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CHIRURGIE DES RONCHOPATHIES

Ronchopathie chirurgie

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CHIRURGIE DES RONCHOPATHIES

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Plan Plan 1) Introduction .1) Introduction .

2) Rappels anatomophysiologiques.2) Rappels anatomophysiologiques.

3) Techniques :3) Techniques :

-I/ Traitement nasal dans le RS et le SAS.-I/ Traitement nasal dans le RS et le SAS.

-II/ Traitement vélaire : -II/ Traitement vélaire : Uvulopalatopharyngoplastie .Uvulopalatopharyngoplastie .

-III/ Traitement vélaire : laser , radiofréquence et autres .-III/ Traitement vélaire : laser , radiofréquence et autres .

- IV/traitement chirurgical du SAS : chirurgie linguale et des - IV/traitement chirurgical du SAS : chirurgie linguale et des bases osseuses .bases osseuses .

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1)Introduction :1)Introduction :

La ronchopathie représente l’ensemble des La ronchopathie représente l’ensemble des symptômes provoques par le ronflement nocturne.symptômes provoques par le ronflement nocturne.

Bruit inspiratoire , phénomène physique.Bruit inspiratoire , phénomène physique. On distingue les ronchopathies simples , des On distingue les ronchopathies simples , des

ronchopathies responsable du syndrome d’apnée ronchopathies responsable du syndrome d’apnée du sommeil associé a une somnolence diurne et a du sommeil associé a une somnolence diurne et a des réveils nocturnes.des réveils nocturnes.

Le traitement chirurgical est différent tant de point Le traitement chirurgical est différent tant de point de vue technique chirurgicale et des résultats selon de vue technique chirurgicale et des résultats selon qu’il s’agisse d’une ronchopathie simple ou qu’il s’agisse d’une ronchopathie simple ou syndrome d’apnée du sommeil. syndrome d’apnée du sommeil.

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2)Rappels anatomophysiologiques 2)Rappels anatomophysiologiques

Ronflement Ronflement simplesimple

SAOSSAOS

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* * La musculature du voile et des pil iers est composeés de :La musculature du voile et des pil iers est composeés de :

- muscles palatostaphylins ou muscle azygos de la luette.- muscles palatostaphylins ou muscle azygos de la luette. - muscles peristaphylins externes et internes .- muscles peristaphylins externes et internes . - muscle du pilier post pharyngostaphylin et de la paroi laterale du - muscle du pilier post pharyngostaphylin et de la paroi laterale du

pharynx.pharynx. - muscle glossostaphylin - muscle glossostaphylin

* Les voies aeriennes sup peuvent etre divisees en 3 * Les voies aeriennes sup peuvent etre divisees en 3 segments :segments :

- segment proximal : rigide indéformable par la pression inspiratoire - segment proximal : rigide indéformable par la pression inspiratoire comprenant les fosses nasales et le rhinopharynx.comprenant les fosses nasales et le rhinopharynx.

- segment distal : laryngé cartilagineux rigide qui ne peut etre deforme - segment distal : laryngé cartilagineux rigide qui ne peut etre deforme par l’inspiration que chez le nourisson malacique .par l’inspiration que chez le nourisson malacique .

- segment median :oropharynge susceptible de faire un bruit et de se - segment median :oropharynge susceptible de faire un bruit et de se collaber lors de l’inspiration .collaber lors de l’inspiration .

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Phénomène physiquePhénomène physique Vibration du voile du palaisVibration du voile du palais (parfois de la luette, plus rarement de (parfois de la luette, plus rarement de

la langue ou l'épiglotte)la langue ou l'épiglotte) générée par l'augmentation de la vitesse générée par l'augmentation de la vitesse du flux aérien du flux aérien (effet Bernouilli)(effet Bernouilli) et les phénomènes de turbulence et les phénomènes de turbulence

Augmentation modérée des résistances des voies aériennes Augmentation modérée des résistances des voies aériennes supérieuressupérieures

Les facteurs favorisant du collapsus pharyngéLes facteurs favorisant du collapsus pharyngé : : permanent du calibre du pharynx : permanent du calibre du pharynx :

os : rétrognathie, micrognathie, rétromaxillieos : rétrognathie, micrognathie, rétromaxillie parties molles : macroglossie, hypertrophie vélo-parties molles : macroglossie, hypertrophie vélo-

amygdalienne, infiltration de la paroi pharyngée,amygdalienne, infiltration de la paroi pharyngée, augmentation de la compliance du pharynx,augmentation de la compliance du pharynx, contraction des muscles dilatateurs du pharynx : retard contraction des muscles dilatateurs du pharynx : retard

de contraction, diminution de la puissancede contraction, diminution de la puissance

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contraction des agonistes (tenseur du voile,

génioglosse, géniohyoïdien)

pression endo-pharyngée négative

(efforts inspiratoires)

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3) téchniques :3) téchniques :

I/Traitement nasal dans le ronflement I/Traitement nasal dans le ronflement simple et le SAS :simple et le SAS :

La prise en charge du facteur nasal chez les patients ronfleurs La prise en charge du facteur nasal chez les patients ronfleurs ou apnéiques se résume souvent a des gestes septo-ou apnéiques se résume souvent a des gestes septo-turbinaux s’adressant aux pathologies de la valve , aux turbinaux s’adressant aux pathologies de la valve , aux déformations de la CN et a l’hypertrophie du cornet inférieur.déformations de la CN et a l’hypertrophie du cornet inférieur.

1/Les modalités de la chirurgie nasale :1/Les modalités de la chirurgie nasale :

a) la chirurgie de la valve nasalea) la chirurgie de la valve nasale : :

peu pratiquée malgré la fréquence élevée de cette pathologie .peu pratiquée malgré la fréquence élevée de cette pathologie .Ces techniques sont néanmoins des variantes élaborées a partir Ces techniques sont néanmoins des variantes élaborées a partir

de 2 principes physiopathologiques de base : l’abduction d’un de 2 principes physiopathologiques de base : l’abduction d’un cartilage trop proche de la ligne médiane et le renforcement cartilage trop proche de la ligne médiane et le renforcement d’un cartilage trop affaibli.d’un cartilage trop affaibli.

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pour la valve nasale externepour la valve nasale externe : l’abduction du crus latéral : l’abduction du crus latéral peut être réalise par la technique du lambeau en J avec peut être réalise par la technique du lambeau en J avec dissection complète de la queue du crus latéral qui sera dissection complète de la queue du crus latéral qui sera raccourcie et réimplantée quelques millimètres plus haut et raccourcie et réimplantée quelques millimètres plus haut et latéralement. cette technique doit être réserve aux patients latéralement. cette technique doit être réserve aux patients pressentant une malposition des cartilages alaires dont la pressentant une malposition des cartilages alaires dont la consistance est normale . Le principe de renforcement du consistance est normale . Le principe de renforcement du cartilage alaire consiste a placer un greffon cartilagineux cartilage alaire consiste a placer un greffon cartilagineux septal ou auriculaire de forme légèrement convexe dans la septal ou auriculaire de forme légèrement convexe dans la région de faiblesse maximale de la valve.région de faiblesse maximale de la valve.

Pour la valve interne :Pour la valve interne : la technique est issue du principe de la technique est issue du principe de l’abduction , c’est la technique des l’abduction , c’est la technique des spreader-graftsspreader-grafts initialement proposée comme méthode de reconstitution du initialement proposée comme méthode de reconstitution du dorsum nasal dans les rhinoplasties .Après la section septo-dorsum nasal dans les rhinoplasties .Après la section septo-triangulaire , un bâtonnet cartilagineux reposant sur le dôme triangulaire , un bâtonnet cartilagineux reposant sur le dôme muqueux est place entre le bord sup du cartilage septal et le muqueux est place entre le bord sup du cartilage septal et le bord médial du chaque triangulaire , permettant ainsi d’élargir bord médial du chaque triangulaire , permettant ainsi d’élargir l’angle de la valve .l’angle de la valve .

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b) la chirurgie septo-turbinaleb) la chirurgie septo-turbinale : :

C’est une intervention fréquente dans la pratique courante des C’est une intervention fréquente dans la pratique courante des ORL , ces indications doivent tenir compte des risques et des ORL , ces indications doivent tenir compte des risques et des contraintes de l’intervention d’une part et des facteurs contraintes de l’intervention d’une part et des facteurs pronostiques associes avec ses techniques d’autre part . En pronostiques associes avec ses techniques d’autre part . En dehors de l’importance évidente de l’ampleur de la déviation dehors de l’importance évidente de l’ampleur de la déviation septale , il a été démontre que les déviations ant sont plus septale , il a été démontre que les déviations ant sont plus obstructive que celles post . Ainsi une déviation septale obstructive que celles post . Ainsi une déviation septale moyenne ou post associée a une hypertrophie bilatérale des moyenne ou post associée a une hypertrophie bilatérale des CI devrait bénéficier d’une chirurgie de réduction turbinale CI devrait bénéficier d’une chirurgie de réduction turbinale sous anesthésie locale . L’augmentation des résistances sous anesthésie locale . L’augmentation des résistances nasales au décubitus et la normalisation après pulvérisation nasales au décubitus et la normalisation après pulvérisation de vasoconstricteurs permettent de confirmer le rôle du de vasoconstricteurs permettent de confirmer le rôle du facteur muqueux . facteur muqueux .

La réduction turbinale sous anesthésie locale peut être réalisée La réduction turbinale sous anesthésie locale peut être réalisée par photothérapie au laser , ou par radiofréquence . Les par photothérapie au laser , ou par radiofréquence . Les résultats sur l’ON a moyen terme sont identiques pour ces 2 résultats sur l’ON a moyen terme sont identiques pour ces 2 techniques , avec une amélioration plus rapide après la techniques , avec une amélioration plus rapide après la radiofréquenceradiofréquence . .

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2/Problèmes part iculiers du post-op nasal 2/Problèmes part iculiers du post-op nasal chez les patients avec SAOS :chez les patients avec SAOS :

En post –op , se pose le problème du méchage , de la reprise En post –op , se pose le problème du méchage , de la reprise de la PPC et de la surveillance . Le méchage traditionnel de la PPC et de la surveillance . Le méchage traditionnel post op induit une hypoxie nocturne ainsi combine a post op induit une hypoxie nocturne ainsi combine a l’élimination des drogues anesthésiques doivent faire l’élimination des drogues anesthésiques doivent faire recommander une surveillance adaptée au mieux dans une recommander une surveillance adaptée au mieux dans une unité de soins intensif , au minimum avec monitoring de la unité de soins intensif , au minimum avec monitoring de la saturation en oxygène dans la période post op immédiate .saturation en oxygène dans la période post op immédiate .

3/Les résultats de la chirurgie nasale :3/Les résultats de la chirurgie nasale :

Il a été démontre que la chirurgie nasale permet a elle seule Il a été démontre que la chirurgie nasale permet a elle seule d’améliorer la qualité du sommeil et la somnolence diurne d’améliorer la qualité du sommeil et la somnolence diurne chez les patients ronfleurs et apnéiques par diminution du chez les patients ronfleurs et apnéiques par diminution du nombre des micro réveils et par l’amélioration de nombre des micro réveils et par l’amélioration de l’oxygénation nocturne .l’oxygénation nocturne .

Les indications doivent tenir compte du trouble respiratoire du Les indications doivent tenir compte du trouble respiratoire du sommeil , des doléances du patient et des anomalies sommeil , des doléances du patient et des anomalies nasales et le choix de la méthode thérapeutique sera guidé nasales et le choix de la méthode thérapeutique sera guidé par l’évaluation du rapport bénéfice /risque .par l’évaluation du rapport bénéfice /risque .

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II/Traitement vélaire : II/Traitement vélaire : UvulopalatopharyngoplastieUvulopalatopharyngoplastie

La chirurgie du voile du plais représente historiquement le traitement La chirurgie du voile du plais représente historiquement le traitement chirurgical du ronflement et actuellement elle est en concurrence chirurgical du ronflement et actuellement elle est en concurrence avec le laser et les radiofréquences vélaires en ce qui concerne le avec le laser et les radiofréquences vélaires en ce qui concerne le RS et reste l’objet de débats quand a sa place dans le traitement RS et reste l’objet de débats quand a sa place dans le traitement des SAS .des SAS .

1)Technique :1)Technique :

le patient est placé e décubitus dorsal , les épaules légèrement le patient est placé e décubitus dorsal , les épaules légèrement surélevées pour que la tête soit placée en hyper extension relative surélevées pour que la tête soit placée en hyper extension relative (position de Rose ) . Comme dans toute chirurgie oropharyngee par (position de Rose ) . Comme dans toute chirurgie oropharyngee par les voies naturelles , le chirurgien est place a la tête du patient , les voies naturelles , le chirurgien est place a la tête du patient , l’exposition se fait a l’ouvre bouche de Killner , maintenu en bonne l’exposition se fait a l’ouvre bouche de Killner , maintenu en bonne position par une suspension a la table thoracique . position par une suspension a la table thoracique .

L’ instrumentationL’instrumentation , est simple , proche de celle de l’amygdalectomie , est simple , proche de celle de l’amygdalectomie

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a/ L’amygdalectomie :

Si quelques opérateurs continuent a la pratiquer en monobloc avec la résection vélaire , l’amygdalectomie est le plus svt réalisée séparément dans un premier temps , dans le but d’obtenir une parfaite exposition des piliers post qui facilitera la plastie latérale d’élargissement .Il s’agit d’une amygdalectomie par dissection avec hémostase rigoureuse a la pince bipolaire .

Elle est indispensable lorsque le volume amygdalien est important mais elle n’est pas systématique dans le cas ou l’amygdale est de petit volume ( il faut toutefois ne pas méconnaître un prolongement intra vélaire d’une amygdale apparemment petite , situation qui nécessite l’amygdalectomie ) ou en cas d’un moignon amygdalien volumineux . En pratique l’amygdalectomie est le plus svt réalisée .

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b/ Résection de la luette et de la partie inférieure du voile :

L’appréciation de la vélectomie inf est d’une grande importance problème . Trop modeste , elle rend le résultat insuffisant , trop généreuse , elle expose au risque d’insuffisance vélaire . La palpation du voile est tres importante . Il faut répéter le point d’appui du voile sur la paroi post du pharynx , le doigt refoulant le voile dans le plan du plais osseux . Ce niveau indique la limite sup de la résection a ne pas dépasser et il est plus prudent de faire l’incision a 2 mm au dessous de ce point pour garder une marge de sécurité . La palpation du voile permet aussi de distinguer la partie caudale constituée de tissus celluleux de la partie proximale constituée contenant la sangle musculaire dont le respect est la garantie de la préservation de la physiologie vélaire .

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La section du voile est faite a la pointe coagulante , La section du voile est faite a la pointe coagulante , commence en région médiane au niveau des muscles azygos commence en région médiane au niveau des muscles azygos de la luette et s’élargit latéralement aux piliers ant en région de la luette et s’élargit latéralement aux piliers ant en région de l’ogive amygdalienne ( ou l’on rencontre une artériole qu’il de l’ogive amygdalienne ( ou l’on rencontre une artériole qu’il faut soigneusement coaguler a la pince bipolaire ). Lorsque faut soigneusement coaguler a la pince bipolaire ). Lorsque l’on arrive a proximité de la muqueuse dorsale du voile , il faut l’on arrive a proximité de la muqueuse dorsale du voile , il faut décaler l’incision vers le bas , de façon a conserver décaler l’incision vers le bas , de façon a conserver d’avantage de muqueuse pour recouvrir la tranche de section d’avantage de muqueuse pour recouvrir la tranche de section musculaire en fin d’intervention .musculaire en fin d’intervention .

Latéralement, l’incision de la muqueuse dorsale du voile Latéralement, l’incision de la muqueuse dorsale du voile s’infléchit en bas et en dehors vers le bord libre des piliers s’infléchit en bas et en dehors vers le bord libre des piliers post qui sont ainsi quasi parfaitement respectes .post qui sont ainsi quasi parfaitement respectes .

Certains conservent un moignon des muscles azygos de Certains conservent un moignon des muscles azygos de façon a constituer un petit bourrelet qui ait l’apparence d’une façon a constituer un petit bourrelet qui ait l’apparence d’une micro luette qui faciliterait la fermeture de l’isthme pharyngo-micro luette qui faciliterait la fermeture de l’isthme pharyngo-nasalnasal . .

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Amygdalectomie par dissect ionAmygdalectomie par dissect ion

Pil iers post avant plastie laterale suture terminale Pil iers post avant plastie laterale suture terminale

uvulo-vélectomieuvulo-vélectomie

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c/ pharyngoplastie :c/ pharyngoplastie :

Le temps suivant est la pharyngoplastie proprement dite elle a un Le temps suivant est la pharyngoplastie proprement dite elle a un triple but :triple but : - l’élargissement transversale du vélopharynx ;- l’élargissement transversale du vélopharynx ; - la libération du voile vers l’avant ;- la libération du voile vers l’avant ; - la suture muqueuse bord a bord pour s’opposer a toute - la suture muqueuse bord a bord pour s’opposer a toute rétraction cicatricielle . rétraction cicatricielle .

La pharyngoplastie commence par la section de pleine épaisseur, La pharyngoplastie commence par la section de pleine épaisseur, musculo-muqueuse du pilier post , assez haut , autonomisant un musculo-muqueuse du pilier post , assez haut , autonomisant un lambeau pharyngé post lat . Une exérèse cunéiforme de pleine lambeau pharyngé post lat . Une exérèse cunéiforme de pleine épaisseur est réalisée sur le pilier ant , plus bas que la section du épaisseur est réalisée sur le pilier ant , plus bas que la section du pilier post . L’angle du lambeau pharyngé post lat est suture dans pilier post . L’angle du lambeau pharyngé post lat est suture dans l’exérèse cunéiforme du pilier ant . Les sutures lat sont faites(4) l’exérèse cunéiforme du pilier ant . Les sutures lat sont faites(4) puis la suture vélaire médiane .La suture muqueuse bord a bord , puis la suture vélaire médiane .La suture muqueuse bord a bord , doit être continue sans tension et en points sépares avec du fil a doit être continue sans tension et en points sépares avec du fil a résorption lente .résorption lente .

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Pharyngoplastie chirurgicalePharyngoplastie chirurgicale

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2) Variantes :2) Variantes :

En cas de voile long , a pharynx large , la pharyngoplastie n’est pas En cas de voile long , a pharynx large , la pharyngoplastie n’est pas nécessaire ou peut se résumer a une section musculaire pure du nécessaire ou peut se résumer a une section musculaire pure du muscle pharyngo- staphylin ; ce muscle tire le voile en arrière et en muscle pharyngo- staphylin ; ce muscle tire le voile en arrière et en bas , et sa section permet le déplacement du voile en avant .bas , et sa section permet le déplacement du voile en avant .

En cas de pharynx étroit , avec un voile peu allonge , l’exérèse sera En cas de pharynx étroit , avec un voile peu allonge , l’exérèse sera très prudente (uvulectomie a peine élargie ) , et le temps très prudente (uvulectomie a peine élargie ) , et le temps pharyngoplastique prépondérant . pharyngoplastique prépondérant .

3) Les soins post opératoires :3) Les soins post opératoires :

La surveillance post op immédiate consiste en l’absence de La surveillance post op immédiate consiste en l’absence de saignement et la reprise d’une respiration spontanée régulière .saignement et la reprise d’une respiration spontanée régulière .

Le lendemain , l’alimentation sera reprise avec des repas mixe et froid Le lendemain , l’alimentation sera reprise avec des repas mixe et froid et la sortie du service a J1 ou J2 sous traitement antibiotique , anti-et la sortie du service a J1 ou J2 sous traitement antibiotique , anti-inflammatoire et antalgique de palier2 pendant 10 jours .inflammatoire et antalgique de palier2 pendant 10 jours .

Vers la 3 semaine post op la récupération fonctionnelle vélo-pharynx Vers la 3 semaine post op la récupération fonctionnelle vélo-pharynx sera appréciée par un examen nasofibroscopique qui permettra de sera appréciée par un examen nasofibroscopique qui permettra de s’assurer que l’isthme pharyngo-nasal peut se fermer lors de la s’assurer que l’isthme pharyngo-nasal peut se fermer lors de la déglutition d’une gorgée d’eau , si dans le cas contraire un déglutition d’une gorgée d’eau , si dans le cas contraire un rééducation vélaire est prescrite .rééducation vélaire est prescrite .

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4) Résultat de l ’UPP :4) Résultat de l ’UPP :

a/ sur le ronflement :a/ sur le ronflement :

L’UPP est un traitement efficace du ronflement simple a court et a L’UPP est un traitement efficace du ronflement simple a court et a moyen terme , selon des écoles françaises 71 % de patients se moyen terme , selon des écoles françaises 71 % de patients se ronflent plus a 1 an et une grande majorité malgré les douleurs et ronflent plus a 1 an et une grande majorité malgré les douleurs et inconvénients post op disent être satisfaits et prêts a recommander inconvénients post op disent être satisfaits et prêts a recommander cette intervention .cette intervention .

Par contre , a long terme , le ronflement tend a réapparaître avec le Par contre , a long terme , le ronflement tend a réapparaître avec le temps et souvent avec une prise du poids ainsi l’efficacité a 3 ans temps et souvent avec une prise du poids ainsi l’efficacité a 3 ans se trouve réduite a 44 % de répondeurs .se trouve réduite a 44 % de répondeurs .

b/ sur le SAS :b/ sur le SAS :

Le but premier de l’intervention est la normalisation (pattern ) Le but premier de l’intervention est la normalisation (pattern ) respiratoire . Une guérison absolue est obtenue lorsque l’IAH post respiratoire . Une guérison absolue est obtenue lorsque l’IAH post op est inf a 10, alors qu’un index inf a20 s’il ne représente pas une op est inf a 10, alors qu’un index inf a20 s’il ne représente pas une normalisation de la respiration durant le sommeil , est considère normalisation de la respiration durant le sommeil , est considère comme un bon résultat car les patients seraient protéges du risque comme un bon résultat car les patients seraient protéges du risque de surmortalité lie au SAS .de surmortalité lie au SAS .

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Dans les formes modérées de SAS , si le résultat subjectif est Dans les formes modérées de SAS , si le résultat subjectif est presque tjr excellent , les résultats objectifs de l’UPP sur le presque tjr excellent , les résultats objectifs de l’UPP sur le SAS sont moins constants . Une analyse en 1996 rapporte SAS sont moins constants . Une analyse en 1996 rapporte l’efficacité suivante de l’UPP : 40,7%d’index post op inf a 20 .l’efficacité suivante de l’UPP : 40,7%d’index post op inf a 20 .

- pour les patients de morphotype ORL type I ( voile bien - pour les patients de morphotype ORL type I ( voile bien visible , et grosses amygdales ) le taux de succès de l’UPP visible , et grosses amygdales ) le taux de succès de l’UPP atteint 80,6% alors que pour le type II ( voile du palais mal atteint 80,6% alors que pour le type II ( voile du palais mal visible et grosses amygdales ) un taux de succès a 37,9% et visible et grosses amygdales ) un taux de succès a 37,9% et le type III ( voile mal visible et petites amygdales ) il n’est que le type III ( voile mal visible et petites amygdales ) il n’est que de 8,1%.de 8,1%.

L’UPP peut être recommander pour le TRT du L’UPP peut être recommander pour le TRT du SAS, si l ’ IAH est inf ou égal a 30 , en SAS, si l ’ IAH est inf ou égal a 30 , en l ’absence de retromandibulie et après l ’absence de retromandibulie et après information et consentement éclairé du information et consentement éclairé du patient .patient .

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5) Complications de l ’UPP :5) Complications de l ’UPP :

Le patient doit être informe de façon précise et exhaustive en lui Le patient doit être informe de façon précise et exhaustive en lui résumant les complications possibles sur un formulaire de résumant les complications possibles sur un formulaire de consentement éclaire qu’il doit signe .consentement éclaire qu’il doit signe .

a\ complications vitales :a\ complications vitales :Liées a l’acte chirurgicale ou a l’anesthésie , principalement y a Liées a l’acte chirurgicale ou a l’anesthésie , principalement y a

le risque de saignement post opératoire .le risque de saignement post opératoire .

b\ complications fonctionnelles mineures :b\ complications fonctionnelles mineures :

- Le reflux liquidien transitoire est la conséquence d’un déficit Le reflux liquidien transitoire est la conséquence d’un déficit fct partiel du sphinctere velo pharyngé , complication très fct partiel du sphinctere velo pharyngé , complication très fréquente , qui s’atténue vers J10 post op et disparaît entre fréquente , qui s’atténue vers J10 post op et disparaît entre J30 et J60 .J30 et J60 .

- Les troubles du gout et diminution de l’olfaction retro nasale .Les troubles du gout et diminution de l’olfaction retro nasale .- Les paresthésie pharyngées a type de sensation de plume , Les paresthésie pharyngées a type de sensation de plume ,

corps étranger ou prurit qui accompagne généralement les corps étranger ou prurit qui accompagne généralement les remaniements cicatriciels précoces .remaniements cicatriciels précoces .

Page 24: Ronchopathie chirurgie

c\ c\ complications fonctionnelles majeures :complications fonctionnelles majeures :

L’UPP est une opération associant un raccourcissement vélaire L’UPP est une opération associant un raccourcissement vélaire et une plastie d’élargissement pharyngé , shematiquement et une plastie d’élargissement pharyngé , shematiquement l’insuffisance vélaire est une complication médiane en l’insuffisance vélaire est une complication médiane en rapport avec le raccourcissement vélaire alors que la rapport avec le raccourcissement vélaire alors que la sténose nasopharyngee est une complication latérale sténose nasopharyngee est une complication latérale relative a la plastie pharyngée . relative a la plastie pharyngée .

L’insuffisance velaire :L’insuffisance velaire :

C’est la plus redoutée de la pharyngoplastie , sa fréquence reste C’est la plus redoutée de la pharyngoplastie , sa fréquence reste toutes fois rare de l’ordre de 0,4% .Elle se manifeste par une toutes fois rare de l’ordre de 0,4% .Elle se manifeste par une rhinolalie ouverte ,des reflux liquidiens permanents .rhinolalie ouverte ,des reflux liquidiens permanents .

Une rééducation velopharyngee doit être entreprise des que Une rééducation velopharyngee doit être entreprise des que l’immobilité vélaire et la persistance des troubles phonatoires l’immobilité vélaire et la persistance des troubles phonatoires font évoquer cette complication . Si cette dernière persiste au font évoquer cette complication . Si cette dernière persiste au delà du 6 eme mois , une injection sous muqueuse de delà du 6 eme mois , une injection sous muqueuse de collagène ou de teflon au niveau de la paroi post est collagène ou de teflon au niveau de la paroi post est indiquée , en dernier recours , une velopharyngoplastie avec indiquée , en dernier recours , une velopharyngoplastie avec lambeau pharyngé post a charnière sup sera proposée , en lambeau pharyngé post a charnière sup sera proposée , en connaissant le risque de réapparition du ronflement .connaissant le risque de réapparition du ronflement .

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Insuffisance vélaire post UPPInsuffisance vélaire post UPP

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Les sténoses naso-pharyngees :Les sténoses naso-pharyngees :

cette complication est plus fréquente que la précédente , il faut cette complication est plus fréquente que la précédente , il faut distinguer les sténoses partielles , des sténoses totales .distinguer les sténoses partielles , des sténoses totales .

Les sténoses partielles représentent un rétrécissement en Les sténoses partielles représentent un rétrécissement en diaphragme du rhinopharynx responsable de la réapparition diaphragme du rhinopharynx responsable de la réapparition secondaire du ronflement cependant y a pas de secondaire du ronflement cependant y a pas de retentissement sur la physiologie rhino-pharyngee. Pour le retentissement sur la physiologie rhino-pharyngee. Pour le traitement , il faut savoir temporiser si non de reprendre la traitement , il faut savoir temporiser si non de reprendre la pharyngoplastie latéralepharyngoplastie latérale

Les sténoses totales , bcp plus rares , désignent un accolement Les sténoses totales , bcp plus rares , désignent un accolement complet du voile a la paroi post , fermant complètement complet du voile a la paroi post , fermant complètement l’isthme pharyngo-nasal entraînant une obstruction nasale , l’isthme pharyngo-nasal entraînant une obstruction nasale , accumulation des sécrétion dans les fosses nasales avec accumulation des sécrétion dans les fosses nasales avec mouchage impossible et rhinolalie fermée .mouchage impossible et rhinolalie fermée .

Page 27: Ronchopathie chirurgie

Sténose vélaire totale post UPP sténose vélaire partielle post UPPSténose vélaire totale post UPP sténose vélaire partielle post UPP

Page 28: Ronchopathie chirurgie

Dans les sténose totales , le traitement chirurgicale s’impose , 3 Dans les sténose totales , le traitement chirurgicale s’impose , 3 grands principes thérapeutiques peuvent être proposes:grands principes thérapeutiques peuvent être proposes:

- technique des lambeaux muqueux pédicules .- technique des lambeaux muqueux pédicules . - l’epitheliesation première des angles avec mise en place des - l’epitheliesation première des angles avec mise en place des

anneaux ou rond de silastic transfixant la sténose dans deux anneaux ou rond de silastic transfixant la sténose dans deux boutonniere.boutonniere.

- mise en place d’une prothèse dilatatrice calibrant l’isthme - mise en place d’une prothèse dilatatrice calibrant l’isthme pharyngo-nasal .pharyngo-nasal .

La prévention des complications graves de La prévention des complications graves de l ’UPP a type d’insuffisance ou de sténose l ’UPP a type d’insuffisance ou de sténose vélaire passe par : une résection vélaire vélaire passe par : une résection vélaire prudente , une plastie d’élargissement du prudente , une plastie d’élargissement du pharynx et une couverture muqueuse des pharynx et une couverture muqueuse des tranches de section .tranches de section .

Page 29: Ronchopathie chirurgie

1/Laser :1/Laser :

Le laser permet de raccourcir le voile du palais et la luette et créer Le laser permet de raccourcir le voile du palais et la luette et créer une cicatrice rigide sur le bord libre du voile .une cicatrice rigide sur le bord libre du voile .

techniques :techniques :

la technique prend le nom de ‘laser vélaire ‘ ou de LAUP 9laser la technique prend le nom de ‘laser vélaire ‘ ou de LAUP 9laser assisted uvulopalatoplasty ). Elle est réalisée selon un mode assisted uvulopalatoplasty ). Elle est réalisée selon un mode ambulatoire sous anesthésie locale . ambulatoire sous anesthésie locale .

Le patient tient une position assise ou demi assise . Un produit Le patient tient une position assise ou demi assise . Un produit anesthésiant en spray est pulvérise sur la surface du voile avec anesthésiant en spray est pulvérise sur la surface du voile avec ou sans gargarisme associe. L’infiltration de contact est complète ou sans gargarisme associe. L’infiltration de contact est complète par une infiltration de xylocaine adrenalinee 1% a la jonction par une infiltration de xylocaine adrenalinee 1% a la jonction palais dur – palais mou au niveau des points de sortie des palais dur – palais mou au niveau des points de sortie des pédicules pterygopalatins mais également au dessus de la luette pédicules pterygopalatins mais également au dessus de la luette et du velum muqueux .et du velum muqueux .

III/Traitement vélaire : laser , III/Traitement vélaire : laser , radiofréquence et autresradiofréquence et autres

Page 30: Ronchopathie chirurgie

Anésthésie locale Anésthésie locale pour le laser pour le laser vélairevélaire

Page 31: Ronchopathie chirurgie

-Deux techniques sont décrites classiquement :Deux techniques sont décrites classiquement :

* Résection du bord libre du voile du palais emportant la luette et * Résection du bord libre du voile du palais emportant la luette et le velum muqueux ( le pilier post n’est pas résèque) . Des points le velum muqueux ( le pilier post n’est pas résèque) . Des points de suture au fils résorbable type vicryl 2\0 seront apposes au de suture au fils résorbable type vicryl 2\0 seront apposes au bord libre du voile du palais en cas de saignement .bord libre du voile du palais en cas de saignement .

* Section de la luette associée ou non a deux tranchées * Section de la luette associée ou non a deux tranchées paramédianes de part et d’autre de la luette . Les tranchées sont paramédianes de part et d’autre de la luette . Les tranchées sont en principe verticales mais peuvent pour éviter une tendance a la en principe verticales mais peuvent pour éviter une tendance a la cicatrisation du voile en arche gothique être orientées cicatrisation du voile en arche gothique être orientées obliquement vers le haut et le dehors . Certains limitent les obliquement vers le haut et le dehors . Certains limitent les tranchées a 1,5 cm de longueur , d’autres les prolongent parfois tranchées a 1,5 cm de longueur , d’autres les prolongent parfois même jusqu’a la jonction palais du et mou . Tout saignement même jusqu’a la jonction palais du et mou . Tout saignement devra etre coagule.devra etre coagule.

Plusieurs séances pourront être nécessaires de 1 a 7 en fonction Plusieurs séances pourront être nécessaires de 1 a 7 en fonction de la morphologie du voile et de l’ampleur des gestes de section de la morphologie du voile et de l’ampleur des gestes de section a chaque séance . a chaque séance .

Page 32: Ronchopathie chirurgie

Laser CO2 \ voile du palaisLaser CO2 \ voile du palais

Page 33: Ronchopathie chirurgie

Résultats :Résultats :

• Efficacité sur le ronflement simple :Efficacité sur le ronflement simple :

A 3 mois , le laser vélaire permet de diminuer sonore du A 3 mois , le laser vélaire permet de diminuer sonore du ronflement , selon des études environ 80 % d’élimination ronflement , selon des études environ 80 % d’élimination totale ou quasi-totale . Ces résultats sont meilleurs pour un totale ou quasi-totale . Ces résultats sont meilleurs pour un index de masse corporelle inf a 25 et moins bon pour un iMC index de masse corporelle inf a 25 et moins bon pour un iMC sup a 30 .sup a 30 .

A 1 an , on note l’absence du ronflement avec une amélioration A 1 an , on note l’absence du ronflement avec une amélioration nette de 28 % .nette de 28 % .

a plus long terme , on note la présence de ronflement résiduel a plus long terme , on note la présence de ronflement résiduel dans 64 5 des cas , on observe qu’il existe une augmentation dans 64 5 des cas , on observe qu’il existe une augmentation de l’index de masse corporelle significativement plus de l’index de masse corporelle significativement plus importante dans le groupe de patients ayant récidive .importante dans le groupe de patients ayant récidive .

Page 34: Ronchopathie chirurgie

• Efficacité sur le SASEfficacité sur le SAS : :

le ronflement dans le SAS est améliore dans 41 % a 75% . La le ronflement dans le SAS est améliore dans 41 % a 75% . La somnolence diurne est améliorée ainsi que la qualité de vie . somnolence diurne est améliorée ainsi que la qualité de vie . En terme de résultats objectifs , l’index d’apnée hypopnee En terme de résultats objectifs , l’index d’apnée hypopnee post op est nettement améliore dans certaines études avec post op est nettement améliore dans certaines études avec des IAH passant de 29 a 19 ou de 25 a 15,3 . Il est a noter des IAH passant de 29 a 19 ou de 25 a 15,3 . Il est a noter que de nombreuses études signalent une aggravation de que de nombreuses études signalent une aggravation de l’IAH qui peut atteindre jusqu’a 30 % des cas .l’IAH qui peut atteindre jusqu’a 30 % des cas .

les études comparant objectivement le laser et l’UPPP sont les études comparant objectivement le laser et l’UPPP sont difficiles a interpréter étant donnée l’absence de difficiles a interpréter étant donnée l’absence de randomisation , des populations de patients différent et la randomisation , des populations de patients différent et la faiblesse des effectifs . Les études a long terme font défaut et faiblesse des effectifs . Les études a long terme font défaut et ne permettent pas de juger les résultats du laser sur le SAS .ne permettent pas de juger les résultats du laser sur le SAS .

Page 35: Ronchopathie chirurgie

La tolérance :La tolérance :

- Le principal effet secondaire est la douleur , elle dure 5 a 2 Le principal effet secondaire est la douleur , elle dure 5 a 2 jours .jours .

- Un saignement post op est observe dans 1 a 8 % des cas .Un saignement post op est observe dans 1 a 8 % des cas .- Une infection post op essentiellement liée au développement Une infection post op essentiellement liée au développement

d’une candidose dans 0,4 % a 5,3 % des cas .d’une candidose dans 0,4 % a 5,3 % des cas .- D’autres complications surviennent a distance : une D’autres complications surviennent a distance : une

dysphagie est présente en post op mais parfois persiste a dysphagie est présente en post op mais parfois persiste a long terme , une sensation de globus pharyngé , la long terme , une sensation de globus pharyngé , la régurgitation nasale définitive est rapportée dans 1 a 2 % des régurgitation nasale définitive est rapportée dans 1 a 2 % des cas .cas .

Contre indications :Contre indications :

- Troubles de la coagulation et de l’hémostase Troubles de la coagulation et de l’hémostase - HTA non contrôlée HTA non contrôlée - Réflexe nauséeux tres important et incapacité de faire un Réflexe nauséeux tres important et incapacité de faire un

gargarisme gargarisme - Limitation importante de l’ouverture buccale associée a une Limitation importante de l’ouverture buccale associée a une

profondeur importante de la cavité buccale .profondeur importante de la cavité buccale .- Professionnel de la voix .Professionnel de la voix .- Voile court et espace retrovelaire large , insuffisance vélaire , Voile court et espace retrovelaire large , insuffisance vélaire ,

et fente vélaire . et fente vélaire .

Page 36: Ronchopathie chirurgie

Indications :Indications :

* ronflement :* ronflement :

- Ronflement simple de première intention avec un voile du Ronflement simple de première intention avec un voile du palais long , luette longue et \ou velum muqueux important ;palais long , luette longue et \ou velum muqueux important ;

- Ronflement simple résiduel après radiofréquence en Ronflement simple résiduel après radiofréquence en présence d’une luette longue et ou d’ un velum muqueux et présence d’une luette longue et ou d’ un velum muqueux et en absence d’autres sites possibles de vibration .en absence d’autres sites possibles de vibration .

* SAS :* SAS :

- Le laser vélaire n’est pas recommande par l’académie de Le laser vélaire n’est pas recommande par l’académie de sleep medicine dans le SAS en première intention , sleep medicine dans le SAS en première intention , cependant de nombreux auteurs l’utilisent en cas cependant de nombreux auteurs l’utilisent en cas d’obstruction vélaire prédominant avec un voile pléthorique , d’obstruction vélaire prédominant avec un voile pléthorique , long avec velum muqueux et sans pilier post larges et long avec velum muqueux et sans pilier post larges et hypertrophiques dans le cadre d’un SAS minime a modère .hypertrophiques dans le cadre d’un SAS minime a modère .

Page 37: Ronchopathie chirurgie

Le laser permet de diminuer signif icativement Le laser permet de diminuer signif icativement le volume sonore du ronflement et dans le volume sonore du ronflement et dans une moindre mesure le SAS minime a une moindre mesure le SAS minime a modère sous anesthésie locale . Sa modère sous anesthésie locale . Sa tolérance est constamment marquée par tolérance est constamment marquée par une douleur post op . I l est a réserver au une douleur post op . I l est a réserver au voile long . Les résultats a moyen et long voile long . Les résultats a moyen et long terme semblent indiquer qu’i l existe un terme semblent indiquer qu’i l existe un certain degré de récidive .certain degré de récidive .

Page 38: Ronchopathie chirurgie

2/Radiofréquence 2/Radiofréquence

La RF consiste en l’émission d’un courant électrique avec une longueur La RF consiste en l’émission d’un courant électrique avec une longueur d’onde précise et différente en fonction des générateurs utilises et de d’onde précise et différente en fonction des générateurs utilises et de l’effet souhaites , basse , moyenne ou haute fréquence . Les lésions l’effet souhaites , basse , moyenne ou haute fréquence . Les lésions crées ne sont pas les mêmes en fonction de la longueur d’onde crées ne sont pas les mêmes en fonction de la longueur d’onde ;l’importance des lésions étant inversement proportionnelle a la longueur ;l’importance des lésions étant inversement proportionnelle a la longueur d’onde .d’onde .

Différents paramètres vont influences la taille de la lésion crée :Différents paramètres vont influences la taille de la lésion crée :

- l’électrode ( longueur , diamètre , mono ou bipolaire )- l’électrode ( longueur , diamètre , mono ou bipolaire ) - les paramètre de RF ( température et sa vitesse d’élévation , - les paramètre de RF ( température et sa vitesse d’élévation , puissance et temps d’exposition )puissance et temps d’exposition ) - les tissus concernes ( densité , teneur en liquide- les tissus concernes ( densité , teneur en liquide ) )

Page 39: Ronchopathie chirurgie

Anesthésie locale pour la Anesthésie locale pour la radiofréquence vélaireradiofréquence vélaire

  technique :technique :

--En ambulatoire sous anesthésie locale , position assise ou demi En ambulatoire sous anesthésie locale , position assise ou demi assise , pulvérisation d’un produit anesthésiant .assise , pulvérisation d’un produit anesthésiant .

-infiltration de xylocaine adrenalinee 1 % au niveau de la zone de -infiltration de xylocaine adrenalinee 1 % au niveau de la zone de traitement , le volume d ‘injection varie entre 3 et 10 cc . Un voile fin traitement , le volume d ‘injection varie entre 3 et 10 cc . Un voile fin devra être injecte avec un volume non négligeable afin d’augmenter devra être injecte avec un volume non négligeable afin d’augmenter artificiellement le voile du voile pour éloigner la surface de la artificiellement le voile du voile pour éloigner la surface de la muqueuse de l’électrode et éviter une nécrose muqueuse de l’électrode et éviter une nécrose

Page 40: Ronchopathie chirurgie

-l’électrode conforme a la morphologie du voile sera introduite -l’électrode conforme a la morphologie du voile sera introduite dans l’épaisseur de ce dernier en essayant d’être en dans l’épaisseur de ce dernier en essayant d’être en equidistqnce de la surface muqueuse du voile .equidistqnce de la surface muqueuse du voile .

- Il existe une technique communément décrite . Plusieurs Il existe une technique communément décrite . Plusieurs piqûres sont réalisées de 3 a 4 jusqu’a 6 , les points de piqûres sont réalisées de 3 a 4 jusqu’a 6 , les points de traitement devront couvrir un maximum de tissu au niveau du traitement devront couvrir un maximum de tissu au niveau du corps du voile sana toutefois se superposer ni dépasser la corps du voile sana toutefois se superposer ni dépasser la base de la luette en position médiane sous peine d’oedeme base de la luette en position médiane sous peine d’oedeme important et\ou de nécrose de la luette .important et\ou de nécrose de la luette .

- Le nombre de séances dépendra des résultats obtenus lors Le nombre de séances dépendra des résultats obtenus lors des séances précédentes mais également de la morphologie des séances précédentes mais également de la morphologie du voile du palais . Chaque séance est espacée d’un du voile du palais . Chaque séance est espacée d’un intervalle libre qui varie de 4 a 8 semaines , ce délai peut être intervalle libre qui varie de 4 a 8 semaines , ce délai peut être rallonge en cas de non cicatrisation du voile du palais .rallonge en cas de non cicatrisation du voile du palais .

Page 41: Ronchopathie chirurgie
Page 42: Ronchopathie chirurgie

Resultats :Resultats :

• sur le ronflement simple :sur le ronflement simple :

-Les résultas publies sont évalues essentiellement a court terme , a l’issue -Les résultas publies sont évalues essentiellement a court terme , a l’issue de la dernière séance de RF , 6 a 8 semaines après la dernière séance de la dernière séance de RF , 6 a 8 semaines après la dernière séance . Un étude comparant l’application de Rf vélaire par rapport a . Un étude comparant l’application de Rf vélaire par rapport a l’introduction d’une électrode sans énergie (placebo) délivrée montre l’introduction d’une électrode sans énergie (placebo) délivrée montre une réduction significative du volume sonore du ronflement . Le taux de une réduction significative du volume sonore du ronflement . Le taux de satisfaction varie de 67 a 86,6 % .satisfaction varie de 67 a 86,6 % .

- A moyen et long terme , le études sont peu nombreuse mais on note A moyen et long terme , le études sont peu nombreuse mais on note une récidive du ronflement dans 41 5 des cas a 14 mois une récidive du ronflement dans 41 5 des cas a 14 mois

• Sur le SAS :Sur le SAS :

- Peu d’études ont été publiées sur l’efficacité de la RF sur le SAS , on - Peu d’études ont été publiées sur l’efficacité de la RF sur le SAS , on rapporte une inefficacité relative de 2 a 3 séances de RF sur le voile du rapporte une inefficacité relative de 2 a 3 séances de RF sur le voile du palais de patients atteints de SAS modère a sévère puisque l’IAH a palais de patients atteints de SAS modère a sévère puisque l’IAH a baisse significativement de 31,2 a 25,3 %.baisse significativement de 31,2 a 25,3 %.

Page 43: Ronchopathie chirurgie

Traitement radiofréquence vélaire :Traitement radiofréquence vélaire : -1 ere séance haute (trait plein) -1 ere séance haute (trait plein) - 2 eme séance basse (trait pointi l lé) - 2 eme séance basse (trait pointi l lé)

Page 44: Ronchopathie chirurgie

Tolerance :Tolerance :

- a peu pres la meme que celle du laser .- a peu pres la meme que celle du laser . - on note que le niveau de gene , de douleur et de prise - on note que le niveau de gene , de douleur et de prise

medicamenteuse sont moindre pour la RF par rapport au medicamenteuse sont moindre pour la RF par rapport au laser ou a la chirurgie velaire.laser ou a la chirurgie velaire.

- Des stenoses pharyngees ont evoquees , elles sont le plus Des stenoses pharyngees ont evoquees , elles sont le plus svt liees au passage de l’electrode au travers de la muqueuse svt liees au passage de l’electrode au travers de la muqueuse de la face nasale du voile du palais et penetration de la paroi de la face nasale du voile du palais et penetration de la paroi pharyngee post avec creationd’une bride cicatricielle entre les pharyngee post avec creationd’une bride cicatricielle entre les 2 structures .2 structures .

Contre indications:Contre indications:

- Presence d’une prothese implantable active ( ex:pace maker ) Presence d’une prothese implantable active ( ex:pace maker ) contre indique l’utilisation d’une sonde monopolaire contre indique l’utilisation d’une sonde monopolaire

- Troubles de la coagulation moderee a severe .Troubles de la coagulation moderee a severe .

Page 45: Ronchopathie chirurgie

indications :indications :

• Ronflement simple :Ronflement simple :

- - site de vibration vélaire .site de vibration vélaire . - voile plutôt fin mais également pléthorique .- voile plutôt fin mais également pléthorique .

• SAS :SAS :

- site obstructif vélaire : IAH inf a 30 .- site obstructif vélaire : IAH inf a 30 .

La RF permet de de rigidif ier les t issus traites La RF permet de de rigidif ier les t issus traites avec une rétraction t issulaire . Différents avec une rétraction t issulaire . Différents générateurs sont ut i l ises et semblent générateurs sont ut i l ises et semblent donner une eff icacité équivalente en terme donner une eff icacité équivalente en terme de diminution du volume sonore et avec de diminution du volume sonore et avec une meil leure tolérance que le laser ou une meil leure tolérance que le laser ou l ’UPPP . L’indication principale est le l ’UPPP . L’indication principale est le ronflement simple avec un voile du palais ronflement simple avec un voile du palais f laccide . Les résultats a moyen terme flaccide . Les résultats a moyen terme laissent a penser qu’i l existe un certain laissent a penser qu’i l existe un certain degré de récidive .degré de récidive .

Page 46: Ronchopathie chirurgie

3/Autres traitements 3/Autres traitements ::

Technique CPSO ( cautery assisted palatal stiffening Technique CPSO ( cautery assisted palatal stiffening operation ) operation )

Cette technique consiste a enlever sous anesthésie locale , a Cette technique consiste a enlever sous anesthésie locale , a l’aide de bistouri ou d’un laser CO2 ou YAG une bande l’aide de bistouri ou d’un laser CO2 ou YAG une bande muqueuse de plus svt longitudinale de 1,5 a 2 cm sur la ligne muqueuse de plus svt longitudinale de 1,5 a 2 cm sur la ligne médiane de la face buccale du voile du palais associe ou non médiane de la face buccale du voile du palais associe ou non a une uvulectomie .a une uvulectomie .

Cette intervention donne une amélioration du niveau sonore du Cette intervention donne une amélioration du niveau sonore du ronflement comparable statistiquement au laser vélaire et au ronflement comparable statistiquement au laser vélaire et au prix d’une douleur moindre selon une étude comparative prix d’une douleur moindre selon une étude comparative randomisée .randomisée .

Page 47: Ronchopathie chirurgie

Injection de produits sclerosantsInjection de produits sclerosants

:: Le sotradecol ( tetradecyl sulfate a 1 ou 3 % ) qui injecte dans la Le sotradecol ( tetradecyl sulfate a 1 ou 3 % ) qui injecte dans la musculature du voile produirait un effet sclérosant et rendrait le musculature du voile produirait un effet sclérosant et rendrait le voile moins flaccide.voile moins flaccide.après une anesthésie locale , le produit est injecte sur la ligne après une anesthésie locale , le produit est injecte sur la ligne médiane et lors d’une 2 eme séance une injection latérale de médiane et lors d’une 2 eme séance une injection latérale de chaque cote est effectuée . A un an le ronflement avait disparaît chaque cote est effectuée . A un an le ronflement avait disparaît dans 92 % des cas .dans 92 % des cas .Aucune étude n’ a été publie sur l’efficacité cette technique sur le Aucune étude n’ a été publie sur l’efficacité cette technique sur le SAS .SAS .

Implantation de brins de polyethylene en batonnet:Implantation de brins de polyethylene en batonnet:

des brins tresses de polyethylene terephtalate sont insères a l’aide des brins tresses de polyethylene terephtalate sont insères a l’aide d’une instrumentation spécialisée a usage unique dans le voile , 1 d’une instrumentation spécialisée a usage unique dans le voile , 1 au milieu et 1 de chaque cote en paramédian induisant une au milieu et 1 de chaque cote en paramédian induisant une réaction fibreuse avec formation d’une capsule après 4 semaineréaction fibreuse avec formation d’une capsule après 4 semaine

Page 48: Ronchopathie chirurgie

IV/Traitement chirurgical du SAS IV/Traitement chirurgical du SAS :chirurgies l inguale et des bases :chirurgies l inguale et des bases osseuses :osseuses :

Il s’agit du seul traitement curateur de la maladie , visant a Il s’agit du seul traitement curateur de la maladie , visant a corriger les anomalies anatomiques repérées au niveau des corriger les anomalies anatomiques repérées au niveau des VADS afin d’augmenter la perméabilité diurne de la filière VADS afin d’augmenter la perméabilité diurne de la filière respiratoirerespiratoire

Page 49: Ronchopathie chirurgie

1) 1) techniques chirurgicales correctrices du techniques chirurgicales correctrices du collapsus retro basil ingiale dans le SAS :collapsus retro basil ingiale dans le SAS :

Elles reposent sur 3 grands principes :Elles reposent sur 3 grands principes :

- soit court-circuiter le segment oropharynge collapsable en - soit court-circuiter le segment oropharynge collapsable en realisant une trachéotomie .realisant une trachéotomie .

- soit diminuer le volume des tissus mous de l’oropharynx par - soit diminuer le volume des tissus mous de l’oropharynx par exerese de maniere a augmenter le calibre de la filière exerese de maniere a augmenter le calibre de la filière ventilatoire .ventilatoire .

- soit agrandir la voie aérienne oropharyngee sans exerese des - soit agrandir la voie aérienne oropharyngee sans exerese des parties molles par anteriorisation de la masse linguale et\ou parties molles par anteriorisation de la masse linguale et\ou des ses insertions linguales ou par agrandissement global de des ses insertions linguales ou par agrandissement global de la boite osseuse dans laquelle se situent les parties molles la boite osseuse dans laquelle se situent les parties molles oropharyngees . oropharyngees .

Page 50: Ronchopathie chirurgie

a/La trachéotomie :a/La trachéotomie :

Très rarement utilisée , elle permet de traiter tout les collapsus Très rarement utilisée , elle permet de traiter tout les collapsus retrobasilinguaux du SAS quel qu’en soit l’étiologie ., son retrobasilinguaux du SAS quel qu’en soit l’étiologie ., son efficacite est voisine de 100 % , cependant la trachéotomie efficacite est voisine de 100 % , cependant la trachéotomie expose a des complications liees a son caractère définitif expose a des complications liees a son caractère définitif avec des intolerances tracheales au bec de canule , des avec des intolerances tracheales au bec de canule , des granulomes pouvant conduire a une sténose laryngo granulomes pouvant conduire a une sténose laryngo trachéale ou une phonation de mauvaise qualité .trachéale ou une phonation de mauvaise qualité .

b/Les glossectomies :b/Les glossectomies :

Ça consiste a diminuer le volume de la base de langue en y Ça consiste a diminuer le volume de la base de langue en y associant dans certains cas , une correctyion de associant dans certains cas , une correctyion de l’affaissement de l’os hyoïde fréquemment associe a la l’affaissement de l’os hyoïde fréquemment associe a la verticalisation de la base de langue observée chez les verticalisation de la base de langue observée chez les patients porteurs de SAS .patients porteurs de SAS .

L’abord peut entre pratique soit par voie endobuccale ou L’abord peut entre pratique soit par voie endobuccale ou transcervicale . transcervicale .

Page 51: Ronchopathie chirurgie

* * les glossectomies par voie endobuccale :les glossectomies par voie endobuccale :

- glossectomie laser - glossectomie laser ::

TechniqueTechnique : :

on expose la base de la langue a partir du sommet du V lingual . on expose la base de la langue a partir du sommet du V lingual . Avec un laser CO2 ou véhicule dur fibre type KTP , argon ou Avec un laser CO2 ou véhicule dur fibre type KTP , argon ou diode , on réalise une résection du tiers moyen de la base de diode , on réalise une résection du tiers moyen de la base de langue partant du V lingual et s’étendant jusqu’qu vallecules .langue partant du V lingual et s’étendant jusqu’qu vallecules .

La limite latérale est svt difficile a déterminer . La résection de La limite latérale est svt difficile a déterminer . La résection de l’épiglotte sus hyoïdienne peut être associée .l’épiglotte sus hyoïdienne peut être associée .

Une résection latérale basi linguale de part et d’autre , suivie Une résection latérale basi linguale de part et d’autre , suivie d’une suture permettant de diminuer le volume et la longueur d’une suture permettant de diminuer le volume et la longueur de la langue peut être associée . Une résection des de la langue peut être associée . Une résection des amygdales linguales est réalisée.amygdales linguales est réalisée.

Page 52: Ronchopathie chirurgie

Effets secondaires et complicationsEffets secondaires et complications : :

outre un syndrome algique , des troubles de la déglutition post outre un syndrome algique , des troubles de la déglutition post op important , cette technique expose a des lésion des op important , cette technique expose a des lésion des pédicules vasculo nerveux hypoglosse , si la résection s’étend pédicules vasculo nerveux hypoglosse , si la résection s’étend trop latéralement trop latéralement ..

RésultatsRésultats : :

un taux de succès variable de 41 % a 78% lorsqu’elle est un taux de succès variable de 41 % a 78% lorsqu’elle est associée avec une plastie latérale associée avec une plastie latérale

Page 53: Ronchopathie chirurgie

- - glossectomies radiofrequencielles :glossectomies radiofrequencielles :

Technique Technique :: récemment décrite , elle se pratique sous anesthesie locale récemment décrite , elle se pratique sous anesthesie locale

après infiltration d’un volume de xylocaine adrenalinee après infiltration d’un volume de xylocaine adrenalinee compris entre 5 et 10 cc dans la base de langue .compris entre 5 et 10 cc dans la base de langue .

Elles sont le plus svt realisees par une approche endobuccale en Elles sont le plus svt realisees par une approche endobuccale en multipliant les punctures au niveau de la base de langue . Les multipliant les punctures au niveau de la base de langue . Les seances sont repetees au nombre de 3 a 5 espacees de 6 a 8 seances sont repetees au nombre de 3 a 5 espacees de 6 a 8 semaines d’ecart .l’energie delivree est bcp plus important semaines d’ecart .l’energie delivree est bcp plus important que celle delivree au niveau du voile du palais .il faut etre que celle delivree au niveau du voile du palais .il faut etre prudent lors des punctures laterales afin de ne pas léser les prudent lors des punctures laterales afin de ne pas léser les pédicules vasculo nerveux linguaux .pédicules vasculo nerveux linguaux .

Effets secondaires et complicationsEffets secondaires et complications ::risque d’abcès de langue s’élevant a 10 % .risque d’abcès de langue s’élevant a 10 % .

RésultatsRésultats : taux de succès variant de 46% a 63 %: taux de succès variant de 46% a 63 %

Page 54: Ronchopathie chirurgie

** Les glossectomies chirurgicales par voie Les glossectomies chirurgicales par voie cervicale :cervicale :

• L’utilisation de cette chirurgie repose sur 2 constatations :L’utilisation de cette chirurgie repose sur 2 constatations :

- la très fréquente deformation de l’app hyolingual avec ptose et - la très fréquente deformation de l’app hyolingual avec ptose et affaissement de l’os hyoide chez les patients porteurs de SAS.affaissement de l’os hyoide chez les patients porteurs de SAS.

- l’impossibilite pour les autres techniques chirurgicales - l’impossibilite pour les autres techniques chirurgicales endobuccales de pouvoir diminuer efficacement le volume des endobuccales de pouvoir diminuer efficacement le volume des tiers lateraux de base de langue .tiers lateraux de base de langue .

Page 55: Ronchopathie chirurgie

Technique Technique ::

l’abord est réalise par une cervicotomie sus hyoïdienne l’abord est réalise par une cervicotomie sus hyoïdienne s’inscrivant dans l’arc mandibulaire .s’inscrivant dans l’arc mandibulaire .

Les muscles sous hyoïdiens sont desinseres de l’os hyoide . Un Les muscles sous hyoïdiens sont desinseres de l’os hyoide . Un abord de la base de langue est réalise avec repérage de abord de la base de langue est réalise avec repérage de l’artère linguale et du nerf grd hypoglosse de chaque cote .la l’artère linguale et du nerf grd hypoglosse de chaque cote .la branche basi linguale de ce nerf est sectionne . On obtient branche basi linguale de ce nerf est sectionne . On obtient ainsi une deroutation tres large du pédicule vasculo nerveux ainsi une deroutation tres large du pédicule vasculo nerveux de chaque cote permettant de visualiser la totalité de la base de chaque cote permettant de visualiser la totalité de la base de langue . L’ouverture pharyngée se fait au niveau des de langue . L’ouverture pharyngée se fait au niveau des vallecules . On pratique ensuite une résection basilinguale en vallecules . On pratique ensuite une résection basilinguale en passant dans chaque sillon amygdalo glosse jusque qu V passant dans chaque sillon amygdalo glosse jusque qu V lingual.lingual.

L’intervention est réalisée sous couverture de trachéotomie .L’intervention est réalisée sous couverture de trachéotomie .

Résultats et complicationsRésultats et complications : risque d’abcès cervicaux avec : risque d’abcès cervicaux avec un taux de succès qui atteint les 80 % . un taux de succès qui atteint les 80 % .

Page 56: Ronchopathie chirurgie

Voie d’abord d’une basiglosséctomie par cervicotomieVoie d’abord d’une basiglosséctomie par cervicotomie

Page 57: Ronchopathie chirurgie

2)Les techniques chirurgicales visant a 2)Les techniques chirurgicales visant a agrandir la voie aérienne oropharyngee agrandir la voie aérienne oropharyngee sans exérèse des part ies molles :sans exérèse des part ies molles :

Ça consiste :Ça consiste :

-Soit a anterioriser les insertions de la langue sans modifier -Soit a anterioriser les insertions de la langue sans modifier l’articuler dentaire ;l’articuler dentaire ;

- Soit a agrandir la boite osseuse dans laquelle se situe le - Soit a agrandir la boite osseuse dans laquelle se situe le structures molles oropharyngees en modifiant l’articule .structures molles oropharyngees en modifiant l’articule .

Page 58: Ronchopathie chirurgie

a/ la chirurgie d’anteriorisation l inguale sans a/ la chirurgie d’anteriorisation l inguale sans modif ication de l ’art icule dentaire modif ication de l ’art icule dentaire : :

Fait appel a 3 types de techniques :Fait appel a 3 types de techniques :

- les suspensions hyoïdiennes;- les suspensions hyoïdiennes;

- les suspensions linguales ;- les suspensions linguales ;

- les transpositions géniennes .- les transpositions géniennes .

Ces techniques peuvent être combinées .Ces techniques peuvent être combinées .

Page 59: Ronchopathie chirurgie

a-1/a-1/La suspension hyoïdienne La suspension hyoïdienne ::

Son principe repose sur la constatation d’une position basse de Son principe repose sur la constatation d’une position basse de l’os hyoïde par rapport au plan de base mandibulaire chez les l’os hyoïde par rapport au plan de base mandibulaire chez les patients porteurs de SAS.patients porteurs de SAS.

Technique Technique : : -incision de cervicotomie sus hyoïdienne , on réalise en bas un -incision de cervicotomie sus hyoïdienne , on réalise en bas un

abord de l’os hyoide et en haut un abord du rebord abord de l’os hyoide et en haut un abord du rebord mandibulaire inf . On réalise alors 2 trous de foret au niveau mandibulaire inf . On réalise alors 2 trous de foret au niveau du bord inf mandibulaire par laquel on passe un matériel de du bord inf mandibulaire par laquel on passe un matériel de suspension (fil non résorbable ou fascia lata ) qui vient suspension (fil non résorbable ou fascia lata ) qui vient cravater le corps de l’os hyoide .cravater le corps de l’os hyoide .

-2 suspensions sont nécessaires , suspendant le corps de l’os -2 suspensions sont nécessaires , suspendant le corps de l’os hyoide a la jonction avec les petites cornes.hyoide a la jonction avec les petites cornes.

-Une transposition génienne est svt associée ou une suspension -Une transposition génienne est svt associée ou une suspension du cartilage thyroïde a l’os hyoide .du cartilage thyroïde a l’os hyoide .

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suspension thyro hyoïdienne suspension hyoïdienne associée suspension thyro hyoïdienne suspension hyoïdienne associée

a a une transposit ion une transposit ion géniennegénienne

Suites op :Suites op : simples , une gène transitoire liée a la suspension peut être simples , une gène transitoire liée a la suspension peut être

observée .observée .

RésultatsRésultats : taux de succès de 53 % pour les SAS moderes: taux de succès de 53 % pour les SAS moderes

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a-2/a-2/ la transposit ion génienne :la transposit ion génienne :

Son principe est de transposer en avant les tubercules géniens Son principe est de transposer en avant les tubercules géniens de la mandibule sur lesquels s’insère le muscle genioglosse . de la mandibule sur lesquels s’insère le muscle genioglosse . Svt associée a la suspension hyoïdienne .Svt associée a la suspension hyoïdienne .

Technique Technique ::

l’intervention nécessite un abord vestibulaire labial ant , un l’intervention nécessite un abord vestibulaire labial ant , un repérage de l ‘émergence des 2 nerfs mentonniers de part et repérage de l ‘émergence des 2 nerfs mentonniers de part et d’autre , puis du rebord mandibulaire inf .d’autre , puis du rebord mandibulaire inf .

Une ostéotomie est réalisée a la scie , en regard des tubercules Une ostéotomie est réalisée a la scie , en regard des tubercules geniens et sous les apex dentaires incisivo canins.geniens et sous les apex dentaires incisivo canins.

Une mobilisation du fragment osseux comportant les tubercules Une mobilisation du fragment osseux comportant les tubercules géniens est effectuée avec une anteriorisation puis une géniens est effectuée avec une anteriorisation puis une rotation . La corticale osseuse ant du fragment osseux rotation . La corticale osseuse ant du fragment osseux transposée est réséquée puis on pratique une fixation après transposée est réséquée puis on pratique une fixation après rotation ou sans rotation avec des vis ou des plaques vissées .rotation ou sans rotation avec des vis ou des plaques vissées .

Page 62: Ronchopathie chirurgie

Transposit ion génienne t ransposit ion des musclesTransposit ion génienne t ransposit ion des muscles génio hyoidiensgénio hyoidiens

Complications Complications : : risque d’qtteinte des nerfs mentonniers avec une hypoesthesie risque d’qtteinte des nerfs mentonniers avec une hypoesthesie

ou anesthésie labiale inf , risque de nécrose dentaires incisivo ou anesthésie labiale inf , risque de nécrose dentaires incisivo canines , s’ajoutant les risques de surinfections .canines , s’ajoutant les risques de surinfections .

RésultatsRésultats : : associée a une suspension hyoïdienne le taux de succès est de associée a une suspension hyoïdienne le taux de succès est de

53 a 83% .53 a 83% .

Page 63: Ronchopathie chirurgie

a-3/a-3/ la suspension l inguale :la suspension l inguale :

Chirurgie dérivée du principe de la chirurgie pédiatrique réalisées Chirurgie dérivée du principe de la chirurgie pédiatrique réalisées pour la correction des glossoptoses .pour la correction des glossoptoses .

Technique Technique ::

Une suspension linguale permettant une anteriorisation et une Une suspension linguale permettant une anteriorisation et une ascension de la base de langue en utilisant des bandelette de ascension de la base de langue en utilisant des bandelette de fascia lata , plus récemment un dispositif industriel a ete fascia lata , plus récemment un dispositif industriel a ete propose permettant de réaliser le passage d’un fil par un propose permettant de réaliser le passage d’un fil par un abord situe dans le plancher labial ant venant cravater en abord situe dans le plancher labial ant venant cravater en arrière la base de langue ; ce fil est ensuite passe dans une arrière la base de langue ; ce fil est ensuite passe dans une vis fixée au bord mandibulaire au dessus des apophyses vis fixée au bord mandibulaire au dessus des apophyses génies .génies .

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Suspension l inguale par des bandelette de fascia lataSuspension l inguale par des bandelette de fascia lata

Complication Complication :: risque d’hématome ou d’atteinte dentaire en cas de fixation risque d’hématome ou d’atteinte dentaire en cas de fixation

mandibulaire trop proche des apex des incisives .il existe un mandibulaire trop proche des apex des incisives .il existe un risque de déplacement du fil de suspension linguale.risque de déplacement du fil de suspension linguale.

RésultatsRésultats : : taux de succès modeste de 30 a 40 %. taux de succès modeste de 30 a 40 %.

Page 65: Ronchopathie chirurgie

b/L’osteotomie d’avancee bi maxil laire :b/L’osteotomie d’avancee bi maxil laire :

Cette chirurgie modifie l’articule dentaire en realisant une Cette chirurgie modifie l’articule dentaire en realisant une transposition ant de l’ensemble des arcades dentaires sup et transposition ant de l’ensemble des arcades dentaires sup et inf , réalisée sous anesthésie générale et ne nécessite pas inf , réalisée sous anesthésie générale et ne nécessite pas de trachéotomie .de trachéotomie .

Page 66: Ronchopathie chirurgie

Technique Technique : :

- l’intervention le plus svt réalisée est une ostéotomie d’avancée - l’intervention le plus svt réalisée est une ostéotomie d’avancée type LEFORT I détachant le plateau maxillaire sup combine type LEFORT I détachant le plateau maxillaire sup combine avec une ostéotomie d’avancée mandibulaire sagittale .avec une ostéotomie d’avancée mandibulaire sagittale .

- On commence par réaliser une ostéotomie sagittale - On commence par réaliser une ostéotomie sagittale mandibulaire par abord vestibulaire en dégageant en dehors mandibulaire par abord vestibulaire en dégageant en dehors la branche horizontale jusqu’a l’émergence du nerf la branche horizontale jusqu’a l’émergence du nerf mentonnier en avant puis en dedans , on libère la branche mentonnier en avant puis en dedans , on libère la branche montante au niveau de la région supra spygienne .montante au niveau de la région supra spygienne .

- 2 valves osseuses sont réalisées suffisamment longues pour - 2 valves osseuses sont réalisées suffisamment longues pour permettre des avancées de plus de 10 mm . La corticotomie permettre des avancées de plus de 10 mm . La corticotomie ant est généralement réalisée en regard de la première ant est généralement réalisée en regard de la première molaire .molaire .

Page 67: Ronchopathie chirurgie

- - L’avancée mandibulaire est mesurée après blocage L’avancée mandibulaire est mesurée après blocage intermaxillaire sur un bourrelet dentaire intermédiaire .intermaxillaire sur un bourrelet dentaire intermédiaire .

- La contention de l’avancée mandibulaire se fait soit a l’aide de - La contention de l’avancée mandibulaire se fait soit a l’aide de 2 plaques vissées , soit avec 2 a 3 vis bicorticales au niveau 2 plaques vissées , soit avec 2 a 3 vis bicorticales au niveau des régions angulaires .des régions angulaires .

Page 68: Ronchopathie chirurgie

- - On réalise ensuite une ostéotomie d’avancée du maxillaire par une On réalise ensuite une ostéotomie d’avancée du maxillaire par une incision bi vestibulaire . Les 2 nerfs sous orbitaires sont incision bi vestibulaire . Les 2 nerfs sous orbitaires sont soigneusement préserves . Après avoir libérer la muqueuse du soigneusement préserves . Après avoir libérer la muqueuse du plancher de la FN , on réalise une ostéotomie a la scie oscillante plancher de la FN , on réalise une ostéotomie a la scie oscillante permettant de mobiliser le plateau palatin apres disjonction permettant de mobiliser le plateau palatin apres disjonction pterygomaxillaire .pterygomaxillaire .

- La contention est effectuée par des plaques vissées en n’omettant - La contention est effectuée par des plaques vissées en n’omettant pas de mettre en place une fixation post afin d’éviter une béance pas de mettre en place une fixation post afin d’éviter une béance secondaire .secondaire .

Page 69: Ronchopathie chirurgie

contrôle radiologique post opcontrôle radiologique post op

- Un blocage bi maxillaire est réalise sur élastique quelques jours plus - Un blocage bi maxillaire est réalise sur élastique quelques jours plus tard puis par du fils d’acier et maintenu environ 3 semaines .des tard puis par du fils d’acier et maintenu environ 3 semaines .des réglages occlusaux secondaires peuvent être réalises .réglages occlusaux secondaires peuvent être réalises .

l ’ostéotomie d’avancée bimaxil laire est un traitement très l ’ostéotomie d’avancée bimaxil laire est un traitement très eff icace pour le SAS quelque soit son degré de sévérité .eff icace pour le SAS quelque soit son degré de sévérité .

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Effets secondaires et complications :Effets secondaires et complications :

- risques infectieux et hémorragiques;- risques infectieux et hémorragiques;

- risque d’hypoesthesie ou d’anesthésie labio mentonniere liee a la - risque d’hypoesthesie ou d’anesthésie labio mentonniere liee a la déroutation des nerfs dentaire inf;déroutation des nerfs dentaire inf;

- dysfonctionnement de l’ATM ou troubles occluso dentaux - dysfonctionnement de l’ATM ou troubles occluso dentaux sequellaires ;sequellaires ;

- modification constante de l’esthétique faciale .- modification constante de l’esthétique faciale .

Résultats :Résultats :

L’efficacité est majeure dans le SAS avec un taux de succès variant L’efficacité est majeure dans le SAS avec un taux de succès variant de 65 a 100 % de 65 a 100 %

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c/ c/ Distraction osseuse maxil lo mandibulaire :Distraction osseuse maxil lo mandibulaire :

Le principe réside dans l’application a la chirurgie des SAS des Le principe réside dans l’application a la chirurgie des SAS des distractions mandibulaires et\ou maxillaires réserves initialement distractions mandibulaires et\ou maxillaires réserves initialement aux syndrome malformatif .aux syndrome malformatif .

Technique :Technique :

- Pratiquée sous AG , une corticotomie mandibulaire au niveau des - Pratiquée sous AG , une corticotomie mandibulaire au niveau des branches horizontales de la mandibule est pratiquée . Un branches horizontales de la mandibule est pratiquée . Un distracteur intra oral bi directionnel est mis en place de chaque distracteur intra oral bi directionnel est mis en place de chaque cote .cote .

- Après 2 a 3 jours , on commence une avancée mandibulaire - Après 2 a 3 jours , on commence une avancée mandibulaire d’1mm par jour jusqu’a cessation des événements respiratoires d’1mm par jour jusqu’a cessation des événements respiratoires mesures par oxymétrie .mesures par oxymétrie .

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- - Une fois la mesure de l’avancée fixée , la consolidation mandibulaire Une fois la mesure de l’avancée fixée , la consolidation mandibulaire est obtenue en 6 semaines . est obtenue en 6 semaines .

- Il faut ensuite corriger l’inversion de l’articule dentaire induite par la - Il faut ensuite corriger l’inversion de l’articule dentaire induite par la distraction en réalisent une ostéotomie de LEFORT I.distraction en réalisent une ostéotomie de LEFORT I.

- L’inconvénient de cette chirurgie réside dans les risques de béances - L’inconvénient de cette chirurgie réside dans les risques de béances ant au cours de l’avancée même avec utilisation de distracteurs bi ant au cours de l’avancée même avec utilisation de distracteurs bi directionnels qui devra être corrigée ultérieurement . directionnels qui devra être corrigée ultérieurement .

- un autre inconvénient réside dans la nécessite d’un traitement long - un autre inconvénient réside dans la nécessite d’un traitement long sup a 3 mois et le recours a 2 AG en tenant compte de l’ostéotomie sup a 3 mois et le recours a 2 AG en tenant compte de l’ostéotomie secondaire de LEFORT I correctrice de l’articule .secondaire de LEFORT I correctrice de l’articule .

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CONCLUSION CONCLUSION

Quelque soit la technique chirurgicale proposée, son Quelque soit la technique chirurgicale proposée, son indication doit tenir compte des doléances du indication doit tenir compte des doléances du patient, troubles respiratoires du sommeil et des patient, troubles respiratoires du sommeil et des anomalies anatomiques bien entendu le choix anomalies anatomiques bien entendu le choix thérapeutique sera guidé par l’évaluation du thérapeutique sera guidé par l’évaluation du rapport bénéfice/risque rapport bénéfice/risque

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