République Algérienne Démocratique et Populaire · A mes enfants Radjaa, Abdelmalik, Mohammed el Amine et Khadidja. A tous mes frères et sœurs. A tous mes neveux et nièces spécialement

République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Université d’Oran 1 « Ahmed Ben Bella »

N° d’ordre……. Faculté de Médecine

Département de médecine

THESE DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

Dr. LABDOUNI Mohammed El Habib

Maitre-Assistant en Maladies Infectieuses

Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la CoïnfectionTuberculose /VIH chez les Patients Suivis dans le Centre de Référence de Prise en

Charge des Patients Vivant avec le VIH dans l’Ouest Algérien

Soutenue publiquement le 25 mars 2019

Composition du Jury

Professeur LELLOU Salah Président Faculté de Médecine d’Oran

Professeur NAIM Malek Assesseur Faculté de Médecine d’Alger

Professeur AIDAOUIMekki Assesseur Faculté de Médecine d’Annaba

MCA DALI-ALI Abdessamad Assesseur Faculté de Médecine d’Oran

Professeur BENABDELLAH Anwar Directeur de Thèse Faculté de Médecine de Tlemcen

Année 2019

i

REMERCIEMENTS

ii

Au nom de Dieu, Clément et Miséricordieux,

Nous remercions infiniment notre Maitre et Directeur de thèse Monsieur Le Professeur

Anwar BENABDELLAH Médecin chef de service des Maladies infectieuses du CHU.

Tlemcen.

Vous nous faites l’insigne honneur en acceptant de diriger notre travail et de veiller à son

élaboration malgré vos multiples taches. Merci de nous avoir fait bénéficier de votre temps et

de votre savoir.

Votre intérêt pour le VIH et les pathologies associées, votre grande connaissance en

Infectiologie votre exigence scientifique et votre perfection, sont un gage de rigueur et de

fiabilité pour ce travail de thèse.

Nous vous témoignons beaucoup de reconnaissance pour les continuels efforts sans réserve

dans la réalisation et l’accomplissement de ce travail.

Que cette thèse soit, pour un témoignage de l’infinie reconnaissance que je vous dois.

Nous adressons nos sincères remerciements à notre maitre et président de jury Monsieur

le professeur Salah LELLOU Médecin chef de service de Pneumo-phtysiologie de

l’EHU.Oran.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer toute notre gratitude et notre respect que vous avez

aimablement accepté de présider le jury de cette thèse et de juger de notre travail. Vous nous

avez honorés.

Nous exprimons beaucoup d’estime à vos qualités humaines et nous n’oublierons jamais vos

encouragements quant à la finalisation de ce travail.

Votre disponibilité permanente, vos remarquables connaissances scientifiques et votre

simplicité nous ont toujours impressionnés.

iii

Veuillez trouver ici Monsieur notre haute considération de notre profond respect.

Je tiens à remercier chaleureusement Monsieur le Professeur Mekki AIDAOUI chef de

service des Maladies Infectieuses du CHU Annaba.

Vos remarques pertinentes et d’une rare qualité scientifique resteront à jamais gravées dans

ma mémoire.

Cher maitre votre rigueur pour le travail bien fait, votre simplicité font de vous un pédagogue

émérite. Cher professeur, que vous trouvez ici l’expression de mon respect, ma profonde

gratitude et de mon infinie reconnaissance.

Mes vifs remerciements vont aussi au Professeur Abdessamad DALI-ALI. Nous sommes

très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de faire partie de notre jury.

Nous vous remercions pour votre disponibilité, votre attention, votre accompagnement et

votre rigueur à corriger ce travail qui nous ont été d’une aide précieuse.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre profond respect à votre égard.

Je remercie également l’ensemble du personnel du service des maladies infectieuses du CHU.

Oran pour leur soutien moral et plus particulièrement Madame le professeur Nadjet

MOUFFOK Chef de service des Maladies Infectieuses du CHU Oran, pour son

encouragement continue, son aide, ses conseils ainsi que ses critiques constructifs.

iv

Je dédie cette thèse à :

La mémoire de mon défunt père.

Ma mère en témoignage de son affection, son courage, sa présence et ses sacrifices infinis.

Mon meilleur ami Abdel Djalil Bouhezam merci pour ton encouragement et pour ta fraternité

précieuse.

Ma femme que je tiens également à lui remercier, pour son aide inestimable ainsi que pour

son soutien moral et sa patience durant toutes les phases de réalisation de cette thèse.

A mes enfants Radjaa, Abdelmalik, Mohammed el Amine et Khadidja.

A tous mes frères et sœurs.

A tous mes neveux et nièces spécialement Imène et Bouchera.

Au Professeur Mustapha MOHAMMED BENKADA pour son soutien continu et son

encouragement.

Au défunt, Monsieur le Professeur Maamar LAOUAR, ex chef de service des maladies

infectieuses du CHU Annaba qui vient de nous quitter ce 30 décembre 2018.

Que votre âme repose en paix.

v

TABLE DES MATIERES

Intitulés des chapitres et sous chapitres Page

Remerciements

Abréviations et acronymes

Liste des tableaux

Liste des graphiques et figures

Liste des annexes

i

xviii

xxii

xxv

xxx

PREMIERE PARTE : ETUDE THEORIQUE 1

CHAPITRE I : INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE 2

CHAPITRE II : INFECTION A VIH 5

1.- Historique de l’infection par le VIH 6

2.- Epidémiologie synthétique 8

2.1.- Au niveau mondial 8

2.2- En Europe 13

2.3.-En Afrique et en Asie 13

2.4.-En Algérie 14

2.4.1.- Cas de sida 14

2.4.2.- Cas de séropositivité 15

3.-Epidémiologie analytique : 16

3.1.-Agent infectieux 16

3.1.1.-Classification 16

3.1.2.- Structure du VIH 17

3.1.3.- Organisation du génome du VIH 18

3.1.4.- Variabilité génétique du VIH 19

3.1.5.- Cycle de réplication du VIH 20

3.2.-Mode de transmission 22

3.2.1-La transmission sexuelle 22

3.2.2-La transmission verticale mère enfant 22

vi

3.2.3-La transmission par voie sanguine 23

3.3.-Histoire naturelle du VIH 24

3.3.1.- Primo-infection 24

3.3.1.1.-Biologiquement 24

3.3.1.2.-Cliniquement 24

3.3.2.- Phase asymptomatique 25

3.3.2.1.-Biologiquement 26

3.3.2.2.-Cliniquement 26

3.3.3.- Phase symptomatique mineure 26

4.-Physiopathologie du VIH 27

5.-Classification clinique de l’infection à VIH 28

5.1.-La classification des CDC 28

5.1.1.-La catégorie A 28

5.1.2. -La catégorie B 28

5.1.3.-La catégorie C 29

5.2.-La classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 30

5.2.1.- Le stade clinique 1 30

5.2.2.-Le stade clinique 2 30



5.3.-Particularité de l’infection à VIH chez l’enfant 31

5.3.1.-Définition du stade clinique chez l'enfant 32

5.3.1.1.-Stade clinique 1 32


vii



5.3.2.-Définition du stade immunologique chez l'enfant 34

6.-Le Diagnostic de l’infection à VIH 34

6.1.- Le diagnostic biologique de l’infection VIH 34

6.1.1.- Diagnostic de la primo-infection VIH 34

6.1.1.1.- La recherche de L’ARN VIH plasmatique : 34

6.1.1.2.- L’antigénémie p24 : 34

6.1.1.3- Les anticorps sériques anti-VIH : 35

6.2.- le dépistage du VIH 36

6.2.1.- Enfant né de mère séropositive : 36

7. Le traitement antirétroviral et ses indications 36

7.1.-Initiation d’un premier traitement antirétroviral 37

7.1.1.-Personnes asymptomatiques 37

7.1.1.1.-Impact sur la Réduction du risque de transmission du VIH 38

7.1.1.2.-Inconvénients potentiels d’une initiation précoce du traitement ARV 38

7.1.2.-Personnes diagnostiquées en primo-infection 39

7.2.-Choix du premier traitement antirétroviral 39

7.2.1-Bilan initial pré thérapeutique d’un adulte infecté par le VIH 39

7.2.2.-Objectifs du premier traitement 40

7.2.3-Considérations pour le choix du premier traitement antirétroviral 41

7.2.4-Schémas recommandés comme premier traitement antirétroviral 42

7.2.4.1.-Choix des deux inhibiteurs nucléosidiques nucléotidiques de la trithérapie 42

viii

7.2.4.1.1.-Association ténofovirDF/emtricitabine 43

7.2.4.1.2.-Association abacavir/lamivudine 43

7.2.4.1.3.-Association zidovudine/lamivudine 44

7.2.4.1.4.-Autres associations de deux INTI 44

7.2.4.2.-Trithérapie avec IP comme 3e agent 44

7.2.4.2.1.-Atazanavir/r 44

7.2.4.2.2.-Darunavir/r 45

7.2.4.2.3.-Lopinavir/r 45

7.2.4.3.-Trithérapie avec un INNTI comme 3e agent 45

7.2.4.3.1.-Efavirenz 45

7.2.4.3.2.-Névirapine 46

7.2.4.4.-Trithérapie avec INI comme 3e agent 46

7.2.4.4.1.-Raltégravir 46

7.2.4.4.2.-Dolutégravir 47

7.3.-Recommandation algériennespour le traitement des PV VIH 47

7.3.1.- En première ligne 47

7.3.2-En deuxième ligne 47

7.3..3.- Traitement de 3ème ligne 48

8.- Résistance du VIH aux ARV 49

9.-Définitions des différents critères évolutifs 50

9.1.- La non-réponse au traitement 50

9.2.-L’échec initial 50

9.3.-Le rebond virologique 51

9.4.-.Le blip de la CV 51

ix

9.5.-Evaluation d’un échec virologique 51

CHAPITRE III : L’INFCTION TUBERCULEUSE 53

1.- Historique de La tuberculose 54

2.- Epidémiologie synthétique de la tuberculose 58

2.1.- Au niveau mondial 60

2.1- L’incidence mondiale et la mortalité de la tuberculose : 61

2.2- En Europe 62

2.3.-au niveau de l’Afrique et du Maghreb 63

2.4.-au niveau de l’Algérie 64

3.-Epidémiologie analytique : 68

3.1.-Mode de transmission 68

4.-Histoire naturelle et pathogénie 68

4.1.-L’infection tuberculeuse latente (ITL) 70

4.2.-Aspects cliniques actuels de la tuberculose maladie 71

4.2.1.-Formes pulmonaires 71

4.2.2.-Formes extra-pulmonaires 72

4.2.2.1.-Formes neuro-méningées 72

4.2.2.2.-Formes ganglionnaires 72

4.2.2.3.-Formes ostéo-articulaires 73

4.2.2.3.-Formes urinaires 73

4.2.2.4.-Formes génitales 73

4.2.2.5.-Formes iléocæcales 73

4.2.2.6.-Péricardites 73

4.2.2.7.-Formes oculaires 73

x

4.2.2.8.-Formes cutanées 74

4.2.3.-Formes disséminées 74

4.2.4.-Formes asymptomatiques 74

5. Stratégie de l’OMS de lutte anti-tuberculeuse 74

5.1.-la stratégie DOTS 1995 75

5.2.- Stratégie Halte à la tuberculose (2006—2015) 75

6.-Diagnostic de la TB 76

6.1. Examen microscopique 76

6.2. Culture en milieu solide ou liquide 78

6.3. Les nouvelles méthodes antigéniques par immuno-chromatographie 79

6.4. Identification des mycobactéries par spectrométrie de masse 79

6.5. Détermination de la sensibilité aux antituberculeux par méthode

phénotypique

80

6.6. Méthodes génotypiques 80

6.6.1. Diagnostic direct par amplification génique 81

6.6.2. Test d’hybridation inverse sur bandelettes (MTBDR®plus,

HainLifeScience)

81

6.6.3. Test Xpert MTB/RIF® 83

6.7.-tests immunologiques 84

6.8.-Diagnostic histologique ou anatomopathologique 84

7.- Tuberculose multirésistante : 85

8.-Définition révisées par OMS 88

8.1.- Définitions de cas 88

8.1.1.- Classification fondée sur le site anatomique de la maladie 89

8.1.2.- Classification fondée sur la résistance aux médicaments 89

8.2.- Définitions des résultats thérapeutiques 90

xi

8.2.1.-Traitement terminé 91

8.2.2.-Échec thérapeutique 91

8.2.3.-Décès 91

8.2.4.-Perdu de vue 91

8.2.5.-Interrompu 91

8.2.6.-Non évalué 91

8.2.7.-Succès thérapeutique 91

CHAPITRE IV : La coïnfection tuberculose VIH 92

1.-Epidémiologie de la coïnfection TB-VIH 93

2.-Physiopathologie de la coïnfection TB-VIH 95

3.-Clinique de l’infection tuberculeuse chez les PV VIH 97

3.1-Tuberculose pulmonaire 97

3.2-Tuberculose extra pulmonaire et/ou disséminée 98

4.-Diagnostic de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH 99

4.1.-Tuberculose pulmonaire à frottis positif 99

4.2.-Tuberculose pulmonaire à frottis négatif 99

4.3.-l’IDR à la tuberculine 99

5.-Traitement de la tuberculose chez les PVVIH 103

5.1.-Le Traitement Curatif 103

5.2.- Indications de la corticothérapie 105

5.3.-Interactions avec les antirétroviraux 105

5.4.-Traitement préventif de la tuberculose chez les PV VIH 106

5.5.-Traitement anti tuberculeux d’épreuve 107

5.6.-Effets secondaires du traitement antituberculeux 108

xii

6.-Le traitement antirétroviral au cours de la coïnfection VIH-TB 109

6.1.-principes généraux 109

6.2.-effets secondaires du Traitement Antirétroviral 111

6.2.1.- La toxicité mitochondriale /Acidose lactique 104

6.2.2.- Pancréatite 105

6.2.3.- Neuropathie périphérique 105

6.2.4.- Anémie 105

6.2.5.- Hépatite 105

6.2.6.- Myopathie 106

6.2.7.- Néphrolithiase 106

6.3.-Le Syndrome inflammatoire de la reconstitution immunitaire ou IRIS 106

6.3.1.-Définitions 112

6.3.2.-Les facteurs de risque de l’ IRIS 113

6.4.-Programme e l’OMS de la prise en charge de la tuberculose chez les PVVIH 113

6.5.-Recomendation de l’OMS concernant l’initiation du TARV chez les patients

coïnfectés TB -VIH

114

DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE 117

CHAPITRE I : HYPOTHES ET OBJECTIFS DU TRAVAIL 119

1.-HYPOTHES ET PROBLEMATIQUE 119

2.- Objectif principal de l’étude 119

3.-Objectifs secondaires 119

CHAPITRE II : PATIENTS ET METHOOLOGIE 119

1.- Population et type d’étude 119

2.- Définition des cas 120

2.1.- Critères d’éligibilité 120

xiii

3.-Le recueil et saisie des données 121

4.- Analyse des données et application des tests statistiques 121

4.1.-Analyse unifactorielle 122

4.2.-Analyse multifactorielle 122

4.3.-Analyse de courbe de survie 124

Chapitre VIIRESULTATS 125

I. Etude descriptive des cas de coïnfection TB-VIH 126

I.1.-Caracteristiques générales sociodémographiques et épidémiologiques 126

1.2.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale 127

1.2.2-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la wilaya de résidence 128

1.2.3.-Répartition selon le sexe des cas de coïnfection TB-VIH 128

1.2.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale

croisée au sexe

129

1.2.5.-Répartition des cas de coïnfections TB-VIH selon de l’âge 130

1.2.6-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées 131

I.2.7-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées

croisée au sexe :

132

1.2.8-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions d’habitat 134

I.3.-Analyse des aspects cliniques 135

I.3.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose

est révélatrice ou pas de l’infection à VIH

124

I.3.2-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon lesmanifestations

cliniques du VIH

136

I.3.3-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon type de TB 137

I.3.4-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB

croisée au sexe

138

I.3.5-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du

diagnostic de confirmation de TB

139

I.3.6-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du

diagnostic de confirmation de TB croisée au sexe

141

I.3.7-Les différents signes cliniques de la tuberculose chez les PVVIH 142

xiv

I.3.8-Répartition des cas de coïnfection en fonction de la température

croisée au sexe

143

I.3.9- Formes cliniques de la tuberculose rencontrée chez les patients

coïnfectés TB-VIH:

144

I.3.9.1.-La tuberculose pulmonaire stricte 145

I.3.9.2-La tuberculose multiviscérale 145

I.3.9.2.1- Formes avec localisations séreuses 147

I.3.9.2.2.-Forme avec localisations viscerales 148

I.3.9.2.3.- Forme avec localisations ganglionnaires 148

I.3.9.2.3.1.-Répartition des localisations ganglionnaires croisées au

sexe

149

I.3.9.2.4.- Forme avec localisations hématopoïétiques

I.3.10.-Les différentes manifestations opportunistes associées à la

coïnfection TB-VIH

152

I.3.11-Les différentes manifestations opportunistes associées à la

coïnfection TB-VIH croisée au sexe

153

1.4.-Analyse des aspects paracliniques de la coïnfection TB-VIH 155

1.4.1.-Les aspects biologiques de la coïnfection TB-VIH 155

1.4.1.1.-Fréquences des signes biologiques 155

1.4.1.2.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les

différentes anomalies hématologiques associés

156

1.4.1.3.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les

différentes anomalies hépato-rénaux et ioniques au cours de la coïnfection TB-VIH

157

1.4.1.4.-croisement au sexe des signes biologiques associés à la coïnfection TB-VIH 157

1.4.1.5.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le taux

CD 4

158

1.4.1.6.-Répartion des cas de coïnfection TB VIH selon le type de

tuberculose et la présence d’une hyponatrémie

160


tuberculose et la présence d’une hypokaliémie

160


tuberculose et la présence d’une cytolyse hépatique

161


tuberculose et la présence d’une insuffisance rénale

161

1.4.2.-Analyse des signes radiologiques au cours de la coïnfection TB-VIH 162

1.4.2.1.-Les signes radiologiques de la tuberculose observés à la

radiographie pulmonaire

162

xv

1.4.2.2.-Les signes à l’échographie abdominale 163

1.4.2.3.-Les signes à la TDM cérébrale 164

I.5.-Aspects thérapeutiques 165

I.5.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil

Thérapeutique ARV

165


Thérapeutique anti TB

166

I.5.3.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du

traitement antituberculeux

167

I.5.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous

corticothérapie

168

I.5.5.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au


170


traitement ARV

171

I.5.7.-Complications liées au traitement anti TB (principaux effets

secondaires des anti TB) chez les patients coïnfectés TB -VIH 172

I.5.8.-Les principaux effets secondaires liés au traitement

antituberculeux croisés au sexe

174

I.6.-Aspects évolutifs 177

I.6.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif

de la tuberculose

177


de la tuberculose croisée au sexe

178


évolutif de la tuberculose croisé au type de tuberculose

180


du VIH

181


du VIH croisée au sexe

181

I.6.6.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les

complications liées à la maladie tuberculeuse

183

I.6.6.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue

d’un syndrome de restauration immunitaire

183

I.6.6.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue

d’un syndrome de restauration immunitaire croisée au sexe

184

I.6.6.3-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un

syndrome de restauration immunitaire croisé au type de tuberculose

184

I.6.6.4-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonles signes cliniques du

syndrome de restauration immunitaire

185

xvi

I.6.6.5-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonle traitement du syndrome

de restauration immunitaire

185

I.6.6.6- Les autres complications observées au cours de la coïnfection TB

VIH

186

II. Etude analytique des courbes de survie 187

ANALYSE DE SURVIE 187

II.1.-Analyse de survie selon les schémas thérapeutiques 188

II.2.-Analyse de survie selon le délai entre anti TB et ARV 190

II.3.-Courbe de survie selon la présence d’hypokaliémie 191

II.4.-Courbe de survie selon la présence d’hyponatrémie 192

II.5.-Courbe de survie selon la présence de troubles hématologiques 193

II.5.1.-Courbe de survie selon la présence d’hyperleucocytose (Courbe

de Kaplan-Meier)

193

II.5.2.-Courbe de survie selon la présence d’une leucothrombopénie 194

II.5.3.-Courbe de survie selon la présence d’une thrombopénie 195

II.5.4.-Courbe de survie selon la présence de leucopénie 196

II.6.-Courbe de Survie selon la présence d’un IRIS 197

II.7.-Courbe de Survie selon la présence d’adénopathie péritonéale 198

II.8.- Courbe de survie selon le type de tuberculose 199

II.9.Analyse de survie selon la régression de cox 201

CHAPITRE IV : DISCUSSION 202

CHAPITRE V : CONCLUSION 215

CHAPITRE VI : REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 218

CHAPITRE VII : Annexes 224

RESUMES 232

xvii

ACRONYMES ET ABREVEATIONS

3TC : lamivudine

ABC : abacavir

ADP : adénopathie

AEG : altération de l’état général

AES : Accident d’exposition au sang

AIDS:Acquired Immune Deficiency Syndrome

ALAT : alanine aminotransférase

aMDRD : formulé abrégée du débit de filtration glo,érulaire

ARV: antirétroviral

ASAT: aspartateamino-transférase

ATV: atazanavir

AZT : zidovudine

BKC Bacille de Koch culture.

BKD Bacille de Koch Directe.

CDC: Centers for Disease Control

CESES : Centre européen pour la surveillance épidémiologique du sida

CMV: cytomégalovirus

COBI : cobicistat

CT : cholestérol total

cTAR : combinaison detraitements antirétroviraux

CV : charge virale (ARN VIH)

d4T : stavudine

DDC :zalicitabine

ddI : didanosine

DFGe : débit de filtration glomérulaire

DLV: delavirdine

DOTS (Directly Observed Therapy Short course)

DRH : diarrhée

DRV :darunavir

ECG : électrocardiogramme

EFV :éfavirenz

xviii


ENF : enfuvirtide

ETV :étravirine

EVG elvitégravir

FDA:Food and Drug Administration

FPV: fosamprénavir

FTC: emtricitabine

GRID:Gay Related Immune

HDL-c :HDLcholestérol

HIVAN :néphropathieassociéeauVIH

HSH : hommes ayant desrelations sexuelles avecles hommes

HSR : réaction d‘hypersensibilité

HTLV-1: human T-celllymphotropic virus type 1

HTLV-2:human T-celllymphotropic virus type 2

IDM : infarctus du myocarde

IDR : intradermo réaction

IDV : indinavir

IF : inhibiteur de fusion

IGRA:interferon-gamma release Assay

INH:isoniazide

INI : inhibiteur d‘intégrase

INNTI : inhibiteur nonnucléos(t)idique

INTI : inhibiteurnucléos(t)idique

IP : inhibiteur de la protéase

IP/r : inhibiteur de la protéaseles hommes

IR : insuffisance rénale

IRC : insuffisance rénale chronique

IRIS : syndrome inflammatoire de la reconstitutionimmunitaire

IST : infection sexuellement transmissible

ITL infection tuberculeuse latente

IV : intraveineux

LAV :LymphadenopathyAssociated Virus

LCR : liquide céphalo-rachidien

xix


LDL-c : LDL-cholestérol

LPV :lopinavir

MCT : mycobactéries du complexe tuberculosis

MDRD:modification of diet in renaldisease

MT : mycobacteriumtuberculosis

MVC : maraviroc

NFS : numération formule sanguine

NVP : nevirapinepotentialisé par le ritonavir

OMS : Organisation Mondiale de La Santé

ONUSIDA : Organisation des Nations unies /syndrome d’immunodéficience humaines

acquise

PAL:phosphatase alcaline

PIT primo-infection tuberculeuse

PO :peros

PrEP :préexposition prophylaxie

PVD : pays en voie de développement

RAL : raltégravir

RMP : rifampicine

RPV : rilpivirine

RT : radiographie thoracique

RTV : ritonavir

SBA :SidiBelabbes

SIV : Virus d'Immunodéficience Simienne*

SNC : système nerveux central

SQV : saquinavir

TA : tension artérielle

TARV : traitement antirétroviral

TB-UR :tuberculoseultrarésistante

xx


TDF: ténofovir

TG: triglycérides

TLC: totallymphocyte count

TLC: totallymphocyte count

TPV: tipranavir

UDIV : utilisation de drogue intraveineuse

VHB : virus de l’hépatite B

VIH : Virus d'Immunodéficience Humaine

WB:western blot

WHO: World Health Organization

ZDV:zidovudineaminotransférase

xxi

Liste des tableaux

NUMERO INTITULES PAGE

Tableau I Nombre de personnes ayant accès aux ARV selon les régions 2000-

2016 OMS

10

Tableau II Répartition des cas de sida en Algérie selon l’âge et le sexe 14

Tableau III Répartition des cas de sida en Algérie selon le lieu de résidence 14

Tableau IV Répartition des cas de séropositivité pour le VIH selon l’âge et le sexe 15

Tableau V Répartition des cas de séropositivité pour le VIH selon le lieu de

résidence.

16

Tableau VI Niveau d’immunodépression en fonction des CD 4 et TLC 31

Tableau VII Taux des CD4 en fonction de l'âge et de l'état immunitaire des

nourrissons et enfants

34

Tableau VIII Cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses

immunitaires spécifiques au cours de la primo-infection

35

Tableau IX Récapitulatif des Associations Thérapeutiques Recommandées 48

Tableau X Molécules ARV pour combinaisons alternatives 49

Tableau XI Charge estimée de la tuberculose, 2012 (taux pour 100 000 habitants) 61

Tableau XII Principaux antibiotiques utilisés en traitement antituberculeux

disponibles en France en 2007

88

Tableau XIII Activités Conjointes Tuberculose VIH Recommandées 114

Tableau XIV Démarrage du TAR de première intentionen fonction du début du

traitement antituberculeux selon l’OMS

116

Tableau XV Les différentes caractéristiques sociodémographiques des patients TB-

VIH

126

Tableau XVI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation

matrimoniale

127

Tableau XVII Répartition selon le sexe des cas de coïnfection TB-VIH 128

Tableau XVIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation

matrimoniale croisée au sexe

129

Tableau XIX Répartition des cas de coïnfections TB-VIH en fonction de l’âge 130

Tableau XX Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités 131

xxii

Tableau XXI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités

associées croisée au sexe

132

Tableau XXII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions

d’habitat

134

Tableau XXIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est

révélatrice ou pas de l’infection à VIH

135

Tableau XXIV Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations

cliniques du VIH

136

Tableau XXV Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon type de TB 137

Tableau XXVI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB

croisée au sexe

138

Tableau XXVII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le diagnostic de TB 140

Tableau XXVIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le diagnostic de

confirmation de TB croisée au sexe

141

Tableau XXIX Les signes cliniques de la tuberculose chez les PV VIH 142

Tableau XXX Répartition des cas de coïnfection selon la température croisée au sexe 143

Tableau XXXI Les différentes localisations de la tuberculose chez les

patientscoïnfectés TB-VIH

145

Tableau XXXII Les différentes localisations séreuses de la tuberculose au cours de la

coïnfection TB-VIH

147

Tableau XXXIII Répartition des différents sites ganglionnaires atteints au cours de la

coïnfection TB-VIH

148

Tableau XXXIV Répartition des différents sites ganglionnaires atteints au cours de la

coïnfection TB-VIH croisés au sexe

151

Tableau XXXV Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH 152

Tableau XXXVI Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH

croisée au sexe

153

Tableau XXXVII Les différents troubles biologiques associés à la coïnfection 155

Tableau XXXVIII Répartition des cas de coïnfection selon le taux des CD 4 158

Tableau XXXIX Répartition des cas coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose

croisé taux des CD 4

159

Tableau XL Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose

et la présence d’une hyponatrémie

160

xxiii

Tableau XLI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose

et la présence d’une hypokaliémie

160

Tableau XLII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose

et la présence d’une cytolyse hépatique

161

Tableau XLIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose

et la présence d’une insuffisance rénale

161

Tableau XLIV Aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire 162

Tableau XLV Images à l’échographie abdominale 163

Tableau XLVI Les signes à la TDM cérébrale 164

TableauXLVII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil

thérapeutique ARV

165

Tableau XLVIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les schémas

thérapeutiques antituberculeux utilisés

166

Tableau XLIX Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du traitement

antituberculeux

167

Tableau L Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous

corticothérapie.

168

Tableau LI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de

tuberculose et la mise sous corticothérapie.

170

Tableau LII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au

traitement anti TB

170

Tableau LIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au

traitement ARV

171

Tableau LIV Principaux effets secondaires au traitement anti TB 172

Tableau LV Fréquence des effets secondaires au traitement anti TB selon le sexe 174

Tableau LVI Fréquence des effets secondaires au traitement anti TB selon le type de

tuberculose

175

Tableau LVII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la

tuberculose

177

Tableau LVIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la

tuberculose croisée au sexe

178

Tableau LIX Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la

tuberculose croisé au type de tuberculose

180

xxiv

Tableau LX Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du

VIH et les délais thérapeutiques

180

Tableau LXI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du

VIH croisée au sexe

181

Tableau LXII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du

VIH croisée au type de tuberculose

182

Tableau LXIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un


183

Tableau LXIV Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un

syndrome de restauration immunitaire croisés au type de tuberculose

184

Tableau LXV Répartition des cas de coïnfection TB-VIHselon les signes cliniques du


185

Tableau LXVI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonle traitement du


185

Tableau LXVII Taux de survie chez les patients TB-VIH selon le choix du TARV 188

Tableau LXVIII Récapitulatif des différentes études intéressant la coïnfectionTB-

VIH(revue de la littérature)

214

Tableau LXIX Analyse de survie selon la régression de Cox

Liste des graphiques et figures

NUMERO INTITULES Page

Figure 1 Les estimations générales de l’infection VIH selon les régions de l’OMS 9

Figure 2 Répartition de la couverture au traitement ARV des adultes selon le sexe 10

Figure 3 Nombre d’enfants recevant un TARV selon les régions OMS 2000-2015 11

Figure 4 Nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH selon l’OMS 12

Figure 5 Prévalence de l’infection VIH dans le monde 12

Figure 6 Schéma légendé de la structure du VIH 18

Figure 7 Schéma légendé de l’organisation du génome du VIH 19

Figure 8 Schéma représentant le tropisme du VIH 20

xxv

Figure 9 Le cycle de vie du VIH et son mécanisme d’infection 21

Figure 10 Cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses immunitaires

spécifiques au cours de la primo-infection

35

Figure 11 Schéma représentant le site d’action des antirétroviraux 41

Figure 12 Appositions périostées sur la face viscérale d’une côte chez un enfant de la

nécropole romaine impériale

57

Figure 13 Ganglion tuberculeux provenant d’un squelette tardo-antique de la villa

Médicis à Rome

57

Figure 14 Taux d’incidence de la tuberculose dans le monde en 2010 60

Figure 15 Taux d’incidence de la tuberculose déclarée, région OMS de l’Europe, 1995–

2000.

62

Figure 16 Taux d’incidence de la tuberculose par 100,000 habitants et par an en Algérie

et quelques pays africains entre 2000-2008

65

Figure 17 Evolution du nombre des nouveaux cas de tuberculose déclarés en Algérie

entre 1982 et 2010

65

Figure 18 Données rapportéesparl’OMS concernant la TB en Algérie 67

Figure 19 Schéma de la pathogénie de l’infection tuberculeuse 69

Figure 20 Défense contre le Mycobacteriumtuberculosis 70

Figure 21 MT au microscope optique sous forme de bâtonnets rouges 77

Figure 22 Colonies jaunes rugueuses de Mycobacteriumtuberculosisen culture sur

milieu solide

78

Figure 23 Principe de la recherche de mutation dans le gène rpoB par hybridation 82

Figure 24 Algorithme du diagnostic bactériologique de la tuberculose maladie 83

Figure 25 Aspect histologique de tuberculose 85

Figure 26 L’incidence de la tuberculose chez les PV VIH sous TARV selon l’OMS

2014 Rapport des activités conjointes TB-VIH

94

Figure 27 Incidence de lacoïnfection TB-VIH en Algérie 94

Figure 28 l'incidence et les cas déclarés de la coïnfection TB-VIH 95

Figure 29 Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez des patientsséropositifs

pour le VIH pris en charge en ambulatoire

101

Figure 30 Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients 102

xxvi

séropositifs pour le VIH et gravement malades

Figure 31 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale 127

Figure 32 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la wilaya de résidence 128

Figure 33 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le Sexe 129

Figure 34 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale

croisée au sexe

130

Figure 35 Répartition des cas de coïnfections TB-VIH en fonction de l’âge 131

Figure 36 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées 132

Figure 37 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées

croisées au sexe

133

Figure 38 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions d’habitat 134

Figure 39 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est

révélatrice ou pas de l’infection à VIH

135

Figure 40 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations cliniques

du VIH

137

Figure 41 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB 138

Figure 42 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB croisé au

sexe

139

Figure 43 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic

de TB

140

Figure 44 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic

de TB croisée au sexe

141

Figure45 les différents signes cliniques de la tuberculose chez les coïnfectés TB-VIH 143

Figure 46 Répartition des cas de coïnfection selon la température croisée au sexe 144

Figure 47 Les différentes localisations de la coïnfection TB-VIH 146

Figure 48 Les différentes localisations séreuses de la tuberculose au cours de la

coïnfection TB/VIH

147

Figure 49 Les différentes localisations des adénites tuberculeuses chez les patients

coïnfectés TB-VIH

149

Figure 50 Répartition selon le sexe des différents sites ganglionnaires atteints au cours

de la coïnfection TB-VIH

151

Figure 51 Les manifestations opportunistes associées à la tuberculose 153

xxvii

Figure 52 Les manifestations opportunistes associées à la tuberculosecroisées au sexe 154

Figure 53 Les différents troubles hématologiques associés à la coïnfection TB-VIH 156

Figure 54 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les différentes anomalies

hépato-rénales et ioniques

157

Figure 55 Croisement au sexe des signes biologiques associés à la coïnfection 158

Figure 56 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le taux des CD4 159

Figure 57 Aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire 163

Figure 58 Images à l’échographie abdominale 164

Figure 59 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil thérapeutique ARV 166

Figure 60 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les schémas thérapeutiques

antituberculeux utilisés

167

Figure61 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du traitement

antituberculeux

168

Figure 62 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous corticothérapie. 169

Figure 63 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au traitement

antituberculeux

171

Figure 64 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au traitement

ARV

172

Figure 65 Principaux des effets secondaires au traitement anti TB 173

Figure 66 Principaux des effets secondaires aux anti TB selon le sexe 175

Figure 67 Principaux des effets secondaires aux anti TB selon le type de tuberculose 176

Figure 68 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la

tuberculose

178

Figure 69 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la

tuberculose croisée au sexe

179

Figure 70 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH 181

Figure 71 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH

croisée au sexe

182

Figure 72 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un syndrome


183

Figure 73 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un syndrome

de restauration immunitaire croisée au sexe

184

xxviii

Figure74 Survie selon le Schéma ARV (Courbe de Kaplan-Meier) 189

Figure 75 Survie selon le délai entre anti TB et ARV (Courbe de Kaplan-Meier) 190

Figure 76 Survie selon la présence d’hypokaliémie (Courbe de Kaplan-Meier) 191

Figure 77 Survie selon la présence d’hyponatrémie (Courbe de Kaplan-Meier) 192

Figure 78 Survie selon la présence d’hyperleucocytose (Courbe de Kaplan-Meier) 193

Figure 79 Survie selon la présence d’une leucothrombopénie (Courbe de Kaplan-

Meier)

194

Figure 80 Survie selon la présence d’une thrombopénie (Courbe de Kaplan-Meier) 195

Figure 81 Survie selon la présence de leucopénie (Courbe de Kaplan-Meier) 196

Figure 82 Survie selon la présence d’un IRIS (Courbe de Kaplan-Meier) 197

Figure 83 Courbe de Survie selon la présence d’adénopathie péritonéale (Courbe de

Kaplan-Meier)

198

Figure 84 Courbe de Survie selon le type de tuberculose (Courbe de Kaplan-Meier) 199

Liste des Annexes

NUMERO INTITULES Page

Annexe I Questionnaire de l’étude 203

Annexe II Analogues Nucléotidiques et Nucléotidiques 206

Annexe III Les autres inhibiteurs du VIH 207

Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection

Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien

1

PREMIERE PARTIE

ETUDE THEORIQUE



2

CHAPITRE I

INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE



3

La coïnfection tuberculose-virus de l’immunodéficience humaine (TB-VIH) est la

coexistence de deux types d’infections, l’une d’origine bactérienne à Mycobacterium

Tuberculosis, l’autre d’origine virale au virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

La (TB) demeure toujours un problème de santé public d’actualité, malgré les progrès

continus des plans internationaux tels que les programmes de l’organisation mondiale de la

santé (OMS) : Directly Observed Therapy Short course (DOTS) et des stratégies stop TB

depuis 1995. Certes, une diminution de 18% de l’incidence globale de TB a été noté entre

2000 et 2014, cependant le nombre total de nouveaux cas en 2014, estimé à 9.6 millions,

reste élevé [1, 2, 3].

De ce fait, la tuberculose demeure un énorme défi mondial de santé publique. La

tuberculose continue à entraîner des décès et la mortalité est estimée à 1.5 million en 2014 [1,

2, 4, 5].

Par ailleurs, la pandémie mondiale du VIH est actuellement en pleine extension, selon les

dernières estimations de l’organisation des nations unies (ONU) SIDA/OMS plus de 40

millions de personnes pour la majorité en Afrique, vivent avec le VIH/SIDA [6]. Environ 1.2

million de personnes à travers le monde sont touchées par la coïnfection TB-VIH, cette

dernière a engendré à peu près 400 000 décès en 2014 [1, 2, 4, 5].

La TB et le VIH donc forment un couple meurtrier. Le VIH augmenterait le nombre des

tuberculeux et la coïnfection au VIH influencerait leur issue [7].

Cette relation est aujourd'hui bien établie [8]. En effet, la tuberculose affecte spécifiquement

29 fois [26-31] plus les personnes vivant avec le VIH (PV VIH) [1, 2, 4, 5].

De plus, le traitement curatif de la tuberculose chez les PVVIH pose un véritable

problème d’interactions médicamenteuses entre le traitement antirétroviral (TARV) et anti

TB. Le TARV dans cette situation expose aux phénomènes paradoxaux qui sont liés à la

restauration immunitaire, sur lequel s’ajoute le problème d’émergence de souches résistantes

de bacilles de Koch (BK), en l’occurrence chez les PV VIH. Cette résistance est estimée

jusqu'à 60% dans certaines cohortes [9].

En Algérie, la tuberculose demeure encore un véritable problème de santé publique. On

assiste à une recrudescence de cette pathologie. Effectivement, environ 20343 nouveaux cas



4

de TB ont été déclarés à l’OMS en 2013, dont 7489 confirmés bactériologiquement. En

parallèle, l’infection au VIH est en pleine extension surtout dans la région de l’ouest algérien.

On dénombre plus de 500 nouveaux cas VIH/an, selon les statistiques du centre de référence

régional de l’ouest (CDR) Oran.

La coïnfection TB/VIH chez les patients suivis au CDR d’Oran est assez fréquente, elle se

voit avec une prévalence de 10.45% selon certaines études.

Cette étude s’intègre dans ce cadre- là, en ayant comme objectif de décrire les aspects

épidémiologiques cliniques, biologiques, mais aussi thérapeutiques et évolutifs de cette

coïnfection. Ainsi que d’évaluer deux types d’indications aux TARV:ARV précoce versus

ARV tardif et ce par rapport au délai entre les anti TB et les ARV.

Une profonde réflexion donc s’impose sur le moment propice de l’introduction du TARV, et

son impact sur l’évolutivité de ces deux infections et sur la mortalité. C’est à cette

problématique que ce travail essaye de répondre.



5

CHAPITRE II

INFECTION AU VIH



6

CHAPITRE II : INFECTION A VIH

1.- Historique de l’infection au VIH :

C’est le 5 juin 1981 que l’histoire du VIH commença. Aux Etats Unis d’Amérique (USA),

les Centers for Disease Control d'Atlanta (CDC) rapportent quelques cas d'une forme rare de

pneumonie, touchant spécifiquement de jeunes hommes ayant des rapports sexuels avec des

hommes (HSH). Ce constat a permis de recenser en 15 jours seulement 31 cas identiques. La

maladie est dénommée : "gay syndrome", Gay Related Immune Deficiency (GRID). A la fin

de cette même année, on savait que la maladie provoque une immunodéficience, et qu'elle

peut se transmettre par voie sexuelle et sanguine. Qu’elle touche non seulement les HSH,

mais aussi les usagers de drogues intraveineuses (UDI) et les transfusés [1, 2, 4, 5].

� En 1982, la maladie fut découverte ailleurs qu’aux USA. Plusieurs chercheurs à travers le

monde s’y intéressent. Le nom de « Acquired Immune Deficiency Syndrome » (AIDS) (SIDA

en français) est utilisé pour la première fois par le scientifique Bruce Voeller.

� En mai 1983, l'équipe de Jean-Claude Chermann de l'Institut Pasteur de Paris en France,

décrit pour la première fois, le virus responsable de la maladie qu'on nomme

« Lymphadenopathy Associated Virus » ou LAV (futur VIH-1). Quelques mois après des

chercheurs démontrent le lien de causalité entre ce virus et la maladie. Ils travaillent alors sur

un test de dépistage. Les premiers travaux sur la transmission possible du virus chez des

chimpanzés sont entrepris. Il y a désormais 1300 cas de SIDA aux USA, et 460 personnes

sont décédées de la maladie [7].

� En 1984 les activités antirétrovirales de la zidovudine (AZT) sont mises en évidence.

� En 1985, un second virus est isolé à partir d'un patient originaire de l'Afrique de l'Ouest, le

LAV-2 (futur VIH-2). Un test de dépistage de la maladie du LAV-1 est commercialisé [7].

� En 1986, la communauté scientifique adopte le nom de « Virus de

l’Immunodéficience Humaine » (VIH). La première thérapie à base d'AZT est disponible. Le

premier programme de lutte contre le SIDA est élaboré par les Nations Unies [7].

� En 1987, le test de dépistage du VIH-2 est mis au point par "Diagnostics Pasteur". La

« Déclaration universelle des droits des malades et des séropositifs » est établie en France.



7

Sept ans après le début de la maladie, les USA décident également de fermer leurs frontières

aux immigrants et touristes affectés par le VIH [1].

� C'est en 1988 que l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) proclame, à New-York, le

1er décembre comme la journée mondiale de lutte contre le SIDA.

� En 1991, Franck Moore, un peintre New-Yorkais, crée un ruban rouge en guise de

compassion et de solidarité pour la cause du sida, inspiré de porteurs du ruban jaune soutenant

les militaires durant la guerre du Golf. Une nouvelle molécule anti VIH, la zalicitabine

(DDC) est commercialisée. Dix millions de personnes sont infectées par le VIH à l'échelle

planétaire.

� En 1994, apparait une combinaison de deux médicaments lamivudine et zidovudine (3TC

et AZT) qui se révèle plus efficace que la prise d'un seul médicament. La réduction de la

transmission du virus de la mère au fœtus en utilisant de l'AZT est démontrée par un essai

thérapeutique franco-américain.

� En 1996, on entame l’utilisation de la trithérapie [1].

� En 1997, environ 90% des personnes infectées dans le monde sont des pays en voie de

développement (PVD). Il y a désormais 8 500 personnes infectées par jour, 23 millions de

personnes infectées sur la planète dont 14 millions en provenance de l'Afrique noire. Il y a

également une expansion des cas en Asie-Pacifique.

� En 2008, le sida a provoqué plus de 25 millions de morts. L'ONUSIDA annonçait en

novembre 2007 que « De nouvelles données montrent que la prévalence mondiale du VIH

s’est stabilisée et que le nombre de nouvelles infections a chuté, partiellement en raison de

l’impact des programmes de lutte contre le VIH » [1].

� En 2009, l’ONUSIDA met en place un programme pour l’élimination complète de la

transmission du VIH de la mère à l'enfant, jusqu’à 2015[1].

� En 2011, trente ans après la découverte de la maladie, le magazine Science a publié les

résultats d’une étude qui a démontré que le TARV chez des couples hétérosexuels

sérodiscordants pouvait considérablement réduire les risques de transmission [1].



8

� En 2012, le premier test rapide à domicile pour le VIH ainsi que la prophylaxie

préexposition (PrEP) par le Truvada est approuvée par l’agence américaine des produits

alimentaires et médicamenteux Food and Drug Administration (FDA).

� En 2015, l’essai clinique d’envergure, START, conclut que l’initiation du traitement peu

après le diagnostic de VIH réduit le risque de maladies graves et de mortalité. A cet effet,

l’OMS a publié des lignes directrices mises à jour qui recommandent de traiter toutes les

PV VIH, peu importe leur taux de CD4 [1].

Les résultats de l’étude PROUD menée en Angleterre confirment que la PrEP par Truvada est

très efficace chez les HSH dans un contexte de «vrai vie» [1].

2.-Epidémiologie synthétique :

2.1.- Au niveau mondial :

Selon les dernières estimations de l’ONUSIDA/OMS, plus de 40 millions de personnes

provenant en majorité de l’Afrique subsaharienne, vivaient avec le VIH/SIDA [2].

Cependant, la situation de la pandémie mondiale du VIH revête de grandes disparités entre

les différentes régions du monde (Figure 1.-) [3]. Concernant les dynamiques actuelles des

épidémies et les progrès accomplis dans la lutte contre le VIH. Néanmoins un point reste

toutefois commun à tous les pays qui est le retard du dépistage et de la prise en charge de

l’infection au VIH [4]. Le dernier rapport de l’ONUSIDA de l’an 2017 sur la pandémie du

VIH a fournis les statistiques suivantes:

20,9 millions de personnes avaient accès au traitement 2017 ;

36,7 millions [30,8 millions - 42,9 millions] de personnes dans le monde vivent avec

le VIH en 2016 ;

- infectées au

VIH en 2016 ;

1 million [830 000 - 1,2 million] de personnes sont mortes de maladies liées au sida en

2016 ;

76,1 millions [65,2 millions - 88,0 millions] de personnes ont infectées au VIH

depuis le début de l'épidémie [5] ;

35,0 millions [28,9 millions - 41,5 millions] de personnes sont aux suites de

maladies liées au sida depuis le début de l'épidémie ;



9

34,5 millions [28,8 millions - 40,2 millions] d’adultes dont 17,8 millions [15,4

millions - 20,3 millions] de femmes ( de plus de 15 ans) [5].

Les estimations générales de l’infection, VIH selon les régions de l’OMS sont

représentées par la figure suivante :

Fig 1.- Les estimations générales de l’infection VIH selon les régions de l’OMS [6].

La situation épidémiologique dans les pays d’Amérique du Nord et de l’Europe de l’Ouest

se ressemble fortement, on note une réduction considérable de la transmission du VIH chez

les UDI, à l’invers une épidémie chez les HSH hors de contrôle

Le nombre des PV est en constante

augmentation, puisqu’ en -

, versus 17,1 millions [15,1

millions - 17,8 millions] en 2015 et 7,7 millions [6,8 millions - 8,0 millions] en 2010. En

2016, 53 % [39 - 65 %] des PV VIH avaient accès au traitement 2016 [5].



10

Tableau I.- Nombre de personnes ayant accès aux ARV selon les régions 2000-2016 OMS

[7].

En 2016, environ 76 % [60 - 88 %] de

des médicaments ARV pour prévenir la tran nfants [5].

Fig 2.- Répartition de la couverture au traitement ARV des adultes selon le sexe [8]



11

Il faut noter que seulement 43 % [30 - 54 %] des enfants âgés 14 ans avaient accès

aux ARV [5, 9] , ce qui représente 2,1 millions [1,7 million - 2,6 millions] d’enfants (< 15 ans)

[7].

Fig 3.- Nombre d’enfants recevant un TARV selon les régions OMS 2000-2015 [9]

Depuis 2010, les nouvelles infections au VIH

11 - 1,7 million [1,4 million de 1,9

million], ce chiffre reste à peu près stable puisque on compte dans le monde entier, 1,8 million

[1,6 million - 2,1 millions] de personnes qui nouvellement infectées au VIH. Chez les

enfants, les nouvelles infections au VIH ont aussi 47 %,

- 160 000 [100 000 - 220 000] en 2016 [9]



12

Fig 4.-: Nombre de personnes nouvellement infectées au VIH selon l’OMS

En parallèle, on a observé une baisse de la mortalité liée au VIH

2005, en 2016, 1 millions de personnes [830 000 - 1,2 million] sont mortes de

suite des maladies liées au sida dans le monde, versus 1,9 million [1,7 million 2,2 millions] en

2005 et 1,5 million [1,3 million -1,7 million] en 2010 [10, 15, 18]

Fig 5.- Prévalence de l’infection VIH dans le monde



13

2.2.- En Europe :

En Europe de l’Est et en Asie centrale, l’épidémie reste très active chez les UDI et leurs

partenaires, faute de programmes de prévention ciblant cette population clé. La prévalence de

l’infection au VIH chez les UDI s’élève à plus de 20 % en Ukraine et en Russie, et à plus

50% en Estonie pour une prévalence supérieure à 1 % en population générale [4, 10].

La prévalence de l’infection au VIH chez les HSH est estimée à plus de 10% en Espagne,

en Grèce, au Portugal et en Allemagne et à plus de 15 % aux États-Unis, au Canada et aux

Pays-Bas, l’incidence ne diminue pas, notamment au Royaume-Uni, et est supérieure à 1 %

aux Pays-Bas et aux États-Unis, où l’augmentation du nombre de nouvelles infections chez

les jeunes HSH afro-américains est alarmante [4].

2.3.-En Afrique et en Asie :

L’Afrique est actuellement le continent le plus touché, ceci est dû à d’énormes problèmes

de prévention dans ce continent, les pays africains ploient sous le fardeau de la maladie et des

décès à grande échelle. En fin 2001, l’Afrique abritait 70 % des adultes et 80 % des enfants

vivant avec le VIH dans le monde, soit 28,1 millions et à cette date plus de 20 millions de

personnes y sont décédées. De plus , le nombre de femmes infectées y dépasse celui des

hommes infectés, ce qui témoignent du caractère dominant de la transmission hétérosexuelle

en Afrique [2].

En effet, des données récentes concernant l’Afrique du Nord et le Moyen-Orient montrent

des épidémies émergentes et croissantes dans certains groupes de population [2].

La prévalence de l’infection au VIH chez les UDI a atteint 7 % en Égypte, 15 % en Iran,

38 % au Pakistan et 87 % en Libye. Chez les HSH, elle varie entre 5 % et 10 % en Égypte, au

Maroc, au Pakistan, au Soudan, en Tunisie et au Yémen, et est estimée à environ 5 % chez les

travailleuses du sexe dans certaines régions de Somalie, du Maroc, de la Libye et du Soudan

[4].

L’accès au ARV et à la prévention de la transmission mère-enfant du VIH est faible dans

ces deux régions du monde, où les lois et pratiques punitives à l’encontre de certains groupes

de population n’incitent pas au dépistage et entravent la lutte contre le VIH [4].



14

2.4.-En Algérie :

2.4.1.- Cas de sida

Le nombre cumulé de cas de sida en Algérie, confirmé par le Laboratoire National de

Référence (LNR) de 1985 au 31 décembre 2008 a atteint (897) cas, soit une cinquantaine de

nouveaux cas en moyenne de sida par an. On note une augmentation du nombre de patients

de sexe féminin ce qui représente près de 50% des cas [11].

Tableau II.- Répartition des cas de sida en Algérie selon l’âge et le sexe

Sexe Période 1985 à 2008 Année 2008

Tranche

d’age

M F Sexe non

précisé

Total M F Sexe non

précisé

Total

0-14 16 12 0 28 1 1 0 2

15 ans et

+

538 264 8 810 27 26 3 56

Age non

précisé

32 25 2 59 1 1 0 2

Total

(Nbre)

586 301 10 897 29 28 3 60

Total% 65,32 35,56 01,11 100,00 48,33 46,66 5,00 100,00

La répartition géographique des cas de sida déclarés par le LNR, notamment pour 2008

indique que certaines wilayas de la région ouest (Mascara, Tiaret et Sidi Bel Abbes)

présentent les taux d‘incidence les plus élevés du pays [11].

Tableau III.- Répartition des cas de sida en Algérie selon le lieu de résidence

Région Centre Est Ouest Sud est Sud ouest Etranger Non Total

précisé

Période

1985-2008

NB 232 129 229 132 30 130 15 897

% 25,86 14,38 25,53 14 ,71 3,34 14,49 1,67 100

Année

2008

NB 3 5 39 9 0 0 0 60

% 5,0 8,33 65,0 15,00 0 0 0 100



15

En ce qui concerne l’analyse des cas de sida selon le mode de contamination, il est à

signaler que les cas sont essentiellement à transmission sexuelle (51,16 % pour la période

1985-2008 et 43,33 % pour l’année 2008 ) [11].

2.4.2.- Cas de séropositivité

Au 31 décembre 2008, le nombre cumulé de personnes séropositives confirmé depuis

1985 est de (3495) cas dont (585) nouveaux cas au cours de l’année 2008.

Durant la période 1985 – 2008, la répartition des cas de séropositivité pour le VIH selon le

sexe montre que le nombre de personnes de sexe masculin est légèrement supérieur à celui

des personnes de sexe féminin, soit (1727), 49,41 % versus (1315), 37,62 % [11],

durant l’année 2008 le nombre de patients séropositifs était de (308), soit 52,65 % versus

(234), soit 40,0 %. Les enfants de moins de 15 ans ne représentent que 4,09 % pour la période

1985 – 2008 et 4,61 % pour l’année 2008 [11].

Tableau IV.- Répartition des cas de séropositivité pour le VIH en Algérie selon l’âge et le sexe

Sexe Période 1985 0 2008 Année 2008

Tranche d’age

M F Sexe non précisé

Total M F Sexe non précisé

Total

0-14 81 56 6 143 15 11 1 27 15 ans et +

922 743 66 1731 194 162 14 370

Age non précisé

724 516 381 1621 99 61 28 188

Total (Nbre)

1727 1315 453 3495 308 234 43 585

Total% 49,41 37,62 12,96 100 52,65 40,00 7,35 100,00

Concernant la répartition des cas de séropositivité par région, il est à signaler que les

régions centres (dont Alger) et Ouest (dont Mascara, Saida, Sidi Bel Abbès et Tiaret)

déclarent le plus de cas.

En 2008, selon le bilan du LNR, Tamanrasset, Alger et certaines wilayas de la région ouest

sont les wilayas qui ont déclaré le plus de cas de séropositivité pour le VIH. Tamanrasset, à

elle seule, a enregistré une incidence de 0,12 ‰, suivie par Saida (0.10 ‰ ), Mascara ( 0,06

‰ ), Alger ( 0,06 ‰ ) et Tiaret ( 0,03 ‰ ) [11].



16

Tableau V.- Répartition des cas de séropositivité pour le VIH en Algérie selon le lieu de

résidence en 2008.

Région Centre Est Ouest Sud est Sud ouest Etranger Non Total

précisé

Période

1985-2008

NB 1161 234 1010 550 40 217 283 3495 % 33,21 66,95 28,89 15,73 1,14 62,09 8,09 100,00

Année 2008

NB 216 33 192 16 9 19 0 585 % 36,92 5,64 32 ,82 19,82 1,53 2,35 0 100,00

Concernant la répartition des cas de séropositivité selon le mode de transmission , on note

que les relations sexuelles sont le mode de transmission le plus fréquent : 16,67 % des cas

pour la période 1985-2008 et 22,26% pour l’année 2008 [11].

3.-Epidémiologie analytique :

3.1.-Agent infectieux :

Les études en virologie et en pathogénie du VIH sont constamment en développement, les

connaissances et la compréhension de la structure du VIH, ses aspects virologiques et la

physiopathologie de cette infection sont cruciales [12], non seulement pour développer de

nouvelles molécules antirétrovirales, mais aussi pour définir des stratégies nouvelles dans

le diagnostic du laboratoire qui est en constante progression, selon les découvertes récentes

de caractéristiques de la réplication virale [12, 13].

3.1.1.- Classification :

Le VIH appartient à la famille des rétrovirus, définis essentiellement par leur mode de

réplication. Ces virus possèdent un ARN de haut poids moléculaire qui se transcrit en ADN

«proviral» grâce à une transcriptase inverse (TI) contenue dans le virion [14].

Le VIH est actuellement regroupé en deux groupes : VIH-type 1(VIH-1) et VIH-type 2

(VIH -2). L’agent le plus répandu dans le monde et responsable du SIDA est le VIH-1,

alors que VIH-2 est limité à certaines régions de l’Afrique de l’ouest [12].



17

La famille des rétrovirus comprend des particules virales, possédant toutes une TI et

regroupées en 3 sous-familles [12, 13].

3.1.1.1.– Les oncovirus : ce sont les rétrovirus les plus répandus, ils sont dits

transformant, car associés à des tumeurs et à des leucémiestels que « human T-cell

lymphotropic virus type 1 » (HTLV-1) et « human T-cell lymphotropic virus type 2 »

( HTLV-2);

3.1.1.2.– les lentivirus : ce sont des virus cytopathogènes responsables de maladies

à évolution lente ; le VIH-1 répandu sur l’ensemble des continents, le VIH-2 présent surtout

en Afrique de l’Ouest, et le Virus d'Immunodéficience Simienne ( SIV) chez le singe ;

3.1.1.3. – les spumavirus : virus non pathogènes chez l’homme et l’animal [12, 13].

3.1.2.- Structure du VIH :

Le VIH possède une enveloppe externe spéculée, contenant : les protéines de surface

(gp120 et gp41) , une nucléocapside dense constituée d’ARN viral, des protéines internes du

virus et la TI (Fig 6.- ) [14].

L’enveloppe du VIH est sphérique, elle est composée d’un fragment de membrane de la

cellule infectée, incluant des glycoprotéines d’enveloppe (env), elles-mêmes constituées d’une

sous-unité de surface (gp120) et d’une sous-unité transmembranaire (gp41). A l’intérieur de

l’enveloppe se trouve une matrice protéique composée de protéines (p17), qui comporte en

son sein la capside (ca) composée de protéines (p 2) accompagnée d’enzymes [15] :

la transcriptase inverse (TI), qui transcrit l’ARN viral en ADN proviral ;

l’intégrase, qui intègre l’ADN viral à l’ADN cellulaire ;

la protéase, qui participe à l’assemblage du virus en clivant les précurseurs pro téiques

Gag p55 et Gag-Pol p160 [15].

Ces trois enzymes sont les principales cibles des ARV, car elles sont spécifiques aux

rétrovirus [15].



18

Fig 6.- Schéma légendé de la structure du VIH [14]

3.1.3.- Organisation du génome du VIH :

Le génome du VIH comporte 3 régions : gag, pol et env, qui codent respectivement pour

les antigènes de la nucléocapside, les enzymes nécessaires à la réplication virale :

rétrotranscriptase ( RT), intégrase et protéase , ainsi que les protéines de surface du virion [12],

ces trois régions sont identiques pour les deux type du VIH [12].

Il faut savoir que les protéines de la nucléocapside, codées par le gène gag sont désignées

selon leur poids moléculaire par (p 25), (p 18) et (p 13).

Les produits du gène env dérivent d’un précurseur (gp160) clivé en (gp120) (glycoprotéine

externe) et gp41 (glycoprotéine transmembranaire). Les protéines de l’enveloppe jouent un

rôle physiopathologique important dans la reconnaissance hôte-pathogène et sont spécifiques

de chaque sous-type viral VIH-1 [12, 13].



19

Le génome du VIH est schématisé dans la figure suivante :

Fig 7.-Schéma légendé de l’organisation du génome du VIH [12]

A) Genome VIH-1;B) Genome VIH-2

3.1.4.- Variabilité génétique du VIH :

Le VIH est très variable génétiquement, cela concerne essentiellement le gène env, par

conséquent le VIH-1 est classé en trois groupes distincts [14] :

– le groupe M :majoritaire, regroupant 9 sous-types VIH-1 (A-D,F-H, J et K) au niveau

mondial, les sous-types C sont majoritaires, en France, c’est le sous-type B qui est majoritaire

[14, 15] , le sous-type B est prédominant aussi au nord de l’Algérie [11] ;

– le groupe O :(outlier) identifié au Gabon et au Cameroun [14, 15] ;

– le groupe N : identifié au Cameroun [14, 15] .

La coïnfection par des sous-types VIH-1 différents est possible et à l’origine de nouveaux

virus recombinants, cette grande variabilité génétique des virus explique en partie les

difficultés à l’élaboration d’un vaccin [14, 16].



20

3.1.5.- Cycle de la réplication du VIH :

La connaissance du cycle réplicatif est essentielle à la compréhension de la

physiopathologie de l’infection au VIH et des stratégies thérapeutiques [14]. Chez l’homme,

cette réplication a lieu dans tous les tissus : (ganglions, intestin, cerveau…) et liquides

biologiques (sang, sperme…), dans lesquels, les cellules cibles sont présentes [14]. Ce sont

toutes les cellules qui expriment les récepteurs membranaires CD 4 (Fig 8) [12].

Fig 8.- Schéma représentant le tropisme du VIH

M-tropisme VIH monocyte/macrophage

T-tropisme VIH: T-lymphocyte Replication

Cette réplication peut être résumée en six étapes : 1) Fusion et pénétration ; 2)

désagrégation ; 3) la transcription inverse ; 4) intégration du provirus ; 5) synthèse et

assemblage des protéines virales ; 6) bourgeonnement [12].

La pénétration du VIH peut être divisée en deux évènements majeurs : attachement du virus à

la cellule l’activation, et la fusion (Figure 9) [17].



21

Après reconnaissance par l’enveloppe virale (gp120) de récepteurs spécifiques : l’antigène

CD4 ayant une forte affinité pour la gp120, se produit une modification de la conformation de

cette glycoprotéine, permettant ainsi la reconnaissance et la liaison de cette molécule aux

corécepteurs CCR-5 et CXCR-4 et par conséquent, la fusion cellulaire du VIH qui pénètre

dans la cellule cible [14,17].

Dans le cytoplasme, la capside se désagrège et libère le génome viral, l’ADN proviral est

ensuite produit par la copie de l’ARN viral via la TI. Grâce à l’intégrase virale, cet ADN est

ensuite intégré au génome de la cellule hôte. Les étapes suivantes conduisent à la production

de nouvelles particules virales :

Fig 9.- le cycle de vie du VIH et son mécanisme d’infection [17]

la transcription du provirus en ARN messager, la synthèse de protéines virales, l’assemblage

des polyprotéines virales clivées, l’encapsidation de l’ARN viral et la conséquence en est la

formation de nouvelles particules.

Comme tous les rétrovirus, les VIH-1 et VIH-2 sont produits par bourgeonnement à la

surface des cellules infectées [14].



22

ces virions sont ainsi libérés dans le milieu extracellulaire, afin d’infecter de nouvelles

cellules humaines [14].

3.2.-Mode de transmission :

Trois principaux modes de transmission sont actuellement responsables de l’extension de

l’épidémie du VIH [2].

3.2.1.-La transmission sexuelle :

Quatre-vingt pour cent des infections dans le monde sont transmises suite à des rapports

sexuels non protégés, hétérosexuels dans 70 % des cas et homosexuels pour 5 à 10% des cas,

cette transmission se fait par l’intermédiaire des muqueuses ; muqueuse du vagin, du pénis,

du rectum ou de la bouche, lors d’un contact avec des secrétions sexuelles ou du sang

contenant du virus. Le risque de transmission dépend en fait du type de relation sexuelle [2].

Il augmente avec la CV plasmatique [17], mais aussi avec la quantité du virus présent dans le

sperme ou les sécrétions vaginales [2].

Dans le sperme le VIH est présent non seulement sous forme de particules virales libres,

mais aussi d’ADN proviral intégré dans les cellules infectées. La quantité du virus présente

dans ces sécrétions génitales suit globalement la CV plasmatique du VIH [2].

Les facteurs qui augmentent le risque de transmission sexuelle sont donc bien codifiés.

L’infectiosité est maximale lors de la primo- infection et au stade SIDA, de même toutes les

Infections Sexuellement transmissibles (IST) occasionnant des érosions de la muqueuse

génitale ; telles que l’herpès, la syphilis, le chancre mou et d’autres pathogènes tels que , le

gonocoque, les chlamydia, ou les bactéries responsables de vaginite mycoplasme, Gardnerella

vaginilis. Ceci justifie un renforcement du dépistage et du traitement systématique de toutes

IST [2, 18] .

3.2.2.-La transmission verticale mère enfant :

Cette transmission peut survenir à des moments différents, soit in utéro dans les semaines

précédant l’accouchement dans 1/3 des cas, soit au moment de l’accouchement, dans 2/3 des

cas, ou pendant l’allaitement [2, 18].



23

L’absence quasi constante d’infection précoce in utéro chez le fœtus, et ce malgré la

présence de molécule CD4 sur les lymphocytes T dès la dixième ou la douzième semaine de

vie, est maintenant bien établie [2, 18].

Avant l’introduction des traitements préventifs, le taux de cette transmission a été estimé

à 20%. L’allaitement maternel constitue un risque évalué entre 5 et 7 % selon les études,

ainsi pour le VIH-1, le risque global de transmission a été estimé de l’ordre de 20 à 25 %,

tandis qu’il n’est que de l’ordre de 1 % pour le VIH-2 [2].

Le risque de transmission verticale est très multifactoriel et variable d’une femme à une

autre. En effet, les différents facteurs pronostiques sont multiples ; des facteurs maternels tels

qu’un stade cliniques SIDA, un taux de lymphocyte CD 4+ <200/mm3 ou une CV élevée

dans le plasma, favorise la transmission ; toutefois, aucun seuil de CV au-dessous duquel le

risque de transmission serait éliminé, n’a pu être défini [2].

A noter que le virus peut se transmettre sous forme de particules virales libres, et aussi

sous formes de cellules infectées, qu’il s’agisse de transmission à partir du sang lors des

échanges sanguins fœto-maternels en fin de grossesse, au cours de l’accouchement ou à partir

du lait maternel [2].

3.2.3.-La transmission par voie sanguine :

Ce mode de transmission concerne principalement trois groupes de populations : les

UDIV, les hémophiles et les autres malades ayant reçu une transfusion de sang ou des dérivés

de sang. Chez les UDIV, certaines pratiques sont à haut risque de contamination pour l’VIH

ainsi que pour les virus des hépatites tels que HBV et HCV, à savoir le partage de seringues

et / ou des aiguilles d’injections et le partage de la préparation de drogue.

En France, 20 % des UDIV sont infectés par l’VIH et 60 % par le virus de l’hépatite C.

depuis 1987, des programmes de réduction des risques ont été mis en place.

Dans certains pays, tel que l’Europe de l’est, l’épidémie a diffusé largement dans cette

population à risque. De plus, l’absence de matériel d’injection jetable a été à l’origine de

véritables épidémies nosocomiales, en particulier parmi des enfants de Roumanie [2].

L’infection par l’VIH des hémophiles et de transfusés était la conséquence de l’utilisation

de facteurs de coagulation et de sang contaminés et administrés dans les années 80. La mise



24

en place de dépistage systématique des anticorps sur tout don de sang réduit le risque

d’infection par l’VIH lors d’une transfusion sanguine, notamment en Algérie.

Le risque résiduel a chuté à 1 pour 1,5 millions de dons avant la mise en place des techniques

de détection du génome de l’VIH sur tout don de sang en France en aout 2001[2].

La diffusion de l’épidémie de l’VIH par la transfusion sanguine n’est actuellement pas

totalement contrôlée dans le monde, du fait de grandes différences, des politiques de

dépistages systématiques dans certaines régions du monde.

Enfin, il faut citer que les AES ne constituent que rarement une voie de transmission

du VIH, selon une étude cas témoin, le risque est accu devant la profondeur de la blessure,

au stade de l’infection chez le patient source. Le bénéfice d’une prophylaxie par bithérapie ou

trithérapie antirétrovirale, après exposition à l’VIH d’un personnel soignant a été bien

démontré [2].

3.3.-Histoire naturelle du VIH :

3.3.1.-Primo-infection :

La primo-infection au VIH correspond à la phase d’invasion du virus dans l’organisme,

peu après la contamination. Elle s’accompagne dans 50 à 80% des cas, de symptômes

survenant entre une et huit semaines après la contamination et disparaissant en quelques

semaines.

3.3.1.1.-Biologiquement :

La primo- infection au VIH active l'ensemble du système inflammatoire. Le pic de virémie

s'accompagne souvent d'une lymphopénie transitoire, avec une baisse des lymphocytes CD 4

et CD 8 cytotoxiques, suivie d'une augmentation rapide des lymphocytes CD 8 mémoires, en

4 à 6 semaines et d'une remontée lente sur 6 à 8 mois des lymphocytes CD 4 naïfs, inversant

ainsi le rapport CD4/CD8. Dans cette phase, on observe une leucopénie puis un syndrome

mononucléosique et une augmentation modérée des transaminases (dans 50% des cas).

3.3.1.2.-Cliniquement :

La symptomatologie, semblable à celle de beaucoup d’autres infections virales, est la

même chez les deux sexes et se résume à :

De la fièvre ;

Des adénopathies ;



25

Des douleurs musculaires et des arthralgies ;

Un rash cutané (l’éruption cutanée est composée de lésions maculo-papulaires non

prurigineuses de moins de 1 cm de diamètre, localisées préférentiellement sur le tronc et le

visage) ;

Une dysphagie douloureuse ;

Des manifestations digestives (diarrhées, douleurs abdominales) ;

Des ulcérations buccales ou génitales ;

Des manifestations neurologiques aiguës (méningite, encéphalite, paralysie faciale,

myélopathie, neuropathie périphérique).

Le manque de spécificité des symptômes entraîne souvent un retard de diagnostic, à ce

stade précoce d’infection, le diagnostic est basé sur les tests ELISA « duo » qui permettent

de détecter en même temps les anticorps anti-VIH et l’antigène p 24. En l’absence de test duo,

si la sérologie est négative, la recherche d’une antigénémie p 24 reste d’actualité, si la mesure

de l’ARN VIH n’est pas rapidement réalisable [24].

Le rapport sur la prise en charge thérapeutique des PV VIH du 2006 [97], préconise certaines

recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge de la primo-infection de

l’infection au VIH :

effectuer un test de dépistage du VIH, devant toute IST et toute prise de risque ;

réaliser un test génotypique de résistance en cas de diagnostic de primo-infection ;

prescrire rapidement un TARV comportant un inhibiteur de protéase, associé à une

faible dose de ritonavir (IP/r) aux patients ayant des symptômes sévères et durables

et/ou en cas de déficit immunitaire avec des CD4 inférieurs à 350/mm3. Il est proposé

de traiter les patients pendant une durée de 18 à 24 mois, jusqu’à l’obtention d’une

réponse immunologique stable avec des CD4 supérieurs à 500/mm3.

Le traitement sera repris ultérieurement en fonction du niveau de CD4 au cours du suivi,

comme dans l’infection chronique ;

insister sur le risque élevé de transmission du VIH au moment de la primoinfection et

sur les modalités de prévention [24].

3.3.2.- Phase asymptomatique :

Il s’agit de la phase d’infection chronique, cliniquement latente (à l’exception des

adénopathies), mais biologiquement active puisqu’elle correspond à la phase de multiplication

du virus. Sa durée est très variable (de 1 à 8 ans), dépendant de l' état général et des résistances



26

immunitaires du patient.

Au niveau biologique, on assiste à la mise en place des réponses immunitaires.

3.3.2.1.-Biologiquement :

Des anticorps anti-VIH sont détectés dans le sang du sujet, deux semaines à quelques

mois après la contamination.

La présence d’anticorps anti-VIH définit le caractère séropositif du sujet pour le VIH.

Ces anticorps sont spécifiques de certaines protéines virales.

Ils peuvent bloquer la pénétration du virus dans les cellules saines.

Ils sont inefficaces sur des cellules déjà infectées.

Des lymphocytes T cytotoxiques apparaissent dans le sang du sujet contaminé. Ils sont

dirigés contre les cellules infectées par VIH.

La phase asymptomatique oppose une apparente stabilité, à l’échelle de l’organisme, à

d’importantes modifications à l’échelle cellulaire.

Les défenses immunitaires peuvent rester actives pendant plusieurs années.

Le virus continue à se multiplier.

La population de LT4 diminue progressivement, au rythme moyen de 30 à 100

lymphocytes CD4 par mm3 par an, conduisant au sida en 10 ans.

3.3.2.2.-Cliniquement :

Quel que soit le sexe, on retrouve dans la moitié des cas un syndrome nommé

« lymphadénopathie généralisée persistante », constitué d’adénopathies en général

symétriques, situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous

maxillaires ou occipitales.

3.3.3.- Phase symptomatique mineur :

Sur le plan biologique, on observe une augmentation de la CV jusqu’à 40.000 copies

/millilitre de sang et une chute du taux de TCD4.Sur le plan clinique, l’infection se traduit

généralement par : la survenue de symptômes d’allure banale comme des maladies bénignes

de la peau ou des muqueuses, ou des lésions plus spécifiques de l’infection au VIH,

accompagnés de symptômes généraux.

Les principales affections cutanéo-muqueuses sont d’origine fongique ou virale, leur

apparition sans facteur favorisant connu doit faire inciter le médecin à rechercher une

infection à VIH.



27

Les affections cutanéo-muqueuses associées au VIH/sida sont : la dermite séborrhéique de la

face, du cuir chevelu et plus rarement du torse, le prurigo d’évolution chronique ou

récidivante, les folliculites, le zona, les verrues, les condylomes, le molluscum contagiosum,

les candidoses buccales ou génitales et la leucoplasie chevelue de la langue.

4.-Physiopathologie du VIH :

Le VIH est un rétrovirus du groupe des lentivirus, virus à ARN s'intégrant dans le génome

de la cellule cible par une enzyme TI. Cette intégration est définitive et la cellule infectée

produit des virions infectant ainsi les autres cellules. La capacité du virus à infecter une

cellule, ou tropisme cellulaire a permis de distinguer plusieurs types : les virus à tropisme T

(comme lymphocyte T) et les virus à tropisme M (comme macrophage) ; ces derniers

prédominent au début de l'infection et sont progressivement remplacés par des virus à

tropisme T. Tous les types infectent les cellules cibles principales qui sont les lymphocytes T

helper (auxiliaires) d'immunophénotype CD4+.

La molécule CD4 est le récepteur membranaire qui permet la fixation du virus par sa

glycoprotéine gp120. D'autres cellules peuvent aussi être infectées, les macrophages

constituant un véritable réservoir de virus, cellules de Langerhans et autres cellules

dendritiques, cellules nerveuses, certains lymphocytes B en culture. Des corécepteurs sont

nécessaires à l'entrée du virus dans la cellule, ce sont des récepteurs de chimiokines (CXCR4

pour virus à tropisme T dits X4, CCR5 pour virus à tropisme M et T dits R5) [19].

La résistance de certains sujets à l'infection par le virus VIH a été associée à des

phénotypes particuliers de CCR5 ou de ligands pour CXCR4.

La destruction des lymphocytes CD4+ provoque une immunodépression cellulaire,

responsable des infections opportunistes et de certaines néoplasies. Le VIH a été parfaitement

identifié, son génome se compose de trois fragments : GAG (codant la synthèse des protéines

du core viral p25, p24, p18, etc.), POL (codant la TI) et ENV (codant les glycoprotéines

d'enveloppe gp 4l, gp 110 ou 120, etc.) [19].



28

5.-Classification clinique de l’infection au VIH :

5.1.-La classification des CDC :

Afin de décrire la progression de l’infection au VIH, deux types de classifications ont été

adoptées, sur des bases des manifestations cliniques et des anomalies biologiques. Les Centres

de contrôle et de prévention des maladies CDC d’Atlanta aux USA ont révisé la définition du

sida qu’ils avaient proposée avec l’OMS en 1987, afin d’y inclure les adultes et les

adolescents VIH-positifs présentant un taux de lymphocytes CD4 < 200 par mm3, qu’ils

soient symptomatiques ou non [20] . De plus, trois pathologies indicatrices supplémentaires ont

été prises en compte. Il s’agit de la tuberculose pulmonaire, des pneumonies récidivantes dans

une période de 12 mois et du cancer invasif du col de l’utérus [20].

Cette nouvelle définition des CDC a été mise en place aux Etats-Unis le 1er janvier 1993, elle

comprend trois catégories :

5.1.1.-La catégorie A :

Un adulte ou un adolescent infecté au VIH appartient à la catégorie A, s’il présente un ou

plusieurs des critères suivants et qu'il n'existe aucun des critères des Catégories B et C,

Séropositivité aux anticorps du VIH, en l'absence de symptômes (avant 1993, la

Séropositivité asymptomatique ne rentrait pas dans la classification "sida").

lymphadénopathie généralisée persistante.

Primo-infection symptomatique [20].

5.1.2.-La catégorie B :

Elle correspond à la présence de manifestations cliniques, ne faisant pas partie de la

catégorie C et qui répondent au moins à l’une des conditions suivantes.

Angiomatose bacillaire.

Candidose oro-pharyngée.

Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement ;

Dysplasie du col, carcinome in situ.

Syndrome constitutionnel : fièvre (38,5°C) ou diarrhée d’une durée supérieure à un

mois.

Leucoplasie chevelue de la langue [20].



29

Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome.

Purpura thrombocytopénique idiopathique.

Salpingite.

Neuropathie périphérique.

Cette catégorie correspond aux stades cliniques 2 et 3 de la classification de l’OMS

5.1.3.-La catégorie C :

Elle correspond à la définition du sida chez l’adulte. Les critères cliniques sont les mêmes

que le stade clinique 4 de l’OMS. Lorsqu'un sujet présente une des pathologies de cette liste,

il est classé définitivement dans la catégorie C :

Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire.

Candidose œsophagienne.

Cancer invasif du col.

coccidioïdomycose.

Cryptococcose extrapulmonaire.

Cryptosporidiose intestinale d’une durée supérieure à un mois.

Infection à cytomégalovirus (autre que foie, rate, ganglions).

Rétinite à cytomégalovirus (avec perte de la vision).

Encéphalopathie due au VIH.

Infection herpétique, ulcères chroniques d’une durée supérieure à un mois

Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire.

Isosporidiose intestinale chronique d’une durée supérieure à un mois.

Sarcome de Kaposi.

Lymphome de Burkitt.

Lymphome immunoblastique.

Lymphome cérébral primaire.

Infection à Mycobacterium avium ou kansasii, disséminée ou extrapulmonaire.

Infection à Mycobacterium tuberculosis quel que soit le site.

Infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire.

Pneumonie à pneumocystis jirovecii.

Pneumopathie bactérienne récurrente.

Leuco-encéphalopathie multifocale progressive [20].



30

Septicémie à salmonelle non typhi récurrente.

Syndrome cachectique dû au VIH.

Pour chaque catégorie clinique, il existe trois niveaux en fonction du nombre de TCD4 ou

cellules T-helper qui sont la première cible du virus de l’immunodéficience humaine

5.2.-La classification de l’OMS :

Le groupe d’experts épidémiologistes du Centre européen pour la surveillance

épidémiologique du sida (CESES) avec le bureau régional de l’OMS pour l’Europe, ainsi

qu’un nombre important de pays européens n’étaient pas d’accord pour inclure les critères

biologiques définis par les CDC, dans la définition du sida pour l’Europe, mais ont considéré

que l’inclusion des trois pathologies indicatrices supplémentaires était justifiée [20].

Le CESES a donc modifié la définition du sida de 1987 et y a inclus la tuberculose

pulmonaire, les pneumonies récurrentes et le cancer invasif du col de l’utérus. Une définition

commune à toute l’Europe facilite ainsi les études comparatives [21].

Cette classification est divisée en 4 stades cliniques :

5.2.1.-Le stade clinique 1 :

Au cours duquel, le patient après une phase asymptomatique présente des adénopathies

persistantes généralisées.


Est caractérisé par une perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel, des

manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermite séborrhéique, ulcérations buccales

récidivantes), un zona au cours des 5 dernières années, des infections récidivantes des voies

respiratoires supérieures .


Est défini par une perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel, une diarrhée

chronique, sans étiologie pendant plus d’un mois, une fièvre prolongée inexpliquée pendant

plus d’un mois, une candidose buccale, une leucoplasie chevelue buccale, une tuberculose

pulmonaire dans l’année précédente, des infections bactériennes sévères (pneumopathies par

exemple)


Est atteint lorsque le patient présente une pneumocystose, une toxoplasmose cérébrale, une

maladie de Kaposi, un lymphome, une mycobactériose atypique généralisée et plus



31

généralement toute affection grave, apparaissant chez un patient infecté au VIH, ayant une

baisse importante de son immunité (taux lymphocytes CD4 < 200 par mm3) [21].

D’autres classifications de l’infection au VIH ont été proposées, telle que la définition de

Caracas proposée par la Pan American Health Organization [22], mais n’ont pas été retenues

[20]. L’OMS a proposé aussi une classification immunologique de l’infection au VIH résumé

dans le tableau VI [21].

D’autres études ont démontré l’association entre la numération lymphocytaire

totallymphocyte count (TLC) et le nombre absolu de CD4, étant donné que la numération

lymphocytaire est le plus souvent disponible surtout dans les PVD, il a été suggéré de l'utiliser

pour décider du moment de l'instauration du TARV [23]. Lorsque les TLC sont < 1200/μl, la

probabilité que le nombre de ses CD4 soit < 200/μl est > 90%. Certains auteurs estiment qu'une

TLC supérieure (< 1400 ou 1500) donne un meilleur compromis entre sensibilité et spécificité.

L'OMS a publié des recommandations sur l'instauration du TARV dans les environnements

limités en ressources dans lesquels on ne peut pas déterminer le nombre des CD4 [23].

Tableau VI.- Niveau d’immunodépression en fonction des CD 4 et TLC [23].

Nombre de CD4 et TLC par rapport à l’immunosuppression

Pas d’immunosuppression significative CD4 >500/mm3

Immunosuppression modérée CD4 350-499/mm3

Immunosuppression avancée CD4 200-349/mm3 TLC < 1800

Immunosuppression sévère CD4 < 200/mm3 TLC < 1500

5.3.-Particularité de l’infection au VIH chez l’enfant

L’évolution de l’infection pédiatrique est marquée par une proportion croissante

d’adolescents. Des difficultés de prise en charge thérapeutique et psychologique à cet âge ,

constituent généralement un obstacle au suivis des enfants VIH. En l’absence de traitement,

la maladie de l’enfant est d’évolution bimodale : soit une forme évolutive précoce et sévère,

chez environ 15 % des enfants infectés, souvent associée à une encéphalopathie, soit un profil

évolutif peu différent de celui de l’adulte avec un risque cumulé de Sida de l’ordre de 4 à 5 %

par an. Environ 2 % des enfants ont un profil de non progresseurs à long terme

(à 10 ans) [24]. La classification CDC utilisée en pédiatrie est résumée dans le tableau III.



32

5.3.1.-Définition du stade clinique chez l'enfant

5.3.1.1.-Stade clinique 1 :

Asymptomatique.

Lymphadénopathie persistante généralisée (LPG).


Hépatosplénomégalie.

Eruptions maculopapuleuses prurigineuses.

Dermatite séborrhéique.

Infections fongiques des ongles.

Chéilite angulaire.

Erythème linéaire gingival (ELG).

Infection par le virus du papillome humain étendue ou infection à Molluscum

contagiosum (>5% de la surface corporelle) [23] .

Ulcérations buccales récidivantes (2 épisodes ou > en 6 mois).

Hypertrophie parotidienne.

Herpes zoster (2 épisodes ou > en 6 mois).

Infections des voies respiratoires supérieures chroniques ou récidivantes otite

moyenne, sinusite (2 épisodes ou > sur n'importe quelle période de 6 mois).


Un diagnostic de présomption est accepté devant :

Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas adéquatement au traitement

standard.

Diarrhée persistante inexpliquée (>14 jours).

Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, pendant >1 mois).

Candidose orale (en dehors de la période néonatale).

Leucoplasie orale chevelue.

Tuberculose pulmonaire.

Pneumonie sévère récidivante présumée bactérienne (2 épisodes ou > en 6 mois).

Angine fuso-spirillaire aiguë, gingivite ou parodontite [23] .



33

Un diagnostic de confirmation est nécessaire devant :

Pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL).

Maladie pulmonaire chronique associée au VIH, y compris bronchiectasie.

Anémie inexpliquée (<8gm/dl), neutropénie (<1.000/mm3) ou thrombocytopénie.

(<30.000/ mm3) pendant > 1 mois [23].

5.3.1.4.-Stade 4 :

Un diagnostic clinique est accepté devant :

Perte de poids ou malnutrition sévères inexpliquées.

Pneumonie à Pneumocystis pneumonia.

Infections sévères récidivantes présumées bactériennes (2 épisodes ou > sur un an, par

exemple empyème, pyomyosite, infection des os ou des articulations, méningite, mais

à l’exception de la pneumonie).

Infection par l'herpès simplex cutané ou oro- labial chronique (ou > 1mois).

Tuberculose extrapulmonaire.

Maladie de Kaposi.

Candidose œsophagienne.

Toxoplasmose cérébrale.

Encéphalopathie au VIH [23].

Un diagnostic de confirmation est nécessaire devant :

Rétinite à CMV ou infection à cytomégalovirus touchant un organe autre que le foie,

la rate ou les ganglions lymphatiques (apparition à l'âge >1 mois).

Méningite cryptococcique.

N'importe quelle mycose disséminée endémique (par exemple cryptococcose

extrapulmonaire, histoplasmose, coccidiomycose, pénicilliose).

Cryptosporidiose ou isosporidiose (avec diarrhée > 1 mois).

Maladie mycobactérienne disséminée autre que la tuberculose.

Candida au niveau de la trachée, des bronches ou des poumons.

Infection viscérale par l'herpès simplex.

Fistule rectale associée au VIH.

Lymphome cérébral ou lymphome non hodjkinien à cellules B.

Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP).

Cardiomyopathie liée au VIH ou néphropathie liée au VIH.



34

5.3.2.-Définition du stade immunologique chez l'enfant :

Comme chez l’adulte, il est également possible d'évaluer la sévérité de l'immunosuppression

par la numération des CD4. Chez l'enfant la numération absolue des CD4 et dans une

moindre mesure, le pourcentage de CD4 varient avec l'âge [23].

Les différents stades immunologiques chez l’enfant sont résumés dans le tableau VII

Tableau VII.- Taux des CD4 en fonction de l'âge et de l'état immunitaire des nourrissons et

enfants

Taux des CD4 en fonction de l’âge et de l’état immunitaire des nourrissons et des enfants

<12 mois 12-35 mois 36-59 mois >5 ans

Immunosuppression

non significative

>35% >30% >25% >500/mm3

Immunosuppression

légère

30-35% 25-30% 20-25% 350-499/mm3

Immunosuppression

modérée

25-29% 20-24% 15-19% 200-349/mm3

Immunosuppression

sévère

<25% <20% <15% <200/mm3

6.- Le Diagnostic de l’infection au VIH

6.1.-Le diagnostic biologique de l’infection au VIH :

L’infection au VIH peut être confirmée par des méthodes directes ou indirectes, faisant

l’objet de recommandations selon les situations cliniques rencontrées.

6.1.1.- Diagnostic de la primo-infection VIH :

Trois tests sanguins peuvent conduire au diagnostic.

6.1.1.1.- La recherche de L’ARN VIH plasmatique :

(Encore appelé charge virale VIH) est détectable 10 jours après la contamination, cette

charge virale est habituellement très élevée initialement et atteint son plateau d’équilibre en 4

à 6 mois.

6.1.1.2.- L’antigénémie p24 :

Est le 1er antigène viral détectable, généralement dans les 15 j qui suivent la

contamination, il se négative en 1 à 2 semaines.



35

6.1.1.3.- Les anticorps sériques anti -VIH :

Les anticorps anti VIH deviennent détectables par des tests ELISA 3 à 6 semaines après le

contage. La confirmation par un western blot permet de suivre la cinétique d’apparition de ces

anticorps : ceux dirigés contre les protéines d’enveloppe (gp120, gp140, gp41) sont les

premiers à apparaître avec l’anticorps anti-p24 [23].

Tableau VIII.- Cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses immunitaires

spécifiques au cours de la primo-infection [23].

La cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses immunitaires spécifiques au

cours de la primo-infection sont représentées dans la figure suivante.

Fig 10.- Cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses immunitaires

spécifiques au cours de la primo-infection [23]



36

6.2.- le dépistage du VIH :

Le dépistage en population générale : le test de dépistage doit être pratiqué après

consentement de la personne. Toute attitude de dépistage doit être orientée vers la recherche

de facteurs de risque de contamination : rapports sexuels non protégés, utilisation de matériel

d’injection non unique et transfusions avant 1985[23].

Le dépistage doit s’effectuer par de tests diagnostiques indirects : utilisation de méthodes

immuno-enzymatiques ; telles que les tests Elisa, la pratique de deux méthodes ELISA

distinctes permettant d’éliminer les faux négatifs. Il existe actuellement des tests dits de 4e

génération qui détectent simultanément l’Ag p24 et les anticorps anti-VIH, permettant de

diagnostiquer l’infection au VIH de plus en plus tôt après le contage (délai de 3 à 4 semaines

[23].Si le résultat des 2 tests est dissocié ou si les 2 tests sont positifs, un western blot pratiqué

sur un 2e prélèvement confirme ou pas la séropositivité.

6.2.1.- Enfant né de mère séropositive :

Les anticorps maternels persistent durant les 12 à 18 premiers mois de vie, ne permettant

pas de diagnostiquer une infection chez l’enfant ; Il faut donc utiliser des tests directs :

isolement viral par culture de cellules ou amplification génique du génome du VIH [25].

7.-Le traitement antirétroviral et ses indications:

Le développement des ARV a rendu l’infection au VIH une maladie chronique traitable

[26] ; dans la collaboration européenne de cohortes COHERE, la mortalité des hommes ayant

un nombre de CD4 > 500/mm3 depuis plus de 3 ans est comparable à celle des hommes de la

population générale [22].

L’objectif principal du traitement antirétroviral (ARV) est d’empêcher la progression vers

le sida et le décès, en maintenant ou en restaurant un nombre de CD4 >500/mm3 [22].

Pour ce fait, le TARV doit rendre la CV plasmatique indétectable (<50 copies/mL), ce qui

maximalise la restauration immunitaire, minimalise le risque de sélection de virus résistants et

réduit la morbidité associée au VIH., d’autres objectifs doivent être aussi recherchés [27] :

– la meilleure tolérance possible, clinique et biologique, à court, moyen et long termes ;

– l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie ;

– la diminution du risque de transmission du VIH.



37

7.1.-Initiation d’un premier traitement antirétroviral:

7.1.1.-Personnes asymptomatiques

La décision d’initier un TARV chez une personne asymptomatique doit tenir compte à la

fois : des bénéfices escomptes du contrôle de la réplication virale, tant en termes de réduction

de morbimortalité liée à l’infection au VIH, qu’en termes de réduction de risque de

transmission du VIH, des contraintes et complications associées au traitement [22, 27].

Plusieurs études de cohortes ont montré un bénéfice en termes de mortalité et/ ou de

progression vers le stade sida, de l’initiation d’un traitement ARV a un nombre de CD4

compris entre 350 et 500/mm3 par rapport à un nombre de CD4 <350 CD4/mm3 [22, 27].

En outres, chez les PV VIH ayant un nombre de CD4 >500/mm3, un bénéfice sur la

mortalité ou la progression clinique est mis en évidence dans certaines cohortes, cependant

cette question restait encore débattue et n’était pas formellement tranchée en 2016 selon les

résultats de l’essai international START [22, 27].

Cet essai randomisé, compare chez des personnes asymptomatiques ayant plus de 500

CD4/mm3 l’instauration du premier traitement ARV, immédiatement ou après baisse des

CD4 a moins de 350/mm3. Un traitement ARV, indépendamment du nombre de CD4, dans

les situations suivantes : CV > 5 log copies/ml, âge> 50 ans, coïnfection VIH/VHB ou VIH/

VHC, comorbidités évolutives (pathologie tumorale, néphropathie, atteinte neurologique,

cardiovasculaire…) [22, 27].

Il a par ailleurs été montré que l’initiation précoce d’un traitement est associée à une

meilleure préservation du système immunitaire : maintien ou restauration d’un nombre de

CD4 >500/mm3, d’un rapport CD4/CD8 >1, préservation des lymphocytes CD4 mémoires

centrales, de la diversité du répertoire T, notamment de la réponse T spécifique anti-VIH,

réduction de la fibrose des tissus lymphoïdes, elle est aussi associée à une réduction de

l’inflammation systémique chronique, dont les conséquences délétères au cours de l’infection

VIH non contrôlée ont été établies sur le plan cardiovasculaire, métabolique, osseux et

neurologique , dont certains marqueurs (en particulier le CD14 soluble) ont été associés de

façon indépendante à la mortalité [22, 27].



38

7.1.1.1.-Impact sur la Réduction du risque de transmission du VIH

Le TARV constitue un outil performant de réduction du risque de transmission du VIH.

En effet plusieurs études observationnelles ont démontré une réduction du risque de

transmission sexuelle du VIH, chez les personnes sous traitement ARV ; dans une étude

longitudinale au sein d’une cohorte de couples sérodifferents en Afrique, on a pu calculer que

l’efficacité protectrice du TARV du partenaire infecté vis-à-vis du partenaire non infecté est

de 92 % ( [IC] à 95 % : 43 %-99,8 %) [26, 27].

L’institut national américain de sante INS a conduit l’essai HPTN 052 chez 1 763 couples

sérodifférents, les conjoints vivants avec le VIH étaient randomisés, pour débuter un

traitement ARV dès la randomisation ou après diminution du nombre de CD4 sous le seuil

d’initiation du TARV ou apparition de symptômes liés au VIH [26],[27], cet essai a été

interrompu après un temps médian de suivi de 1,7 an en raison de la démonstration d’une

réduction du risque de transmission du VIH au conjoint de 96 % (IC 95 % : 73 %-99 %).

L’objectif de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH, constitue donc désormais

un argument supplémentaire pour l’initiation d’un traitement ARV, tant à l’échelon individuel

que collectif [28]. Cette information doit être portée à la connaissance des patients [22, 27].

7.1.1.2.-Inconvénients potentiels d’une initiation précoce du traitement ARV

Les ARV actuellement disponibles permettent presque toujours de construire un traitement

simple et bien supporté [29].

Il faut cependant prendre en compte les risques d’un défaut d’observance d’un TARV précoce

dont les bénéfices seraient mal perçus [23], avec l’exposition des patients à un contrôle

imparfait de leur réplication virale et donc à un risque d’émergence de virus résistants, ce qui

limiterai les options thérapeutiques futures [29].

Les nouvelles recommandations concernant le TARV préconise d’instaurer un traitement

ARV chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit le nombre de CD4, y compris s’il

est > 500 /mm3. Le niveau de preuve du bénéfice individuel du traitement ARV en termes de

mortalité ou de progression vers le sida diffère selon les strates de CD4. L’initiation précoce

du TARV quel que soit le nombre de CD4 est associée à d’autres bénéfices : cliniques

(réduction des comorbidités associées à l’infection au VIH), et immunologiques, réduction du

risque de transmission du VIH.



39

Le TARV peut être différer en cas de non-adhésion immédiate du patient au projet

thérapeutique si le niveau de CD4 est > 500/mm3 et stable. Le médecin, en lien avec une

équipe d’éducation thérapeutique et/ou un groupe de soutient, s’efforcera alors de préparer le

patient à la mise en route ultérieure du traitement.

7.1.2.-Personnes diagnostiquées en primo-infection

L’initiation immédiate du TARV au cours de la primo-infection (définie par une sérologie

VIH négative ou faiblement positive avec un Western-blot négatif ou incomplet (≤1

anticorps) et un ARN-VIH positif et/ou un Ag p24 positif) est recommandée , cette

recommandation concerne les primo-infections symptomatiques, mais aussi les formes

asymptomatiques, quel que soit le niveau des CD4 et de la CV [27].

7.2.-Choix du premier traitement antirétroviral

Le choix du premier traitement ARV doit être effectué par un médecin expérimenté dans la

prise en charge des PV VIH. Le patient doit être préparé à l’initiation du traitement :

éducation thérapeutique, recommandations hygiéno-diététiques et bilan paraclinique initial[27].

7.2.1.-Bilan initial pré thérapeutique d’un adulte infecté au VIH :

Sérologie VIH : deux tests ELISA sur deux prélèvements différents avec un test de

confirmation par méthode de WesternblotVIH1 (VIH2 si contexte épidémiologique

évocateur) .

Typage lymphocytaires T CD4/CD8.

Dosage de l’ARN VIH plasmatique (charge virale).

Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase inverse, protéase) et

détermination du sous-type VIH-1 (la Recherche de mutations de résistance à

l’intégrasse et le test de tropisme ne sont pas recommandes a ce stade).

Recherche de du groupage HLA-B*5701.

Hémogramme avec plaquettes.

Transaminases, γGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée.

Créatininemie et estimation du DFG par la méthode de MDRD.

Glycémie à jeun.

Phosphorémie.

Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, triglycérides, LDL et HDL [30] .



40

Recherche d’une protéinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport

protéinurie/créatininémie ;

Marqueurs de l’hépatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc ;

Sérologie de l’hépatite virale C.

Sérologie de l’hépatite virale A (IgG).

Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL).

Sérologie de la toxoplasmose.

Sérologie CMV.

Test IGRA (Quantiferon ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente [27] ;

Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant d’une zone d’endémie tuberculeuse :

radiographie thoracique.

Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de l’antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et

réalisation d’un fond d’œil (si sérologie CMV positive) [27] .

Chez les femmes, une consultation gynécologique avec réalisation d’un frottis cervico-

vaginal est recommandée.

Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, une consultation

proctologique sera proposée pour le dépistage des lésions précancéreuses de l’anus [27].

7.2.2.-Objectifs du premier traitement :

Le premier TARV doit permettre de rendre la CV indétectable (< 50 copies ARN VIH /mL)

en 6 mois. Au cours des premiers mois de traitement, il convient de réaliser une mesure de la

CV :[10, 27]

– à M1, date à laquelle la charge virale plasmatique (CV) doit avoir baisse d’au moins 2 log

copies/mL ;

– à M3, date à laquelle la CV doit être < 400 copies/mL ;

– à M6, date à laquelle la CV doit être < 50 copies/mL.

La non-atteinte de ces objectifs intermédiaires nécessite de rechercher systématiquement

une mauvaise observance, des interactions médicamenteuses, ou un sous-dosage des ARV

(notamment par dosage plasmatique de certaines classes de médicaments) et de corriger sans

délai la cause identifiée [27, 33].

Chez certains patients, cet objectif n’est pas atteint à cette échéance et la CV ne devient

indétectable qu’après plus de 6 mois de traitement ceci s’observe, notamment lorsque la CV



41

initiale est > 5 log copies/mL ou les CD4 < 200/mm3. Chez ces patients, si la CV est< 200

copies/mL à 6 mois et en décroissance régulière, il est possible d’attendre l’indétectabilité)

sous surveillance rapprochée pendant 4 à 6 mois, sans intervention supplémentaire [24].

En revanche, si une fois obtenu le succès virologique (CV < 50 copies/ml), que ce soit

après une première ligne de traitement ou un traitement de relais, une modification du TARV

peut s'avérer utile, la simplification du TARV doit être discutée avec le patient , en fonction

de son histoire thérapeutique, de son mode de vie [24].

7.2.3.-Considérations pour le choix du premier traitement antirétroviral

Plus de 20 ARV dans six classes médicamenteuses sont actuellement disponibles :

– inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) ;

– inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) ;

– inhibiteurs de la protéase (IP) ;

– inhibiteurs de l’intégrase (INI) ;

– inhibiteurs de la fusion (IF) ;

– antagonistes du CCR5 (anti-CCR5) [16, 27, 31].

Les antirétroviraux actuels agissent au niveau des trois enzymes nécessaires à la réplication

du VIH et au niveau de l’entrée du virus dans la cellule [16]

Fig11.- Schéma représentant le site d’action des antirétroviraux [22]



42

En 2013, une trithérapie de première ligne reste une association de 2 INTI avec un 3eagent.

Il existe de nombreuses options validées en termes d’efficacité immunovirologique [27] .

Selon le Guide national de prise en charge thérapeutique de l’infection VIH/ sida et des

infections opportunistes, la stratégie du TARV repose sur l’association de 3 ARV ou

trithérapie antirétrovirale qui est indispensable pour assurer l’efficacité du traitement ; les

schémas thérapeutiques recommandés sont :

l’association soit 02 INTI + 01 INNTI, soit 02 INTI + 01 IP [32]

Le choix du premier traitement doit être individualisé avec le patient qui doit pouvoir

participer à ce choix, l’objectif étant d’atteindre un niveau maximal d’observance, ce choix

dépend de la puissance antirétrovirale, du profil de tolérance à court et long terme, de la

facilité de prise , des risques d’interactions médicamenteuse, des effets secondaires potentiel,

du terrain ou de l’existence des comorbidités et enfin de la barrière génétique du virus [27] :

– les comorbidités du patient, en particulier cardiovasculaire, rénale, hépatique, les conduites

addictives et les troubles psychiatriques, l’existence d’une tuberculose;

– les résultats du test de résistance génotypique pré-thérapeutique ;

– les conséquences d’un échec sur les options thérapeutiques ultérieures ;

– les résultats de la recherche de l’allèle HLA-B*5701 ;

– le cout du traitement.

Il faut par ailleurs avoir conscience que :

– la réponse thérapeutique au premier TARV conditionne l’évolution thérapeutique

ultérieure [27].

– aucun traitement ne peut être optimal pour tous les patients, sa composition pourra être

adaptée en fonction de la tolérance et de la réponse virologique.

7.2.4.-Schémas recommandés comme premier traitement antirétroviral :

Traitement ARV 1ière ligne.

Traitement ARV 2ième ligne.

Traitement ARV 3ième ligne [32].

7.2.4.1.-Choix des deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la

trithérapie:

Deux associations fixes d’INTI sont recommandées préférentie llement, en raison de leur

efficacité, leur tolérance, et leur simplicité d’emploi (un comprimé par jour) : ténofovir

disoproxilfumarate/emtricitabine et Abacavir/lamivudine [27].



43

7.2.4.1.1.-Association ténofovirDF/emtricitabine :

Elle est plus efficace tant sur le plan virologique qu’immunologique et mieux tolérée que

l’association zidovudine/lamivudine en association avec efavirenz. C’est l’association la plus

souvent utilisée dans les essais de développement de nouveaux 3e agents (Raltégravir,

rilpivirine, elvitegravir/cobicistat) [27, 30].

La néphrotoxicite du ténofovirDF peut se manifester par une diminution du débit de

filtration glomérulaire (DFG) calculé et/ou une tubulopathie proximale avec protéinurie,

glycosurie et hypophosphorémie. Ce risque est plus important chez les patients ayant une

infection au VIH à un stade avancé, une néphropathie préexistante (HIVIAN en particulier) et

un traitement comportant un IP/r ou le cobicistat.

Il est donc recommandé de calculer la clairance de la créatinine, chez tous les patients

avant l’initiation du traitement par ténofovirDF et de surveiller régulièrement la fonction

rénale. Chez les patients présentant un risque d’insuffisance rénale, il faut discuter la

prescription d’autres ARV et effectuer une surveillance rapprochée de la fonction rénale.

Le ténofovirDF doit être évité lorsque le DFG est ≤ 60 ml/min, confirmé sur deux

prélèvements consécutifs, s’il est utilisé, il est recommandé d’effectuer un dosage de ténofovir

et de réduire la dose en cas de concentration élevée. La prescription du ténofovirDF devra être

interrompue définitivement en cas de survenue d’insuffisance rénale aigue, de syndrome de

Fanconi ou de dégradation du DFG imputable au médicament [27].

Il est recommandé d’avoir précisé le statut sérologique VHB du patient, vu que les deux

médicaments de l’association (emtricitabine et ténofovir) ayant une activité anti-VHB avant

de la prescrire [27].

7.2.4.1.2.-Association Abacavir/lamivudine:

Elle offre aussi l’avantage de la simplicité de prise et de la tolérance. Le risque de

survenue de syndrome d’hypersensibilité à l’Abacavir (incidence de 5 % environ) est le

principal inconvénient de cette association, mais ce risque peut être quasiment annulé par la

recherche de l’allèle HLA-B*5701 [27]. Son efficacité et sa tolérance ont été confirmés dans

plusieurs essais, en association avec efavirenz, atazanavir/r ou lopinavir/r [27].



44

Dans l’essai ACTG5202, avant la mise sous traitement, Abacavir/lamivudine s’est avéré

moins efficace que ténofovirDF/emtricitabine, chez les personnes ayant une CV > 5 log

copies/mL.

Le délai de survenue d’un effet indésirable et ou avant modification du traitement était

plus court avec Abacavir/lamivudinevs ténofovirDF/emtricitabine (majoritairement en raison

d’hypersensibilité retardée à l’Abacavir) [27].

Plusieurs études ont exploré le lien entre Abacavir et infarctus du myocarde, avec des résultats

discordants ; le mécanisme physiopathologique par lequel l’Abacavir pourrait augmenter le

risque d’infarctus du myocarde reste inconnu.

7.2.4.1.3.-Association zidovudine/lamivudine :

De très nombreux essais ont démontré l’efficacité de cette association au sein de

multiples trithérapies. Elle existe sous la forme d’une association fixe à la dose d’un

comprimé deux fois par jour, les effets indésirables les plus fréquents sont ceux de la

zidovudine (intolérance digestive, céphalées, anémie, myopathie et toxicité mitochondriale).

La toxicité mitochondriale de l’AZT s’exprime cliniquement par une plus grande fréquence

de syndrome lipoatrophique comparativement à l’association tenofovirDF/emtricitabine. Cette

molécule ne devrait plus être utilisée en première intention, sauf dans des cas bien

individualisés (femme enceinte, encéphalite au VIH) [27].

7.2.4.1.4.-Autres associations de deux INTI:

Ce sont des associations qui présentent un profil moins favorable en termes d’efficacité et

de tolérance, ne doivent plus être choisies en première intention. Il en est de même de la

trithérapie fixe zidovudine/lamivudine/Abacavir.

7.2.4.2.-Trithérapie avec IP comme 3e agent:

L’utilisation d’un IP ne peut se concevoir que potentialisé par l’addition d’une faible dose

de ritonavir (100 à 200 mg/j) (IP/r). Du fait que le VIH a une barrière génétique plus élevée

vis-à-vis des IP que des INNTI, les IP n’entrainent que rarement des résistances précoces à

l’ensemble des médicaments de la classe, et ce quand les concentrations plasmatiques sont

insuffisantes (notamment du fait d’une observance imparfaite) [27].

7.2.4.2.1.-Atazanavir/r:

L’atazanavir/r a été comparé au lopinavir/r dans l’essai CASTLE chez 833 patients naïfs, à

la dose de 300/100 mg une fois par jour en association avec tenofovirDF/emtricitabine. En

termes d’efficacité virologique, la non- infériorité d’atazanavir a été démontrée, et la réponse



45

immunologique à 48 semaines est identique dans les deux bras. La tolérance lipidique est un

peu meilleure pour atazanavir/r.

7.2.4.2.2.-Darunavir/r:

Le darunavir/r a été comparé au lopinavir/r dans l’essai randomisé ARTEMIS chez 689

patients naifs, à la dose de 800/100 mg une fois par jour. Sur le plan de l’efficacité

virologique, la non infériorité du darunavir a été démontrée, une efficacité virologique

supérieure a également été démontrée dans le sous-groupe des patients ayant une CV initiale

> 5 log copies/mL. L’efficacité immunologique est identique. La tolérance clinique,

notamment digestive et la tolérance lipidique sont meilleures [27].

7.2.4.2.3.-Lopinavir/r:

Le lopinavir est conformé avec le ritonavir (200/50 mg ou 100/25 mg par comprime). La

dose standard chez l’adulte est de 400/100 mg deux fois par jour. Un schéma en une prise par

jour (800/200 mg x 1) a également eu l’AMM, avec la même efficacité immunovirologique

que le schéma conventionnel .Il est recommandé donc d’utiliser préférentiellement

atazanavir/r ou darunavir/r si on choisit un IP/r comme 3e agent.

7.2.4.3.-Trithérapie avec un INNTI comme 3ème agent:

L’efficacité de trithérapies avec INNTI a été démontrée dans de nombreux essais

thérapeutiques. Trois INNTI peuvent être utilisés dans des schémas de première ligne :

efavirenz, névirapine et rilpivirine. Ce type de schéma à deux inconvénients principaux :

– le taux de résistance primaire aux INNTI (7,1 % en 2012 dans la cohorte Primo), qui impose

la connaissance du résultat du test génotypique de résistance avant d’entreprendre un tel

schéma thérapeutique ;

Néanmoins, la faible barrière génétique du VIH vis-a-vis des INNTI, qui expose au

risque de sélection rapide de virus résistants non seulement aux médicaments utilisés, mais a

l’ensemble des INNTI de première génération (efavirenz, nevirapine) et aux INTI (notamment

lamivudine et emtricitabine) présents dans le schéma thérapeutique [27].

7.2.4.3.1.-Efavirenz:

L’essai ACTG A5142 a comparé une trithérapie avec efavirenz avec une trithérapie avec

lopinavir/r : le taux de réponse virologique était meilleur dans le bras efavirenz, mais dans le



46

bras lopinavir/r, l’essai a conclu qu’il y avait une meilleure réponse immunologique, moins de

résistance en cas d’échec et moins de lipodystrophie.

Un autre essai a comparé en double aveugle efavirenz et atazanavir/r soit

Abacavir/lamivudine, soit ténofovirDF/emtricitabine. Chez les patients ayant une CV <

100000 copies/ml, il n’y avait pas de différence d’efficacité virologique entre atazanavir/r et

efavirenz, que ce soit en association avec ténofovirDF/ emtricitabine ou avec

Abacavir/lamivudine. En association avec Abacavir/lamivudine, association avec

ténofovirDF/emtricitabine,

L’augmentation des CD4 à S48 et S96 était meilleure avec atazanavir/r qu’avec efavirenz [27].

L’efavirenz expose à des effets indésirables neurosensoriels fréquents, mais qui restent en

général transitoires en début de traitement et peut induire un syndrome dépressif. Son

utilisation est contre- indiquée pendant le premier trimestre de la grossesse.

7.2.4.3.2.-Névirapine

L’essai ARTEN a comparé en ouvert névirapine avec atazanavir/r dans le cadre d’une

tritherapie avec tenofovirDF/emtricitabine, dans le respect des recommandations d’utilisation

de névirapine chez le patient naïf (CD4 < 250/mm3 chez les femmes et < 400/mm3 chez les

hommes,). En termes d’efficacité virologique, la non-infériorité de la névirapine a été

démontrée, Cependant Il faut respecter quelques règles pour diminuer le risque

d’hypersensibilité : ne pas utiliser la névirapine si le nombre de CD4 est supérieur à 400/mm3

chez les hommes et 250/mm3 chez les femmes. cette molécule est utilisée à la mie dose

pendant les deux premières semaines puis à la dose totale après, soit 1 cp 2 fois /jour [27].

7.2.4.4.-Trithérapie avec INI comme 3ème agent :

7.2.4.4.1.-Raltégravir

Le Raltégravir est le premier représentant de la classe des INI, il s’administre en deux

prises par jour. Le Raltégravir a la dose de 400 mg deux fois par jour a été comparé à

l’efavirenz en association avec ténofovirDF/emtricitabine chez 566 patients naïfs dans le

cadre de l’essai randomise en double aveugle STARTMRK. La non-infériorité du Raltégravir

a été démontrée en termes d’efficacité virologique [33].

La tolérance du traitement avec le Raltégravir était significativement meilleure que celle

du traitement avec l’efavirenz. La rapidité de décroissance de la CV était plus importante avec

le altégravir qu’avec l’efavirenz [27].



47

Des effets indésirables graves ont été rapportés de façon rare : éruption cutanée,

syndrome d’hypersensibilité, myosite et rhabdomyolyse, dépression. Enfin, le prix du

Raltégravir reste plus élevé que celui des autres troisièmes agents actuellement disponibles

[27].

7.2.4.4.2.-Dolutégravir :

Le dolutégravir est un INI administré en une prise quotidienne de 50 mg sans

potentialisateur Pharmacologique.

. Son efficacité et sa tolérance ont été évaluées dans deux essais randomisés en double

aveugle versus placebo : SPRING-2 et SINGLE. SPRING-2 comparait dolutégravir (50 mg

une fois par jour) et Raltégravir (400 mg deux fois par jour) en association avec

ténofovirDF/emtricitabine ou Abacavir/lamivudine chez 822 patients naïfs. La non-infériorité

virologique du dolutégravir a S48 a été démontrée. le bras dolutégravir/Abacavir/lamivudine

que dans le bras ténofovirDF/emtricitabine/ [27].

7.3.-Recommandations algériennes pour le traitement des PV VIH

7.3.1.- En première ligne

La trithérapie repose sur l’association de 02 IN + 01 INN selon les combinaisons suivantes

: AZT + 3TC + EFV ou ABC + 3TC + EFV en cas de problème hématologique,

AZT + 3TC + NVP chez la femme en âge de procréer.

NB : l’association ABC + NVP est à utiliser avec précaution [32].

7.3.2-En deuxième ligne

Le traitement de 2eme ligne est indiqué en cas d’échec thérapeutique de 1iere ligne ; il

consiste à changer au moins 02 molécules.

L’échec thérapeutique doit faire distinguer trois éventualités : l’échec clinique, l’échec

Immunologique ou l’échec virologique, la conduite est d’évaluer l’observance et de s’assurer

qu’elle est correcte, procéder au changement de la combinaison thérapeutique initiale qui est

02 IN+1INN par une nouvelle combinaison 2IN + 1IP qui consiste à changer au moins 02

molécules : par l’introduction d’une (01) IP [32].

2 INTI 1 INNTI

AZT + 3TC EFV (barrière génétique fragile)

ABC + 3TC si problème hématologique EFV ((barrière génétique fragile)

AZT + 3TC NVP ((barrière génétique fragile) [32].



48

À la place de l’INN et le changement d’une (01) IN selon les combinaisons suivantes :

Exemple : ABC par TDF ou 3TC par TDF et l’INNT par l’IP/r TDF + 3TC + LPV/rtv

TDF + FTC (association fixe) + LPV/ rtv ou ATV [32].

7.3..3.- Traitement de 3ème ligne

Le traitement de 3eme ligne est indiqué en cas d’échec thérapeutique de 2 ème ligne ; il

consiste à changer au moins 02 molécules. L’échec thérapeutique doit faire distinguer trois

éventualités : l’échec clinique, l’échec immunologique ou l’échec virologique

Les différentes associations recommandées d’ARV selon le consensus national sont

récapitulées dans les deux tableaux suivants[32].

Tableau IX.- Récapitulatif des Associations Thérapeutiques Recommandées [27]

Une molécule de la colonne A doit être combinée avec celles de la colonne B



49

Les molécules qntrirétrovirales utilisées en alternative sont résumées dans le tableau suivant

Tableau X.- Molécules ARV pour combinaisons alternatives

8. Résistance du VIH aux ARV :

L’émergence de résistance du VIH aux ARV a commencé depuis l’utilisation de ces

derniers, les premiers cas de résistance ont été rapporté en 1989, chez des patients traités par

la zidovudine en monothérapie/ [27]. Plusieurs études américaine, espagnole et française ont

mesuré à près de 80 % la proportion de patients en échec, porteurs de virus résistants à au

moins un antirétroviral [27].

Ces situations d’échec virologique doivent être détectées par des contrôles réguliers de la

CV (M1,M3, M6 puis tous les 6 mois) [34], les causes sont identifiées et corrigées précocement

pour rétablir le succès virologique et prévenir l’accumulation de mutations de résistance.

L’émergence de mutations résistant est principalement retrouvés chez des PVVIH ayant des

antécédents thérapeutiques anciens et complexes [34, 35].

En effet, la très grande variabilité des rétrovirus, en particulier celle du VIH, est liée à

plusieurs facteurs ; la TI fait des erreurs, qui ne peuvent être corrigées, lorsqu’elle recopie

l’ARN génomique en ADN viral. Le taux d’erreurs est d’environ un nucléotide par génome

par cycle de réplication. Ainsi, chaque génome nouvellement formé diffère du virus parental

au niveau d’un des 9600 nucléotides qui le composent [27].



50

En plus, il existe des recombinaisons génétiques entre différents virus infectant la même

cellule. Ces mutations peuvent êtres neutres ou létales pour le virus. Mais, elles peuvent aussi

entraîner des modifications des protéines cibles (RT, protéase, gp41.) permettant au virus de

continuer de se répliquer en présence d’ARV. C’est la pression de sélection des ARV qui va

sélectionner ces virus. Chez des sujets n’ayant jamais reçus d’ARV, on peut retrouver un

génome viral sur 1000 copies d’ARN portant déjà une mutation de résistance contre la

lamivudine ou un INNTI [27].

La résistance est liée à la sélection de quasi espèces comportant des mutations dans les

gènes de la transcriptase inverse, de la protéase de la gp 41 ou de l’intégrase, lorsque la

réplication virale persiste en présence de l’ARV. La sélection des mutations de résistance

dépend de facteurs pharmacologiques, de la puissance du traitement antiviral et de la «

barrière génétique ». Certains ARV ont ce que l’on appelle une faible barrière génétiq ue,

c’est-à-dire qu’une seule mutation entraîne un haut niveau de résistance à la molécule :

comme la mutation M184V qui confère un haut niveau de résistance au 3TC et au FTC et des

mutations K103R, K100N qui confèrent un haut niveau de résistance à la classe des INNTI de

« première génération» névirapine et efavirenz [27].

Le suivi biologique des patients infectés au VIH est devenu de plus en plus précis ces

dernières années, avec la mesure de la charge virale, la connaissance des sous-types du VIH,

la détection des résistances aux traitements et les dosages pharmacologiques. L’ensemble de

ces données permet une optimisation des traitements existants et contribue ainsi, grâce à une

prise en charge multidisciplinaire, à améliorer la survie des patients [27].

9.-Définitions des différents critères évolutifs :

9.1.-La non-réponse au traitement :

Est une réduction de la CV de moins de 2 log copies/ml, un mois après l’introduction du

1er traitement.

9.2.-L’échec initial :

Définit comme la persistance d’une CV > 50 copies/ml, au-delà de 6 mois après

l’instauration du TARV. Néanmoins, le délai pour l’obtention d’une CV indétectable peut

aller jusqu’ à 12 mois, dans certaines situations particulière telle qu’une CV initiale très



51

élevée, le délai acceptable pour l’obtention d’une CV indétectable donc peut être porté, sous

réserve d’une CV <200 copies/ml à 6 mois et d’une cinétique de décroissance régulière.

9.3.-Le rebond virologique :

Se définit par une CV > 50 copies/ml, après une période de succès virologique, confirmée

sur deux prélèvements consécutifs [35].

9.4.-Le blip de la CV :

Se définit comme une virémie transitoire de faible amplitude (< 1000 copies/ml) sur un

prélèvement unique, non confirmée sur le prélèvement de contrôle au cours du mois suivant,

ce blip correspond habituellement à un accident réplicatif ponctuel, parfois associé à un

épisode infectieux intercurrent sans conséquences cliniques [34].

9.5.-Evaluation d’un échec virologique :

Devant toute situation d'échec virologique, il convient de :

• Confirmer l’échec virologique : toute CV détectable doit être contrôlée dans un délai

maximum d’un mois ; une 2ème mesure détectable confirme l'échec et le distingue d'un blip.

• Connaître l’état immunologique du sujet : état clinique, nadir des CD4, dernière mesure

des CD4.

• Évaluer l’observance, rechercher des facteurs associés à une moins bonne observance :

effets indésirables du traitement ; difficultés psychologiques ; troubles neurocognitifs ;

addictions ; précarité sociale…

• Réaliser une évaluation pharmacologique : adéquation des doses, respect des horaires de

prise, notamment vis à vis des repas; recherche d’interactions médicamenteuses; dosages des

concentrations plasmatiques résiduelles d’ARV.

• Reconstituer l’histoire thérapeutique complète et analyser les échecs précédents [34, 35].

La persistance d’une réplication virale > 200 copies/ml, sous pression de sélection

thérapeutique expose au risque de sélection et d’accumulation de mutations pouvant conduire

à une progression clinique et à une augmentation du risque de transmission du VIH.

Les tests génotypiques recherchent les mutations des gènes de la TI et de la protéase

associées à la résistance. Ces mutations diminuent la sensibilité du virus aux ARV concernés,

ce qui est analysé par les tests phénotypiques où le virus est cultivé [35].Une intervention

rapide, dans les semaines suivant la mise en évidence de l’échec virologique, est nécessaire



52

quel que soit le niveau de CD4. actifs, sur la base de l’historique thérapeutique et du génotype

cumulé, réinterprété avec l’algorithme le plus récent [35].

Le TARV doit être changé en choisissant un ARV appartenant soit à une classe non

encore utilisée, soit déjà utilisée, mais pour lequel le(s) génotype(s) de résistance actuel et

cumulés permettent de penser que cet ARV est actif. Le nouveau traitement associera de

préférence un IP/r actif (essentiellement darunavir/r ; exceptionnellement le tipranavir/r),

associé à deux autres ARV actifs à choisir parmi :

• l’étravirine (qui reste fréquemment active même en cas de résistance à éfavirenz et/ou

névirapine, alors qu’il existe une résistance croisée avec rilpivirine) ;

• le Raltégravir (en particulier en association au darunavir/r et à l’étravirine) ;

• le dolutégravir qui reste généralement actif, à la posologie de 50 mg x2/j, en cas de

mutations de résistance au Raltégravir ou à l’elvitégravir [8]. L'association du dolutégravir

avec l’étravirine ne doit pas être utilisée, sauf en association à un IP/r pour compenser l’effet

inducteur enzymatique de l’étravirine sur le métabolisme du dolutégravir [35].

La résistance du VIH aux antirétroviraux est donc un réel problème thérapeutique,

souvent difficile à résoudre, la transmission, voire la persistance de souches virales résistantes

est possible. Tout cela, justifient la réalisation systématique d’un test génotypique avant de

commencer un TARV [35].



53

CHAPITRE.III : L’INFCTION

TUBERCULEUSE



54

CHAPITRE.III : L’INFCTION TUBERCULEUSE

1.- Historique de La tuberculose :

La tuberculose, autrefois communément appelée phtisie (du grec phthisis, consomption) [36]

ou peste blanche[37] est une maladie infectieuse, provoquant des nécroses, causée par un

bacille (mycobacterium tuberculosis) [36].

Elle a toujours existé, depuis le temps très reculé ou les hommes commencèrent à vivre

groupés en sociaux compacts CALMETTE [38] , elle affecte particulièrement les poumons,

mais peut s'étendre à tous les organes.

Ses symptômes sont la fièvre, la fatigue, l'anorexie et des manifestations spécifiques

(fistules, hémoptysie). Maladie chronique à évolution lente, elle peut aussi être fatale

rapidement et est connue depuis l'Antiquité; on lui attribuait alors des causes morphologiques

ou héréditaires [36, 38].

Son étiologie, resta toutefois confuse jusqu'aux XVIe-XVIIe siècle, lorsque le

développement de l'anatomie permit de décrire les caractéristiques des lésions tuberculeuses.

Avant que Robert Koch n’eut découvert l'agent pathogène en 1882 [36, 38, 39].

En fait, c’est le 24 mars 1882 que Rober Koch à Berlin a découvert l’agent causal de la

tuberculose, préparant ainsi le chemin pour le développement du diagnostic spécifique de

cette pathologie et le traitement antituberculeux [39].

La tuberculose a toujours exist6, r6histoire. En

La tuberculose a toujours existé, dès la préhistoire. Elle a touché l'une des civilisations les

plus prestigieuses, où elle n'a épargné ni le petit peuple de l'ancienne Egypte, ni les prêtres, ni

même le Pharaon. Des signes évidents de tuberculose osseuse sont visibles sur des momies

égyptiennes [40].

Elle est depuis longtemps décrite chez les Chinois, les Hindous; on en trouve également

des représentations iconographiques dans l'art précolombien.

Cependant, les témoignages les plus précis qui nous soient parvenus sont, sans aucun doute,

ceux d'Hippocrate et de l'Ecole de Cos (400 av.JC). A cette époque, la phtisie ou consomption

sont des termes génériques décrivant toutes les causes de suppuration pulmonaire [41].

Hippocrate (460-377 av JC) " ... c'est alors une phtisie cachée sur les vertèbres, avec abcès

ossifluents qui viennent s'ouvrir à la hanche..."[41].



55

Plus tard dans Le monde romain, on trouve l’Arrêtée de Cappadoce (200 après JC) qui a

fait également une description clinique extrêmêment précise de la phtisie et on en retient en

particulier la notion de faciès phtisique: " ... le nez est anémié, pointu, les pommettes saillantes et

empourprées, les yeux caves, transparents, brillants; la face est pâle, décharnée, quelquefois comme

bouffie, livide. Les lèvres sont tendues sur les dents comme dans le rire. L'aspect de ces malades

rappelle en tous points celui des cadavres..."[41]

Toutes ses découvertes historiques sont faites grâce aux études de paléopathologie

macroscopique qui consiste en l’étude médicale des restes humains anciens [42] et à

L’épidémiologie génétique, ce qui a permis à l’enrichissement continue des connaissance de

l’histoire de la tuberculose.

La bactérie est omniprésente : au Danemark dès le néolithique, à l’époque proto-

dynastique et paléochrétienne au Soudan (El Adaïma), en Égypte tout au long de son histoire,

en Jordanie et sur les bords de la mer Baltique à l’âge du bronze, en Thaïlande et en Lituanie à

l’âge du fer, à l’époque byzantine dans le désert du Néguev (Palestine), en Norvège au haut

Moyen Âge, à l’époque médiévale dans toute l’Europe occidentale et centrale ainsi que sur le

continent américain.

Les derniers développements de la paléogénétique semblent nous indiquer une origine

africaine, plus précisément somalienne du MT [42]. Tandis que pour certains auteurs, la

tuberculose est une maladie d’origine américaine, née dans les déserts du Chili et du Pérou,

dans les plaines centrales des États-Unis et près du lac Onta- rio au Canada [42].

Il est fort probable, cependant, que la formidable expansion de la maladie n’eut lieu que

lorsque les conditions démographiques permirent cette explosion épidémique, c’est- à-dire

après le XVe siècle après J.C. Cette expansion s’intensifie au début du XXe siècle lorsque, à

l’accroissement de la population, s’ajoutèrent de profonds changements culturels, à

commencer par le relogement de certaines tribus d’Indiens dans des réserves ou dans des

habitations modernes de mauvaise qualité. La tuberculose était donc présente en Amérique

avant l’arrivée des conquistadores. El-Najjar suggère d’ailleurs que la tuberculose n’a été,

avant la conquête espagnole, qu’une maladie endémique, responsable majoritairement de

lésions limitées. [36]

Entre la fin du XVIIIe s. et la première moitié du XIXe s. le romantisme répandit une

vision idéalisée de la tuberculose, l'élevant au rang de maladie de l'âme; le phtisique devint un



56

héros tragique dans la littérature et les arts. La révolution industrielle et l'urbanisation

favorisèrent la propagation du bacille, dont la virulence était proportionnelle au degré

d'insalubrité et de promiscuité; dès les années 1880, en Suisse, comme dans les pays

limitrophes, la maladie prit un caractère épidémique (Epidémies; 16 842 décès en 1895-1896,

18 385 en 1905-1906). Elle frappa surtout les cantons urbains [36].

La lutte contre ce mal progressa: diagnostic bactériologique et radiologique, mesures

prophylactiques d'hygiène, recherche et découverte d'un traitement (streptomycine, 1943) [36]

Résumé des différentes étapes historique de la tuberculose

� Etude de marqueurs génétiques: le complexe tuberculosis actuel aurait 40000 ans, c'est-à-

dire qu'il serait apparu lors des migrations humaines hors d'Afrique

� La souche originelle serait apparue en Afrique de l’Est. EGYPTE : Pharaon

� L'enfant roi, Toutankhamon, sacré pharaon à 10 ans mourut à 19 ans par tuberculose.

� Son tombeau fut retrouvé en 1922, dans la Vallée des Rois, par l’archéologue H. Carter.

� Autopsie d'une momie: tuberculose datant de 2.600 ans découverte au début du 19ème

siècle, selon une étude parue dans la revue britannique : Proceedings of the Royal Society B.

� 1819:Laennec a isolée la tuberculose principal inventeur de la méthode anatomoclinique

[38, 40].

� 1839:Schonlein a réuni en une description unifiée ses manifestations cliniques disparates,

et lui a donné son nom définitif [38].

� 1865: Jean-Antoine Villemin a prouvé la transmission de la tuberculose et montré qu’elle

était due à un microbe invisible. Il a conclu qu'on pouvait donc s'en protéger par des mesures

visant à éviter la contagion [38].

� 1882:Robert Koch1843-1910 médecin allemand lauréat du prix Nobel en 1905 entreprit

ses études sur la tuberculose en 1881 il découvre en 1882 le bacille : le complexe tuberculosis

il serait constitué de deux lignées évolutives différentes [38] :

La première n'infectant que l’homme

La seconde qui serait d'origine animale pouvant aussi infecter l'être humain, mais

affectant surtout d'autres mammifères (bovins, caprins, rongeurs…)

Il s'est illustré par la découverte du bacille de la tuberculose [38, 43] et sa mise en culture [38].



57

� La fin du XIX ème et au début du XX ème siècles, les découvertes vont se succéder à un

rythme accéléré : 1891 : découverte du phénomène de Koch (l'inoculation de BK au cobaye

déjà tuberculisé entrainant une réaction locale nécrotique due à la tuberculine secrétée par le

BK) ; 1907 : application par Von, Pirquet du phénomène de Koch au diagnostic de la

tuberculose encore appelé intradermo réaction à la tuberculine (IDRt) [40].

� De 1908 à 1921: BCG par A. Calmette et C. Guérin la mise au point et l’utilisation du

vaccin BCG et la loi de du 05 janvier 1950 qui apporte l’appui indispensable à la diffusion de

la vaccination [38].

� En 1947 Waksman découvre la streptomycine

� La lutte contre la tuberculose a suscité de nombreuses compagnes de sensibilisations,

visant à promouvoir les outils thérapeutiques de l’époque, mais surtout, de délivrer des

messages sanitaires. L’un des meilleurs supports de ces messages chaque année était la carte

postale, la campagne du timbre antituberculeux était l'occasion de diffuser des conseils

sanitaires et de récolter un financement, via la vente par les écolières et les écoliers des

carnets de timbres qui déclinaient des messages simples • « Gaudir... je travaille » (1947),

« Le BCG protège » (1948), « Tôt dépisté, vite guéri» (1949), « Sans repos pas de

guérison» (1950), « La tuberculose est contagieuse donc évitable, Villemin , » (1951) [40].

� En 1998 le génome complet de Mycobacterium tuberculosis est séquencé (4000 gènes

codant) [42, 43].

Fig 12.- Appositions périostées sur la face viscérale d’une côte chez un enfant de la

nécropole romaine impériale (IIe-IIIe siècle après J.-C.) de Viale della Serenissima à

Rome (cliché p. charlier).

Fig13.- Ganglion tuberculeux provenant d’un squelette tardo-antique de la villa

Médicis à Rome (cliché p. charlier).



58

2.- Epidémiologie synthétique de la tuberculose

2.1.- Introduction :

La tuberculose est toujours d’actualité, puisque en 2015 l’OMS a déclaré que 10.4 million

de patients présentent une tuberculose maladies, environ 60 % de ces cas sont originaires de

6 pays : l’Inde, l’Indonésie, la Chine, le Nigeria, le Pakistan et l’Afrique du sud, 480.000 cas

de tuberculose étaient multirésistantes (MDR-TB) et 100.000 étaient résistantes uniquement à

la Rifampicine, seulement 20 % de ces patients ont eu un traitement adéquat et presque 1,4

Million de personnes sont décédées au cours de l’année 2015 à cause de la tuberculose.

Certes, le nombre des décès imputable à la tuberculose est en nette diminution, depuis

l’année 2000 avec 22 % [39] , cependant la tuberculose reste la pathologie infectieuse la p lus

mortelle selon l’OMS [39], et constitue depuis plusieurs années l’une des 10 premières causes

de mortalité dans le monde [39, 44]. En 2016, 10,4 millions de personnes ont contracté cette

maladie et 1,7 million en sont mortes (dont 0,4 million ayant aussi le VIH).

Plus de 95% des décès dus à la tuberculose, surviennent dans les pays à revenu faible ou

intermédiaire. Sept pays totalisent 64% des cas, avec l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de

la Chine, des Philippines, du Nigéria, du Pakistan et de l’Afrique du Sud. En 2016, on estime

que 1 million d’enfants ont développé la tuberculose et 250 000 en sont morts (à l’exclusion

de ceux ayant le VIH). La tuberculose est le premier facteur de mortalité chez personnes VIH-

positives: en 2016, 40% des décès de séropositif sont été dus à la tuberculose.

La tuberculose multirésistante demeure une crise de santé publique et une menace pour la

sécurité sanitaire. L’OMS estime à 600 000 le nombre de nouveaux cas présentant une

résistance à la rifampicine – le médicament de première intention le plus efficace – dont

490 000 sont des cas de tuberculose multirésistante. À l’échelle mondiale, l’incidence de la

tuberculose baisse d’environ 2% par an. Néanmoins, il faut accélérer le rythme et atteindre

une chute de 4 à 5% par an afin d’atteindre le jalon intermédiaire fixé pour 2020 par la

Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose. On estime que le diagnostic et le

traitement de la tuberculose ont permis de sauver 53 millions de vies entre 2000 et 2016.

Mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 fait partie des cibles pour la santé

indiquées dans les objectifs de développement durable adoptés en 2015.Informations

générales [44].

La tuberculose est due à une bactérie (Mycobacterium tuberculosis ) touchant le plus

souvent les poumons [44]. C’est une maladie que l’on peut éviter et soigner. La tuberculose se



59

transmet d’une personne à l’autre par voie aérienne. Quand une personne infectée projette des

bacilles tuberculeux dans l’air.

Il suffit d’en inhaler seulement quelques-uns pour s’infecter. Environ un quart de la

population mondiale est porteuse d’une tuberculose latente, ce qui signifie que ces personnes

ont été infectées par le bacille tuberculeux, mais ne sont pas (encore) malades et ne peuvent

pas transmettre la maladie.

Sur toute la durée de leur vie, les sujets infectés par le bacille tuberculeux ont 5% de risque de

développer la maladie. En revanche, le risque est beaucoup plus élevé pour ceux qui ont un

système immunitaire déficient, comme les personnes vivant [44].

Avec le VIH, en état de malnutrition ou ayant le diabète. Lorsqu’une tuberculose

évolutive apparaît, les symptômes (toux, fièvre, sueurs nocturnes ou perte de poids) peuvent

rester bénins pendant de nombreux mois, ce qui peut entraîner un retard pour aller consulter et

la transmission du bacille à d’autres. Un sujet ayant une tuberculose évolutive peut infecter10

à 15 autres personnes par an lors de ses contacts proches. En l’absence de traitement [44].

En moyenne 45% des sujets tuberculeux négatifs pour le VIH mourront, de même que

pratiquement tous ceux qui sont aussi séropositifs. Qui est le plus exposé au risque La

tuberculose touche surtout les adultes pendant les années où ils sont le plus productifs, mais le

risque existe pour toutes les tranches d’âges. On recense plus de 95% des cas et des décès

dans les PVD. Les sujets infectés ayant aussi le VIH ont 20 à 30 fois plus de risque de

développer une tuberculose évolutive

Le risque est également plus élevé pour ceux qui souffrent d’autres affections affaiblissant

le système immunitaire. Un million d’enfants (âgés de 0 à 14 ans) ont développé la maladie et

250 000 (à l’exclusion des enfants ayant une tuberculose associée au VIH) en sont morts en

2016.Le tabagisme augmente beaucoup le risque de tuberculose évolutive et de décès.

Il intervient dans 8% des cas de tuberculose dans le monde.

Impact mondial de la tuberculose On l’observe dans toutes les régions du monde. En 2016, il

y a eu le plus grand nombre de cas en Asie, avec 45% des nouveaux cas, suivie de l’Afrique,

avec 25% des nouveaux cas. En 2016, 87% des nouveaux cas se sont produits dans les 30



60

pays à forte charge de la tuberculose. Sept pays ont totalisé 64% des nouveaux cas: Inde,

Indonésie, Chine, Philippines, Nigéria, Pakistan et Afrique du Sud. Les progrès mondiaux

dépendent de ceux qui seront faits dans ces pays pour la prévention et les soins de cette

maladie [44].

Fig 14.- Taux d’incidence de la tuberculose dans le monde en 2010

2.2.- Au niveau mondial :

La tuberculose (TB) demeure un problème de santé publique pour une grande partie de

la population mondiale. Il s’agit de la deuxième cause de décès par maladies infectieuses

après l’infection par le virus d’immunodéficience huma ine (VIH). L’OMS, a recensé en 2012,

8,6 millions nouveaux cas de la maladie avec 1,3 million de décès. Le taux d’incidence

mondiale s’élève ainsi à 122 cas pour 100 000 habitants [49].



61

Près de 85 % des nouveaux cas de TB ont été diagnostiqués en Afrique sub-saharienne et en

Asie du Sud.

2.2.1- L’incidence mondiale et la mortalité de la tuberculose :

La TB est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans de nombreux pays du

globe terrestre, puisqu’environ un tiers de la population mondiale est infectée par le BK.

Selon le rapport annuel de l’OMS de 2012 [45], chaque jour, 25 000 personnes développent

une tuberculose active [46].

Le taux d’incidence mondiale de la TB est globalement à la baisse. Il est passé de 137 cas

pour 100 000 habitants en 2009 à 122 cas pour 100 000 habitants en 2012. En 2012, 2,9

millions de cas sont survenus chez des femmes. Le ratio hommes/ femmes était de 1,7 dans le

monde, allant de1,0 à 2,1 entre les six régions de l’OMS.

La plupart des patients (82 %) étaient des adultes âgés de 15 à 64 ans. En 2012, on a estimé à

530 000 le nombre de cas de TB chez les enfants (âgés de < 15 ans), soit 6 % de l’ensemble

des cas notifiés.

Tableau XI.- Charge estimée de la tuberculose, 2012 (taux pour 100 000 habitants) [45].

Région de l’OMS Incidence Prévalence Mortalité Coinfection TB /VIH %

Afrique 255 303 26 36,6

Amériques 29 40 1 ,9 11,4

Asie du Sud Est 187 264 25 4,9

Europe 40 56 3,9 5,2

Méditeranée

orientale

109 180 16 1,8

Pacifique

occidentale

87 128 5,8 1,4

La majorité des cas de tuberculose ont été déclarés dans le tiers monde ; en Asie (58 %) et

en Afrique sub-saharienne (27 %). La région de la méditerranée orientale, la région

européenne et la région des Amériques sont les moins touchées avec respectivement 8 %,4 %



62

et 3 % de l’ensemble des cas mondiaux [45, 47]. Vingt-deux pays sont classés de haute priorité

par l’OMS depuis 2000, ce qui représente 81 % des cas mondiaux. Les cinq pays les plus

touchés de cette affection sont l’Inde (2 à 2,4 millions), la Chine (0,9 à 1,1 millions),

l’Afrique du Sud (0,4 à 0,6 millions), l’Indonésie (0,4 à 0,5 millions) et le Pakistan (0,3 à 0,5

millions). L’Inde et la Chine représentent respectivement 26 % et 12 % des cas mondiaux [45].

2.3.- En Europe :

Depuis le XIXe siècle, la mortalité et la morbidité tuberculeuse décroissent en Europe.

Dans les années 1950, cette baisse s’est accélérée avec la découverte d’antituberculeux

efficaces cependant, la tuberculose n’est toujours pas une pathologie du passé. Elle reste un

problème de santé publique [48].Même les pays les plus développés n’échappe pas à cette

infection puisque en Allemagne l’institut Robert Koch a déclaré 5.915 cas de tuberculose

confirmés en 2016 presque le même chiffre que celui de 2015 (5.852) cependant en nette

augmentation par rapport aux années précédentes (2014: 4.526, 2013: 4.340, 2012: 4.2129)

[43].

Fig 15.-Taux d’incidence de la tuberculose déclarée, région OMS de l’Europe*, 1995–2000.

*Ouest : Union européenne + Andorre, Islande, Malte, Monaco, Norvège, Saint-Marin,

Suisse. Centre : 13 pays d’Europe centrale. Est : 15 pays de l’ex-URS [48].



63

Le réseau européen de surveillance de la tuberculose (Euro TB) regroupe 51 pays de la

région OMS Europe. En 2000, l’incidence de la tuberculose variait fortement selon 3 zones

géographiques : 13 cas pour 100 000 habitants en Europe de l’Ouest, 40 cas pour 100 000 en

Europe centrale et 90 cas pour 100 000 en Europe de l’Est (Fig. 16). Depuis 1995, le taux de

notification a diminué de 15%en Europe de l’Ouest, alors qu’il est en forte augmentation dans

les pays situés en Europe de l’Est (+57 %) [31, 48].

La prévalence de la résistance aux antituberculeux est un phénomène préoccupant en

Europe de l’Est. Des taux alarmants de multirésistance sont relevés, notamment dans les pays

baltes où environ 10 % des nouveaux cas sont identifiés multirésistants [48].

L’OMS et ses partenaires, en particulier le partenariat Ha lte à la TB, ont lancé diverses

stratégies de lutte contre cette maladie particulièrement à partir des années 1990. La stratégie

DOTS (Directly Observed Therapy Short course) a été lancée en 1995 et dont l’une des clefs

essentielles est la supervision de la prise des médicaments par le patient [49].

2.4.-au niveau de l’Afrique et du Maghreb

C’est la région d’Afrique qui présente les plus forts taux de morbidité avec un taux

d’incidence en 2012 de 255 cas/100 000 habitants. Dans la région d’Afrique, en plus de

l’Afrique du sud (1000/100 000 habitants), les pays les plus touchés sont le Zimbabwe

(562/100 000 habitants), le Botswana (408/100 000 habitants), le Gabon (428/100 000

habitants) et la République démocratique du Congo (327/100 000 habitants). Plusieurs

facteurs pourraient expliquer ces disparités régionales dont l’accroissement démographique,

l’urbanisation sauvage, les migrations humaines, la couverture sanitaire insuffisante et

l’épidémie du VIH. Les conflits armés sont également responsables de ces disparités [45].

Les pays du Maghreb sont actuellement en pleine transition démographique avec une

augmentation sensible de l’espérance de vie de la population, mais aussi en transition

épidémiologique avec l’émergence d’affections chroniques de longue durée et la persistance

de maladies transmissibles, notamment la tuberculose. Ainsi, et malgré l’existence de

programmes de lutte contre la tuberculose depuis les années 1960, la tuberculose demeure

encore un problème majeur de santé publique au niveau des pays du Maghreb. Selon les

données officielles de 2008 des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose au

niveau des ministères de la Santé du Maroc, de l’Algérie et de la Tunisie [50].



64

Jusqu’en 1986, l’incidence cumulée de la tuberculose, toute forme confondue, était de

l’ordre de 120 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an ; ce qui représentait 26 à 28 000

nouveaux cas chaque année, cette incidence va diminuer sensiblement et depuis 1991pour se

situer aux environs de100 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. La prévalence actuelle

est de 61 pour 100 000 habitants en Algérie (20 070 nouveaux cas en 2008) et 82 pour 100

000 habitants au Maroc (25 562 nouveaux cas en 2008). Elle se limite seulement à 20

nouveaux cas pour 100 000 habitants en Tunisie (2242 nouveaux cas en 2008) [50].

Bien que la mortalité de la tuberculose ne soit pas un bon indicateur pour juger de

l’ampleur du problème lié à cette maladie, elle permet néanmoins d’éclairer sur les problèmes

inhérents au diagnostic et à la conduite du traitement. Le taux de létalité, malgré qu’il ait

diminué de manière significative ces dernières années, oscille entre 2,1% (Algérie) et 4%

(Maroc) [50].

Les différentes localisations rencontrées selon les études des formes anatomocliniques

montrent que le poumon reste le lieu privilégié de la localisation tuberculeuse, puisqu’il

représente plus de la moitié des cas enregistrés chaque année ; 85% (Algérie) ,75% (Maroc),

et 68% (Tunisie). Parmi les formes extrapulmonaires, les atteintes pleurales sont les plus

fréquentes (45% des cas) en Algérie et au Maroc alors que les atteintes ganglionnaires (13 %)

et pleurales (10 %) sont plus fréquentes en Tunisie[50].

2.5.-au niveau de l’Algérie

Selon les données statistiques fournies par l’African Health Monitor, l’incidence de la

TB en Algérie est passée de 48 en 2000 à 58 en 2008, des chiffres avoisinants ceux de la

Lybie, environ le double de ceux de la Tunisie et la moitié de l’incidence retrouvée au

Maroc [51]. La situation de l’incidence de la TB dans quelques pays africains est représentée

dans la figure suivante :



65

Fig 16.- Taux d’incidence de la tuberculose par 100,000 habitants et par an en Algérie

et quelques pays africains entre 2000-2008 [51]

Fig 17.- Evolution du nombre des nouveaux cas de tuberculose déclarés en Algérie entre

1982 et 2010 [52].



66

Sur ces courbes, trois périodes sont à individualiser, la première s’étend de 1982 à 1990

durant cette période l’incidence des cas de tuberculose déclarés diminue régulièrement, grâce

à la supervision des EPSP par des équipes de spécialistes, durant la deuxième période de

1991 à 1999 : l’incidence déclarée de la tuberculose toutes formes, s’élève progressivement

pour atteindre 60 cas pour 100 000 habitants, ceci est dû aux déplacements de populations

vivant dans les zones rurales reculées et l’insécurité empêchant les visites de supervision.

uant à la dernière étape qui va de l’an 2000 à 2010 : après la relance des activités du

programme antituberculeux la tendance globale observée au cours de la décennie 1991-2001

se confirme : stabilisation de l’incidence des cas de tuberculose pulmonaire contagieuse

autour de 26 cas pour 100 000 habitants et persistance d’un niveau élevé de l’incidence

déclarée des cas de tuberculose extrapulmonaire [52].

Il est à noter la prédominance légère des cas de tuberculose pulmonaire. Pour les années

récentes 83% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire sont à « microscopie positive »,

tandis que plus de 15% sont à « microscopie négative ou non faite » ; la proportion des cas de

tuberculose pulmonaire « à culture positive seulement » est très faible. L’importance

numérique des cas de tuberculose extra pulmonaire se confirme, mais ces cas sont le plus

souvent présumés que prouvés [52].

En Algérie, la prévalence de la résistance bactérienne aux antituberculeux chez les

malades naïfs (ou résistance primaire) primaire a été régulièrement surveillée dans la région,

d’Alger de 1965 à 2010. Elle était de 15 % dans la période 1965-1970 elle est de 3,4% en

2010. Elle a été de 8,2% en 1980 et de 4,5 % en 1997 au cours de deux enquêtes prospectives

menées à 17 ans d’intervalle. Dans la moitié des cas, elle concernait la streptomycine et n’a eu

de ce fait qu’une influence limitée sur les résultats du traitement standardisé appliqué [44].

Concernant le taux de résistance du BK dans la région de l’ouest algérien Les résultats de

l’antibiogramme ont démontré outre la perte de sensibilité à la rifampicine et à l’isoniazide,

la résistance à la streptomycine était observée dans 76% des cas et à l’ethambutol dans 36%

des cas. La perte de sensibilité aux 04 drogues essentielles à la fois RHSE était observée dans

26 % des cas [31]. Un seul patient coinfecté TB-VIH avait une tuberculose résistante ce qui

présente un taux de 1.03% des cas

La létalité de la tuberculose en Algérie est de 2% pour les nouveaux cas de tuberculose

pulmonaire et de 4% pour les cas de tuberculose pulmonaire admis en re-traitement ou

traitement de deuxième ligne [52].



67

Les différentes données statistiques concernant la tuberculose en Algérie, selon les

déclarations fournies à l’OMS et les estimations sont récapitulées dans la fiche suivante :

Fig 18.-Données rapportées à l’OMS concernant la TB en Algérie



68

3.-Epidémiologie analytique :

3.1.-Mode de transmission :

La tuberculose est transmise principalement par voie aérienne, par l’intermédiaire des

gouttelettes de sécrétions respiratoires aérosolisées (1 à 5 μm) expulsées lors de la toux, les

éternuements et la parole. La pénétration de MT dans le poumon entraîne une infection du système

respiratoire, mais peut aussi se propager à d’autres organes comme la plèvre, les ganglions, le

péritoine, les reins, les os ou les méninges, définissant ainsi la tuberculose extra-pulmonaires.

4.-Histoire naturelle et pathogénie :

La transmission du BK est essentiellement interhumaine, elle se fait par voie aérienne

[53, 54]. Elle réalise une pneumonie focale avec une nécrose caséeuse secondaire. Avant que la

réponse immune cellulaire ne se développe, l’infection peut progresser localement et aller au-

delà du foyer primaire. Une extension des germes par voie lymphatique aux ganglions

hilaires, médiastinaux et une dissémination hématogène, généralement infracliniques

surviennent simultanément.

Certains sites sont préférentiellement secondairement infectés, en particulier les régions

sous- apicales des poumons. Chez 90 à 95 % des sujets [54], une fois les bacilles sont

phagocytés ils sont le plus souvent détruits par les macrophages alvéolaires matures.

Cependant, certain bacilles s’échappent à cette destruction et vont se multiplier à l'intérieur

des macrophages jusqu'à la mort de ces cellules. Cette mort par nécrose et/ou apoptose

permet la prise en charge des débris cellulaires par les CDs ainsi que la libération de facteurs

solubles comme les chimiokines et les cytokines nécessaires à l’activation des réactions

inflammatoires [37, 53].

Les macrophages et/ou les CDs activés par les bacilles migrent vers les ganglions

lymphatiques satellites où ils stimulent les lymphocytes T CD4+ et CD8+, provoquant ainsi le

développement d’une immunité cellulaire T. En effet, ces cellules T CD4+ et T CD8 exercent

leur effet protecteur par une production massive de cytokines, essentiellement l’interféron

gamma (IFN-γ) nécessaire à l’activation des macrophages [53].

Les cellules Th1 induites par l’IL-12, générée par les CDs et les macrophages activés,

secrètent l'IL-2 et l’IFN-γ donnant une action protectrice contre MT [53].



69

Les cellules du type Th2 secrètent les interleukines IL-4 et IL-10 qui exercent une action

négative sur la réponse immune. Les lymphocytes T antigène-spécifiques migrent vers le site

d’infection concourant à la formation du granulome et ainsi à l’arrêt de la croissance des

bacilles.

Fig 19.-: Schéma de la pathogénie de l’infection tuberculeuse

Le développement de l’immunité aboutit à la cicatrisation des lésions, avec formation de

granulomes pulmonaires et hilaires. La cicatrisation de lésions parenchymateuses plus larges

peut laisser des séquelles fibreuses ou des nodules persistants connus sous le nom de

tuberculomes. Toutes ces lésions peuvent se calcifier [53,54].

Cet état de latence pourrait être interrompu par réactivation, à l’occasion d’ une baisse de

l’immunité lors d’une une infection par le (VIH) par exemple ou encore par une réinfection

par MT [53].



70

Fig 20.- Défense contre le mycobacterium tuberculosis Photo en couleur qui montre un macrophage entrain de phagocyter un Mycobacterium

tuberculosis en ( rose) [54].

4.1.-L’infection tuberculeuse latente (ITL) :

La première phase de l’infection par MT est nommée primo-infection tuberculeuse (PIT).

Après inhalation, quelques bacilles parviennent aux alvéoles distales (foyer primaire). Ils sont

phagocytés par les macrophages alvéolaires au sein desquels ils peuvent se multiplier

lentement, avec une division cellulaire se produisant tous les 25 à 32h. Les bacilles sont

ensuite drainés par les macrophages vers le ganglion hilaire satellite du foyer primaire. Le

foyer alvéolaire initial et les ganglions hilaires constituent le complexe primaire qui peut

rester visible sur la radio thorax plusieurs années après la PIT [53].

Mais, avant que l’immunité ne s’installe, un certain nombre de bacilles peut d isséminer dans

tout l’organisme par voie lymphatique puis sanguine (foyers secondaires). Les foyers

secondaires qui contiennent un nombre limité de bacilles sont localisées en particulier dans les

zones les mieux aérées du poumon et les zones les mieux vascularisées des organes cibles

comme le cortex rénal, l’épiphyse des os longs ou les méninges).

Dans les semaines suivant cette infection initiale, la mise en place d’une réponse à

médiation cellulaire permet le plus souvent de limiter la multiplication du BK et se traduit par



71

la formation de granulomes. Ces lésions nodulaires sont constituées par l’accumulation de

lymphocytes T et de macrophages qui créent un micro-environnement pour limiter la

propagation de la mycobactérie.). Ces lésions forment des granulomes épithélio-giganto-

cellulaires. Dans 90% des cas, la maladie ne se développe pas. Chez les personnes ayant un

système immunitaire" adéquat, avec contrôle efficace de l’infection," le granulome se calcifie,

les bacilles restent à l’état quiescent. On parle alors d’« infection tuberculeuse latente » (ITL).

Dans la plupart des cas, la PIT est asymptomatique et passe inaperçue. Elle se traduit par la

positivité de la réaction d’hypersensibilité retardée à la tuberculine [53].

.

4.2.-Aspects cliniques actuels de la tuberculose maladie :

4.2.-1.-Formes pulmonaires :

Le plus souvent, la tuberculose maladie se manifeste par l’installation progressive sur

plusieurs semaines d‘une toux, d’abord sèche puis productive, des douleurs thoraciques. En

premier une pneumopathie banale est évoquée, mais l’interrogatoire retrouve une altération de

l’état général, un amaigrissement, et des sueurs. L’évolution est traînante, les antibiotiques

usuels sont inefficaces [55].

Les hémoptysies sont moins fréquentes, mais ont l’intérêt d’inquiéter le patient, elles

révèlent 10 à 15 % des tuberculoses. Une dyspnée se manifeste dans les formes très étendues.

La radiographie du thorax est évocatrice par la localisation et l’aspect des lésions. Les

anomalies siègent typiquement dans les lobes supérieurs au sommet ou dans le segment apical

du lobe inférieur. Elles sont isolées ou associées, à type d’infiltrat, caverne et nodule, souvent

bilatérales, accompagnées d’une réaction pleurale. Ces manifestations cliniques et

radiographiques doivent conduire à la réalisation d’une IDRT et de prélèvements

bactériologiques.

Les formes actuellement observées chez des patients en situation de précarité se

manifestent moins de 2 ans après la primo-infection souvent comme TB pulmonaires aiguës.

L’atteinte pulmonaire demeure la plus fréquente, mais elle est souvent associée, notamment

chez les sujets originaires d’Afrique et d’Inde à des atteintes ganglionnaires et à un mal de

Pott. Une atteinte pleurale peut être associée, d’évolution aiguë ou chronique

L’analyse du liquide d’aspect sérofibrineux révèle une réaction lymphocytaire [54, 55].



72

4.2.2.-Formes extrapulmonaires :

De multiples situations cliniques peuvent être l’objet de manifestations révélatrices

de TEP associées ou non à des atteintes pulmonaires. C’est souvent devant ces tableaux peu

spécifiques que l’analyse des caractéristiques du patient permet d’évoquer plus rapidement le

diagnostic. Depuis l’arrivée du VIH, 20 % des tuberculoses se révèlent par des

extrapulmonaires [55].

4.2.2.1.-Formes neuroméningées :

En 2000, 112 méningites ont été déclarées en France. Elles représentent environ 5 % des

TEP. Cliniquement association de la fièvre, céphalées, raideur méningée, irritabilité,

altération de l’état général, plus rarement troubles de la conscience ou signes neurologiques

de focalisation [55].

Dans une étude rétrospective récente de 19 observations de tuberculose neuroméningée

observées dans les hôpitaux de la banlieue nord-est de Paris, le délai moyen de prise en charge

se situait à 57 jours.12 Trois quarts des patients sont d’origine étrangère. Au plan biologique,

une hyponatrémie par hypersécrétion d’hormone antidiurétique est évocatrice. La ponction

lombaire révèle une hyperlymphocytose hypoglycorachie, hypochlorurorachie et

hyperalbuminorachie. [43,44].

Le Scanner cérébral et imagerie par résonance magnétique visualisent dans deux tiers des cas

un épaississement méningé de la base du crâne, des lésions focales avec œdème périlésionnel

[43,44]. L’analyse bactériologique du liquide céphalorachidien permet de confirmer le

diagnostic.

4.2.2.2.-Formes ganglionnaires

Elles représentent la forme la plus fréquente des TEP (de 20 à 30 %). Les adénopathies

périphériques sont cervicales, rarement axillaires ou inguinales. Dans un premier temps se

développe de façon insidieuse une tuméfaction indolore. Les adénopathies deviennent

indurées, fluctuantes et se fistulisent dans 10 % des cas [56].



73

4.2.2.3.-Formes ostéoarticulaires

La tuberculose osseuse est la troisième manifestation, de TEP. Elle touche

préférentiellement la colonne vertébrale (50 %), les hanches et les genoux (15 %). Le mal de

Pott et les sacro- iliites s’observent surtout chez les sujets âgés originaires d’Afrique ou

d’Asie. Les signes cliniques d’un mal de Pott, douleurs rachidiennes plus ou moins fébriles,

ne sont pas spécifiques la radiographie du rachis révèle des images destructrices des corps

vertébraux avec tassement cunéiforme associé éventuellement à un processus condensant,

orientent le diagnostic. Un abcès du psoas peut être le révélateur d’une sacroiliite. Scanner ou

imagerie par résonance magnétique permettent actuellement un diagnostic plus précoce. Face

à une localisation ostéoarticulaire inhabituelle (poignet, cheville, coude ...) [56].

4.2.2.3.-Formes urinaires :

Dans les pays occidentaux, la tuberculose urinaire est la quatrième forme de TEP. Le

diagnostic est habituellement tardif. Se manifeste par une cystite rebelle associée à une

hématurie microscopique et à une leucocyturie aseptique peuvent évoquer le diagnostic [56].

4.2.2.4.-Formes génitales :

Épidydimite chez l’homme, salpingite subaiguë ou péritonite chez la femme sont parfois

les manifestations révélatrices d’une TEP [56].

4.2.2.5.-Formes iléocæcales :

Face à des manifestations digestives non spécifiques (tableau pseudo-occlusif), toute

atteinte du bas-fond iléocæcal visualisée à la coloscopie (ulcérations, microabcès, fistules ...)

ou au scanner doivent évoquer ce diagnostic. Il s’agit généralement d’une contamination

alimentaire (Mycobacterium bovis) [56].

4.2.2.6.-Péricardites :

D’installation subaiguë, l’épanchement péricardique sérohématique peut évoluer vers une

péricardite constrictive, c’est la cultures et la biopsie qui confirment le diagnostic [56].

4.2.2.7.-Formes oculaires :

Les atteintes oculaires de la tuberculose sont devenues exceptionnelles. La manifestation la

plus classique est la choroïdite nodulaire, avec l’aspect de nodules jaunâtres localisés au pôle



74

postérieur de l’œil (tubercules de Bouchut). Elle est généralement associée aux formes

miliaires ou méningées [56].

4.2.2.8.-Formes cutanées :

En net déclin, la tuberculose cutanée peut se présenter exceptionnellement sous forme d’un

chancre après inoculation locale (tatouage, traumatismes) [56], ou généralement chez les

nourrisson [56] ou parfois sous forme d’une ulcération cutanée ou périorificielle des

muqueuses buccales ou génito-anales. Dans ce cas, elle résulte de l’extension à la peau ou à la

muqueuse d’une infection pulmonaire, intestinale ou urogénitale en évolution [56].

4.2.3.-Formes disséminées :

Du fait de la menace sur le pronostic vital, elles nécessitent un diagnostic précoce. Les

formes disséminées avec ou sans miliaire pulmonaire représentent 10 % des TEP [55]. Les

signes généraux dominent le tableau clinique, à type de fièvre prolongée, altération rapide de

l’état général, hépatosplénomégalie, toux sèche parfois. Les examens biologiques révèlent un

syndrome inflammatoire, une atteinte hépatique (cholestase et/ou cytolyse), avec à

l’hémogramme une possible atteinte des trois lignées. L’analyse fine de la radiographie

permet d’évoquer le diagnostic de miliaire [55].

Le scanner thoracique peut renforcer la présomption diagnostique. Prélèvements

respiratoires, la biopsie hépatique ou médullaire, la myéloculture, les hémocultures sur milieu

spécifique peuvent confirmer le diagnostic [55].

4.2.4.-Formes asymptomatiques :

Les signes cliniques sont absents chez environ 10 à15 % des sujets porteurs d’une

tuberculose. La découverte d’une anomalie sur une radiographie pratiquée pour un autre motif

ou dans le cadre d’un dépistage peut conduire à la découverte d’une tuberculose [56].

5. Stratégie OMS de lutte anti-tuberculeuse :

On observe des progrès significatifs dans la mise en œuvre de ces activités au niveau

mondial, qui auraient permis de sauver, selon les estimations, 1,3 million de vies entre 2005 et

2011. Leurs impacts revêtent une importance critique. Ils nécessitent de disposer d’un [56].



75

système de suivi et d’évaluation efficient et efficace. Les programmes nationaux et les autres

parties prenantes doivent démontrer de quelle façon ils progressent vers leurs objectifs, ou

bien s’ils n’y parviennent pas [56]. Un suivi et une évaluation efficaces permettent d’instaurer

plus facilement des mécanismes de responsabilisation entre les programmes, la population

qu’ils couvrent et les bailleurs de fonds [56].

5.1-la stratégie DOTS de L’OMS :

Cette stratégie est lancée par l’OMS en 1995 pour être appliquer à l’échelle mondiale, elle se

compose de 5 éléments :

• obtenir un engagement politique accompagné d’un financement adapté et durable ;

• assurer le dépistage précoce des cas de tuberculoses et le diagnostic par un examen

bactériologique de qualité;

• fournir un traitement standardisé accompagné d’une supervision, d’une surveillance et d’un

soutien au patient ;

• mettre en place un système efficace d’approvisionnement et de gestion des médicaments ;

• suivre et évaluer les résultats de l’impact [49].

Le partenariat Halte à la tuberculose a approuvé la cible des OMD et a fixé 2 cibles

supplémentaires : réduire en 2015 les taux de prévalence et de mortalité de la tuberculose de

50 % par rapport à ce qu’ils étaient en 1990 et, dans une perspective d’avenir, éliminer la

tuberculose en tant que problème de santé publique en 2050 [49].

5.2.-Stratégie Halte à la tuberculose (2006—2015)

La stratégie Halte à la tuberculose est lancée en 2006 par l’OMS et l’a recommandée à

l’échelle internationale pour réduire le fardeau de la tuberculose d’ici 2015, dans le sens des

objectifs du millénaire pour le développement et de ceux fixés par le partenariat Halte à la

tuberculose. Cette stratégie comprend 6 composantes essentielles [49]:

•Poursuivre l’extension, le renforcement et l’amélioration de la stratégie DOTS;

• Prendre en charge la coïnfection tuberculose VIH, la tuberculose multirésistante et répondre

aux besoins des populations pauvres et vulnérables ;

• Contribuer au renforcement des systèmes de santé sur la base des soins de santé primaires;

• Impliquer tous les soignants publics, privés bénévoles et promouvoir l’utilisation des normes

internationales pour la prise en charge de la tuberculose [49] ;



76

• Par des partenariats, donner les moyens d’agir aux personnes atteintes de tuberculose et aux

communautés ;

• Favoriser et promouvoir la recherche médicale [49] .

6. Diagnostic de la TB :

Le traitement des échantillons pour la recherche de mycobactéries suit toujours le même

processus en vue d’un double objectif :

• d’une part, de pratiquer un examen permettant de fournir une réponse rapide. L’examen

microscopique à la recherche de BAAR est le plus courant. En fonction du contexte, d’autres

méthodes pourront également être mises en œuvre [54].

• d’autre part, de procéder à une mise en culture, avec des délais de réponses prolongées, qui

aura pour mérite de sensibiliser le diagnostic, mais aussi d’isoler la bactérie. Il sera alors

possible de l’identifier, de mesurer sa sensibilité aux antibiotiques et éventuellement de

procéder à des études d’ordre épidémiologique. La manipulation des mycobactéries, en

particulier celles appartenant au complexe tuberculosis, n’est pas dénuée de risque pour le

personnel du laboratoire. Elle doit être faite dans un laboratoire convenablement équipé

répondant à des critères de sécurité adéquats. Les installations de niveau de confinement 3

sont préconisées [57].

6.1. Examen microscopique :

Depuis plus de 125 ans, l’examen microscopique direct demeure un outil très simple et

rapide renseignant sur la présence de BAAR dans les échantillons biologiques Dans la

démarche diagnostique de tuberculose pulmonaire associée à des signes clinico-radiologiques,

voire histologiques [57], l’examen direct renseigne sur le caractère bacillifère et donc

contagieux du patient, permettant ainsi de conforter voire d’imposer l’isolement respiratoire

du patient et de dépister les éventuels contacts [57, 58].

Cette étape clé repose le plus souvent sur une coloration fluorescente à l’auramine, plus

sensible que celle de Ziehl- Neelsen [57, 58]. La lecture après coloration à l’auramine, requiert

un microscope à lampe à mercure, supplantée récemment par l’utilisation de light emitting

diode (LED), moins coûteuse, plus robuste et de performance identique Les BAAR

apparaissent sous forme de bacilles verts fluorescents sur fond rouge pour les frottis colorés à

l’auramine et rosés sur fond bleu après coloration de Ziehl-Neelsen [57].



77

Le résultat microscopique est un résultat quantitatif dénombrant le nombre de BAAR par

frottis ou par champ selon la standardisation du centers for disease control and

prevention (CDC), Atlanta, USA. Il est peu sensible car il n’est positif que lorsque la

concentration bacillaire est au moins égale à 104/mL [57].

Fig 21.- Mycobacterium tuberculosis au microscope optique sous forme de bâtonnets rouges.

La sensibilité est variable en fonction du type de prélèvement : 10–20 % pour les

prélèvements extrapulmonaires et 65 % pour les pulmonaires [57, 59].

De ce fait, un examen direct négatif permet d’exclure l’éventualité d’un cas bacillifère ou très

bacillifère, mais n’exclut en aucun cas le fait que le patient puisse être pauci-bacillifère et

donc éventuellement contagieux [57, 59].

De même, il ne prédit pas une guérison dans le cadre d’un suivi de traitement

antituberculeux. En l’absence de clinique ou d’imagerie thoracique en faveur d’une

tuberculose pulmonaire active, ou en l’absence de contact avec un sujet immunodéprimé, ou

encore de notion de tuberculose multirésistante, 3 examens microscopiques négatifs

permettent de lever un isolement respiratoire instauré initialement devant une suspicion de

tuberculose pulmonaire. L’examen microscopique positif présente lui aussi des limites [58].

Les bacilles tuberculeux et mycobactéries atypiques ne peuvent être différenciés. Par

ailleurs, ne renseignant pas sur le caractère vivant ou mort des bacilles, l’examen direct positif

n’est pas un bon marqueur d’efficacité thérapeutique, d’échec thérapeutique ou de rechute

tuberculeuse [57, 59].



78

6.2. Culture en milieu solide ou liquide :

Bien que la croissance des mycobactéries du complexe tuberculosis soit très lente, le

diagnostic de tuberculose et la culture demeurent indissociables [58]. La culture permet de faire

l’identification des mycobactéries isolées et de procéder à la mesure de la sensibilité aux

antibiotiques [59].

Associée à une étape préalable de décontamination–fluidification pour les prélèvements

provenant de cavités ouvertes, la culture reste la méthode la plus sensible. Elle permet

également d’isoler la souche, support technique nécessaire à l’identification d’espèce et aux

tests de sensibilité aux antituberculeux. La méthode la plus performante associe culture en

milieu solide et liquide. Le seuil de détection est de 10 à 102 bacilles/mL d’échantillon

biologique. Le délai de culture est fonction de la charge bactérienne. Ce type de culture se

positive en 2 à 6 semaines. La plupart des milieux liquides sont couplés à une détection

automatique de la croissance. L’usage des automates avec incubateurs incorporés développés

fin des années 1990 (mycobacteriag rowth indicator tube Bactec MGIT960®, Becton

Dickinson, VersaTREK® Trek Diagnostics ou BacT/ALERT® BioMérieux) présente

l’avantage de réduire significativement le délai de positivité de 10 à 14 jours [57].

Fig 22.- Colonies jaunes rugueuses de Mycobacterium tuberculosis en culture

sur milieu solide [59].



79

6.3. Les nouvelles méthodes antigéniques par immunochromatographie :

. La chromatographie gazeuse liée à la spectrométrie de masse (1983) et l'amplification

génique (1990) visent à amé1iorer la détection des mycobactéries dans les pré1evements. Les

premières techniques de culture rapide ont été initiés par Middlebrook en 1977 avec la

réspirométrie radiométrique qui n'a été commercialisée en France qu'en1990 [60].

Il existe deux types de tests immunochromatographiques pour recherche du complexe

tuberculosis.

Le premier test d’identification après culture repose sur la détection de l’antigène MPT64,

protéine incriminée dans la virulence et secrétée par les mycobactéries du complexe

tuberculosis (excepté quelques souches de BCG dont la souche vaccinale Pasteur). Cette

détection sur kit unitaire est réalisée en 15 minutes à partir de culture en milieu solide ou

liquide.

La sensibilité et la spécificité de cette technique sont de l’ordre de 99 %. Ce test permet

d’identifier le complexe tuberculosis, hors BCG, dès la positivité de la culture

Le deuxième test par immunochromatographie réalisé directement sur les urines du patient et

repose sur la détection de lipoarabinomannane (LAM), composant majoritaire de la paroi du

BK. Ce test peu couteux, rapide et facile est utilisé dans les PVD à forte incidence de

coïnfection tuberculose-VIH où il présente une valeur prédictive positive (VPP) de 80 %.

6.4. Identification des mycobactéries par spectrométrie de masse :

La spectrométrie de masse de type matrix assisted laser desorptionionization-time of flight

(MALDI-TOF) permet de faciliter et d’accélérer l’identification des espèces bactériennes.

Cette technique est en cours de développement pour les mycobactéries et permet

l’identification du complexe tuberculosis ainsi que l’identification de la majorité des

mycobactéries atypiques à partir des cultures. L’identification à partir d’un milieu solide

semble supérieure à celle effectuée à partir d’un milieu liquide. L’innocuité de cette technique

a été vérifiée et semblerait être un point important. Les colonies ou la fraction de milieu

liquide utilisées sont prétraitées par choc thermique ou par de l’éthanol .La spectrométrie de

masse de type MALDI-TOF a récemment été couplée dans la technologie iPLEX Gold

(Sequenom) à une analyse de polymorphismes génétiques.



80

6.5. Détermination de la sensibilité aux antituberculeux par méthode

phénotypique :

Les antibiogrammes sont désormais le plus souvent réalisés en milieu liquide sur

l’automate Bactec MGIT 960 ou VersaTREK. Ces antibiogrammes sont majoritairement

effectués à partir d’un premier isolat obtenu en milieu liquide, soit en moyenne deux semaines

après la prise en charge initiale du prélèvement. L’intérêt repose sur la diminution

significative du délai de rendu du résultat (10 jours en milieu liquide après une première

culture, contre 3 à 4 semaines en milieu solide).

Les antibiogrammes en milieu liquide automatisé sont très performants à l’exception

toutefois de la détermination de la sensibilité au pyrazinamide, rendue difficile par la

nécessité d’un pH acide et d’un inoculum élevé, entraînant souvent une fausse résistance au

pyrazinamide La détermination de la sensibilité aux antituberculeux majeurs peut également

être réalisée selon la technique microscopic observation drug susceptibility (MODS) qui

repose sur l’observation microscopique quotidienne de BAAR dans des cultures issues

d’expectorations en présence ou non d’antituberculeux.

Cette technique peu coûteuse, est surtout utilisée dans les PVD où elle permet de détecter

rapidement la présence de souche MDR avec une sensibilité et une spécificité respectives de

100 et 94 % Bien qu’il n’existe pas de standardisation, la sensibilité des antituberculeux de 2e

ligne peut également être testée en milieu liquide à l’aide du Bactec MGIT 960 pour ce qui est

de l’amikacine, la capréomycine, l’éthionamide, la kanamycine, l’ofloxacine, la

moxifloxacine, le linézolide, l’acide para-amino salicylique et la rifabutine ou à l’aide de

microplaque Sensititre MYCOTB (Trek Diagnostics) comprenant 8 antibiotiques de 2e

intention en plus des antituberculeux majeurs. Cette technique présente l’avantage de

proposer des concentrations minimales inhibitrices (CMI) permettant d’adapter au mieux le

traitement.

6.6.- Méthodes génotypiques :

Les tests d’amplification génique (appelés NAAT dans la littérature anglo-saxonne pour

Nucleic Acid Amplification Test) visent à multiplier artificiellement le nombre de copies

d’une séquence d’acides nucléiques spécifique afin d’en permettre la détection [58, 59].

Ces tests sont rapides réduisant ainsi le temps qui était nécessaire à la multiplication des

mycobactéries du complexe tuberculosis [58].



81

Aujourd’hui, l’automatisation et la PCR en temps réel ont supplanté les anciennes

techniques, mais ces tests de biologie moléculaire doivent toujours être associés à une culture

et un antibiogramme par méthode phénotypique.

Les tests d’amplification génique sont caractérisés par leur grande sensibilité, leur spécificité

est élevée et peut être améliorée par l’utilisation de différentes sondes permettant, notamment

la détection de mutation conférant la résistance. [58].

6.6.1.- Diagnostic direct par amplification génique :

De nombreuses techniques, permettant la détection du complexe tuberculosis à partir

d’échantillons biologiques, ont été commercialisées, récemment, de nouveaux tests associant

à la fois détection des MCT et détection de la résistance à certains antituberculeux ont été

développés [58].

La première technique employée, une réaction simple de polymérisation en chaîne (PCR) de

la séquence d’insertion IS6110 avec détection du fragment amplifié sur gel d’agarose, a été

remplacée par des techniques standardisées utilisant des réactifs prêts à l’emploi :

amplification par PCR d’une séquence d’ADN codant pour l’ARN 16S des mycobactéries

(Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test®, Roche), amplification d’une séquence d’ARN

ribosomal via un intermédiaire ADN (Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test®,

Gen Probe, Bio Mérieux) …etc. [59].

6.6.2.- Test d’hybridation inverse sur bandelettes (MTBDR®plus,

HainLifeScience) :

Ces tests correspondent à une amplification multiplex d’ADN couplée à une hybridation

sur bandelettes et sont utilisées à la fois pour l’identification des mycobactéries et à la

détection des résistances du BK. Elle se fait en quelques heures à partir de culture. Le CT peut

être mis en évidence par le kit GenoType® Mycobacterium CM/AS (HainLifeScience) dont

la technologie cible l’ADNr 23S.

L’identification d’espèce au sein du CT par le test GenoType® MTBC est fondée sur

l’analyse du polymorphisme du gène gyrB[57]. Le principe de détection des résistances

repose dans un premier temps sur l’amplification de fractions de gènes codant pour la cible

des antituberculeux et dans un deuxième temps sur l’hybridation avec des sondes

correspondant aux gènes sauvages ou aux gènes mutés présents sur la bandelette [58, 59].



82

Les kits commercialisés peuvent être utilisés à partir de culture ou d’échantillons positifs à

l’examen microscopique, voire négatifs. Le clinicien peut rapidement être informé sur la

présence de complexe tuberculosis et sur la sensibilité aux deux antituberculeux majeurs

(rifampicine et isoniazide). La première génération de test GenoType® MTBDRplus1.0

permet en quelques heures et en un seul test de détecter le complexe tuberculosis ainsi que le

statut de la résistance à la rifampicine et l’isoniazide, avec une sensibilité de 98 % à la

rifampicine et de 87 % à l’isoniazide [58, 59].

Un screening au niveau d’un fragment de 81 paires de bases (pb) du gène rpoB (rifampicin

resistance determinig region RRDR) permet de mettre en évidence tout type de mutation

connue ou non par le kit. La résistance de bas et haut niveau à l’isoniazide repose sur la

recherche des mutations des gènes inhA et katG. Depuis peu, les prélèvements pulmonaires

non bacillifères peuvent être analysés par la nouvelle génération de test GenoType® MTBDR

plus 2.0 [58].

Fig 23.- Principe de la recherche de mutation dans le gène rpoB par hybridation sur bandelette : INNO-LiPA Rif, TB®

D : Asp ; H : His ; L : Leu ; S : Ser ; Y : Tyr ; V : Val. [59].



83

6.6.3.- Test Xpert MTB/RIF® :

Le test Xpert MTB/RIF® est un test moléculaire unitaire permetant la détection des

fragments d’ADN du génome des MCT et leur éventuelle résistance à la rifampicine en deux

heures. Il est réalisé sur la plateforme GenXpert® (Cepheid).

Ce test automatisé semi-quantitatif de PCR en temps réel permet de réaliser, à la demande

et dans une seule cartouche, les différentes étapes d’extraction, purification, amplification

d’ADN, hybridation des sondes et détection multiplex. L’amplification génique cible la région

de 81 pb du gène rpoB, qui code la sous-unité _ de l’ARN polymérase et qui héberge les

principales mutations responsables de la résistance à la rifampicine. Cinq sondes de type «

balise moléculaire » couvrent l’ensemble de cette région et s’hybrident avec les séquences

sauvages.

Cette technique Xpert MTB/RIF fournissait une évaluation rapide et fiable de la charge

bactérienne au-dessus d’un seuil de 100 bactéries par échantillon. De ce fait, cette technique

permet d’optimiser un diagnostic rapide de tuberculose sur des prélèvements microscopiques

négatifs en moins de 2 heures.

Fig 24.- Algorithme du diagnostic bactériologique de la tuberculose maladie [58].



84

La sensibilité par rapport à la culture était de plus de 98 % pour les prélèvements à

microscopie positive, mais de 68 % pour les prélèvements à microscopie négative.

Ce test présente l’avantage d’être simple, rapide, sensible et spécifique pour les

prélèvements pulmonaires à microscopie positive, permettant ainsi d ’accélérer une prise en

charge adéquate des patients en termes d’isolement, mais aussi de traitement antituberculeux

si le patient présente des facteurs de risques d’avoir été en contact avec une souche

multirésistante [57].

6.7.-Tests immunologiques

Les difficultés d’interprétation de l’IDRT a suscité, depuis une dizaine d’années, le

développement de tests in vitro de l’exploration de l’immunité cellulaire. La réponse

immunitaire cellulaire est la composante majeure de la réponse immunitaire, à l’égard de MT,

l’induction d’une réponse protectrice se traduisant par la synthèse de cytokines par les

lymphocytes de type TH1, notamment d’interféron-g (INF- γ) [61].

En utilisant les techniques ELISA (QuantiFERON-TB®, Cellestis Limited) ou ELISPOT (T-

SPOT-TB®, Oxford Immunotec).Les meilleurs résultats sont obtenus avec les antigènes

protéiques spécifiques de MT (antigènes ESAT-6 et CFP10 codés par la région RD1 du

génome de MT absente chez M. bovis , BCG et chez les mycobactéries atypiques). Ces tests

ont une bonne spécificité (90 à 100 %), meilleure que celle du test cutané à la tuberculine

(moins de réactions croisées avec la vaccination BCG et avec les infections à M. avium

complex), avec aussi une meilleure corrélation concernant l’exposition à MT. Lorsque ces

antigènes sont associés, les tests ont en plus, une sensibilité accrue qui peut atteindre 90 %

pour la tuberculose maladie (73 à 90 % selon les études) [59].

6.8.-Diagnostic histologique ou anatomopathologique

Se fait par la mise en évidence du classique follicule épithélio-giganto-cellulaire avec la

nécrose caséeuse [62].



85

Fig 25.- Aspect histologique de tuberculose

Nécrose granulomateuse. a HES x 10. 1 : cellule géante granulomateuse, 2 : plage de nécrose, 3 : couronne de lymphocytes, 4 : lymphocytes. b HES x 2,5. 1 : capsule glandulaire, 2 : cellules géantes multinucléées, 3 : lymphocytes, 4 : plage de

nécrose [62].



86

7.- Tuberculose multirésistante :

Les médicaments antituberculeux sont utilisés depuis des décennies, on constate de plus en

plus la mise en évidence des souches résistantes à un ou plusieurs médicaments dans plusieurs

pays [44, 63]. En effet, le Global Project on Antituberculosis Drug Resistance, dans son

troisième rapport en 2007, a fournis une cartographie des tuberculoses résistantes au monde.

Les précédents rapports, publiés en 1997 et 2001, portaient respectivement sur 35 puis 58

régions du globe. Les données les plus récentes, qui portent cette fois sur 77 régions, ont été

collectées entre 1999 et 2002 et représentent environ 20 % des nouvelles tuberculoses dans le

monde sur cette période [64]. Plus de 90 000 souches cliniques ont ainsi été étudiées entre 1994

et 2002, ce qui renforce la robustesse des données obtenues [64, 65].

Parmi les 55 779 nouveaux cas (premier épisode) de tuberculose sur la période la plus

récente (1999–2002), le taux de résistance à au moins un antituberculeux se situe entre 0 %

(plusieurs pays d’Europe de l’Ouest) et 57,1 % dans le Kazakhstan, avec une médiane à 10,2.

La médiane de cette résistance dite primaire est de 6,3 % pour la streptomycine (STM) ; ,9 %

pour l’INH ; 1,4 % pour la RMP et 0,8 % pour l’éthambutol EMB) [64].

Ces résistance apparaissent quand les médicaments antituberculeux ne sont pas utilisés

convenablement, suite à une mauvaise observance aux anti TB [44].

Le taux de multirésistance primaire (résistance à, au moins, INH et RMP) se situe entre 0 %

(dans huit pays) à 14,2 %, dans le Kazakhstan (51/359 souches testées), l’Estonie (12,2 %) ;

la Lithuanie (9,4 %) ; Latvia (9,3 %). Deux provinces chinoises (Liaoning 10,4 % et Henan

7,8 %) et l’Équateur (6,6 %) se sont glissés dans cette liste fortement dominée par l’ex-URSS.

La médiane du pourcentage de multirésistance primaire dans le Monde est à 1,1 %, proche de

ce qui est rapporté pour la France (0,8 %).

L’Afrique reste relativement préservée par cette émergence de tuberculose multirésistante

signalée dans plusieurs autres régions du globe [64].

On peut néanmoins soigner et guérir la TB-MR avec des médicaments de deuxième

intention. Ces options thérapeutiques sont toutefois plus limitées et nécessitent une



87

administration de longue durée (jusqu’à 2 ans de traitement) de médicaments à la et toxiques

dans certains cas, une résistance plus sévère peut se développer.

La tuberculose ultrarésistante (TB-UR) est une forme encore plus grave de TB-MR due à des

bacilles ne répondant pas aux médicaments de deuxième intention [44].

les plus efficaces, laissant souvent les patients sans aucune autre option thérapeutique. En

2016, la tuberculose multirésistante demeure une crise de santé publique et une menace pour

la sécurité sanitaire [44].

L’OMS estime à 600 000 le nombre de nouveaux cas présentant une résistance à la

rifampicine – le médicament de première intention le plus efficace – dont 490 000 sont des

cas de tuberculose multirésistante. Le fardeau de la tuberculose-MR pèse en grande partie sur

3 pays, la Chine, la Fédération de Russie et l’Inde représentant ensemble près de la moitié des

cas dans le monde [44].

. En 2016, près de 6,2% des cas de tuberculose-MR avaient enfait une tuberculose-UR.

Actuellement dans le monde, seulement 54% des cas de tuberculose-MR et 34% des cas de

tuberculose-UR sont traités avec succès. En 2016, l’OMS a approuvé l’utilisation d’un

protocole [44].

Thérapeutique bref et standardisé pour les cas de tuberculose-MR qui n’ont pas des souches

résistantes aux médicaments de deuxième intention. Ce schéma thérapeutique, d’une durée de

9 à 12 mois, est bien moins coûteux que le traitement classique, qui peut prendre jusqu’à 2

ans. On ne peut cependant pas l’administrer aux patients ayant une tuberculose-UR ou

résistante aux antituberculeux de seconde intention; il faut alors leur prescrire un protocole

thérapeutique long auquel on peut ajouter l’un des nouveaux médicaments (bédaquiline et

délamanide).

L’OMS a également homologué en 2016 un test de diagnostic rapide pour identifier

rapidement ces patients. Plus de 35 pays en Afrique et en Asie ont commencé à prescrire les

schémas thérapeutiques plus courts pour la tuberculose-MR. En juin2017, 89 pays avaient

introduit la bédaquiline et 54 le délamanide, pour tenter d’améliorer ainsi l’efficacité des

traitements de la tuberculose-MR[44]



88

Tableau XII.- Principaux antibiotiques utilisés en traitement antituberculeux disponibles en

France en 2007

8.-Définitions révisées par OMS

L’OMS a révisé les définitions des cas de tuberculose, leur classification et les catégories

de résultats thérapeutiques. L’expression cas présumé de tuberculose désigne un patient qui

présente des symptômes ou des signes évocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de

« cas suspect ») [66].

8.1- Définitions de cas

�On parle de cas de tuberculose confirmé bactériologiquement lorsque la positivité de

l’échantillon biologique a été établie par examen microscopique de frottis, mise en culture ou

TDR approuvé par l’OMS (par exemple Xpert MTB/RIF). Ces cas devraient à chaque fois

être notifiés, que le traitement ait ou non commencé [66].

�Un cas de tuberculose diagnostiqué cliniquement désigne un sujet qui ne remplit pas les

critères de confirmation bactériologique, mais chez qui la forme évolutive a été diagnostiquée

par un clinicien ou un autre praticien médical, lequel a décidé de mettre en place un traitement

antituberculeux complet. Cette définition englobe les cas diagnostiqués sur la base



89

d’anomalies radiographiques ou d’une histologie évocatrice et les cas extrapulmonaires non

confirmés en laboratoire [66].

Les cas diagnostiqués cliniquement dont la positivité bactériologique est établie par la suite

(avant ou après la mise en route du traitement) doivent être reclassés avec les cas confirmés

bactériologiquement.

Les cas confirmés bactériologiquement ou diagnostiqués cliniquement sont également classés

en fonction [66] :

−du site anatomique de la maladie ;

−des antécédents thérapeutiques ;

−de la résistance aux médicaments ;

−du statut par rapport au VIH[66].

8.1.1- Classification fondée sur le site anatomique de la maladie

La tuberculose pulmonaire désigne tout cas de tuberculose confirmé bactériologiquement

ou diagnostiqué cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou l’arbre

trachéobronchique est touché. La tuberculose miliaire est considérée comme une forme

pulmonaire, car elle entraîne des lésions sur les poumons. L’adénopathie tuberculeuse

intrathoracique (médiastinale et/ou hilaire) et l’épanchement pleural tuberculeux, sans

anormalité radiographique des poumons, constituent également des cas de tuberculose

extrapulmonaire. Un patient présentant à la fois une forme pulmonaire et une forme

extrapulmonaire devrait être classé avec les cas de tuberculose pulmonaire [66].

La tuberculose extrapulmonaire désigne tout cas de tuberculose confirmé

bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement dans lequel d’autres organes que les

poumons sont touchés (par exemple la plèvre, les ganglions lymphatiques, l’abdomen, les

voies génito-urinaires, la peau, les articulations et les os, les méninges) [66].

8.1.2- Classification fondée sur la résistance aux médicaments :

Les cas sont classés dans les catégories en fonction de tests de sensibilité aux médicaments

menés sur des isolements cliniques confirmés de M. tuberculosis :

�Monorésistance : résistance à un seul antituberculeux de première intention.

�Polyrésistance : résistance à plus d’un antituberculeux de première intention autre que

l’isoniazide et la rifampicine.

�Multirésistance : résistance à au moins l’isoniazide et la rifampicine [65].



90

Ultrarésistance : résistance à une fluoroquinolone et à au moins un des trois médicaments

injectables de deuxième intention (amikacine, capréomycine et kanamycine), en plus de la

multirésistance.

�Résistance à la rifampicine : 1 résistance à la rifampicine, détectée au moyen de méthodes

Phénotypiques ou génotypiques, avec ou sans résistance aux autres antituberculeux. Cette

notion inclut toutes les formes de résistance à la rifampicine (monorésistance, multirésistance,

polyrésistance ou ultrarésistance) [65].

Ces catégories ne sont pas toutes entièrement distinctes. Par exemple la tuberculose RR

peut être multirésistante (MR) ou encore ultrarésistante (UR). Même si l’on a généralement

restreint jusqu’à aujourd’hui les définitions de la monorésistance et de la polyrésistance aux

seuls médicaments de première intention, les futurs schémas thérapeutiques imposeront peut-

être de classer les patients en fonction des schémas de résistance des souches aux

fluoroquinolones, aux agents injectables de deuxième intention et à tout autre antituberculeux

pour lequel des tests de sensibilité aux médicaments fiables deviendront

Disponibles [66].

8.2.- Définitions des résultats thérapeutiques :

Deux types de patients sont clairement distingués dans les nouvelles définitions des

résultats thérapeutiques :

−les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux médicaments ;

−les patients qui suivent un traitement de deuxième intention contre la tuberculose résistante

aux médicaments (polychimiothérapie incluant des médicaments autres que ceux du groupe

Ces deux groupes sont strictement distincts. Tout patient chez qui on décèle une tuberculose

résistante aux médicaments et qui est placé en traitement de deuxième intention est retiré de la

cohorte des patients atteints de tuberculose pharmacosensible. Cela signifie qu’il faut

coordonner la gestion du registre standard et du registre du traitement de seconde intention si

l’on veut rendre correctement compte des résultats thérapeutiques [66].

Résultats thérapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients suivant un

traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR).

Un résultat thérapeutique issu de cette liste doit être associé à chaque cas de tuberculose

confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement, sauf aux cas de tuberculose RR

ou de tuberculose MR, qui sont placés sous traitement de deuxième intention [66].



91

Guérison Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui l’affection a été confirmée

bactériologiquement en début de traitement présente des résultats négatifs (selon l’examen des

frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant [66].

8.2.1.-Traitement terminé :

Le patient tuberculeux a terminé le traitement sans signe d’échec, mais on ne dispose pas

de données indiquant que les résultats de l’examen des frottis ou de la mise en culture ont été

négatifs au cours du dernier mois de traitement et au moins une fois auparavant soit parce que

les tests n’ont pas été réalisés, soit parce que les résultats ne sont pas disponibles [66].

8.2.2.-Échec thérapeutique :

Le patient tuberculeux continue de présenter des résultats positifs (selon l’examen des frottis

ou la mise en culture) après cinq mois de traitement ou plus.

8.2.3.-Décès :

Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement ou avant de

l’avoir commencé.

8.2.4.-Perdu de vue :

Le patient tuberculeux n’a pas entamé de traitement ou celui-ci a été

8.2.5.-Interrompu :

Pendant deux mois consécutifs ou plus.

8.2.6.-Non évalué :

Patient tuberculeux à qui aucun résultat thérapeutique n’a été attribué. Cette catégorie inclut

les cas transférés à une autre unité de traitement (« transferts ») et ceux dont les résultats sont

inconnus de l’unité chargée de la notification.

8.2.7.-Succès thérapeutique :

Somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur traitement [66].



92

CHAPITRE IV

Tuberculose et VIH



93

La coïnfection TB-VIH :

La TB, est accrue par l’épidémie du VIH. En effet, une personne coinfectée au VIH-BK

court plus de risques de développer une tuberculose maladie. En 2014, on estimait à 1,2

million le nombre de nouveaux cas de TB chez des personnes vivant avec le VIH, 74 %

d’entre elles étaient en Afrique et près de 1/3 de décès parmi ces personnes étaient dus à la

tuberculose [1, 67] . La TB et le VIH sont donc un couple meurtrier puisque Le VIH

augmenterait le nombre des tuberculeux et la coïnfection au VIH influencerait l’issue des

tuberculeux [1].

La relation entre l'infection au VIH et la tuberculose est aujourd'hui bien établie. Une

coïnfection peut être retrouvée chez 30 à 60 % des cas, particulièrement dans les pays en

développement d'Afrique subsaharienne et d'Asie où l'endémie tuberculeuse est

particulièrement prévalente, mais aussi parmi les groupes à risque socialement défavorisés des

pays riches tels que les USA [68].

Les sujets infectés par la tuberculose et également au VIH ont 20 à 30 fois plus de risque

de développer une tuberculose évolutive que les autres. La tuberculose et le VIH forment une

association meurtrière, chacun accélérant l’évolution de l’autre [68].

1.-Epidémiologie de la coïnfection TB-VIH

En 2016, environ 0,4 million de personnes sont mortes d’une tuberculose associée au

VIH. Environ 40% des décès parmi les personnes vivant avec le VIH ont été dus à la

tuberculose en 2016. Cette même année, on estime qu’il y a eu 1,4 million de nouveaux cas de

tuberculose chez des séropositifs pour le VIH, dont 74% vivaient en Afrique. L’OMS

recommande une approche réunissant 12 composantes pour des activités intégrées contre la

tuberculose et le VIH, avec des actions pour la prévention et le traitement de l’infection et de

la maladie, afin de réduire la mortalité [44]

L'incidence de la tuberculose est représentée dans la figure suivante.



94

Fig 26.- L’incidence de la tuberculose chez les PV VIH sous TARV selon l’OMS 2014

En France, la coïnfection VIH et tuberculose est aujourd’hui bien établie. Le statut

sérologique pour le VIH est connu pour 42 % des tuberculoses déclarées. La proportion de

sujets positifs pour le VIH parmi les cas de tuberculose s’élève à près de 6 % (5,8 % en

Métropole, 8,3 % en Île-de-France, 10 % dans les DOM-TOM). La proportion de tuberculose

inaugurale du sida représente 12 % sur l’ensemble des cas de sida adultes diagnost iqués

depuis 1987 [68].

En Algérie selon les déclarations fournies à l'OMS montre que l'incidence de la tuberculose

chez les PVVIH est de 0,3 pour 100.000 cas de VIH.

Figure 27.- Incidence de la coinfection TB VIH en Algérie



95

La figure suivante résume l'incidence et les cas déclarés de la coïnfection TB-VIH dans le

monde ( ×103)

Fig 28.- L'incidence et les cas déclarés de la coïnfection TB-VIH

En pratique, deux situations sont observées : soit que la tuberculose est révélatrice de

l’infection au VIH, soit qu’elle s’observe après la découverte de la séropositivité, après même

la mise sous TARV.

Dans le premier contexte, elle survient habituellement précocement au cours de l’histoire

naturelle de l’infection au VIH, et le tableau est cliniquement et radiologiquement classique.

La tuberculose doit être évoquée devant tout tableau pulmonaire fébrile simulant parfois celui

d’une pneumocystose, devant tout tableau d’adénopathie périphérique ou profonde,

inflammatoire, unique ou multiple, devant tout tableau d’hépatosplénomégalie fébrile isolée

ou associée à une atteinte hématologique des trois lignées [55].

Le risque de développer une infection à mycobactéries avec bactériémies et atteintes

extrapulmonaires est proportionnel au niveau de la dépression immunitaire [55].

L’incidence estimée des cas de coinfection TB :VIH

Les cas déclarés de coinfection TB VIH

Patients coinfectés TB-VIH recevant des ARV



96

2.-Physiopathologie de la coïnfection TB-VIH :

Les patients infectés par le VIH ont un risque accru de primo-infection ou de réactivation

de la tuberculose. Après pénétration dans le tractus respiratoire, MT infecte les macrophages

alors que les lymphocytes T CD4+ et les lymphocytes Tδ produisent de l’interféron gamma

(IFNγ), de l’interleukine 2 du TNFα et du macrophage colony-stimulating factor, qui activent

les macrophages et les cellules cytotoxiques dans le but d’inhiber leur croissance

intracellulaire.

La tuberculose quand la réponse immune induisant le granulome est insuffisante pour limiter

la croissance des mycobactéries. L’IFNγ gamma joue un rôle pivot à ce stade.

Par ailleurs, les patients présentant des déficits responsables d’une diminution de la

production d’ IFNγ ou de son récepteur cellulaire développent une tuberculose sévère, voire

létale. Au cours de l’infection à VIH, on assiste à une diminution de la production d’IFNγ et

ce de façon importante et parallèle avec la chute des lymphocytes T CD4+ aboutissant au

final à un risque important de réactivation ou de réinfection par MT .

La tuberculose a elle aussi une influence sur l’évolution clinique et biologique de

l’infection à VIH ; la production des cytokines pro- inflammatoires (notamment le TNFα) par

le granulome tuberculeux est responsable d’une élévation de la charge virale VIH qui à son

tour peut être responsable d’une immunodépression sévère et entrainer la survenue ou la

réactivation d’autre IO.

3.-Clinique de l’infection tuberculeuse chez les PV VIH :

La tuberculose peut survenir à n’importe quel stade de l’infection à VIH, sa présentation

clinique varie en fonction du degré du déficit immunitaire. Lorsqu’elle survient précocement,

quand l’état immunitaire est satisfaisant il s’agit alors d’une tuberculose classique dont la

forme pulmonaire est la plus commune, sans anergie cutanée et d’évolution favorable sous

traitement. L’aspect à la radiologie est celui d’une tuberculose cavitaire et bacillifère.

Cependant, lorsqu’elle survient tardivement, elle se manifeste le plus souvent par des

formes cliniques marquées par la fréquence des localisations extrapulmonaires et disséminées,



97

dans ce cas la tuberculose est pauci-symptomatiques sans lésions radiologiques typiques, plus

rarement bacillifères à l’examen direct mais avec des cultures positives et donc de diagnostic

plus difficile.

Au stade d’immunodépression, les réactions tuberculiniques sont le plus souvent

anergiques. Les lésions pulmonaires y sont parfois associées, les localisations

extrapulmonaires les plus fréquentes sont les atteintes ganglionnaires superficielles ou

profondes, les atteintes hépatospléniques, les atteintes médullaires et les atteintes méningées.

Les signes généraux, la fièvre en particulier et l’amaigrissement sont quasi constants.

A signaler, une forme particulière fréquente dans les pays à ressources limitées qui est la

tuberculose survenant chez la femme enceinte infectée par le VIH. En l’absence de traitement,

il s’agit d’une combinaison à haut risque avec un risque de tuberculose congénitale de 10 à

15% et une mortalité du nouveau-né estimée à 40%. La mortalité maternelle est multipliée par

trois.

La symptomatologie clinique chez la femme enceinte varie peu par rapport à la femme non

enceinte mais se pose le problème de diagnostic différentiel des autres causes de syndrome

fébrile pendant la grossesse retardant ainsi le diagnostic et la prise en charge.

3.1-Tuberculose pulmonaire :

Fréquente, elle peut se voir à n’importe quel stade de l’immunodépression. La présentation

clinique de la tuberculose pulmonaire chez les PVVIH avec une immunodépression modérée

(CD4 > 200/mm3) est comparable à celle observée dans la population générale. Les signes

cliniques sont peu spécifiques (toux chronique, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes…),

mais remarquables par leur tenacité et la non-amélioration après des traitements antibiotiques

probabilistes. La radiographie thoracique est évocatrice chez les patients peu

immunodéprimés montrant des infiltrats lobaires supérieurs évoluant vers la cavitation. Des

épanchements pleuraux et des adénopathies médiastinales sont souvent associés [47].

Lorsque l’immunodépression est plus marquée (CD4 < 200/mm3), l’aspect radiologique

peut être atypique (atteinte des bases, absence de caverne), voire normal, et ne doit pas faire

exclure le diagnostic. L’IDRT n’est positive que chez les patients peu immunodéprimés. Le

diagnostic de certitude est bactériologique, il repose sur l’examen direct (recherche de bacille

alcoolo-acidorésistant) et surtout la culture des expectorations recueillies, de préférence, par



98

tubage gastrique. La réalisation d’une fibroscopie bronchique est recommandée si les

examens directs de l’expectoration sont négatifs. La réalisation d’un antibiogramme doit être

systématique pour rechercher une résistance de MT, plus fréquente chez les patients infectés

au VIH [55].

La prévalence des tuberculoses multirésistantes (MDR-TB : résistance izoniazide et

rifampicine) est en augmentation et, au cours de l’année 2006, on a assisté à l’émergence de

souche de Mycobacterium tuberculosis extensivement résistante (XDR-TB) à l’isoniazide, la

rifampicine, les fluoroquinolones et les antituberculeux injectables. La fréquence de ces

souches XDR-TB représente environ 2 % de l’ensemble des souches MDR-TB [55].

3.2-Tuberculose extra pulmonaire et/ou disséminée :

L’infection au VIH est responsable, en particulier lorsque l’immunodépression est sévère

(CD4 < 200/mm3), d’une fréquence importante d’atteinte disséminée ou d’atteinte

extrapulmonaire éventuellement associée à une atteinte pulmonaire. Les symptômes cliniques

sont souvent peu spécifiques (fièvre prolongée, amaigrissement) mais peuvent parfois prendre

un aspect très aigu avec une fièvre élevée et des signes généraux évoquant une septicémie

bactérienne. Toutes les atteintes extrapulmonaires peuvent s’observer, cependant les plus

fréquentes sont les atteintes ganglionnaires, hépatospléniques, séreuses (pleurésie, ascite,

péricardite), neurologiques (méningite, tuberculome) et urinaires. La radiographie thoracique

est souvent normale et la réalisation d’une tomodensitométrie est utile pour la recherche des

adénopathies profondes, une hépatomégalie ou une splénomégalie. [55].

Le diagnostic repose sur l’isolement en culture de Mycobacterium tuberculosis qui doit

être recherché systématiquement au niveau pulmonaire même en cas d’absence de signes

cliniques ou radiologiques et dans les localisations suspectes : ponction pleurale, ascite,

lombaire, biopsie ganglionnaire avec examen direct, mise en culture sur milieu de

Loewenstein-Jensen et examen anatomopathologique montrant des granulomes souvent

immatures chez les patients immunodéprimés, mais avec de nombreux bacille alcoolo-

acidorésistants à la coloration de Ziehl. Les hémocultures en milieu liquide de type « Isolator»

peuvent aussi avoir un intérêt dans plus de 90 % des cas. De nouveaux tests immunologiques

détectant la sécrétion d’interféron gamma au contact d’antigènes spécifiques de la tuberculose



99

(T. Spot-TB, Quantiféron TB gold) pourraient apporter une aide au diagnostic de tuberculose

extrapulmonaire.

En cas de suspicion diagnostique sans preuve bactériologique chez des patients avec un

chiffre de CD4 < 200/mm3, on pourra être amené à prescrire un traitement d’épreuve [55].

4.-Diagnostic de la tuberculose chez les patients infectés au VIH

Dans les contextes de prévalence du VIH, l’OMS a proposé d’utiliser les définitions de cas

suivantes:

4.1.-Tuberculose pulmonaire à frottis positif

• Un examen de frottis d’expectorations positif révélant la présence de bacilles acido-

alcoolorésistants (BAAR) et La confirmation en laboratoire d’une infection au VIH ou Une

preuve clinique forte d’infection au VIH [61].

4.2.-Tuberculose pulmonaire à frottis négatif

Se définit par la présence d’u moins deux échantillons d’expectorations négatifs pour les

BAAR, des anomalies radiographiques compatibles avec la présence d’une tuberculose active

et la confirmation en laboratoire d’une infection au VIH ou une preuve clinique forte

d’infection au VIH et la décision prise par un clinicien d’appliquer au patient une cure

antituberculeuse complète ou les frottis d’expectorations du patient sont négatifs pour les

BAAR, mais une fois mis en culture, se révèlent positifs pour mycobacterium tuberculosis.

Tuberculose extrapulmonaire un échantillon provenant d’un site extrapulmonaire et donnant

une culture positive pour mycobacterium tuberculosis ou un frottis positif pour les Baar ou

une preuve histologique ou une preuve clinique forte compatible avec la présence d’une

tuberculose extrapulmonaire active et la confirmation en laboratoire de la présence d’une

infection au VIH ou une preuve clinique forte de la présence d’une infection au VIH et la

décision prise par un clinicien d’appliquer au patient une cure antituberculeuse complète [61].

4.3.-l’IDR à la tuberculine

L’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) ou test de Mantoux, est un test cutané explorant

l’hypersensibilité retardée induite par l’injection de tuberculine, extrait antigénique composé



100

de plus de 200 antigènes différents, préparée à partir d’une culture de M. Tuberculosis. En

l’absence d’infection à VIH, sa sensibilité moyenne dans le diagnostic de tuberculose maladie

est de 75 à 90% mais plus faible dans les formes disséminées sévères et sa spécificité entre 60

et 70%. L’IDR présente différents inconvénients. Outre les modalités techniques d’injection

qui entraînent une variabilité des résultats et une lecture subjective opérateur dépendante,

l’existence de réaction croisée positive chez les sujets vaccinés ou chez les sujets présentant

des infections à mycobactéries non tuberculeuses représente l’inconvénient majeur de l’IDR

aussi bien chez l’immunocompétent que l’immunodéprimé.

Chez les patients VIH positifs, l’IDR peut être faussement négative par anergie

postinfectieuse virale, en cas de tuberculose maladie avec forte charge antigénique ou en cas

d’immunosupression sévère chez des sujets à fort potentiel évolutif vers une

tuberculose maladie.

Dans une étude mexicaine, l’IDR n’avait un intérêt que lorsque le taux de lymphocytes CD4

était supérieur à 500 par millimètre cube [20].

Le seuil de 5mm est fixé pour définir la positivité chez un patient infecté par le VIH [62,63].

L'interprétation sera cependant facilitée par la connaissance d'un résultat antérieur, ce qui

valide la nécessité de pratiquer systématiquement une IDR lors du bilan initial d’un

séropositif pour VIH. Si le taux de CD4 est normal ou subnormal (> 500), le seuil de

positivité retenu est une induration > 10 mm.

S'il est inférieur à 500, le seuil doit être abaissé à 5 mm. En cas de positivité (en particulier en

cas de virage, d'induration sup6rieure h 15 mm et/ou phlyct6nulaire), il faut traiter devant la

moindre anomalie clinique, mais on peut se contenter d'une prophylaxie s'il n'y a aucun signe

clinique ni paraclinique [8]. .



101

Fig 29.- Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez des patients

séropositifs pour le VIH pris en charge en ambulatoire [71].

Les signes d’alerte sont : fréquence respiratoire >30/min, fièvre >39 °C, fréquence des pulsations >120/min et

impossibilité de marcher sans aide.

cas négatif pour les BAAR, un cas pour lequel on a obtenu deux frottis négatifs ou plus. e CP T = prophylaxie

par le cotrimoxazo le.

L’évaluation de l’infection au VIH comprend le stadage clinique de cette infection, la numération des CD4 si cet

examen est disponible et l’orientation du patient vers un établissement dispensant des soins pour les porteurs du

VIH [61]

.



102

Fig 30.-Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients

séropositifs pour le VIH et gravement malades [71].

a On entend par signe d’alerte l’un quelconque des signes suivants : fréquence respiratoire >30/min, fièvre >39

°C, fréquence des pulsations >120/min et impossibilité de marcher sans aide.

b L es investigations figurant dans l’encadré doivent, dans la mesure du possible, être effectuées en même temps

afin de pouvoir accueillir plus de patients et d’accélérer le diagnostic [61]

.

c P our les pays dans lesquels le taux de prévalence du VIH est ≥1 % chez l’adulte ou ≥5 % chez les malades

tuberculeux [69].



103

5.-Traitement de la tuberculose chez les PVVIH

5.1.-Le Traitement Curatif

Le traitement curatif de la tuberculose chez les PVVIH ne revête pas de grande

particularité, si ce n’est le problème des interactions médicamenteuses entre TARV et anti TB

et le risque de survenue d’une restauration immunitaire. Il repose sur une quadrithérapie

antituberculeuse quotidienne associant : isoniazide (3 à 5 mg/kg/j), rifampicine (10 mg/kg/j)

ou rifabutine (150 mg/2 j) si prescription d’IP, éthambutol (15 mg/kg/j) et pyrazinamide (25

mg/kg/j) [72].

Une revue de la littérature a retrouvé que l’incidence des rechutes tuberculeuses et ou des

échecs chez les patients traités par traitement intermittent 3 fois par semaines était trois fois

plus élevé que les patient qui recevait un traitement quotidien [72]

Il est recommandé d’associer la prescription de vitamine B6 (50 mg/j) pour limiter la

survenue de neuropathie périphérique. Cette quadrithérapie est poursuivie pour une durée de 2

mois, puis, après réception de l’antibiogramme et confirmation de l’absence de résistance, le

traitement est poursuivi par une bithérapie associant l’isoniazide et la rifampicine ou la

rifabutine en fonction de la composition du traitement antirétroviral concomitant [55].

La durée totale du traitement dépend de la localisation de la maladie tuberculeuse. Elle est

de 6 mois en cas de localisation pulmonaire et de 12 mois en cas de forme disséminée, et pour

les patients immunodéprimés [55].

Certains prolongent le traitement jusqu’à 9 à 12 mois en raison d’un taux de rechute plus

important avec le traitement court de 6 mois. La réponse clinique et l’efficacité

bactériologique peuvent parfois être plus lentes dans les localisations ganglionnaires multiple,

osseuse ou neuroméningée [73].

Si le traitement curatif a été, pendant toute sa durée, correctement conduit avec une bonne

observance, il n’est pas recommandé de prescrire de prophylaxie secondaire du fait d’un

risque de rechute faible. Tant que l’immunodépression reste importante (CD4 < 200/mm3), le

risque de rechute est en théorie plus important, bien que le fait de contrôler la charge virale

avec le traitement antirétroviral inhibe celui-ci [55].



104

Des études ont montré que la résistance du BK aux antituberculeux chez les PVVIH est

assez fréquente ainsi dans une cohorte de 318 patients Coïnfectés TB-VIH au Kazakhstan

recrutés 2014 et 2015, le taux de résistance était [74].

D’autre épidémiologiques de modélisation ont objectivé l’augmentation de résistance au

traitement anti-tuberculeux chez les PVVIH ceci est due selon ces model par exemple à un

relâchement de l’adhérence au anti TB augmentant ainsi le risqué de transmission de ce type

de Bk [75].

La résistance in vitro à la rifampicine nécessite d’associer INH, éthambutol, pyrazinamide

pour une durée de 18 mois. La moxifloxacine (Izilox) peut être utilisée dans ce contexte pour

raccourcir la durée d’utilisation du pyrazinamide.

Les schémas actuels proposés chez l’immunocompétent ont montré une efficacité

comparable chez l’immunodéprimé, y compris aux stades avancés du sida. Avant

l’avènement des trithérapies, l’attention avait été attirée sur la fréquence anormalement

élevée des effets indésirables dans cette population lors du traitement antituberculeux : une

étude rétrospective parisienne portant sur 109 patients traités selon les régimes

antituberculeux standardisés, retrouvait 46,2 % d’effets indésirables chez les patients

coïnfectés au VIH, versus 14 % en l’absence d’infection VIH [58].

Le médicament le moins bien toléré était le PZN, avec 35,7 % d’effets indésirables

(principalement l’élévation des transaminases). Cependant, cette préoccupation n’a pas été

vérifiée dans des études plus récentes, et il se pourrait que cette mauvaise tolérance

initialement décrite soit plus liée à l’état général des patients (notamment nutritionnel) qu’à

l’infection VIH [58].

Concernant la tuberculose extrapulmonaire, la nécessité d’un traitement prolongé au-delà

de six mois est une notion encore très répandue dans les esprits (et dans les pratiques), même

si elle ne repose sur rien : la diffusion tissulaire des antituberculeux est excellente, y compris

dans l’os ou le système nerveux central, et l’inoculum bacillaire souvent plus faible que dans

les formes pulmonaires, notamment cavitaires. Parmi les circonstances où la majorité des

prescripteurs allonge considérablement la durée de traitement, les spondylodiscites

tuberculeuses disposent pourtant d’études portant sur plusieurs centaines de patients, avec un

suivi jusqu’à 15 ans, qui montrent qu’un traitement de six mois fait aussi bien que des

traitements de 9 ou 18 mois [58].



105

On peut donc traiter les tuberculoses ostéoarticulaires avec des schémas classiques de six

mois. À l’inverse, aux États-Unis comme en France, on recommande de prolonger le

traitement pour une durée totale de 9 à 12 mois pour les formes neuroméningées.

5.2.- Indications de la corticothérapie :

La corticothérapie, si elle est jugée nécessaire, peut être proposée au cours du traitement

de toutes les formes de tuberculose. En effet, une constante retrouvée à travers les multiples

études réalisées est l’absence d’effet délétère des corticoïdes sur l’évolution de cette maladie

infectieuse pourvu que le traitement antiTB soit efficace (bonne observance, absence de

multirésistance). Les modalités d’administration de cette corticothérapie sont mal définies,

mais il semble qu’une durée minimale de quatre semaines soit nécessaire, avec des doses

initialement importantes (exemple : 1 mg/kg par jour d’équivalent prednisone) et une

décroissance progressive. Les principaux effets indésirables décrits avec ces durées de

corticothérapie sont les troubles neuropsychiatriques et l’effet rebond [58].

Le traitement des tuberculoses résistantes ne peut être codifié et le choix de la combinaison

antituberculeuse doit reposer sur un avis spécialisé avec les résultats de l’antibiogramme. La

durée du traitement en cas de tuberculose résistante est de 18 à 24 mois après la négativation

des prélèvements bactériologiques [55].

5.3.-Interactions avec les antirétroviraux

L’utilisation d’une rifamycine, dans un traitement antituberculeux, est nécessaire chez les

patients infectés au VIH et permet une diminution significative des échecs et des rechutes. La

rifampicine, puissant inducteur enzymatique, est contre - indiquée avec les IP [55].

En effet, elle diminue leurs concentrations plasmatiques qui deviennent inférieures aux

concentrations virales inhibitrices entraînant un non-contrôle virologique et un risque majeur

d’apparition de résistance du VIH. L’association des INNTI avec la rifampicine est à l’origine

d’une baisse de [55].

Leurs concentrations plasmatiques d’environ un tiers; l’utilisation concomitante de la

rifampicine et de l’éfavirenz est néanmoins possible à la posologie habituelle de 600 mg et

d’un contrôle de sa concentration, en particulier chez les patients de faible poids. [55].



106

L’augmentation de la dose de l’efavirenz à 800 mg n’est pas systématique selon l’OMS [55].

L’utilisation de la rifampicine et de la névirapine n’est pas recommandée en France.

L’utilisation concomitante de la rifampicine et du Raltégravir n’est pas recommandée compte

tenu de la diminution de 60 % des concentrations de Raltégravir. La prescription de maraviroc

à la posologie de 600 mg × 2 par jour semble possible, mais aucune donnée clinique n’est

actuellement disponible [55].

La rifabutine est un inducteur moins puissant, donc a posologie de la rifabutine doit être

réduite au quart de dose (150 mg/j, trois jours par semaine) avec tout IP associé à une faible

dose de ritonavir. Un dosage des concentrations plasmatiques résiduelles des IP est par

ailleurs recommandé. L’utilisation de la rifabutine est possible avec l’éfavirenz à la posologie

de 450 mg/j de rifabutine. L’association rifabutine – névirapine [70,75].

La prise en charge d’un cas de tuberculose MDR est plus compliquée que celle d’un cas de

tuberculose sensible. Des recommandations de traitement de tuberculose MDR ont été faites

par l’OMS en 2011[58,75].

Le traitement des cas de tuberculose MDR est toujours long avec de nombreux effets

secondaires liés aux molécules toxiques utilisées. Un essai de traitement court a été effectué

aun Bangladesh. Les résultats obtenus montrent qu’un régime de 9 mois à base de

gatifloxacine (+ pyrazinamide, et clofazimine sur toute la durée et kanamycine + isoniazide

pendant la initiale de 4 mois) a permis d’obtenir la guérison dans 82,5 % des cas [58].

Cet essai doit toutefois être confirmé dans d’autres contextes épidémiologiques et le

traitement court ne peut être envisagé que pour les cas de tuberculose MDR et pas pour les cas

XDR [58].

5.4.-Traitement préventif de la tuberculose chez les PVVIH

La chimioprophylaxie est à envisager après avoir éliminé une tuberculose évolutive. Elle

est recommandée pour tout patient VIH ayant une intradermoréaction à la tuberculine

positive (induration supérieure à 5 mm), un antécédent de réaction positive sans

chimioprophylaxie préalable, ou appartenant à l’entourage proche d’un malade tuberculeux

[62]. En raison de la dépression immunitaire, des réactions faussement négatives à l’IDRt sont

habituelles. Cependant, le recours s à la chimioprophylaxie par isoniazide seul ne semble



107

pas diminuer l’incidence de la tuberculose en cas d’anergie à la tuberculine, alors qu’elle

diminue d’au moins 70 % en cas de tests tuberculiniques positifs. Elle peut se justifier en

particulier chez un sujet venant d’un pays à forte endémie tuberculeuse [67].

Elle est envisagée après une exposition suspecte ou avérée à un cas de tuberculose

pulmonaire, chez des personnes dont l’infection par le bacille tuberculeux est attestée par

l’allergie tuberculinique (tuberculose–infection ou primo-infection), sans argument clinique ni

radiologique pour une tuberculose–maladie. Ce traitement permet chez l’immunocompétent

de réduire l’incidence de la tuberculose maladie de 50 à 65 % et repose classiquement sur

l’INH (10 mg/kg par jour avant l’âge de deux ans et 5 mg/kg par jour au-delà, sans dépasser

300 mg/ jour) soit en monothérapie pendant neuf mois (première option chez l’adulte), soit

en avec la RMP (première option chez l’enfant), ce qui permet de diminuer la durée de

traitement à trois mois et pourrait favoriser l’observance [46].

Le régime prophylactique proposé est l’isoniazide pendant 9 mois. D’autres choix sont une

bithérapie associant le pyrazinamide à la rifampicine (ou à la rifabutine) pendant 2 mois, ou

associant l’isoniazide à la rifampicine (ou à la rifabutine) pendant 3 mois [64].

L’indication de la chimioprophylaxie n’est pas formelle et dépend essentiellement du terrain :

on recommande de traiter « tout enfant de moins de deux ans et tout sujet, enfant ou adulte,

ou porteur d’une pathologie chronique, l’exposant à un risque élevé de progression rapide

vers la tuberculose maladie » [20,29]. le risque pour le sujet–contact de développer une

tuberculose maladie doit être évalué, ainsi que la gravité que pourrait présenter celle-ci. Après

un contact, il est recommandé d’administrer un traitement de tuberculose–infection

(chimioprophylaxie) selon l’interprétation de l’IDR à la tuberculine (dix UI) lue entre la 48e

et la 72e heure [55].

5.5.-Traitement anti tuberculeux d’épreuve :

Le dé1ai d'obtention des résultats des cultures est encore souvent très long dans la plupart

des laboratoires ce qui accroit le risque de la mortalité mais aussi le risque de transmission de

bacilles. Ceci justifie la mise en route d'un traitement anti-tuberculeux d'épreuve de

préférence initialement strict (sans rifampicine) pour ne pas agir sur d’autres bactéries

intracellulaire. Cette attitude est recommandée devant toute fièvre prolongée chez les patients

infectés par le VIH , une atteinte pulmonaire atypique, une méningite lymphocytaire



108

hypoglycorachique avec ou sans anomalies scanographiques cérébrales. Ce traitement doit se

prolonger au moins un mois avant d'être considéré comme inefficace et arrêté [62] .

Dans une étude portant sur 20 patients fébriles (dont 15 infectés par VIH) et suspectés de

tuberculose recevant soit une trithérapie, soit une quadrithérapie, le diagnostic de tuberculose

par positivité des cultures a été confirmé chez 10 d'entre eux dans un délai moyen de 32 jours

(15 et 57 jours) après le début du traitement. Chez les 10 autres dont les cultures sont restées

négatives, 4 sont devenus apyrétiques et ont amé1ioré leur état clinique sous traitement. L’

apyrexie a été obtenue dans un délai moyen de 11 jours (1 h 54 jours) chez les 14 patients

tuberculeux prouvés ou probables [76] .

5.6.-Effets secondaires du traitement antituberculeux :

Les effets secondaires des antituberculeux sont plus fréquents et sévères chez les patients

coinfectés par le VIH. En effet, les hépatites, les neuropathies sont les plus fréquents, des

toxidermies à type de syndrome de Lyell ont été décrites.

Une étude rétrospective publiée en 2006 a évalué la fréquence des événements indésirables

parmi 312 patients traités pour tuberculose, chez les 156 coinfectés par le VIH (71 % de ces

derniers recevaient un TARV) et chez les patients indemnes de cette infection. Les effets

secondaires étaient beaucoup plus fréquents chez les sujets VIH+ à type de neuropathies

et/ou vomissements (40 % vs 26 % p < 0,001). Cepandant la fréquence des interruptions de

traitement pour cause d’hépatotoxicité était similaire dans les deux groupes (VIH+ : 13 %,

VIH— : 15 % p = 0,74), celle-ci survenait toujours dans les deux mois qui suivaient le début

du traitement [77].

.



109

6.-Le traitement antirétroviral au cours de la coïnfection TB- VIH

6.1.-prnicipes généraux :

Les personnes atteintes de TB doivent être mises sous traitement antituberculeux par

rifampicine /isoniazide/ pyrazinamide +/- ethambutol pendant deux mois puis

rifampicine/isoniazide pendant 4 mois (le choix et la durée du traitement dépendent de la

sensibilité de la tuberculose aux molécules et de la localisation de l'infection) [26].

Ceci représente un grand défi dans les PVD région dans laquelle la tuberculose représente

l’infection opportuniste la plus fréquente [73]. La surveillance du traitement et l'évaluation de

l'adhésion sont des éléments très importants. Le délai proposé pour initier le traitement

antirétroviral chez les patients coïnfectés au VIH et la tuberculose en fonction du taux de

CD4< 100 cellules/mm3. A partir du moment où le traitement de la TB est bien toléré et si

possible dans les deux semaines > 100 cellules/mm3. Peut-être différé jusqu'à entre la 8ème et

la 12ème semaines de traitement de la TB [22].

La combinaison ARV de 1ère ligne recommandée lors d'un traitement antituberculeux

concomitant EFV/TDF/FTC ou EFV/ABC/3TC [26]. Comme Alternatifs [22].

1. Si CV VIH < 100 000 c/ml, la coformulation ZDV/ABC/3TC x 2/j +/- TDF peut être une

option à court terme jusqu’à la fin du traitement antituberculeux.

2. Rifampicine avec double de dose de LPV/r ou avec une super dose de RTV en booster (400

mg bd) avec LPV [22].

La RMP est un puissant inducteurenzymatique elle interagit avec les cytochromes P450 et

provoque le raccourcissement de la demi-vie de nombreuxmédicaments, ce qui induit une

baisse de leur efficacité. Ceci impose des ajustements thérapeutiques L’association fréquente

de la tuberculose et de l’infection par le VIH nécessite le respect de règles thérapeutiques

spécifiques compte tenu des modifications de la biodisponibilité provoquée par la RMP sur

les antirétroviraux [78].

Il n’est pas nécessaire d’augmenter la posologie de l’éfavirenz ou du Raltégravir lors du

traitement antituberculeux à base de rifampicine/isoniazide.



110

La RMP diminue les concentrations plasmatiques des inhibiteurs de protéase (IP) et les inhibiteurs non

nucléosidiques de la transcriptase réverse (INN) [77].

Avec IP/r ou IP/c, la rifampicine est contre- indiquée et l’utilisation de la rifabutine en

diminuant la posologie est recommandée. Il est recommandé de doubler la posologie du

dolutégravir lors de l’association avec la rifampicine. Cependant cette recommandation

repose sur une étude réalisée chez des volontaires sains [28].

6.2.- Effets secondaires du traitement antirétroviral

6.2.1.- La toxicité mitochondriale /Acidose lactique :

Représentent les effets secondaires les plus redoutables. En effet, certains antirétroviraux

risque de toxicité mitochondriale pouvant être responsables de la survenue d’une acidose

lactique, consécutive à une hyperlactatémie, très rare (0,85 cas/1000 patients) avec risque de

mortalité de 50 % surtout lorsque les lactates sanguins sont > 10 mmol. Les symptômes sont

initialement insidieux et non spécifiques tels que des troubles digestifs à type de nausées,

anorexie, douleurs abdominales, vomissements, perte de poids et fatigue. Les symptômes

peuvent ensuite progresser rapidement et le patient peut présenter de la tachycardie [22, 74],

tachypnée, hyperventilation, jaunisse, douleurs musculaires, confusion, pancréatite et détresse

respiratoire. Certains patients peuvent présenter une atteinte multiorganique avec insuffisance

hépatique, pancréatite, encéphalopathie [22, 78].

La Stavudine, la Zidovudine et la Didanosine sont les antirétroviraux les plus à risque de

toxicité mitochondriale1. L’utilisation prolongée des INTI, le sexe féminin, l’obésité, la

grossesse, l’association Didanosine +Ribavirine sont également des facteurs de risque [22, 78].

La conduite à tenir devant une toxicité mitochondriale est de cesser tous les antirétroviraux et

initier un traitement de soutient. L’utilisation de la Levocarnitine, de la Thiamine et de la

Riboflavine IV peut également être envisagée. On recommande de reprendre le traitement

lorsque les lactates sont revenus à la normale et cette fois avec des INTI moins à risque de

toxicité mitochondriale1 tels que l’Abacavir, le Ténofovir, la Lamivudine et

l’Emtricitabine [22, 78].



111

6.2.2.- Pancréatite :

Au patient d'aviser rapidement le médecin s'il a des douleurs abdominales accompagnées de

nausées et de vomissements. Une augmentation des taux d'amylase et de lipase de 3 à 5 fois

au-dessus de la LSN peut également suggérer une pancréatite. Le médicament doit être cessé

définitivement après un diagnostic de pancréatite et ne jamais être réintroduit [22, 78].

6.2.3.- Neuropathie périphérique :

Recommander au patient d'aviser le médecin s'il a des engourdissements [57], des picotements,

une sensation de brûlure, une douleur ou faiblesse aux mains ou aux pieds [22, 78].

6.2.4.- Anémie :

Recommander au patient d'aviser rapidement le médecin s'il présente de la fatigue, de la

faiblesse inhabituelle, s'il est essoufflé et s'il observe qu'il a la peau ou le dessous des ongles

plus pâles [74].

6.2.5.- Hépatite :

Le plus souvent cliniquement asymptomatique, lorsqu’elle est symptomatique elle se

manifeste par : anorexie, nausées/vomissements, diarrhée ou selles pâles et/ou grasses [22, 74].

,augmentation du volume du foie, douleur abdominale, sensation de fatigue ou de faiblesse,

urine foncée, ictère, prurit intenses [22, 78].

6.2.6.- Myopathie :

Recommander au patient d'aviser le médecin s'il ressent une grande faiblesse musculaire [74].

6.2.7. -Néphrolithiase :

Elle se manifeste par une douleur au dos/au flanc, une dysurie ou par une hématurie, on

recommande au patient dans ce cas d'augmenter sa consommation de liquides et de consulter

rapidement son médecin [78].



112

6.3.-Le Syndrome inflammatoire de la reconstitution immunitaire ou IRIS :

6.3.1.-Définitions :

Au cours de l’infection par l’VIH, le TARV permet une reconstitution au moins partielle

de l’état immunitaire, ce qui se traduit au plan épidémiologique par une diminution de la

fréquence des infections opportunistes et de la mortalité [79].

Cette restauration immunitaire peut cependant être à l’origine aussi de manifestations

pathologiques qui sont regroupées sous le terme de syndrome de reconstitution immune

(IRIS) [79, 80].

Ce phénomène a été décrit 5 ans après l’utilisation de premières molécules ARV [81]. La

reconstitution immunitaire se produit en général rapidement, chez les adultes contaminés au

VIH qui entament un TARV. En effet, ce rétablissement du système immunitaire peut

entraîner parfois l’apparition de signes et de symptômes cliniques d’une infection

opportuniste telle qu’une tuberculose active [79].

Cette réaction peut être très agressive au point d’engendrer des manifestations atypiques d’IO

et ou des phénomènes inflammatoires sévère des tissus [80] .

Dans le cadre d’une tuberculose, l’IRIS peut être dû soit à la préexistence d’une

tuberculose infra clinique avant le début du TARV , soit à la réactivation d’une ITL. L’IRIS

apparaît habituellement dans les trois mois suivant le début du traitement antirétroviral. Il peut

aussi se manifester en tant qu’exacerbation d’une tuberculose, lors de la mise en route d’un

TARV chez des tuberculeux porteurs du VIH déjà sous traitement antituberculeux, d’une

manière similaire à certaines réactions paradoxales bien documentées, observées chez des

patients sans infection au VIH sous-jacente. L’IRIS est fréquemment associé à la tuberculose,

bien qu’il puisse se manifester avec d’autres agents pathogènes [79].

Cliniquement, l’IRIS regroupe l’ensemble des manifestations pathologiques qui sont

attribuées à la reconstitution d’une réponse immunitaire excessive vis-à-vis d’agent infectieux

ou non infectieux, après introduction d’un traitement ARV, ce syndrome peut être observé au

cours de nombreuses pathologies infectieuses, mais aussi au cours de pathologie auto-

immunes ou inflammatoire. Ce diagnostic doit être évoqué devant l’association des critères

suivants :



113

-apparition de manifestations cliniques après l’introduction d’un TARV efficace définit par

une baisse de la charge virale VIH sup 1 log. L’augmentation des CD 4 est habituelle, mais

non constante.

-manifestions atypiques et inflammatoires [79, 81].

-manifestations non expliquées par un effet indésirable des traitements d’une infection

préalablement identifiée résistance inobservance ou par un autre cause [79].

6.3.2.-Les facteurs de risque de l’IRIS

L’IRIS survient le plus fréquemment dans certains situations précises quand le taux de

CD4 et inférieur à 50 avant l’initiation du TARV, ainsi en présence d’une charge virale élevé

et l’existence de certaine particule antigénique non viable du BK par exemple [80].

6.4.-Le programme de l’OMS de prise en charge de la tuberculose chez les PVVIH :

Un Guide de suivi et d’évaluation des activités conjointes tuberculose/VIH a été élaboré

par l’0MS visant à faciliter ce processus. La première version du Guide de suivi et

d’évaluation des activités conjointes tuberculose/VIH a été publiée en 2004. Elle considérait

ces activités comme partie intégrante des actions nationales et internationales menées face à

cette double épidémie. Le guide a été révisé en 2009. Cette révision a permis d’harmoniser

l’approche et les indicateurs relatifs au suivi à l’évaluation des activités conjointes entre les

principales parties prenantes, notamment le Plan d’urgence du Président des États-Unis

d’Amérique en matière de lutte contre le sida (PEPFAR) et le Fonds mondial de lutte contre le

sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial) et proposait de ramener le nombre total

d’indicateurs de 20 à 13 [56].

Le tableau suivant résume les grandes lignes des directives de l’OMS concernant cette

coïnfection.



114

Tableau XIII.- Activités Conjointes Tuberculose VIH Recommandées [56]

6.5.-Recommendation de l’OMS concernant l’initiation du TARV chez les

patients coinfectés TB VIH

Chez un patient présentant une tuberculose active et chez qui la mise sous TAR est jugée nécessaire

suite à un diagnostic d’infection par le VIH, la priorité demeure le traitement antituberculeux (en



115

respectant la politique et les directives nationales en matière de traitement antituberculeux).

Le moment idéal pour commencer un TAR n’est pas connu. Chez les patients atteints de

tuberculose, le taux de décès est élevé au cours des deux premiers mois de traitement antituberculeux,

notamment dans les régions à forte prévalence de l’infection à VIH124. Ceci laisse à penser que le

TAR doit être initié rapidement. Néanmoins, les complications induites par la quantité de comprimés à

prendre, les interactions médicamenteuses, les problèmes de toxicité et l’IRIS suggèrent au contraire

qu’il vaut mieux retarder.

Chez les patients dont son démarrage le nombre de CD4 est inférieur à 200 cellules/mm3, et selon

les recommandations de l’OMS le TARV est entamé deux à huit semaines après le début du

traitement antituberculeux, et après stabilisation du patient. Cette recommandation (temporaire) vise à

encourager la mise sous traitement accélérée des patients à risque de mortalité élevé.

Chez les patients dont le nombre de CD4 est supérieur à 200 cellu les/mm3, il est possible d’

attendre la fin du traitement anti TB initial intensif avant de commencer le TARV, ceci facilite la

gestion du traitement anti TB et permet d’éviter les problèmes cités ci-dessus . Il est possible

d’attendre la fin du traitement antituberculeux (schéma court), avant de démarrer le TAR chez les

patients dont le nombre de CD4 est supérieur à 350 cellules/mm3, puis de procéder à une nouvelle

évaluation de leur éligibilité au TAR, ainsi qu’à une évaluation de la réponse au traitement

antituberculeux et du nombre de CD4 (si le test est disponible).

Quand le test de numération des CD4 n’est pas disponible, l’OMS recommande de commencer le TAR

quatre à huit semaines après le début du traitement antituberculeux, quand l’état du patient est stabilisé

sous traitement. Chez certains patients présentant une tuberculose pulmonaire non compliquée et

répondant favorablement au traitement antituberculeux, on peut attendre la fi n de la phase intensive

initiale du traitement antituberculeux pour commencer le TAR.

Dans certains cas de tuberculose extrapulmonaire (tuberculose ganglionnaire ou tuberculose pleurale

non compliquée), il est également possible d’attendre avant de commencer le TAR quand le patient

répond favorablement au traitement antituberculeux.



116

Tableau XIV : Démarrage du TAR de première intention

en fonction du début du traitement antituberculeux seon l’OMS

Nombre de CD4 Recommandations en

matière de TARV

Moment où commencer le TARV

en fonction du début du traitement

antituberculeux

CD4 < 200 cellules/mm3 TARV recommandé Après deux à huit semaines

CD4 entre 200 et 350 cellules/mm3 TARV recommandé Après huit semaines

CD4 > 350 cellules/mm3 Attendre avant de

commencer le TARV

Faire une nouvelle évaluation du

patient après huit semaines et à la

fin du traitement antituberculeux

Test indisponible TARV recommandé Après deux à huit semaines



117

DEUXIEME PARTIE :

ETUDE PRATIQUE



118

CHAPITRE V

HYPOTHESES ET OBJECTIFS DU

TRAVAIL



119

CHAPITRE I : HYPOTHESES ET OBJECTIFS DU TRAVAIL

1.- Hypothèses de travail:

L’hypothèse primaire de cette étude est que les aspects épidémiologiques, cliniques, et

thérapeutiques de la tuberculose, survenant chez les patients infectés par le VIH, diffèrent de

ceux caractérisant cette infection, chez les patients immunocompétents.

L’hypothèse secondaire est en rapport avec le délai entre les anti TB et le TARV. Le TARV

tardif réduit le risque de mortalité globale et de survenue de l’IRIS chez les patients coïnfectés

TB VIH.

2.- Objectif principal de l’étude:

- Décrire les aspects épidémiologiques cliniques et thérapeutiques de la coïnfection

TB-VIH.

3.-Objectifs secondaires:

- Evaluer l’indication du traitement ARV précoce vs ARV tardif et son impact sur

l’évolution de la coïnfection TB-VIH.

- Déterminer le taux de létalité des patients coïnfectés des deux bras ARV précoce

versus ARV tardif.

CHAPITRE II : PATIENTS ET METHOOLOGIE

1.- Population et type d’étude :

Il s’agit d’une étude descriptive, prospective, réalisée au sein du service des maladies

infectieuses du CHU Oran qui représente un centre de référence régional de prise en charge

des PVVIH de l’Ouest algérien.

Durée de recrutement : Les patients coïnfectés étaient recrutés sur une période de trois ans

du 01 janvier 2012 au 31 décembre 2014. La période de suivi était fixée à 300 semaines.



120

La période de suivi, certes, elle était plus longue que la periode de recrutement ce ci est

expliqué par la particularité de cette pathologie infectieuses. En effet, la tuberculose nécéssite

un traitement de longue durée d’au moins 6 mois jusqu’à parfois 12 mois. De même, la

durée du suivi des cas de tuberculose doit se poursvuire jusqu’à deux ans après la fin du

traitement. Ceci dans un but de confirmer ou affirmer la survenue d’une rechute tuberculeuse.

Dans une optique d’avoir plus de recul et de précier le taux de rechute et de recidive nous

avons prolongé le suivi des patients coinfectés jusqu’a 300 semaines.

2.- Définition des cas :

2.1.- Critères d’éligibilité:

2.1.1.-Critères d’inclusion

- Tous les patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH (patients nouveaux cas),

d’âge supérieur à 02 ans qui consultent ou qui sont orientés au service des maladies

infectieuses du CHU d’Oran et qui présentent une tuberculose confirmée

bactériologiquement et/ou histologiquement.

- les patients coinfectés étaient repartis en deux bras

- le premier bras ARV précoce : ce sont des patients qui ont bénéficié d’un TARV dans

un délai de 02 à 04 semaines après l’initiation du traitement anti TB,

- le deuxieme bras ARV tardif : dans ce bras le délai entre les deux traitements était de

08 à 12 semaines.

- le choix s’est fait selon l’état clinique des patients et le degré d’immunodépréssion

- Pour repondre au but d’évaluer l’indication du TARV par rapport au delai anti TB

(ARV tardif versus ARV précoce) nous avons cinder notre population en deux

groupes en fonction des delais thérapeutiques.

2.1.2.-Critères d’exclusion :

- Les cas de tuberculose non confirmés.

- Les cas de rechute de tuberculose.



121

- Les cas de tuberculose ayant survenu chez des anciens PVVIH, car notre étude

s’intéresse uniquement aux patients nouveaux cas VIH qui n’étaient pas encore mis

sous TARV.

3.-Le recueil et saisie des données :

Les données de notre étude ont été recueillies sur des fiches uniformisées établies à partir

d’un questionnaire (Annexe II) d’une façon exhaustive, so it en temps réel avec un recueil

quotidien au fur et à mesure de la prise en charge et le suivi des patients lors des contrôles.

Les valeurs obtenues à partir des données et/ ou support d’information sont codées selon un

mode binaire (Oui/Non, Présence ou absence), soit selon une progression géométrique pour

les réponses multiples.

La validation des données retranscrites sur le questionnaire s’est faite sur la base de la

consultation des différents documents médicaux des patients. La saisie des données est

effectuée sur logiciel SPSS version 20, avec un codage préalable de différentes réponses,

permettant ainsi de réduire les incompatibilités dans la définition de la variable et de faire

respecter les critères d’éligibilité.

Notre questionnaire qui a été élaboré pour répondre aux objectifs, contient de façon

générale les aspects suivant :

- Caractères sociodémographiques

- Données épidémiologiques

- Données cliniques

- Données biologiques

- Données radiologiques

- Données sur le traitement anti TB et ARV

- Données évolutives des deux pathologies

4.- Analyse des données et application des tests statistiques :

La taille de notre échantillon était de 60 patients coinfectés TB-VIH. La durée de temps du

travail est calculé entre le début du traitement anti TB et la survenue du décès ou non jusqu’à

300 semaines de suivi.



122

Certes, notre population provient d’un centre de reference qui draine tout les PVVIH de

l’ouest algerien avec une cohorte plus de 3000 PV VIH, néanmoins nous avons fixé comme

condition de n’inclure que les cas de tuberculose confirmé bacteriologiquement et ou

histopathologiquiement ce ci explique l’effectifs de cas de coifection TB VIH qui est passé de

150 cas à 60 cas après l’exclusion des cas non confirmés.

4.1.-Analyse unifactorielle:

L’analyse unifactorielle est utilisée pour la recherche d’association entre deux variables

l’une dépendante à expliquer et une autre indépendante (explicative).

Les tests utilisés sont le test de Chi deux X 2 d’indépendance le test exact de Fischer avec la

détermination des seuils de signification (p = 0 ,05).

Le Test X 2 de conformité et d’homogénéité est utilisé pour la recherche d’association

statistique, entre deux variables qualitatives ; le test exact non paramétrique de FISHER pour

la comparaison de petits groupes.

Des tableaux croisés 2 × 2 à double contingence ont été établi pour estimer la relation entre

deux variables qualitatives.

4.2.-Analyse multifactorielle:

L’analyse multifactorielle est obtenue en utilisant le logiciel SPSS version 20 et le

MEDCALC. On a procédé à une régression logistique binaire pour l’analyse multifactorielle,

en utilisant une variable à expliquer présentées sous forme binaire ou groupées.

Les catégories de variables à intégrer dans le model multivlarié sont celles pour lesquelles

l’association avec la variable dépendante est suffisamment forte (p<0.20).

Pour l’analyse multivariée, utilisant une variable à expliquer présentée sous forme binaire

(0/1) et des variables explicatives qualitatives présentées sous forme binaires ou groupées. On

a procédé à une analyse de régression logistique binaire. Pour ce faire, nous avons procédé au

choix de variables explicatives ou indépendantes qui sont susceptibles de s’intégrer au

modèle.



123

Ce choix est fondé sur la pertinence clinique, fonctionnelle obtenue à partir d’une recherche

bibliographique approfondie, en tenant compte des facteurs de confusion avérés ou supposés.

C’est pourquoi une recherche bibliographique approfondie est effectuée.

D’autre part, il est nécessaire de procéder à l’étude de chacune de ces variables :

- analyse de la distribution des variables qualitatives selon les différentes maalités.

- Recherche d’une relation linéaire entre chacune de ces variables explicatives et la

valeur dépendante. si pour une variable, cette condition n’est pas vérifiée, on

procèdera à la transformation de celle-ci en une variable ordinle en créant des classes

dont le choix repose sur des critères cliniques et statistiques.

Les catégories et variables à intégrer dans le modèle multivarié sont celles pour lesquelles

l’association avec la variable dépendante est suffisamment forte

On a utilisé aussi la regression selon le model de Cox:

l’analyse multifactorielle par la régression de Cox est une analyse multivariée qui permet

d’estimer à partir de nos observation, l’effet d’une ou de plusieurs variables. Dans notre

travail, les variables sont les differents facteurs potentiels de mortalité sur la survenue de

décès et ce après ajustement sur les autres variables explicatives.

La durée de suivi n’est pas la même pour tous les sujets et le modèle final retenu permet

d’exprimer la relation entre l’incidence instantanée du décès et les variables de l’étude qui

peuvent être quantitatives ou qualitatives.

Ce modèle possède les caractéristiques d’être semi-paramétrique, c’est-à-dire que la

fonction de survie pou de survenue de l’occurrence est modélisée. En plus il s’agit d’un

modèle à risque multiplicatif, que la présence d’un facteur identifié multiplie le risque de la

survenue du décès ou de l’occurrence par rapport au risque basal selon un coefficient de

régression estimé (Hazard ratio ou HR).

Dans un premier temps, nous cherchons donc à estimer les facteurs prédictifs pour décrire

la survenue d’un décès. On dispose des variables explicatives.



124

Pour les variables retenues dans le modèle de régression de Cox par rapport à l’hypothèse, on

utilise le rapport des risques instantanés (HR) représentant le rapport des fonctions de risque

instantané de la survenue d’un décès.

Le test statistique teste l’hypothèse nulle (HR=e0=1) contre l’hypothèse alternative.

Le test étant significatif au seuil de 5%, on peut dire que le risque de survenue de décès est

augmenté de façon significative chez l’un des deux groupes par rapport à l’autre (on doit

remarquer aussi que la valeur 1 est exclue de l’IC95%).

Autrement dit, le facteur étudié multiplie le risque instantané de survenue de décès à la valeur

du HR

4.3.-Analyse de courbe de survie:

S’est faite en utilisant la courbe de Kaplan-Meier avec le calcul du Log-Rank et ce pour

analyser l’impact de certains paramètres pronostics sur la survie et la mortalité des patient

coinfectés TB-VIH. Les courbes de survies ont été selon plusieurs facteurs

D’abord, sur la base des delais thérapeutiques entre TARV et anti TB, ceci pour répondre

au objectif d’évaluation de l’indication thérapeutique dans les deux bras ARV précoce versus

ARV tardif. Puis, selon d’autres facteurs tels que le type de la maladie tuberculeuse et ce

pour étudier la possibilité d’un ’impact du type de tuberculose sur la modification de courbe

de survie et la survenue de décès.

L’analyse des courbes de survie est utile pour dégager des éléments de mauvais pronostic et

de mortalité.



125

Chapitre VII

RESULTATS



126

I. Etude descriptive des cas de coïnfection TB-VIH :

I.1.-Caractéristiques générales sociodémographiques et épidémiologiques :

Les caractères sociodémographiques épidémiologiques des patients de notre série sont

résumés dans le tableau suivant :

Tableau XV.- Les différentes caractéristiques sociodémographiques des patients TB-VIH

ARV précoce 8.12 S

Effectifs

% ARV tardif 2:4 S

Effectifs

% Total

Sexe

Féminin 6 28,6 17 43,6 23

Masculin 15 71,4 22 56,4 37

Origine

Algérien 21 100,0 38 97,4 59

Etranger 0 0 1 2,6 01

Tabac

Non 12 57,1 26 66,7 38

Oui 9 42,9 13 33,3 22

Alcool

Non 13 61,9 32 82,1 45

Oui 8 38,1 7 17,9 15

Toxicomanie

Non 20 95,2 38 97,4 58

Oui 1 4,8 1 2,6 02

Habitat

Rural 15 71,4 32 82,1 47

Urbain 6 28,6 7 17,9 13



127

I.2.-Caractéristiques descriptives de la population :

I.2.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale :

Tableau XVI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale

Situation matrimoniale Nbre %

Veuf (ve) 1 01,7

Célibataire 13 21,7

Marié(e) 39 65,0

Divorcé(e) 7 11,7

Total 60 100,0

La population ainsi colligée était dominée par les patients mariés 39, soit 65% des cas de

tous les patients coïnfectés TB-VIH, suivis par les patients célibataires 13, soit 21,7%. Les

patients divorcés 7 ne représentaient qu’un taux de 11,7% des cas.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Veuf

Célibataire

Marié

Divorcé

1,7%

21,7%

65,0%

11,7

Fig 31.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon la situation matrimoniale

Divorcé

Marié

Célibataire

Veuf



128

I.2.2-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la wilaya de résidence :

3,48%

10,34%

8,62%

17,24%

8,62%

17,24%

25,86%

1,72%

1,72%

1,72%

1,72%

1,72%

Fig 32.- Répartition des cas de coinfections TB-VIH selon le lieu de résidence

Etranger Elbayedh Ain temouchent Ilizi

Guelma Oran Mascara Relizene

SBA Série3 Tiaret Tlemcen

Plus d’un quart des patients co ïnfectés TB-VIH (25,86% ) résident dans la wilaya d’Oran,

en seconde position viennent ensuite les patients de la wilaya de SBA avec un taux de (17%),

puis la wilaya de Tiaret en troisième position avec un taux de (10%) des cas et la wilaya de

Relizene en quatrième position avec (8,62%) des patients coïnfectés TB-VIH.

I.2.3.-Répartition selon le sexe des cas de coïnfection TB-VIH:

Tableau XVII.- Répartition selon le Sexe des cas de coïnfection TB-VIH

Sexe Nbre %

Féminin 23 38,3

Masculin 37 61,7

Total 60 100,0

La difference entre les deux sexes n’est pas significative



129

Dans notre population, le sexe masculin était prédominant 37 patients, soit un taux de

61,7%, versus 23, soit un taux de 38,3% de sexe féminin ; le Sex-Ratio était égal à de 1,60.

38,3%

61,7%

Fig 33.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le sexe

Féminin

Masculin

I.2.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale

croisée au sexe :

Tableau XVIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale

croisée au sexe :

Situation matrimoniale Féminin

Masculin

Nbre % Nbre %

Veuf (ve) 1 1 ,7 0 00,0

Célibataire 5 8,3 8 13,2

Marié(e) 10 16,6 29 48,1

Divorcé(e) 7 11,6 0 00,0

Total 23 38,5 37 61,4



130

Les patients divorcés étaient tous de sexe féminin avec un taux de 11,6%, de même que

les patientes veuves, les patients coïnfectés mariés étaient plus de sexe masculin 29 patients,

soit un taux de 48.1% versus 10 de sexe féminin, soit 16.6%.

Veuf Célibataire Marié Divorcé

1,7%8,3%

16,6%

11,6%

0%

13,2%

48,1%

0%

Fig 34.-Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le statut matrimonial croisé au sexe

Féminin

Masculin

I.2.5.-Répartition des cas de coïnfections TB-VIH selon de l’âge

Tableau XIX.-: Répartition des cas de coïnfections TB-VIH en fonction de l’âge

sexe Age moyen (ans) IC 95% p

Féminin 42.26 34.79-50.14

0,266 Masculin 37.95 34.66-41.79

Total 39.60 35.95-43.10

Les femmes coïnfectées TB-VIH étaient relativement plus âgées que les hommes.

Cependant cette différence d’âge moyen n’était pas significative (p = 0,266).



131

0

5

10

15

20

25

10 à 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 > 70

1

4

21

54

2

0

23

9

0

43

2

Masculin

Féminin

La distribution de l’âge chez les patients co ïnfectés TB-VIH montre une classe modale

d’âge comprise entre 30 et 39 ans, 30 patients, soit la moitié des patients de notre population.

I.2.6-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées :

Tableau XX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées

Comorbidités ARV précoce

2 :4semaines

ARV tardif

8 :12 semaines

Nbre %

Aucune

29 21 50 83,3

Diabète

4 0 4 06,7

Cardiopathie

2 1 3 05,0

HBV

1 0 1 01,7

HCV 1 1 2 03 ,3

Total 37 23 60 100.0

Fig 35: Répartition des cas de coïnfections TB-VIH selon l’âge



132

Les comorbidités associées à la coïnfection TB-VIH étaient présente chez 10 patients, soit

16.7% des cas. On note la prédominance du diabète et des cardiopathies, chez respectivement

4 et 3 patients, soit des taux respectifs de 6,7% et 5,0%. La triple coïnfection TB-VIH-

VHC- ou TB-VIH-VHB était aussi présente chez respectivement 2 et 1 patients, soit à des

taux respectifs de 3,3% et 1,7 % de l’ensemble des cas.

I.2.7-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées

croisée au sexe :

Tableau XXI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées

croisée au sexe

Comorbidités Féminin Masculin Total %

Aucune 17 33 50 83,3

Diabète 2 2 4 06,7

Cardiopathie 2 1 3 05,0

HBV 0 1 1 01,7

HCV 2 0 2 03 ,3

Total 23 37 60 100.0

Fig 36.-



133

L’analyse bivariée de comorbidités, chez les patients coïnfectés TB-VIH croisée au sexe

montre que le diabète était présent à fréquence égale chez les deux sexes 2 patients, en ce qui

concerne les cardiopathies, ces dernières étaient présentes chez 2 patientes vs 01 seul patient

de sexe masculin.

L’hépatite B n’était présente que chez 01 seul patient qui était de sexe masculin, tandis que

l’hépatite C en association à la coïnfection TB-VIH n’était présente que chez 02 femmes.

Néanmoins,

Toutes ces différences n’étaient pas statistiquement significatives (p= 0.241).

Fig 37.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées

croisées au sexe



134

I.2.8-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions d’habitat:

Tableau XXII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions d’habitat

Habitat Nbre %

Rural 47 78,3

Urbain 13 21,7

Total 60 100,0

La majorité des patients coïnfectés TB-VIH vivaient dans un milieu rural 47, soit un taux de

78,3% des cas.

78,3%

21,7%

Fig 38.-Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le

type d'habitat

Rural

Urbain



135

I.3.-Analyse des aspects cliniques :

I.3.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est

révélatrice ou pas de l’infection au VIH :

Tableau XXIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est

révélatrice ou pas de l’infection au VIH

Survenue de TB Nbre % p

TB révélatrice du VIH 48 80,0% 0,183

TB non révélatrice du VIH 12 20.0%

Parmi nos 60 patients coïnfectés TB-VIH, la tuberculose a inauguré la découverte de l’infection

au VIH chez 48 patients, soit un taux de 80,0%, ce qui rend la tuberculose le mode révélateur

le plus fréquent de l’infection au VIH dans notre population, ceci avec une différence non

significative (p= 0,183).

Fig 39.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est

révélatrice ou pas de l’infection au VIH.



136

I.3.2-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations cliniques

du VIH:

Tableau XXIV.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations cliniques

du VIH

Manifestations cliniques Nbre %

Adénopathies 1 01,7

Altération de l’état général 9 15,0

Amaigrissement 2 03,3

Candidoses 33 54,8

Diarrhées 22 36,5

Signes neurologiques 2 03,3

Tuberculose 15 25,0

Zona 1 01,7

Les signes cliniques en rapport avec l’état d’immunodépression dus au VIH ont été

recherchés et analysés. En effet, l’association diarrhée candidose était le signe clinique le plus

fréquemment retrouvé traduisant l’etat d’immunodepression du au VIH et ce dans 31,7 % des

cas, ensuite dans 25% des cas, seules les manifestations cliniques de la tuberculose étaient

présentes sans autres signes d’immunodépression.

La figure 40. représente les différentes manifestations cliniques du VIH au cours de la

coïnfection TB-VIH



137

1,7% 1,7% 3,3% 3,3%

15,0%

25,0%

37,3%

54,8%

I.3.3-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB :

Comme le résume le tableau suivant, la tuberculose chez les PVVIH était surtout

multiviscérale chez 47 patients, soit à un taux de 78,3 %, alors que la tuberculose

extrapulmonaire isolée ne représentait que 8% des cas.

Tableau XXV.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon type de TB

Type de TB Nbre %

Pulmonaire stricte 8 13,3

Extrapulmonaire stricte 5 08,3

Multiviscérale 47 78,3

Total 60 100,0

Les différents types de tuberculose observés chez les patients coïnfectés TB-VIH sont

représentés dans la figure suivante :

Fig 40.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations cliniques du VIH



138

I.3.4-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB croisée au

sexe :

Tableau XXVI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB croisée au

sexe

Type de TB Féminin Masculin Nbre % p

Pulmonaire stricte

5 3 8 13,3 0,6193

Extrapulmonaire

stricte

1 4 5 08,3

0,2063

Multiviscérale

17 30 47 78,3 0,01289

Total 23 37 60 100,0

L’analyse bivariée des cas de coïnfection TB-VIH, selon le type de TB croisée au sexe a

montré que la tuberculose multiviscérale était plus fréquente chez les patients de sexe

MULTIVISCERALE

Pulmonaire stricte

Extrapulmonaire stricte

Multiviscérale

Fig 41.-



139

masculin ; 30 vs 17. Cinq patients de sexe féminin ont présenté une TB pulmonaire versus 03

de sexe masculin.

La tuberculose extrapulmonaire stricte était plus fréquente chez les patients coïnfectés de

sexe masculin ; 04 vs 01 patiente de sexe féminin. Ces différences n’étaient pas

statistiquement significatives (p=0,2490)

0

5

10

15

20

25

30

Pulmonaire stricte Extrapulmonaire stricte

Multiviscérale

5

1

17

34

30

Féminin

Masculin

I.3.5-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic

de la TB :

Le diagnostic de la tuberculose chez les PVVIH était posé surtout par bacilloscopie directe

des crachats chez 38 patients, soit 63,3% des cas, l’étude anatomopathologique a permi de

confirmer le diagnostic chez 18 patients, soit 30%.

Le tableau suivant résume les différentes méthodes qui ont permis la confirmation du

diagnostic de la tuberculose.

Fig 42.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB

croisée au sexe



140

Tableau XXVII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic

de la TB

Méthode de diagnostic Nbre %

BK direct Crachat 38 63,3

BK Crachat culture 2 03,3

Culture des urines 1 01,7

Etude anatomopathologique 18 30,0

Culture et PCR du pus 1 01,7

Les méthodes diagnostiques de la tuberculose sont représentées dans la Fig 43

D’autres méthodes ont permis la confirmation de quelques cas de tuberculose ; telles que

la culture des crachats ou des urines ainsi que la méthode de biologie moléculaire qui a

permis d’objectiver le génome du MT et ce chez uniquement un seul patient sur un

prélèvement cutanée.

Fig 43.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le diagnostic de confirmation de TB



141

I.3.6-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic

de la TB croisée au sexe :

Le diagnostic de la tuberculose chez les PV VIH sur bacilloscopie directe était possible

surtout chez les hommes 24 versus 14 patientes, ceci dit que les tuberculoses bacillifères

étaient plus fréquentes chez les patients de sexe masculin.

Tableau XXVIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH VIH selon la méthode du

diagnostic de la TB croisée au sexe

Méthode de diagnostic Féminin Masculin Total %

BK direct Crachat 14 24 38 63,3

BK Crachat culture 2 0 2 03,3

Culture des urines 0 1 1 01,7

Etude anatomopathologique 6 12 18 30,0

Culture et PCR du pus 0 1 1 01,7

Total 22 38 60 100,0

0

5

10

15

20

25

14

20

6

0

24

0 1

12

1Féminin

Masculin

Fig 44.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du

diagnostic de TB croisée au sexe



142

I.3.7-Les différents signes cliniques de la tuberculose chez les Patients TB-VIH :

Tableau XXIX.- Les signes cliniques de la tuberculose chez les patients TB-VIH

Signes cliniques Nbre %

Fièvre 49 81,4%

Frissons 39 64,8%

Asthénie 57 94,6%

Anorexie 57 94,6%

Amaigrissement 56 93,0%

Toux 53 88,0%

Toux sèche 24 39,9%

Hémoptysie 3 05,0%

Sueurs 43 71,4%

Polypnée 32 53,1%

Détresse respiratoire 18 29,9%

Collection purulente 8 13,3%

Adénopathie 41 68,0%

La symptomatologie de la tuberculose était dominée par la triade classique : asthénie-

anorexie-amaigrissement et ce chez 57 patients, soit 94,6%, ensuite la toux chez 53 patients,

soit un taux de 88,0% des cas coïnfectés. Cette toux était sèche chez 24 patients, soit 39,9%

des cas de coïnfection TB-VIH et les sueurs chez 43 patients, soit un taux de 71,4%.

Cependant les hémoptysies étaient vraiment rares, elle ne s’observait que chez seulement 3

patients coinfectés, soit 5,0% des cas.

A noter un fait important qui est la fréquence de la polypnée chez 32 patients ce qui

représente un taux de 53,1%, ainsi que de la détresse respiratoire chez 18 patients, soit 29,9%

et la présence fréquente des adénopathies chez 41 patients, soit un taux de 68,0% de

l’ensemble des cas.

Les frissons étaient aussi très fréquents, observés chez 39 patients ce qui représente un taux

de 64,8% des cas.



143

Cette figure représente les différents signes cliniques de la tuberculose chez les patients

coïnfectés TB-VIH

I.3.8-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la température croisée au

sexe :

Tableau XXX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la température

croisée au sexe

Température Féminin Masculin Total %

Hypothermie <36° 1 1 2 03,4

Normale 8 1 9 15,0

37,5- 38.5° 3 8 11 18,3

38.6-39° 1 10 11 18,3

>39° 10 17 27 45,0

Total 23 37 60 100,0

Fig 45.- Les signes cliniques de la tuberculose chez les coinfectés TB-VIH



144

Presque la moitié des patients coïnfectés présentaient une fièvre élevée > 39°C ; 02 patients

présentaient une hypothermie, soit 3,4% des cas, cette hypothermie avait disparu quelques

jours après le début du traitement spécifique anti TB.

Les patients coïnfetés TB-VIH qui avaient une température normale étaient surtout de sexe

masculin 13,33% versus 1,7%.

L’hypothermie a concerné les deux sexes de façon égale 1,7%.

I.3.9- Formes cliniques de la tuberculose rencontrée chez les patients coïnfectés

TB-VIH:

La tuberculose chez nos patients infectés par le VIH s'est présentée sous plusieurs formes

cliniques on distingue:

- La tuberculose pulmonaire stricte.

- La tuberculose extrapulmonaire stricte.

- La tuberculose combinée ou multiviscérale.

Fig 46.- Répartition des cas de coïnfection en fonction de la température croisée

au sexe



145

La tuberculose chez les patients coïnfectés de notre série s’est observeé sous plusieurs

formes cliniques. Effectivement, la majorité de nos patients présentaient la forme

multiviscérale et ce chez 48 patients, soit un taux de 80,0% des cas. On désigne sous le terme

de tuberculose multiviscérale toute tuberculose qui atteint plusieurs régions ou organes, ceci

avec ou sans atteinte pulmonaire.

I.3.9.1.-La tuberculose pulmonaire stricte:

Au cours de la coinfection TB-VIH, le premier organe atteint était le poumon chez 54

patients, soit dans 89,6% des cas. A rappeler que l’atteinte tuberculeuse pulmonaire s’intégrait

surtout dans le cadre d’une tuberculose multiviscérale associée donc à une atteinte d’autres

organes ou plus rarement dans le cadre d’une tuberculose pulmonaire stricte. Les différents

signes cliniques de la tuberculose pulmonaire chez les PVVIH sont déjà détaillés dans le

tableau XXIX .

I.3.9.2- La tuberculose multiviscérale:

C’est la forme clinique la plus fréquente chez les patients coinfectés de notre populatio n.

Plusieurs localistaions étaient retrouvées.

Tableau XXXI.- Les différentes localisations de la tuberculose chez les patients coinfectés

TB/VIH

Localisations tuberculeuse

Nbre

%

Séreuse 43 71,4%

Neurologique 11 18,3%

Pulmonaire 54 89,6%

Ganglionnaire 40 66,4%

Oculaire 01 01,7%

Digestive 09 14,9%

Osseuse 04 06,6%

Hématopoïétique 47 78,0%

Rénale 03 05,0%

Cutanée 01 01,7%



146

Concernant l'atteinte neurologique, les formes encéphalitiques pures sans réaction

méningée étaient retrouvées chez 11 patients, soit un taux de 18,3%. Elles se manifestaient le

plus souvent par des troubles neurologiques, faits de troubles de la conscience avec une

somnolence voir un coma. Parfois des tremblements des membres aves des troubles de

l’équilibre. Des signes de focalisations ont étaient aussi observés.

Dans ces formes purement encéphalitiques l’étude cytologique à la ponction lombaire était

généralement normale, cependant chez quelques patients on notait une hypoglucorrachie.

D’autres atteintes étaient présentes avec de faibles fréquences, à savoir l’atteinte osseuse chez

04 patients, soit une fréquence de 06,6% ainsi que l’atteinte cutanée 1seul patient et oculaires

1 patient coinfecté, soit à des taux de 1,7%.

Les différentes localisations de la tuberculose chez les PVVIH sont représentées dans la figure

suivante :

Nous détaillerons les localisations tuberculeuses dans les sous chapitres suivant:

Nous détaillerons les différentes localisations tuberculeuses dans les sous chapitres suivants:

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Oculaire

Cutanée

Rénale

Osseuse

Digestive

Neurologique

Ganglionnaire

Séreuse

Hématopoïétique

Pulmonaire

01,7%

01,7%

05,0%

6,6%

14,9%

18,3 %

66,4%

71,4%

78,0%

89,6%

Fig 47.- Les différentes localisations de la coïnfection TB/VIH



147

I.3.9.2.1- Forme avec localisations séreuses :

Tableau XXXII.- Les différentes localisations séreuses de la tuberculose au cours de la

coïnfection TB/VIH

Localisations

tuberculeuses

ARV précoce

2 :4 semaines

ARV tardif

8 :12semaines

Nbre

%

Méningée 4 4 8 13,3%

Pleurale 12 2 14 23,3%

Péritonéale 17 2 19 31,7%

Péricardique 2 0 2 03,3%

L’atteinte des séreuses était représentée essentiellement par : l’atteinte péritonéale et

pleurale, chez respectivement 19 patients, soit un taux de 31,7% et 14 patients, soit 23,3% des

cas, ensuite l’atteinte méningée chez 08 patients, soit un taux de 13,3% des patients coïnfectés

TB-VIH.

L’atteinte péricardiques tuberculeuse était vraiement rare avoisinant un taux de 3%.

Pleurale Péricardique Péritonéale Méningée

23,3%

3,3%

31,7%

13,3%

Fig 48- les differentes atteintes sereuses de la tuberculose chez les patients Coïnfectés TB- VIH



148

I.3.9.2.2- Forme avec localisations viscerales :

Concernant l’atteinte du système nerveux central dans notre série ; l’atteinte méningée était

présente chez 8 patients, soit un taux de 13,3% et l’atteinte neurologique encéphalitique chez

11 patients, soit 18,3%, quant à l’atteinte digestive elle était essentiellement représentée par

l’atteinte Iléo-caecale chez 7 patients, ce qui donne un taux de 11,6% et colique chez

uniquement 2 patients, soit un taux de 3,3%.

I.3.9.2.3.- Forme avec localisations ganglionnaires :

Un patient coïnfecté peut avoir un ou plusieurs sites ganglionnaires atteints par la

tuberculose, les différents types d’adénopathies observés chez nos patients coinfectés TBVIH

étaient dominés par les adénopathies péritonéales observés avec une fréquence de 51,5% des

cas, l’atteinte des aires médiastinales avec un taux de 44,8% des cas,

Tableau XXXIII.- Répartition des différents sites ganglionnaires atteints au cours de la

coïnfection TB/VIH

Atteinte ganglionnaire Nbre %*

Cervicale 22 36,5%

Maxillaire 7 11,6%

Axillaire 5 08,3%

Inguinale 3 05,0%

Médiastinale 27 44,8%

Péritonéale 31 51,5%

Les régions cervicales chez 36,5% des cas, maxillaires avec un taux de 11,6% des cas,

axillaires chez seulement 08,3% des cas et enfin inguinales pour un taux de 05,0%.



149

0 10 20 30 40 50 60

Inguinale

Axillaire

Maxillaire

Cervicale

Médiastinale

Péritonéale

5,0%

8,3%

11,6%

36,5%

44,8%

51,5%

Fig 49.- Les differentes localisations des adénites tuberculeuses chez les patients Coïnfectés TB-VIH

I.3.9.2.3.1-Répartition des localisations ganglionnaires croisées au sexe :

Les patients coïnfectés de sexe masculin ont fait plus d’atteinte ganglionnaire que les

patientes de sexe féminin. En effet, 19 patients ont présenté des adénopathies péritonéales

versus seulement 12 patientes de sexe féminin. Cependant cette différence n’était pas

significative (p>0.05).



150

I.3.9.2.4.- Forme avec localisations hématopoïétiques

En deuxième position s’observait l’atteinte hématopoïétique chez 47 patients ce qui

donne un taux de 78,0% des cas.

Dans notre série, nous n’avons inclus que les cas de tuberculoses confirmés par

bacilloscopie directe ou culture, soit par étude anatomopathologique ou par biologie

moléculaire PCR.

L’atteinte hématopoïétique s’intégrait toujours dans un tableau de tuberculose

multviscérale, confirmée par l’une des méthodes suscitée. Néanmoins, en ce qui concerne

l’atteinte hématopoïétiques, il nous a était impossible de la confirmer biologiquement.

Malgré la pratique de la ponction médullaire, la recherche directe du BK sur prélèvement de

moelle revenait toujours négative. La myelocuture, certes, moyen diagnostique de référence

n’a pas pu être fait par défaut de milieu spécifique au laboratoire de notre CHU d’Oran.

Nous avons donc retenu le diagnostic d’une localisation tuberculeuse hématopoïétique,

devant la confirmation de la localisation tuberculeuse associée à cette dernière ainsi que sur la

base de l’épreuve du test thérapeutique. En effet, la majorité de nos patients coinfectés TB-

VIH et qui ont présenté une tuberculose multivscérale avec une atteinte hématopoïétique ont

très bien évolué sous traitement antituberculeux.

Une excellente remontée des différentes lignée sanguine s’est observée, rapidement sous

traitement spécifique, associé à une corticothérapie et ce avant même la mise de ces patients

sous TARV. Ceci plaiderait en faveur de l’origine tuberculeuse de cette atteinte

hématopoïétique.



151

Tableau XXXIV.- Répartition selon au sexe des différents sites ganglionnaires atteints au

cours de la coïnfection TB-VIH

Atteinte

ganglionnaire

Féminin Masculin Nbre %*

P

Cervicale 10 12 22 36,5% 0,421

Maxillaire 01 06 7 11,6% 0,233

Axillaire 02 03 5 08,3% 1,000

Inguinale 02 01 3 05,0% 0,552

Médiastinale 10 17 27 44,8% 1,000

Péritonéale 12 19 31 51,5% 0,793

Fig 50.- Répartition selon le sexe des différents sites ganglionnaires atteints au

cours de la coïnfection TB-VIH



152

I.3.10.-Les différentes manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-

VIH :

Tableau XXXV.- Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH :

Manifestations

opportunistes associées

Nbre %

Candidose 33 54,8%

Pneumocystose 6 10,0%

Toxoplasmose 1 01,7%

Cryptococcose 1 01,7%

Kaposi 3 05%

Thrombose 1 01,7%

Dans notre cohorte, les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH

étaient représentées essentiellement par :

les candidoses qui étaient présentes chez 33 patients, soit chez 54,8% des cas, suivis par la

pneumocystose chez 6 patients avec une fréquence de 10%.

La toxoplasmose et la cryptococcose comme infections opportunistes étaient rare dans

seulement 01% des cas.

Le sarcome de Kaposi était associe à la coïnfection TB-VIH dans 03% des cas.

La figure 51 résume les différentes maniféstations opportunistes associées à la coïnfection

TB-VIH chez les patients de notre série.



153

1,7%

1,7%

1,7%

5%

10%

54,8%

0 10 20 30 40 50 60

Cryptococcose

Toxoplasmose

Thrombose

Kaposi

Pneumocystose

Candidose

Comme processus néoplasique ayant accompagné la coïnfection TB-VIH, on a retrouvé

essentiellement le sarcome de kaposi chez 3 patients, soit 5%.

I.3.11-Les différentes manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-

VIH croisées au sexe :

Tableau XXXVI.- Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH

croisées au sexe :

Manifestations

opportunistes

associées

Féminin Masculin Nbre % P

Candidose 11 22 33 54,8% 0,431

Pneumocystose 05 01 6 10,0% 0,027

Toxoplasmose 0 1 1 01,7% 1,000

Cryptococcose 0 1 1 01,7% 1,000

Kaposi 3 0 3 05,0% 0.024

Thrombose 0 1 1 01,7% 0.427

Fig 51.- Les manifestations opportunistes associées la coïnfection TB-VIH



154

L’analyse bivariée croisées au sexe des cas de coïnfection TB-VIH, selon les

manifestations opportunistes associées a objectivé que les candidoses étaient présente

surtout chez les patients de sexe masculin 22 versus 11 patients. Un seul patient a présenté

une cryptococcose et un autre une toxoplasmose.

La pneumocystose était associée à la coïnfection TB-VIH chez 05 patientes versus 01 seul

patient de sexe masculin et ce avec une différence statistiquement significative (p= 0,027)

La maladie de kaposi en association avec cette coïnfection était retrouvée uniquement chez

des patientes de sexe féminin 03. Cette différence était statistiquement significative (p=0.024)

Fig 52.- Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH

croisées au sexe



155

I.4.-Analyse des aspects paracliniques de la coïnfection TB-VIH

1.4.1.-Les aspects biologiques de la coïnfection TB-VIH

1.4.1.1.-Fréquences des signes biologiques

Au cours de la coïnfection TB-VIH, des désordres biologiques étaient présents, en rapport

le plus souvent avec des localisations secondaires de la tuberculose. Le tableau suivant

résume les différents signes biologiques associés à la coïnfection tuberculose VIH.

Tableau XXXVII.- Les différents troubles biologiques associés à la coïnfection TB-VIH

Signes biologiques Nbre %

Troubles hématologiques

Anémie 7 11,6%

Thrombopénie 1 01,7%

Leucopénie 5 08,3%

Hyperleucocytose 4 06,6%

Monocystose 3 05,0 %

Leucoanémie 18 30,0%

Leucothrombopénie 6 09,9%

Pancytopénie 18 30,0%

Thromboanémie 6 09,9%

Troubles ioniques

Hyponatrémie 22 36,5%

Hypokaliémie 11 18,2%

Troubles hépato-rénaux

Elévation initiale des

transaminases

24 39,8%

Hypercréatininémie 2 03,3%

Troubles métaboliques

Hypoprothrombinémie 4 06,6%

Hypertriglycéridémie 3 05,0%

Hypolbuminémie < 30 g/l 13 21,6%



156

Dans notre série de coïnfectés TB-VIH, les désordres hématologiques rencontrés étaient

dominés par la leucoanémie et la pancytopénie en premier rang ; 18 patients présentaient ces

troubles, soit un taux de 31,6% des cas, quant à la leucothrombopénie et la

thromboanémie, elles n’étaient présentes que chez 6 patients, soit 10,5% des cas.

Les troubles ioniques et métaboliques étaient très fréquents, 13 patients, soit 21,6% ont

présenté une hypoalbuminémie <30 g/l.

1.4.1.2.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les différentes anomalies

hématologiques associés :

Les différents troubles hématologiques associés à la coïnfection TB-VIH sont représentés

dans la figure suivante :

Thrombopénie

Hyperleucocytose

Leucopénie

Leucothrombopénie

Thromboanémie

Anémie

Pancytopénie

11,6%

1,7%

8,3%

6,6%

30,0%

9,9%

30,0%

09,9%

Fig 53.- Les différentes troubles hématopoïétiques associés à la coïnfection TB-VIH

Leucoanémie

Pancytopénie

Anémie

Thromboanémie

Leucothrombopénie

Leucoanémie

Leucopénie

Hyperleucocytose

Thrombopénie



157

1.4.1.3.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les différentes anomalies

hépato-rénales et ioniques associées :

La cytolyse hépatique était assez fréquente chez les patients présentant une coïnfection

TB-VIH ayant survenue chez 24 patients, soit chez 42,1% des cas, et ce avant l’introduction

du traitement anti TB. De même que l’hyponatrémie qui était retrouvée chez 22 patients, soit

38,6% des cas, avec une fréquence égale. A l’inverse, l’hypokaliémie était plus rare que

l’hyponatrémie avec un taux de 19,3%.

1.4.1.4.-Croisement au sexe des signes biologiques associés à la coïnfection TB-VIH :

L’analyse bivariée des signes biologiques associés à la coïnfection TB-VIH fait

apparaitre que les patients de sexe féminin ont présenté plus d’anémie, de thrombopénie

ainsi que de thromboanémie, tandis que les coïnfectés de sexe masculin ont présenté plus de

leucopénie, d’hyperleucocytose, de leucoanémie, de leucothrombopénie, et de pancytopénie.

Les troubles ioniques à type d’hyponatrémie, d’hypokaliémie ainsi que la cytolyse hépatique

Fig 54.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les différentes

anomalies hépato-rénales et ioniques associées



158

initiale aussi étaient plus fréquents chez les patients de sexe masculin. Néanmoins, ces

différences n’étaient pas statistiquement significatives pour toutes ces variables.

La figure ci-dessous représente les différents signes biologiques croisés au sexe associés à la

coïnfection TB-VIH.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

5

1 1 1

7

2

4 4

7

3

9 9

2

0

43

11

4

14

2

15

8

15 15

Féminin

Masculin

1.4.1.5.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le taux des CD 4 :

Tableau XXXVIII.- Répartition des cas coïnfection TB-VIH selon le taux des CD 4 au moment de survenue de la tuberculose

Taux de

CD4

ARV précoce

2 :4 semaines

ARV tardif 8 :12

semaines

Total %

P

< 200 13 8 21 35 0 ,8367

> 200 23 16 39 65 0,1739

Total 36 24 60 100

Fig 55.- Croisement au sexe des signes biologiques associés à la

coïnfection

TB-VIH



159

Vingt et un patients coïnfectés TB-VIH, soit 35,0 % des patients de notre série étaient très

immunodéprimés avec un taux de CD 4 < 200 élément /mm3, seulement 12 patients avaient

des lymphocytes CD4 > 500 élément /mm3, soit 20%. Les différences n’etaient pas

significatives (p>0,005)

Tableau XXXIX.- Répartition des cas coïnfection TB-VIH seoln le type de tuberculose croisé au taux des CD4

Type de la tuberculose

CD4 Total P

<200 >200

Pulmonaire stricte 2 6 8 0,1319

Extrapulmonaire

stricte 0

5 5 0,0079

Multiviscérale 20

27 47 0,2156

Total 21

38 60

Fig 56.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le taux des CD4



160

Dans notre cohorte, aucune difference significative n’est retrouvée concernant le type de

tuberculose et le taux des LTCD4+ (p= 0,090).

1.4.1.6.-Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le type de tuberculose et

la présence d’une hyponatrémie:

Tableau XL.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon seoln le type de

tuberculose et la présence d’une hyponatrémie


Hyponatrémie Total

non oui

Pulmonaire stricte 8 0 8

Extrapulmonaire stricte 5 0 5

Multiviscérale 25 22 47

Total 38 22

60

(P=0,008)

1.4.1.7.-Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le type de tuberculose et

la présence d’une hypokaliemie:

Tableau XLI.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon seoln le type de tuberculose et la présence d’une hypokaliémie


Hypokaliémie Total

non oui


5 0 5


Multiviscérale 49 11

60

(P=0 ,455)



161

1.4.1.8.-Répatition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose et

la présence d’une cytolyse hépatique:

Tableau XLII.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH seoln le type de tuberculose et la présence d’une cytolyse hépatique


Cytolyse hépatique avant les anti

TB

Total

non oui




Total 36 24

60

La cytolyse hépatique avant l’instauration des anti TB était fréquente, surtout en cas de

tuberculose multiviscerale, ce qui représente 74,7% des cas et ce avec une difference significative (p=0,027).

1.4.1.9.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose et

la présence d’une insuffisance rénale:

Tableau XLIII.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon seoln le type de tuberculose et la

présence d’une Insufisance renale


Insufisance rénale Total

non oui




Total 58 2

60

Le type de tuberculose n’a pas dinfluence sur la survenue d’une insufisance rénale (P=0,751).



162

1.4.2.-Analyse des signes radiologiques au cours de la coïnfection TB-VIH :

1.4.2.1.-Les aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire :

Tableau XLIV.- Aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire

Images radiologiques Effectifs Pourcentage

%

Caverne 6 10

Adénopathies 14 23,3

Infiltrat basal 3 5,0

Milliaire 16 26,5

Pleurésie 4 06,6

Syndrome alvéolaire 6 10,0

Syndrome interstitiel 9 15,0

Dans notre population, les signes radiologiques observés étaient dominés par la miliaire

radiologique chez 16 coïnfectés, soit 26,5%. Cette miliaire n’était pas toujours typique. La

radiographie pulmonaire était normale chez 10 patients ce qui représente un taux de 16.7%.

Six patients uniquement ont présenté une caverne typique, soit 10%. Le syndrome interstitiel

était présent chez 09 patients ce qui donne un taux de 15% tandis que le syndrome alvéolaire

n’était présent que chez 06 patients, soit dans 10% des cas.

10,0%

23,3%

5,%

26,5%

6,6%

10,0%

15,0%

Caverne

Adénopathies

Infiltrat basal

Milliaire

pleurésie

Syndrome alvéolaire

syndrome interstitiel

Fig 57.- Aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire



163

1.4.2.2.-Les signes à l’échographie abdominale :

Tableau XLV.- Images à l’échographie abdominale

Images échographiques Effectifs %

Adénopathies 15 25

Ascite 14 23,2

Hépatomégalie 14 23,2

Splénomégalie 16 26,5

Milliaire hépatique 1 01,7

Milliaire splénique 3 05,0

Epaississement iléo-caecal 1 01,7

Au cours de la tuberculose chez les PVVIH, l’echographie abdominopelvienne était d’une

importante capitale pour le diagnostic, elle a montré la présence d’adénopathies dans 25 %

des cas, une ascite ou une hépatomegalie avec une fréquence égale de 23,2 % des cas et une

splénomégalie chez 26,5 % des patients.

D’autres signes échographiques plus rares étaient observés, à savoir la miliaire splénique ou

hépatique aves des fréquences respectives de 01,7 % et 5 % des cas. Un seul cas

d’épaissisement iléo-caecal était détecté par l’échographie.

La triade (hépatosplénomegalie-ascite-adénopathie) était la plus fréquente des anomalies

échographique retrouvées et ce chez 6 patients, soit un taux 41% des cas.

L’échographie abdominale était sans particularité chez 16 patients, soit chez 26,7% des cas



164

25%

23,2%

23,2%

26,5%

1,7%5% 1,7%

Adénopathie

Ascite

Hépatomégalie

Splénomégalie

Milliaire hépatique

Milliaire splénique

Epaississement iléo-caecal

1.4.2.3.-Les signes à la TDM cérébrale :

Tableau XLVI.- Les signes à la TDM cérébrale

Nbre Aspects scanographiques

04 Hypodensités

01 Hyperdensités

01 Images ischémiques

03 Micronodulaire

02 Engagement

06 Prise de contraste

03 Image en cocarde

Le siège de ces lésions était ; frontal chez 05 patients, thalamique chez 02 patients et multiples chez 08 patients.

Fig 58.- Images à l’échographie abdominale



165

I.5.-Aspects thérapeutiques de la coïnfection TB-VIH :

I.5.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil thérapeutique

ARV

Tableau XLVII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil

thérapeutique ARV

Schémas Thérapeutiques Nbre %

Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir

38 63,3

Efavirenz/ Truvada

2 3,3

Triomune

4 6,7

Raltegravir/ Truvada

1 1,7

Efavirenz/ Lamivir/ Abacavir

11 18,3

Lopinavir/Ritonavir/Lamivir/ Zidovir

1 1,7

Chez les patients coïnfectés, le choix de la trithérapie anti rétrovirale dans notre série

était dominé par le schéma Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir chez 38 patients, soit 63,3 % des

cas.

Ceci était du au problème des intéraction médicamenteuses avec la rifampicine, puisque

cette dernière contreindique l’utilisation des antiprotéases. Dans notre travail, nous avons

utilisé la dose habituelle de l’efavirenz à savoir 600 mg par jour et 400 mg par jour si le

poids des patients était inférieur à 40 kg.

En second position, le choix a porté sur la Nevirapine puisque cette dernière ne pose aucun

problème d’interaction avec la rifampicine



166

Dans les differents schémas de trithérapie antirétrovirale, L’efavirenz était la molécule la

plus utilisée et ce chez 51 patients 85% des coïnfectés.

I.5.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil thérapeutique anti

TB :

Tableau XLVIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les schémas


Schéma Thérapeutique Nbre %

RHZE/RH 59 98,3

SHRZ/RH 1 1.7

La quasi-totalité des patients coïnfectés ont été mis sous traitement de première ligne, soit

sous le schéma RHZE selon le guide nationale de prise en charge de la tuberculose.

Fig 59.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon

le profil thérapeutique ARV



167

I.5.3.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du traitement

antituberculeux :

Tableau XLIX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du traitement

antituberculeux

Schéma Thérapeutique Nbre %

06 mois 10 16,7

08 mois 04 06,7

09 mois 39 65,0

10-12 mois 05 08,3

>12 mois 02 03,3

Total 60 100,0

La durée du traitement spécifique était variable, selon le type de tuberculose et ses

différentes localisations. Cette durée s’etendait de 06 à plus de 12 mois. La majorité des

patients coïnfectés, soit 65.0% ont bénéficié d’un traitement de 09 mois. Dix patients, soit

Fig 60.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon schémas




168

16.7% ont été traités pendant 06 mois. Seulement 5 patients, soit 8.3 % des cas ont nécessité

un traitement anti TB plus prolongé allant de 10 à 12 mois.

0

10

20

30

40

50

60

70

06 mois 08 mois 09 mois 10-12 mois >12 mois

38,6 %

19,3 %

42,1%

3, 5 %3,3 %

I.5.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous

corticothérapie :

Tableau L.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous corticothérapie.

Corticothérapie Nbre %

Oui

23 38,3

Non

37 61,7

Total

60 100

La corticothérapie en association avec les antituberculeux a été utilisée chez 37 patients ce

qui représente un taux de 61,7%.

Fig 61.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du




169

38,3%

61,7%

Oui

Non

Dans notre série, la corticothérapie était utilisée non seulement chez les patients qui

présentait une détresse respiratoire, mais aussi chez ceux qui présentaient des anomalies

importantes à la NFS. La thrombopénie < 50.000 c/mm3 avec un risque du syndrome

hémorragique constituait une indication majeur, voir urgente de la corticothérapie, de même

que la présence d’une pancytopénie sévère. La localisation méninigo-encéphalitique

constituait aussi une autre indication des anti- inflammatoires stéroïdiens, surtout devant les

troubles de la conscience, les signes de focalisations neurologiques et la survenue d’une

hydrocéphalie.

A noter que la détresse respiratoire était présente chez18 patients, la thrombopénie et la

pancytopénie chez respectivement chez 13 et 18 patients. L’atteinte méningée était présente

chez 08 patients et l’atteinte encéphalitiques pure chez 11 patients.

Cette corticothérapie était utilisée pour son effets anti- inflammatoire qui permettrait de

diminuer l’intensité des phénomènes inflammatoires, engendrées par la tuberculose surtout

lorsque il s’agissait d’une atteinte hématopoïétique. Elle permettrait aussi d’éviter la

formation d’une fibrose médullaire, le cloisonnement, les synéchies pleurales et des espaces

sous arachnoïdiens.

Fig 62.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous corticothérapie

Corticothérapie



170

Cette corticothérapie était utilisée à la dose de 01 à 02 mg/kg pendant 02 à 03 semaines, puis

une régression progressive de la dose sur 03 à 04 semaines.

A côté de la corticothérapie, on a instauré un traitement adjuvant à savoir un pansement

gastrique associé à une supplémentation en Potassium et en Calcium.

Tableau LI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose et la

mise sous corticothérapie


Corticothérapie Total

non oui




Total 37 23

60

La corticothérapie était utilisée de la même façon dans la tuberculose pulmonaire stricte et

multiviscérale sans aucune différence significative (p=0 ,105).


traitement antituberculeux :

Tableau LII.- Observance au traitement anti TB

Observance au traitement anti TB Nbre %

Présente 40 72,7%

Absente 20 27,3%

Tot 60 100,0%



171

Quarante patients étaient observant au traitement anti TB, soit 72,7% versus 9 patients.

Vingt patients n’étaient pas observant, soit 27,3% dont 09 patients, soit 16.4% qui ont arrêté

volontairement leurs traitements anti TB.


traitement ARV

Tableau LIII.- Observance au traitement ARV

Observance au TARV Nbre %

Présente 49 89,1%

Absente 11 10,9%

L’observance au traitement ARV était encore plus importante que celle aux

antituberculeux. En effet, 49 patients, soit un taux de 89,1% étaient observant au TARV,

Fig 63.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon

l’observance au traitement antituberculeux



172

quant à l’arrêt volontaire des ARV 6 patients ont interrompu volontairement leurs TARV,

soit un taux de 10,9%.

I.5.7.-Complications liées au traitement anti TB (principaux effets secondaires

des anti TB) chez les patients coinfectés TB-VIH :

Tableau LIV.- Principaux effets secondaires au traitement anti TB

Effets Secondaires ARV précoce

% ARV tardif % Total

% p

Ictère 7 33,3 4 10,2 11 18,2 1

Hyper bilirubinémie 6 28,5 4 10,2 10 16,6

Allergie cutanée 0 0 1 2,5 1 1,6 1

Neuropathie

périphérique

6 28,5 1 2,5 7 11,6 0,133

Intolérance digestive 6 15,36 4 10,2 10 16,6 1

Cytolyse hépatique 14 66,6 7 17,9 21 34,8 1

Fig 64.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance

au traitement ARV



173

Les effets secondaires au traitement antituberculeux étaient dominés par : la cytolyse

hépatique, qui était retrouvée chez 21 patients 67,7%, l’ictère et l’hyper bilirubinémie aussi

étaient assez fréquent chez respectivement 11 35,5% et 10 patients 32,3%. Aucune

différence significayive n’a été retrouvée dans les deux groupes ARV précoce vs ARV tardif

33,3

0

28,5 28,5

66,6

10,2

2,5

10,2

2,5

17,9

Fig 65.- Principaux effets secondaires au traitement antituberculeux dans les deux groupes ARV précoce/ AR tardif

Dans notre série, dix patients ont présenté une intolérance digestive, soit 32,3%, 7

patients, soit 22,6% une neuropathie périphérique et seulement 1 patient a présenté une

allergie cutanée ce qui donne un taux de 3,2%.

Il n’y a aucune différence significative concernant la survenue des différents effets

secondaires dans les deux groupes des coïnfectés TB-VIH (ARV précoce vs ARV tardif).



174

I.5.8.-Les principaux effets secondaires liés au traitement antituberculeux selon

le sexe :

L’analyse bivariée des cas de coïnfection TB-VIH selon les effets secondaires croisée au

sexe retrouve qu’en générale ces effets étaient plus fréquent chez les hommes que les femmes

conïfectés, 15 patients vs 06, 09 patients de sexe masculin ont présenté un ictère vs 02

patientes. La neuropathie périphérique étaient aussi plus fréquente chez les patients de sexe

masculin 06 patients vs 01 patiente, de même pour la cytolyse hépatique qui était plus

fréquente chez les patients de sexe masculin.

Les différents effets secondaires selon le sexe sont représentés dans le Tableau LIV

Tableau LV.- Fréquences effets secondaires au traitement anti TB selon le sexe

Effets Secondaires Féminin Masculin P

Ictère 2 9 0,178

Hyper bilirubinémie 2 8 0,191

Allergie cutanée 0 1 0,383

Neuropathie périphérique 1 6 0,233

Intolérance digestive 6 4 0.161

Cytolyse hépatique 6 15 0.282

Comme effets secondaires, la cytolyse hépatique était plus fréquente chez les co ïnfectés de

sexe masculin observée chez 15 patients vs 06 patients. A l’inverse l’intolérance digestive

était plus fréquente chez les femmes que chez les hommes 06 et 04 patients respectivement.

Toutes ces différences entre les deux sexes n’étaient pas significatives (p> 0.05).



175

20

6

1

6

9

1

4

6

15

Fig 66.- Principaux effets secondaires au traitement antituberculeux selon au sexe

Tableau LVI.- Fréquences des effets secondaires au traitement anti TB selon le type de

tuberculose

Effets secondaires Pulmonaire

stricte

Extrapulmonaire

stricte

Multiviscérale Total p

Ictère 2 0 9 11 0,501

Allergie cutanée 0 0 1 1 0,869

Neuropathie

périphérique

0 0 7 7 0,334

Intolerance

digestive

1 0 9 10 0,520

Cytolyse hépatique 2 1 18 21 0,585



176

20

1

2

0

00 0

1

0

9

1

9

18

7

Fig 67.- Principaux effets secondaires au traitement antituberculeux selon le type de tuberculose

Les effets secondaires d’ordre hépatique étaient très fréquents, surtout dans la tuberculose

multiviscérale. En effet, la cytolyse hépatique était ptrésente chez 18 patients qui présentent

une tuberculose multiviscérale, versus 2 patients pour la tuberculose pulmonaire stricte et

uniquement un seul patient qui présente une tuberulose extrapulmonaire.Ceci pourrait être du

à l’atteinte infraclinique au prèalable du foie.

Pulmonaire stricte

Extrapulmonaire stricte

Multiviscérale



177

I.6.-Aspects évolutifs I.6.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la

tuberculose :

Tableau LVII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la tuberculose

Evolution de TB ARV précoce

2 :4 semaines

ARV tardif

8 :12 semaines

Total

Nbre

Total

%

P

Guérison

27 13 40 66,6 0,0062

Décès

2 7 9 15,0

0 ,0184

Rechute

5 2 7 11,7 0,2861

Perdu de vue 3 0 3 5,0 0,0285

Traitement

interrompu

Volontairement

0

1

1

1,7

0 ,9999

Total 37 23 60 100

Quarante patients coïnfectés suivis dans cette étude ont évolué vers la guérison, soit un taux

de 66,7%, tandis que 7 patients, soit 11,7% ont présenté une rechute tuberculeuse avant deux

ans du premier épisode, le taux de mortalité dans notre série était égal à 15%.

Le délai thérapeutique a un impact sur la mortalité avec une différence significative

(p=0 ,0184)



178

Guérison Décès Rechute Perdu de vue Traitement interrompu

27

2

53

0

13

7

20

1

Fig 68.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonle profil évolutif de la tuberculose

I.6.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la

tuberculose croisé au sexe :

Tableau LVIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la

tuberculose croisé au sexe

Evolution de TB Féminin Masculin Nbre % P

Guérison

14 26 40 66,6 0,02354

Décès

2 7 09 15,0 0,05935

Rechute

4 3 7 11,7 <0,005

Perdu de vue

2 1 3 5,0 0,4795

Traitement

interrompu

Volontairement

1

0

1

1,7

1

Total 23 37 60 100



179

Les patients coïnfectés TB-VIH qui ont présenté une rechute étaient plus de sexe féminin

que de sexe masculin 4 patientes vs 3 patients.

Le traitement antituberculeux n’était interrompu volontairement que chez une seule patiente.

La guérison était obtenue chez 26 patients de sexe masculin vs 14 de sexe féminin. Le décès

était observé chez 07 hommes vs 02 femmes.

On note une différnce significative entre les deux sexes concernant l’évolution vers la

guérison ou la rechute de la tuberculose (p<0,005).

0

5

10

15

20

25

30

Guérison Décès Rechute Perdu de vue Traitement interrompu

14

24

21

26

7

31

0

Féminin

Masculin

Fig 69.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil

évolutif de la tuberculose croisée au sexe



180

Tableau LIX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la

tuberculose croisé au type de tuberculose

Evolution de TB Pulmonaire

Extrapulmonaire Multivscérale Total %

Guérison

05 02 33 40 66,7

Décès

0 3 6 9 15,0

Rechute

3 0 4 7 11,7

Perdu de vue

0 0 3 3 5,0

Traitement interrompu

Volontairement

0

0

1

1

1,7

Il n’y a aucune différence significative concernant l’évolution de la tuberculose selon son type (p= 0 ,052).


évolutif du VIH :

Tableau LX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH et les délais thérapeutiques

Evolution VIH ARV précoce

2 :4 semaines

ARV tardif

8 :12 semaines

Nbre %

Succès

immunovirologique

27 15 42 68,1

Echec immuno

virologique

4 2 6 10

Perdu de vue

3 0 3 6,7

Décès 2 7 9 15

Total 39 21 60 100,0



181

Chez les coïnfectés TB-VIH, le succès immunovirologiques était obtenu chez plus de la

moitié des patients, soit 42 patients ce qui donne un taux de 68,1%. Quant à l’échec

virologique il était présent dans 10% des cas. Enfin le nombre des patients perdus de vue était

égal à 03, soit un taux de 6,7%.

68%

10%

6,7%

15%

Fig 70.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH

Succès

immunovirologique

Echec immuno virologique

Perdu de vue

Décès

I.6.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH le profil évolutif du VIH

croisé au sexe :

Tableau LXI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH

croisé au sexe

Evolution VIH Féminin Masculin Nbre %

Succès

immunovirologique

15 27 42 68,1

Echec immuno

virologique

4 2 6 10

Perdu de vue

2 1 3 6,7

Décès 2 7 9 15

Total 23 37 60 100,0

Le succès immunovirologique était observé surtout chez les patients co ïnfectés de sexe

masculin 27 vs 15 patientes. A l’inverse l’échec immunovirologique était présent surtout chez



182

les femmes 4 vs 2 patients. Quant aux perdus de vues ils étaient quasi égaux chez les deux

sexes. Toutes ces différences n’étaient pas significatives (p=0,524).

0

5

10

15

20

25

30

Succès immunovirologique

Echec immunovirologique

Perdus de vues

15

42

27

2 1

Féminin

Masculin

Tableau LXII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH

croisé au type de tuberculose

Type de TB Pulmonaire

Extrapulmonaire Multivscérale Total %

Succes

immunovirologique

07 03 31 42 68,1

Echec immuno virologique

0 0 7 6 10

Perdu de vue

0 0 3 3 6,7

Décès 0 2 7 9 15

Il existe une difference significative concernant l‘évolution de l’infection au VIH selon les

différents type de tuberculose (p=0,004).

Fig 71.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le

profil évolutif du VIH croisée au sexe



183

I.6.6.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les complications liées à la

maladie tuberculeuse:

I.6.6.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un

syndrome de restauration immunitaire :

Tableau LXIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un


IRIS Nbre %

Oui

24 40

Non

36 60

Tot

60 100

Le syndrome de reconstitution immunitaire est survenu chez 24 patients, soit 40% des

patients.

Fig 72.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un syndrome de restauration immunitaire (IRIS)

IRIS



184

I.6.6.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue

d’un syndrome de restauration immunitaire croisé au sexe :

Aucune difference entre les deux sexes concernant la survenue de l’IRIS (P = 0,594)

I.6.6.3-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un

syndrome de restauration immunitaire croisé au type de tuberculose :

Tableau LXIV.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un

syndrome de restauration immunitaire croisé au type de tuberuculose

Type de TB IRIS %

Pulmonaire 2 8,3

Extrapulmonaire 2 8,3

Multiviscerale 20 83,4

Total 24 100

Fig 73.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue

d’un syndrome de restauration immunitaire croisée au sexe

(P = 0,594)



185

I.6.6.4-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les signes cliniques

du syndrome de restauration immunitaire:

Tableau LXV.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les signes cliniques du


Signes Nbre

Fievre 6

Atteinte hématopoétique 2

Reprise de la symptomatologie initiale 13

Infiltrat radiologique 2

Total 21

I.6.6.5-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le traitement du

syndrome de restauration immunitaire :

Tableau LXVI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonle traitement du syndrome


Corticothérpie Nbre %

Oui 18 74,8

Non 6 25 ,2

Total 24 100



186

Le syndrome de restauration immunitaire était présent chez 24 patients ,16 patients

étaient de sexe masculin et 08 de sexe féminin. La différence entre les deux sexes n'était pas

significative.

L'IRIS a concerné surtout la tuberculose multiviscérale et ce dans plus de 83% des patients

qui ont présenté ce syndrome.

Concernant les signes cliniques de l'IRIS, on note la prédominance de la reprise de la

symptomatologie initiale chez 13 patients et la fièvre chez 06 patients.

I.6.6.6- Les autres complications observées au cours de la coïnfection TB

VIH :

Les autres complications de la tuberculose, chez les patients coinfectés, en plus du

syndrome de restauration immunitaire était représentées surtout par la fistulisation des

adénopathies, ceci chez 03 patients. La fistulisation des adénopathies a nécessité le recours

aux soins locaux et l'introduction de la corticothérapie.

Le pyopneumothorax chez un seul patient qui a nécessité un drainage chirurgical



187

II. Etude analytique des courbes de

survie

(ANALYSE DE SURVIE)



188

II.1.- Analyse de survie selon les schémas thérapeutiques :

Tableau LVI.-Taux de survie chez les patients TB-VIH selon le choix du TARV

Schéma de trithérapie

antirétrovirale

Nbre

total

Nbre de

décès

%

Non Traité 3 2 66,7

Efavirenz/Lamivir/Zidovir 38 5 13,2

Efavirenz/ Truvada 2 0 0,0

Triomune 4 0 0,0

Raltegravir/ Truvada 1 0 0,0

Efavirenz/Lamivir/Abacavir 11 3 27,3

Lopinavir/Ritonavir /Lamivir/

Zidovir

1 0 0,0

Global 60 10 100

Parmi les 38 patients mis sous Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir, 5 patients sont décédés, soit un

taux de 13,2% de létalité dans ce groupe.

Parmi les 11 patients mis sous Efavirenz/ Lamivir/ Abacavir 3 patients sont décédés, soit un

taux 27,3 % de létalité.

Les patients coinfectés qui sont mis sous Efavirenz/ Truvada, Triomune Lopinavir/ ou

Ritonavir/Lamivir/ Zidovir n’ont pas présenté d’événement de décès pendant toute la durée de

suivi des patients durant ce travail.

Le calcul des différents indices de comparaison globale à savoir le Log Rank (Mantel-

Cox) ; Breslow (GeneralizedWilcoxon), Tarone-Ware ont montré des différences

significatives entre les différents schémas thérapeutiques figurant dans le tableau LVI et ce

par rapport à la léthalité (p<0,05).

La létalité la plus élevée était enregistrée dans le bras Efavirenz/ Lamivir/ Abacavir.



189

Fig 74.- Survie selon le Schéma ARV (Courbe de Kaplan-Meier)

Cette courbe de Kaplan-Meier représente la probabilité de survie chez les patients

coïnfectés TB-VIH selon le traitement ARV instauré. Il est évident que la courbe en violet qui

représente les patients n’ayant pas reçu de TARV décèdent avant ceux qui ont en bénéficié.

Ceci pourrait être expliqué par la persistance voir l’aggravation de l’état d’immunodépression

de ces patients, ainsi que la probabilité de survenue d’autre infections opportunistes, venant

aggraver encore plus le pronostic de ces patients.

Il apparait aussi que la courbe en rouge, schématisant le bras des patients qui sont mis

sous efavirenz-Abacavir-Lamivir descend plus rapidement que les autres courbes. Ceci traduit

une probabilité plus élevée de décès. Néanmoins, d’autre facteurs peuvent contribuer à



190

l’augmentation de cette probabilité telles que le degré d’immunodépression et/ ou la survenue

d’autre IO.

II.2.-Analyse de survie selon le délai entre anti TB et ARV :

Fig 75.- Survie selon le délai entre anti TB et ARV (Courbe de Kaplan-Meier)

L’analyse des courbes de survie selon le délai entre les deux traitements anti TB et ARV a

objectivé que la courbe en vert représentant le bras ARV tadif (8 :12 semaines) descend avant

la courbe en bleu qui représente le bras ARV précoce (2 :4 semaines). Ceci traduit une

probabilité de décès plus importante dans le bras ARV tardif par rapport au bras ARV

précoce avec une différence statistiquement significative (p = 0,000)

(p = 0,000)



191

II.3.-Courbe de survie selon la présence d’hypokaliémie :

Chez les patients coïnfectés TB-VIH de notre série, la probabilité et le risque de décès est

plus important en cas de présence d’une d’hypokaliémie diagnostiquée à l’admission des

patients coïnfectés. Effectivement, les tests de comparaisons retrouvent une différence

significative entre les deux types de populations des patients coïnfectés TB-VIH selon la

présence ou non de ce trouble ionique (p = 0,003).

Fig 76.- Survie selon la présence d’hypokaliémie (Courbe de Kaplan-Meier)

la courbe en vert representant la survie des patients coinfectés TB-VIH , en cas de

présence d’hypokaliémie descend plus rapidement que celle en bleu .

(p =0,003)



192

II.4.-Courbe de survie selon la présence d’hyponatrémie :

Fig 77.- Survie selon la présence d’hyponatrémie (Courbe de Kaplan-Meier)

La courbe de survie des patients coïnfectés de notre série a été légèrement modifiée en cas

d’association à une hyponatrémie (courbe en vert). Effectivement, la survenue de décès chez

les patients TB-VIH était plus importante en cas d’association à une hyponatrémie,

cependant les tests de comparaisons ne retrouvent pas de différence statistiquement

significative (p =0,097).

(p =0,097)



193

II.5.-Courbe de survie selon la présence de troubles

hématologiques

Sur le plan des désordres de la numération formule sanguine les courbes de survies sont

modifiées de façon significative en cas d’hyperleucocytose, de leucothrombopénie, de

thrombopénie, de leucopénie avec des (p <0.05).

II.5.1.-Courbe de survie selon la présence d’hyperleucocytose (Courbe de

Kaplan-Meier)

Fig 78.- Survie selon la présence d’hyperleucocytose (Courbe de Kaplan-Meier)

(p=0,000)

(p=0,000)



194

La courbe en vert, représentant la survie des patients coïnfectés TB-VIH en cas de

présence d’une hyperleucocytose descend plus rapidement qu’en cas d’absence de cette

dernière. Ceci veut dire que la probabilité de survenue de décès est plus importante lorsque le

patient coïnfectés présente une hyperleucocytose à la NFS et ce avec une différence

significative (p<0,05).

II.5.2.-Courbe de survie selon la présence d’une leucothrombopénie

(Courbe de Kaplan-Meier)

Fig 79.- Survie selon la présence d’une leucothrombopénie (Courbe de Kaplan-Meier)

(p=0,011)

(p=0,011)



195

Une bicytopénie faite d’une leucothrombopénie modifie significativement la courbe de

survie des patients coïnfectés TB-VIH. En effet, le nombre de décès est plus important en cas

d’association à ce trouble hématologique. La courbe de survie en vert (présence de

leucothrombopénie) descend plus rapidement que celle en bleu (absence de

leucothrombopénie).

II.5.3.-Courbe de survie selon la présence d’une thrombopénie (Courbe de

Kaplan-Meier)

Fig 80.- Survie selon la présence d’une thrombopénie (Courbe de Kaplan-Meier)

(p=0,000)

(p=0,000)



196

La présence d’une thrombopénie en cas de coinfection TB-VIH exposeau risque de

décès. En effet l’analyse de courbe de survie de ces patients , en cas de présence ou

d’absence de ce désordre hématologique a demontré que la thrombopénie accentue le

risque de survenue de décès et ce de façon statistiquement significative (p=0,000).

II.5.4.-Courbe de survie selon la présence de leucopénie (Courbe de

Kaplan-Meier)

Fig 81.- Survie selon la présence de leucopénie (Courbe de Kaplan-Meier)( p= 0,002)

( p= 0,002)



197

De façon significative, la courbe en vert qui schématise la survie des patients coïnfectés

qui présentent une leucopénie isolée à la NFS descend, plus rapidement que la courbe en

bleu. La présence donc d’une leucopénie augmente le risque de décès chez ces patients

( p= 0,002).

II.6.-Courbe de Survie selon la présence d’un IRIS (Courbe de

Kaplan-Meier)

Fig 82.- Survie selon la présence d’un IRIS (Courbe de Kaplan-Meier) (p = 0,962).

(p = 0,962)



198

Les deux courbes de survie des patients coïnfectés TB-VIH, en cas de présence ou

d’absence d’IRIS secondaire au TARV sont superposables, ceci dit qu’il n y a pas de

différence significative sur le devenir de ces patients (p = 0,962). La présence d’un IRIS

n’expose pas plus les patients coïnfectés TB-VIH à la survenue du décès.

II.7.-Courbe de Survie selon la présence d’adénopathies

péritonéales (Courbe de Kaplan-Meier)

Fig 83.- Courbe de Survie selon la présence d’adénopathies péritonéales (Courbe de

Kaplan-Meier)



199

La courbe en vert représente la survie des patients coïnfectés TB-VIH, en cas de présence

des adénopathies péritonéales, celle-ci descend avant la courbe en bleu qui représente les

patients sans adénopathies péritonéales. Ceci témoigne que la probabilité de survenue de

décès chez les patients coïnfectés avec des adénopathies péritonéales tuberculeuses est plus

élevée.

II.8.-Courbe de survie selon le type de tuberculose (Courbe de

Kaplan-Meier)

Fig 84.- Courbe de Survie selon le type de tuberculose (Courbe de Kaplan-Meier)

(p = 0,004)



200

De façon très nette, la courbe de survie en vert des patients coïnfectés présentant une

atteinte tuberculeuse extrapulmonaire stricte descend de façon plus rapide que les deux autres

courbes.

expose plus au risque de décès et ce par rapport aux deux autres courbes, ce qui signifie la

survenue d’événement de décès, de façon plus précoce que dans les deux autres forme de

tuberculoses .

Ensuite, se modifie la courbe en marron traduisant la forme de tuberculose pulmonaire

associée à l’extrapulmonaire, ceci jusqu’à la 80 eme semaine, délai après lequel les deux

courbes en marrons et en bleu se rejoignent, déterminant ainsi le même taux de probabilité

de décès pour les deux formes de tuberculoses la tuberculose pulmonaire et la tuberculose

pulmonaire associée l’extrapulomnaire. La différence est significative ( p = 0,004).



201

II.9.Analyse de survie selon la régression de Cox :

Tableau LXIX.- Analyse de la survie selon la régression de Cox

B ddl Signif. Exp(B) 95,0% IC pour Exp(B)

Inférieure Supérieure

Etape 1

Hyperleucocytose -,537 1 ,645 ,584 ,059 5,748

Hypokaliémie 1,645 1 ,059 5,180 ,936 28,659

Leucothrombopénie -,506 1 ,737 ,603 ,031 11,560

Leucopénie 1,392 1 ,362 4,023 ,202 80,149

Délais 1,820 1 ,046 6,171 1,036 36,765

Etape 2

Hyperleucocytose -,576 1 ,628 ,562 ,055 5,758

Hypokaliémie 1,662 1 ,057 5,272 ,954 29,148

Leucopénie 1,003 1 ,350 2,725 ,332 22,349

Délais 1,742 1 ,047 5,709 1,026 31,783

Etape 3

Hypokaliémie 1,405 1 ,058 4,076 ,951 17,475

Leucopénie ,733 1 ,409 2,082 ,365 11,877

Délais 1,590 1 ,056 4,903 ,962 24,992

Etape 4 Hypokaliémie 1,582 1 ,021 4,863 1,273 18,573

Delais 1,650 1 ,043 5,205 1,051 25,781

La regression de Cox a démontré que parmi les différents facteurs pronostiques étudiés, seul

l’hypokaliémie et le délai thérapeutique étaient retenus comme facteurs de mortalité.

En effet, la présence d’une hypokaliémie multiplie par 4,863 le risque de survenue de

décès. Ce risque est multiplié par un facteur de 5,205 si le délai thérapeutique entre anti TB

et TARV était tardif.



202

CHAPITRE VIII : DISCUSSION



203

Ces dernières années, la prise en charge de la coïnfection TB-VIH a considérablement

évolué sur le plan international avec la mise à jour continue des différentes recommandations

internationales. Cependant peu de travaux ont été consacrés à l’étude de cette coïnfection en

Algérie.

Ainsi, au terme de notre étude plusieurs aspects ont été abordés et vont être discutés, au

regard de la littérature nationale, africaine et internationale des connaissances déjà établies

dans le cadre des aspects épidémiologiques cliniques, mais surtout thérapeutiques et évolutifs

de cette coïnfection.

Nous allons comparer nos résultats, au fur et à mesure, aux données de la littérature qui

s’approchent le plus de notre méthodologie ou à celles ayant touché le plus grand nombre

d’effectif et surtout multicentriques ou internationales.

Dans notre étude, la moyenne d’âge de nos patients coïnfectés TB-VIH était égale à 39,6

ans, ce qui se rapproche de la littérature nationale et internationale. En effet, Lekhal dans

son travail avait retrouvé une moyenne d’age très proche de celle retrouvée dans notre travail,

soit un age de 39,31 ans avec des extremes de 19 et 76 ans [100].

l’étude de Sinha (2012) [101], ainsi que l’étude de Sylla retrouvent une moyenne d’âge

semblable que celle retrouvée dans notre étude [91].

La distribution de l’âge chez nos patients co ïnfectés montre que la classe modale de l’âge

était comprise entre 30 et 39 ans, 30 patients, soit 50% de notre population, ceci pourrait être

expliqué par le fait que cette tranche d’âge est la tranche la plus touchée par l’infection au

VIH.

L’étude de la répartition des coinfectés TB-VIH, selon le sexe a révélé que Le Sex-Ratio

H/F était égal à 1,60. Il y avait de ce fait, plus d’hommes que de femmes dans notre série,

effectivement, 61,7% 37 patients étaient de sexe masculin vs 38,3% 23 de sexe féminin. Cette

prédominance reflèterait la classique prédominance de la tuberculose chez le sexe masculin en

Algérie. Ce résultat diffère de ce qui est rapporté par la littérature .Sylla, dans son étude

rapporte un Sex-Ratio de 0,8 [91]. La moitié de ce qui est retrouvé dans notre étude.



204

Concernant les comorbidités associées à la coïnfection, elles étaient présentes chez dix

patients, soit un taux de 16.7%, à souligner la prédominance du diabète et des cardiopathies,

chez respectivement 4 et 3 patients, soit des fréquences respectives de 6,7% et 5,0%.

Lawson et al (2017) , dans une étude au Nigeria qui a interessé 410 patients recrutés pour

une tuberculose. Ils ont démontré que le taux de diabète été plus important chez les patients

coinfectés TBVIH que les monoinfectés TB 30 patients 18,6% versus 26, soit 11,8%[102] .

La population de notre étude était relativement jeune avec un age moyen de 39,6 ans, ceci

explique la prédominance des patients mariés dans 65% des cas, les patients célibataires et

divorcés ne représentaient que 21,7% et 11,7% des cas respectivement.

Concernant le statut matrimonial, Lekehal avait trouvé des proportions très differentes. En

effet, dans son étude la fréquence des patients conifectés TBVIH célibataires était égale à

42,1% et celle des mariés à 23,5 % [100].

Par rapport à la symptomatologie clinique, il est à noter que la tuberculose était inaugurale

de l’infection au VIH chez 48 patients, soit un taux de 80,0% des cas, elle était donc le mode

révélateur le plus fréquent de l’infection au VIH.

Dans ce même contexte, notre étude a mis en exergue les caracteristiques cliniques de la

tuberculose chez les PV VIH, le tableau clinique étaient dominés par la triade classique :

asthénie, anorexie et amaigrissement chez 57 patients, soit un taux de 95,0%, puis succédait

la toux en deuxième position chez 53 patients, soit un taux de 88,3%, un taux plus élevé que

celui rapporté dans la littérature, Sylla n’avait retrouvé qu’un taux de 59 % [91].

La toux était sèche chez 24 patients, soit un taux de 40,0% des cas.

Quant aux sueurs elles ont été rapportées par 43 patients, soit un taux de 71,7% des cas, ce

même taux était retrouvé dans l’étude de Sylla 71% [91]. Besen et al (2011) ont rapporté que

les sueurs étaient présente chez 88 % de patients coinfectés TB VIH dans son étude menée

au Brézile [103].

En ce qui concerne les autres signes généraux, à signaler que, certes, la fièvre était très

fréquente chez les patients de notre population, avoisinant les 80%. Besen a raporté un taux



205

proche soit 88 % Cependant, ce taux était nettement plus bas que celui retrouvé par Sylla

qui avait rapporté que 98 % des patients de sa série étaient fébrile [91].

Dans notre série, seulement 3, patients coïnfectés, soit 5,0% ont présenté des hémoptysies.

Ce signe clinique était donc rare, alors qu’il était présent chez presque le ¼ de la population

de la série de Sylla, ce dernier avait retrouvé un taux de 23,6 % [91]. Besen avait rerouvé

un taux de 8 % plus proche que celui retrouvé dans notre étude [103].

A noter aussi un fait important, qui est la fréquence importante de la polypnée chez plus

de la moitié des patients de notre série 32 cas, soit 53,3% des cas, Besen avait rapporté 84%

le taux de dyspnee et de la détresse respiratoire chez 18 patients coïnfectés, soit un taux de

30,0% des cas [103].

Le taux de détresse respiratoire retrouvé dans notre travail est nettement plus élevé que celui

rapporté par Sylla qui a retrouvé un taux de 4,6 % des cas [91].

Dans ce contexte, il est important de soulever la particularité clinique de la tuberculose

chez les PVVIH qui est la fréquence de la polypnée et de la detresse respiratoire aussi le fait

que la tuberculose était surtout multiviscérale et ce chez 47 patients, soit un taux de 78.3 %.

En revanche la tuberculose extrapulmonaire isolée ne représentait que 8% des cas.

Nos résultats étaient très différents de ce qui est rapporté dans la littérature internationale.

Effectivement, le taux de la tuberculose multiviscérale dans notre étude était nettement plus

élevé. Kamenju et al (2009), dans une étude en Tanzanie qui avait concerné un groupe de

300 Coïnfectés TB-VIH, n’ avaient rapporté que 53 patients qui présenté une TB

muliviscérale, soit un taux de 30.3% [92].

De même pour la tuberculose extrapulmonaire stricte, elle ne se voyait que chez 8% des

cas dans notre population, alors que Sylla avait retrouvé un taux nettement plus élevé. Il en a

rapporté un taux de 50 % , cependant Kamenju et al (2009) dans leur étude avaient retrouvé

un taux assez proche de celui de notre série, soit 10.9 % [92] .

Dans ce même ordre d’idées, il est à remarquer que la tuberculose chez nos PVVIH

n’était pulmonaire stricte que chez 8 patients, soit dans 13,3% des cas, un taux très bas par

rapport à ce qui est rapporté dans la littérature. En effet, Sylla a retrouvé un taux de 30 %,



206

soit 213 patients tandis que Kamenju et al (2009) avaient rapporté un taux plus important,

soit 58.9 % [92].

En ce qui concerne les localisations tuberculeuses, l’atteinte des sereuses était représentée

essentiellement par l’atteinte périrtonéale et pleurale avec des taux respectifs de 31,70% et

23,30%, ces taux sont plus élevé que ceux rapportés par la littérature. En effet, Sylla avait

rapporté que la tuberculose péritonéale était présente chez 36 patients, soit un taux de 5% et

la tuberculose pleurale chez 42 patients, soit 5.83% des cas [91].

Quant à l’atteinte méningée dans notre série, elle était observée chez 13% des patients

coïnfectés, un taux semblable à celui retrouvé dans l’étude de Sylla 74 patients, soit 10.28%

[91].

Par ailleurs, l’atteinte péricardique dans notre population était rare, avoisinant les 3 %, un

taux plus élevé (le double) de ce qu’avait retrouvé Sylla 9 patients, soit 1,25% [91].

Dans notre série, les adénopathies étaient très fréquentes, Besen et al (2011) ont raporte la

présence d’adénopathie avec dune fréquence de 56 % des cas [103].

Les adénopathies périphériques étaient très fréquentes elles étaient observées chez 41 patients,

soit un taux de 68,3% des cas, un taux proche de ce qu’avait rapporté Sylla qui a retrouvé un

taux de 58 % [91].

Les différentes localisations d’adénopathies observées dans notre population étaient

représentées essentiellement par les adénopathies péritonéales chez 31 patients, soit un taux

de 73,8% et médiastinales chez 27 patients, soit un taux de 64,3%.

Les adénopathies cervicales occupaient la première position, elles étaient observées chez 22

patients, soit 2,4%, ceci se rapproche de ce qui est rapporté dans la littérature chez

l’immunocompétent [80]. Les localisations maxillaires étaient observées chez 7 patients, soit

16,7%, 5 patients présentaient des adénopathies tuberculeuses axillaires, soit un taux de 11,9

% des cas.

Par rapport aux comorbidités associées à la coïnfection TB-VIH, il faut souligner

qu’elles étaient présentes chez 16.7% des cas. A noter la prédominance du diabète et des

cardiopathies avec respectivement une fréquence de 6,7% et 5,0%. La triple coïnfection TB-



207

VIH-VHC- ou TB-VIH-VHB était aussi présente avec respectivement des taux de 3,3% et

1,7 % des cas.

En se référant aux statuts immunologiques de nos patients, on note que vingt et un patients

coïnfectés TB-VIH, soit 35,0 % étaient très immunodéprimés, et avaient un taux de

TDC4 < 200 élément /mm3, seulement (12) patients avaient des CD4 > 500 élément /mm3.

Par conséquent, la symptomatologie en rapport avec l’infection au VIH était dominée par les

signes d’immunodépression, à savoir l’association diarrhée-candidose et ce dans 31,7 % des

cas, succédaient ensuite les signes cliniques en rapport avec la tuberculose lorsque celle-ci

était révélatrice et inaugurale de l’infection au VIH. Les candidoses représentaient les

infections opportunistes le plus souvent rencontrées, elle se voyait chez 33 patients, soit un

taux de 94,3%, suivis par la pneumocystose chez 6 patients, soit 17,1%, comme processus

néoplasique ayant accompagné la coïnfection TB-VIH, on retrouve essentiellement le

sarcome de kaposi chez 3 patients, soit un taux de 8,6%.

Concernant les désordres hématologiques, ils étaient dominés par la leucoanémie et la

pancytopénie en premier rang. Effectivement, 18 patients présentaient ces troubles, soit un

taux de 31,6% des cas. En deuxième rang la leucothrombopénie et la Thromboanémie qui

n’étaient présentes que chez 6 patients, soit 10,5% des cas.

En s’intéressant à d’autres troubles biologiques associés à cette coïnfection, il s’est avéré

que la cytolyse hépatique était assez fréquente. En effet, elle était présente chez (24) patients,

soit 42,1%, de même que l’hyponatrémie qui était révélée chez 22 patients, soit 38,6% des

cas, à l’inverse l’hypokaliémie était plus rare que l’hyponatrémie avec un taux de 19,3%.

Dans une étude observationnel, sur une période de deux ans de 2014 à 2016, environ 410

patients présentant une tuberculose active. Bokam et al (2016) rapportent que l’hyponatrémie

était observée chez 61% des patients qui présentaient une tuberculose pulmonaire moyenne et

asymptomatique [93]. La tranche d’âge, la plus touchée par l’hyponatrémie dans son étude était

celle comprise entre 40–60 ans. La majorité de ses patients présentaient une hyponatrémie

modérée 132.38 ± 5.72.



208

Il avait retrouvé que l’hyponatrémie sévère est corrélée positivement avec les tuberculose à

frottis positif et des atteintes parenchymateuses étendues [93].

Quant à Braconnier et al(2017), dans leur étude ils ont démontré que l’hyponatrémie

est un marqueur de sévérité de l’infection au VIH et un facteur de risque de mortalité, mais

non indépendant. Ils ont rapporté qu’elle était présente chez 177 patients, soit un taux de

14.8%, l’hyponatrémie était aussi associée à un taux plus élevé d’hospitalisation[94].

Cette hyponatrémie serai du, en cas de tuberculose pulmonaire ou neuromeningée, à une

sécrétion en excès ou inappropriée de l’hormone anti diurétique ADH qui a appelé SIADH,

selon Z Shua et al (2018) [95].

À l’inverse de l’hyponatrémie, l’hypokaliémie était plus rare dans notre étude. Elle n’était

observée que chez 19,3% des cas de coïnfectés, des résultats différents de ce que rapporte la

littérature. En effet, Bhagyamma et al (2016) et al ont démontré dans une étude comparative

cas témoins que le taux du potassium est significativement plus augmenté chez les patients

coïnfecté TB-VIH que chez les patients tuberculeux monoinfectés (4.10±0.49 VS 3.39±0.20

meq/l). [96]

Dans ce même sens, selon Bhagyamma et al (2016), ceci pourrai être attribué à

l’infection au VIH qui entraine une destruction cellulaire au VIH et l’hyperthermie. En

conséquence ceci va provoquer un afflux important du potassium en extra cellulaire au

plasma, entrainant ainsi une hyperkaliémie [96].

Dans notre population, les signes radiologiques observés étaient très polymorphes

dominés par la miliaire radiologique chez 16 coïnfectés, soit 26,5%.

seulement 06 patients uniquement ont objectivé des images de cavernes typique, soit 10% des

cas, exactement ce qui est rapporté dans la serie de Besen et al [103].

Le syndrome interstitiel était présent chez 09 patients ce qui donne un taux de 15% Besen et

al avaient rapporté beaucoup plus de syndrome interstietiel soit 40%[103].

De même pour le syndrome alvéolaire il n’était présent que chez 06 patients de notre serie,

soit dans 10% des cas, Besen et al avaient retrouvé 45% [103].

L’epanchement pleural était present chez 6,6% de nos patients coinfectés tendi que Besen

avaient retrouvé beaucoup plus ils ontretrouvé 20% [103].



209

A l'inverse la présence des adénopathies médiastinale était plus importante dans notre serie

effectivons nous avons rapporté une fréquence de 23,3% alors que Besen et al n’avaient

rapporté que 5%[103].

Sur le plan thérapeutique le choix du TARV chez les patients de notre série avait porté

surtout sur le schéma Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir, l’efavirenz comme troisième molécule

était le choix préférentiel chez 51 patients, soit 58% des coïnfectés.

Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir chez 38, soit 86,8%

Dans ce même contexte, il est à noter que les effets secondaires au traitement spécifique

étaient assez fréquents dans notre série. Le taux de ces effets était de l’ordre 23,33% dans le

bras ARV précoce, ce qui rejoigne la littérature. En effet, ce même taux a été décrit dans

l’étude de Sinha (2012) qui s’est déroulée en Inde [101]. Mais notre taux était plus important

que celui rapporté par Shao (2009) en Tanzanie, (multiplié par un facteur de 1,5) [104].

Shao (2009), a mené une étude randomisée, dans le but d’évaluer une combinaison ARV à

dose fixe soit « Abacavir/Lamivudine/Zidivudine » chez des patients coinfectés TB-VIH. Il a

totalisé 66 patients qui les a randomisés en deux groupes de 33 patients, selon le délai entre

les deux traitements : 2 vs 8 semaines [104].

De façon plus détaillée, il est à préciser que les effets hépatotoxiques des anti TB

rencontrés au sein de notre population dans le bras ARV tardif, étaient de l’ordre de 11,66%.

Un taux très différent de ce qui est rapporté par la littérature. En effet, l’étude de Sinha

(2012) avait conclu à un taux de 22.6% [101], donc le double de notre taux, tandis que

l’étude Shao (2009) n’avait retrouvé que peu d’effets secondaires hépatiques ; 4 fois

moins que celui de notre étude [104]. Dix patients ont présenté une intolérance digestive, soit

32,3%, 7 patients une neuropathie périphérique 22,6% et seulement 1 patient une allergie

cutanée 3,2%.

Dans notre population, le taux de léthalité globale était de l’ordre de 15%,

A , Besen dans une étude prospective, multicentrique qui s’est déroulé

durant une année en 2007, Concernant des cas de tuberculose cette etude a totalisé 474

patients dont 41 cas de coinfection TBVIH dans cette étude Mirtes et al ont rapporté un

taux de léthalité de 9,76 % [103] .



210

Dans notre étude taux de léthalité était de 5% dans le bras ARV précoce, ce même taux a

était rapporté dans la littérature. En effet, Shao (2009) avait retrouvé exactement ce même

taux [104], en revanche, dans le bras ARV tardif dans notre étude , la mortalité était plus

importante environ le double de ce qui était retrouvé dans le bras ARV précoce, elle était

égale à 11,66%, un taux semblable aussi à celui rapporté par l’étude de Sinha (2012) [101],

mais nettement plus élevé 4 fois plus que celui rapporté dans la série de Shao (2009) [104] .

Sylla, quant à lui il avait rapporté un taux plus élevé de mortalité, soit 31,1 % [91], un taux

proche de l’étude de Dagnra qui a rapporté un taux de mortalité de 25,6%[93].

Sur le plan évolutif, 40 patients coïnfectés suivis dans notre étude, ont évolué vers la

guérison de la tuerculose ce qui représente un taux de 66.7%. Un taux presque similaire à ce

qui était rapporté par Dagnra et al dans une étude mené au Congo, 83 patients, soit un taux

64,3%, cependant d’autres études ont décrit des taux plus bas que le nôtre .En effet, Sylla n’a

retrouvé qu’un taux de 45,3 % [91], tandis que Mirtes et al ont rapporté un taux de 58,54 %.

Sept patients, soit 11.7% des cas ont présenté une rechute tuberculeuse avant deux, la

coïnfection TB-VIH seraient l’un des facteurs favorisant des rechutes tuberculeuses et le taux

de rechute est estimé à 3,5 % selon Mjida [90].

Dans notre population, le taux de perdus de vues était de l’ordre de 11.70 %, nettement

plus diminué que celui retrouvé dans la série de Sylla qui avait retrouvé 23,6 %[91]. Ainsi que

celui de Mirtes qui a rapporté un taux beaucoup plus important de l’ordre de 29,26 %.

Chez les coïnfectés, le succès immuno-virologiques a été obtenu chez un peu plus de la

moitié des patients 34, soit un taux de 56.7 % des cas, la non restauration immunitaire ou

l’échec immunologique et ce malgré l’indétectabilité du génome du VIH était présente chez

13 patients, soit 21.7%. Quant à l’échec virologique il était observé dans 15% des cas.

Des discordances entre la réponse immunologique et la réponse virologique ont été

fréquemment rapportés. Piketty rapporte dans une cohorte de 150 patients que 42, soit 28 %

des patients présentant une réponse discordante dont 28, soit 67 % avec une réponse

immunologique (croissance >100 cellules/mm 3 h 12 mois) sans réponse virologique et 14,

soit 33 % avec une réponse virologique isolée (décroissance > 1 log l0 copies/ml ou ARN

VIH-I<500 copies/ml h 12 mois) [85].



211

Dans notre étude l’IRIS était retrouvé chez 24 patients, soit un taux de 40%. Dans

l’étude ANRS 1295 comparant deux stratégies thérapeutiques de la coïnfection tuberculose-

VIH, l’incidence de l’IRIS était de 3,76/100 personne-mois lorsque les antirétroviraux

étaient introduits 15 jours après l’initiation des antituberculeux versus 1,50/100 personne

mois lorsqu’ils étaient introduits 2 mois après cette initiation. Plus généralement l’incidence

de l’IRIS varie entre 10 et 40 % des cas et il survient dans les 3 mois suivant l’introduction

des antirétroviraux [86].

Sur le plan d’observance aux TARV et anti TB il est à souligner que 40 patients étaient

observant au traitement anti TB, soit 72,7% versus 20 patients qui étaient non observant dont

09 ont arrêté volontairement leurs traitements anti TB, soit 16,4%.

Par ailleurs, l’observance au TARV était meilleur que celle au anti TB 49, soit un taux

d’observance de 89,1%, à noter que 6 patient ont arrêté volontairement leur TARV ce qui

représente un taux de 10,9%.

L’essai CAMELIA avait comparé une stratégie précoce d’introduction des ARV, deux

semaines après l’initiation du traitement antituberculeux standard, par rapport à une stratégie

tardive d’introduction, huit semaines après l’initiation du traitement antituberculeux[87].

Les résultats principaux de CAMELIA ont été publiés en octobre 2011ans le New England

Journal of Medicine [88]. De janvier 2006 à mai 2010, 661 patients profondément

immunodéprimés (taux de CD4médian : 25 cellules/mm3) et dénutris (indice de masse

corporelle médian : 16,7 kg/m2) ont été inclus et suivis dans l’essai pendant 25 mois en

médiane. L’introduction des ARV, deux semaines après le début des antituberculeux, était

associée à une réduction de 34 % de la mortalité sur la durée totale de l’étude (59 décès

parmi 332 patients dans le groupe précoce versus 90 décès parmi 329 dans le groupe tardif; p

= 0,006), avec un risque accru de développer un IRIS associé à la tuberculose (risque relatif :

2,51 ; intervalle de confiance 95 % : 1,78à 3,59), sans sur-risque d’effets secondaires

médicamenteux graves (p = 0,31).

Yan et al, dans leur méta-analyse qui avait comme objectif de comparer entre deux

groupes de patients coinfectés TB-VIH ARV précoce vs ARV tardif, la survenue

d’évènements cliniques et de mortalité. Ils ont conclu que l’initiation précoce d’ARV est



212

associée à une réduction significative de mortalité : IRR= 0.75. Le nombre de décès dans

leur étude était de 122 vs 155 [98].

Cependant, Amogne et al, dans leur étude qui s’est intéressée à préciser le taux de

mortalité durant les deux premier mois chez les coinfecté. 478 patients étaient inclus dans

leur étude, relativement très immunodeprimés, puisque la médiane de CD4 était à 73

cellule/µL. Au terme de cette étude, Yan et al ont conclu que l’initiation du TARV, une

semaine après le traitement anti TB, ne réduit pas le taux de mortalité, au contraire elle

l’augmente surtout si CD4<50 cellules /µL. Il recommande de différer le TARV plus tard

[99].

Dans ce même ordre d’idée, à signaler que le taux de mortalité global décrit dans notre

étude était légèrement diminué par rapport à ce qu’a trouvé Lekehal dans son étude en 2013

qui a concerné 140 patients coinfectés, elle avait décrit un taux de mortalité de 17.9% [100].

L’IRIS dans notre série était présent chez 24 patients, 16 de sexe masculin et 08 de sexe

féminin, cette différence de sexe n’était pas significative (P = 0,594)

Lekhal a donné un taux nettement inférieur au notre, soit 7.8% [100].

L’analyse des courbes de survie a été faite selon quelques paramètres, chez les patients

coïnfectés TB-VIH.

L’analyse de la courbe de survie selon les différents schémas thérapeutiques a permis de

mettre en exergue que la mise des patients sous l’association Efavirenz ’Abacavir et Lamivir

était associé à une plus grande probabilité de survenue de décès et ce par rapport aux autres

schémas thérapeutiques. Le calcul du Log-Rank a démontré que cette différence était

statistiquement significative (p = 0,015)

De même de ce qui est des délais entre les deux traitements anti TB et TARV, il a était

démontré dans notre série que ce délai a un impact statistiquement significatif sur la courbe de

survie des patients coinfectés (p < 0,005). En effet, les patients chez qui on a respecté un

délai entre 8 à 12 semaines (bras ARV tardif) ont présenté plus de probabilité de décès, qui a

survenu plus rapidement dans le bras ARV tardif.



213

Amogne et al ont décrit une mortalité chez 64 patients, soit 27 décès dans le bras ARV à S1,

20 dans le bras ARV à S4 et 17 ARV à S 8 néanmoins, ils n’ont pas trouvé de différences

significatives (p=0.2) [99].

Dans cette même optique, il est à remarquer que les patients de notre série, avaient plus de

risque de décès en cas de présence d’une d’hypokaliémie. Effectivement, les tests de

comparaisons retrouvent une différence significative entre les deux types de population et ce

(p = 0,003).

L’analyse de la courbe de survie des patients coinfecté, présentant une hyponatrémie, a

objectivé que la survenue de décès était plus importante, cependant les tests de comparaisons

ne retrouvent pas une différence statistiquement significative (p =0,097).

Sur le plan des désordres de la numération formule sanguine et leur impact sur la

courbe de survie des coinfectés, il faut mettre l’accent sur le fait que les courbes de survies

étaient modifiées de façon significative en cas d’hyperleucocytose, de leucothrombopénie, de

thrombopénie, de leucopénie avec des p <0.05.

De façon très nette, la courbe de survie, en cas d’atteinte tuberculeuse extrapulmonaire

stricte est modifiée plus rapidement, ce qui signifie la survenue de décès de façon plus

précoce que si le patient présente les autres formes de tuberculoses. La différence est

significative avec un (p = 0,004).



214

Tableau LVII : Récapitulatif des différentes études intéressant la coïnfection TB-VIH

(Revue de la littérature)

Shao [104]

(2009)

Blanc [85]

(2011)

Havlir [105]

(2011)

Manosuthi [106]

(2012)

Sinha[101]

(2012)

Notre étude

(2018)

Lieu d’étude Tanzanie Cambodge Afrique, Asie

Amérique

Thaïlande Inde Ouest

algérien

Type d’étude prospective prospective prospective prospective prospective prospective

Proportion de

TEP

Non

rapportée

15.9 Non

rapportée

52.9 38.0 08.3

Taille

d’échantillon

ARV précoce

vs ARV tardif

70(35 vs.35) 661(332 vs3) 806(405vs.1) 156(79vs.77) 150(88vs62) 60(39vs.21)

ARV précoce 2 semaines 2 semaines 2 semaines 4 semaines 2-4semaines 2-4semaines

ARV tardif 8 semaines 8 semaines 8-12

semaines

12 semaines 8-12

semaines

8-12

semaines

Caractéristiqes

de population

Age moyen 36.2 35.5 34 38 34.8 39

Médiane CD 4 104 25 77 43 133 100

Taux mortalité

Initiation ARV

précoce

5.7% 17.8% 7.7% 7.6% 10.2% 5%

Initiation ARV

tardif

2.9% 27.4% 9.2% 6.5% 11.3% 11,66%

Incidence

effets

hépatique

Initiation ARV

précoce

14.3% 75.6% 43.7% 24.0% 23.9% 23,33

Initiation ARV

tardif

2.9% 74.5% 47.4% 24.7% 22.6% 11,66



215

.

CHAPITRE IX :

Conclusion et Recommendations



216

CHAPITRE X : Conclusion et Recommendations

La coïnfection TB-VIH est en fait une pathologie fréquente et hétérogène, puisque la

tuberculose peut prendre tous les aspects cliniques et radiologiques chez les PVVIH. Les

mécanismes physiopathologiques en sont complexes et intriqués, souvent multifactoriels.

Il s’agit de deux Co-épidémies en augmentation constante à l’échelle planétaire et dans

notre pays.

Notre étude a pu répondre aux objectifs fixés au départ ; nous avons pu décrire le tableau

clinique retrouvé chez les PVVIH en précisant les différents signes cliniques les plus

fréquents. De même que les différentes localisations les plus fréquemment retrouvées en cas

de tuberculose.

Nous avons pu soulever des facteurs de risque de mortalité tels que certains signes

biologiques : en effet, la présence d’’hypokaliémie ou d’hyponatrémie modifie la courbe de

survie chez nos patients.

Ceci doit faire inciter le médecin à prêter plus d’attention devant ces signes biologiques

et d’entreprendre les gestes nécessaires pour pallier à ce problème ; mesures de réanimation

et correction des troubles hydro électrolytiques.

Le retard dans l’introduction du traitement ARV aussi a pu être mis en exergue, quant à

son effet négatif sur le pronostic vital de nos patients, là aussi une revue des recommandations

nationales vis-à-vis du moment d’introduction du TARV par rapport au traitement anti TB est

indispensable.

Notre étude aura certainement des retombées sur la prise en charge de cette coïnfection si

ce n’est la redescription des différents signes cliniques, biologiques et radiologiques

spécifiques à la tuberculose dans cette catégorie de patients : les PVVIH.

Inciter les autorités à inclure les nouvelles techniques pour un diagnostic plus aisé et plus

rapide chez ce type de patients immunodéprimés menacés par cette double épidémie



217

Proposer d’introduire le dépistage de la tuberculose latente par IGRA test, et ce dans le bilan

initial lors de de prise en charge du PVVIH.

Enfin, malgré les progrès thérapeutiques et l’évolution des recommandations tant sur le

plan national qu’international de prise en charge des PVVIH et de la prise en charge de la

tuberculose, cette pathologie continue à « tuer » des patients jeunes, cette pathologie peut être

éviter ou traiter en introduisant des paramètres de dépistage de tuberculose latente quantiferan

IGRA test pour traiter la tuberculose latente et évaluer la réactivation potentielle favorisée par

la baisse de l’immunité cellulaire dû à l’infection au VIH, à l’occasion de phénomènes

paradoxaux lors du syndrome de restauration immunitaire.



218

CHAPITRE XI: REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES



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225

CHAPITRE XII : Annexes



226

Annexe I : Questionnaire de l’étude

1. Caractéristiques socio-démographiques :

1) Nom : 2) Prénom:

3) Age: 4) Sexe: H/F 5) Nationalité :1.Algérien 2.Etranger.

6) Etat civil: 1.célibataire 2.marié 3.divorcé 4.veuf 9.indéterminé. 7) Adresse :[wilaya] . 8) Milieu: 1.urbain 2.rural 9.indéterminé.

...............

................

................

................

................

................

2. Infection VIH:

1) Date diagnostique VIH : M/A.

2) Circonstance de découverte :[Q.O] . 3) Mode de transmission: 1.sexuel 2.sanguin 3.TME 9. indéterminé. 4) Conjoint VIH: 1.positif 2.négatif 9.indéterminé. 5) Stade chimique CDC : 1. A 2. B 3 . C

6) Symptomologie VIH [Q.O]............................................................................ 7) Statut immunologique:

a-Lymphocyte totaux 1.>1200 2. <1200 3.<800. b-taux CD4 fait:- O/N si O: 1.>300 2.200-300 3.100-200 4.50-100 5.<50.

c-charge virale fait:- O/N si O : 1. <100 000 cop/ml 2.>100 000 cop/ml.

................

................

................

................

................

................

................

................

................

3. Iinfection TBC

1) ATCD personnel TBC : - O/N si O:date ( M/A) . Type 1.pulm. 2 . extra pulm 3.les 2.

2) ATCD familial TBC: - O/N si O: date (M/A) . qui 1.conjoint 2.parent 3.autre...

3) TBC actuel: 1-date début (mois/année) 2-date hospitalisation ( J/M/A) 3-type: 1.pulmonaire 2.extra pulm. 3. les 2 4. multi viscérale O/N si O nombre Vis 5.organes atteints: 1.ménin 2.neurol

3.mo épin 4.vertèbre 5 .pulmonaire 6.pleurale7.gg périph 8.gg médiastin 9.gg périt 10.ocu 11.testi 12.gyné 13.péricard 14.endocard 15.périton 16.gastr 17.duod 18.int grêle 19.iléocæ 20.col21.os 22.cut 23.otiti 24.laryngée

4) TBC a révéler le VIH oui/non

...,..../....../ .. ............. ...,.../....../ .. ..............

.../.. ,.../.../... .............. ......,........

..................

4. Signe clinique TBC:

1) Température : 1-normale 2.fièvre 3.hypothermie si fièvre : 1. <38,5 2.>38,5 3.>39

2) Frisson: O/N 3) Asthénie O/N

4) Anorexie O/N 5) Amaigrissement: O/N si O:1.3Kg 2.5Kg 3.10Kg 6) Toux: O/N si O 1.sèche/2.productive

7) Hémoptysie: O/N si O 1.petit abon 2.moy abon 3.grd abon

8) Sueurs nocturne : O/N

9) Polypnée: O/N

10) Détresse respiratoire: O/N

11) Collection O/N si O siège 1.superficiel 2.profonde

12) ADP O/N si O nombre 1.2 2.3-5 3.>5 si O siège1.cerv 2.max.3.axil 4.ingui 5.medi 6. perit

.............

................ .............. ..............

.............. ........,...... ........,......

.......,....... .............. ............... ...............

.......,....... ......,....... ......,.......

......,.......



227

13) Arthrite: O/N si O siège [Q.O]

14) Sig neuro O/N si O type [Q.O]

5. Diagnostic :

1) Crachat: -BK direct fait O/N si O résultat -1.fort -2.faible -3.négatif -BK culture fait O/N si O 1. + 2. -

2) IDRt- O/N si O 1. + 2.- 3) Quantiferon fait O/N si O 1. + 2. - 4) PCR fait O/N si O 1. + 2.-

5) P. LCR Fait O/N si O R: 1. + 2. - 6) P. Ascite Fait O/N si O R: 1. + 2. - 7) P. ADP Fait O/N si O R:1. + 2. - 8) P. collection Fait O/N si O R:1. + 2. -

9) P. pleural Fait O/N si O R: 1. + 2. - 10) B. ADP Fait O/N si O R: 1. + 2. - 11) B. collection Fait O/N si O R: 1. + 2. - 12) B. masse Fait O/N R: 1. + 2. -

13) TTX 1/fait O/N si O 2/R: 1.nl 2.att pul unilat 3. att pul bil 4.att pp unilat 5-. att pp bilat 6. att pp des coté opposé 3 /Aspect 1.pleuresie 2 .PNO 3. Pyopneumothorax 4. SD inters

5. Sd combl alveol 6. Sd alvéolinterst 7 .pleuropneumopathie 8. miliaire typique 9. miliaire atypique 10 .caverne

14) Echo abd fait O/N si O 1. SPMG 2. HPMG 3. miliaire splénique 4. miliaire hépatique 5. abcès spl 6 .abc hépatique 7. ADP prof 8.

ascite 9. épaississement intest10. hypertrophie pancréatique 11. nodules pancréas 12. collection profonde 13. att rénale 15) Echocœur fait O/N si O 1. nl 2. végétation 3 .péricardite

4. ICG 5 .ICD 6 .ICGlobal 16) TDM abd fait O/N si O 1. SPMG 2. HPMG 3. miliaire

splénique 4. miliaire hépatique 5. abcès spl 6 .abc hépatique 7. ADP prof 8. ascite 9. épaississement

intest10. hypertrophie pancréatique 11. nodules pancréas 12. collection profonde 13. att rénale 14. att oss

17) TDM thoracique fait O/N si O résultat 1.-nl 2.att pul unilat 3. att pul bil 4.att pleuropul unilat 5. att pp bilat 6.

att pp des cotés oppose 3 /Aspect 1-pleurésie 2 Pno 3 Pyopneumothorax 4 SD interstitiel 5 Sd combl

alvéol 6 Sd alvéolinterst 7 pleuropneumopathie 8 miliaire typique 9 miliaire

atypique 10 caverne 11 att oss 12 ADP

18) TDM cérébrale fait O/N si O R1.tuberculome si oui 1-siège[Q.O] 2-.nombre

2. hydrocéphalie 3.pachyméningite 4.hypodensité unique 5hypodensite multiple 6.œdème c érébral 7.effet de masse

19) IRM fait O/N si O [Q.O] conclusion

20) TDM IRM oss fait O/N si O [Q.O] 21) PL 1.fait O/N 2. si O R:1. <10 el 2. >10 el

3.Hypogly 4.hypergly 5.hyperprot 6.hypoprot IO ass O/N si O type 1.Pnecyst 2.tox cérb 3.CMV 4.hémo maligne 5.HBV 6.HCV

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6. TRT antituberculeux



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1) schéma 1. RHZE 2.SHRZE 3 . schéma 2eme ligne O/N 4.s résistance 2).durée QO

3) date 4) corticothérapie O/N 5) durée attaque 6) durée entretien 7) dose 1. 1 mg/kg 2. 2mg/kg

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7. effets secondaires

1)Eff sec 1.prése 2. absent si présent 1 délai 1. immediat 2. 2j, 3.3-7j, 4. 7-15 j,5 >15j

2) types 1. cytolyse hépatique O/N si O 1. 3 f N 2. 5FN 3. 10 FN

2. Ictère O/N si O. intense 2. subictère 3 franc

3. hyperbilirrubinemie O/N si O 1. conju 2. non conj 3. mixte 4allergie cutanée O/N si O 1.discret 2. rash 3.urticaire légère 4.urt important 5 dermoepidermolyse

5 .Névrite optique O/N 6. Neuropathie périphérique O/N 7. Intolérance diag O/N si O 1 nausée 2.vomissement 3.diarrhée 4 épigastralgie 8 .autre

3) molécules en cause QCM 1.R 2.H 3.Z 4.E 5.S 4) PEC allergie cutané CAT : 1. Substitution de la molécule 2. Prolongation du TRT

3. Retrait sans substitution 4. Formes dissociées 5) CAT hépatotoxicité : 1.fenêtre puis dose min 2.arrêt du med

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8. Evolution de la TBC

1) Clq: 1.dispari de la fièvre O/N si O durée jour 2. Diminution ADP O/N 3.amélioration clq O/N

2) Biologiques BK- fait O/N si O date 3) Radios fait O/Ndate R:1.amélioration 2.aggraves 4) Observance TRT: O/N 5) Evolution:TBC 1.guérison 2.rechute<2ans 3.TRT en cours 4.perdus de vue 5.TRT

complet 6. Complication 7.décès {date} cause QCM 6) Complication : 1. date 2.type

1) Pulmonaire O/N si O QCM:1.PNO 2.ryo PNO 3.hémothorax 4.empyème thocife 2) gg: O/N si O QCM:1.fistulisation 2.augmentation de la taille 3.apparition d’autres 3) Neuromeningée: O/N si O:1.hydrocéphalie 2.surdité 3.cécité 4.TRL moteurs

5.TRL sensitifs 6.TRL cognitifs 7.autres 4) hématologie O/N si O Q.O 5) Autres..... 6) Syndrome de restauration immunologique O/N si O: a)date délai par. /. ARV

b) Signe clq QCM:1 .reprise T. 2.DR 3 .ALG 4 .augm image pul. 5. augm ADP 6.Fistulisation 7.sig neuro 8.apparit autres locali 9.att hépatique

c) TRT:-CTC O/N-arrêt du TRT O/N Hosp O/N

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9. évolution VIH

:1) Clq:1.aggrav 2.améli

2) Lym 1. >1200 2.<1200 3.<800 3) Tx CD4 fait O/N si O 1.>300 2.200-300 3.200-100 4.100-50 5.<50 4) CV a 6mois:1.détectable 2.indétectable

5) CV a 1an:1.détectable 2.indétectable 6) Evolution VIH 7) Conclusion: 1.succès immuno immédiat 2.succès immuno tardif si oui date 3.échec immuno

virologique

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Annexe II : Analogues Nucléotidiques et Nucléotidiques [35]



230

ANNEXE III: les autres inhibiteurs du VIH [31]



231

Résumé

Introduction:

La coïnfection tuberculose VIH pose l’un des majeurs défies à l’échelle planétaire, sur le plan

de la prévention et du contrôle de ces deux pathologies. Les objectifs de cette étude est de démontrer l’importance de la résurgence de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH (PV VIH), suivis dans le centre de référence de prise en charge des PVVIH de l’ouest

algérien, ainsi que de préciser ses caractéristiques épidémio-Cliniques biologiques et radiologiques et de comparer le taux de mortalité entre deux groupes de patient ARV

précoce versus ARV tardif.

Matériels et méthodes

C’est une étude prospective d’une durée de 36 mois du 01/01/2012 au 31/12/2014, les patients TB-VIH ont été identifiés et analysés. Notre population était divisée en deux

groupes selon le délai entre le traitement anti TB et le TARV : ARV précoce et ARV tardif. L’analyse de survie a été faite selon la courbe de Kaplan-Meir en utilisant le test de log-rank

test et la période de suivi était fixe à 30 semaines.

Résultats:

Soixante cas de coïnfections TB-VIH étaient recrutés dans notre étude : 78.3% des patients

présentaient une tuberculose multiviscérale, 13.3% une tuberculose pulmonaire stricte et 08.3% seulement une tuberculose extrapulmonaire stricte.

Les particularités cliniques de cette coïnfection étaient la fréquence des atteintes séreuses telles que l’atteinte pleurale 23.3%, péritonéale 31.7%, et méningée dans 13.3% des cas.

Biologiquement, on note la prédominance de la pancytopénie et de la leucoanémie, l’hyponatrémie était présente chez 38,6% et l’hypokaliémie chez 19,3%.

En analysant la courbe de survie par Kaplan –Meir, on note que l’initiation des ARV précocement était associée à une réduction significative de la mortalité (p = 0,000), et on a

identifié plusieurs facteurs de mauvais pronostic tels que et hypokaliémie hyponatrémie hyperleucocytose thrombopénie et leucothrombopénie (p <0.05).

Conclusion:

Notre étude confirme la plus part des résultats déjà rapportés dans la littérature : le TARV précoce redut significativement le taux de mortalité et ce malgré la probabilité de survenue du TB-IRIS.

Mots clés : Coïnfection TB-VIH. ARV précoce. Hypokaliémie. Multiviscérale



232

Abstract

Introduction:

Co-infection with VIH and tuberculosis, poses one of the major ongoing challenges for global TB and AIDS prevention and control. The objective of this study is to raise the issue of the resurgence of TB, in People living with VIH supported in a referent center in western Algeria.

Its epidemiological, clinical, biological and radiological new trends, and to compare the mortality rate between early and delayed ART.

Methods:

It was a prospective study, during 36 months from the 01st/01/2012 to 31st/12/2014. By identifying and analyzing cases of TB-VIH co-infection. Our population was devised in two groups early ART and delayed ART. The primary and secondary end points were analyzed

with Kaplan-Meier curves and log-rank test the period of follow up witch was fixed at 300 weeks.

Results:

Sixty cases of coinfection TB -VIH were enrolled in our study: 78.3% of the coinfected patients had pulmonary tuberculosis associated with extra-pulmonary, 13.3% had only

pulmonary tuberculosis and 08.3% presented strictly extra-pulmonary TB.

The clinical particularity of this coinfection was the frequency of serous localizations such

as: pleural 23.3%, peritoneal 31.7%, and meningeal suffusion 13.3%..Biologicaly we noticed the predominance both of pancytopenia and leucoanemia, hyponatremia in 38,6% and hypokalemia in 19,3%.

By analyzing kaplan-meier survival curves, we noticed that early ART initiation was

associated with a significant reduction of all-cause mortality (p = 0,000), and we have identified several prognostic factors such as hypokalemia, hyponatremia, leukocytosis thrombocytopenia leuco thrombocytopenia p <0.05

Conclusion:

Our study has confirmed most of the results reported in the literature. Early ART initiation reduces the rate of all-cause mortality, despite the probability of the occurrence of TB-IRIS.

Key words: Co-infection TB-HIV. Early ART. Hypokalemia



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01/12/12

31/12/14

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Documents

République Algérienne Démocratique et Populaire · A mes enfants Radjaa, Abdelmalik, Mohammed el Amine et Khadidja. A tous mes frères et sœurs. A tous mes neveux et nièces spécialement