Roux S Infections Cutanées DUCIV 13 01 2016 - Accueil · 10/04/2016 1 Infections peau et parties molles (hors réanimation) Dr Sandrine ROUX [email protected] CCA Maladies

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Infections peau et parties molles (hors réanimation)

Dr Sandrine [email protected]

CCA Maladies Infectieuses et TropicalesHôpital de la Croix Rousse

Hospices Civ ils de LyonUniversité Claude Bernard Lyon 1

Janvier 2016DUCIV

Plan

I. Généralités1. Rappels anatomiques2. Epidémiologie

II. Infections staphylococciques1. Impétigo2. Folliculite, furoncle, furonculose, abcès3. Staphylococcie maligne de la face

III. Infections streptococciquesIV. Et les nouveaux antibiotiques?V. Conclusion

ÉpidermeCouc he c ornéek ératinoc y tes

DermeTis s u c onjonc ti fFo l l ic u les pi l leuxGlandes s ebacées et s udora lesTerminais ons nerv eus es Vais s eaux

HypodermeTis s u gra is seuxVais s eaux

Fas c ia s uperfic ia l is(inc ons tant)

Aponévrose superficielle

Muscle

Généralités






Muscle

Généralités

ImpetigoFolliculiteFuronclesAbcèsDermohypodermite non nécrosanteDermohypodermite nécrosanteMyosite






Muscle

Flore commensale PERMANENTESCN +/- S. aureusPropionibacterium sppCorynebacterium spp

Généralités






Muscle

Flore commensale PERMANENTE INTERMITENTE / CONDITIONNELLE

SCN +/- S. aureus SCN +/- S. aureusPropionibacterium spp S. pyogenesCorynebacterium spp Entérobactéries, Pseudomonas

Généralités

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Muscle

Flore commensale PERMANENTE INTERMITENTE / CONDITIONNELLE

SCN +/- S. aureus SCN +/- S. aureusPropionibacterium spp S. pyogenesCorynebacterium spp Entérobactéries, Pseudomonas

ATTENTION A L’INTERPRETATION DES PRELEVEMENTS LOCAUX !!

Généralités






Muscle

VACCINATION ANTI-TETANIQUE ?!!

Généralités

Généralités

Incidence IPTM:

73/1000 patients/an (Canada, 2008)

Généralités

Aux Etats Unis:

320 patients IPTM (2004):

78% SARM dont 98% USA 300 contenant les genes lukSF-PV codant pour la PVL

Prévalence des SARM communautaires chez les patients consultant pour une infection de la peau et des tissus mous

Août 2004

Moran et al. New Eng J Med 2006

Worlwide emergence of CA-MRSA (PVL+)

Clones are continent specific

ST80,ST5,ST22,ST37ST5

ST1,ST8,ST59

ST30,ST93

Vandenesch et al. Emerg Infect Dis 2003

USA300 ST80

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Généralités

Aux Etats Unis:

- 843 fasciites nécrosantes(2005) :SAMS et SARM producteursde PVL, pas de facteurépidemiologique prédictif de SARM

- Forte association épidémiologique entre les IPTM et la production de PVL (SARM USA 300)

Davis SL et al. J Clin Microbiol 2007; 45:1705.

Généralités

En France:

235 souches de S.aureus issus d’IPTM (2006)

SARM 14.5% dont 1 souche PVL +(2.9%) (European ST80 clone) PVL 8.9% 10% des SAMS PVL +

Généralités

En France:

Le clone ST 80, SARM communautaire PVL+

Phénotype de résistance évocateur ≠ SARM hospitaliers:

R oxacilline, kanamycine, tetracycline, R ou I fucidineS FQ

Généralités

Généralités

Leucocidine de Panton-Valentine (PVL):

- Décrite en 1932 Panton PN, Valentine FCO. Lancet 1932; 1:506.

- Destruction leucocytaire: PNN, monocytes, macrophages

Généralités

Leucocidine de Panton-Valentine (PVL):

Formation de pores membranaires > libération de médiateurs > chimiotactisme > nécrose

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Généralités

Lee et al. J Microbiol Immunol Infect 2005

Furonculose

Ferry T.

Cellulite avec abcédation profonde

MecA -

MecA +

Fasciite nécrosante monomicrobienneLee et al. J Microbiol Immunol Infect 2005

MecA -

Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es

DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux

HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux

Fascia super f icialis( inconst ant )

Aponévrose superf i ci el l e

M uscl e

Impétigo






M uscl e

ETIOLOGIE BACTÉRIENNE

Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes ou les 2

CONTAGIOSITE : OUIENFANT+++

Impétigo






M uscl e


Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes ou les 2

CONTAGIOSITE : OUIENFANT+++

Impétigo Prise en charge?

EVICTION SCOLAIRE ++

- Recherche de cas chez les frères et sœurs- Renforcement des mesures d’hygiène:

- Douches quotidiennes- Lavage des mains plusieurs fois par jour- Ongles courts- Changement de vêtements

- Antiseptiques locaux pluriquotidiens- Ramollissement des croutes par pommade

émolliente- Traitement symptomatique: paracetamol,

antihistaminique- Antibiotiques topiques

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Prise en charge? Prise en charge?

Vous revoyez l’enfant 48 heures plus tard. C’est finalement de l’ibuprofene, qui restait dans la pharmacie, qui a été donné. Les lésions ce sont étendues. Comment expliquez vous cette évolution? Que proposez vous?

Prise en charge?

- Eviter les AINS au cours des infections bactériennes- Inhibe la dégranulation des PNN- Explique l’aggravation des lésions

Antibiothérapie oraleCouvrant S.aureus ET S. pyogenes:- Amoxicilline- acide

clavulanique- Cloxacilline- Macrolide

Réévaluation clinique

Prise en charge?

Prise en charge?David a 35 ans. Il est cuisinier. Il présente de multiples lésions sur

l’abdomen.

Diagnostic?

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Folliculite, Furoncle, Furonculose

DIAGNOSTIC CLINIQUE ABSENCE de signes GENERAUX






M uscl e


Staphylococcus aureus

CONTAGIOSITE : OUI

Folliculite

Infection de la partie superficielle ou profonde du follicule pilo-sébacé

Folliculite superficielle Folliculite profonde Orgelet (atteinte des cils)Sycosis (barbe)






M uscl e



CONTAGIOSITE : OUI

Furoncle

Infection NECROSANTE de la partie profonde du follicule pilo-sébacé






M uscl e



CONTAGIOSITE : OUI

Furonculose, Anthrax

Furonculose chronique : répétition de furonclesAnthrax : conglomérat de plusieurs furoncles

Folliculite, Furoncle, Furonculose

SOINS LOCAUX : systématiques+++Mesures d’hygièneAntiseptiquesPansements alcoolisés

ANTIBIOTHERAPIE : INDICATIONS- Signes généraux- Localisation à la face- Immunosuppression- Signes locaux importants

ANTIBIOTHERAPIE : MODALITESCibler le SAMS ++Cloxacilline (Orbenine®) 50 mg/kg/j (3 g/j)Si allergie :- Clindamycine (Dalacine®) 1,2-1,8 g/j- Pristinamycine (Pyostacine®) 30-50

mg/kg/j

EVICTION SI RISQUE SANITAIRE

TRAITEMENT

AbcèsÉpi dermeCouche cor néekér at inocyt es





M uscl e


Staphylococcus aureus +++

CONTAGIOSITE : NON

Cellulite avec collection secondaireSecondaire à :- un furoncle- une inoculation directeSignes généraux présents

Nécessité d’un prélèvement localTraitement chirurgical avant tout, antibiothérapie adaptée au prélèvement

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Formes sévères/récidivantes

Facteurs liés a l’hôte:- Portage de S.Aureus :

- Rechercher un portage chronique- Décontamination après le traitement antibiotique: après échec d’un

premier traitement, si rechute/récidive- Douches antiseptiques 5 jours- Pommade mupirocine nasale matin et soir pendant 5 jours- Décontamination de l’entourage et du linge

En grande Bretagne: décontamination du patient et de l’entourage dès le premier épisode d’infection sévère a SA PVL+

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Facteurs liés a l’hôte:

- Manque d’hygiène- Mode de vie (fric tions mécaniques, skin popping, munchausen…)- Diabète?- Obésité?- Immunosuppression (VIH)?- Enfant, jeune adulte: facteurs génétiques (neutropénie, granulomatose chronique, hyper

IgE…)


S. Aureus: RÔLE DE LA PVL

- Recherche des gènes codant pour la PVL- Thérapeutique anti toxinique

Thérapeutique anti toxinique

- Inhiber la productionAntibiotiques ciblant le ribosome bactérien et inhibant la synthèse protidique:

> ClindamycineDonnées in vitro: Schlievert PM. J Infect Dis. 1984 Mar;149(3):471.Données in vivo: streptococcus . Mulla ZD. Expert Opin Pharmacother. 2004 Aug;5(8):1695-70 0

> LinézolideBernardo K. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Feb;48(2):546-55 .

- Neutraliser in vivoImmunoglobulines polyvalentes ou spécifiques

- Augmenter la clairance de la toxineEpuration

Thérapeutique anti toxinique

Oxacilline à dose sub inhibitrice = inducteur de la production de PVL

Thérapeutique anti toxinique Thérapeutique anti toxinique

Nhan et al. Journal des anti infectieux 2012

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Samira a 16 ans. Depuis 4 jours, elle présente un furoncle de l’aile du nez. Un médecin lui a prescrit de l’Orbénine® per os il y a 3 jours. Elle

présente des céphalées, une température à 39°C, des frissons et une exophtalmie bilatérale douloureuse avec aspect de conjonctivite.

Diagnostic? Staphylococcie maligne de la face

COMPLICATION REDOUTABLE DES FURONCLES CENTRO-FACIAUX- Favorisée par manipulations- Thrombophlébite septique

ANTIBIOTHERAPIE- parentérale, urgente- Oxacilline (Bristopen ®) / c loxacilline (Orbenine®) fortes doses

+ gentamicine

1. Veine ophtalmique2. Sinus sphéno-paritéal3 et 4. Sinus caverneux



Staphylococcie maligne de la faceMme X., 65 ans, sans antécédent en dehors d’une surcharge pondérale, est hospitalisée aux urgences pour une grosse jambe droite douloureuse et fébrile. La température est à 40°C, la TA à 145/70.

Diagnostic?

Erysipèle

CONFERENCE DE CONSENSUSSOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANCAISE ET SOCIETE FRANCAISE

DE DERMATOLOGIE

ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE

Faculté de médecine de ToursMercredi 26 janvier 2000

DIAGNOSTIC CLINIQUE+++

Grosse jambe rouge aigue brutale, bourrelet périphérique. Parfois bulles hémorragiques, sans crépitationParfois quelques lésions purpuriques, non nécrotiques (extravasation)Fièvre élevée (mais apyrexie 15% des cas)MI 85% Porte d’entrée 75% ADP satellite 46% Lymphangite 26%

Erysipèle

CONFERENCE DE CONSENSUSSOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE

FRANCAISE ET SOCIETE FRANCAISE DE DERMATOLOGIE



SIGNES de GRAVITE à ELIMINER ++Douleur majeure ou hypoesthésie

NécroseCrépitation

Sepsis sévère

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Erysipèle: diagnostic

Int J Dermatol. 2010 Sep;49(9):1012-7.


Int J Dermatol. 2010 Sep;49(9):1012-7.

Etude rétrospective, n=99Porte d’entrée retrouvée 62%Penicilline G IV 64%

Erysipèle=streptocoque






M uscl e

DERMOHYPODERMIT ENON NECROSANTEFREQUENTE







M uscl e


S. pyogenes (strepto A) +++S. agalactiae (strepto B)S. dysgalactiae (strepto C, G)








M uscl e


S. pyogenes (strepto A) +++S. agalactiae (strepto B)S. dysgalactiae (strepto C, G)

ANTIBIOTHERAPIE 10-20 j- Pénic illine G : 12-24 MUI/j- Amoxicilline IV (Clamoxyl®) : 50-100 mg/kg/j- Ceftriaxone (Rocéphine®) : 1-2 g/j- Pristinamycine PO (Pyostacine®) : 50 mg/kg/j- Clindamycine (Dalacine®) : 600-1200 mg/j

PORTE D’ENTREE +++


Erysipèle: traitement

PAS d’EXAMEN COMPLEMENTAIRE, pas de prélèvement local

Erysipèle: traitement

Et la pristinamycine…

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Facteurs favorisants- insuffisance veineuse- lymphœdème chronique- Obésité- Diabète- mycose interdigitale- ulcère chronique

Bartholomeeusen S. Dermatology 2007;215:118–122

- Susceptibilité génétique? Plusieurs SNP dans le promoteur du gène AGTR1 (angiotensine II receptor type 1) associé aux érysipèles récidivants

Hannula-Jouppi PLoS One. 2013;8(2):e562 25.

Erysipèle: facteurs favorisants Erysipèle: récidives

Prévention des récidives

- Traiter la porte d’entrée

- Lutter contre l’œdèmeTay EY. J Am Acad Dermatol.2015 Jan;72(1):140-5

Erysipèle: récidives


- Antibiothérapie préventive: « suspensive »

Penicilline V 2 a 4 MUI PO 2/j ou 2,4 MUI IM toutes les 2 a 3 semaines

Allergie: macrolide PO CONFERENCE DE CONSENSUSSOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE

LANGUE FRANCAISE ET SOCIETE FRANCAISE DE DERMATOLOGIE





Adultes ayant présenté au moins 2 épisodes d’érysipèle du MIN=274UK et IrlandeEtude prospective randomisée contrôlée en double aveugle4MUI Peni V versus placebo, 12 moisSuivi 18 a 36 mois

Thomas KS. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1695-7 03.



Pendant l’année de traitement: 22% de récidives dans le groupe Penic illine versus 37 % groupe placebo (p = 0,01, HR: 0,55)Traiter 5 patients pour éviter 1 récidive.Pas de différence significative d’effets secondaires.

MAIS perte de l’effet protecteur après l’arrêt



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Erysipèle: complications

GENERALES

Sepsis sévèreBactériémieLocalisations secondaires

LOCALES

Extension AbcédationFasciite nécrosanteTVP

Fasciite nécrosante +++Gangrène de Fournier, gangrène gazeuse



Fasciite nécrosante: facteurs de risque?

Rôle de la prise d’AINS??

Données rétrospectives (2012): 247 fasciites nécrosantes, ¼ avait pris des AINS. Prédominance d’hommes âgés, diabétiques, obèses


Abcédation:

Etude multicentrique prospective(2015) 562 érysipèles, 11% abcès

Et en univarié:


Abcédation

N= 164, Abcès 8%

Et les nouveaux antibiotiques?

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JAMA, February 13, 2013—Vol 309, No. 6

Et les nouveaux antibiotiques?

Et les nouveaux antibiotiques? Et les nouveaux antibiotiques?

Conclusion Conclusion

Staphylococcus spp Folliculite

Staphylococcus aureus Furoncle, staphylococcie maligne de la face, abcès, panari

ImpetigoPhlegmon

Streptococcus pyogenes Erysipèle

BGN, anaérobies Fasciite nécrosante, gangrène de Fournier, gangrène gazeuse

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Conclusion Conclusion

Conclusion

Savoir identifier les différentes formes cliniques:

- Gravité- Staphylocoque et/ou streptocoque?

Antibiothér apie adaptée

Gestion du risque de récidive (erysipèle)

Gestion du risque épidémique (SA PVL +)

Les « nouveaux antibiotiques »: place a définir

Merci pour votre attention!

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