.W. CostertonJournal of Hospital Infection (2006) 64, 136-142

- Biofilm digestion: More confusion than answers.Alex Sava, AJIC 33(10), 614.

- Importance of cleaning for reprocessing endoscopes and thermolabile sterile medical devices: French use and regulationsJ.C. Darbord. Journal of Hospital Infection (2004) 56, S40–S43

- Is biofilm accumulation on endoscope tubing a contributor to the failure of cleaning and decontamination?Pajkos, K. Vickery, Y. CossartJournal of Hospital Infection (2004) 58, 224–229

- A prospective study of the efficacy of routine decontamination for gastrointestinal endoscopes and the risk factors for failureLinda Bisset Am J Infect Control 2006;34:274-80.

- Current issues in endoscope reprocessing and infection control during gastrointestinal endoscopyDouglas B Nelson, Lawrence F MuscarellaWorld J Gastroenterol 2006 July 7; 12(25): 3953-3964

- Incident Cidex : lien web http://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/cidex_fr.pdf