1988 Reaven syndrome X

HTA hypertriglycéridemie intolérance au glucose obésité abdominale insulinorésistance

1956 Vague obésité androïde

lié a la mortalité CV et DS

Étude de Framingham débuté en 1974

facteurs de risques synergiques diabète HTA hyperlipidémie et mortalité CV étude épidémiologique

Rôle délétère de l’hyperinsulinisme sur l’apparition du diabète et de maladies CV

DÉFINITION

Le diagnostic est établi lorsqu’au moins trois de ces facteurs de risque sont présents :

ATP III : le syndrome métabolique (SM).

Expert panel on detection, Evaluation andTtreatment of Hight Blood cholesterol in Adults. JAMA 2001 ; 285 : 2486-97.

Définition du syndrome métabolique

3 critères sur 5 doivent être présents

Tour de taille > 102 cm chez homme

> 88 cm chez la femme

Glycémie a jeun supérieure a 6.1 mmol/l

Triglycérides > 1.50 G/L

HDL chol2sterol < 040 g/l homme

< 0.50 g/l femme

TA > 130/85

Obésité androïde

accumulation de graisse au niveau de

l’abdomen au dessus de l’ombilic

TDM montre un bonne corrélation entre la

graisse viscérale et le tour de taille

Abandon du rapport taille/ hanche

Graisse périphérique protectrice ?

Les disparités des différents éléments du syndrome métabolique en fonction des pays sont telles qu’il est difficile de se faire une opinion

physiopathologique réelle de ce syndrome et, partant, une opinion sur les stratégies thérapeutiques à adopter.

Les autres anomalies

Une micro albuminurie (critères OMS)

Anomalies de l’hémostase élévation de l’inhibiteur

de l’activateur du plasminogène PAI1

Élévation des protéines de l’inflammation CRP

ferritine

Augmentation de l’uricémie de l’homocysteinémie

Augmentation des GGT +/- transaminases

Diminution de la SHBG

Prévalence homme > femme

Doublement de la population touchée entre

40 et 60 ans

Etude Monica

SYNDROME MÉTABOLIQUE :

UN GRADIENT NORD-SUDHommes Femmes

Lille26,5 %

Strasbourg

Toulouse

25,7 %

22 %

23,9 %

13,3 %16 %

Identiqueà l’Europe du nordaux États-Unis

IdentiqueNCEP IIIOMS

Hommes 22,5 %

Femmes 18,5 %

En France, la prévalence du syndrome métabolique,

selon les critères du NCEP ATP III, montre un

gradient nord-sud que l’on retrouve dans toutes les

études de cohortes sur les maladies

cardiovasculaires.

Cette prévalence est plus importante à Lille qu’à

Toulouse.

En France, 22,5 % des hommes présentent un

syndrome métabolique contre 18,5 % de femmes en

moyenne.

Les causes

L’épidémie actuelle d’obésité n’est pas du a une détérioration des capacités d’insulino secrétion mais a un changement de société très rapide et considérable diminuant la sensibilité a l’insuline des tissus

sédentarisation

modification des pratiques alimentaires

Syndrome métabolique caractérisé par un excès de dépôts adipeux viscéraux et s’associe au développement d’une insulino résistance

Insulinorésistance peut se définir comme une perte de l’efficacité biologique de l’insuline sur ses cellules cibles

Muscle squelettique, foie , tissus adipeux

Le rôle de l’adipocyte est primordial

dans l’apparition du syndrome

métabolique

Graisse glande endocrine secrétant des adipocytokines ainsi que d’angiotensinogene

Cytokines pro inflammatoires TNF alpha IL6

Déficit en adiponectine insulinosensibilisant et antiatérogène en leptine visfatine

Accumulation de métabolites lipidiques intracellulaires dans le foie

Accumulation de graisse dans le myocyte

Éléments majeur sur les conséquences physiopathologique du syndrome métabolique

Contrôle du poids

Activité physique ++

Pas d’insulinorésistance

OK

Pas de diabète

Poids

Sédentarité ++Insulinorésistance +

Production d’insuline

(hyperinsulinémie)

Production d’insuline

Glycémie

normale

Glycémie

Diabète

Le facteur génétique a un rôle dans

la genèse du syndrome métabolique

Il s’agit de la présence du gène de

l’insulinorésistance

qui prédispose à la survenue d’un diabète.

L’activité physique et le contrôle du poids permettent

d’éviter l’apparition d’un diabète même chez un

porteur du gène

de l’insulinorésistance.

Dans le cas contraire, en l’absence d’activité

physique

ou en cas de prise de poids, l’insulinorésistance

entraîne

une augmentation de la production d’insuline et une

hyperinsulinémie qui va contrer l’hyperglycémie.

Cependant, après quelques années, l’épuisement du

pancréas entraîne une diminution de la production

d’insuline et un diabète apparaît.

Obésité abdominaleGraisse viscérale

+

Graisse dans les muscles

Graisse dans le foie

Graisse dans le cœur

Insulinorésistance

Hyperglycémie

Diabète

Hyper TG

HDL-C bas

Syndrome métabolique.

TNF, IL-1 RA …

adiponectin

Que prédit le syndrome

métabolique

Prédiction d’un diabète de type 2

Prédiction de la maladie cardio vasculaire chez le diabétique

• 15 000 patients

• Prévalence – maladie coronarienne :

- après ajustement autres FDRCV

- sans influence ethnique (7,4 % vs 3,6 %)

LA CONFIRMATION

Étude transversale : ARIC étude.

(Atherosclerosis Risk In Communities)

X 2

La notion de majoration du risque cardiovasculaire,

en présence d’un syndrome métabolique, se retrouve

dans une étude transversale portant

sur plus de 15 000 patients (ARIC study) qui montre

un risque d’apparition d’un événement

cardiovasculaire

passant de 3,6 % en l’absence d’un syndrome

métabolique

à 7,4 % en présence d’un syndrome métabolique.

UN RISQUE MULTIPLIÉ PAR 2

Odds ratio par patients sains DM- et SM- (suivi : 13 ans).

NHANES II.

(Second National Health and Nutrition Examination Survey II)

En moyenne, le risque cardiovasculaire est donc multiplié par 2 en présence d’un syndrome métabolique (SM).

ÉPIDÉMIOLOGIE DU SYNDROME

MÉTABOLIQUE AUX ÉTATS-UNIS

Klein B, et al. Diabetes Care 2002 ; 25 : 1790-4.

Étude épidémiologique menée, en 2002, sur 4 423 Américains

sans diabète à l’entrée dans l’étude.

L’important est de savoir quel est le facteur

le plus significatif dans l’apparition d’un

diabète de type 2

1. Klein B, et al. Diabetes Care 2002.2. Boyoko E, et al. Diabetes Care 2000.3. Hanson R, et al. Diabetes 2002.

Une étude menée sur trois populations d’ethnies

différentes montre

que c’est bien l’hyperglycémie, et donc

l’insulinorésistance,

qui est à l’origine des cas de diabète, ainsi que le

degré

d’obésité abdominale.

En revanche, des facteurs comme la pression

artérielle

sont des éléments importants, surtout dans les

populations « occidentales ».

2007 La controverse

Syndrome métabolique ,entité hétérogène,il ne prend pas en compte les meilleurs marqueurs de résistance a l’insuline

L’évaluation du risque d’apparition d’un événement CV ou d’un DT2 est plus faible que le cpte de la valeur séparée des composants du syndrome métabolique

Les facteurs de risques majeurs d’un DT2 ou de risque CV ne sont pas pris en compte (age, sexe tabac…)

Pb de présent ou absent notion de seuils

QUELLES SONT LES RÉPONSES

DU DIABÉTOLOGUE CONFRONTÉ

AU SYNDROME MÉTABOLIQUE ?

prévenir l’apparition d’un diabète

éviter les complications cardio

vasculaire

Activité physique

comment réduire l’apparition d’un

diabéte de type 2 chez un patient

porteur d’un syndrome métabolique

Perte de poids

Traitement médical

LES RECOMMANDATIONS

THÉRAPEUTIQUES

mesures hygièno

diététiques

N Engel J Med 2002 ; 346 : 393.

Le taux de conversion en nouveaux cas de diabète est de 4,8 % par an dans le bras « style de vie » contre 7 % dans le bras metformine, et 11 %

dans le bras témoin, où les patients recevaient cependant des conseils diététiques, mais sans être suivis régulièrement comme dans le bras « style de vie ».

Incidence du diabète à 2,8 ans.

Etude DPP permet de démontrer le rôle

de l’activité physique et de la perte de

poids

Il s'agit du Diabetes Prevention Program (DPP) qui

comprenait

trois bras chez des patients prédiabétiques (n = 3

324) avec

un IMC élevé et une intolérance au glucose :

un bras témoin, un bras sous metformine et un bras «

style de vie »,

qui comprenait une activité physique de 150

minutes/semaine,

et une perte de poids d'au moins 7 % obtenue grâce

à un suivi

et une surveillance régulière.

Ceci représente une baisse du risque d’apparition

d’un diabète

par rapport au bras contrôle de 58 %.

En dehors de l’exercice physique

l’alimentation est primordiale pour obtenir

une réduction pondérale

Objectif perte de 5 a 10 % du poids du corps

Une autre méthode d’allégement ponderal

Les traitements médicamenteux

LE TRAITEMENT MÉDICAL :

LA METFORMINE

N Engl J Med 2002 ; 346 : 393.

Incidence du diabète à 2,8 ans.

Slide 25

La metformine, antidiabétique de première intention,

permet

de réduire de 31 % le risque d’apparition d’un diabète

chez les patients ayant un syndrome métabolique.

CommentairesSlide 25

LES AGONISTES DES PPAR-

Les agonistes des PPAR-

(Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) :

les glitazones.n la sensibilité à l’insuline ;

n modifient les paramètres lipidiques

(ex : augmentation du HDL-C) ;

n l’inflammation ;

n démontrent aussi, in vitro,

une diminution de l’apoptose au niveau des cellules -pancréatiques.

Slide 26

Les agonistes des PPAR- (glitazones) permettent

aussi d’éviter

la survenue d’un diabète. Il s’agit d’une classe plus

jeune,

mais dont les études interventionnelles montrent

une efficacité sur les patients diabétiques.

CommentairesSlide 26

LE RIMONABANT :

UN NOUVEAU TRAITEMENTLe rimonabant est un antagoniste

récepteur cannabinoïde (CB1).

n Nombre de cigarettes fumées.

n Poids.

n Hyperglycémie.

n Triglycérides.

n HDL-C.

Slide 27

Le rimonabant, qui agit sur les récepteurs

cannabinoïdes,

a démontré son efficacité chez les patients ayant un

syndrome métabolique.

Les premières études (et plus particulièrement RIO

Europe)

montre que cette classe thérapeutique est capable

de diminuer le poids et le tour de taille dans le

syndrome métabolique.

CommentairesSlide 27

EFFET DU RIMONABANT

SUR L’INSULINORÉSISTANCE

Van Gaal LF, et al. Lancet 2005 ; 365 : 1389-97.

Étude RIO-Europe.(index HOMA)

T LOCF

5 mg vs placebo : NS

20 mg vs placebo :

p = 0,003

Slide 28

D’AUTRES SUBSTANCES

ONT ÉTÉ TESTÉESOrlistat

L’orlistat est une drogue inhibant l’absorption

intestinale des graisses.inhibiteur des lipases

intestinales

Dans une étude prospective (XENDOX) sur 4 ans, l’orlistat a démontré :

réduction du poids ;

nde la circonférence abdominale.

Slide 29

L’ACRBOSE

est un antidiabétique. Il inhibe l'activité

des enzymes (-glucosidases) nécessaire à la

digestion et l'absorption des sucres complexes

(amidon, sucrose)

dans l'intestin. L'acarbose ralentit le passage du

glucose

dans le sang et atténue donc l'élévation de la

glycémie après le repas.

Une classe thérapeutique a démontré des effets

bénéfiques

sur les syndromes métaboliques, essentiellement

dans sa capacité à diminuer la survenue d’un diabète

chez les patients à haut risque cardiovasculaire ; il

s’agit

des SARTANS antagonistes des récepteurs à

l’angiotensine.

Les IEC ont également un rôle bénéfique.

Mode d’action des sartans

Les hypothèses :• amélioration de la vascularisation musculaire et/ou pancréatique ;• réduction de l’angiotensine II circulante qui entraînerait une différenciation des préadypocytes en adipocytes matures.

Une métaanalyse réalisée à partir de 12 essais contrôlés impliquant un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou

un AAII montre que ces deux classes thérapeutiques diminuent en moyenne de 25 % la survenue d’un diabète.

EN BREF…

n Les patients ayant un syndrome métabolique,

même lorsqu’ils sont normoglycémiques, présentent un risque très important de survenue d’un diabète de type II.

n Plusieurs thérapeutiques ont démontré

qu’elles pouvaient diminuer le développement d’un diabète chez ce type de patients, tels que la metformine, les glitazones, le rimonabant, l’acarbose, l’orlistat, mais aussi, et de façon très significative, les IEC et les AAII.

n Mais il n’en reste pas moins que l’une des clefs

de la prévention est la perte de poids et la pratique d’une activité physique régulière.