RIVISTA ITALIANA DI OSSIGENO-OZONOTERAPIA RIVISTA DI ... · Vertebroplastica M. Muto ore 12.30-13.30 Test di valutazione ore 14.00 Chiusura corso Colazione di lavoro Direttore del

RIVISTA ITALIANA DI

OSSIGENO-OZONOTERAPIAVOLUME 3 - N. 1 - MARZO 2004 CENTAURO S.r.l., BOLOGNASemestrale - Sped. in a.p. - 45% - Art. 2 Comma 20/B - Legge 662/96 - DRT/DCB BO Euro 30,00

Organo Ufficiale della FIO -Federazione Italiana di Ossigeno-Ozonoterapiae della IMOS-ITALIA - International Medical Ozone Society

ISSN 1720-6561

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IndiceEditoriale 5G. Tabaracci

Articoli orginaliALTERAZIONI INDOTTE DA 7INFILTRAZIONI INTRADISCALI EINTRAMUSCOLARI DI OSSIGENO-OZONO: STUDIO ANATOMO-PATOLOGICO.RISULTATI PRELIMINARIINTRADISCAL AND INTRAMUSCOLARINJECTION OF OXYGEN-OZONE:PATHOLOGICAL EVALUATION. WORKIN PROGRESSM. Muto

ALBUMIN IS THE MOST EFFECTIVE 15ANTIOXIDANT DURING HUMANPLASMA AND BLOODOZONIZATIONA. Larini, V. Bocci

SICUREZZA IN OZONOTERAPIA 25SAFETY IN OZONE THERAPYA. Zambello, M Bianchi, F. Bruno

IRRITAZIONE MENINGEA POST- 35TRATTAMENTO CONOSSIGENO-OZONOTERAPIAPARAVERTEBRALE.PRESENTAZIONE DI UN CASOMENINGEAL IRRITATION AFTERPARAVERTEBRAL OXYGEN-OZONEINJECTION. A CASE REPORTA. Scarchilli, R. Malpieri

INFILTRAZIONE INTRAFORAMINALE 37DI O2-O3 TC GUIDATA. LA NOSTRAESPERIENZA NEI CONFLITTIDISCO-RADICOLARICT GUIDED INTRAFORAMINALOXYGEN-OZONE THERAPY. OUREXPERIENCE IN DISC-ROOTCOMPRESSIONP. D’Aprile, A. Tarantino, D. Brindicci, M. Bonetti

OSSIGENO-OZONOTERAPIA 45NEL TRATTAMENTO DEI CONFLITTIDISCO-RADICOLARI. TRE ANNI DIATTIVITÀ CON TECNICA “CLASSICA”ED “INTRAFORAMINALE”OXYGEN-OZONE TREATMENT FORNERVE ROOT COMPRESSIONTHREE YEARS’ ACTIVITY USINGTHE “CLASSICAL” AND“INTRAFORAMINAL” TECHNIQUESC. Piana, A. Stramentinoli, A. Luzi

EFFETTI POSITIVI DELLA OSSIGENO- 61OZONOTERAPIA IN RETTOCOLITEULCEROSA CRONICA. DESCRIZIONEDI UN CASOPOSITIVE EFFECTS OF OXYGEN-OZONE THERAPY IN CHRONICULCERATIVE RECTOCOLITIS. A CASEREPORTE. Riva di Sanseverino, P. Castellacci, P. Sotgiu

O2-O3 VS CONDROPROTETTORI 65NEL TRATTAMENTO DELLAGONARTROSIO2-O3 VS CHONDROPROTECTORSIN THE TREATMENT OFOSTEOARTHRITIS OF THE KNEEB. Moretti, R. Lanzisera, A. Morese, L. Moretti,S. Patella, V. Patella, C. Simone

RIVISTA ITALIANA DI

OSSIGENO-OZONOTERAPIAORGANO UFFICIALE DELLA FIO - FEDERAZIONE ITALIANA DI OSSIGENO-OZONOTERAPIA

E DELLA IMOS - ITALIA - INTERNATIONAL MEDICAL OZONE SOCIETY

In copertina: Paesaggio con l’arcobaleno, Peter Paul Rubens, 1635Olio su tavola, cm 94,5×125 - Monaco di Baviera, AltePinakothek

IntermezzoLA GESTIONE DEI PAZIENTI IN 89TRATTAMENTO CON OSSIGENO-OZONO.NUOVA RELEASE DEL SOFTWAREM. Puppis

Ricordi congressualiCORSO TEORICO PRATICO 92OSSIGENO-OZONOTERAPIA“IL GINOCCHIO: COSA TRATTAREE COME”BRESCIA - 11 OTTOBRE 2003

[email protected] 93OSSIGENO-OZONOTERAPIA NELLAPATOLOGIA DEL RACHIDE E DELLEARTICOLAZIONITRANI - 15 NOVEMBRE 2003

Informazioni & Congressi 4, 6, 14, 87Notizie societarie FIO 88Errata-corrige 91Instructions to Authors 95Norme Editoriali 96

UN CASO DI ARTRITE REUMATOIDE: 73TRATTAMENTO BIOLOGICOUN CASO DE ARTRITIS REUMÁTICA:TRATAMIENTO BIOLÓGICOJ. F. Vitoria

SOMMINISTRAZIONE DI OZONO 77ASSOCIATO AD UN NUOVODISPOSITIVO DI BUGGERING(CELLULA ANTITRASPIRANTETERMOSTATATA A 37° C WARM-UP“)NELLA CURA DELLE LESIONICUTANEEADMINISTRATION OF OZONEASSOCIATED WITH A NEWBUGGERING DEVICEF. Parodi, G. Wein

EFFICACIA TERAPEUTICA 81DELL’OSSIGENO-OZONOTERAPIAPER IL TRATTAMENTO DELLAMASTITE BOVINATHERAPEUTIC EFFICACY OFOXYGEN-OZONE THERAPY FORBOVINE MASTITISF. Vertini

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Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 3: 4, 2004 www.centauro.it

CORSO DIPERFEZIONAMENTO

IN OSSIGENO-OZONOTERAPIA MEDICA

Anno accademico 2004-2005

Facoltà di Medicina e Chirurgiadell’Università di Siena

Direttore del Corso

Prof. MARIO CHIAVARELLI

Docenti del Corso

Prof. VELIO BOCCI

Dr F. CECCHERELLI

Dr.ssa E. BORRELLI

Dipartimento di Chirurgia e BioingegneriaPoliclinico “Le Scotte”

53100 SienaTelefono: 3488732739

e-mail: [email protected]

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www.centauro.it Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 3: 5, 2004

Editoriale

Raggiungere dei traguardi è lo scopo dell’uomo e riuscire a farlo quando gli osta-coli sono tanti è il massimo dell’orgoglio.

Oggi viviamo finalmente in un mondo ossigeno-ozono dove si privilegia la ricercaed il confronto.

Si, un confronto sereno apre la strada alla ricerca concreta e produttiva.In un mondo dove ancora molto era basato sulla creatività del singolo, sul “ sai io

faccio così…”, essere riusciti a creare una solida base di comunità di intenti e di talentiè sicuramente un grande passo avanti verso il definitivo riconoscimento della terapiacon ossigeno-ozono.

È una miscela instabile, volatile, impalpabile, invisibile nella siringa, ma efficace eduraturo nel tempo è il suo effetto terapeutico.

Quello che oggi il paziente cerca è avere sempre più sicurezza, vuole che si otten-gano risultati senza effetti collaterali, vuole “ guarire” senza farsi operare, vuole che irisultati ottenuti siano stabili nel tempo. Sempre più pazienti si rivolgono a noi ozo-noterapeuti con patologie considerate dalla medicina convenzionale ormai “ non re-sponder”, o pazienti ai quali la medicina o la chirurgia ha prodotto danni.

Non siamo dei maghi, ma abbiamo in mano un mezzo che può rispondere a tuttequeste richieste.

Occorre però saper sfruttare a pieno le molteplici caratteristiche terapeutiche dell’o-zono, saperlo modulare nella quantità, nella concentrazione, saper utilizzare appro-priatamente le vie di somministrazione.

L’utilizzo dei corticosteroidei è ormai diffuso in ogni branca medica, ma non vienestranamente etichettato come panacea di tutti i mali come invece viene fatto spesso conla ossigeno-ozonoterapia. L’impiego multidisciplinare dell’O2-O3 si basa sulle sue pro-prietà terapeutiche che sono state ampiamente dimostrate da importanti studi speri-mentali e clinici.

Ma non è abbastanza, occorre lavorare di più e sempre più insieme.La FIO (Federazione Italiana Ossigeno-Ozonoterapia) appena nata, ha già otte-

nuto dei grossi risultati nel creare un insieme. Basta vedere il costante aumento delnumero degli iscritti, il successo ottenuto a Brescia ad ottobre nel Corso Teorico–Pra-tico sul ginocchio organizzato dal Dr. M. Bonetti e nel Congresso sulle patologie delrachide e delle articolazioni organizzato in novembre dal Prof. C. Andreula a Trani.

L’impegno costante, appassionato, fattivo di alcuni colleghi ha portato finalmentetutti noi a poter avere quello che da tanti anni potevo solo sognare: una rivista impor-tante di sempre più ampia diffusione, un sito web che raccoglie e diffonde informa-zioni, congressi e corsi sempre di altissimo livello.

Grazie al Prof. Leonardi, al Dr. Bonetti e a tutti i colleghi del comitato editoriale edi lettura che, con la Rivista Italiana di Ossigeno- Ozonoterapia sono riusciti a crearequella comunità di intenti e di talenti che il mondo degli ozonoterapeuti aspettava.

G. Tabaracci

IL PERCHÉ DELLESCELTE DIAGNOSTICHE

E TERAPEUTICHE

22 Maggio 2004

Moderatore: M. Bonetti

ore 09.00 Apertura corsoA. Gastaldi

ore 09.30 Aspetto epidemiologico-clinici dell’OsteoporosiR. Caudarella

ore 10.00 La mineralometria ossea:Quale tecnica e quando?F. Albertini

ore 10.30 Coffee Break

ore 10.45 Le indagini neuroradiologiche:quali e perché?M. Leonardi - L. Simonetti

ore 11.15 Terapia: Chi, Quando e Cometrattare l’OsteoporosiR. Caudarella

ore 11.45 Il crollo osteoporotico, quandola Vertebroplastica?L. Manfrè

ore 12.15 Videoproiezione intervento diVertebroplasticaM. Muto

ore 12.30-13.30 Test di valutazione

ore 14.00 Chiusura corso

Colazione di lavoro

Direttore del Corso:Dr Matteo Bonetti

Servizio di Neuroradiologia, Istituto Clinico - Cittá di BresciaTel. +39.030.3197173 - cell.: 335.8344139 - Fax +39.030.3197171


Impianto SportivoL. PAVAROTTI

Stradello Nava 841100 MODENA

Patrocini

ASSOCIAZIONE ITALIANADI NEURORADIOLOGIA

ASSOCIAZIONE MEDITERRANEADI NEURORADIOLOGIA

GRUPPO OSPEDALIERO SAN DONATO

ISTITUTO CLINICO CITTÀ DI BRESCIA

CASA DI CURA S. ANNA BRESCIA

OSPEDALE BELLARIA BOLOGNA

OSPEDALE CANIZZARO CATANIA

OSPEDALE CARDARELLI NAPOLI

Cas

a di cura S. Anna

Brescia

Segreteria organizzativa: XRAY SERVICE

Tel. +39.030.3197173 • Fax +39.030.3197171


promedicagruppo chiesi

AMERSHAM SORINTOSHIBA

Il Corso è riservato a 140 partecipanti. Il Corso di aggiornamento si svolge in una giornatadella durata di 5 ore, ed è riservato a medici di base, ortopedici, reumatologi, fisiatri, neurora-diologi e neurochirurghi.Al termine del Corso verrà rilasciato un attestato di partecipazione. È stato richiesto il confer-imento di Crediti Formativi al Ministero della Sanità nell’ambito del Programma Nazionaled’Educazione Continua in Medicina ECM.L’iscrizione è gratuita ed aperta fino ad un massimo di 140 partecipanti.

Docenti:

ATTILIO GASTALDI - Direttore U.O. di Ginecologia - Istituto Clinico Città di Brescia

MATTEO BONETTI - Responsabile Servizio di Neuroradiologia - Istituto Clinico Città di Brescia

FILIPPO ALBERTINI - Responsabile Servizio di Neuroradiologia - Casa di Cura S. Anna - Brescia

RENATA CAUDARELLA - Prof. Associato di malattie metaboliche del Ricambio Università degli studi- Bologna (CIRDOM)

MARCO LEONARDI - Direttore Servizio di Neuroradiologia - Ospedale Bellaria - Bologna

LUIGI SIMONETTI - Servizio di Neuroradiologia - Ospedale Bellaria - Bologna

LUIGI MANFRÈ - Servizio di Neuroradiologia - Ospedale Cannizzaro - Catania

MARIO MUTO - Direttore Servizio di Neuroradiologia - Ospedale Cardarelli - Napoli

PROGRAMMA

www.centauro.it Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 3: 7-13, 2004

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Alterazioni indotte da infiltrazioni intradiscalie intramuscolari di ossigeno-ozono:studio anatomo-patologico.Risultati preliminari

M. MUTOUOC di Neuroradiologia, AORN Cardarelli; Napoli

Key words: oxygen-ozone, intervertebral disc, swine, pathological anatomy

RIASSUNTO - In questo lavoro preliminare viene riportata l’esperienza di una valutazione indotta sudischi di maiale da parte della miscela di ossigeno-ozono a sede intradiscale, intraforaminale, cutanea ed in-tramuscolare. L’ossigeno-ozono è una recente terapia percutanea per il trattamento delle ernie discali dall’e-sperienza clinica tuttavia consolidata, dato il notevole numero di pazienti sino ad oggi trattati. Il maiale èstato sedato e con un amplificatore di brillanza con arco a C sono stati posizionati 5 aghi a sede intradiscaleda D11 a L5; successivamente è stata effettuata una iniezione a sede cutanea ed intramuscolare. Il maiale èstato sacrificato a distanza di 48 ore dalla iniezione della miscela gassosa ed è stato scheletrizzato da D10 aS1 e fissato in formalina tamponata al 10%. Il taglio del pezzo anatomico è stato effettuato con sega elettricaed i pezzi anatomici sono stati colorati con ematossilina eosina. Le sezioni hanno evidenziato la presenza diuna degenerazione micro e macrovacuolare, con piccole areole di necrosi ed edema. Le sezioni a livello mu-scolare hanno evidenziato areole di rabdomiolisi con edema anche del sottocute. La degenerazione micro emacrovacuolare può spiegare la riduzione della volumetria discale con riduzione della pressione intradiscalee della compressione sulle strutture nervose. Ulteriori studi con sacrificio del maiale a distanza di 28 giornipotranno confermare la persistenza della degenerazione micro e macrovacuolare come primo fattore ingrado di spiegare una riduzione della volumetria e della pressione intradiscale e quindi essere una delle con-cause del successo della ossigeno-ozonoterapia intradiscale.

Intradiscal and Intramuscolar Injection of Oxygen-Ozone: Pathological Evaluation.Work in Progress

SUMMARY - Oxygen-ozone administration is a recently developed percutaneous treatment for herniateddiscs which now has consolidated clinical results in a large number of patients treated to date. This preliminarystudy assesses the impact on swine intervertebral discs of intradiscal, intraforaminal, cutaneous and intramu-scular injection of an oxygen-ozone mixture. The pigs were sedated and five needles were positioned withindiscs D11 to L5 followed by cutaneous and intramuscular injection. The swine were killed 48 h after injectionof the O2-O3 mixture and the discs from D10 to S1 were fixed in 10% buffered formalin. The anatomical speci-men was cut with an electric saw and the specimens were stained with hematoxylin-eosin. The sections revealedmicro and macrovacuolar degeneration with small halos of necrosis and oedema. Muscle sections showed ha-los of rhabdomyolysis also with subcutaneous oedema. The micro and macrovacuolar degeneration may ac-count for the reduced disc volume with decreased intradiscal pressure and impairment of nerve structures. Fur-ther studies on pigs killed 28 days after treatment will confirm the persistence of micro and macrovacuolar de-generation as the first factor accounting for a reduction in disc volume and intradiscal pressure hence being oneof the reasons for the success of intradiscal oxygen-ozone administration.

Alterazioni indotte da infiltrazioni intradiscali e intramuscolari di ossigeno-ozono: studio anatomo-patologico M. Muto

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Introduzione

Le lombalgie e le radicolopatie lombari rappre-sentano una patologia molto frequente e sono de-terminate nella maggior parte dei casi da altera-zioni degenerative delle unità disco-somatiche concomparsa di ernie o protrusioni discali responsa-bili della sintomatologia clinica.

Nelle ultime due decadi abbiamo assistito allacomparsa di alcune tecniche mini-invasive percuta-

nee vertebrali (nucleo-aspirazione secondo Onik,chemionucleolisi, discectomia laser, nucleopla-stica) che hanno avuto tutte come obiettivo prima-rio quello di determinare una riduzione della volu-metria e della pressione intradicale con secondariariduzione della compressione sulle strutture ner-vose circostanti quali il sacco durale e le tasche ra-dicolari. In tale maniera si è ritenuto che si potessedeterminare anche una riduzione della sintomato-logia dolorosa.

Figura 3 Controllo scopico del posizionamento di aghi da D12 aL5 in proiezione laterale.Figure 3 Lateral view monitoring placement of needles from D12to L5.

Figura 4 Controllo scopico del posizionamento di aghi da D12 aL5 in proiezione AP.Figure 4 AP view monitoring placement of needles from D12 toL5.

Figura 1 Approccio obliquo sotto arco a C del maiale in posi-zione prona.Figure 1 Oblique appraoch under the C arch of the pig in aprone position.

Figura 2 Visualizzazione degli aghi posizionati a sede paraver-tebrale obliqua.Figure 2 Display of needles placement in an oblique paraverte-bral position.


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che comprimendo una radice non infiammata de-terminava solo parestesie, mentre effettuando lacompressione di una radice infiammata determi-nava parestesie e dolore.

È del resto esperienza comune a tutti i neurora-diologi osservare ernie di anche medie dimensioniasintomatiche e piccole ernie discale notevolmentesintomatiche. Studi già effettuati hanno ampia-mente dimostrato i meccanismi di azione farmaco-logici alla base della efficacia terapeutica dell’ossi-geno-ozono, che spiegano l’azione sulla compo-nente infiammatoria radicolare e sulle strutture cir-costanti 8. Pochi studi hanno dimostrato su dischi dianimali (conigli) le alterazioni indotte dall’ossi-

Figura 5 Visualizzazione del pezzo a-natomico scheletrizzato da D10 a S1.Figure 5 Skeletal anatomical specimenfrom D10 to S1.

Figura 6 Visualizzazione dei pezzi dicute, sottocute e muscolari prelevati asede dorsale e glutea dopo la iniezionedi ossigeno-ozono.Figure 6 Cutaneous, subcutaneous andmuscle specimens taken from dorsaland gluteal locations after oxygen-ozo-ne injection.

Tuttavia, tranne nella chemionucleolisi, nonsono stati effettuati studi anatomo-patologici talida dimostrare le alterazioni indotte a livello dis-cale dalle varie tecniche utilizzate L’ossigeno-ozono terapia intradiscale e intraforaminale è unarecente tecnica percutanea vertebrale dalla espe-rienza clinica tuttavia consolidata che trova indica-zioni selezionate nei pazienti affetti da ernia dis-cale con sintomatologia di tipo sciatico o lombal-gico 1-2-3-4-5-6-7.

La sintomatologia di un paziente affetto da er-nia discale può essere determinata da una radico-lite di tipo compressivo e/o infiammatorio: è bennoto l’esperimento del neurochirurgo MacNab


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geno-ozono 9; stiamo cercando di identificare le al-terazioni anatomo-patologiche indotte dall’02-03 sudischi di maiale, con concentrazioni variabili inquantità e monitorizzabili nel tempo.

Abbiamo cercato di ripetere quanto già studiatoda Tournade 10 nella valutazione delle alterazioniindotte dalla chimopapaina a sede intradiscale.

Materiale e Metodo

Lo studio è stato effettuato su un maiale di alle-vamento di 50 kg. Lo Schema di sedazione è statoeffettuato con una preanestesia con Stresnil (15mg/kg ), Ketamina (15 mg/kg ) e atropina (2 mg);la successiva induzione è stato ottenuta con Pro-pofol (600 mg) e Ketamina (300 mg) mentre ilmantenimento è stato effettuato solo con il propo-fol ev.

Una volta in anestesia generale ed intubato, ilmaiale è stato posizionato prono e si è procedutoal posizionamento degli aghi 20 G sotto controlloscopico (arco a C, OEC), con approccio obliquoparavertebrale (figura 1).

Gli aghi sono stati posizionati a livello deglispazi discali compresi tra D11 e L5 (figure 2, 3 e4); si è proceduto alla iniezione della miscela di os-sigeno-ozono a sede intradiscale (3-4 ml) e a sedeintraforaminale (7-8 ml).

Le concentrazioni di ossigeno-ozono utilizzatesono state le seguenti: 30 microgr/ml a livello D12-L1, 50 µ/ml a livello L1 L2, 70 µ/ml a livello L2 L3,e 80 µ/ml a livello L3 L4 . A livello L4 L5 è statoiniettato solo ossigeno. Successivamente è stata ef-fettuata anche una iniezione di 20 ml della miscela

di ossigeno-ozono a sede intramuscolare dorsalesuperiore destra e sinistra nella concentrazione ri-spettivamente di 30 e 50 µ/ml e una iniezione di 20ml della miscela di ossigeno-ozono a sede sottocu-tanea glutea destra e sinistra nella concentrazionedi 30 e 50 µ/ml.

Il maiale è stato sacrificato a distanza di 48 hdalle iniezioni di ossigeno-ozono. èè stato prelevatoe scheletrizzato il rachide lombare da D10 a S1 peruna lunghezza di 25 cm circa (figura 5).

Successivamente sono state effettuate dellebiopsie muscolari e sottocutanee nelle sedi delleiniezioni (figura 6). Tutto il materiale prelevato èstato fissato con formalina tamponata al 10%.

Il taglio del rachide è stato effettuato con segaelettrica ed i pezzi istologici dei dischi interverte-brali da D11 a L5, delle biopsie muscolari e cuta-nee ottenuti sono stati colorati con ematossilina-eosina (figure 7 e 8). Il disco D11-D12 è statopreso come disco di riferimento normale non trat-tato.

Risultati

A livello dello spazio discale D11-D12 , livellodiscale non trattato, è stata riscontrata la normalecomponente cellulare (condrociti) ed extracellu-lare.

A livello dei rimanenti spazi discali è stata no-tata una degenerazione micro e macrovacuolarela cui entità è stata progressivamente maggiore al-l’aumentare delle concentrazioni di ossigeno-ozono utilizzate (figure 9, 10 e 11).

Anche a livello di L4 L5, dove era stato iniettato

Figura 7 Visualizzazione dopo sezione dei singoli dischi interso-matici da D11 a L5.Figure 7 View after section of the single intervertebral discs fromD11 to L5.

Figura 8 Dettaglio di sezione anatomica a livello dello spaziodiscale L1 L2.Figure 8 Detail of the anatomical specimen of the L1-L2 discspace.


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solo ossigeno, è stata riscontrata una degenera-zione micro e macrocistica in misura tuttavia net-tamente minore rispetto ai livelli sovrastanti (fi-gura 12).

In alcune sezioni discali sono state riscontrateanche aree di edema e di necrosi (figura 13).

Al passaggio anulus-nucleo polposo è stata ri-scontrata uno slamellamento delle fibre periferi-che associata alla degenerazione micro e macrova-cuolare descritta (figura 14). In corrispondenzadelle biopsie muscolari è stata riscontrata una mi-nima rabdomiolisi con edema muscolare mentre a

sede sottocutanea è stato descritto un edema discarsa entità (figure 15, 16 e 17).

Discussione e conclusioni

La terapia intradiscale con ossigeno-ozono, sep-pur consolidata nella sua pratica clinica, ha unavalidazione già da tempo circa le sue basi farma-cologiche ed i suoi meccanismi di azione comeanti-infiammatorio.

Le esperienze effettuate da piu’ centri permet-

Figura 9 Dopo infissione in ematossilina-eosina , visualizza-zione di disco normale con regolare aspetto della componentecellulare ed extracellulare.Figure 9 After fixation in hematoxylin-eosin, a normal disc is dis-played with regular cellular and extracellular features.

Figura 10 Degenerazione macrovacuolare caratterizzata da am-pie lacune prive di matrice condroide e priva di componente cel-lulare.Figure 10 Macrovacuolar degeneration characterized by widegaps lacking chondroid matrix and cell components.

Figura 11 Associazione della componente microvacuolare aquella macrovacuolare già descritta nella figura 10.Figure 11 Association of the microvacuolar and macrovacuolarcomponents described in fig.10.

Figura 12 A livello dello spazio discale L4 L5 è stato iniettatosolo ossigeno: Alla sezione anatomo-patologica si evidenzia unaminore degenerazione macro e microvacuolare rispetto ai meta-meri sottostanti.Figure 12 Only oxygen was injected into the L4-L5 disc space:the anatomopathological specimen shows less macro and mi-crovacuolar degeneration than the vertebrae below.

Figure 15, 16 e 17 A sede cutanea, sottocutanea e intramusco-lare viene riscontrata una rabdomiolisi con edema cutaneo esottocutaneo.Figures 15-17 At the sites of cutaneous, subcutaneous and intra-muscular injection, there is rhabdomyolysis with cutaneous andsubcutaneous oedema.

Figura 13 Nel contesto dell’area di degenerazione micro e ma-crocistica si apprezzano aree di edema e necrosi.Figure 13 Areas of oedema and necrosis are seen within the mi-cro and macrocystic degeneration.

Figura 14 Al margine tra la anulus fibroso e nucleo polposo sonostate riscontrate zone di slamellamento della matrice condroide.Figure 14 Areas of frayed chondroid matrix are seen at the mar-gin between the anulus fibrosus and nucleus pulposus.

Figura 15Figure 15

Figura 16Figure 16

tono per la stabilità nel tempo dei risultati clinicipositivi ottenuti nei pazienti che hanno risposto allaterapia, di escludere l’effetto placebo; inoltre è statadimostrata un’azione farmacologica dell’O2-O3 an-che nel trattamento delle radicolopatie. Solo glistudi di Iliakis 9 hanno dimostrato su coniglio alcunemodificazioni istologiche discali anche se l’animaleche maggiormente si avvicina all’uomo è tuttavia ilmaiale. È importante iniziare ad effettuare tale stu-dio in dischi normali sul modello animale; è auspi-cabile che dai risultati osservati possano scaturirenuove e più mirate ricerche sperimentali. Questovuole essere una studio preliminare nella valuta-


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zione indotta da ossigeno-ozono a livello intradi-scale, intraforaminale e intramuscolare.

Per tale motivo abbiamo pensato di effettuareuno studio di tipo anatomo-patologico su maiale peridentificare le alterazioni determinate dalle infiltra-zioni intradiscali , intraforaminali ed intramuscolaricon ossigeno-ozono a concentrazioni diverse.

È già in corso una valutazione effettuata sugruppi separati di maiali (3 gruppi di 3 maiali cia-scuno) in cui saranno effettuate iniezioni intradi-scali, intraforaminali ed intramuscolari di concen-trazioni diverse ma con medesime quantità (30, 50e 80 µ/ml, 3-4 ml intradiscale, 7-8 intraforaminale)e 10 ml a sede intramuscolare.

I risultati dimostrati in questo studio prelimi-nare evidenziano una degenerazione discale micro

e macrovacuolare che potrebbe essere causa di ri-duzione di volumetria e di pressione intradiscalecon secondaria riduzione della compressione dellestrutture nervose.

Le alterazioni visualizzate a sede intramusco-lare e sottocutanea necessitano di un controllo adistanza per valutare l’entità del danno iatrogenoda parte dell’ago e non determinato dall’ossigeno-ozono. Per tale motivo appare fondamentale valu-tare le alterazioni a distanza di 28 giorni.

Le iniezioni intradiscali saranno solo due perogni maiale di cui una di solo ossigeno e l’altra diossigeno-ozono. I 3 maiali saranno sacrificati a di-stanza di 24 h, 72 h e 28 gg, in maniera tale da va-lutare nel tempo le modificazioni indotte dall’ossi-geno-ozono.

Bibliografia

1 Muto M, Avella F: Percutaneous treatment of herniatedlumbar disc by intradiscal oxygen-ozone injection. Inter-ventional Neuroradiology 4; 279-286, 1998.

2 Bonetti M, Cotticelli B et Al: Oxygen-ozone therapy vsepidural steroid injection. Rivista di Neuroradiologia 13:203-206, 2000.

3 D’Erme M, Scarchilli A et Al: Ozone therapy in lumbar s-ciatic pain. Radiol Med 95: 21-24, 1999.

4 Fabris G, Tommasini G et Al : Oxygen-ozone therapy inpercutaneous treatment of lumbar HNP. Rivista di Neuro-radiologia 12: 23, 1999.

5 Leonardi M, Barbara C et Al: Percutaneous treatment oflumbar herniated disk with intradiscal injection of ozonemixture. Rivista di Neuroradiologia 14: 51-53, 2001.

6 Andreula CF, Simonetti L, De Santis F, et Al: Minimally in-vasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation.Am J Neuroradiol 24: 996-1000, 2003.

7 Leonardi M, Barbara C et Al: Percutaneous treatment oflumbar herniated disk with intradiscal injection of ozonemixture. Rivista di Neuroradiologia 14: 51-53, 2001.

8 Richelmi L et Al: Basi farmacologiche dell’azione dell’os-sigeno-ozono terapia. Rivista di Neuroradiologia 14: 17-22,2001.

9 Iliakis E: Ozone treatment in low back pain. Orthopaedics1: 29-33, 1995.

10 Morphological study of the action of chymopapain on theintervetebral disc. A Tournade JP Braun. Focus onchemionucleolysis. JF Bonneville Ed. Spinger-Verlag 1989.

Dr M. MutoVia F. Petrarca 5780122 NapoliTel. 081 7473838e-mail: [email protected]

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PROGRAMMA SCIENTIFICO PRELIMINARE

08.30 Apertura della segreteria e registrazione dei partecipanti09.00 Saluto e introduzione del Presidente e del Direttore del corso Moderatori della mattinata: Prof. Marco Pasquali – Lasagni

Dott. A.Tucciarone

I SESSIONE: Il razionale della terapia, le “altre applicazioni” , il futuro.09.00 Basi farmacologiche della miscela ossigeno-ozono

nella patologia discale e nella patologia muscolo-scheletrica - Dr M. Bonetti

09.50 Work in progress10.20 Dibattito con i docenti10.40 Coffee Break

II SESSIONE: Gli accertamenti diagnostici, le applicazioni11.00 Gli esami strumentali nel rachide. - Dr F. Campodonico

Le infiltrazioni paravertebrali nel rachide - R. Carnevali11.30 Le infiltrazioni intradiscali cervicali

Dr A. Scarchilli, Dr M. Pasquali, Dr G. Berardi11.40 Le infiltrazioni intradiscali lombari - Dr A. Bottiglia11.50 Gli esami strumentali nella flogosi muscolo-scheletrica

Dr M. D’Erme

12.05 Le infiltrazioni di ozono nella patologia articolare eiuxtaarticolare dello sportivo - Dr A.Tucciarone, Dr R.Fabbrini

12.20 Il ruolo della riabilitazione post trattamento conozonoterapia - Dr R.Lucchesi

12.35 Dibattito con i docenti 13.00 Lunch

III SESSIONE: ore 15.00-17.00 Prove pratiche di infiltrazioni delrachide ed intraarticolari

Docenti: Dr A. Bottiglia, Dr A Fazio, Dr G. Bollea, DR R. .Carnevali,Dr A.Scarchilli

IV SESSIONE: Gli eventi indesiderati , gli insuccessi Moderatori: Prof. M. Leonardi – Dr M. Bonetti17.10 I pericoli dell’ossigeno-ozonoterapia nelle applicazioni

cliniche, i possibili rimedi - Dr M.R. Malpieri17.20 I risultati del trattamento con ossigeno-ozonoterapia

nelle patologie discali dopo una esperienza di 3.000 casi.Dr A. Scarchilli

17.30 Come gestiamo le recidive - Dr A. Fazio17.40 Dibattito con i docenti18.00 Compilazione delle schede di Valutazione ECM e

chiusura del corso


CORSO TEORICO-PRATICOIN

OSSIGENO-OZONOTERAPIAL’Ossigeno-ozonoterapia è una metodica utilizzata presso l’I.C.O.T. di Latina da circa 8 anni per la

chemodiscolisi nelle protrusioni discali e nelle ernie discali. Per le proprietà farmacologichel’ozonoterapia viene utilizzata anche nel trattamento di patologie flogistiche del ginocchio della

spalla e piccole articolazioni. La F.I.O. Federazione Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia haorganizzato dei corsi itineranti in numerosi capoluoghi italiani.

A Latina il 05/06/2004 si terrà il corso di aggiornamento relativo al Lazio, in questagiornata si intende fare il punto su: razionale della terapia, dimostrazioni pratiche delle varie

applicazioni, eventuali eventi indesiderati e complicanze, i risultati a distanza

Sede del congressoCentro Congressi c/o I.C.O.T., via Franco Faggiana, 34 – 04100 Latina

L’Istituto si trova a 60 Km da Roma ed è facilmente raggiungibile dalla statale Pontina (S.S. 148)

PresidenteDr Marco Pasquali Lasagni

Direzione del corsoDr Alberto Scarchilli

Segreteria Organizzativac/o I.C.O.T., via Franco Faggiana, 34 – 04100 Latina

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Fax: +39.0773.242808– e-mail: [email protected]

Informazioni generali - L’iscrizione al corso è aperta fino a 15 giorni prima del corso, prevede una quota di 100Œ comprensivo di materialedidattico e colazione di lavoro. Saranno ammesse le prime 30 iscrizioni.

ECM - Si ricorda che l’inserimento ECM di questi eventi, verrà effettuato in base alle direttive del Ministero della Salute ed i partecipanti, perl’ottenimento dei crediti formativi, dovranno presenziare a tutte le sessioni, superare l’esame finale e restituire compilata, in ogni sua parte, ladocumentazione che verrà consegnata al momento della registrazione; insieme a questa verrà distribuito il materiale didattico, compostodalle dispense, dagli abstract e dalle relazioni fornite dai docenti.


15

Albumin is the Most EffectiveAntioxidant during Human Plasma andBlood Ozonization

A. LARINI, V. BOCCIDepartment of Physiology, University of Siena; Italy

Key words: human serum albumin, antioxidants, ascorbic acid, uric acid, ozone

SUMMARY - The use of a solution of arachidonic acid as the substrate, uric acid, ascorbic acid andhuman albumin as the antioxidants at physiological concentrations, undergoing either oxygenation or o-zonization with ozone concentrations within the previously determined therapeutic range (20-80 µg/mlper ml of solution, corresponding to 0.42-1.67 mM), has emphasized the potent antioxidant properties ofalbumin. Moreover it has been shown that lipid-bound albumin undergoes peroxidation in sequentialsteps depending upon progressively increasing ozone concentrations (up to 400 µg/ml per ml of solution,corresponding to 8.33 mM). Using human blood samples, critical erythrocytic enzymes (glutathione per-oxidase, glutathione reductase, superoxide dismutase and glucose-6-phosphate dehydrogenase) retaintheir activity when blood is briefly exposed to ozone concentrations within the therapeutic range. Takentogether these data fully confirm the capacity of the antioxidant system to adequately control ozone re-activity.

Introduction

In the last decade we 4,6,7,8,9,10 have examined the bi-ological and therapeutic effects of ozone (O3) afterits brief interaction with human blood. Owing tothe potent oxidising effect of ozone, great attentionwas paid to avoid any damage to both plasma andparticularly cell components. By testing several pa-rameters, such as the total antioxidant status (TAS)37, the increase in peroxidation by measuring thio-barbituric acid reactive substances (TBARS) 35, theprotein thiol groups (PTG) 22 and the release of freehaemoglobin, we have defined the therapeutic win-dow, ranging from 10-20 to 70-80 mg/ml ozone(0.21-0.42 to 1.46-1.67 mM) per ml of human blood.Within this range there are no toxic or damaging ef-fects because the antioxidant defence system caneffectively neutralise the reactive oxygen species,namely the hydrogen peroxide formed when ozonereacts with polyunsaturated fatty acids (PUFAs)present in plasma 36 and the lipid oxidation prod-ucts. The complex series of reactions have been ex-

tensively reviewed in a book 5. Hydrosoluble com-pounds such as uric acid 34, 43, ascorbic acid 17,40 andplasma proteins, namely albumin 2,13,14,25,44,46, are read-ily oxidised and uric acid and albumin act as “sacri-ficial molecules” meaning that after oxidation theyare broken down. Conversely, a major part of ascor-bic acid transformed into dehydroascorbic acid canbe rapidly recycled to the reduced form 27,29,30. Thereis some experimental controversy on the relevanceof either uric acid or ascorbic acid 40,44 and their pro-tective contribution appears to vary depending up-on the type of oxidants and the method used tomeasure their antioxidant capacity.This point is im-portant because the physiological concentration ofantioxidants in human plasma is variable and com-plex due to the presence of liposoluble and hy-drosoluble compounds. However the concentrationof albumin is fairly stable (35-43 mg/ml of serum)while the concentration of either uric acid (3-7mg/dl) or ascorbic acid (0.4-1.5 mg/dl) is far morevariable. In order to avoid variable interferences,we investigated the behaviour of a solution com-

Albumin is the Most Effective Antioxidant during Human Plasma and Blood Ozonization A. Larini

16

posed of physiological concentrations of human al-bumin, uric acid and ascorbic acid acting as antiox-idants and arachidonic acid acting as substrate forozone. Concentrations of delivered ozone wereprecisely measured by photometric determinationand its effects were then evaluated by different pa-rameters (TBARS, PTG, and TAS). This study em-phasised the great capacity of the antioxidant de-fence of albumin used at a physiological concentra-tion. Obviously in human plasma, besides albumin,there are several other antioxidants and this explainswhy ozone, used within the therapeutic window (20-80 mg/ml per ml of blood), damages neither erythro-cytes, nor critical antioxidant enzymes such as glu-tathione peroxidase (GSH-Px), GSH reductase(GSH-Rd), superoxide dismutase (SOD) and glu-cose 6-phosphate dehydrogenase (G6PDH). Indeedwe show here that enzyme activities remain stableafter human blood ozonization within the therapeu-tic window.

Materials and Methods

Sample preparation

Different solutions contained either arachidonicacid 2.2 mM alone (0.67 mg/ml, sample A); arachi-donic acid and uric acid 0.26 mM (5 mg/dl, sampleB); arachidonic acid and ascorbic acid 57 µM (1mg/dl, sample C); arachidonic acid, ascorbic acidand uric acid (sample D); arachidonic acid and hu-man albumin 0.6 mM (40 mg/ml, sample E);orarachidonic acid, ascorbic acid, uric acid and hu-man albumin (sample F).

All reagents were from Sigma Chemical Co. Hu-man albumin (Biagini, Lucca, Italy), was pure, ster-ile for therapeutic use.

Arachidonic acid was added to an equal volumeof NaOH 0.2 N and then sonicated with an ultra-sound bath (Bandelin Sonorex Super, RK 102H,Berlin, Germany) 5 min a 37°C 11. This solution wasdiluted in water to produce a 2.2 mM working so-lution. Since fatty acids of chain length C10 andlonger are poorly soluble in aqueous solution, thesolution was sonicated for 10 min at 37 °C, neutral-ized at pH 7.0 with HCl 0.2 N and sonicated for afurther 10 min 41. Human albumin, uric acid andascorbic acid were added just prior to use.

Blood samples

Blood samples were taken from healthy blooddonors in the morning at the Blood Bank of SienaUniversity. Donors ranged in age from 24 to 63years. Blood samples were collected in citrate-

phosphate-dextrose solution normally used fortherapeutic purposes and tested within an hour.

Ozone generation and measurement

O3 was generated from medical-grade O2 usingelectrical corona arc discharge, by the O3 generator(Model Ozonosan PM 100K, Hansler GmbH, If-fezheim, Germany), which allows the gas flow rateand O3 concentration to be controlled in real timeby photometric determination at 253.7 nm, as rec-ommended by the Standardisation Committee ofthe International O3 Association. Tygon polymertubing and single-use silicon treated polypropylenesyringes (ozone resistant) were used throughoutthe reaction procedure to ensure containment ofO3 and consistency in concentrations.

O3 delivery to biological samples

Each sample was divided into five aliquots andcollected with 5 ml syringes. The first and the sec-ond aliquots were used as controls, either not treat-ed or mixed with an equal volume of pure medicalO2. It is worth mentioning that O2 represents atleast 95% of the O2-O3 mixture. Predeterminedvolumes of O2-O3, at various concentrations, werecollected with a syringe and immediately intro-duced into the second syringe containing the sam-ples via a multidirectional stopcock. Since O3 is avery reactive gas, extremely rapid and careful han-dling is required to obtain reproducible results.Thesample is gently but continuously mixed with thegas for ten minutes and subsequently dispensed in-to test tubes for various analyses.We previously as-certained that during this period of time ozone re-acts completely with substrates.

Biochemical determinations

� Total antioxidant status (TAS) in plasma sampleswas carried out according to Rice-Evans andMiller 37. Values are expressed as mM.� Protein thiol groups (PTG) were measured inplasma according to Hu 22 using procedure 1 with 5,5’-dithio-bis (2-nitrobenzoic acid) dissolved in ab-solute methanol. Values are expressed as mM.� The thiobarbituric acid (4, 6-dihydroxypyrimi-dine-2-thiol) assay was carried out in plasma ac-cording Pompella’s method 35, using a malondialde-hyde standard produced, in the same conditions, byacid hydrolysis of 1, 1, 3, 3-tetraethoxypropane.Val-ues are reported (mM) as TBA reactive substances(TBARS).


17

In blood samples:� Haemoglobin was determined directly with astandard blood analyser.� Haemolysis was evaluated measuring free hae-moglobin present in serum. Haemoglobin was de-

termined using 20 µl of blood and an equal volumeof plasma after ozonization. Samples were mixedwith cyanide-met-haemoglobin reagent (SclavoHaemoglobin test kit). Optical density, read spec-trophotometrically at 540 nm, was converted to

0,6

0,4

0,2

0,0

A

0,6

0,4

0,2

0,0

C

0,6

0,4

0,2

0,0

D

0,6

0,4

0,2

0,0

E

0,6

0,4

0,2

0,0

F

0,6

0,4

0,2

0,0

F

0,6

0,4

0,2

0,0

B

Control Oxygen O3 20 O3 40 O3 80

+++ +

*

** ** * **

*

Figure 1 Total antioxidant status (mM) of six samples containing: (A) arachidonic acid (0.67 mg/ml); (B) arachidonic acid and uric acid(5 mg/dl); (C) arachidonic acid and ascorbic acid (1 mg/dl); (D) arachidonic acid, ascorbic acid and uric acid; E: arachidonic acid andhuman albumin (40 mg/ml); F: arachidonic acid, human albumin, ascorbic acid and uric acid. Samples were either not treated (control)or exposed to O2 alone or to three O3 concentrations (20, 40, 80 µg/ml per ml of sample) for 10 min. TAS values are significantly higher(* p < 0.05, ** p < 0.01) for both inter (*) and intragroups (+) analysis, in samples containing either albumin alone or all three antiox-idants.


18

60

40

20

0

A

60

40

20

0

B

60

40

20

0

C

60

40

20

0

D

60

40

20

0

E

60

40

20

0

F

control oxygen O3 20 O3 40 O3 80

++++++

+++

+++

***++ ***

+

***+ ***

+

***+++

***+++

+++

Figure 2 TBARS values (µM) determined in the same six samples described in figure 1. The level of statistical significance was set atp < 0.05 (*) and 0.01 (**) for both inter (*) and intragroups (+) analysis. Lipid peroxidation is significantly inhibited by the presenceof either albumin alone or by all the three antioxidants. Uric and ascorbic acids are less effective than albumin.


19

haemoglobin by means of a standard curve and ex-pressed as a percentage of total haemoglobin. Thereproducibility of the assay was 95%.� Glutathione peroxidase (GSH-Px), glutathionereductase (GSH-Rd) and superoxide dismutase(SOD) were measured with a spectrophotometricRandox test kit (Randox Laboratories Ltd., U.K.)and reported as U/gHb. Briefly, GSH-Px was meas-ured according to Paglia and Valentine’s method 33;GSH-Rd according to Melissinos method 28; SODactivity was determined by the inhibition of p-iodonitrotetrazolium reduction due to the O2

.- gen-erated by the combination of xanthine and xan-thine oxidase. Glucose-6-phosphate dehydroge-nase (G6PDH) was detected with a Sigma spec-trophotometric kit (Sigma Diagnostic), accordingto a modification of the spectrophotometric me-thod of Komberg and Horecker 24 and Lohr andWaller 26.

Statistical analyses

Results were expressed as the mean ± the stan-dard deviation of the mean (SD) and significanceof the differences between means for the groupswas analysed by F test for analysis of variance(ANOVA). Significant differences were furtheranalysed by Student’s t-test. The level of statisticalsignificance was set at p < 0.05 (*), 0.01 (**) and0.001 (***) for both inter and intragroup analysis.Both the untreated sample (control) and the treat-ed ones (O2-O3) were compared to the oxygenatedsample.

Results

Different solutions contained either arachidonicacid alone (sample A), arachidonic acid with uricacid (sample B), arachidonic acid with ascorbicacid (sample C), arachidonic acid with both uricand ascorbic acid (sample D), arachidonic acidwith human albumin (sample E) or arachidonicacid with all three components: uric acid, ascorbicacid and albumin (sample F), all in physiologicalconcentrations. Samples were either not treated(control) or exposed to oxygen alone or to a rangeof ozone concentrations (20, 40 and 80 µg/ml perml of the sample) that is within the “therapeuticwindow” and does not damage blood 5,6,10. After 10min gentle mixing, we measured the total antioxi-dant capacity (TAS) of the samples and results arereported in figure 1. Expectedly, TAS values arefairly similar for control and oxygenated samplesbut increasing the ozone concentration causes aprogressive and marked decrease. Interestingly,

sample C shows that vitamin C is extensively oxi-dized suggesting that in our experimental condi-tions ascorbic acid is far less protective than uricacid (sample B). Both uric and ascorbic acids exerta modest protection (sample D), while albuminalone (sample E) is consistently effective and is po-tentiated by the addition of uric and ascorbic acids(sample F).

Ozonization causes AA peroxidation dependingupon the antioxidant capacity of the above de-scribed components. figure 2 shows that increase inTBARS is significantly reduced particularly whenalbumin (sample E) and all three antioxidants(sample F) are present and quench ozone oxida-tion. Conversely, oxidation of thiol groups (PTG) isconsistent with the ozone concentration eventhough the results do not show a statistically signif-icant decrement (table 1).

Several authors have previously shown 2,13,14,25,45,46

that albumin has a high antioxidant capacity and isonly partially oxidized using ozone concentrationwithin the therapeutic window. It is known 39 thatserum albumin, besides being an SH-group richprotein, contains lipids in its hydrophobic pockets.For this reason, we considered it worthwhile exam-ining the response of a pure human albumin solu-tion, in physiological concentration, to ozone con-centrations ranging from therapeutic to very high,likely denaturing, values. This preliminary explo-ration was intended to ascertain the protective ac-tivity of thiol groups and the effect of oxidation onalbumin-bound lipids. The pattern of responsesshown in figure 3 was somewhat surprising: a rea-sonable interpretation is that albumin containssome lipids easily accessible, prone to peroxidation

PTG (mM)

Treatment E F

control 0.03 ± 0.01 0.03 ± 0.02

oxygen 0.03 ± 0.01 0.03 ± 0.02

O3 20 0.03 ± 0.02 0.02 ± 0.02

O3 40 0.02 ± 0.02 0.02 ± 0.02

O3 80 0.02 ± 0.01 0.02 ± 0.02

Values represent mean ± SD (n=5). Data were not significantcompared to the oxygenated sample.

Table 1 Effect on protein thiol groups (mM) after expos-ing sample E (human albumin alone) and sample F (con-taining also uric and ascorbic acid ) to either O2 or O3 (20,40 and 80 µg/ml of the sample).


20

Figure 3 Levels of TBARS, PTG and TAS in samples of human albumin (40 mg/ml) exposed to either O2 or O3 (from 20 up to400 µg/ml per ml of sample).

Control Oxygen O3 20 O3 40 O3 80 O3 160 O3 240 O3 320 O3 400

*

* **

*

*

*1,5

1,0

0,5

0,0

TB

AR

S µ

M

0,10

0,05

0,00

1,0

0,5

0,0

PT

G m

MTA

S m

M


21

Figure 4 Plasma levels of TBARS, PTG and TAS after exposing human blood samples to either O2 or O3 (from 20 up to 400 µg/ml perml of sample), for 10 min with gentle mixing.

control oxygen O3 20 O3 40 O3 80

4,0

3,0

2,0

1,0

0,0

0,6

0,4

0,2

0,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

TB

AR

S µ

MP

TG

mM

TAS

mM

**

***


22

at low ozone concentrations (20-40 µg/ml). Withhigher ozone concentrations (80-160 µg/ml), possi-bly due to a steric folding, there is a sudden strikingdecrease of TBARS. However a further increase inozone concentration (240-400 µg/ml) may cause amolecular unfolding making the hidden lipids oxi-dizable.TAS values, expectedly, decrease accordingto thiol groups oxidation. These data pointed outthat some of the originated TBARS derive from al-bumin that therefore quenches ozone activity in atleast two ways: oxidation of thiol groups and per-oxidation of lipids.

Finally we investigated whether ozonization ofblood may lead to some enzymatic deficiency inthe erythrocytes. Blood ozonization with ozoneconcentrations between 20-80 µg/ml per ml ofblood yields a negligible haemolysis (0.6 ± 0.3%).Figure 4 shows that oxygenation of several bloodsamples does not modify the amount of TBARSand PTG, while there is a decrease (not significant)of TAS values. The positivity of these markersleaves no doubt of a real ozonization of eight bloodsamples.Table 2 shows the evaluation of crucial an-tioxidant enzymes in erythrocytes such as SOD,GSH-Px, GSH-Rd and G6PDH. Besides a small,not significant, decrease of SOD and increase inGSH-Px after ozonization, no modification of en-zymatic activity was observed.

Discussion

A controversial problem has been whetherozone oxidizes phospholipids of membrane ery-throcytes. This is an important issue because in thepast several papers 16,18,20,21 reported that erythro-cytes isolated from plasma, after washing and re-suspension in physiological medium, undergostructural changes and intense haemolysis whenexposed to ozone. Uppu et Al. 42 showed that both

proteins and PUFAs of isolated erythrocytic mem-branes undergo simultaneous and competitiveozonization but they clearly pointed out that thiswas intended to be only a model system. It is un-fortunate that some of these data have contributedto a belief in indiscriminate ozone toxicity, whereasthey are misleading because erythrocytes, deprivedof plasma antioxidants and their natural albuminshield, are obviously very sensitive to ozone. Thebest proof of this erroneous belief was reported byShinriki et al. 40 and our data 6: 1 ml of citrated hu-man blood exposed to a concentration as high as100 µg/ml yielded only 0.2% and 0.5% haemolysis,respectively.

Moreover, Shinriki et Al. further demonstratedthat TBARS are derived only from lipids present inplasma and not from erythrocytic membranes. Inagreement with these results, they noted only anozone–dependent depletion (about 20%) of α-to-copherol in plasma.

Other studies 3,12,13,14,19,29,30,32,45,46 have shown thatwhen erythrocytes are protected by plasmatic an-tioxidants, peroxidation of membrane phospho-lipids is minimal or absent. In practical terms, it ap-pears that only one, probably an old cell, out of200-400 erythrocytes breaks down, at least in partdue to manipulation rather peroxidation. Based onexperimental data 8,27,29,30, the interpretation of theseresults is that the presence of erythrocytes in theblood, in spite of ozonization, is able to regenerateanti-oxidants and quickly normalize TAS levels. In-deed Galleano and Puntarulo 19, particularly May etal. 27 and Mendiratta et Al. 29,30 clarified the power oferythrocytes to rapidly reconstitute the antioxidantreservoir. On the other hand, Rokitansky’s group 38,without any substantial biochemical data, claimedthat ozonization of blood led to peroxidation of themembrane phospholipids. The successive relax-ation of these molecules would have increased thefluidity of the membrane, enhanced the erythrocyt-

Table 2 Enzymatic levels (U/gHb) in human blood after exposing blood samples to either O2 or O3 as in figure 4

Enzymatic levels (U/gHb)

treatment SOD GSH-Px GSH-Rd G6PDH

control 830.2 ± 249.6 24.4 ± 5.8 2.1 ± 0.5 5.2 ± 2.4

oxygen 836.9 ± 293.6 19.1 ± 5.8 2.0 ± 0.5 5.3 ± 2.4

O3 20 726.8 ± 197.5 25.2 ± 6.4 2.0 ± 0.6 5.7 ± 2.6

O3 40 694.7 ± 140.9 25.8 ± 6.1 2.1 ± 0.5 5.2 ± 2.7

O3 80 670.8 ± 185.5 27.2 ± 6.1 2.1 ± 0.4 5.6 ± 3.0

Values represent mean ± SD (n=7). Data were not significant compared to the oxygenated sample


23

ic deformability and the negative charge of themembrane. All of these favourable changes wouldimprove blood microrheology, but are they true?These claims have been refuted by experimentaldata 31 that actually showed a loss of deformabilityand decreased filterability after ozonization ofwashed erythrocytes.

The demonstration that an appropriate ozoniza-tion of blood does not yield any enzymatic loss inerythrocytes is consistent with Cross et Al.’s data13,14 that, after exposing human plasma to ozone forsix hours, failed to demonstrate any damage to ei-ther enzymes (lactate dehydrogenase, alkalinephosphatase, gammaglutamyl transferase and as-partate transaminase) or plasma lipoproteins.

Provided that ozonization of plasma and blood iskept within the therapeutic range and is transitory,there is no irreversible damage to their various

components. This protection is mainly, but not ex-clusively, due to oxidation of sulphydryl and hy-droxyl groups as well as peroxidation of unsaturedfatty acids present in albumin. Moreover by avidlybinding Cu+, albumin minimizes the formation ofhydroxyl radicals. The antioxidant effects of albu-min have been now documented not only in vitro 23

but also in blood ex vivo 15 and in vivo after acute is-chemic stroke 1.

Acknowledgements

This research was partially financed by MURSTgrants (60% local funds).

We are grateful to Mrs Helen Carter and Mrs Pa-trizia Marrocchesi for linguistic revision and edito-rial assistance.

References

1 Belayev L, Liu Y, Zhao W et Al: Human albumin efficacyat moderate doses and with a broad therapeutic window.Stroke, 32: 553-560, 2001.

2 Berlett BA, Omar OHM, Sahakian JA et Al: Oxidation ofproteins by ozone. FASEB Journal 5: A1524, 1991.

3 Bialas WA, Dryjanska A, Gomulkiewicz J: Effect of O2-O3

atmosphere on the rate of osmotic haemolysis of bovineerythrocytes in the presence of some antioxidants.. Toxicol-ogy in Vitro, 15: 163-168, 2001.

4 Bocci V: Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxi-cology of ozonetherapy today. Journal of Biological Regu-lators and Homeostasis Agents 10: 31-53, 1996.

5 Bocci V: Oxygen-ozone therapy. A critical evaluation. K-luwer Academic Publishers. Dordrecht, The Netherlands:2002.

6 Bocci V, Luzzi E, Corradeschi F et Al: Studies on the bio-logical effects of ozone: 4. Cytokine production and glu-tathione levels in human erythrocytes. Journal of Biologi-cal Regulators and Homeostasis Agents 7: 133-138, 1993.

7 Bocci V, Valacchi G, Corradeschi F et Al: Studies on the bi-ological effects of ozone: 7. Generation of reactive oxygenspecies (ROS) after exposure of human blood to ozone.Journal of Biological Regulators and Homeostasis Agents12: 67-75, 1998.

8 Bocci V, Valacchi G, Corradeschi F et Al:Studies on the bi-ological effects of ozone: 8. Effects on the total antioxidantstatus and on interleukin-8 production. Mediators of In-flammation 7: 313-317, 1998.

9 Bocci V, Valacchi G, Rossi R et Al: Studies on the biologi-cal effects of ozone: 9. Effects of ozone on human platelets.Platelets 10: 110-116, 1999.

10 Bocci V, Aldinucci C, Borrelli E et Al: Ozone in medicine.Ozone-Science & Engineering 23: 207-217, 2001.

11 Burgoyne RD, Morgan A: The control of free arachidonicacid levels. Trends in Biochemical Sciences 15: 365-366,1990.

12 Caglayan S, Bayer R: Does ozone change the erythrocytefunction? Effects of oxidative stress on erythrocyte de-formability and fragility. In: Proceedings 12th Ozone WorldCongress, Lille, France: 29, 1995.

13 Cross CE, Motchnik PA, Bruener BA. et Al: Oxidativedamage to human plasma proteins by ozone. Free RadicalResearch Communications 298: 269-272, 1992.

14 Cross CE, Reznick AZ, Packer L et Al: Oxidative damageto human plasma proteins by ozone. Free Radical Re-search Communications 15: 347-352, 1992.

15 Di Paolo N, Bocci V, Marosi G et Al: Extracorporeal bloodoxygenation and ozonation (EBOO) in man. Preliminaryreport. International Journal of Artificial Organs 23: 131-141, 2000.

16 Freeman BA, Miller BE, Mudd JB: Reaction of ozone withhuman erythrocytes. In: Assessing toxic effects of environ-mental pollutant 151-171. Ann Arbor Science Publishers,Ann Arbor, Mich, 1979.

17 Frei B: On the role of vitamin C and other antioxidants inatherogenesis and vascular dysfunction. Proceedings of theSociety for Experimental Biology and Medicine 222: 196-204, 1999.

18 Fukunaga K, Nakazono N, Suzuki T et Al: Mechanism ofoxidative damage to fish red blood cells by ozone. IUBMBLife 48: 631-634, 1999.

19 Galleano M, Puntarulo S: Role of antioxidants on the ery-throcytes resistance to lipid peroxidation after acute ironoverload in rats. Biochimica et Biophysica Acta 1271: 321-326, 1995.

20 Goldstein BD, Balchum OJ: Effect of ozone on lipid per-


24

oxidation in the red blood cell. Proceeding of the Societyfor Experimental Biology and Medicine 126: 356-359, 1967.

21 Gòrnicki A, Gutsze A: In vitro effects of ozone on humanerythrocyte membranes: an EPR study. Acta BiochimicaPolonica 47: 963-971, 2000.

22 Hu ML: Measurement of protein thiol groups and glu-tathione in plasma. Methods in Enzymology 233: 380-385,1994.

23 Iglesias J, Abernethy VE, Wang Z et Al: Albumin is a ma-jor serum survival factor for renal tubular cells andmacrophages through scavenging of ROS. American Jour-nal of Physiology 277: F711-722, 1999.

24 Kornberg A, Horecker BL: Glucose-6-Phosphate Dehy-drogenase. Methods in Enzymology 1: 323, 1995.

25 Kouoh F, Gressier B, Luyckx M et Al: Antioxidant proper-ties of albumin: effect on oxidative metabolism of humanneutrophil granulocytes. Farmaco 54: 695-699, 1999.

26 Lohr GW and Waller HD: Glucose-6-Phosphate Dehydro-genase. In: Methods of Enzymatic Analysis. Bergmeyer H.U. Editor 636. Academic Press, New York, 1974.

27 May JM, Qu ZC, Whitesell RR et Al: Ascorbate recyclingin human erythrocytes: role of GSH in reducing dehy-droascorbate. Free Radicals in Biology and Medicine 20:543-551, 1996.

28 Melissinos KG, Delidou AZ, Varsou AG et Al: Serum anderythrocytes glutathione reductase activity in chronic renalfailure. Nephron 28: 76-79, 1981.

29 Mendiratta S, Qu ZC, May JM: Erythrocyte ascorbate re-cycling: antioxidant effects in blood. Free Radicals in Biol-ogy and Medicine 24: 789-797, 1998.

30 Mendiratta S, Qu ZC, May JM: Enzyme-dependent ascor-bate recycling in human erythrocytes: role of thioredoxinreductase. Free Radicals in Biology and Medicine 25: 221-228, 1998.

31 Morgan DL, Furlow TL, Menzel DB: Ozone-initiatedchanges in erythrocyte membrane and loss of deformabil-ity. Environmental Research 45: 108-117, 1988.

32 Mudd JB, Dawson PJ, Santrock J: Ozone does not reactwith human erythrocyte membrane lipids. Archives of Bio-chemistry and Biophysics 341: 251-258, 1997.

33 Paglia DE, Valentine W: Studies on the quantitative andqualitative characterization of erythrocyte glutathione per-oxidase. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 70:158-169, 1967.

34 Polidori MC, Stahl W, Eichler O et Al: Profiles of antioxi-dants in human plasma. Free Radical Biology and Medi-cine 30: 456-462, 2001.

35 Pompella A, Maellaro E, Casini AF et Al: Measurement oflipid peroxidation in vivo: a comparison of different proce-dures. Lipids 22: 206-211, 1987.

36 Pryor WA: Mechanisms of radical formation from reac-tions of ozone with target molecules in the lung. Free Rad-icals in Biology and Medicine 17: 451-465, 1994.

37 Rice-Evans C, Miller NJ: Total antioxidant status in plasmaand body fluids. Methods in Enzymology 234: 279-293,1994.

38 Rokitansky O, Rokitansky A, Steiner J et Al: Die Ozon-therapie bei peripheren, arteriellen Durchblutungs-Störun-gen Klinik, biochemische und blutgasanalytische Unter-suchungen. In Wasser IOA 53-75. Ozon-Weltkongress,Berlin, 1981.

39 Schultze HE, Heremans JF: Nature and metabolism of ex-tracellular proteins. In: Molecular Biology of Human Pro-teins. p. 182. Elsevier Publishing Company, Amsterdam,London, New York 1966.

40 Shinriki N, Suzuki T, Takama K et Al: Susceptibilities ofplasma antioxidants and erythrocyte constituents to lowlevels of ozone. Haematologia 29: 229-239, 1998.

41 Sidhu SS, Case RM, Warhurst G et Al: Fatty acid-inducedcholecystokinin secretion and changes in intracellularCa2+ in two enteroendocrine cell lines, STC-1 and GLU-Tag. Journal of Physiology 528: 165-176, 2000.

42 Uppu RM, Cueto R, Squadrito GL et Al: What does ozonereact with at the air/lung interface? Model studies usinghuman red blood cell membranes. Archives of Biochem-istry and Biophysics 319: 257-266, 1995.

43 Van der Vliet A, O’Neill CA, Eiserich JP et Al: Oxidativedamage to extracellular fluids by ozone and possible pro-tective effects of thiols. Archives of Biochemistry and Bio-physics 321: 43-50, 1995.

44 Verweij H, Christianse K, Van Steveninck J: Ozone-in-duced formation of O, O’-dithyrosine cross-linked in pro-teins. Biochimica et Biophysica Acta 701: 180-184, 1982.

45 Wayner DDM, Burton GW, Ingold K et Al: Quantitativemeasurement of the total, peroxyl radical-trapping antioxi-dant capability of human blood plasma by controlled.FEBS Letters 187: 33-37, 1985.

46 Wayner DDM, Burton GW, Ingold KU et Al: The relativecontributions of vitamin E, urate, ascorbate and proteins tothe total peroxyl radical-trapping antioxidant activity ofhuman blood plasma. Biochimica et Biophysica Acta 924:408-419, 1987.

Prof. Velio BocciDipartimento di FisiologiaVia A. Moro 253100 Siena, ItalyTel. +39 577 234226Fax +39 577 234219e-mail: [email protected]


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Sicurezza in ozonoterapia

A. ZAMBELLO, M BIANCHI, F. BRUNO*Dipartimento di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera Macchi Varese* Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale San Bartolomeo Sarzana.

Key words: adverse events, ozone therapy, neuromediated syncope, syncope, air embolism, herniated disc

RIASSUNTO - Nel corso degli ultimi anni si è assistito ad una progressione esponenziale di infiltra-zioni locali effettuate con miscele di ossigeno ozono (O2-O3), l’estrema efficacia terapeutica e la relativasemplicità metodologica hanno favorito il diffondersi del trattamento per patologie in ambito muscoloscheletrico ed estetico. L’estrema rarità di eventi avversi non deve portare all’erronea convinzione chel’ozonoterapia sia sempre e comunque priva di effetti collaterali (EC). Questi ultimi devono essere op-portunamente studiati con l’obiettivo primario di ridurne o annullarne l’incidenza, ed eventualmente perporre in atto le corrette procedure terapeutiche. La reazione vagale non sembra costituire l’unica moda-lità di presentazione di reazioni avverse legata a somministrazioni di miscele O2-O3. Grande attenzionedeve essere posta nei volumi somministrati.

Safety in Ozone Therapy

SUMMARY - Recent years have seen an exponential increase in the number of local infiltrations ofoxygen-ozone mixtures (O2-O3). The high therapeutic success rate and the relative simplicity of the methodhave favoured the adoption of this treatment for musculoskeletal and other diseases. However, the rarity ofadverse events linked to treatment must not lead to the erroneous conviction that ozone therapy is alwaysfree of side effects. Any untoward effects must be investigated with the primary aim of reducing or eliminat-ing their incidence and possibly to implement correct therapeutic procedures. Vasovagal attack is not theonly form of presentation of adverse reactions linked to O2-O3 administration. Great attention must be paidto the volumes of ozone administered.

Introduzione

Al progressivo incremento nel numero di som-ministrazioni di miscele di O2-O3, non ha fatto se-guito un lavoro parallelo di valutazione dei possi-bili effetti collaterali ad esso correlati.

Le ragioni possono essere ricercate nella rela-tiva scarsità di effetti collaterali, che nella maggiorparte dei casi sono abbastanza eterogenei e dilieve entità, e nella consuetudine di ritenere l’o-zono pressoché privo di effetti collaterali.

Grande attenzione, fino ad ora, è stata posta

nelle concentrazioni di ozono nelle miscele, ed inminor misura ai volumi parziali e totali sommini-strati. La reazione vagale, correlata al dolore ed alcambiamento di postura, è sempre stata conside-rata il principale effetto collaterale. Con l’obbiet-tivo di ridurre il dolore si sono modificati progres-sivamente i tre elementi che caratterizzano unasomministrazione: la concentrazione, la velocità diiniezione ed il volume della miscela di O2-O3.

A fronte di una relativa standardizzazione delleconcentrazioni, vi è ancora estrema eterogeneitàcirca i volumi e la velocità di iniezione.

Sicurezza in ozonoterapia A. Zambello

26

La drammaticità di alcuni rari eventi avversi, as-sociati alla somministrazione di O2-O3, impongonoun approfondimento critico. L’obiettivo di questostudio è indagare, almeno in via preliminare, il pro-blema degli effetti collaterali da miscele di O2-O3

somministrate in sede paravertebrale (lombare, to-racico, cervicale), intra e periarticolare (ginocchio,anca, gomito, spalla), sottocutaneo (arti inferiori),individuarne i possibili meccanismi fisiopatologici esuggerire comportamenti in grado di ridurre od an-nullare i rischi della terapia.Ad alcuni medici, che inquesta sede ringrazio, e che da diversi anni sommi-nistrano O2-O3 per via parenterale è stato chiesto didescrivere gli effetti collaterali indesiderati o franca-mente patologici manifestatisi durante la propria at-tività professionale, in un intervallo di tempo di 24ore dal momento della somministrazione. In questasede sono stati esclusi gli effetti collaterali da grandeautoemotrasfusione (GAET) perché si ritiene ilproblema meritevole di una valutazione distinta. Ladescrizione degli effetti collaterali non avrà la carat-teristica dell’incidenza per numero o per tipo di pre-stazioni erogate ma, in questa fase iniziale, ci si èprefissati il semplice scopo di elencare il maggiornumero di effetti collaterali, o ritenuti tali, manife-

statisi in seguito a trattamento con O2-O3. Il risultatoè un elenco numeroso, probabilmente incompleto,di sintomi e segni che si è quindi cercato di interpre-tare all’interno di quadri clinici caratterizzati da uni-formità fisiopatologica.

Metodi

Sono stati raccolti gli effetti collaterali descrittida 18 medici che somministrano miscele di O2-O3

da diversi anni (media 4,3 DS 3,2). L’evento morteè stato inserito in seguito ad eventi noti. La sinto-matologia è ritenuta effetto collaterale a giudiziodel medico. Gli effetti collaterali descritti nonsono stati rivalutati secondo criteri di alcun tipo,pertanto è possibile che alcuni dei segni o sintomimanifestati dai pazienti non siano in alcun modoriconducibili alla miscela di O2-O3 somministrata.

Risultati

Gli effetti collaterali riscontrati, comparsi entro24 ore, sono descritti in tabella 1.

Precoci Tardivi

�� Sudorazione �� Perdita di coscienza di breve durata

�� Confusione mentale �� Amaurosi

�� Parestesie �� Cecità transitoria

�� Tosse �� Rush cutaneo

�� Dolori addominali �� Calo del visus

�� Sapore sgradevole in bocca �� Scotomi scintillanti

�� Sensazione di costrizione toracica �� Emiparesi

�� Sensazione di testa vuota �� Vertigini

�� Cefalea �� Sensazione di freddo

�� Bradicardia �� Debolezza

�� Polso filiforme �� Cefalea

�� Midriasi

�� Perdita di coscienza di breve durata

�� Perdita di coscienza prolungata

�� Scotomi scintillanti

�� Vertigini

�� Arresto respiratorio

�� Morte

Tabella 1 Effetti collaterali riscontrati dopo O2-O3

Table 1 Side effects encountered after O2-O3


27

Discussione

Crisi Vagale

Comunemente i sintomi della tabella 1 sono ri-feriti ad una crisi vagale che si caratterizza per unadiminuzione del tono simpatico con vasodilata-zione arteriolare accompagnata da un ipertonoparasimpatico con bradicardia; ciò determina unadrammatica caduta della pressione arteriosa con

riduzione del flusso cerebrale ed una sintomatolo-gia che dal malessere diffuso può arrivare alla sin-cope. Il dolore provocato dalla somministrazionedi O2-O3, in associazione al rapido passaggio dallaposizione supina all’ortostatismo, sono da sempreritenuti gli elementi causali.

In realtà solo una parte di tutti gli eventi avversiriscontrati in corso di O2-O3 terapia trova giustifi-cazione all’interno del quadro clinico della crisivagale (tabella 2)

Precoci Tardivi

CV S EG CV S EG

Sudorazione � � � Perdita di coscienza di breve durata �

Confusione mentale � � Amaurosi �

Parestesie � � � Cecità transitoria �

Tosse � Rush cutaneo

Dolori addominali � � � Calo del visus � �

Sapore sgradevole in bocca � � � Scotomi scintillanti � �

Sensazione di costrizione toracica � Emiparesi �

Sensazione di testa vuota � � � Vertigini � �

Cefalea � � � Sensazione di freddo � �

Bradicardia � � � Debolezza � �

Polso filiforme � � � Cefalea � �

Midriasi � � �

Perdita di coscienza prolungata �

Scotomi scintillanti � � �

Vertigini � � �

Debolezza � � �

Arresto respiratorio � � �

Morte � � �

CV = Crisi Vagale; S = Sincope; EG = Embolia GassosaCV = Vasovagal attack; S = syncope; EG = air embolism.

Tabella 2 Effetti collaterali e quadri cliniciTable 2 Side effects and clinical features


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Sindromi sincopali riflesse neuromediate (sincopi neuromediate)

• Sincope vasovagale (svenimento comune)

• Sincope senocarotidea

• Sincope situazionale:

– emorragia acuta

– tosse, starnuto

– stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale)

– minzione (post-minzionale)

– post-esercizio

– altre (ad esempio, suonatori di strumenti a fiato, sollevamento pesi, postprandiale)

• Nevralgia glosso-faringea e trigeminale

Aritmie cardiache come causa principale

• Disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicardia/tachicardia)

• Disturbi della conduzione atrioventricolare

• Tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventricolari

• Sindromi ereditarie (sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada)

• Malfunzione di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD)

• Proaritmia indotta dai farmaci

Ortostatiche

• Insufficienza neurovegetativa:

– sindromi da insufficienza neurovegetativa primitiva

(insufficienza neurovegetativa essenziale, atrofia multisistemica,

– sindromi da insufficienza neurovegetativa secondaria

(neuropatia diabetica, neuropatia amiloidea)

– da farmaci e alcool

• Ipovolemia:

– emorragia, diarrea, morbo di Addison

Malattie strutturali cardiache o cardiopolmonari

• Cardiopatia valvolari

• Infarto miocardico acuto

• Cardiomiopatia ostruttiva

• Dissezione aortica acuta

• Malattia del pericardio, tamponamento pericardio

• Embolia polmonare, ipertensione polmonare

Cerebrovascolari

• Sindromi da furto vascolare

Tabella 3 Cause di sincope (modificata da Brignole M. et Al)Table 3 Causes of syncope (modified from Brignole et Al.)


29

Cause cardiache ad alto rischio di mortalità

• Tachiaritmie ventricolari

• Cardiopatie di grado avanzato con FE < 25%

• Stenosi aortica

• Disturbi della conduzione atrio-ventricolare

– Primitivi

– Farmaci che allungano il QT

Cause cardiache a rischio non aumentato

Tachicardie sopraventricolari

Malattie del nodo del seno

Tabella 4 Cause di sincope cardiaca (modificata da Kapoor)Table 4 Causes of cardiac syncope (modified from Kapoor)

In linea strettamente teorica l’evento morte sipuò verificare per crisi vasovagale, specie se trat-tata in modo improprio, sebbene la letteratura ri-porti in seguito a sincope neuromediata, una per-dita di coscienza in genere non superiore a 20 se-condi 2 ed una mortalità ad una anno di distanzadal primo episodio, pari allo 0% 1,3. È doveroso du-bitare però che ogni evento avverso, ed in partico-lare l’evento morte, avvenuto in un ambulatorio diO2-O3 terapia sia riconducibile ad una crisi vagale.

Pare più verosimile ritenere che il quadro cli-nico:� Sia sostenuto da episodi sincopali ad eziologia di-versa da quella neuromediata, come elencato intabella 3.� Sia sostenuto da altri quadri clinici.

– Embolia gassosa.– Altro.

Sincope

In caso di sincope ad eziologia cardiaca infatti èriportata una mortalità ad un anno compresa tra il18 ed il 33% 1,4. Più precisamente (tabella 4) si deveosservare che alcune tra le cause siano tutt’altroche infrequenti, è il caso di pazienti portatori distenosi aortiche 1,4,5 (spesso misconosciute) o di far-maci in grado di causare disturbi della conduzioneatrio-ventricolare (tabella 5) 1,6.

Un importante limite della classificazione consi-ste nel fatto che più di un fattore fisiopatologicopuò contribuire ai sintomi. Per esempio, nell’am-

bito delle stenosi valvolari aortiche, la sincope puòessere non solamente il risultato di una riduzionedella gittata cardiaca da deficit elettivo del ventri-colo sinistro, ma anche l’effetto di un riflesso neu-romediato vasodilatatorio inappropriato e/o diaritmie cardiache primitive. Analogamente, unacomponente riflessa (che previene o ritarda lacompensazione vasocostrittiva) può giocare unruolo importante quando la sincope si verifica inassociazione ad alcune bradi o tachiaritmie 7,8,9.

Embolia Gassosa

Pur non escludendo la natura sincopale degli ef-fetti collaterali da ozono, si deve osservare comealcuni degli EC descritti non abbiano spazio intale ambito (tabella 2).

La perdita di coscienza prolungata e la mortesono poste in rilievo in quanto possibili, sebbenenon usuali, anche all’interno del quadro clinico disincope.

Molti degli EC riscontrati trovano un inquadra-mento all’interno del quadro clinico rappresentatodall’embolia gassosa (EG) (tabella 2).

Per EG si intende la presenza di gas all’internodell’apparato circolatorio.

Numerose possono essere le cause di EG: lacausa più frequente è rappresentata senza dubbiodagli incidenti in corso di attività subacquea, seb-bene l’embolia possa complicare un discreto nu-mero di attività sanitarie e curiosamente anche piùpiacevoli attività umane 10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20:


30

Farmaci antiaritmici • Pimozide

• Ajmalina • Proclorperazina

• Chinidina • Sertindolo

• Disopiramide • Sultopride

• Procainamide • Timiperone

• Propafenone • Tioridazina

• Amiodarone • Trifluoperazina

• Azimilide • Zimeldine

• Dofetilide Antimicrobici• Ibutilide • Amantadina

• N-acetilprocainamide (NAPA) • Chinino

• Sematilide • Claritromicina

• Sotalolo • Clorochina

Vasodilatatori / Farmaci antianginosi • Cotrimossazolo

• Bepridil • Eritromicina

• Lidoflazina • Fluconazolo

• Prenilamina • Geprafloxacina

Psicofarmaci • Halofantrine

• Aloperidolo • Ketoconazolo

• Amitriptilina • Pentamidina

• Citalopram • Sparfloxacina

• Clomipramina • Spiramicina

• Cloralio idrato Antistaminici non sedativi

• Clorpromazina • Astemizolo

• Desipramina • Difenidramina

• Doxepina • Elastina

• Droperidolo • Idrossizina

• Flufenazina • Terfenadina

• Imipramina Altri

• Litio • Cisapride

• Maprotilina • Probucolo

• Mesoridazina • Terodilina

• Nortriptilina • Vasopressina

• Periciclina

Tabella 5 Farmaci in grado di interferire con la conduzione atrio-ventricolare (modificata da Haverkamp et Al)Table 5 Drugs interfering with atrioventricular conduction (modified from Haverkamp et Al)


31

� Interventi neurochirurgici in posizione seduta� Interventi chirurgici sulla colonna in posizioneprona� Interventi di chirurgia maxillo facciale� Interventi chirurgici laparoscopici � Puntura spazio epidurale � Erronea somministrazione di aria da catetere en-dovenoso � Attività subacquea� Barotrauma � In seguito ad attività sessuali durante la gravi-danza e nel puerperio

Si deve subito distinguere tra embolia venosa(EGV) ed embolia arteriosa (EGA).

Embolia Venosa

↓Embolia paradossa

↓Embolia arteriosa

L’EGV (figura 1) più facilmente può restare mi-sconosciuta, specie se il volume di gas embolizzatoè nell’ordine di qualche millilitro, in questi casi ilfisiologico filtro rappresentato dalla circolazionepolmonare rappresenta il principale sistema diprotezione; quando però l’entità del volume gas-soso embolizzato supera i 50 ml allora il quadroclinico può manifestarsi nella sua gravità con pas-saggio di gas al distretto arterioso attraversoun’embolia paradossa (EP) 21,22,23,24.

DefinizioneIngresso di gas attraverso il sistema venoso sistemico.

EziologiaIncisione di vene non collassabili (vene epiploiche, senivenosi durali, vene emissarie) e la contemporaneapresenza di pressione sub atmosferica in questi vasi.Somministrazione di gas nel sistema venoso.

FisiopatologiaIl gas è trasportato ai polmoni attraverso le arteriepolmonari causando:Interferenza con gli scambi gassosi.Aumento della pressione nelle arterie polmonari.– Riduzione del ritorno venoso polmonare nel

ventricolo sinistro.– Riduzione del precarico.– Riduzione della gittata cardiaca.Aritmie cardiache.Insufficienza cardiaca.Sovraccarico ventricolare destro.

Figura 1 Embolia Gassosa VenosaFigure 1 Venous air embolism

DefinizioneIngresso di gas nelle vene polmonari ovverodirettamente nelle arterie sistemiche.

EziologiaBarotrauma.Embolia paradossa.Iniezione Intraarteriosa.

FisiopatologiaArterie Coronarie: ischemia, infarto.Arterie cerebrali: ischemia, risposta infiammatoriaalle bolle di gas.

Figura 2 Embolia Gassosa Arteriosa.Figure 2 Arterial air embolism

La sintomatologia sarà conseguente ai distrettiarteriosi interessati, sebbene la circolazione coro-naria e cerebrale rappresentino le sedi più fre-quentemente e drammaticamente interessate.

Poiché la somministrazione diretta di una mi-scela di O2-O3 in sede intraarteriosa appare inprima istanza estremamente improbabile, secon-dariamente in grado di produrre una sintomatolo-gia solo in sedi periferiche, certo mai in sede car-diaca o cerebrale 23. Resta da giustificare la moda-lità di passaggio del gas dal distretto venoso al di-stretto arterioso attraverso un EP per volumi infe-riori ai 50 ml in singola somministrazione. Le ca-vità cardiache sinistre infatti sono ben protette, inassenza di shunt intracardiaci, dal filtro rappresen-tato dalla circolazione polmonare 22.

In generale le obiezioni principali all’EG sono:1) l’aspirazione precede sempre la somministra-zione di ozono.2) non è mai stato trovata dimostrazione autopticadi EG.3) non è possibile il passaggio di bolle o microbolled’aria dalla circolazione venosa a quella arteriosa.

Per quanto riguarda il primo punto, si deve os-servare che:a) la manovra di aspirazione potrebbe non essereeffettuata laddove raccomandata.b) Effettuata in modo corretto ma con successivainavvertita penetrazione dell’ago nel vaso.A questo proposito si deve ricordare che le compli-canze anestesiologiche da somministrazione en-dovasale di anestetico locale sono così numerose(dopo aspirazione!) da aver indotto le maggiori So-cietà internazionali di anestesia loco-regionale araccomandare in modo sistematico la sommini-

L’EGA (Figura 2) al contrario può determinareuna sintomatologia anche per volumi embolizzatiestremamente ridotti 21,22,23.


32

strazione in boli frazionati dell’anestetico locale(boli da 3-5 ml) con prove di aspirazione ripetutetra un bolo ed il successivo.

È razionale ritenere che ciò sia tanto più veroquanto più le somministrazioni:� avvengano in sedi anatomiche ricche di plessivenosi (ad esempio l’articolazione dell’anca);� avvengano in prossimità di vene non collassabilicome i seni venosi durali e le vene emissarie deiseni stessi.

Molti autori hanno descritto embolie gassoseavvenute in seguito ad interventi chirurgici alrachide con il paziente in posizione prona 19,20, ed al-tri raccomandano di non utilizzare acqua ossigena-ta nel lavaggio del campo operatorio al termine diinterventi alla colonna vertebrale per l’evidenza dialcuni casi di embolie gassose, alcune con exitus olesioni permanenti, da liberazione di O2

20;� prevedano volumi elevati in singola iniezione;� prevedano volumi elevatissimi anche se attraver-so multiple iniezioni.In questa sede non si intende affrontare in modoesauriente il problema della somministrazione diO2-O3 in trattamenti sottocutanei di lipodistrofie oteleangectasie, si deve però osservare che:– non esistono riferimenti bibliografici da utiliz-zare per porre in relazione i volumi totali di gas congli effetti collaterali.– non esistono casi pubblicati di embolie gassoseconseguenti ad enfisema sottocutaneo secondarioa pneumotorace;– l’elevatissimo numero di trattamenti effettuati afronte dei relativi pochi incidenti descritti sembragarantire una sufficiente sicurezza della metodolo-gia sino ad ora seguita.

È però importante segnalare come debbano es-sere proscritte in modo assoluto:� le somministrazioni intravasali;� le somministrazioni in single-shot di volumi su-periori a 10 ml.Del resto la pratica e le linee guida sin qui pubbli-cate prevedono di non superare volumi di 2-3 mlper singola iniezione.

La letteratura non riporta effetti collaterali im-portanti seguiti a somministrazioni sottocute, i me-dia hanno però reso tristemente famosi alcuni epi-sodi che hanno comportato i decessi delle pazientitrattate. In un caso il trattamento venne effettuatoda personale non medico e privo di qualunque co-gnizione sanitaria, in molti casi non sono statechiarite le posologie e le modalità di somministra-zione. Resta pertanto dubbia la natura e il mecca-nismo fisiopatologico alla base di tali incidenti, incui non può ritenersi certa neppure la direttaazione della miscela O2-O3.

Alla seconda obiezione si deve rispondere che,semplicemente, non sono disponibili i referti delle

autopsie. Ciò non permette, altrettanto semplice-mente, di fare alcuna considerazione.

In conclusione l’argomento autopsia non contri-buisce in alcun modo a chiarire i meccanismi fisio-patologici che sottostanno agli incidenti in corso ditrattamento con ozono, tale argomento non può perora essere utilizzato né come argomento a favorené come argomento contrario all’O2-O3 terapia.

Per quanto riguarda infine il problema dell’EPsi deve osservare, anzitutto, un’incidenza di per-vietà del forame ovale nella popolazione generalepari al 25-30%, pur in assenza di sintomatologiaclinica 25,26,27.

Esiste poi il rischio di embolie gassose arteriosecerebrali fatali, anche in assenza di difetti intra-cardiaci od altri meccanismi di shunt dimostrati 24.

Vik et Al. hanno dimostrato nel maiale comeuna somministrazione venosa singola superiore ouguale a 20 ml o un flusso continuo di aria pari a11 ml/min possa generare bolle intraarteriose 23.

Muth et Al. hanno recentemente pubblicato unarticolo monografico in cui segnalano che “ogniembolia gassosa venosa presenta il rischio di tra-sformarsi in una embolia gassosa arteriosa” 28.

Pur considerando la diversa solubilità dell’ossi-geno rispetto all’aria non si ritiene prudenzialeutilizzare volumi che siano superiori a tale riferi-mento. In particolare il dato sperimentale per-mette di porre importanti riferimenti di volumi eflussi ponendoci in posizioni di estrema sicurezza:� effettuare le somministrazioni di miscele di O2-O3 lentamente (flussi minori di 10 ml/min);� somministrare singole dosi non superiori a 10 ml.

Per quanto riguarda le somministrazioni paraver-tebrali, per la caratteristica non collassabilità di al-cuni dei vasi venosi presenti, tali da favorire, almenoin linea teorica, un possibile riassorbimento del gasanche in tempi successivi alla somministrazione,sembra prudente non superare un volume totale di20/30 ml.

Tali semplici provvedimenti mentre non modifi-cano il risultato terapeutico, sono graditi al pazienteperché ottengono il beneficio immediato di una ri-duzione del dolore percepito durante la sommini-strazione. La terapia dell’EG non è differente infase iniziale dal trattamento di una crisi vagale o diun episodio sincopale ad eziologia cardiaca. Pre-vede in prima istanza una terapia di supporto dellefunzioni vitali: paziente in posizione supina o diTrendelemburg, immediata erogazione di ossigenoad alti flussi attraverso una maschera facciale e, inrelazione alle condizioni cliniche, un’assistenza allaventilazione del paziente sino all’intubazione; valu-tazione del polso carotideo per decidere la neces-sità di intraprendere un massaggio cardiacoesterno, il posizionamento di un accesso venoso eduna precoce valutazione del tracciato ECG.


33

Quando si ponga il sospetto di EG si rende ne-cessario ed imprescindibile un rapido trasportopresso un centro dotato di camera iperbarica.Eventuali indagini supplementari (ecografia trans-esofagea, TAC torace) devono essere effettuate senon ritardano in modo importante il trattamentoiperbarico 28.

I materiali ed i farmaci che si ritiene siano ne-cessari in un ambulatorio in cui si pratichi O2-O3

terapia sono rappresentati da:� maschera ossigeno;� erogatore e adattatore per bombola ossigeno;� Farmaci:

– Etil-efedrina.– Atropina.– Metil-Prednisolone.– Adrenalina.

� Sfigmomanometro;� materiale per rianimazione di base:

– Maschere facciali.– Ambu.– Cannula di Guedel.

Conclusioni

Gli EC legati a somministrazioni di O2-O3 sonostati per anni confinati nell’ambito del “caso ecce-zionale”, del “fatto accaduto per evidente negli-genza od imperizia”, quando non anche a seguitodi somministrazioni effettuate da personale nonmedico.

Gli EC riconducibili alla somministrazione dimiscele O2-O3 sono stati indagati da diversi autori.Il lavoro più citato è stato pubblicato nel 1982 acura di Jacobs e riporta un’incidenza di effetti col-laterali pari allo 0.0007%. La casistica include siasomministrazioni locali (SL) che GAET, ed in-clude 4 decessi da embolia gassosa dovuta a som-ministrazione endovenosa di gas. In letteraturamedica indicizzata l’unico caso di morte da O2-O3

terapia riguarda un paziente sottoposto a GAET edeceduto per EG in seguito ad un errore proce-durale 29.

Nel 2000 Bocci dedica un importante capitoloagli effetti collaterali in corso di ozonoterapia.

L’autore descrive il rischio di crisi vagali, conpossibilità di arresto cardiaco e morte, in seguito aldolore legato alla somministrazione stessa. Boccisottolinea altresì l’importanza di escludere la pos-sibilità di somministrazioni dirette endovenose, sioccupa poi principalmente di effetti collaterali le-gati a GAET 30.

Nel corso degli ultimi anni in Italia le SL di mi-scele di O2-O3 hanno acquisito una netta preva-lenza rispetto alle GAET, parallelamente si è assi-stito ad un aumento di effetti collaterali da SL che,sebbene estremamente ridotti devono essere op-portunamente studiati per ridurne o annullarnel’incidenza, ovvero per porre in atto le idonee pro-cedure terapeutiche.

La reazione vagale, sempre possibile, non deveperò essere ritenuta l’unica spiegazione plausibile,perché non giustifica alcuni sintomi e segni chepure sono descritti in seguito a somministrazionidi O2-O3, specie in alcune sedi (paravertebrale,anca, peridurale) e con volumi rilevanti. L’avereseguito numerosi trattamenti con elevati volumi(maggiore di 20/30 ml), specie in single shot, senzaaver ottenuto effetti collaterali non può essere ad-dotta come ragione sufficiente per dimostrare l’as-soluta innocuità di una metodica.

Focalizzare l’attenzione sugli EC significa ga-rantire un futuro ai trattamenti con O2-O3. Gli ECsono propri di ogni approccio terapeutico, chirur-gico o medico, convenzionale o non convenzio-nale, e devono essere conosciuti ed indagati senzaavere il timore di ridurre le potenzialità dell’o-zono, ma invece per consentirne un’evoluzione. Lacrisi vagale, la sincope ad eziologia cardiaca e, so-prattutto, l’embolia gassosa devono essere in ognimomento considerate come complicanze da pre-venire. L’O2-O3 terapia deve trovare giustifica-zione nella sua grande efficacia, non nella fidei-stica certezza di una sua assoluta innocuità. Un’a-namnesi accurata e soprattutto l’uso di volumi edi velocità di somministrazione ridotti, rappresen-tano il percorso più idoneo per ridurre ulterior-mente il già esiguo numero di effetti avversi.

Concetti come minima concentrazione efficacee minimo volume efficace costituiranno probabil-mente il futuro dell’ozonoterapia.


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Bibliografia

1 Brignole M Alboni P et Al: Linee guida per la diagnosi edil trattamento della sincope. Eur Heart J 22: 1256-1306,2001.

2 Lempert T, Bauer M et Al: Syncope: A videometric analy-sis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neu-rol 36: 233-237, 1994.

3 Kapoor WN, Smith M et Al: Upright tilt testing in evaluat-ing syncope: a comprehensive literature review. Am J Med97: 78-88, 1994.

4 Kapoor W: Evaluation and outcome of patients with syn-cope. Medicine 69: 169-175, 1990.

5 Kapoor W, Hanusa B: Is syncope a risk factor for poor out-comes? Comparison of patients with and without syncope.Am J Med 100: 646-655, 1996.

6 Haverkamp W, Breithardt G et Al: The potential for QTprolongation and proarrhythmia by non-antiarrhythmicdrugs: clinical and regulatory implications. Report on aPolicy Conference of the European Society of Cardiology.Eur Heart J 21: 1216-1231, 2000.

7 Johnson AM: Aortic stenosis, sudden death, and the leftventricular baroreceptors. Br Heart J 33: 1-5, 1971.

8 Leitch JW, Klein GJ et Al: Syncope associated withsupraventricular tachycardia: An expression of tachycardiaor vasomotor response. Circulation 85: 1064-1071, 1992.

9 Alboni P, Menozzi C et Al: An abnormal neural reflexplays a role in causing syncope in sinus bradycardia. J AmColl Cardiol 22: 1130-1134, 1993.

10 MacLean CA, Bachman DT: Documented arterial gas em-bolism after spinal epidural injection. Ann Emerg Med. 38:592-595, 2001.

11 Batman PA, Thomlinson J et Al: Death due to air em-bolism during sexual intercourse in the puerperium. Post-grad Med J. 74: 612-613, 1998.

12 Kaiser RT: Air embolism death of a pregnant woman sec-ondary to orogenital sex. Acad Emerg Med. 1: 555-558,1994.

13 Pierucci G: Fatal air embolism during female autoeroticpractice. Int J Legal Med. 104: 241, 1991.

14 Marc B, Durigon M: Fatal air embolism during female au-toerotic practice. Int J Legal Med. 104: 59-61, 1990.

15 Nachum Z, Adir Y: Massive air embolism-a possible causeof death after operative hysteroscopy using a 32% dextran-70 pump. Fertil Steril. 58: 836-838, 1992.

16 Katzgraber F, Glenewinkel F et Al: Fatal air embolism re-sulting from gastroscopy. Lancet. 346: 1714-1715, 1995.

17 Kostash MA, Mensink F: Lethal air embolism during ce-sarean delivery for placenta previa. Anesthesiology. 96:753-754, 2002.

18 Moulton CA, Chui AKK et Al: Does patient position dur-ing liver surgery influence the risk of venous air embolism?Am J Surg 181: 366–367, 2001.

19 Lopez LM: Fatal gas embolism during corrective surgeryfor scoliosis using the posterior approach. Ev Esp Aneste-siol Reanim. 46: 267-270, 1999.

20 Sutherland RW, Winter RJ: Two cases of fatal air embolismin children undergoing scoliosis surgery. Acta AnaesthesiolScand. 41: 1073-1076, 1997.

21 Butler BD, Hills B: The lung as a filter for microbubbles. JAppl Physiol 47:537-543, 1979.

22 Spencer MP: Pulmonary capacity for dissipation of venousgas emboli. Aerosp Med 42: 822-827, 1971.

23 Vik A: Venous air embolism in swine: transport of gas bub-bles through the pulmonary circulation. J Appl Physiol 69:237-244, 1990.

24 Tommasino C, Rizzardi R et Al: Cerebral ischemia aftervenous air embolism in the absence of intracardiac defect.J Neurosurg Anesthesiol 8:3 0-34, 1996.

25 Lynch JJ, Schuchard GH et Al: Prevalence of right-to-leftatrial shunting in a healthy population: detection by val-salva maneuver contrast echocardiography. Am J Cardiol53: 1478-1480, 1984.

26 Hagen PT, Scholz DG et Al: Incidence and size of patentforamen ovale in the first 10 decades of life: an autopsy s-tudy of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proc. 59: 12-20,1984.

27 Foster PP, Boriek AM et Al: Patent foramen ovale and par-adoxical systemic embolism: a bibliographic review. AviatSpace Environ Med. 74: 61-64, 2003.

28 Muth C, Shank E: Gas embolism. N Engl J. Med. 342: 476-482, 2000.

29 Marchetti D: An unexpected death during oxygen-ozonetherapy. Am J Forensic Med Pathol. 21: 144-147, 2000.

30 Bocci V: Ossigeno-Ozonoterapia, Casa editrice Ambro-siana, 2000.

Dr. Alessio ZambelloDipartimento di Anestesia e RianimazioneAzienda Ospedaliera MacchiViale Borri 57, Varesee-mail: [email protected]


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Irritazione meningea post-trattamento conossigeno-ozonoterapia paravertebralePresentazione di un caso

A. SCARCHILLI , R. MALPIERI*Specialista in Ortopedia e Traumatologia, I.C.O.T. - Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico; Latina* Specialista in anestesia e rianimazione, Responsabile Centro Medicina Iperbarica I.C.O.T;. Latina

Key words: oxygen-ozone therapy, adverse reactions

Meningeal Irritation after Paravertebral Oxygen-OzoneInjection.A Case Report

L’esperienza maturata presso l’I.C.O.T. di La-tina con l’ozonoterapia nel trattamento della 1,2,3,4

patologia discale protrusiva-erniaria è oramaiprossima al decennio. I pazienti affetti da ernie oprotrusioni discali del tratto lombare trattati conossigeno-ozono in maggioranza con tecnica intra-discale con l’ausilio della visione con amplifica-tore di brillanza ed in minor numero con infiltra-zioni nei mm paravertebrali sono oltre 3.000.

Abbiamo inoltre utilizzato l’ozonoterapia intra-discale con successo anche in casi selezionati di 5

cervicobrachialgia. Su un numero così elevato dicasi trattati il numero di eventi indesiderati è statosicuramente esiguo. Ad eccezione di crisi di ansia elipotimie transitorie nel corso delle infiltrazioni ecomunque non strettamente legate alla tecnica oall’utilizzo dell’ozono medicale, non annoveriamoeventi indesiderati cosiddetti “maggiori”.

Il caso di cui vi riferiamo ci è sembrato inveceinteressante, non solo per l’insorgenza ma soprat-tutto perché la paziente intraprendeva un volo ae-reo post-trattamento che determinava una compli-canza che vi descriviamo. Paziente M.R. di anni 41con storia di lombalgie e lombosiatalgie recidi-vanti ribelli a trattamento farmacologico affetta daprotrusione discale L5-S1 intraforaminale dx do-cumentata da un esame RMN. Veniva sottopostaad infiltrazione paravertebrale dx di 15 ml di O2-O3 alla concentrazione di 25 (g\ml. Subito dopo

l’esecuzione della prima infiltrazione, insorgevauna Cefalea intensa, gravativa, refrattaria a qual-siasi terapia antalgica. In III giornata perdurandotale sintomatologia, la paziente veniva sottopostaa T.C. cranio-encefalo che risultava negativa perqualsiasi patologia. Due giorni dopo, scomparsatotale della sintomatologia cefalalgica con pienobenessere della paziente.

In VII giornata dall’ozonoterapia, M.R. intra-prendeva un volo aereo intercontinentale, subitodopo il decollo, si presentava nuovamente cefaleaingravescente, seguite da turbe dell’equilibrio,compromissione dello stato di coscienza. Al mo-mento dell’atterraggio le condizioni della pazienteerano “piuttosto serie”: alla sintomatologia de-scritta si associava diplopia orizzontale ,acufeni,strabismo convergente all’occhio dx, dolore nucaleda irritazione meningea. Nei 3 giorni successiviM.R. presentava posizione obbligata in decubitolaterale sn. e ad ogni variazione della posizione, in-sorgenza di vomito cerebrale. Era trattata con te-rapia medica a base di cotisonici, antiaggregantipiastrinici, vasodilatatori e Carbamazepina, la sin-tomatologia cefalalgica e le turbe dell’equilibrioiniziarono a ridursi, al punto tale che 7 giorni dopola paziente poteva tornare a casa, pur perdurandola diplopia, gli acufeni e lo strabismo convergente.Tali sintomi scomparvero spontaneamente 40 gg.dopo l’esecuzione della ozonoterapia e circa 30 gg

Irritazione meningea post-trattamento con ossigeno-ozonoterapia paravertebrale A. Scarchilli

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dall’insorgenza. Furono eseguiti a documentare lapatologia in atto: RMN cerebrale (figura 1) e cer-vicale, doppler dei vasi epiaortici, PESS, PEA ePEV nella norma ed EEG con alterazioni del trac-ciato. Possiamo da quanto esposto affermare chela grave sintomatologia insorta dopo volo aereo,ha caratteristiche tipiche di una patologia ben co-nosciuta: la Patologia da decompressione ad inte-ressamento cerebrale.

Infatti è noto che a tutti i subacquei viene consi-gliato di procrastinare un volo aereo di 24 h dopouna immersione con respirazione in aria, per evi-tare che l’azoto residuo presente nell’organismopossa andare incontro a modificazioni del volumein relazione alla variazione di pressione in rispostaalla legge dei gas (PxV = K). Infatti con la diminu-zione della P ambientale, il volume di un gas au-menta proporzionalmente alla variazione di P. Intermini fisiologici, i ns. tessuti saturi di gas inertequale l’azoto, ad una diminuzione della P ambien-tale, vanno incontro al fenomeno della formazionedi nuclei gassosi con diametri e forme diverse a se-conda della velocità della riduzione della stessa, ingrado di dislocarsi in vari distretti dell’organismo.

Infatti con la diminuzione della P ambientale, ilvolume di un gas aumenta proporzionalmente allavariazione di P. I principali effetti della formazionedelle bolle si esplicano attraverso due meccanismi:ostruzione meccanica a livello dei vasi con conse-guente ischemia dei territori a valle del vaso inte-ressato, e attivazione dei processi infiammatori se-condaria all’interfaccia/bolla.

Nel caso dell’O2-O3 viste le note caratteristichedell’O3 (emivita brevissima) riteniamo che la patolo-gia occorsa alla paziente M.R. possa essere in primaistanza imputabile ad una “impurità” presente nelprelievo della miscela di ossigeno-ozono e che se-condariamente il volo ad alta quota possa avere in-nescato il meccanismo d’azione poc’anzi descritto.Araccomandazione di un adeguato trattamento po-trebbe essere interessante quanto riportato dal 6

Prof. Bocci (il filtro MILLIPORE) che permette-rebbe un prelievo di miscela gassosa di O2-O3 privodi impurità. Inoltre anche in condizioni di purezzadella miscela, comunque la precauzione di evitareviaggi in quota o escursioni nelle profondità marinedeve essere adottata almeno per 24 ore dal tratta-mento con ossigeno-ozono

Figura 1 RMN che documenta l’interessamento del n. abdu-cente a dx.Figure 1 MR scan showing involvement of the right abducensnerve.

Bibliografia

1 D’Erme M, Scarchilli A: L’ozonizzazione intradiscale nelleernie lombari: prime esperienze. Acta Orthopaedica ItalicaXX: 39-45, 1996.

2 D’Erme M, Scarchilli A: Ozonoterapia intradiscale nellalombosciatalgia. La Radiologia Medica 3: 21-24, 1998.

3 Scarchilli A, Artale AM et Al: Il trattamento della lombosci-atalgia con ozonizzazione intradiscale certezze di una nuovametodica. Atti 82° congresso della Società di Ortopedia eTraumatologia dell’Italia Meridionale ed Insulare (S.O.T.I.M.I.) 1997.

4 Scarchilli A: Tre anni di follow-up nel trattamento delle lom-balgie e lombosciatalgie con ozonoterapia intradiscale. Ri-vista di Neuroradiologia 14: 39-41, 2001.

5 Pasquali Lasagni M, Scarchilli A: Il trattamento delle cervi-cobrachialgie da conflitto discoradicolare con ozonoterapia.Acta Orthopaedica Italica 28: 13-19, 2001.

6 Bocci V: Proposta per un corretto procedimento di autoe-moterapia ozonizzata Rivista di Ossigeno-Ozonoterapia 2:121-128, 2003.

Dr A. ScarchilliSpecialista in Ortopedia e TraumatologiaI.C.O.T. - Istituto Chirurgico Ortopedico TraumatologicoVia F. Faggiana, 3404100 LatinaTel. 0773 6511


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Infiltrazione intraforaminale di O2-O3

TC guidata. La nostra esperienza neiconflitti disco-radicolari

P. D’APRILE, A. TARANTINO, D. BRINDICCI, M. BONETTI* U.O. di Radiologia, Sezione di Neuroradiologia, Presidio Ospedaliero S. Paolo; Bari* Servizio di Neuroradiologia, Istituto Clinico Città di Brescia; Brescia

Key words: oxygen-ozone therapy, herniated lumbar disc, low back pain

RIASSUNTO - Gli autori descrivono la loro esperienza di Ossigeno-Ozonoterapia intraforaminaleTC guidata per il trattamento di conflitti disco-radicolari, anche associati a stenosi del canale vertebrale,valutando l’ efficacia della terapia nei confronti del dolore lombare, lombocruralgico, lombosciatalgico.Dal giugno 2002 ad ottobre 2003 sono stati trattati 85 pazienti selezionati. Il trattamento ha permesso dirisolvere o migliorare la sintomatologia nel 75% dei casi.

CT Guided Intraforaminal Oxygen-Ozone Therapy.Our Experience in Disc-Root Compression

SUMMARY - We report our experience with CT-guided intraforaminal O2-O3 injections in the treat-ment of herniated lumbar discs, also in association with spinal canal stenosis, evaluating the efficacy of thetherapy in low back pain. From June 2002 to October 2003 we treated 85 selected patients: 75% had a pos-itive response to treatment.

Introduzione

Lombalgie, lombocruralgie e lombosciatalgiesono sintomi invalidanti estremamente diffusinella popolazione, interessando entrambi i sessi,ogni categoria sociale, anche in giovane età.

Possono essere sostenute da varie alterazionidella colonna lombo-sacrale: patologia degenera-tiva, infiammatoria, traumatica, neoplastica, mal-formativa.

Nella maggior parte dei casi il dolore lombaree/o cruralgico e/o più frequentemente sciatalgico,è riconducibile ad una ernia discale, con conse-guente conflitto disco-radicolare, o più in generale

ad una patologia degenerativa della colonna lom-bare (osteocondrosi, osteofitosi, stenosi del canalevertebrale, spondilolistesi).

Ciascuna di queste cause può essere unica re-sponsabile o operare in concomitanza con le altresuddette patologie (es. ernia + osteofitosi, ernia +stenosi del canale vertebrale, etc ...).

Il trattamento della sintomatologia algica deve inogni caso basarsi su una precisa diagnosi eziologica,formulata sulla base di un attento esame clinico-anamnestico e supportata da idonei esami strumen-tali della colonna lombo-sacrale (RX standard edeventualmente dinamico, Tomografia Computeriz-zata, Risonanza Magnetica).

Infiltrazione intraforaminale di O2-O3 TC guidata. La nostra esperienza nei conflitti disco-radicolari P. D’Aprile

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Stabilita la causa, il trattamento delle lombo-sciatalgie, ed in particolare quelle sostenute da er-nie discali, può essere medico, fisiatrico, percuta-neo mini-invasivo, chirurgico.

Negli ultimi anni, sulla base dei risultati positiviriscontrati, il trattamento dei conflitti disco-radi-colari ha visto diffondersi ed affinarsi le tecnichepercutanee mini-invasive, in particolare l’Ossige-no-Ozonoterapia (O2-O3), che rappresenta oggi inmolti casi una valida alternativa all’ interventochirurgico 1-20.

L’ozono (O3) è una particolare forma chimicadell’ossigeno, naturalmente presente nell’atmo-sfera, e dotato di numerose proprietà biochimiche.In particolare nel trattamento delle ernie discali sisfruttano le proprietà anti-infiammatorie ed anal-gesiche della molecola (determinanti nel doloreda conflitto disco-radicolare), nonché la capacitàdi ridurre volumetricamente il tessuto discale er-niato.

Riportiamo la nostra esperienza di Ossigeno-Ozonoterapia con tecnica intraforaminale TC gui-data, nel trattamento di pazienti con ernia discale,anche associata a stenosi del canale vertebrale.

Materiali e Metodi

Da giugno 2002 ad ottobre 2003 abbiamo trat-tato con O2-O3 intraforaminale TC guidata 85 pa-zienti affetti da lombalgia, lombosciatalgia o lom-bocruralgia, di cui 45 uomini e 40 donne.

Nella maggior parte dei casi (80 pazienti) lacausa del dolore era riconducibile ad una ernia

discale, con conseguente conflitto disco-radicolare(figure 1-4). Nel rimanente numero di casi (5 pa-zienti) il trattamento è stato effettuato su pazienticon stenosi del canale vertebrale associata a er-nie/protrusioni discali; un paziente è stato trattatobilateralmente (figura 5). I livelli trattati sono statiin ordine decrescente L4-L5 (48 pazienti), L5-S1(23 pazienti), L3-L4 (14 pazienti).

Degli 85 pazienti, 32 sono stati sottoposti a ri-trattamento (massimo 2 trattamenti), per un nu-mero complessivo di 117 trattamenti.

È stata effettuata una rigorosa selezione dei pa-zienti da trattare. In particolare si è provveduto astabilire:– coerenza clinico-radiologica tra livello erniario esintomatologia radicolare;– assenza di deficit neurologici focali;– assenza di ernie espulse o calcifiche.

Per quanto riguarda le stenosi del canale verte-brale, queste risultavano essere di tipo “misto“, co-stituzionale ed artrosica, ossia determinate dallasovrapposizione di fenomeni degenerativi artrosicidelle apofisi articolari su un quadro di base di ste-nosi canalare costituzionale.

La diagnosi è stata effettuata sulla base di esamiRM e/o TC recenti (max 20 giorni).

I pazienti sono stati sottoposti, sotto guida TC,ad iniezione di miscela di O2-O3 (prodotta da appa-recchio Alnitec Futura) in corrispondenza dei fo-rami di coniugazione stabiliti.

La tecnica di Ossigeno-Ozonoterapia intrafora-minale TC guidata, da noi effettuata, prevede dellescansioni TC preliminari per stabilire il livello diiniezione (paziente prono, gantry a zero gradi,

A B

Figura 1 Ernia discale posterolaterale destra L4-L5. A) Corretto posizionamento dell’ago in corrispondenza del forame di coniuga-zione (freccia). B) Diffusione della miscela di O2-O3 in sede periforaminale, in corrispondenza dello psoas e dei muscoli della loggiaparavertebrale destra.Figure 1 L4-L5 right posterolateral herniated disc. A) Correct positioning of the needle in the root canal (arrow). B) Periforaminal dif-fusion of the O2-O3 mixture in the psoas and muscles of the right paravertebral space.

➡


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A

B C

D E

Figura 2 Paziente affetta da lombalgia destra resistente al trat-tamento medico. Alterazioni degenerative osteocondrosicheintersomatiche a livello L4-L5, e protrusione discale forami-nale destra allo stesso livello. A,B) Immagini RM SE T1 FatSaturation assiale e coronale dopo gadolinio. C) TSE T2 FatSaturation sagittale. Alterazione di segnale (iperintenso in T2)ed enhancement dopo gadolinio a livello della parte destra deicorpi vertebrali contrapposti L4 e L5, da riferire a fenomeni ditrasformazione fibro-vascolare della spongiosa (Modic tipo I).D,E) Trattamento con O2-O3. Buona diffusione della miscelagassosa non solo in corrispondenza del forame di coniugazionema anche in sede peridiscale destra. Notevole miglioramentodella sintomatologia dolorosa.Figure 2 Patient with right low back pain resistant to medicaltreatment. Intersomatic osteochrondrotic changes in L4-L5 withright foraminal disc protrusion. A,B) Axial and coronal SE T1MR scans with fat saturation after gadolinium administration.C) Sagittal TSE T2 fat saturation MR scan. Signal change (hy-perintense in T2) and enhancement after gadolinium in the rightpart of the counterposed L4 and L5 vertebral bodies caused byfibrovascular transformation of the spongiosa (Modic type I).D,E) Treatment with O2-O3. Good diffusion of the gas mixturenot only in the root canal but also in the right peridiscal space.There was a marked improvement in pain.


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scansioni con 2-3 mm di spessore ed avanza-mento). Stabilito tale livello si misurano sul moni-tor le distanze tra la linea interspinosa ed il puntodi ingresso dell’ago, nonché fra quest’ultimo ed ilforame di coniugazione, calcolando un angolo diingresso dell’ago di circa 45° (figure 1, 5).

Previa disinfezione ed anestesia locale, si pro-cede al posizionamento dell’ ago (22G), la cuipunta, sempre sotto guida TC, deve arrivare acirca 4-5 mm dalla regione foraminale.

A questo punto si innesta all’ago la siringa con

la miscela di O2-O3, si aspira (onde evitare l’inie-zione accidentale di gas in un vaso), quindi siinietta lentamente la stessa miscela (ml 8-12, allaconcentrazione di 30 µg/ml di O3).

In particolare circa un terzo della miscela vieneiniettato in corrispondenza del forame, quindi siretrae lievemente l’ago, iniettando la rimanentemiscela in prossimità dei massicci articolari.

I pazienti rimangono sotto controllo clinico percirca 2 ore, per poi essere dimessi.

Ciascun paziente è stato rivalutato clinicamente

Figura 3 Ernia discale foraminale destra L5-S1. A,B) Diffusione della miscela gassosa.Figure 3 L5-S1 right foraminal herniated disc. A,B) Diffusion of the gas mixture.

A B

Figura 4 Ernia discale foraminale destra L4-L5. Concomitante stenosi del canale vertebrale.A,B) Buona diffusione della miscela gassosa.Figure 4 L4-L5 right foraminal herniated disc. Concomitant spinal canal stenosis. A,B) Good diffusion of the gas mixture.

A B


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a distanza di circa 7 giorni. I risultati sono stati va-lutati e classificati nel seguente modo:– scomparsa della sintomatologia dolorosa;– sufficiente miglioramento della sintomatologiadolorosa;– scarso o nessun miglioramento.

In caso di parziale miglioramento (sia dopo ilprimo che dopo il secondo trattamento) si è effet-tuato anche un trattamento farmacologico con ro-fecoxib, al dosaggio di 50 mg/die per una setti-mana e 25 mg/die per la seconda settimana.

Risultati

Degli 80 pazienti con ernia discale:– 33 hanno riferito la scomparsa della sintomato-logia dolorosa, di cui 22 dopo il primo trattamentoe 11 dopo il secondo trattamento.– 27 hanno riportato un sufficiente miglioramentodella sintomatologia, di cui 17 al primo tratta-mento e 10 dopo il secondo;– 20 hanno riferito uno scarso miglioramento onessun giovamento, di cui 11 trattati una sola volta

Figura 5 Stenosi del canale vertebrale a livello L4-L5, associata a protrusione discale posteriore globale, con impegno foraminale bi-laterale. A,B) Posizionamento bilaterale degli aghi in corrispondenza dei forami di coniugazione. Diffusione della miscela prevalente-mente in corrispondenza delle logge muscolari paravertebrali (frecce).Figure 5 L4-L5 spinal canal stenosis associated with global posterior disc protrusion with bilateral foraminal compression. A,B) Bilat-eral positioning of needles in the root canals. Diffusion of the gas mixture mainly in the paravertebral muscle spaces (arrows).

A B

C D

➡

➡


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e 9 ritrattati. I risultati positivi si sono ottenuti dapoche ore ad alcuni giorni dopo il primo e/o il se-condo trattamento.

Nel complesso pertanto 60 pazienti (75%)hanno riportato un miglioramento o la scomparsadella sintomatologia dolorosa (di cui il 65% doposingolo trattamento, il 35% con duplice tratta-mento associato a terapia farmacologia con rofe-coxib); 20 pazienti (25 %) hanno riferito un mi-glioramento scarso o assente.

Per quanto riguarda i casi con stenosi del canalevertebrale, dei 5 pazienti:– 3 hanno riferito un miglioramento della sinto-matologia, di cui 2 ritrattati, 2 con associato tratta-mento farmacologico con rofecoxib.– 2 non hanno riportato alcun miglioramento.

Nel complesso quindi il 60% dei pazienti ha ri-ferito un miglioramento della sintomatologia, il40% non ha riportato giovamento.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali, in unpaziente si è avuto un ematoma in sede di inie-zione (verificato al controllo TC del posiziona-mento dell’ago), ed il trattamento è stato rinviato.

Discussione

Nel campo degli interventi percutanei miniinva-sivi per il trattamento delle ernie discali sono statiutilizzati vari trattamenti, quali la chemonucleolisienzimatica con chimopapaina, la nucleodiscecto-mia di Onik e più recentemente la Ossigeno-Ozo-noterapia.

Alla fine degli anni ‘80, Verga proponeva perprimo in Italia l’iniezione paraspinale di una mi-scela di ossigeno-ozono per il trattamento dellalombosciatalgia da ernia discale 20. Da allora la tec-nica si è notevolmente sviluppata e diffusa, ed oggisono ben noti i vantaggi della Ossigeno-Ozonote-rapia nel trattamento conservativo di larga partedelle lombalgie e lombosciatalgie sostenute daconflitto disco-radicolare (senza considerare gli al-tri numerosi campi di applicazione).

L’ozono è una forma allotropica dell’ ossigeno(simbolo O3, peso molecolare 48) 13. Reagisce concomposti organici contenenti doppi o tripli legami,aggiungendo atomi di ossigeno al legame non sa-turo e formando ozonidi; questi successivamente sidecompongono (es. in perossidi). I gruppi – SH, =S, – NH, = NH2, – OH, – CHO vengono facilmenteossidati dall’ ozono 13.

Le proprietà biochimiche dell’ ozono sono nu-merose e complesse, e si possono schematizzare in:– effetti sul metabolismo (aumento della glicolisi,effetto lipolitico, ossidazione di aminoacidi);– effetti su globuli rossi e microcircolo (aumen-tata cessione di O2 ai tessuti);

– azione battericida e fungicida (distruzione dellacapsula dei microrganismi) nonché virustatica(danno recettoriale della superficie virale);– azione immunomodulante, che si esplica attra-verso l’induzione di citochine: IFN alfa, beta egamma, fattore di necrosi tumorale (TNF), inter-leuchine.– azione analgesica ed antinfiammatoria (inibi-zione della sintesi di prostaglandine proinfiamma-torie e/o bradichinina, stimolo enzimi antiossi-danti, inibizione proteinasi macrofagiche e granu-locitiche, modulazione citochine pro-infiammato-rie) 3,4,13.

La comprensione dei meccanismi di azione dell’ozono non può prescindere da alcune considera-zioni sulla patogenesi del dolore radicolare, che di-pende solo in parte, probabilmente in misura mar-ginale, da una compressione diretta della radicenervosa. Nella genesi del dolore sono ritenuti in-vece predominanti:– fattori meccanici indiretti vasculo-mediati (dis-turbi del trofismo del nervo da compressione suvasi afferenti arteriosi e/o da stasi venosa);– reazione infiammatoria neurale e perineurale(sia di tipo cellulo-mediato che bioumorale, que-st’ultima sostenuta da mediatori chimici dell’ in-fiammazione quali prostaglandine e leucotrieni) 15.

Il materiale erniato pertanto si comporta comeun irritante chimico ed immunologico (“non selfmaterial”) verso il nervo, provocando una rispostainfiammatoria ed immunitaria 14.

L’effetto terapeutico dell’ozono si esplica per-tanto secondo vari meccanismi, con azione sulleradici nervose, sulle fibre muscolari, sul tessutodiscale erniato. Tali meccanismi possono esserecosì sintetizzati e raggruppati:– miglioramento della circolazione locale, con ef-fetto eutrofizzante sia sulla radice nervosa interes-sata che sulle cellule muscolari contratte in via ri-flessa;– normalizzazione dei livelli di citochine e prosta-glandine, con risultante effetto antinfiammatorioed antidolorifico;– aumento della produzione di superossidodismu-tasi (enzima che riduce agenti ossidanti);– degradazione e riduzione di volume del tessutodiscale (degradazione dei mucopolisaccaridi delnucleo polposo, disidratazione, infiltrazione linfo-citaria e macrofagica, risultanti in sostanza in unaaccelerazione dei processi che avvengono sponta-neamente in caso di ernia) 1,3,7,10.

In merito ai presunti effetti tossici dell’ozono,questi in teoria possono derivare dalla formazionedi molecole dannose per l’ organismo quali anionesuperossido (O2–), perossido di idrogeno (H2O2),radicali liberi. Peraltro l’organismo possiede mec-canismi di protezione antiossidativa, quali esempi


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gli enzimi superossidodismutasi (indotto peraltrodallo stesso ozono) e catalasi, e il peptide gluta-tione, anch’ esso importante nel sistema ossido-ri-duttore; solo il superamento di tali meccanismipuò determinare una azione lesiva sulla struttura esulla funzione cellulare (improbabile alle concen-trazioni di ozono utilizzate).

Esistono varie tecniche di Ossigeno-Ozonotera-pia per il trattamento delle ernie discali: intradi-scale (con infiltrazione diretta della miscela nel di-sco intersomatico), intraforaminale e paraverte-brale 1,2,6,8,9,16,18.

Come si è detto, la tecnica da noi utilizzata sibasa sulla infiltrazione di O2-O3 a livello del fo-rame di coniugazione, strettoia anatomica attra-verso la quale decorrono normalmente nervi evasi, talvolta impegnata dal terzo incomodo rap-presentato dal tessuto discale protruso o erniato.

I forami di coniugazione, o intervertebrali, deltratto lombare hanno forma ovalare, a maggiorasse verticale (14-18 mm) ed una profondità di 10-19 mm. Il forame è così costituito:– il margine anteriore è delimitato per la maggiorparte dal margine postero-laterale del corpo ver-tebrale, e solo nella sua parte inferiore dal discointervertebrale;– il margine superiore dal peduncolo della verte-bra sovrastante;– il margine inferiore dal peduncolo della verte-bra sottostante;– il margine posteriore dalla articolazione intera-pofisaria (in particolare dal processo articolare su-periore della vertebra sottostante).

Le strutture intraforaminali sono costituite inalto dalle radici nervose anteriore e posteriore(quest’ultima con il ganglio spinale), in basso da ar-teria e vena radicolomidollari, immersi in una at-mosfera adiposa e connettivale lassa (importanteper ammortizzare le sollecitazioni meccaniche sul-le radici nervose); ricordiamo anche il passaggionel forame di coniugazione del nervo ricorrente diLuschka che innerva i corpi vertebrali, lamine, fi-bre dell’ anulus discale, legamento longitudinaleposteriore, spazio epidurale, plesso venoso verte-brale, dura del metamero corrispondente, sovra- esottostante.

Per la riuscita del trattamento sarà determi-nante un preciso inquadramento clinico e diagno-stico del paziente, al fine di valutare e stabilire:– sintomatologia neurologica del paziente;– la vera causa del dolore lamentato dal paziente(non tutte e non solo le ernie discali possono es-sere resposabili del dolore); a tal fine è necessarioun corretto impiego delle tecniche diagnostiche,ed un utilizzo spesso integrato delle stesse tecni-che (TC, RM, RX standard e dinamico);– una precisa corrispondenza clinico-radiologica

(che vi sia cioè una concordanza fra la distribu-zione radicolare del dolore ed il livello lesionaleevidenziato dagli esami neuroradiologici);– caratteristiche spaziali e strutturali dell’ erniadiscale (posizione endocanalare o foraminale, con-tenuta o espulsa, molle o calcifica);– altra patologia responsabile del dolore (es. ste-nosi canalare, osteofita, spondilolistesi) o “dual pa-thology” (es. ernia + stenosi);– soggettività del paziente (soglia del dolore, com-ponente emotiva, significato attribuito alla patolo-gia, limitazioni della vita quotidiana, aspettativenei confronti del trattamento).

Tra i fattori di ordine squisitamente tecnico cheinfluenzano la riuscita del trattamento, è fonda-mentale una corretta preparazione e somministra-zione della miscela di ozono, sia dal punto di vistadel set prescelto (abitualmente alla concentra-zione di 28-30 µg/ml), che del tempo intercorso traprelievo ed iniezione (la molecola di ozono è in-trinsecamente instabile, per cui è necessario iniet-tare la miscela subito dopo il prelievo dall’ appa-recchiatura) 19.

Per evitare complicanze sarà determinante in-tuitivamente il rispetto di regole fondamentaliquali incannulare il paziente prima della proce-dura, operare in asepsi, aspirare con la siringaprima di iniettare. È utile sottolineare la possibi-lità di evocare un dolore locale transitorio duranteil posizionamento dell’ ago e/o subito dopo l’inie-zione della miscela, rispettivamente espressione diun contatto dell’ago con la radice nervosa e con lospandimento periradicolare della miscela gassosa;il sintomo deve essere rilevato ma non sopravvalu-tato (ricordarsi tuttavia della possibilità, rara, diun ematoma in sede di iniezione, verificabile alcontrollo TC del posizionamento dell’ago).

Nel caso delle ernie discali, in generale l’Ossi-geno-Ozonoterapia fornisce risultati positivi nel75-90% dei casi, con percentuali mediamente su-periori nei trattamenti intradiscali 1,2,5,8,9,17. La nostraesperienza pertanto conferma le elevate percen-tuali di successo terapeutico. Risultati relativa-mente inferiori invece si sono avuti nel tratta-mento dei pazienti con stenosi canalari (nei nostricasi associati ad ernie/protrusioni discali); la casi-stica tuttavia è limitata e necessita di valutazionipiù estese. L’associazione a tecniche fisioterapichee a terapia medica antalgica-antinfiammatoria au-menterebbe inoltre i risultati positivi; in partico-lare nella nostra esperienza l’utilizzo del rofecoxibnei pazienti con parziale miglioramento della sin-tomatologia dopo il primo trattamento con O2-O3

ha riportato un ulteriore miglioramento del qua-dro algico o la scomparsa dello stesso, poten-ziando verosimilmente gli effetti antinfiammatoried antalgici dell’ozono.


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Conclusioni

Le elevate percentuali di successo terapeutico,la semplicità, la scarsa invasività, il rapporto otti-male costo/beneficio, lo scarso rischio di complica-zioni, fanno si che il trattamento delle ernie discalicon O2-O3 rappresenti oggi una valida alternativaall’intervento chirurgico, in larga parte dei casievitabile.

La nostra casistica, nel trattamento dei conflitti

disco-radicolari, riporta risultati sovrapponibili aquelli riportati in letteratura, sia in termini di suc-cesso che di fallimento terapeutico, nonché perquanto riguarda gli effetti collaterali (rari e discarso rilievo).

Si vuole inoltre proporre ed estendere l’impiegodella tecnica intraforaminale anche ad altre situa-zioni patologiche della colonna vertebrale, quali lelombosciatalgie sostenute o aggravate da stenosidel canale vertebrale.

Bibliografia

1 Alexandre A, Buric J et Al: Intradiscal injection of O2-O3

to treat lumbar disc herniations. Results at five years. Riv-ista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 165-169, 2002.

2 Andreula CF, Simonetti L et Al: Minimally invasive oxy-gen-ozone therapy for lumbar disk herniation. Am J Neu-roradiol 24: 996-1000, 2003.

3 Bocci V: Biological and clinical effects of ozone. Has ozonetherapy a future in medicine? Br J Biomed Sci 56: 270-279,1999.

4 Bocci V, Luzzi E et Al: Studies on the biological effects ofozone: 3. An attempt to define conditions for optimal in-duction of cytokines. Lymphokine Cytokine Res 12: 121-126, 1993.

5 Bonetti M, Cotticelli B et Al: Analisi dei risultati dopo trat-tamento con O2-O3 nelle ernie intra ed extraforaminalilombari. Rivista di Neuroradiologia 14: 89-92, 2001.

6 Bonetti M: Tecnica Intraforaminale TC guidata. Rivista I-taliana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 69-71, 2002.

7 Donato G, Amorosi A et Al: Pathologic examination of thelumbar intervertebral disc. An appraisal about utility andlimits. Pathologica 92: 327-330, 2000.

8 Fabris G: Tecnica intraforaminale con guida fluoroscopica.Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 63-67, 2002.

9 Leonardi M: La puntura discale sotto fluoroscopia. RivistaItaliana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 73-78, 2002.

10 Leonardi M, Simonetti L, Barbara C: Effetti dell’ozono sulnucleo polposo: reperti anatomo-patologici su un caso op-erato. Rivista di Neuroradiologia 14: 57-59, 2001.

11 Muto M. L’insuccesso terapeutico nel trattamento con O2-O3 intradiscale-intraforaminale nei conflitti disco-radico-lari. Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 179-182,2002

12 Petralia B, Tommasini G, Lavarono A et Al: A tutto gas! Il“mal di schiena curato con l’ozonoterapia. Rivista di Neu-roradiologia 14: 71-73, 2001.

13 Richelmi P, Valdenassi L, Bertè F: Basi farmacologiche del-l’azione dell’ossigeno-ozonoterapia. Rivista di Neuroradi-ologia 14: 17-22, 2001.

14 Saal J, Saal JS, Herzog R: The natural history of the lumbarintervertebral disc extrusion treated nonoperatively. Spine15: 683-686, 1990.

15 Simonetti L, Agati R et Al: Anatomia e fisiopatologia dell’unità funzionale disco-somatica. Rivista di Neuroradiolo-gia 14: 7-16, 2001.

16 Tabaracci G: L’ozonoterapia con “tecnica classica” intra-muscolo paravertebrale. Rivista di Neuroradiologia 14: 67-70, 2001.

17 Tabaracci G: Ernia discale espulsa L4-L5 con frammentomigrato ed ernia discale espulsa L5-S1 con sindrome dellacauda e paraparesi. Trattamento con infiltrazioni paraver-tebrali di ossigeno-ozono. Rivista Italiana di Ossigeno-O-zonoterapia 1: 99-104, 2002.

18 Valdenassi L: Linee guida nell’infiltrazione percutaneaparavertebrale. Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia1: 59-62, 2002.

19 Valdenassi L, Richelmi P, Bertè F: Studio sperimentalesulla stabilità dell’ozono nelle usuali condizioni di utilizzo,Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 19-24, 2002.

20 Verga C. Rivista di Neuroradiologia 2: 148, 1989.

Dr P. D’AprileU.O. Radiologia, Sezione di NeuroradiologiaOspedale San PaoloStrada Caposcardicchio, n° 170123 Barie-mail: [email protected]


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Introduzione

Lombalgia e lombosciatalgia sono quadri dolo-rosi che affliggono più dell’80% della popolazionein età adulta.

L’approccio terapeutico di questi pazienti segue,in linea di massima, percorsi codificati:– terapia farmacologica usuale– terapia riabilitativa– trattamento chirurgico

I limiti e gli effetti collaterali del trattamentofarmacologico e riabilitativo sono universalmentenoti ed anche il trattamento chirurgico ha mo-strato, nel corso del tempo, i suoi aspetti negativilegati in parte alle recidive ed in parte a problemiconnessi agli esiti cicatriziali.

Recenti casistiche statunitensi riferiscono diuna percentuale di successo chirurgico nel con-trollo della sintomatologia dolorosa a sei mesipari al 95-98%; questa percentuale scende rapida-

Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamento deiconflitti disco-radicolariTre anni di attività con tecnica “classica” ed“intraforaminale”

C. PIANA, A. STRAMENTINOLI*, A. LUZI**Responsabile Neuroradiologia, * Responsabile terapia del dolore, POU Osimo; Loreto** Direttore Dipartimento Servizi - ASL 7, Azienda Sanitaria Locale 7; Ancona

Key words: oxygen-ozone therapy, medicale ozone, herniated intervertebral disk, intraforaminal injection

RIASSUNTO - Gli autori presentano la loro esperienza nel campo del trattamento dei conflittidiscoradicolari. Per tre anni hanno utilizzato la miscela di O2-O3 prima con la tecnica “classica” poi con latecnica “intraforaminale” TAC guidata. I risultati ottenuti, confrontati con altri Autori, si sono mostrati inlinea con le loro esperienze, anche se il numero totale dei pazienti è ancora contenuto e non consenteconclusioni statisticamente significative.

Oxygen-Ozone Treatment for Nerve Root CompressionThree Years’ Activity Using the “Classical” and“Intraforaminal” Techniques

SUMMARY - We describe our experience using O2-O3 to treat nerve root compression. Over a periodof three years we administered an O2-O3 mixture first with the “classical” technique and later with the CT-guided “intraforaminal” technique. Our results are in line with literature reports even though the limitednumber of patients treated to date precludes statistically significant conclusions.

Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamento dei conflitti disco-radicolari C. Piana

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mente all’80-85% nei controlli a distanza di circadodici mesi.

Nella continua ricerca di miglioramento tera-peutico si stanno affinando metodiche chirurgichemeno cruente (microchirurgia) che permettano diridurre ulteriormente effetti indesiderati e compli-canze e contemporaneamente sono state messe apunto tecniche di trattamento percutaneo (nucleo-lisi e nucleoaspirazione) che riducono al minimol’invasività dell’atto chirurgico ed i tempi di ospe-dalizzazione del paziente.

Il trattamento con ozonoterapia si inserisce inquesto filone di trattamenti caratterizzandosi peruna relativa semplicità di esecuzione, buona tolle-rabilità individuale e relativa “economicità”.

Richiami di anatomia, neuro fisiologia echimica del dolore lombare

I quadri dolorosi del rachide lombare da ernia-zione discale si diversificano in relazione alla mor-fologia dell’ernia ed alle caratteristiche delle strut-ture che ne vengono compromesse.

Ad oggi, due sono i meccanismi proposti a spie-gazione del dolore da patologia erniaria discale.1) Teoria meccanica. La parte più periferica dell’a-nulus fibroso è in rapporto con il legamento longi-tudinale posteriore alla cui sensibilità provvede ilnervo ricorrente del Luschka.Il progressivo sfiancamento dell’anulus determina,dapprima, una compressione su tale nervo e, conse-guentemente, una semplice lombalgia senza defi-nita irradiazione topografica. L’incremento dimen-sionale della lesione anulare porta ad un intensifi-carsi della sintomatologia dolorosa che assume ca-rattere neurologico metamericamente più definitoproprio per la comparsa di sintomi e segni di tiposensitivo (parestesie e ipoestesie) nel territoriodella radice nervosa periferica. Nelle fasi più avan-zate non è infrequente l’osservazione di un deficitmotorio nel relativo territorio di distribuzione.2) Teoria chimica. Il dolore sarebbe la diretta conse-guenza dell’azione di sostanze chimiche liberate daltessuto di granulazione che si sviluppa attorno al-l’ernia stessa. Il meccanismo del dolore sarebbe de-terminato dall’aumento dei condrociti che libe-rando citochine, scatenerebbero la liberazione diprostaglandine le quali aumentano la sensibilità allabradichinina della radice nervosa. Ciò determina ir-ritazione della radice interessata con comparsa dellostato flogistico e conseguente quadro doloroso.

Il trattamento medico può interferire su questareazione citochimica ed è proprio in questa otticache si inserisce l’uso locoregionale dell’ozono, ele-mento naturale del quale è nota la sua attività dinormalizzazione dei livelli di citochine.

Materiale e metodi

La nostra esperienza è cominciata nel gennaio2001, da allora abbiamo trattato con miscela diOssigeno-Ozono (O2-O3) pazienti affetti da lom-balgia e/o lombosciatalgia sostenute sia da erniediscali di tipo subligamentosa (contenuta) che ditipo transligamentosa (espulsa).

I pazienti arruolati e controllati con un follow-up di 2 anni dall’inizio del trattamento sono statin° 600, di questi n° 345 uomini (57.5%) e n° 255donne (42.5%). Attualmente i pazienti entrati inprotocollo sono n° 738 (grafico 1).

Tutti i pazienti sono stati registrati mediante lacompilazione di una scheda clinica che contieneoltre ai dati anagrafici, una breve anamnesi clinica.È inoltre inserito un esame obiettivo neurologico(EON) dettagliato con allegato lo schema corpo-reo relativo alla distribuzione somatoestesica dellasintomatologia del paziente con valutazione accu-rata dei riflessi agli arti inferiori. I pazienti al mo-mento dell’inserimento devono disporre di unadocumentazione radiologica che include, oltre allanormale radiografia della colonna lombare (APed LL), una valutazione accurata con TomografiaAssiale Computerizzata (TAC) e/o Risonanza Ma-gnetica (RM). Gli esami devono essere possibil-mente datati da non più di tre mesi. Sulla schedavengono registrate il numero delle applicazioni, ilquantitativo di miscela iniettata, la concentrazionee la sede del trattamento. Vengono annotate lesensazioni del paziente nonchè le eventuali varia-zioni della sintomatologia e del quadro clinico du-rante il periodo della terapia, sulla cartella ven-gono anche registrati i controlli clinici successivi.

La nostra esperienza ha avuto una prima fase diutilizzo della cosiddetta “tecnica classica” per poipassare alla “tecnica intraforaminale TC guidata”.Tutti i trattamenti sono stati eseguiti con una ap-parecchiatura “Ozonline E80”, fornita di rilevatorifotometrici che consentono la modulazione e lacorretta valutazione della concentrazione di ozononella miscela gassosa. La macchina è dotata dimarchio CE, con fotometri certificati dall’Univer-sità di Siena.

Il metodo con “tecnica classica” prevede infil-trazioni intramuscolari paravertebrali con aghi da23G lunghi cm 5, ai livelli patologici in sedi co-stanti a circa 2cm dall’apofisi spinosa in corrispon-denza dello spazio interessato. Con questa tecnicasi infiltrano circa 15 cc + 15 cc di miscela O2-O3

alla concentrazione di 25-30 µg/ml. I trattamentisono solitamente 2 alla settimana per un totale di10-12 sedute terapeutiche. Con questa metodicaabbiamo trattato n° 340 pazienti (57,3%).

Il metodo con “tecnica intraforaminale TC gui-data” prevede una centratura preliminare dello


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spazio da trattare con 3-4 scansioni TC sulle qualisi eseguono misurazioni elettroniche che identifi-cano il punto di infiltrazione degli aghi sulla cute.Si calcola inoltre la distanza tra la cute stessa ed ilforame di coniugazione e si valuta l’angolo di infil-trazione dell’ago. Quest’ultimo è riportato sullacute al momento dell’infissione utilizzando unsemplice goniometro a bolla, che consente di ripro-durre fedelmente l’angolo precedentemente cal-colato. Questo goniometro viene normalmente uti-lizzato per le biopsie stereotassiche con aghi da 14fino a 23 G. Si esegue un’anestesia locale dellacute con etile cloruro spray e si posizionano gliaghi da 22 G solitamente lunghi 9 cm, uno a destrae l’altro a sinistra. Fatto questo si eseguono 2-3scansioni TAC di controllo per dimostrare il cor-retto posizionamento degli aghi. Questi devonotrovarsi, se in posizione corretta, a 4-5 mm dal fo-rame, dopo di che si iniettano 10 cc di miscela di os-sigeno-ozono alla concentrazione di 25-30 mg/ml.Viene sempre eseguito un controllo con una ulte-riore scansione TC, per valutare la distribuzionedella miscela gassosa. Posizioniamo sempre dueaghi uno a destra l’altro a sinistra, al fine di poterpiù facilmente consentire il contatto dell’ernia conla miscela gassosa; è frequente vedere, al controlloTAC, la progressione della miscela in regione ex-tradurale fino al contatto con l’ernia stessa. Que-sto avviene in quanto il gas utilizza, come passag-gio il forane di coniugazione: la via di decorso na-turale del nervo. Una volta completato il tratta-mento il paziente viene lasciato a riposo per circa30 minuti in osservazione, dopo di che può fare ri-torno a casa. Con questa metodica eseguiamo soli-

tamente 2-3 sedute consecutive sino al un mas-simo di 5, una sola volta alla settimana con inter-valli da un minimo di 7 ad un massimo di 10 giornitra una seduta e la successiva. Sino ad oggi, ab-biamo trattato n° 260 pazienti (42,7%).

Nella nostra casistica il 78% della patologia er-niaria è localizzata a livello degli ultimi due spazidiscali L4-5 ed L5-S1 mentre il restante 22% è lo-calizzata a livello L2-3 ed L3-4. Il 9,5% dei pa-zienti da noi trattati, era già stato sottoposto ad unintervento chirurgico per ernia discale, di questisolo il 2% era stato operato con tecnica microchi-rurgica. Tutta questa popolazione presentava unarecidiva, associata in alcuni casi a componente ci-catriziale.

Tutti i pazienti hanno eseguito un controllo cli-nico neurologico a distanza di circa 3 mesi dallafine del trattamento. Il controllo radiologico conTAC e/o con RM per una rivalutazione morfovo-lumetrica dell’ernia è stato rimandato a non primadi 5-6 mesi. In caso di incompleta risoluzione delquadro doloroso, si è eseguita una nuova serie disedute non prima comunque di 3 mesi dall’ultimaterapia eseguita.

Risultati e discussione

Il numero dei pazienti entrati in trattamento, hapresentato, rispetto al primo anno, un incrementodi tipo esponenziale; attualmente disponiamo diuna casistica totale composta da n° 738 pazienti(grafico 2).

Abbiamo eseguito un follow-up di 2 anni su una

Grafico 1Graph 1

Grafico 2Graph 2


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popolazione di n° 600 pazienti, i dati ottenuti sonostati analizzati utilizzando come scala di valuta-zione il metodo di Mac Nab: eccellente, buono emediocre. I risultati, anche se non statisticamentesignificativi, hanno evidenziato un risultato eccel-lente nell’8% dei casi, mentre un risultato buononel 77%. Se sommiamo i valori ottenuti possiamodire che abbiamo ottenuto una risposta positivanell’85% dei casi, intendendo con risposta positivala scomparsa della sintomatologia dolorosa ac-compagnata ad una significativa riduzione dellacompressione erniaria.

Non possiamo trarre conclusioni statisticamentesignificative in quanto i pazienti trattati sono an-cora in numero limitato, ma ci sembrano in lineacon i dati forniti da altri Colleghi.

La sensazione che abbiamo avuto è che il tratta-mento intraforaminale consenta sin dalla primaseduta un buon controllo della sintomatologia do-lorosa, con più rapidi effetti sulla compressione er-niaria. Nei nostri controlli radiologici tardivi, i ri-sultati più “esaltanti” si sono ottenuti con la tec-nica intraforaminale. Comparando i nostri risultaticon i dati in letteratura, ci sembra che la tecnicaintraforaminale sotto guida TAC dia risultati supe-riori rispetto alla tecnica classica intramuscolo,metodo quest’ultimo penalizzato da un tempo piùlungo prima di poter dare dei risultati clinici sod-disfacenti. A favore di entrambe le tecniche biso-gna riconoscere la relativa semplicità del tratta-mento, se eseguito da mani esperte e la mancanzatotale di effetti collaterali. Nella nostra casistica latecnica intraforaminale si è dimostrata più efficace

perché, pensiamo, ha la possibilità di poter portarela miscela di ossigeno ozono il più vicino possibilealla zona patologica, portando indubbi beneficitipo: migliorando la circolazione locale e normaliz-zando il livello delle citochine e delle prostaglan-dine con effetto antinfiammatorio ed antidolori-fico.

La vicinanza della miscela gassosa con il mate-riale discale inoltre ne determina la disidratazionee la sua conseguente distruzione. Entrambe le tec-niche possono essere utilizzate sullo stesso pa-ziente, passando ad esempio dalla tecnica classica,alla intraforaminale nei casi in cui non si otten-gano risultati significativi; soprattutto nei casi incui il paziente mostra “impazienza” nei confrontidella sua sintomatologia dolorosa. Nella nostra ca-sistica non si sono mai verificate complicanze ri-conducibili alla somministrazione di miscela di os-sigeno-ozono né precoci né tardive.

Dall’esperienza maturata, seppure ancora limi-tata, abbiamo maturato la convinzione che le tec-niche di ozonoterapia utilizzate possano essereproposte come una alternativa al trattamento chi-rurgico senza comprometterne un’eventuale suoimpiego in un momento successivo. La semplicitàdei trattamenti, affiancato alla mancanza di con-troindicazioni e di complicanze ne rafforzano sicu-ramente le indicazioni auspicando un sempremaggior utilizzo in futuro. A tale fine qui di se-guito riportiamo alcuni casi da noi trattati, vera-mente “incoraggianti” e sicuramente stimolantiper chi volesse, in un prossimo futuro, avvicinarsi adette metodiche.


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Caso n° 1. Uomo Z.O. di anni 64. Esordio con violenta sciatalgia destra. EON deficit degli EPA ed ECD.La TAC del 13 giugno 2001 mostra ernia discale L4-L5 a destra (figura 1). Esegue ciclo di Ozonoterapiacon 10 sedute a tecnica classica paravertebrale. Già dalla terza seduta netto miglioramento clinico. Dopocirca 60 gg scomparsa dei deficit clinici precedentemente evidenziati. La TAC del 16 gennaio 2002 mostranormalizzazione del reperto radiologico (figura B).

Case n° 1. A 64-year-old man. Onset with severeright sciatic nerve pain. Neurological examinationdisclosed deficits of the extensor hallucis propriusand extensor digitorum muscles. CT scan on 13thJune 2001 showed right L4-L5 herniated disc (fig-ure 1). He underwent ten sessions of paravertebralozone injection with a marked clinical improvementafter the third session. The clinical deficits disap-peared within two months. CT scan on 16th January2002 showed normal findings (figure 2).

Figura 1Figure 1

Figura 2Figure 2


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Caso n° 2. Donna V.LMC. di anni 29. Inizio ingravescente di una lombosciatalgia sinistra; compare de-ficit TA ed ECD a sinistra. Esegue RMN il 29 novembre 2001 (figura 3) che evidenzia voluminosa erniadiscale L5-S1 in parte migrata caudalmente. A dicembre comincia il trattamento di ozonoterapia a “tec-nica classica” a doppia seduta settimanale con infissione di aghi in regione paravertebrale. Da gennaio2002 scomparsa completa del dolore e dei deficit neurologici. La RMN del 5 settembre 2002 mostra unanetta riduzione del volume dell’ernia (Figure 4).

Case n° 2. A 29-year-old woman. Onset with worsening left low back pain and left tibialis anterior and ex-tensor digitorum deficits. MR scan on 29th November 2001 (figure 3) showed a large L5-S1 herniated discwith partial caudal migration. In December she started “classical” ozone therapy with two sessions of par-avertebral injections a week. From January there was a complete disappearance of pain and neurologicaldeficits. MR scan on 5th September 2002 showed a marked reduction in size of the herniation (figure 4).

Figura 3Figure 3

Figura 4Figure 4


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Case n° 3. A 39-year-old man. He presented withleft sciatic nerve pain varying in severity along theS1. No focal deficits were detected at neurologicalexamination. MR scan on 19th January 2001 (figure5) showed a small left L5-S1 preforaminal parame-dian contained disc herniation. He started a cycle oftwice weekly paraforaminal “classical” ozone injec-tions. Pain had disappeared by the end of the treat-ment. CT scan on 19th September 2001 (figure 6)showed normal findings.

Caso n° 3. Uomo C.L. di anni 39. Presenta unquadro di sciatalgia sinistra con fasi di alterna ri-acutizzazione, lungo il territorio di S1. EON nondeficit a focolaio. Esegue una RMN il 19 gennaio2001 (figura 5) che mostra piccola ernia contenutaparamediana preforaminale L5-S1 a sinistra. Iniziaciclo di sedute bisettimanali con “tecnica classica”paraforaminale. Al termine del trattamento scom-parsa della sintomatologia dolorosa. Il confrontoTAC il 19 settembre 2001 (figura 6) mostra la nor-malizzazione del quadro.

Figura 5Figure 5

Figura 6Figure 6


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Caso n° 4. Uomo P.M. di anni 44. Paziente giàoperato per ED a livello L4-5, 4 anni prima. Be-nessere per circa 3 anni poi ripresa dei disturbiprevalentemente caratterizzati da blocchi lombariricorrenti senza deficit periferici. In data 5 novem-bre 2002 esegue RMN (figura 7) che evidenzia du-plice protruzione erniaria a livello L1-2 ed a livelloL5-S1, decide di sottoporsi al trattamento di ozo-noterapia con “tecnica intraforaminale” ai livellievidenziati. Ottiene già una regressione del doloredopo la prima seduta terapeutica. Al controlloRMN (figura 8) del 9 settembre 2003 si osserva lascomparsa delle protrusioni erniarie precedente-mente descritte.

Case n° 4. A 44-year-old man.The patient had un-dergone surgery for L4-5 herniated disc four yearsearlier. He was well for about three years then symp-toms returned consisting in recurrent lumbar blockswithout peripheral deficits. MR scan on 5th Novem-ber 2002 (figure 7) showed twofold herniated discprotrusion at levels L1-2 and L5-S1 and the patientunderwent intraforaminal ozone therapy. Pain sub-sided after the first session. Follow-up MR scan (fig-ure 8) on 9th September 2003 showed a disappear-ance of the previous herniated disc protrusions.

Figura 7Figure 7

Figura 8Figure 8

Caso n° 5. Uomo R.P. di anni 31. A maggio 2002comparsa di violenta sciatalgia destra. L’EON de-ficit stenico a carico degli EPA ed EDC. Si rico-vera in ambiente chirurgico dove esegue in data 21maggio 2002 una TAC (figura 9) che mostra erniadiscale a livello L5-S1 a destra con netto impegnoforaminale ed extraforaminale. Non si ritiene indi-cato un intervento chirurgico. Si decide di tentarecon l’ossigeno-ozonoterapia intraforaminale (fi-gura 10). Il miglioramento compare già dalleprime sedute con scomparsa del dolore e ripresadella forza. A distanza di 3 mesi dal primo ciclo te-rapeutico si ritratta la paziente con altre 3 sedutecon tecnica intraforaminale. Il risultato a distanzadi alcuni mesi mostra la completa scomparsa deldolore con ripresa della forza. La TAC (figura 11)eseguita in data 31 gennaio 2003 mostra una nettaregressione del prolasso erniario.

Case n° 5. A 31-year-old man. In May 2002 onsetof violent right sciatic nerve pain. Neurological ex-amination disclosed weakness of the extensor hallu-cis proprius and extensor digitorum muscles. Hewas admitted to hospital. CT scan on 21st May 2002(figure 9) showed right L5-S1 herniated disc withforaminal and extraforaminal impingement. Thepatient opted for intraforaminal oxygen-ozone ad-ministration (figure 10).An improvement was notedfrom the first sessions with disappearance of painand regained strength. Three months after the firsttreatment cycle, the patient underwent another threesessions of intraforaminal injections. Severalmonths later pain had disappeared with regainedstrength. CT scan (figure 11) on 31st January 2003showed a marked regression of the herniated disc.

Figura 9Figure 9

Figura 10Figure 10


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Figura 11Figure 11

Case n° 6. A 33-year-old man. He had a threemonth history of low back pain irradiating to the leftleg with onset after exercising in a gym. MR scan(figure 12) in November 2001 disclosed a large leftL3-L4 herniated disc. He started intraforaminaloxygen-ozone therapy on 3rd December 2001.There was a regression of pain after 5 days. CT fol-low-up scan (figure 13) six months after the end oftreatment no longer displayed the previous disc her-niation.

Figura 12Figure 12


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Caso n° 6. Uomo B.B. di anni 33. Da circa 3 mesidolore lombare irradiato alla gamba sinistra contipica distribuzione cruralgica, il tutto comparsodopo esercizio in palestra. Esegue RMN (figura12) nel novembre 2001 che evidenzia grossolanaernia discale L3-L4 lateralizzata a sinistra. Iniziaprime sedute di trattamento con miscela di ozonointraforaminale il 3/12/2001. Dopo 5 gg riferisceuna netta regressione del dolore. Il controllo TAC(figura 13) eseguito a circa 6 mesi dal termine deltrattamento non evidenzia più l’ernia discale pre-cedentemente descritta.


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Figura 13Figure 13


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Bibliografia

1 Alexandre A, Soattin G.B, Fumo G: Intradiscal ozone in-jection: new solution for herniated disc problems. MiamiCedars Course for Neurosurgery, Miami 27: 1997.

2 Alexandre A, Fumo G: Discolisi percutanea mediante O2-O3 nell’ernia discale lombare. In: Lombalgie e lomboscia-talgie. Criteri di diagnosi e cura. Torino Ed., Cortina; 1998:367-377.

3 Andreula CF, Simonetti L, De Santis F et Al: Minimally in-vasive oxigen-ozone therapy for lumbar disk herniation.Am J Neuroradiol 24: 996-1000, 2003.

4 Andreula CF: Ernie discali lombosacrali e patologia de-generative correlata. Trattamento interventistico spinalecon chemiodiscolisi con nucleoptesi con O3 ed infiltrazioneperiradicolare e periganglionare. Rivista di Neuroradiolo-gia 14: 81-88, 2001.

5 Barbara C, Simonetti L, Giatti S et Al: Trattamento per cu-taneo dell’ernia discale con iniezione intradiscale di mis-cela di ozono. Risultati preliminari. Rivista di Neuroradi-ologia 12: 39, 1999.

6 Bocci V: Does ozone therapy normalize the cellular redoxbalance? Med Hypotheses 46: 150-154, 1996.

7 Bonetti M, Cotticelli B, Raimondi D et Al: Ossigeno ozonoterapia vs infiltrazioni epidurali cortisoniche. Rivista diNeuroradiologia 13: 203-206, 2000.

8 Bonetti M, Cotticelli B, Valdenassi L et Al: Analisi deirisultati dopo trattamento con O2-O3 nelle ernie intra edextraforaminali lombari. Rivista di Neuroradiologia 14: 89-92, 2001.

9 Bonetti M, Cotticelli B, Valdenassi L et Al: La risonanzamagnetica nucleare con gadolinio nella valutazione dell’ef-ficacia terapeutica del trattamento con ossigeno-ozono neiconflitti disco-radicolari. Rivista di Neuroradiologia 14:109-111, 2001.

10 Bonetti M, Valdenassi L: Oxigen-ozone therapy in percuta-neous treatment of discal hernias. In atti “Unconventionalmedicine at the beginning of the third millennium” - Pavia4-6 giugno 1998. Ed Cost, Bologna; 1998.

11 Bonetti M: Tecnica intraforaminale TC giudata.Rivista I-taliana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 69-72, 2002.

12 Brayda-Bruno M, Cinnella P: Il trattamento dell’ernia dis-cale con infiltrazione di ossigeno-ozono in paravertebrale.In “lombalgie e lombosciatalgie: criteri di diagnosi e cura”Ed Libreria Cortina, Torino; 1998: 361-366.

13 Fabris G, Tommasini G, Lavaroni A et Al: L’ozonoterapianel trattamento percutaneo dell’ernia discale lombare.Rivista di Neuroradiologia 12: 23, 1999.

14 Fabris G, Tomassini G, Petralia B et Al: L’ossigeno terapiaintraforaminale. Rivista di Neuroradiologia 14: 25-30, 2001.

15 Fabris G: Tecnica intraforaminale con guida fluoroscopica.Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 63-68, 2002.

16 Greenwood J, McGuire TH, Kimbell F et Al: A study of thecauses of failure in the herniated intervertebral disc opera-tion: an analysis of 67 reoperated cases. J. Neurosurg 9: 15-20, 1952.

17 Iliakis E: Ozone treatment in low back pain. Orthopaedics1: 29-33, 1995.

18 Iliakis E: Utilizzo dell’ossigeno-ozonoterapia nella praticaortopedica. Acta Toxicol. Ther. 2-3: 249-253, 1996.

19 Iliakis E, Valadakis V, Vynios DH et Al. Ratiolazionationof the activity of medical ozone on intervertebral disc andhistological and biochemical study. Rivista di Neuroradi-ologia 14: 25-30, 2001.

20 Law JD, Lehman RW, Kirsc WM: Reoperation after lum-bar intervertebral disc surgery. J. Neurosurg 48: 259-263,1978.

21 Leonardi M, Barbara C, Agati R et Al: Trattamento percu-taneo dell’ernia discale lombare con iniezione intradiscaledi miscela di ozono. Rivista di Neuroradiologia 14: 51-53,2001.

22 Leonardi M, Simonetti L, Barbara C: Effetti dell’ozono sulnucleo polposo: reperti anatomo-patologici su un caso ope-rato. Rivista di Neuroradiologia 14: 57-59, 2001.

23 Leonardi M: La puntura discale sotto guida fluoroscopica.Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 73-78, 2002.

24 Pheasant HC: Souces of failure in laminectomies. OrthopClin North Am: 319-329, 1975.

25 Rabishong P: Comprehensive approach to the discoradicu-lar conflict. Rivista di Neuroradiologia 10: 515-518, 1997.

26 Richelmi P, Valdenassi L: Aspetti biochimici ed impli-cazioni tossicologiche in ossigeno-ozonoterapia. Attualità eprospettive in terapia antalgica. Ed ESM, 1995: 185-2041995.

27 Richelmi P, Valdenassi L, Bertè F: Basi farmacologiche del-l’azione dell’ossigeno-ozonoterapia. Rivista di Neuroradi-ologia 14: 17-22, 2001.

28 Scarchilli A: Tre anni di follow-up nel trattamento dellelombalgie e lombosciatalgie con ozono intradiscale. Rivistadi Neuroradiologia 14: 39-41, 2001.

Dr C. PianaVia delle Ville, 19Palombina Nuova60020 [email protected]


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Effetti positivi della Ossigeno-Ozonoterapiain rettocolite ulcerosa cronicaDescrizione di un caso

E. RIVA DI SANSEVERINO, P. CASTELLACCI, P. SOTGIUDipartimento di Formazione Continua della Facoltà di Scienze Riabilitative e Motorie della Università L.U.de.S. di Lugano; Svizzera

Key words: ulcerative rectocolitis, oxygen-ozone therapy, homotoxicology, allopathic therapy, holistic therapy

RIASSUNTO - Viene descritto in questa sede un caso di rettocolite ulcerosa trattato inizialmentemediante una variegata terapia allopatica con modestissimi risultati e successivamente mediante una te-rapia naturale di tipo olistico. Si è ritenuto dare i dettagli di entrambi gli approcci terapeutici per sugge-rire che questo tipo di patologie croniche di tipo flogistico-degenerativo deve essere affrontato tenendoconto non soltanto del principale segno clinico mostrato dal paziente, ma soprattutto dell’insieme della“sindrome” che rivela una patologia principale e altre patologie secondarie di non minore importanzaprognostica. La terapia naturale di tipo olistico consigliata per il caso clinico in questione si riferisce allaossigeno-ozonoterapia con duplice modalità applicativa integrata con farmaci di tipo omotossicologico;questa terapia ha avuto grande successo terapeutico, poiché da due anni la paziente non segue alcuna te-rapia e si trova in stato di salute piu’ che soddisfacente.

Positive Effects of Oxygen-Ozone Therapy inChronic Ulcerative RectocolitisA Case Report

SUMMARY. This case report deals with a 45-year woman who suffered from chronic ulcerative recto-colitis, initially treated by allopathic drugs and subsequently only by holistic natural therapy. Whereas nosatisfactory results were obtained with the first treatment, the second therapeutic approach was entirely suc-cessful. As is known, rectocolitis is a chronic pathology characterized by inflammatory and degenerative le-sions of the bowel mucosa. Although its aetiology is still unknown, genetic, immunologic and environmen-tal factors have been implicated. From September 1997 to February 2000 the patient was treated in differenthospitals and at home with numerous drugs including anti-inflammatory medication, antibiotics, immuno-suppressive, cortisone-like and anti-depressive substances. Since no acceptable positive effects were ob-tained, she opted for natural holistic therapy. The following clinical picture was recorded by us: 1) rectocol-itis with ulcers, characterized by 20-30 bloody diarrhoeal bowel discharges per day; 2) severe anemia, he-moglobin being 5.2 g%; 3) severely imbalanced water status; 4) joint pain in numerous regions; 5) coughwith abundant transparent catarrh, particularly the during night; 6) sleep loss due to cough and bowel dis-charges; 7) variable intensity fever; 8) depression due to home confinement; 9) no possibility of work; 10)total discouragement with physicians and official therapy. The holistic natural therapy consisted in two dif-ferent modalities of oxygen-ozone therapy: a) rectal insufflation of a mixture of oxygen-ozone with a lowconcentration of ozone (10-12 mg of ozone in 1 mL of oxygen) 2-3 times a week for a long period; b) ma-jor ozonated autohemotransfusion with the addition of homotoxicological drugs once a week for a long pe-riod. At the end of July 2000, patient decided to stop treatments because she was healthy. She then continuedwith treatments every month up to the month of July 2001. After that no further therapy was given up to thelast check-up in October, 2003, the patient being in good health.

Effetti positivi della Ossigeno-Ozonoterapia in rettocolite ulcerosa cronica E. Riva di Sanseverino

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La rettocolite ulcerosa è una patologia cronicacaratterizzata da lesioni flogistiche ulcerative dellamucosa di un tratto più o meno esteso del seg-mento rettocolico dell’intestino. Per quanto la suaeziologia sia ancora ignota, tuttavia la sua accettatamultifattorietà si fonderebbe su fattori genetici, im-munologici ed ambientali 6. L’ipotesi corrente sug-gerisce che, in pazienti geneticamente predispostiad una difettosa regolazione della reattività immu-nitaria, l’influenza di alcuni non facilmente identifi-cabili fattori (batterici, virali, tossici) dell’ambienteintestinale sia responsabile di una risposta flogisticache, inadeguatamente controllata, si mantiene at-tiva nel tempo (cf. 27). Il presente caso clinico vieneriportato non solo per l’importante risultato tera-peutico raggiunto ma anche per il completo recu-pero psicofisico ottenuto in tempi relativamentebrevi. Si tratta di una paziente (A.F.) di 45 anni allaquale in una struttura sanitaria pubblica venne fattadiagnosi di rettocolite ulcerosa in data 05.09.1997con prescrizione di clismi locali (ac. aminosalicilico,Enterasin gel e Asacol schiuma) per alcuni mesicon risultato terapeutico negativo.

24.05.98 – 02.06.98 (9 giorni). Ricovero pressoun Ospedale lombardo con conferma della dia-gnosi precedente; venne riscontrata inoltre anemiaipocromica e suggerita la prescrizione di Asacolsupposte, idrocortisone acetato per uso topico(Colifoam, schiuma), sodio ferrigluconato (Ferli-xit) endovena: modestissimo miglioramento.20.10.98. Sintomatologia immutata; le frequentiscariche diarroiche si manifestavano ora decisa-mente sanguinolenti; venne eseguita una rettoco-lonscopia con refertazione di profonde e diffuseulcerazioni mucose. 20.11.98 – 05.12.98 (16 giorni).Ricovero in Casa di Cura lombarda con confermadella diagnosi precedente. Terapia cortisonica (70-80 mg/giorno) con risultati pressoché nulli.06.12.98 – 07-01.99 Trasferimento per 26 giorni inOspedale torinese per una terapia immunosop-pressiva, antibatterica e anti-anemica: ciclosporinae azatioprina, metilprednisolone (Urbason), glico-corticoidi (Deltacortene), antibatterici chinolonici(Ciproxin), ferrigluconato sodico (Ferlixit) e clismilocali piu’ sopra citati; risultato terapeutico nullo.08.01.99 – 28.01.99 (20 giorni). Convalescenza a casadove compare febbre sui 39,0-39,5 °C e curata perinfluenza con paracetamolo (Tachipirina); riduzionedella temperatura; terapia modificata per le altera-zioni comportamentali legate ai continui insuccessi(la fiducia nell’allopatia si va perdendo!): predniso-lone (Deltacortene 25 mg), benzodiazepine (Lexo-tan, 6 mg), oppioidi (Contramal 50 mg), ac. amino-salicilico (Enterasin gel 2 g), betametasone fosfatodisodico (Bentelan 4 mg), betabloccanti (atenololo,Tenormin 50 mg); benefici molto modesti. 29.01.99 -26.02.99 (29 giorni). Nuovo ricovero in Ospedale a

Varese: conferma della rettocolite ulcerosa, com-parsa di encefalite destra da probabile emboliasettica; terapia: cefalosporine (Rocefin 500 mg),sulfamidici (Bactrim 400 mg), prednisolone (Del-tacortene, 25 mg), H2-recettori antagonisti (Rani-dil, 150 mg) e dimessa con Rocefin endovenacome mantenimento; leggero miglioramento purcon la presenza della temperatura per altro nonelevata. 27.02.99 – 15.05.99 (78 giorni). Convale-scenza a casa; singola emotrasfusione per avereHb pari a 5,2 g%. Compaiono crisi di tosse con ab-bondante espettorato trasparente della durata dicirca un’ora inizialmente solo notturne, poi anchediurne. 16.05.99 – 18.06.99 (33 giorni) Ricovero inOspedale a Busto Arsizio per la comparsa di crisiconvulsiva con contratture al viso e alla mano sini-stra: ascesso cerebrale di circa 3 cm in sede fronto-temporale destra; terapia: antibatterici chinolonici(pefloxacina, Peflacin 800 mg), Bactrim forte (per6 mesi), antianemici da carenza di folati (Lederfo-lin 7,5 mg), Ferlixit, Asacol 400 mg. Dimessa conmodesto miglioramento, modesta febbre persi-stente. 01.07.99 – 13.09.99 (75 giorni). Sedute diagopuntura e terapia omeopatica unicista con at-tenuazione transitoria della sintomatologia.14.09.99 – 17.09.99 (4 giorni). Ricovero in Ospe-dale milanese per comparsa di vertigini, cefalea,iperpiressia con 3 episodi di clonie al viso; terapia:Asacol 400, Bactrim forte, calcio mefolinato pen-taidrato (Prefolic, 15 mg), anti-istaminico (oxato-mide, Tinset, 30 mg). Dimessa con leggero miglio-ramento. 25.10.99 – 25.11.99 (31 giorni). Comparsadi dolori articolari a mani e piedi con forte cefaleadiffusa durata per un mese e calmata da nimesu-lide (Aulin 100 mg). 29.11.99. Persistono scarichesanguinolente, seconda emotrasfusione dato cheHb è scesa a 5,0 g%: scompare la cefalea. 07.12.99.Comparsa di sinovite al ginocchio sinistro: ese-guita artrocentesi (30 mL), dolori vaganti calmatida Aulin 100 mg. 01.01.2000 – 28.02.2000. Convale-scenza in casa, obbligata dalle continue scarichediarroiche sanguinolenti, astenia ed incapacità didedicarsi a lavori di casa e/o a quelli di ufficio.

Il giorno 01.03.2000 si presenta nel nostro Am-bulatorio la paziente col seguente quadro clinico:1) rettocolite ulcerosa con 20-30 scariche sangui-nolenti al giorno;2) anemia di forte intensità (concentrazione ema-tica di Hb = 5,0 g%);3) stato di forte disidratazione;4) dolori articolari polidistrettuali;5) crisi di tosse con abbondante catarro traspa-rente, specie notturne;6) perdita di sonno a causa della tosse e delle sca-riche;7) febbre di intensità variabile, ma sempre pre-sente;


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8) stato di depressione per essere relegata in casa;9) assenza dal lavoro al quale teneva molto.10) sfiducia assoluta nei medici e nella terapia al-lopatica.

Metodologia e Terapia

Alla paziente abbiamo consigliato di abbando-nare i numerosi farmaci del passato e di intrapren-dere l’ossigeno-ozono terapia secondo una duplicemetodologia di uso (vedasi dopo): la paziente, seb-bene incredula, accetta firmando il modulo con-cernente il consenso informato e quello relativoalla privacy.

Insufflazione rettale di miscela ossigeno-ozono.Questa metodica terapeutica è stata introdotta giàda tempo 5,7,9 sia nell’Uomo che più recentementenell’animale da esperimento 5,11,26. Nell’Uomo indecubito laterale sinistro, si tratta di insufflaremolto lentamente nell’ampolla rettale un volumedi 100-300 mL di una miscela di ossigeno e ozononella quale quest’ultimo si trovi nella concentra-zione di 10-15 µg per mL di ossigeno; la miscelaviene insufflata mediante una cannula di plastica,di circa 5-6 mm di diametro e di 10 cm di lun-ghezza, collegata ad una pompetta provvista di op-portuna valvola e piena della miscela ottenuta daun generatore di ozono 28 (Ozonosan, α+ delladitta Hänsler, Iffezheim, Baden Baden). L’insuffla-zione veniva praticata rigorosamente da un me-dico a giorni alterni (per due settimane), ogni 2giorni per la terza e quarta settimana, ogni 3 giorniper la quinta e sesta settimana e così sino allacompleta scomparsa del sangue occulto nelle feci.Il massaggio addominale si è dimostrato utile perfavorire la progressione retrograda della miscelalungo il segmento retto-sigma-colon.

Grande autoemotrasfusione ozonizzata (AET)con aggiunta di farmaci omotossicologici. Secondouna tecnica oramai standardizzata sulla base di unprotocollo europeo 13,16,2,18,28, e secondo i principidell’Omotossicologia enunciati dal Reckeweg 12,questa metodica è stata utilizzata:– per favorire la reologia ematica 25,10,16,22, in questocaso della parete dell’intestino interessato dallapatologia ulcerosa;– per stimolare lo stato immunitario generale elocale della paziente mediante l’aumento dellaproduzione di citochine circolanti 3,4;– per favorire il metabolismo cerebrale e musco-lare della paziente 17,20,21;– per combattere eventuali contaminazioni, inte-stinali e a distanza, batteriche e/o virali seguendol’ipotesi infettiva della rettocolite ulcerosa 27,28;– per favorire il trofismo della mucosa intestinale

aggiungendo nel recipiente da trasfusione farmaciomotossicologici 12 (Colon suis Injeel, Mucosacompositum della ditta Heel, Baden Baden);– per favorire il recupero del grave stato di ane-mia caratteristica di ogni forma di colite ulcerosamediante aggiunta al recipiente di trasfusione difarmaci omotossicologici 12 (Ferrum Homaccord,Medulla ossis suis, ditta Heel) e dei dolori artico-lari 14,22 mediante aggiunta di un farmaco specificodelle artropatie 12 (Zeel, ditta Heel);– per favorire il drenaggio tossinico dei numerosifarmaci chimici introdotti nell’arco di più di dueanni mediante l’aggiunta di farmaci omotossicolo-gici 12 (Lymphomyosot, Galium-Heel, Arnica com-positum, ditta Heel).

Questo trattamento veniva eseguito ogni setti-mana in concomitanza di una insufflazione rettale.

Risultati e considerazioni conclusive

La premessa dovuta prima di riferire sull’anda-mento dei buoni risultati ottenuti è quella di avereinserito la paziente in un protocollo improntatoalla concezione olistica della terapia: bersaglioprincipale (intestino) da trattare con cura inten-siva e segni e sintomi secondari e/o collaterali dacurare con grande attenzione in quanto il primo(intestino) e i secondi (segni e sintomi) rappresen-tavano, nel loro insieme, la “sindrome” psico-fisicafortemente accusata dalla paziente. L’associazionedi diverse terapie che agiscono sul medesimo ber-saglio ha portato ad un potenziamento dell’effica-cia terapeutica 1,8,15,19,23,24.

01.03.2000 – 31.03.2000. Riduzione progressivasino alla sospensione completa di tutti i farmaci as-sunti in precedenza. Introduzione immediata dellaterapia olistica più sopra citata. Miglioramentonetto di tutti i segni ed i sintomi collaterali, ridu-zione del numero di scariche (8-12 al giorno) ancoraleggermente sanguinolenti; desiderio espresso dicontinuare questo tipo di approccio terapeutico insostituzione completa della precedente. 01.04.2000 –30.04.2000. Ripresa di una alimentazione ade-guata, scomparsa della temperatura, forte ridu-zione della tosse sempre con espettorato di tipocatarrale, riduzione dei dolori articolari polidi-strettuali; sonno accettabile ma ancora carente; ri-duzione delle scariche diarroiche (5-10) con san-gue occulto; miglioramento psicologico evidente.01.05.2000 – 31.05.2000. Concentrazione ematicadi emoglobina risale (6,5 g%); scariche diarroicheridotte a 4-8 al giorno, sempre con sangue occultonelle feci; dolori articolari ridotti sino alla scom-parsa a fine mese; riduzione delle crisi di tosse solonotturne (2-3); ripresa dei lavori domestici inclu-dendo la spesa per la conduzione della famiglia;

Effetti positivi della Ossigeno-Ozonoterapia in rettocolite ulcerosa cronica E. Riva di Sanseverino

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previsione di vacanze estive. 01.06.2000 –27.07.2000. Durante questo periodo scompaionotutti i segni e sintomi collaterali, le scariche nonsono più diarroiche ed in numero di 2-4 al giorno;la determinazione dell’emoglobina ematica in data15.07.2000 mostra un valore di 7,8 g%. La pazienteha ripreso il suo lavoro part-time, manifesta lapropria soddisfazione e in data 27.07.2000, giornodel controllo pre-estivo, si dichiara guarita.

In realtà, la paziente ha proseguito mensilmentele cure, definibili di mantenimento, sino al mese diluglio del 2001. In data 24.10.2003, dopo più di dueanni di sospensione completa di ogni tipo di tera-pia, la paziente, venuta per un controllo, ha dichia-rato di essere stata in ottime condizioni di saluteanche dopo avere “chiuso” le cure del tipo “oli-stico”. Non esiste in letteratura la descrizione diun tipo di terapia come da noi seguita per questo

caso di rettocolite ulcerosa, ma da tempo si fa rife-rimento al vantaggio di associare più terapie cheabbiano in comune il medesimo bersaglio 1,8,15,19,23,24.Vale la pena concludere con una considerazione dinotevole interesse medico: è necessario riprenderela visione globale del paziente, specialmente inquelle patologie croniche, con numerosi segni esintomi collaterali, che comportano gravissimi dis-agi ai pazienti e utilizzando terapie semplici, pocoo nulla intossicanti, seguendo settimanalmente ilprocedere della terapia consigliata che talvoltapuo’ essere anche modificata sulla base della evo-luzione della patologia. Infine, viene messa in ri-salto la differenza dei tempi e dei miglioramentidei due approcci terapeutici: 2 anni e sei mesi diterapia allopatica con modesti vantaggi contro 5mesi di terapia naturale di tipo olistico con van-taggi che “risuonano” come una guarigione.

Bibliografia

1 Andreula CF, Simonetti L, de Santis F et Al: Minimally inva-sive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation.Am. J.Neuroradiol. 24: 996-1000, 2003.

2 Beck EG, Viebahn-Hänsler R: Ozon-Handbuch. Grundla-gen. Prävention. Therapie. Ecomed Ed., 1995.

3 Bocci V, Luzzi E, Corradeschi F et Al. Studies on the biolog-ical effects of ozone: 3. An attempt to define conditions foroptimal induction of cytokines. Lymphokine Cytokine Res.12: 121-126, 1993.

4 Bocci, V: Ozone: a mixed blessing. New mechanisms of theaction of ozone on blood cells make ozonated major auto-haemotherapy a rational approach. Forsch. Komplemen-tärmed. 3: 25-33, 1996.

5 Bocci, V: Oxygen-Ozone Therapy. A critical evaluation. Klu-ver Academic Publishers. Dordrecht, The Netherlands 2002,1-440.

6 Caprilli R, Latella G, Vernia P: Multiple organ dysfunction inulcerative colitis. Am. J. Gastroenterol. 98: 1258-1262, 2000.

7 Carpendale MT, Freeberg J, McLeod Griffis J: Does ozonealleviate AIDS diarrhea? J. Clin. Gastroenterol. 17: 142-145,1993.

8 Castellacci P, Riva di Sanseverino E, Sotgiu P: Trattamentocombinato di idrocolonterapia con terapie di Medicina Bio-logica. 1° Workshop naz. “Idrocolonterapia”. Milano, 20 set-tembre 2003.

9 Knoch H-G, Roschke W, Klug W: Ozone/oxygen therapy inproctology. OzoNachrichten 6: 51-70, 1987.

10 Mattassi R, D’Angelo F, Bisetti P et Al: Terapia con ozonoper via parenterale nelle arteriopatie obliteranti periferiche:meccanismo biochimico e risultati clinici. Il Giornale diChirurgia VIII: 109-111, 1987.

11 Peralta C, Xaus C, Bartrons R et Al: Effect of ozone treat-ment on reactive oxygen species and adenosine productionduring hepatic ischemia-reperfusion. Free Rad. Res. 33: 595-605, 2000.

12 Reckeweg, HH: Omotossicologia. Prospettive per una sintesidella medicina. Guna Ed., Milano; 1988: X-385.

13 Rilling, S, Viebahn R: The use of ozone in medicine. HaugPubl., Heidelberg; 1987: 1-187.

14 Riva Sanseverino E: Knee-joint disorders treated by oxygen-ozone therapy. Europa Med.Phys. 25: 163-170, 1988.

15 Riva Sanseverino E: Intensive medical and physical treat-ment of osteoporosis with the aid of oxygen-ozone therapy.Europa Med Phys 24: 199-206, 1988.

16 Riva Sanseverino E, Meduri RA, Pizzino A: Effects of oxy-gen-ozone therapy on age-related degenerative retinal mac-ulopathy. Panminerva Med. 32: 77-84, 1990.

17 Riva Sanseverino E: Cerebrale (EEG) und cardiale (EKG)

Verlaufskontrolle bei gesunden Probanden unter Ozonapp-likation (grosse Eigenblutbehandlung). Medica ‘90, XXII In-tern. Congr. and Exibition, Duesseldorf; 1990.

18 Riva Sanseverino E: Campi d’impiego attuale dell’ossigenoozono. Atti Congr. A.I.R.A.S., Padova; 1995.

19 Riva Sanseverino E, Castellacci P: Osteoporose. In Beck-Viebahn-Hänsler: Ozon-Handbuch, Grundlagen, Prävention,Therapie. Ecomed Ed., München; 1995: V-9.3, 1-14.

20 Riva Sanseverino E, Castellacci P: Effects of ozonized auto-hemotherapy on human hair cycle. Panminerva Med. 37: 129–132, 1995.

21 Riva Sanseverino E, Castellacci P: Oxygen-ozone therapyand physical activity in humans. 12th World Congr. Intern. O-zone Assoc., Lille (France); 1995: 65-72.

22 Riva Sanseverino E, Castellacci P: Effetti dell’ozono med-icale con particolare riguardo alle gonartrosi e alle insuffi-cienze vascolari periferiche. Atti Congr. A.I.R.A.S., Padova;1995.

23 Riva Sanseverino E, Sotgiu P, Castellacci P: Osservazionipreliminari sulla somministrazione di farmaci omeopaticicomplessi nell’ osteoporosi post-menopausale. Med. Biol. 20:13-17, 2002.

24 Riva di Sanseverino E, Sotgiu P, Castellacci P: Ossigeno-o-zono terapia combinata con trattamenti di medicina biolog-ica in un caso di cefalea a grappolo. Riv. ital. Ossigeno-O-zonoterapia 2: 183-186, 2003.

25 Rokitanski O, Rokitanski A, Steiner J et Al: Die Ozonthera-pie bei peripheren arteriellen Durchblutungs-störungen; k-linik, biochemische und blutgasanalytische Untersuchungen.In Wasser IOA Ozon-Weltkongress, Berlin; 1981: X-385.

26 Schulz S, Rodriguez ZZ, Mutters R et Al: Repetitive pneu-moperitoneum with ozonized oxygen as a preventive inlethal polymicrobial sepsis in rats. Eur. Surg. Res. 35: 26-34,2003.

27 Teodori 2000: Trattato ital. Medicina interna, S.E.U. Ed.;2002: 1314.

28 Viebahn-Hänsler R: The use of ozone in medicine. 4° Ed. in-glese, Druckerei Naber, Germania; 2002: 1-164.

Prof. E. Riva di SanseverinoUniversità L.U.de.S.Via Ai Grotti, 16900 Lugano-ParadisoSvizzeraTel. 0041 91 9852.830e-mail: [email protected]


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O2-O3 vs condroprotettori neltrattamento della gonartrosi

B. MORETTI, R. LANZISERA, A. MORESE, L. MORETTI, S. PATELLA, V. PATELLA, C. SIMONEDipartimento di Metodologia Clinica e Tecnologie, Medico-Chirurgiche, Sezione di Ortopedia e Traumatologia II, Università degli Studidi Bari; Bari

Key words: O2-O3, condroprotezione, gonartrosi

RIASSUNTO - Dopo aver considerato e discusso il razionale terapeutico del trattamento con O2-O3

e condroprotettori, gli Autori descrivono i risultati ottenuti con la somministrazione di Ossigeno-Ozono edi acido ialuronico per via intrarticolare in pazienti affetti da gonartrosi in fase iniziale. L’efficacia deisuddetti trattamenti, senza differenze statisticamente significative, induce ad ipotizzare un timing diffe-renziato di intervento, sia in fase flogistica (O2-O3) che in epoca successiva (acido ialuronico).

O2-O3 vs Chondroprotectors in the Treatment ofOsteoarthritis of the Knee

SUMMARY - After discussing the rationale of O2-O3 and chondroprotective treatments, we report theresults obtained by intra-articular administration of oxygen-ozone and hyaluronic acid in patients in theearly stage of osteoarthritis of the knee. The effectiveness of both treatments, with no statistically significantdifferences, suggests a different timing of the treatments both during inflammation (O2-O3) and subse-quently (hyaluronic acid).

Introduzione

Il capitolo della terapia farmacologica della go-nartrosi resta tutt’oggi largamente “in progress”poiché, sulla base delle nuove conoscenze fisiopa-tologiche del microambiente articolare, sono an-dati sviluppandosi indirizzi terapeutici completa-mente diversi rispetto al passato, volti ad affian-care alle cure tradizionali, di tipo sintomatico, far-maci condroprotettori ritenuti in grado di preve-nire i processi degradativi e/o di favorire quelli ri-parativi della cartilagine articolare; d’altro canto,sono stati pubblicati numerosi studi sull’impiegodell’O2-O3 nella terapia dell’artrosi nelle sue di-verse manifestazioni che ne chiariscono i meccani-smi d’azione sottolineando la qualità dei risultati.

In questo lavoro descriviamo l’esperienza danoi acquisita con l’impiego intrarticolare dell’O2-O3 nel trattamento della patologia artrosica del gi-nocchio, confrontandola con i risultati conseguiticon l’uso di farmaci condroprotettori con la stessamedesima modalità di somministrazione.

Materiali e Metodi

Il campione considerato è costituito da 40 pa-zienti, (18 maschi e 22 femmine) con età media di65 anni, affetti da gonartrosi bilaterale primaria,senza precedenti anamnestici di altri tipi di patolo-gia reumatologica o traumatica e di diatesi aller-gica per altri farmaci.

O2-O3 vs condroprotettori nel trattamento della gonartrosi B. Moretti

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Tutti i soggetti reclutati sono stati informatidella modalità di esecuzione del protocollo tera-peutico, consistente in infiltrazioni di anesteticolocale (lidocaina, 0,5 ml) miscelato a condropro-tettore (Hyalgan-Fidia Acido ialuronico-sale so-dico, 1 fiala da 2 ml/20 mg) per un ginocchio e mi-scela di ozono medicale per l’altro.

Al momento dell’inserimento nel campione, aipazienti è stato somministrato un questionariovolto a registrare il grado di inabilità conseguentealla gonartrosi; si è adottato l’indice WOMAC(Western Ontario McMaster) per la scala del do-lore, della funzionalità e della rigidità degli arti in-feriori e quello di Lequesne per la limitazione fun-zionale (tabelle 1, 2, 3 e 4). Laddove le tabelleWOMAC prevedono 5 possibili risposte (chevanno da “nessuno” a “molto forte”), l’indice diLequesne assegna un punteggio ad ogni rispostaprevista fino a determinare un totale che viene re-gistrato rappresentando il valore di riferimentoper la valutazione successiva, a fine trattamento.

Lo studio strumentale radiografico dei pazientiha permesso di escludere coloro che riferivano si-gnificativi pregressi eventi fratturativi alle ginoc-chia e quei soggetti che presentavano una patolo-gia degenerativa evoluta eventualmente associata,con deviazione in varo o valgo.

Pertanto, abbiamo, arruolato nello studio sol-tanto quei pazienti affetti da artrosi con un quadro

radiografico corrispondente ai gradi 1-3 della clas-sificazione di Ahlbach (tabella 5).

Una volta reclutati, essi sono stati sottoposti altrattamento somministrando convenzionalmenteil farmaco condroprotettore con l’anestetico localeal ginocchio sinistro e la miscela O2-O3 a quello de-stro. Si è altresì convenuto di utilizzare sempre lastessa quantità (0,5 ml) di anestetico così come diozono medicale (10 ml) alla stessa concentrazione(10 µg/ml). L’infiltrazione del ginocchio è stataeseguita mediante la via di accesso antero-medialeo antero-laterale.

I pazienti sono stati quindi invitati a tornare concadenza settimanale per un totale di cinque sedutecomplessive.

In tutti è stata valutata la variazione percen-tuale, per ogni singolo arto, tra lo score totalizzatoal momento del reclutamento nel protocollo equello risultante alla conclusione; i dati così otte-nuti sono stati comparati per l’ analisi statisticausando il T-TEST (p < 0.05).

Risultati

Alla fine del ciclo di trattamento, la sintomato-logia era significativamente diminuita in tutti i pa-zienti così come si era ridotta la limitazione fun-zionale. Non abbiamo apprezzato differenze stati-

Quanto dolore avete:

• Camminando?

• Salendo o scendendo le scale?

• A letto, di notte?

• Alzandosi da e sedendosi su una sedia?

• Stando in piedi?

Tabella 1 Scala del dolore per gli arti inferiori (WOMAC)Table 1 Pain scale for lower limbs (WOMAC)

Qual’è il grado di rigidità della vostra articolazione:

• Alzandovi la mattina?

• Quando vi muovete dopo essere stato seduto, a lettoo a riposo durante la giornata?

Tabella 2 Rigidità degli arti inferiori (WOMAC)Table 2 Rigidity of lower limbs (WOMAC)

Quanta difficoltà avete:

• Scendendo le scale?

• Salendo le scale?

• Alzandovi da una sedia?

• Stando in piedi?

• Piegandovi in avanti?

• Camminando su un terreno piano?

• Entrando/uscendo da una macchina?

• Facendo le vostre cose?

• Infilandovi le calze?

• Scendendo dal letto?

• Stendendovi sul letto?

• Entrando/uscendo dalla vasca da bagno?

• Facendo pulizie quotidiane?

Tabella 3 Funzionalità degli arti inferiori (WOMAC)Table 3 Lower limb function (WOMAC)


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sticamente significative (p = 0,001) tra un ginoc-chio e l’altro dello stesso paziente; ossia, il miglio-ramento della sintomatologia è stato avvertito dalpaziente in modalità quasi sovrapponibile tantoper il ginocchio trattato con il condroprotettoreche per quello infiltrato con la miscela di O2-O3.

Infatti, per quanto riguarda la valutazione me-diante l’indice Womac, si è osservata, per en-trambe le ginocchia, per la funzione dolore, una ri-duzione da un valore medio pre-trattamento di 9ad un valore medio post-trattamento di 3, mentreil parametro funzionalità si è ridotto da 23 a 12 ela rigidità da 3 ad a 1 (grafico 1A e 1B); allo stessomodo si è realizzata una riduzione del 55% circa

dei valori dell’indice di Lequesne sia per il ginoc-chio sinistro che per il destro (grafico 2 a e 2B).

Nessuno dei pazienti introdotti nello studio hadovuto interrompere il trattamento intrapreso néha mostrato segni di intolleranza allo stesso.

Sotto il profilo obiettivo, il monitoraggio delquadro clinico, eseguito settimanalmente fino altermine delle somministrazioni, non ha permessodi evidenziare in alcun caso segni semeiologici ri-feribili a poussè flogistiche dimostrando altresìuna evoluzione positiva dello stesso comparabileal miglioramento soggettivo.

Discussione

La malattia artrosica costituisce una delle eve-nienze più frequenti nella pratica clinica e la suadiffusione è destinata a crescere nei decenni futurianche per il graduale allungarsi della durata mediadella vita 1,4,15,21. Essa comprende un gruppo etero-geneo di processi morbosi su base multifattorialecontraddistinti da una “fase finale comune” checonduce all’insufficienza articolare attraverso ladistruzione della cartilagine. Alla base del feno-meno artrosico, indipendentemente dalla causa, siriconosce un’alterazione della sostanza fondamen-tale della cartilagine articolare, sia quantitativache qualitativa, che comporta la perdita della sua

Dolore al ginocchio:

A) NotturnoNessuno/A seconda dei movimenti/anche stando immobile

B) Blocco mattutino< 1 min. / 1-15 in / >15 in

C) Stando in piedi o camminando in discesa per mezz’oraNo/ Si

D) CamminandoNo/Dopo una certa distanza /immediatamente e progressivamente

E) Alzandovi dalla sedia senza aiutarvi con le bracciaNo / Si / > 15 min.

Massimo perimetro di marcia:

nessuna limitazione / limitato, < 1 km / circa 1 km (circa 15 min.) / 500-900 m (8-15 min.) / 300-500 m / 100-300 m /<100 m /con bastone o gruccia / con due bastoni o grucce

Difficoltà nella vita quotidiana:

Per salire un piano / per scendere un piano / per accovacciarvi / per camminare su un piano irregolare

Tabella 4 Indice funzionale di LequesneTable 4 Lequesne’s functional index

Grado 1: Riduzione spessore cartilagineo

Grado 2: Chiusura spazio articolare

Grado 3: perdita ossea < 7 mm

Grado 4: perdita ossea > 7mm

Grado 5: Perdita ossea > 7 mm e sublussazionetibiale laterale 10 mm

Tabella 5 Valutazione Rx-grafica (Ahlbach, 1968)Table 5 X-ray evaluation (Ahlbach, 1968)


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essenziale funzione meccanica e la sofferenza deicondrociti che muoiono liberando enzimi lisoso-miali ed innescando un meccanismo flogistico ditipo autoimmunitario 8,10,16.

Questo processo patogenetico unico, comunque,presuppone numerosi fattori etiologici, fra i quali

quelli meccanici, per un carico irregolarmente di-stribuito, sono oggi particolarmente enfatizzatifino ad attribuire ad essi la maggior parte dellacompetenza nella gonartrosi.

Pertanto, il sovraccarico compartimentale è lapiù frequente causa di osteoartrosi del ginocchio

Grafico 1AGraph 1A

Grafico 1BGraph 1B


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ed i danni morfostrutturali sono spesso dovuti adun’alterata ripartizione dei carichi. Il normale as-setto meccanico del ginocchio prevede, infatti, lapresenza di una fisiologica cinematica articolare.Questo consente all’articolazione di sopportare edistribuire omogeneamente gli stress, anche quan-

do l’entità dei carichi applicati eccede le proprietàtensili dell’osso e della cartilagine; in questo con-testo, qualunque danno capace di modificare lacorretta cinematica del ginocchio può, alteran-done la meccanica, innescare un sovraccarico com-partimentale.

Grafico 2AGraph 2A

Grafico 2BGraph 2B


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Il deterioramento della superficie articolare,una volta verificatosi, tende inesorabilmente adessere progressivo.

L’artrosi non è tuttavia solo una malattia dellacartilagine dal momento che tutte le componentiarticolari sono coinvolte nei complessi meccanismiche regolano il rapporto tra i processi degradativie riparativi, in maniera diretta o indiretta.La causainiziale del processo primitivo ed il ruolo dei nu-merosi fenomeni alla base della malattia sono at-tualmente ancora incerti,tuttavia l’esplosione diconoscenze e di acquisizioni nel campo della strut-tura,delle funzioni e della patologia delle articola-zioni ha permesso di conoscere in maniera moltopiù approfondita i fattori di rischio ed i meccani-smi coinvolti nella degradazione e nei processi ri-parativi della cartilagine 10,13,14,16.

Le opzioni terapeutiche attualmente disponibiliper il trattamento delle lesioni condrali ed osteo-condrali sono diverse e, in modo più o meno mar-cato, interferiscono sulla degradazione cartilagi-nea e i relativi bersagli e/o meccanismi d’azione.

Noi abbiamo preso in considerazione in questostudio, il trattamento intrarticolare con farmacicondroprotettori e con O2-O3.

In particolar modo, abbiamo impiegato, tra iprimi, l’acido ialuronico sulla cui azione terapeu-tica in questi ultimi anni è stata raccolta una vastaesperienza bibliografica 3,6,7,11,12,20,22,23.

Esso rappresenta uno dei principali costituentidella cartilagine articolare ed è presente in altaconcentrazione a livello del liquido sinoviale,ovedetermina le caratteristiche viscoelastiche e fun-zionali dello stesso svolgendo un ruolo fondamen-tale non solo dal punto di vista strutturale, ma an-che funzionale. Il razionale terapeutico dell’im-piego di acido ialuronico nel trattamento delle pa-tologie articolari si basa sulla sua capacità di au-mentare la lubrificazione articolare (viscosupple-mentazione), con conseguente ripristino della vi-scosità del liquido sinoviale, e di rallentare la de-generazione della matrice cartilaginea riducendo ifenomeni flogistici locali. A tal proposito, le valu-tazioni condotte in pazienti affetti da artrosi o dacondropatia isolata del ginocchio hanno rivelatouna azione complessivamente antinfiammatoriadella molecola: in particolare, è stata evidenziatauna riduzione del versamento intrarticolare, dellaconta leucocitaria e della concentrazione di inter-leukina E2 nel liquido sinoviale ed un contempo-raneo aumento della viscosità e della qualità delcoagulo mucinico, indicativi di un maggior gradodi polimerizzazione dell’acido ialuronico del li-quido sinoviale 20.

Alcuni Autori hanno dimostrato l’importanza diun protocollo di trattamento con corticosteroidied acido ialuronico nella terapia della gonartrosi

utilizzando l’infiltrazione intrarticolare con corti-costeroidi in presenza di versamento articolare, ri-servando l’acido ialuronico per le fasi non flogisti-che della malattia 23.

Altri Autori, invece, hanno valutato l’efficacia alungo termine dell’acido ialuronico ad alto P.M.confrontandola con quella del cortisone (6-MPA)somministrati in 60 pazienti femmine affette dagonartrosi per tre settimane.

Valutando il dolore a riposo, sotto sforzo e du-rante la marcia, l’indice di Lequesne ed il range diflessione del ginocchio, al tempo 0, a 4 settimane ,a 3 ed a 6 mesi, hanno riscontrato una significativariduzione del VAS per il dolore a riposo, sottosforzo e durante la marcia e dell’indice di Leque-sne, in entrambi i gruppi a 4 settimane; a 3 mesi,invece, un miglioramento del dolore e dell’indicedi Lequesne si è rilevato soprattutto nei pazientitrattati con acido ialuronico. A 6 mesi, infine , nonc’erano differenze significative tra i due gruppi 22.

Neustadt D.H. ha valutato l’efficacia e la sicu-rezza a lungo termine dell’acido ialuronico (Hyal-gan) con uno studio prospettico di coorte, effet-tuando un ciclo di infiltrazioni per 5 settimane in76 pazienti con gonartrosi da moderata a severache presentavano una sintomatologia algica noncontrollata da terapie convenzionali.

Nel 72% dei pazienti si è ottenuto un sensibilemiglioramento (> 50%) della durata superiore adun anno (definito dall’esame clinico e dalla ridu-zione del VAS) che in alcuni casi, si è prolungatofino a due anni, evitando l’intervento di artro-protesi di ginocchio o ritardandolo significativa-mente in 15 pazienti su 19 candidati all’interventochirurgico 12.

Kolarz G. et al. hanno ribadito l’efficacia e latollerabilità a lungo termine dell’acido ialuronico,mediante uno studio multicentrico osservazionale,condotto su 108 pazienti affetti da gonartrosi esottoposti ad un ciclo di 5 infiltrazioni intrartico-lari a cadenza settimanale. I parametri consideratisono stati il dolore durante il movimento (misu-rato tramite VAS), il dolore durante il movimentoed a riposo (valutato tramite la scala Likert), lafunzionalità articolare (con la scala di Larson) edil tempo di marcia.

In più del 90% dei pazienti gli Autori hanno ve-rificato un miglioramento significativo dei suddettiparametri, già a partire dalla prima settimana dal-l’ultima infiltrazione; per 49 pazienti è stato neces-sario effettuare un secondo ciclo di infiltrazioni, esoltanto 4 pazienti hanno abbandonato lo studioper il realizzarsi di effetti collaterali locali (versa-mento articolare) o generali (eruzioni cutanee eprurito) 7.

L’O2-O3 terapia per via intrarticolare nel corsodi gonartrosi trova, invece, una sua giustificazione


71

se si tiene conto dell’effetto antalgico dovuto alconseguente maggiore afflusso di ossigeno nellazona di flogosi tessutale, con riduzione della sensi-bilizzazione delle terminazioni nervose grazie alladiminuzione delle prostaglandine e all’ossidazionedei mediatori algogeni, che determinano lo sti-molo doloroso; l’azione anti-infiammatoria vieneottenuta attraverso la attivazione delle MAO edella DAO, enzimi che intervengono nel cataboli-smo dell’istamina, con conseguente notevole de-cremento delle concentrazioni di tali mediatori nelfocolaio flogistico; non va infine dimenticata, l’at-tività immunomodulante locale e la capacità di mi-glioramento dell’ossigenazione tissutale 5,9,17,18,19.

Il protocollo da noi eseguito, è risultato con-forme a quello proposto da Gheza G. et al. pub-blicato sulla Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonote-rapia 2. Manzi R. et al. hanno sottolineato l’impor-tante ruolo dell’O2-O3 nel trattamento delle com-plicanze conseguenti a chirurgia artroscopica inpazienti affetti da condromalacia femororotulea; i60 pazienti trattati hanno riscontrato una significa-tiva regressione del dolore a riposo ed un miglio-ramento della funzionalità del ginocchio dopo 11gg. di terapia e 3 infiltrazioni di O2-O3 contro i 30gg. necessari nei pazienti non trattati, ipotizzandoun’azione di “rimaneggiamento” della sostanzafondamentale alterata con un effetto di “shavingnaturale” unico o a completamento di quello ese-guito chirurgicamente 9.

L’efficacia dei due protocolli impiegati dimostrache entrambi rispondono ad un adeguato razio-nale terapeutico. Sulla base del meccanismo d’a-zione descritto, potrebbe essere pertanto ipotiz-zato un timing di somministrazione che prevede,

in fase flogistica dolorosa, un primo approccio conO2-O3 (l’acido ialuronico sarebbe tra l’altro, imme-diatamente inattivato dalle ialuronidasi infiamma-torie) seguito dal farmaco condroprotettore chetende a stabilizzare i risultati nel tempo.

Conclusioni

La nostra esperienza clinica ci ha portato a con-siderare che, in realtà, non si sono rivelate apprez-zabili e significative differenze tra i due tratta-menti impiegati; il miglioramento della sintomato-logia è stato avvertito dal paziente con modalitàquasi sovrapponibile tanto per il ginocchio trat-tato con condroprotettore che per quello infiltratocon la miscela di O2-O3.

In conclusione tale esperienza ci porta a de-durre che non esiste una terapia “ideale” del pro-cesso patologico ma, al contrario, è possibile per loSpecialista impostare un programma terapeuticodiversificato a seconda dello stadio evolutivo dellamalattia e delle caratteristiche del paziente, inte-grando nei tempi opportuni, l’azione antiflogisticadell’O2-O3 con quella condroprotettiva dell’acidoialuronico.

Solo in questa ottica sarà possibile interporrecorrettamente il trattamento farmacologico (gene-rale e locale) con quello fisiatrico e con quello chi-rurgico e, in questo iter, l’efficacia dei farmaci con-droprotettori e dell’O2-O3 appare indubbiamenteimportante sia per la risoluzione non cruenta checome supporto alla terapia chirurgica della patolo-gia e, in quest’ultimo caso, sia in epoca pre- chepost-operatoria.

Bibliografia

1 Crubezy E,Goulet J et Al: Epidemiology of osteoarthritisand enthesopathies in a Europe population dating back7700 years. Joint Bone Spine 6: 580-8, 2002.

2 Gheza G, Bissolotti L: Ossigeno-Ozonoterapia medianteinfiltrazione intraarticolare nella patologia del ginocchio.Proposta di linee guida. Riv. It. Ossigeno-Ozonoterapia 2:63-66, 2003.

3 Huskisson EC, Donnelly S: Hyaluronic acid in the treat-ment of osteoarthritis of the knee. Rheumatology 38: 602-607, 1999.

4 Ibrahim S.A, Burant CJ et Al: Older patients’ perceptionsof quality of chronic knee or hip pain :differences by eth-nicity and relationship to clinical variables. J Gerontol ABiol Sci Med Sci. 58: 472-7, 2003.

5 Iliakis E: Utilizzo dell’O2-O3 terapia nella pratica ortope-dica. Acta Toxicol Ther XVII 249-253, 1996.

6 Kotz R, Kolarz G: Intra-articular hyaluronic acid: durationof the effect and results of repeated treatment cycles. Am JOrthop 28: 5-7, 1999.

7 Kolarz G, Kotz R: Long-term benefits and repeated treat-ment cycles of intra-articular sodium hyaluronate (Hyal-gan) in patients with osteoarthritis of the knee. SeminArthritis Rheum. 32: 310-9, 2003.

8 Lark M., Byner E. et Al: Studies of the articular cartilageproteoglycan aggrecan in health and osteoarthritis: evi-dence for molecular heterogeneity and extensive molecu-lar changes in desease. J Clin Invest. 90: 2268-2277, 1992.

9 Manzi R, Raimondi D: Ruolo dell’ossigeno-ozono terapianel trattamento della condromalacia femoro-rotulea. Riv.It. di Ossigeno-Ozonoterapia 31-35, 2002.

10 Mow Wc: Molecular structure and functional relationshipfor articular cartilage. Eular Bull, XVII (seo.1), 9-13, 1988.


72

11 Munarolo D, Alicicco E et Al: Efficacia dell’acido ialuron-ico nel trattamento della condropatia traumatica e dasovraccarico. Atti del Congresso Nazionale Specialisti inMedicina dello Sport, 2001.

12 Neustadt DH: Long-term efficacy and safety of intra-artic-ular sodium hyaluronate (Hyalgan) in patients with os-teoarthritis of the knee.

13 Okimura A, Okada Y et Al: Enhancement of cartilage ma-trix protein syntesis in arthritic cartilage. Arthritis Rheum37: 1013-1036, 1997.

14 Pasquali Rocchetti I, Guerra D et Al: Morphologicalanalysis of knee synovial membrane biopsies from ran-domized controlled and methylprednisolone acetate in os-teoarthritis. Rheumatology 40: 158-169, 2001.

15 Peat G, McCarney R et Al: Knee pain and osteoarthritis inolder adults: a review of community burden and currentuse of primary health care. Ann Rheum Dis 60: 91-7, 2001.

16 Poole A, Alini M. et Al: Cellular biology of cartilage degra-dation. In Henderson B.-Edwards JWC Pettipher Er eds.Mechanismand Models in Rheumatoid Arthritis 163-204,1995.

17 Richelmi P, Valdenassi L: Aspetti biochimici ed impli-cazioni tossicologiche in O2-O3 terapia. Attualità e prospet-tive in terapia antalgica. ESM 185-204, 1995.

18 Richelmi P, Valdenassi L et Al: Basi farmacologiche del-l’azione dell’O2-O3 terapia. Rivista di Neuroradiologia 14:17-22, 2001.

19 Richelmi P, Valdenassi L et Al: Studio sperimentale sullastabilità dell’ozono nelle usuali condizioni di utilizzo. Riv.Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 19-24, 2002.

20 Rideski K, Tofi C et Al: Uso dell’acido ialuronico nella ter-apia dell’artrosi. Artrite e Reumatismi, 2000.

21 Symmons D.: Knee pain in older adults: the latest muscu-loskeletal “epidemic”. Ann Rheum Dis. 60: 89-90, 2001.

22 Tasciotaoglu F, Oner C: Efficacy of intra-articular sodiumhyaluronate in the treatment of knee osteoarthrithis. ClinRheumatol. 22: 112-7, 2003.

23 Uthman I, Raynauld JP et Al: Intra-articular therapy in os-teoarthritis. Postgrad Med J. 79: 449-53, 2003.

Prof. Biagio MorettiVia Napoli, 21570123 BariTel. 348 4742999


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Un caso di artrite reumatoide:trattamento biologico

J. F. VITORIAClínica de Medicina Biológica, Gaudía; Valencia

Key words: reumatoid artrhitis, oxygen-ozonetherapy, medicale ozone

Un caso de artritis reumática: tratamiento biológico

Introduzione

L’Artrite Reumatoide (AR) è una malattia dicui soffre una persona su 200 (in Spagna sonocirca 200.000). È più frequentemente colpito ilsesso femminile con massima incidenza tra i 45 e i55 anni. Caratteristica principale della AR è unapersistente sinovite che provoca danni irreversibilialle articolazioni e alle ossa. Questa infiamma-zione cronica limita i movimenti, provocando fortidolori, rigidità, calore, arrossamento e tumefazio-ne delle articolazioni.

Per la maggior parte dei pazienti la malattia haun decorso a fasi alterne, si hanno periodi di soffe-renza alternati a periodi di remissione della malat-tia. È una patologia grave perché altamente invali-dante in quanto provoca difficoltà nei movimentie diminuzione di forza a livello articolare.

La AR colpisce più di una articolazione e puòcausare problemi anche ad altri organi come oc-chi, cuore, polmoni. Può anche essere causa di pic-coli tumori sottopelle non dolorosi, chiamati no-duli reumatoidi.

Le origini di questa malattia sono praticamentesconosciute, anche se si può affermare che esista unapredisposizione ereditaria su soggetti con predispo-sizione immunogenetica; tra i microrganismi scate-nanti vengono segnalati: citomegalovirus, parvovi-rus, virus della rosolia, virus di Ebstein-Barr. Lecomplesse interazioni tra linfociti T attivati, macro-fagi, cellule sinoviali e osteoclasti, sono alla basedella distruzione delle cartilagini articolari e del tes-

Introducción

La A.R. es una enfermedad que la padecen una decada 200 personas (200.000 en España). Mas fre-cuente en las mujeres jóvenes entre 45 y 55 años,aunque también la padecen los hombres). La carac-terística distintiva de la Artritis reumatoidea es lapresencia de una sinovitis persistente, conduciendo adaño articular y óseo.

Esta inflamación crónica restringe el movimiento ycausa severos dolores, rigidez, calor, enrojecimiento ehinchazón de las articulaciones.

Para muchas personas que la padecen, la enfer-medad va y viene. Otras experimentan intermitenciasen su evolución con el paso de los años. Dicha artritisreumatoide es una de las mas discapacitante entre lasdiversas que aparecen en la practica clínica, puede ter-minar con las articulaciones deformadas y sueltas,perdida de motilidad y disminución de la fuerza. Estaenfermedad afecta a más de una articulación a la vezy puede causar serios problemas en órganos como losojos, pulmones y corazón.

También puede producir pequeños tumores no do-lorosos debajo de la piel llamados nódulos reuma-toides. Es una enfermedad de origen multifactorialpero se debe a una respuesta inmune anormal.Aunque la causa sea desconocida, se puede afirmarque hay una predisposición hereditaria; también seimplica un agente infeccioso en un individuo con sus-ceptibilidad inmunogenética

Entre los microorganismos desencadenantes, loscandidatos posibles incluyen citomegalovirus, par-

Un caso di artrite reumatoide: trattamento biologico J.F. Vitoria

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suto osseo.Anche se può compromettere tutte le ar-ticolazioni, in prima istanza colpisce con maggiorefrequenza le articolazioni: interfalangea prossimale,metacarpofalangea e radiocarpica. È frequente unadistribuzione simmetrica delle lesioni che comportail rischio di rigidità mattutina, ma in realtà questodato è poco specifico. Il trattamento allopatico èabbastanza scoraggiante e può implicare vari ef-fetti collaterali: consiste nella somministrazione difarmaci antinfiammatori (FANS); i maggiormenteindicati sono gli inibitori dell’enzima cicloossige-nasi (COX) che interviene nella sintesi delle pro-staglandine pro-infiammatorie, ottenendo un ef-fetto antinfiammatorio, analgesico e antipiretico, ilche serve a migliorare la qualità di vita del pa-ziente. Negli ultimi due anni si sono sviluppati far-maci inibitori selettivi del tipo 2 dell’enzima ci-cloossigenasi, più conosciuti come anti-COX-2.

vovirus, virus de la rubéola y virus de Epstein-Barr.Las complejas interacciones entre linfocitos T activa-dos, macrófagos, células sinoviales y osteoclastos, sonlos que determinan la destrucción del cartílago articu-lar y el tejido óseo subyacente.

Aunque puede comprometer cualquier articu-lación, con mayor frecuencia afecta las articulacionesinterfalángicas proximales, metacarpofalángicas y ra-diocarpianas, en primera instancia.

Es usual que tenga una distribución simétrica y seacompañe de rigidez matutina, la cual aunque estáconsiderada como un rasgo característico de esta enti-dad, aunque en realidad es poco específica.

Su tratamiento alopático es bastante descorazon-ador pues implica muchos efectos secundarios.

Consiste en Antiinflamatorios (AINES), los masindicados son los inhnhibidores de la enzima cicloox-igenasa (COX), que interviene en la síntesis de prosta-

Proliferación de fibroblastosy macrófagos Membrana

sinovial

Célula presentadorade antgenos

Activación

Expansiónclonal

Linfocitos B

TOMADO DE ILADIBA

Quimiolaxis (++)

Activación de completamento

Auroanticuerpos (FR)

Respuestainmune

Vasosanguineo

Linfocito T

IFN-γ

TNF-β

IL-2

IL-9IL-4


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Un’altra possibilità terapeutica è l’uso di corti-sone: solitamente 15 mgr. di Prednisolone, o unsuo equivalente, per giorno, continuandone l’usononostante gli effetti collaterali che lo steroide ge-nera: maggior rischio di infezioni, alterazioni nelmetabolismo del glucosio, atrofia cutanea, cata-ratta e miopia.

Talora vengono proposti anche farmaci immu-nosoppresori, tuttavia con scarso risultato clinico.

Caso clinico

T. B. C., 38 anni di sesso femminile, lamenta do-lore articolare migratorio. La diagnosi di AR vieneformulata dal suo traumatologo sulla scorta degliesami ematochimici. La paziente non ha mai effet-tuato infiltrazioni prima d’ora. È segnalato in anam-nesi solo un precedente di paracentesi in ginocchiosinistro per idrarto. Da alcuni giorni si è ripresentatoidrarto in ginocchio sinistro, la paziente lamentainoltre dolore alle articolazioni carpo-falangee e in-ter-falangee: il dolore viene aggravato dal freddo eregredisce parzialmente con il caldo. Riferisce rigi-dità mattutina specialmente alle mani e in zonalombare (la paziente passa molto tempo seduta). Ri-ferisce la percezione di un dolore “come di ossarotte”. Il momento peggiore è al mattino alzandosi einiziando a muoversi. La paziente dichiara che il do-lore la innervosisce e la rende irritabile. Denunciaanche tremore a livello generale.

Primo trattamento: Viene effettuata una sedutadi Piccola autoemotrasfusione. Dopo questo pri-mo trattamento accusa più dolore i giorni seguenti

glandinas pro-inflamatorias, consiguiendo un efectoantiinflamatorio, analgésico y antipirético, lo cualmejora la calidad de vida del paciente.

En los últimos dos años se han desarrollado los in-hibidores selectivos del tipo 2 de la enzima ciclooxige-nasa,más conocidos como anti-COX-2.Cortisona: 15mgr. De Prednisolona o su equivalente / dia, sigue uti-lizándose a pesar de sus efectos colaterales perni-ciosos: incremento en el riesgo de infecciones, tra-stornos en el metabolismo de la glucosa, atrofiacutánea, cataratas y miopatías proximales.

Inmunosuoresores: Entre ellos la Leflunomida yel Inmurel. Con los nefastos problemas que elloacarrea.

Caso clínico

T.Balaguer C.,de 38 años que refiere dolor articularmigratorio, diagnosticada de AR por su Traumatologocon AINES. Nunca fue infiltrada. Solo antecedente deParacentesis rodilla izquierda por Hidrartrosis. Ac-tualmente esta con hidrartrosis de nuevo.

Dolor en articulaciones carpo-falangicas e inter-falangicas, que agravan al frio (muy sensible al aireacondicionado) y Mejoran con el Calor.

Rigidez matinal en las manos en especial y enzona lumbar (pasa mucho tiempo sentada , es cos-turera). Dolor como de hueso roto. El momento pe-or es al levantarse y al movimiento.

Comenta que le altera mucho el dolor y la pone ir-ritable. Nota como temblor interno a nivel general.

Primer TTo: AHT* minor con Autosanguis SulfurInjeel. Con este tto. Experimenta mas dolor los

Membranasinovialengrosada

Cápsulaarticularhinchada

Pérdida deespacio

Destrucciónde hueso ycartilago

Un caso di artrite reumatoide: trattamento biologico J.F. Vitoria

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e le mani sono più dolenti ed edematose Urinamaggiormente, con urina che assume una colora-zione scura.

Secondo trattamento: Piccola autoemotrasfusionee cortisonico. La paziente riferisce la solita sintoma-tologia tuttavia dorme meglio ma continua ad es-sere irritabile.

Terzo trattamento: Solo Piccola autoemotrasfu-sione.

Quarto trattamento: Grande autoemotrasfusione(GAET) + Piccola autoemotrasfusione e infiltra-zione intrarticolare di O2O3 del ginocchio sinistro.

Dopo questo trattamento il ginocchio è notevol-mente sgonfio. Da questo momento proseguiamocon grande autoemotrasfusione in tutti i tratta-menti (GAET), che, in totale risultano essere 12.Attualmente la paziente non ha il ginocchio gonfio,i dolori hanno la stessa caratteristica, però non sisono modificati i valori biochimici del sangue chesono rimasti sempre nella norma. Solo l’indagineradiografica standard, secondo il parere del trauma-tologo, mostra segni di evoluzione della malattia.

Conclusioni

Con tale trattamento abbiamo riscontrato miglio-ramenti importanti quali:1) Netta regressione della sintomatologia dolorosadopo GAET, ciò può essere dimostrato dal fatto chel’Ozono provoca nel sangue una reazione antinfiam-matoria e la liberazione di citochine con conse-guente “immunomodulazione” 1-7.2) L’azione battericida dell’Ozono può aver influitonella disattivazione di virus e germi che si supponeintervengano nella auto-aggressione immunitaria.

Sebbene si tratti di un solo caso di Artrite Reu-matoide trattato con Ossigeno-Ozonoterapia (espe-rienza personale), riteniamo i risultati ottenuti estre-mamente incoraggianti e stimolo per un sempremaggiore impegno, al fine di validare scientifica-mente tale trattamento.

primeros dias, las manos mas acartonadas. como do-lorida, como hinchada.

Mas orina y aumento de color de su orina, dice co-mo cerveza asi cono su cantidad.

Segundo TTo: AHT* menor + Cortison injeel.Los mismos dolores pero menos. Consigue dormirbien. Sigue estando nerviosa.

Tercer TTo: AHT* MENOR.

Cuarto TTo: AHT* Major //AHT* menor / O3

IA**.Después de este tratamiento desinchó consider-

ablente la rodilla.A partir de entonces seguimos con AHT* Major en

todos los tts. En total han sido 12.Actualmente no tiene la rodilla hinchada, Los do-

lores dicen que tienen la misma carateristicas pero nose han modificado las cifras en la bioquímica san-guinea, pues siempre estuvieron dentro de la normali-dad.

Solo la Gammagrafia (que no he visto), dijo elTraumatologo que era diagnostica (el cree que siguetomando su TTo).

Le digo a la paciente que le pida la gamma y le ha-ga una nueva para ver los cambios (todo depende decómo lo encaje su Traumatologo).

Conclusiones

1) La mejoria mayor es notable ante la AHT* Ma-jor, pues esta demostrado que el ozono en sangre In-munomodula la reaccion inflamatoria, ya queprovoca liberación de Citokinas, con su consigu-iente inmunomodulacion (Bocci).2) La accion bactericida del O3 pudo haber influidoinactivando virus y germenes que se supone inter-vienen en la autogresión inmunitaria.

Dr Jose Faus VitoriaRepublica Argentina, 52, 2º, 3ª46700-Gandia (Valencia)EspañaTelefono: 96 2870827Telefono Movil: 619414662e-mail: [email protected]*AHT = Autohemoterapia con sangre ozonizada. - **O3 IA: Infiltración de Ozono Intra Articular

Bibliografia

1 Bocci V: Ozone as a bioregulator.Pharmacology and toxicol-ogy of ozone theraphy today. J. Biol Regul Homeos Agents10: 31-53, 1998.

2 Simonetti L, Raffi L, Cenni P et Al: Pharmacological mecha-nisms undarlying oxigen-ozone therapy for herniated disc.Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 2: 7-11, 2003.

3 Iliakis E: Ozone treatment in low back pain. Orthopaedics 1:29-33, 1995.

4 Rokitansky O: Klinic und Biochemie der ozonotherapie.Hospitalis 52: 643-647, 1982.

5 Bocci V, Lucci E et Al: Studies on the biological effects of o-zone. Evaluation of immunological parameters and tolle-rability in normal volunteers receving ambulatory autoe-motherapy. Biotherapy. 7: 83-90, 1994.

6 Iliakis E, Valadakis V et Al: Ratiolazionation of the activityof medical ozone on intervertebral disc and histologicaland biochemical study. Rivista di Neuroradiologia 14: 25-30, 2001.

7 Bocci V: Does Ozone Therapy normalize the Cellular redoxBalance? Med Hypotheses 46: 150-154, 1996.


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Somministrazione di ozono associato adun nuovo dispositivo di Bagging(Cellula antitraspirante termostatata a 37° C“WARM-UP“) nella cura delle lesioni cutanee

F. PARODI, G. WEIN*II Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Maggiore; Novara* Product Specialist MEDIVAL; Padova

Key words: ozone, warm-up®

RIASSUNTO - In questo studio preliminare vengono presi in considerazione tre pazienti affetti dagravi problematiche trofiche di ulcere cutanee di natura: a) Vasculitica diabetica; b) Grave decubito sa-crale di terzo grado con lesione di 20 cm2 in paraplegico post traumatico affetto da iperomocistemia inesiti di innesto lombodorsale a protezione dell’ulcera; c) Paziente con deficit vascolare arto inferiore e ul-cera tibiale (Martorell) anteriore di II° grado.

Administration of Ozone Associated with aNew Bagging Device

SUMMARY - This preliminary study describes three patients presenting severe problems from cuta-neous ulcer of different types: a) Diabetes; b) Sacral bedsore in a post traumatic patient; c) Patients with vas-cular deficit in a lower limb and tibial ulcer.

Premesse

Nella comune pratica di medicazioni delle ul-cere trofiche cutanee, si è assistito ad una vera in-versione di tendenza grazie all’avvento di tratta-menti topici mirati. Si possono trovare Kit chespaziano dalla medicazione idrocolloidale, alleschiume o alginati in piastre e in nastri, ai polisac-caridi con antibiotici sistemici indicati in ulcere in-fette ed essudanti.

Associando misure di nursing (mirate ad inqua-drare il paziente nel suo insieme) quali: valuta-zione della situazione sensoriale, umidità cutanea,

mobilità attiva e passiva, stato nutrizionale, rischidi frizione correlati al peso, è possibile, in base acriteri analitici, guidare la prognosi favorevole osfavorevole. Elementi comuni ai vari approcci, cheportano a un miglioramento delle lesioni, sono:• Rimozione della necrosi.• Stabilizzazione delle infezioni locali.• Mantenimento dell’umidità in rapporto allatemperatura legata alle condizioni di circolazionelocale e sistemica, come apporto di reazioni meta-boliche enzimatiche e respiratorie (l’acqua è unindicatore di respirazione cellulare) compatibilicon la sopravvivenza biochimica.

Somministrazione di ozono associato ad un nuovo dispositivo di Bagging F. Parodi

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La problematica in questione è stata affrontatacon varie tecniche che spaziano dalla terapia iper-barica sistemica o locale, alla somministrazione difattori di crescita topici e sistemici sino a trattamenticon ozono topico associato ad autoemoterapia.

Avendo a disposizione contenitori in siliconecon pellicola traspirante e resistenza incorporata a37°C (WARM-UP®) di facile applicazione (vedi fi-gura 1), si è proceduto ad applicare il sistema inte-grandolo con l’ozonoterapia, applicando le tecni-che routinarie come metodica pratica evitando lemedicazioni avanzate.

A

C

B

D

Figura 1


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Materiali e Metodi

Ai pazienti in trattamento veniva applicata lacellula termica di appropriata misura dopo deter-sione delle lesioni con acqua ozonizzata 80γ × ml eapplicazione della carta termica con frequenza ditre volte al giorno per la durata di un’ora ciascuna,ogni tre giorni sostituzione del dispositivo previoriempimento di ozono gassoso alla concentrazionemedia di 40γ × ml fotometrico.

Il razionale del trattamento consiste nell’evitarela formazione di un equivalente piccolo termo-stato per una coltura batterica in loco, con conse-guente reinfezione.

Associando gli effetti benefici dell’ozonoterapiamediante buggering si è evitato l’insorgenza di pro-blematiche infettive.

Nel corso dell’evoluzione di una lesione cutaneasi passa attraverso tre fasi: infiammatoria (con pat-tern neutrofilo prevalente sui macrofagi e pia-strine), 2 proliferazione (con aumento dei fibrobla-sti e cheratinociti), 3 rimodellamento (con presenzadi cheratinociti e secrezione fibroblastica fibronec-tina, dermatan solfato e collageno di tipo I/III, inultimo aumento del TGF b1.C). In relazione aquesti diversi momenti si è attuato empiricamenteil trattamento con ozono 1,2,3 decrescente, per favo-rire lo sviluppo di tessuto di granulazione.

È evidente che in biologia le tre fasi possono co-esistere in modo disarmonico e dinamicamentenon correlabile fra loro, è chiaro che dovrebberoessere considerati i fattori colleganti di “dialogocellulatre” con azione omeostatica sull’equilibriodella lesione che irreversibilmente si è perso.

La capacità termica è quella a più alto costo perl’organismo e quindi ripristinare almeno un mi-nimo di contenuto termico locale, intermittente e

costante in un ambiente tendenzialmente isoiper-capnico associato all’azione sinergica dell’ozono,permette di indirizzare l’equilibrio verso la ripara-zione tissutale.

Introduzione al Metodo

Ai pazienti veniva applicata, dopo lavaggio conozono, una cellula pilota tendente ad evidenziareeventuali intolleranze o dolore da applicazione.

Nell’intolleranza si procedeva ad applicazioniconvenzionali, essendo questo un criterio di con-troindicazione.

In caso di dolore 4 si procedeva ad applicazionitopiche di sostanze analgesiche biocompatibili evi-tando se possibile anestetici locali in pomata favo-renti la colonizzazione batterica.

Per limitare l’insorgere del dolore nelle zoneischemiche, legato alla liberazione di tossine pro-dotte dalla carenza di ossigeno, si consiglia di pro-cedere con applicazione della carta termica perperiodi di pochi minuti ma con frequenza mag-giore di tre volte al giorno, fino ad arrivare a treapplicazioni di un’ora.

La paziente A (vascolare diabetica), paradossal-mente, migliorando la lesione, con tutti i segni clinicidi evoluzione favorevole, peggiorava nella sintoma-tologia dolorifica, richiedendo posizionamento distimolatore antalgico midollare prima temporaneo epoi definitivo. Il paziente B (grave decubito sacraledi terzo grado) (figura 2) migliorava progressiva-mente e poteva sottoporsi a secondo reimpianto cu-taneo con esito favorevole. Il paziente C (deficit va-scolare arto inferiore e ulcera tibiale di secondogrado) presentava rapido miglioramento con gua-rigione completa al 40° giorno.

Figura 2

Somministrazione di ozono associato ad un nuovo dispositivo di Bagging F. Parodi

80

Discussione

Nel trattamento delle ulcere trofiche di naturavascolare, si deve sempre prendere in considera-zione la diagnostica chirurgica ed angiografica conil supporto dello specialista angiologo e vascolareper eventuali metodiche di rivascolarizzazionestrumentale o farmacologica.

Il trattamento dei pazienti che presentano gravicontroindicazioni a terapie chirurgiche o farmaco-logiche diventa problematico e dispendioso (sipensi all’uso dei prostanoidi e dei più recenti ri-partitori tissutali).

È evidente che un approccio palliativo tendentead un tentativo di guarigione temporanea di un’ul-cera trofica al II stadio, potrebbe permettere al pa-

ziente il miglioramento necessario, cronologica-mente utile, per ulteriori sostegni globali alla ripa-razione. Dal punto di vista applicativo si può con-siderare irreversibile una lesione che non ha nes-sun segno clinico di miglioramento dopo nove ap-plicazioni di cellula termica. Sorgono spontanee ri-flessioni di farmaco-economia e metodologia neltrattare lesioni cronologicamente precoci come gliarrossamenti con edema nelle zone sottoposte apressione.

È evidente che queste situazioni meriterebberoun approccio intensivo con questa metodica sem-plice, ripetitiva e facilmente eseguibile a domicilioda personale rapidamente istruito con un notevoleabbattimento della spesa assistenziale (visita del-l’equipe sanitaria ogni quattro giorni).

Bibliografia

1 Bocci V: “Ossigeno-ozonoterapia” Casa Editrice Am-brosiana.

2 Coppola Terrazzo L, Giunta R, Luongo C: “Oxygen/o-zonotherapy and Haemorheological parameters in periph-eral chronic arterial occlusive disease” Thromb atheroscler3: 83-89, 1992.

3 Parodi F: “Il trattamento del dolore cronico nelle arteri-opatie periferiche”. Recenti progressi in chirurgia vasco-lare. Piccin editore.

Dr F. ParodiII Servizio di Anestesia e RianimazioneOspedale Maggiore della CaritàCorso Mazzini, 1828100 NovaraTel. 0321 623826


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Efficacia terapeuticadell’Ossigeno-Ozonoterapia peril trattamento della mastite bovina

F. VERTINIConsorzio Agrario; Cremona

Key words: mastitis, somatic cells, ozonized water, California mastitis test

RIASSUNTO - In base alle recenti acquisizioni mediche sull’utilizzo dell’Ossigeno-Ozonoterapia, siè voluto valutarne l’efficacia terapeutica, sperimentando la tecnica dell’insufflazione di acqua ozonizzatanei quarti interessati, sia per la cura di mastiti acute sia per la possibile riduzione delle cellule somatichenelle bovine da latte. L’esperienza di seguito riportata, è frutto del trattamento di 25 capi in lattazione, ap-partenenti ad un allevamento sito in Italia in provincia di Cremona (figura 1), di cui per 5 di essi la dia-gnosi è stata di mastite acuta mentre gli altri 20 capi presentavano, alle analisi dell’APA (AssociazioneProvinciale Allevatori) una conta cellulare elevata, ma con scarsa sintomatologia a livello generale (mas-tite subclinica). Questa esperienza ha sicuramente una valenza scientifica relativa, poiché si basa sola-mente sulla conta cellulare di ogni capo, prima e dopo il trattamento, senza la rilevazione di parametri u-tili per un’indagine scientifica completa (carica batterica individuale, individuazione dei batteri respons-abili, ecc.). Nonostante ciò, i risultati ottenuti sono di notevole interesse ed incoraggiano a proseguirenella sperimentazione di questa e di altre tecniche di Ossigeno-Ozonoterapia quale possibile metodicanella cura delle mastiti bovine.

Therapeutic Efficacy of Oxygen-Ozone Therapy forBovine Mastitis

SUMMARY - In the wake of recent evidence of the positive effects of oxygen-ozone therapy, we testedthe effectiveness of insufflation of ozonized water into the animal quarters affected in the treatment of acutemastitis and to reduce the number of somatic cells found in cow’s milk. We treated 25 lactating cows on acattle-breeding farm in Cremona, Northern Italy) (figure 1). Five of the cows had a diagnosis of acute mas-titis, whereas the other 20 had a high cell count following laboratory tests, but few general symptoms (sub-clinical mastitis). Our findings are of limited scientific import as they are based on the individual cell countof each animal before and after treatment but without a full range of tests (individual bacterial load, identi-fication of bacteria responsible, etc.). Despite this, our findings are positive and encourage further tests onthis and other oxygen-ozone therapeutic techniques as possible treatments for bovine mastitis.

Ringraziamenti

Azienda Agricola Bosi Vincenzo e Figli - Sig. Roberto Giugni - Alnitec s.r.l. per l’attrezzatura di ozonizzazione.

Efficacia terapeutica dell’Ossigeno-Ozonoterapia per il trattamento della mastite bovina F. Vertini

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Introduzione

Con il termine mastite si intende un processo in-fiammatorio della ghiandola mammaria.

Sebbene possa essere causata sia da agenti chi-mici che fisici, le cause più probabili sono peròspesso di natura infettiva e soprattutto batterica.

Durante la fase iniziale dell’infiammazione, lacircolazione ematica subisce delle variazioni, in-fatti l’afflusso di sangue arterioso aumenta mentresi riduce il deflusso di sangue venoso.

Questi disturbi circolatori portano ad una altera-zione nell’approvvigionamento di ossigeno, di prin-cipi nutritivi ed un abbassamento delle difese locali.

L’insufficiente deflusso porta ad un accumulo dicataboliti e di sostanze tossiche che, a loro volta,causano lesioni al tessuto secretivo.

La diffusione della mastite è altresì favorita dafattori ambientali, che consentono la dissemina-zione di microrganismi patogeni fra gli animali.

L’infezione avviene prevalentemente attraversola mungitura.

La gravità della mastite è determinata soprat-tutto dalla sua natura, dai germi infettanti e dallostato immunologico della bovina. La mastite puòcomparire sotto diverse forme cliniche, ognunadelle quali è caratterizzata da particolari sintomi.

Nelle forme iperacute si osservano i sintomidella flogosi caratterizzati da edema, calore, arros-samento, dolore e alterazione funzionale. Spesso, ilrisentimento locale è accompagnato da sintomigenerali, quali febbre, anoressia e ottundimentodel sensorio.

Molto simili, ma meno intensi, sono i sintominelle forme acute.

Qualora i sintomi siano lievi e non associati amanifestazioni di ordine generale, l’infezioneviene definita subacuta, mentre l’esistenza di unostato infiammatorio non accompagnato da sintomiclinici apprezzabili viene indicata come subclinica.

La mastite subclinica si può riconoscere attra-verso l’esame cellulare del latte, che evidenzia lapresenza di leucociti, coaguli di fibrina e siero inmisura superiore alla norma.

Figura 1


83

Metodo

La terapia viene effettuata con insufflazione di Acqua Ozonizzata nei quarti interessati.

Materiali

Per la preparazione dell’Acqua Ozonizzata si sono utilizzati i seguenti materiali:– apparecchio per Ossigeno-Ozonoterapia da 100 µg/ml per applicazioni veterinarie (figura 2)– cilindro gorgogliatore acqua da 5 litri, con doppio catalizzatore a metalli preziosi per l’abbatti-

mento dell’ozono residuo (figura 2)– siringa monouso da 100 cc. senza ago (figura 3)– acqua demineralizzata o bidistillata

segue%

Tra le varie tipologie, le mastiti da patogeni am-bientali (ad esempio: Streptococcus Uberis) e dapatogeni infettivi (ad esempio: Streptococcus Aga-lactiae e Staphilococcus Aureus) risultano essere lepiù comuni ed in grado di causare una forma acutadi mastite, accompagnata da scarsa sintomatologiaa livello generale, ma con alterazioni locali dellamammella caratterizzate da edema, arrossamento,dolore ed alterazione del secreto mammario.

Anche l’aspetto genetico risulta importantenella determinazione dell’infezione mammaria,data la sua influenza sulla conformazione anato-mica della mammella.

La velocità di mungitura costituisce un carattereereditario, comprovato dal fatto che il numero diinfezioni alla prima lattazione presenta un anda-mento parallelo alla velocità di mungitura.

Anche l’alimentazione ha influenza sull’appa-rato ghiandolare mammario, infatti l’aumento deltenore proteico nella razione è ritenuto capace distimolare la secrezione del latte.

Ballarini (1984) giustifica l’insorgenza di mastiticon anomalie digestive, eccesso di foraggi verdi,alimenti bagnati o imbrattati di terra.

Anche Crovetto e Tamburini (1983) hanno re-centemente riconosciuto che disturbi digestivo-metabolici possono contribuire all’aumento di cel-lule somatiche nel latte.

Sono stati inoltre osservati aumenti percentualidel numero di mastiti in periodi ben precisi dellavita produttiva della bovina, come nel periodo diinizio lattazione, quando sono presenti particolarisituazioni metaboliche, quali steatosi epatica echetosi subclinica, dovute a scarsa qualità del ma-nagement aziendale, inadatto a coprire i fabbiso-gni e le necessità della bovina in questo partico-lare periodo (Bertoni 1994).

Le prove diagnostiche atte ad evidenziare unostato infiammatorio a carico della ghiandola mam-maria, sono basate sull’esame fisico del latte edella mammella, sull’esame chimico e microsco-pico del secreto, nonché sull’esame culturale

L’infiammazione della mammella è caratteriz-zata dall’accumulo di leucociti neutrofili e so-stanze umorali per cui, in caso di mastite, la loropresenza nel latte aumenta in maniera considere-vole.

Questi prodotti che ritroviamo a livello mam-mario vanno sotto il nome di cellule somatiche esono rappresentate da:– leucociti: hanno un ruolo di primaria impor-tanza nei meccanismi di difesa della mammella;– linfociti: intervengono sia a livello di immunitàspecifica sia cellulo-mediata;– macrofagi: testimoniano il processo involutivodella mammella;– cellule epiteliali: cellule di sfaldamento prodottedal normale turn-over della ghiandola mammariache tendono ad aumentare durante l’ultima fasedella lattazione.

Metodo, materiali e posologia

In un arco di tempo di tre mesi sono stati trat-tati 25 capi in lattazione, che manifestavano siasintomi clinici di mastite acuta, rilevata durante lafase di mungitura, mediante la rilevazione dellasintomatologia clinica locale della mammella, siacapi che, non avendo sintomatologia clinica, ave-vano però alterazioni del secreto mammario, indi-viduato atttraverso la tecnica del CMT (CaliforniaMastitis Test).

Nel riquadro sono descritti i dettagli:


84

Preparazione dell’acqua ozonizzata

Versare nel gorgogliatore 5 litri di acqua demineralizzata o bidistillata e farla gorgogliare per 5minuti ad una concentrazione di 100 µg/ml di O3 (pari a circa una concentrazione finale in acqua di25 µg/ml).

Importante: l’acqua ozonizzata deve essere utilizzata subito, o almeno entro 15 minuti dalla suapreparazione, per evitare un decadimento dell’ozono disciolto.

Posologia

Il trattamento comporta una insufflazione da 100 ml. di acqua ozonizzata direttamente nel dottopapillare della mammella, da farsi subito dopo la mungitura e dopo accurata disinfezione della puntadel capezzolo. L'operazione deve essere eseguita per 3 volte, con una frequenza di una ogni 12 ore.Nell’arco di 36 ore la cura è completata.

Per le applicazioni utilizzare siringhe monouso da 100 cc. senza ago o con ago di plastica “usa egetta” (figura 4).

Figura 2 Figura 3

Figura 4


85

bovina n.cellule somatiche × 1000 cellule somatiche × 1000

diminuzione %prima del trattamento dopo il trattamento

352 mastite post sx 28 –

295 mastite post dx 41 –

340 mastite post sx 46 –



278 mastite post sx e dx 124 –

5 3025 17 99,44%

103 4668 52 98,89%

429 1128 21 98,14%

514 6370 468 92,65%

44 1428 189 86,76%

109 2744 455 83,42%

555 2347 454 80,66%

87 1305 280 78,54%

449 1431 328 77,08%

32 1471 371 74,78%

95 265 72 72,83%

159 736 209 71,60%

246 1029 495 51,90%

59 1093 552 49,50%

29 3244 1675 48,37%

51 2069 1338 35,33%

193 3205 2398 25,18%

472 1200 918 23,50%

484 2520 2121 15,83%

Nota:Soglie limite per le cellule somatiche: tra 0 e 350: normale; tra 350 e 700: positivo; oltre 700: gravemente positivo.

Tabella 1Table 1

Commento alla Tabella 1Il trattamento dei 25 animali, a distanza di 7/8

giorni, ha dato i seguenti risultati:– in 6 capi, affetti da mastite, vi è stata una com-pleta scomparsa della sintomatologia clinica connormalizzazione della conta cellulare.– in 4 capi, con conta cellulare elevata, vi è statauna riduzione delle cellule somatiche dal 92,65%al 99,44%.– in 3 capi con conta cellulare elevata, vi è statauna riduzione delle cellule somatiche dall’80,66%all’86,76%.

– in 5 capi con conta cellulare elevata, vi è statauna riduzione delle cellule somatiche dal 71,60%al 78,54%.– in 7 capi non si hanno avute risposte significa-tive alla terapia con Acqua Ozonizzata, per cui si èreso necessario un trattamento antibiotico sia a li-vello locale che generale.Di questi 7 animali solo 4 hanno avuto una com-pleta guarigione nell’arco di 10 giorni, mentregli altri 3 sono stati riformati in quanto nem-meno la terapia con antibiotici ha dato risultatipositivi.


86

Risultati

Durante questa sperimentazione sono stati trat-tati 25 capi, di cui 5 hanno manifestato sintomi cli-nici di mastite acuta, accertata durante la fase dimungitura mediante la rilevazione della sintoma-tologia clinica locale a livello della mammella.

Gli altri 20, non avendo sintomi apparenti, sonostati individuati verificando l’alterazione del lattemediante la tecnica del California Mastitis Test(CMT) che è in grado di rendere visibile macro-scopicamente un aumento del contenuto cellularedel latte. Subito dopo l’insufflazione di 100 ml, si èprovveduto ad un energico massaggio della mam-mella, onde poter favorire una ottimale distribu-zione del liquido insufflato, soprattutto perchél’acqua, essendo incomprimibile, può raggiungeretutte le parti della mammella stessa. L’operazioneè stata ripetuta per altre due volte a distanza di 12ore una dall’altra e comunque sempre subito dopoogni mungitura. Così facendo, ogni soggetto ha ri-cevuto complessivamente, in ogni quarto interes-sato, una quantità di Acqua Ozonizzata pari a 300ml in 36 ore. La verifica della guarigione conscomparsa della sintomatologia clinica è stata ef-fettuata controllando l’apparato mammario du-

rante le successive mungiture, mentre la diminu-zione delle Cellule Somatiche è stata verificata, adistanza di una settimana, con il CMT, seguito suc-cessivamente dal controllo mensile APA (Associa-zione Provinciale Allevatori).

Conclusioni

Da questa sperimentazione si può supporre chel’Ossigeno-Ozonoterapia, per mezzo della tecnicadell’insufflazione di acqua ozonizzata nei quartiinteressati, potrebbe essere una valida metodicanella cura della mastite bovina, anche se, dall’espe-rienza acquisita, l’efficacia del trattamento è diret-tamente proporzionale alla precocità dell’inter-vento e il trattamento risulta essere particolar-mente efficace nella forma di mastite acuta.

Volutamente non sono state prese in esameforme recidivanti di mastiti croniche, né alcuni casidi mastiti iperacute.

L’uso dell’ozono risulta essere molto interes-sante, perché non presenta in alcun modo tossicitàper l’animale e permette la non distruzione dellatte prodotto, cosa non possibile se si effettua unaterapia antibiotica.

Bibliografia

1 Ablondi M: Pharmacologic aspect of the use of ozone inbovine medicine. Tesi di Laurea 1996, University of Parma,Faculty of Veterinary Medicine.

2 Ancaux Y, Thiry E, Pastoret PP et Al: Effect of ozone on In-fectious Bovine Rhinotracheitis Virus (Bovid Herpesvirus).Annales de Medicine Veterinaire 126: 327-333, 1982.

3 Aubourg: L’ozone medical: production, posologie, modelsd’applications cliniques. Bull. Med. Paris 52: 745-749, 1938.

4 Bieniek, Remmers: Ozonization of drinking water for labora-tory animals. Zeitschrift fur versu chstierkunde 23: 172, 1981.

5 Bolton DC,Tarkington BK, Zee YC et Al:An in vitro systemfor studying the effects of ozone on mammalian cell culturesand viruses. Environmental Research 27: 466-475, 1982.

6 Bolton DC, Tarkington BK, Zee YC et Al:The Biological ef-fects of ozone on representative members of five groups ofanimal viruses. Environmental Research 27: 476-484, 1982.

7 Codazza D, Maffeo G., Radaelli G: Serum enzyme changesand haematochemical levels in thoroughbreds after transportand exercise. Ji S. Afr. Vet .Ass. 45: 331-334, 1974.

8 Dimov: Bactericidal effect of ozone. Vaterinarna sbirka 77:14-17, 1979.

9 Lee SD, Mustafa MD, Mehldman MA: The biomedical ef-fects of ozone and related photochemical oxidants.Advancesin modern environmental toxicology 5, Princeton ScientificaPublishers, Princeton N.J. 1983, 1-671.

10 Moore GS, Calabrese E., Labato: Erythrocyte survival insheep exposed to ozone. Bulletin of environmental contami-nation and toxicology 27: 126-138, 1981.

11 Moore GS, Calabrese E., Williams PJ: An evaluation of thedorset sheep as a predictive animal model for the response ofG-6-P dehydrogenase deficient human erythrocytes to a pro-posed systemic toxic ozone intermediate, methyl oleate o-zonide. Ecotoxicology and environmental safety 7: 416-422,1983.

12 Moore GS, Calabrese E., Williams PJ: An evaluation of thedorset sheep as a predictive animal model for the response of

G-6-P dehydrogenase deficient human erythrocytes to a pro-posed systemic toxic ozone intermediate, methyl linoleatehydroperoxide. Journal of environmental science and health18: 1-17, 1983.

13 Moore GS, Calabrese E., Williams PJ: An evaluation of thedorset sheep as a predictive animal model for the response ofG-6-P dehydrogenase deficient human erythrocytes to a pro-posed systemic toxic ozone intermediate, methyl oleate hy-droperoxide. @ Veterinary and human toxicology 25: 241-246, 1983.

14 Rilling S, Viebahn R: The use of ozone in medicine. Karl F.Haug. Publishers Heidelberg. 2nd Edition, 1987, 7-187.

15 Sato H, Wananabe Y, Miyata H: Virucidal effect of ozonetreatment of laboratory animal viruses. Experimental ani-mals 32: 223-229, 1990.

16 Fernandes CAC, Canela FC, Cardoso CC: “Uterine cow in-fection treated with ozonized oil” in: Atti del 1° CongressoInterno sobre as aplicacoes do ozonio, Alfenas-MG, Brasil;1998: 23-24.

17 Scrovallezza P,Ablondi M, Pogliacomi B et Al:“Ozone treat-ment in mastitis, metritis andretention of fetal membranes inthe cows”. In:Atti del 2° International Symposium on OzoneApplications, Havana,Cuba: 1997; 35.

18 Silva DB, Cardoso CC, Silva MAML et Al: “Effect of intra-mammary application of the gas mixture of ozone and oxy-gen in subclinical mastitis.”. In: Atti del 2° Encontro dePesquisadores de Mastite, Botucatu-SP, Brasil; 1999.

19 Bocci V: Oxygen-Ozonetherapy: A critical Evaluation by Ve-lio Bocci, Institute of general Phisiology, University of Siena,Italy. Kulver Academic Publishers. www.wkap.nl.

Dr Franco VertiniConsorzio Agrario di CremonaVia Claudio Monteverdi, 1726100 CremonaTel. 0372 40311

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CORSI 2004Patrocinio FIO

O2-O3 Chemonucleolysis in DehliNew Dehli, 24-25 Aprile

Vijay Kumar, M.D.

Kumar Pain Management & Specialty Centre

D1/28, Vasant Vihar

110057 NEW DELHI India


Corso teorico-pratico inOssigeno-Ozonoterapia

Latina, 2 Giugno

Marco Pasquali Lasagni, M.D.

I.C.O.T., via Franco Faggiana, 34 – 04100 Latina

Tel. + 39.0773.651339 (Sig.ra Baccini) +39.0773.6511 (centralino)

+39.0773.651288 (diretto)

Fax: +39.0773.242808


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Cari Colleghi

Vi comunico che a partire dal 27 marzo ha inizio il Corso Itinerante in Ossigeno-Ozonoter-apia fortemente voluto dal Direttivo FIO, la prima tappa è la Lombardia (Brescia), a seguireavremo il Lazio (Latina 5 giugno, direttore del Corso Dottor Alberto Scarchilli), sono con-fermati il Veneto (Padova), le Puglie (Bari) il Friuli (Udine) ed abbiamo ricevuto le candi-dature della Sicilia (Catania) e della Liguria (Genova); la segreteria FIO comunicherà pertempo tutte le date dei vari incontri. Vi è ovvia soddisfazione nel vedere come tanti iscrittialla Nostra Federazione siano attivi e propositivi nell’intento di valorizzare sempre piùquesta Terapia.La FIO sarà inoltre presente al Congresso Mondiale di Interventistica Spinale che si terrà aMiami negli Stati Uniti, grazie quindi al dottor Mario Muto direttore dell’UO di Neurora-diologia dell’Ospedale Cardarelli di Napoli che ci rappresenterà in questa prestigiosa mani-festazione. Sempre a livello internazionale la FIO sarà presente a Nuova Delhi al CongressoIndiano di Interventistica Spinale completamente dedicato all’Ozonoterapia.Un grazie particolare a Marco Leonardi e Roberto Cardelli reduci dal Congresso di Lugo diRomagna dove hanno portato la loro esperienza in tema di ozonoterapia raccogliendogrande successo.È, inoltre, con soddisfazione che vi comunico che molti di Voi stanno utilizzando l’area pri-vata del sito della Federazione (www.webfio.it) permettendo così alla FIO di raccogliereun’infinità di dati, in particolare, essendo l’area completamente anonima riusciamo a moni-torare gli eventuali eventi avversi. Vi comunico che a tutt’oggi sono stati segnalati solo al-cuni eventi avversi di grado lieve, tranne un caso poi risoltosi felicemente.Chiudo questo mio breve comunicato, invitando tutti coloro che non l’avessero ancora fattoa rinnovare l’iscrizione alla FIO per il 2004, sottolineando come lo sforzo economico dellaFederazione sia notevole (abbonamento alla Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia, sitointernet con password gratuita a tutti i soci per l’area privata).

Grazie a tuttiIl Segretario

Dr Matteo Bonetti

Via Leonardo Da Vinci, 20 - 25122 Bresciawww.webfio.it - tel.: +39.030.3197173 - fax: +39.030.3197171

Federazione Italiana Ossigeno-Ozonoterapia

Notizie societarie FIO - Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 3: 88, 2004 www.centauro.it

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1

La gestione dei pazienti in trattamentocon ossigeno-ozono.Nuova Release del software

La collaborazione di alcuni Ossigeno-Ozonoterapisti ha permesso di apportare sostanziali modifiche alsoftware di gestione dei pazienti in trattamento con O2-O3 risolvendo nel contempo alcuni limiti che la ver-sione precedente aveva evidenziato. È stata innanzitutto curata l’integrazione del software in rete per con-sentirne l’utilizzo contemporaneo da parte di più utenti. La componente “anagrafica” è stata perfezionata ecompletata (ricerca per Cognome e Nome, accesso alle tabelle dei Comuni e delle Province, generazione au-tomatica del CAP, del Codice Fiscale e delle Province, aggiornamento automatico di tabelle collegate: pro-fessioni, medici di base, comuni e province) (figura 1). L’applicazione è stata inoltre completamente riproget-tata per consentire analisi statistiche sui dati (modalità di intervento e successo delle scelte), con particolareriferimento alle quantità e concentrazioni della miscela di O2-O3. I dati clinici generali sono tenuti separatidalle schede di intervento e organizzati per data di annotazione; ciò consente una analisi “storica” dei dati (…ad esempio fatti anamnesici rilevanti) e una archiviazione indipendente. Nelle singole “Schede” sono poi in-serite le informazioni sanitarie relative agli specifici interventi terapeutici o ai cicli di ossigeno-ozonoterapia,completi dei dettagli relativi alle singole sedute, per consentire l’analisi di successi e insuccessi (figura 2). In-fine, la parte dedicata alla produzione della documentazione è stata progettata con l’intento di offrire la mas-sima libertà di creazione di documenti personalizzati attraverso l’utilizzo di “modelli”. Ogni documento pro-dotto potrà essere archiviato direttamente nel data-base, visualizzato in anteprima e recuperato velocementeed efficacemente (figura 3). A tal proposito risulterebbe molto utile disporre dei fac-simile dei documentiprodotti dagli ossigeno-ozonoterapisti, per predisporre i “template” degli stessi: tale richiesta era stata giàavanzata durante il convegno di Brescia… Spero che questa pagina stimoli qualcuno ad inviarci (in qualsiasiformato!) i fac-simile dei propri documenti. Nel frattempo proseguiremo nei test di quanto sin qui prodotto:il software sarà pronto per la distribuzione quanto prima.

90

3

2

La gestione dei pazienti in trattamento con ossigeno-ozono. Nuova Release del software M. Puppis

Dr M. PuppisVia delle Betulle 3433010 Pagnacco (UD)e-mail: [email protected]

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Ossigeno-ozonoterapia combinata contrattamenti di medicina biologica in uncaso di cefalea a grappoloSegnalazione di un caso

E. RIVA DI SANSEVERINO, P. SOTGIU, P. CASTELLACCIDipartimento di Formazione continua della Facoltà di Scienze Riabilitative e Motorie dell’Università L.U.de.S. di Lugano (Svizzera)

Key words: migraine, oxygen-ozone therapy, homotoxicological therapy, allopathic therapy - histaminic migraine, Horton syndrome,Charlin syndrome, Sluder syndrome

Errata Corrige

In queste condizioni si presenta alla nostra os-servazione ai primi del mese di giugno 2000. Con-fermata ancora una volta la diagnosi di cefalea agrappolo, il nostro consiglio è stato di intrapren-dere una terapia di tipo olistico caratterizzata dafleboclisi (autoemoterapia ozonizzata endove-nosa, metodo Ozonosan 11 ) bisettimanali per tresettimane e una per settimana in seguito; ciascunafleboclisi era composta da 100 mL di sangue ve-noso prelevato dal paziente, 10 mL di sodio ci-trato, una miscela di 100 mL di ossigeno-ozono eun cocktail di farmaci omotossicologici, per seimesi. Il sangue venoso cosi’ arricchito veniva im-mediatamente re-infuso endovena in circa 30 mi-nuti. La concentrazione dell’ozono nella miscela diossigeno-ozono era di 30 µµg di ozono per mL diossigeno e il volume complessivo della miscela eradi 100 mL (3000 µµg di ozono per fleboclisi); i far-maci omotossicologici inseriti nel contenitore perfleboclisi erano costituiti da 1 fiala di ciascun pro-dotto di: Acidum formicicum Injeel, HistaminD200, Lithium carbonicum Injeel, Spigelon, Ga-lium-Heel, Lymphomyosot, Arnica compositum,Lycopodium compositum, Solidago compositum,Solanum compositum.

A pagina 184 della precedente

pubblicazione (Vol. 2, n. 2, Ottobre 2003)

sono state erroneamente indicate in mg

le percentuali di ozono che ovviamente

vanno µg

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Corso teorico-pratico

in Ossigeno-Ozonoterapia

“Il Ginocchio: cosa trattare e come”Brescia 11 Ottobre 2003


Prove pratiche:

infiltrazione TAC guidata.

Dr D. Raimondi

Cas

a di cura S. Anna

Brescia

93

Cosma AndreulaMaurizio Resta

Luigi SimonettiMatteo Bonetti

F. Ceccherelli, C. Andreula, G. Pellicanò


RIVISTA ITALIANADI OSSIGENO-OZONOTERAPIA


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Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia is a clinical and practicejournal documenting the current state of neuroradiology practice. Thejournal publishes original clinical observations, descriptions of newtechniques or procedures, case reports and articles on the ethical andsocial aspects of health care. Papers are accepted on the understandingthat they are subject to peer review, editorial revision and, in some cas-es, comment by the editors. Manuscripts are examined by independentanonymous reviewers. All authors remain anonymous to the reviewers,in line with international standards. Manuscripts submitted in Englishwill be edited and corrected if necessary. Articles and other materialpublished in the journal represent the opinions of the authors andshould not be construed to reflect the opinions of the publisher.

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1) Names of authors, Capitals of given names (in the case of morethan three authors use “et Al”): Title of article. abbreviated Jour-nal name volume: page-page, year.

i.e.: Laredo JD, Bard M: Thoracic Spine: Percutaneous TrephineBiopsy. Radiology 160: 485-489, 1986.2) Names of authors, Capitals of given names (in the case of morethan three authors use “et Al”): Title of book. Printer, City year.

INSTRUCTIONS TO AUTHORSRIVISTA ITALIANA DIOSSIGENO-OZONOTERAPIA

ORGANO UFFICIALE DELLA FIOFEDERAZIONE ITALIANA DI OSSIGENO-OZONOTERAPIA

E DELLA IMOS - ITALIAINTERNATIONAL MEDICAL OZONE SOCIETY

COMITATO EDITORIALECosma Andreula (neuroradiologia), FrancAntonio Bertè (farmacologia),

Velio Bocci (fisiologia generale), Marco Brayda-Bruno (ortopedia),Francesco Ceccherelli (anestesia e rianimazione)

Giuliano Fabris (neuroradiologia), Carlo Luongo (vascolare),Giovanni Pierucci (medicina legale), Giovanni Ricevuti (immunologia),

Plinio Richelmi (tossicologia), PierLuigi Sapelli (odontoiatria),Luigi Valdenassi (farmacologia), Giuliano Agolini (Igiene e antisepsi)

COMITATO DI LETTURAGiovanni Agostini, Filippo Albertini, Alberto Alexandre, Carlotta Barbara,

Liberato Berrino, Josip Buric, Franco Cirillo, Ludovico Coppola,Roberto Dall’Aglio, Cesare D’Ambrosio, Paola D’Aprile,

Giovanni Battista Di Mauro, Amelia Filippelli,Riccardo Giunta, Antonio Gjionovich, Giorgio Gombos,

Stergios Ikonomidis, Emmanuel Iliakis, Nivio Jucopilla, Enrico Lampa,Raffaele Landi, Biagio Lettieri, Antonino Levita, Carlo Maria Longo,

Renato Manzi, Filippo Roberto Marcolongo, Enzo Marinoni,Giuseppe A. Marra, Raoul Matassi, Mario Muto, Vincenzo Pantusa,

Marco Pasquali Lasagni, Hector Salgado, Adriano Sammartino,Francesco Silvano Sasso, Alberto Scarchilli, Luigi Simonetti,

Umberto Spagnoli, Marco Spreafico, Anteo Tomasso, Giulia Tommasini

DIRETTORE SCIENTIFICOMatteo Bonetti

Servizio di Neuroradiologia - Istituto Clinico Città di Bresciavia Gualla, 15 - 25100 Brescia

Tel. ..39/030/3710311 - Fax ..39/030/3710370e mail: [email protected]

DIRETTORE RESPONSABILEMARCO LEONARDI

Servizio di Neuroradiologia – Ospedale Bellariavia Altura, 3 - 40139 Bologna

Tel. ..39/051/6225520 - Fax ..39/051/6225785e mail: [email protected]

LANGUAGE EDITORAnne Collins

GRAFICA E IMPAGINAZIONEElisabetta Madrigali


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STAMPAGrafiche dell’Artiere – Bologna

IMOS - ITALIAINTERNATIONAL MEDICAL

OZONE SOCIETYFrancesco Ceccherelli

Presidente

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Alberto Alexandre - Rapporti con l’esteroSalvatore Miceli - Sezione Odontoiatrica

Annamaria Baldolini - Rapporti IstituzionaliNivio Jucopilla, Pierluigi Manchiaro - Consiglieri

FIOFEDERAZIONE ITALIANA

DI OSSIGENO-OZONOTERAPIAMarco Leonardi

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Cosma F. Andreula, Roberto Dall’Aglio, Vice PresidentiMatteo Bonetti, SegretarioFilippo Albertini, Tesoriere

Consiglieri : Roberto Cardelli, Massimo Damini,Gabriele Tabaracci, Alessio Zambello

Francesco Ceccherelli, Presidente IMOSGiovanni Barco, Presidente Eumedica

Per informazioni: Centauro s.r.l.Via del Pratello, 8 - I-40122 BolognaTel: ..39/051/227634 - Fax: ..39/051/220099e mail: [email protected] SINGOLO: Euro 30,00numeri arretrati: maggiorazione 50%Reg. Trib. di Bologna n. 7159 del 20-09-2001

i.e.: Valavanis A: Medical Radiology: Interventional Neuroradiology.Springer Verlag, Heidelberg 1993.3) Names of authors Capitals of given names (in the case of morethan three authors use “et Al”): Title of chapter. In: Editor’sname: Title of book. Printer, City year: page-page.

i.e.: Bonneville JF, Clarisse J et Al: Radiologie Interventionnelle. In: CManelfe (Ed): Imagerie du rachis et de la moelle. Vigot Editeur,Paris 1989: 761-776.

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1) Si accettano solo lavori originali.

2) Lingua: la Rivista di Ossigeno-Ozonoterapia accetta articoli in in-glese ed in italiano con didascalie e riassunto nelle due lingue o al-meno in italiano.

3) Traduzioni: le traduzioni e le revisioni dell’inglese verranno effet-tuate da un traduttore specializzato (omaggio dell’editore agli autori).Ciò consente la migliore uniformità dei testi inglesi.

4) Il testo dei lavori va presentato in tre copie (complete di icono-grafia) stampato a doppia spaziatura. Nella prima pagina vanno indi-cati solo il titolo, gli autori, il reparto di appartenenza. Indicare oltre alnome, indirizzo e numero telefonico della persona riferimento per ognicomunicazione. Nella seconda pagina vanno inseriti il titolo (senza inomi degli autori, per permettere la lettura anonima) e le parolechiave, seguiranno poi i riassunti ed il testo.

I riassunti dovranno essere due: uno breve e descrittivo, che saràpubblicato in italiano, ed uno molto ampio ed esaustivo che sarà tra-dotto in inglese e dovrà consentire la piena comprensione del lavoro.

Da ultimo vanno inserite le didascalie dell’iconografia e delle tabellee la bibliografia (completa, ma essenziale), numerata ed in ordine alfa-betico.

5) Bibliografia: si prega di seguire le norme editoriali in modo moltoaccurato, limitando le citazioni alle essenziali:

– Cognome dell’autore Iniziale del nome: Titolo del lavoro. Nomeabbreviato della rivista Volume: pagina iniziale-pagina finale, anno.

– Cognome dell’autore Iniziale del nome: Titolo del libro Editore,Città, Paese; Anno: pagina iniziale-pagina finale.

Qualora gli autori siano più di tre si consiglia di indicare i primi duepiù: «et Al».

6) Inviare il testo anche su dischetti da 3 1/2’’ per Macintosh, IBM,MS-DOS o comunque in formati tipo Word, Write, Xpress. Esso dovràessere battuto senza formattazione od impaginazione. In caso di ta-belle, grafici o disegni specificare il programma con il quale sono staticreati.

7) Iconografia: si raccomanda la presentazione di iconografia dellamigliore qualità, sotto forma sia di lastre originali (preferibilmente) odiapositive, sia di stampe bianco/nero. Le tabelle devono essere nume-rate. Ogni immagine o tabella va corredata da una didascalia sinteticain italiano (traduzione in inglese a cura della redazione). Indicare sem-pre i parametri RM.

Istruzioni per l’invio del materiale iconografico

L’impaginazione grafica dei lavori avviene in ambiente Macintosh.Immagini a colori: L’acquisizione delle immagini deve essere ese-

NORME EDITORIALI

guita in modalità (metodo) QUADRICROMIA - CMYK . La moda-lità RGB è indicata solo per immagini da riprodurre in video, maperde la qualità con la riproduzione su carta.

Immagini in bianco e nero: L’acquisizione delle immagini deve es-sere eseguita in SCALA DI GRIGIO.

Tutte le immagini devono essere acquisite in scanner ad una risolu-zione di 300 pixel per pollice minimo o di 150 pixel per cm minimo.

Le immagini devono essere poi salvate in formato .TIFFÈ importante che le immagini abbiano queste caratteristiche all’ori-

gine dell’acquisizione. Le modifiche successive non migliorano la riso-luzione iniziale. Se non è possibile ottenere queste caratteristiche mi-nime, il risultato in stampa sarà a bassa definizione. La definizione di-pende inoltre dal fattore di ingrandimento: un’immagine di grandi di-mensioni può essere ridotta per la stampa e migliorare le caratteristi-che di risoluzione; ma un’ingrandimento di un’immagine piccola mettein luce tutti i più piccoli difetti, oltre a ridurre in modo evidente la ri-soluzione.

Le immagini inviate per la stampa devono essere assolutamente glioriginali di acquisizione. Le immagini già impaginate in documentiWord o PPT (o altre applicazioni) o contenute in pagine web, conten-gono un’immagine virtuale in bassa risoluzione, non adatta alla stampatipografica.

Per l’invio dell’iconografia si può utilizzare un cd-rom, masterizzatoin formato ISO 9006 perché sia leggibile da PC a MAC.

Si può utilizzare altri supporti, comprimendo i files con Stufflet oAladdin o Zip, raccomandando che l’originale sia in formato TIF e inalta risoluzione.

Il lavoro può essere inviato tramite la rete Internet, ma sempre conle stesse caratteristiche iniziali. Naturalmente il tempo d’invio saràlungo in relazione al peso delle immagini, ma queste non devono asso-lutamente essere ridotte di risoluzione per facilitarne l’invio.

Se le caratteristiche iniziali delle immagini non fossero quelle richie-ste, perché acquisite con macchinari ospedalieri, sarebbe utile fare unaverifica del risultato finale: dopo averle salvate in un supporto con lecaratteristiche sopraddette, utilizzando un altro computer non colle-gato alla rete di archivio delle immagini che si vogliono stampare, pro-vate a fare un’uscita in carta. Da qui si potrà verificare la nitidezzadelle immagini da stampare. Per questo tipo di immagini si può utiliz-zare il formato JPG.

Quando viene dato un nome all’immagine, verificare che il nomedato corrisponda alla numerazione delle didascalie.

8) Estratti: è indispensabile uniformare al massimo la preparazionedegli estratti. Pertanto, verranno preparati sempre 30 estratti di ognilavoro, che saranno inviati agli autori e addebitati in ragione di Euro155.-, se inferiori a 10 pagine, o Euro 258.- se più lunghi (IVA com-presa).

9) Tutto il materiale va inviato al Direttore Scientifico.

Edita da CENTAURO s.r.l. - Sede legale: Via del Pratello, 8 – I-40122 BolognaC.F. e P. IVA 01896531207 – Cap. soc. Euro 15˙493,70 i.v. – Reg. Impr. BO n. 58365/1998 – R.E.A. BO n. 397358

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OSSIGENO-OZONOTERAPIAVOLUME 3 - N. 1 - MARZO 2004 CENTAURO S.r.l., BOLOGNASemestrale - Sped. in a.p. - 45% - Art. 2 Comma 20/B - Legge 662/96 - DRT/DCB BO Euro 30,00


ISSN 1720-6561

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