Ruptures hépatiques non traumatiques Diagnostic et traitement

Ruptures hépatiques non traumatiques

Diagnostic et traitement

La journée de printemps de la SIAD – 04 avril 2008

Christophe Aubé - Damien Olivié

Départements d’imagerie CHU Angers CHU Rennes

Ruptures traumatiques

Atteinte hépatique = 20 % des traumatismesabdominaux

Les plus fréquentes

• Carcinome hépatocellulaire• Adénome• Hémangiome• Hyperplasie nodulaire focale• Métastases (contexte)

Ruptures non traumatiques

• HELLP syndrome• Amylose• Péliose• Connectivite…

Tumorales

Non tumorales

M Lubner et al. RadioGraphics 2007; 27:109–125

• Carcinome hépatocellulaire• Adénome• Hémangiome• Hyperplasie nodulaire focale• Métastases (contexte)

• HELLP syndrome• Amylose• Péliose• Connectivite…

Ruptures non traumatiques

Tumorales

Non tumorales

M Lubner et al. RadioGraphics 2007; 27:109–125

Physiopathologie

Mal connue

B. Descottes et al. Chirurgie 1999 ; 124 : 618–25HC Kim et al. Abdom Imaging 2007

• Obstruction drainage veineux congestion infarctus nécrose hépatique

• Micro traumatisme - Respiration . Sous diaphragmatique

. Tumeur friable• Coagulopathie• Altérations vasculaires (élastine - collagène)

Causes tumorales

Symptomatologie

Rupture sous capsulaire Douleur aigue hypochondre droit baisse hémoglobine

Rupture intra péritonéale

Douleur abdominaleDistension abdominale (60-100%) défenseAscite hémorragique (86%)Choc (50 à 90%)

Symptomatologie en 2 temps

HC Kim et al. Abdom Imaging 2007

Causes tumorales

Situations cliniques

Cirrhose connueSignes de Cirrhose

Carcinome hépatocellulaire

Pas de cirrhoseProblème d’analyse sémiologique de la lésionRemaniement tumoraux induit par la rupture

Post biopsie La cause est connue

Causes tumorales

Asie : 15%Afrique : 8%

Global : 0.7 à 24%

B. Descottes et al. Chirurgie 1999 ; 124 : 618–25A Tanaka et al. Int J Clin Oncol 2001 ; 6:291–295HC Kim et al. Abdom Imaging 2007


Europe : 4.8 à 13% (en augmentation)

Fréquence des ruptures

Japon 3ème cause de Mortalité chez les patients cirrhotiquesCHC 51% - Rupture de VO 30% - Rupture hépatique 8.2%

Causes tumorales

B. Descottes et al. Chirurgie 1999 ; 124 : 618–25PT Kim et al. Can Assoc Radiol J 2006;57(3):159–168.Ngan H et al. Clin Radiol 1998;53:338–41.HC Kim et al. Abdom Imaging 2007


Facteurs favorisants

Tumeur sous capsulaireTumeur extra hépatiqueGrande taille de la tumeur

Charge élevée de AG HBS Traitement hormonal par Stéroides

Causes tumorales

Echo ne pas perdre de temps – CT +++Extravasation de produit de contraste 13.2%–35.7%

PT Kim et al. Can Assoc Radiol J 2006;57(3):159–168.Ngan H et al. Clin Radiol 1998;53:338–41.

Discontinuité contours hépatiquesHématome sous capsulaireCaillot sentinelleHématome extra hépatiqueAscite ou hémopéritoineExtravasation produit de contraste


Sémiologie radiologique

Causes tumorales

Mme D 87 ansProbable cirrhoseDouleurs abdominales brutale

Causes tumorales

Mr B 45 ansK colique + CHCDouleurs abdominales

Causes tumorales

Mr Z 56 ans CHC

Causes tumorales

B. Descottes et al. Chirurgie 1999 ; 124 : 618–25PT Kim et al. Can Assoc Radiol J 2006;57(3):159–168.Ngan H et al. Clin Radiol 1998;53:338–41.HC Kim et al. Abdom Imaging 2007A Tanaka et al. Int J Clin Oncol 2001 6:291–295

Pas de notion de mauvais pronostic du fait d’un essaimage


Traitement

Mortalité résection = 40 à 80%Mortalité ligature artérielle = 70 à 90%

Traitement chirurgical

Causes tumorales

PT Kim et al. Can Assoc Radiol J 2006;57(3):159–168.Ngan H et al. Clin Radiol 1998;53:338–41.A Tanaka et al. Int J Clin Oncol (2001) 6:291–295


TraitementTraitement = endovasculaire - CELPlus de place à chirurgie 1ère

Endovasculaire (CEL) = Hémostase + premier traitementpuis Décision thérapeutique en réunion multidiciplinaire

Dans la littérature pas de comparaison Chirurgie – Traitement endovasculaire

Causes tumorales

PT Kim et al. Can Assoc Radiol J 2006;57(3):159–168.Ngan H et al. Clin Radiol 1998;53:338–41.A Tanaka et al. Int J Clin Oncol (2001) 6:291–295


TraitementTraitement Endovasculaire

Embolisation – Chimio embolisation

Chimio embolisation classique ou DC Beads

Particules - Curaspon

Causes tumorales

Embolisation seuleA minima

Causes tumorales

Causes tumorales

Mr B 45 ansK colique + CHCDouleurs abdominales

Traitement CEL

Traitement CEL

Mr Z 56 ans CHC

Causes tumorales

Autres Tumeurs

Pas de contexte

Facteurs favorisant Adénome HNF Hémangiome

M Lubner et al. RadioGraphics 2007; 27:109–125Pietrabissa A et al. Br J Surg 1996;83:915–8.

Taille de la tumeursLocalisation sous capsulaire ou extra capsulaireEfforts micro traumatismeStéroidesHémangiome : Grossesse favorise de taille mais pas rupture

Problème = remaniements dus à la rupture Perte de la sémiologie lésionnelle classique

Causes tumorales

Mme R 46 ans pas d’antécédent

Adénome

Causes tumorales

Mr F 32 ans pas d’antécédent

Hémangiome

Embolisation Chirurgie à 2 mois

Causes tumorales

Autres Tumeurs – Attitudes thérapeutiques

Si saignement actif

Pas de saignement actif – Patient stable

Embolisation en urgence

Traitement le plus conservateur possible

Médical– Diagnostic à distance

Médical - Chirurgie à froid

Embolisation préventive Avant chirurgie à froid ou avant rien

Causes tumorales


22 cas de rupture ou hémorragie non traumatique (1990 à 2005)

Adénome

16 patients traitement médical5 patients hémostase 4 packing

1 embolisation 1 résection en urgence

15 chirurgie IIaire 6 pas d’autre traitement

La chirurgie n’est pas indiquée en urgence

Si une hémostase est nécessaire l’embolisation ou le packing sont possiblesSi on obtient le diagnostic la chirurgie IIaire n’est pas obligatoire

Erdogan D et al.Liver Int. 2006 May;26(4):433-8.

Causes tumorales

En 2002 : revue de 32 cas de rupture non traumatique (1898 à 2002)

Hémangiome

Corigliano N et al. Surg Today (2003) 33:459–463

Depuis 1978 : 12 patients 8 traités chirurgicalement (résection) 37.5% de mortalité4 traités par embolisation 0% de mortalité


L’embolisation est la technique à utiliser en priorité en cas de nécessité d’hémostase pour une tumeur hépatique rompue

Causes tumorales

Survient majoritairement dans les 6 1ère heuresExceptionnelle après 12h

Rare

Pas de ponction sous capsulaire directe Interposition de parenchyme sain +++Hémopathies = Danger !

Post ponction

Précautions

0 à 1.4% (6.2%) pour les ponctions de CHC0 à 3.33% pour les ponctions d’hémangiome

Causes iatrogènes - ponctions

Durand F et al. J Hepatol 2001; 35:254-288Maturen KL et al. AJR 2006; 187:1184-7Schmidt AJ et al. J Vasc Interv Radiol 1999 10:1323-9Tung GA et al. J Clin Gastroenterol 1993; 16: 117-22

Traitement médical ou Embolisation

Traitement

Problème : Saignement veineux Chirurgie

Post ponction


3 heures post ponction

Traitement conservateur + chirurgie à 3 mois Adénome ou CHC très bien différencié


Mr X douleur post PBH


Saignement veineux ?


Cirrhose Possible CHC du V

EmbolisationDC


Hemolysis – Elevated Liver Enzymes – Low platelet count

HELLP Syndrome

Contexte peripartum

Associé à une éclampsie ou pré éclampsie (90%)Forme d’éclampsie

HELLP 1/40000 à 1/250000 accouchements Survient autour de 34 SA dans la majorité des cas10 à 30% des cas dans les 6 1er jour postpartum

Dessole S et al. Arch Gynecol Obstet (2007) 276:189–192

Causes non tumorales

HELLP Syndrome

Durant la grossesse : sensibilité vasculaire aux agents vasoconstricteurs circulants vasospasme thrombus infarctus nécrose

Physiopathologie

peu connue

R Mascarenhas et al. HPB 2002;4(4): 167–170Henny CP et al. Ann Surg 1996;224:72–8.Casillas VJ et al. RadioGraphics 2000; 20:367–378


Infarctus

HémorragieRupture

Plusieurs formes hépatiques



HELLP Syndrome

Complications extra hépatique du HELLP

• Hémorragie cérébrale• Insuffisance rénale• Œdème pulmonaire

HELLP avec rupture hépatique mortalité fœtal et maternelle 60%

0.9% HELLP développent un hématome sous capsulaire 0.58% HELLP développent un hémopéritoine

Dessole S et al. Arch Gynecol Obstet (2007) 276:189–192Wicke C et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;26:1186-192.

Fréquence du HELLP hépatique rompu


Césarienne

HELLP Syndrome

Chirurgie

Traitement

Traitement médicalEclampsie

Embolisation

Rupture hépatique


HELLP syndrome

Wicke C et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;26:1186-192.R Mascarenhas et al. HPB 2002;4(4): 167–170Henny CP et al. Ann Surg 1996;224:72–8.

Dans la littérature majorité d’attitude chirurgicale (hépatectomie)

Traitement

Pourtant les séries rapportant un traitement par embolisation

. Hémostase 100%

. Complication < à la chirurgie


HELLP syndrome

Embolisation en première intentionSi simple hématome sous capsulaire possible traitement médical avec surveillance

Traitement le plus performant en terme de survie maternelle et fœtale (80 et 90%) = packing et embolisation

Seren G. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2006;25: 1067–1069Mushambi MC. Obstet Gynecol Surv 1999;54:196–202.Terasaki KK. Radiology 1990;174:1039–41.

Si hématome sous capsulaire traitement conservateur possibleSurveillance 6 semaines - Ruptures secondaires


Conclusion

Tenir compte du contexte

CirrhosePéri partum

Pas de contexte

CHCHELLP

Sémiologie atypique

Embolisation première

Chirurgie différée – non systématique

Traitement

Le plus conservateur possible

Remerciements

Marc ZinsPierre Jean ValetteFrank PilleulBenoit Dupas Jérôme LebigotCatherine Ridereau Zins

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