Ruptures utérinesRuptures utérines

Le retour d’expérience de GynerisqLe retour d’expérience de Gynerisq

Véronique Lejeune-Saada

Gynécologue-Obstétricien au CH d’Auch

Coordinatrice des experts de Gynerisq

Constitution de la base REXConstitution de la base REX

A partir des déclarations volontaires de médecins, incités par Gynerisq

Non exhaustif ++++Questionnaire ciblé à la recherche de

« causes racines »Raconte « la vraie vie »« la vraie vie »

Rupture utérine : Rupture utérine : description des casdescription des cas

93 EPR enregistrés comprenant « rupture utérine » dans leur titre – janvier 2009 – mars 2011

43 EPR + questionnaire d’analyse approfondiequestionnaire d’analyse approfondie – novembre 2011 – avril 2012

Moment du diagnosticMoment du diagnostic

T12% avant W

4%

pdt le W56%

post-partum27%

sur césar progr7%

T24%

Premier trimestrePremier trimestre

3 observations identiques :

– Utérus cicatriciel– Grossesse arrêtée– Echec de Cyotec– Curetage hémorragique +++– Laparo ou coelio : rupture utérine

Deuxième trimestreDeuxième trimestre

2 pendant IMG :– 1 sur utérus cicatriciel malgré Cytotec à ½ dose– 1 sur utérus non cicatriciel (2AVB) après 2x2

cp de Cytotec. Ligature des hypogastriques2 spontanées à 16 SA et 22 SA sur utérus

cicatriciel. 1 à 20 SA après un traumatisme abdominal

(hématome disséquant de l’utérus)

3ème T, avant le W3ème T, avant le W

- 2 fois diagnostic échographique de rupture sous-séreuse à 38 SA devant des douleurs au TV

- 6 fois sur des CU douloureuses avant la date d’une césarienne programmée (4 utérus multicicatriciels)

Pdt le W : à quelle dilatation ?Pdt le W : à quelle dilatation ?

complète43%

7-9 cm22%

4-6 cm28%

1-3 cm7%

Etat néonatalEtat néonatal

Apgar à 1’ (non renseigné 21/53)

10 9 7 6 4 3 2 1 0

Gaz au cordon :Réalisé seult 1fs/2

Lactates > 7 mM dans + de 50% des cas

15 MFIU ou échec de réa4 Décès ultérieurs1 décrit avec séquelles neuro

Apgar à 3'

0

5

10

15

20

25

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Apgar à 3’

décès pernataldécès pernatal

2 avec échec de ventouseéchec de ventouse car tête trop haute 1 avec perte du RCF, pose d’une électrode de scalp,

poursuite du Wpoursuite du W malgré anomalies car dilatation rapide

anomalies du RCF non prises en compteanomalies du RCF non prises en compte Une fois RCF non vu car SF occupée Une fois anomalies sous-estimée, rupture non évoquée Anomalies RCF puis enregistrement pouls maternel « normal »

Césarienne décidée pour douleur en début de W sur utérus cicatriciel. RCF normal. Arrêt du RCFArrêt du RCF, naissance 60 mn + tard : MFIU

Complications maternellesComplications maternelles

6 hystérectomies15 transfusions3 plaies vésicales

Combien de contre-indications à une grossesse ultérieure ?

Dg en post-partum (1)Dg en post-partum (1)

Eléments conduisant au diagnostic sur un utérus cicatriciel

Ano du RCF en fin de W

HPPSignes de choc

Hématurie

Aucun (RU systématique)

Délais d’interventionDélais d’intervention

Plus d’une heure entre les premiers signes et le diagnostic dans près de la moitié des cas

Souvent 1 voire 2 voire 4 RU réalisées sans faire le diagnostic de rupture, surtout si rupture postérieure

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GYNERISQ’GYNERISQ’Attitude Attitude Rupture utérineRupture utérine

(1 juin 2012)(1 juin 2012)

1. AVANT : PREVENTION

2. PENDANT : RECONNAISSANCE

3. APRES : RECUPERATION

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GYNERISQ’GYNERISQ’Attitude Attitude Rupture utérineRupture utérine

1. AVANT : PREVENTION

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PREVENTION : identifier un utérus PREVENTION : identifier un utérus cicatricielcicatriciel

Facteurs augmentant le risque de rupture utérineFacteurs augmentant le risque de rupture utérine - césarienne(s), surtout corporéales- curetage endo-utérin- hystéroscopie opératoire- salpingectomie- myomectomie

Tous ces antécédents doivent être connus de l’obstétricien qui décide de la voie d’accouchement et qui surveille le travail ou doit prendre une décision de déclenchement

La rupture utérine survient le plus souvent sur un utérus cicatriciel, mais pas seulement après une ou des césariennes

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PREVENTION : voie d’accouchementPREVENTION : voie d’accouchementDécision de la voie d’accouchementDécision de la voie d’accouchement :- tracée dans le dossier et datée- Argumentée en tenant compte :

- De l’indication de la césarienne antérieure- Du CRO qui doit être récupéré si possible- Du délai entre la chirurgie et la grossesse actuelle

- toute patiente ayant un utérus cicatriciel doit avoir un doit avoir un entretien avec un obstétricien entretien avec un obstétricien pour décider d’un commun accord de la voie d’accouchement programmée- cette décision peut être ré-évaluée à l’entrée en Wré-évaluée à l’entrée en W en cas d’éléments nouveaux (terme dépassé, macrosomie fœtale, nouvelle information transmise par la patiente à la sage-femme …)

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PREVENTION : conduite du WPREVENTION : conduite du W

• Césarienne en urgence si la patiente entre en W avant une césarienne programmée pour utérus cicatriciel

• Pas de prostaglandines sur utérus cicatriciel ou si antécédents de salpingectomie ou geste endo-utérin à risque (curetage difficile, hystéroscopie opératoire)

• En cas d’accord voie basse sur utérus cicatriciel « à risque » (CRO non disponible, grossesses rapprochées, multiparité), n’utiliser le Syntocinon qu’en cas de stagnation de la dilatation associée à une hypocinésie de fréquence ou d’intensité

• Diminuer et espacer les doses de PGE2 en cas d’IMG sur utérus cicatriciel ou au 3ème trimestre de la grossesse

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GYNERISQ’GYNERISQ’Attitude Attitude Rupture utérineRupture utérine

2. PENDANT : RECONNAISSANCE

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RECONNAISSANCE – Diagnostic RECONNAISSANCE – Diagnostic pendant le W sur un utérus cicatricielpendant le W sur un utérus cicatriciel

Surveillance continue du RCF dès le début du WSurveillance continue du RCF dès le début du W, y compris pendant la pose de la péridurale, et jusqu’au bloc si césarienne décidée en cours de W

En cas de survenue d’anomalies du RCFEn cas de survenue d’anomalies du RCF, demander immédiatement un avis médical en prévenant lors de l’appel qu’il s’agit d’un utérus cicatriciel et en décrivant précisément les anomalies selon les critères du CNGOF

Prévenir l’obstétricien en cas de métrorragies, de remontée métrorragies, de remontée de la présentation en cours de W, ou de nécessité de de la présentation en cours de W, ou de nécessité de réinjection « inhabituelle » dans la périduraleréinjection « inhabituelle » dans la péridurale d’une patiente jusque là correctement analgésiée

Devant toute anomalie du W, penser à la rupture utérine

Et réagir rapidement : tolérance zérotolérance zéro

En cas d’utérus cicatriciel, la révision utérine n’est pas la révision utérine n’est pas systématique après l’accouchement, mais doit être réalisée systématique après l’accouchement, mais doit être réalisée en post-partum immédiat sien post-partum immédiat si :

• Anomalies du RCF en fin de travail• Asphyxie pernatale inexpliquée• Saignements ou douleurs inexpliquées pendant le travail

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RECONNAISSANCE – Diagnostic post-RECONNAISSANCE – Diagnostic post-partumpartum

Une révision utérine à la recherche d’une rupture révision utérine à la recherche d’une rupture utérineutérine doit être réalisée en post-partum en cas de saignement anormal, tachycardie, état de chocLa majorité des ruptures utérines est indolore

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RECONNAISSANCE – Diagnostic post-RECONNAISSANCE – Diagnostic post-partumpartum

Les ruptures étant souvent latérales, la RU doit explorer toutes les faces de l’utérus. Le bord gauche est en particulier difficile d’accès pour les droitiers. Il faut parfois utiliser les 2 mains successivement

Attention, la répétition des RU peut elle-même aboutir à une dilacération utérine

La 1ère révision utérine doit permettre le diagnostic de rupture utérine

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GYNERISQ’GYNERISQ’Attitude Attitude Rupture utérineRupture utérine

3. APRES : RECUPERATION

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RECUPERATION – Pas de retard à l’extractionRECUPERATION – Pas de retard à l’extraction

Si une patiente avec utérus cicatriciel est en W Prévenir le bloc opératoire L’obstétricien de garde doit se tenir informé de

l’évolution du W et rester disponible La sage-femme qui suit la patiente doit anticiper

et prévenir l’ensemble de l’équipe en cas d’anomalies du RCF

En cas d’utérus cicatriciel en W, il faut pouvoir faire une césarienne en extrême urgence à tout moment :

- bloc opératoire disponiblebloc opératoire disponible- équipe sur place ou procédure « code rougecode rouge » définie pour pouvoir commencer l’intervention même si l’équipe n’est pas au complet

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RECUPERATION – Pas de retard à l’extractionRECUPERATION – Pas de retard à l’extraction

Renforcement de la vigilance des sages-femmes sur le suivi des utérus cicatriciels

Tout dossier de rupture utérine doit être « debriefé » en équipe pour rechercher si – Le diagnostic aurait pu être évoqué plus tôt (défaut de

suivi ou d’interprétation du RCF)– La prise en charge aurait pu être plus rapide ou plus

pertinente (défaut de communication, d’organisation, pédiatre non appelé pour la réa…)

- En cas d’utérus cicatriciel ou de patiente à risque, penser penser à la rupture utérine devant toute anomalie du Wà la rupture utérine devant toute anomalie du W- Pas de tentative d’extraction instrumentale Pas de tentative d’extraction instrumentale à dilatation complète sur une présentation haute en cas d’anomalies du RCF sur utérus cicatriciel

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RECUPERATION – Repérage des complicationsRECUPERATION – Repérage des complications

Même en extrême urgence, prévoir le matériel pour un prélèvement au cordon

Avoir une feuille pré-remplie des items de l’examen neurologique détaillé du nourrisson, à faire remplir par le pédiatre en cas de rupture utérine

Prévenir le risque de survenue d’une HPP : Nalador facile et transfert pour embolisation possible au moindre doute

Faire une épreuve au bleu en cas de rupture antérieure, pour chercher une lésion vésicale

- Prélever impérativement une gazométrie au Prélever impérativement une gazométrie au cordon cordon ou, à défaut, des lactates au nouveau-né, en cas de rupture utérine- Même si l’examen clinique est normal, consigner un examen neurologique détaillé du nouveau-né à J0 et avant la sortie de la maternité