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RVU-AGM – Sémiologie de la miction 06/04/2016 CUEFF Clémence L3 RVU-AGM Professeur LECHEVALLIER CR : MAROZAVA Eugénie 12 pages Sémiologie de la miction A. Miction normale La miction normale nécessite 5 éléments qui doivent marcher de façon synchrone : Un réservoir de bonne qualité (qui se laisse remplir et se vide : la vessie) Une filière d'élimination ; organe anatomique permettant l'élimination des urines : l'urètre Un système sphinctérien indépendant de l'urètre Un équilibre de pression qui régit ces éléments permettant la continence et la miction Une commande neurologique Nous sommes tous soumis à ce régime. Notre vessie va progressivement se remplir à basse pression. Bien que ce soit un muscle lisse, elle va se laisser distendre de façon inconsciente. Ainsi la continence est obtenue par l'appareil sphinctérien : à noter que le sphincter le plus important pour assurer la continence est le sphincter lisse situé sur le col de la vessie. Donc, la vessie se laisse remplir, le col de la vessie est contracté ainsi que le sphincter strié. Lorsque la vessie va atteindre sa capacité normale (pour un homme 300cc et 400cc pour une femme) et que l'environnement le permet, on va aller uriner. Lors de la miction, il y aura contraction de la vessie et diminution de la pression urétrale. Un cycle mictionnel est une alternance stockage/miction permettant un équilibre contrôlé entre les pressions vésicales et urétrales. C'est un cycle de remplissage, vidange autorisation à la vidange qui va permettre donc la continence (l'étanchéité). 1/12 Plan A. Miction normale B. Troubles mictionnels I. Les troubles de la phase de stockage II. Les troubles de la phase de vidange C. Explorations du cycle mictionnel I. Interrogatoire et examen clinique II. Calendrier mictionnel III. ECBU – Echographie – Cystoscopie IV. L’examen urodynamique

RVU-AGM – Sémiologie de la miction 06/04/2016 Professeur … · 2016. 7. 20. · RVU-AGM – Sémiologie de la miction – L'urètre et les sphincters constituent la filière sous

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RVU-AGM – Sémiologie de la miction06/04/2016CUEFF Clémence L3RVU-AGMProfesseur LECHEVALLIERCR : MAROZAVA Eugénie12 pages

Sémiologie de la miction

A. Miction normale

La miction normale nécessite 5 éléments qui doivent marcher de façon synchrone :

– Un réservoir de bonne qualité (qui se laisse remplir et se vide : la vessie) – Une filière d'élimination ; organe anatomique permettant l'élimination des urines : l'urètre– Un système sphinctérien indépendant de l'urètre– Un équilibre de pression qui régit ces éléments permettant la continence et la miction– Une commande neurologique

Nous sommes tous soumis à ce régime. Notre vessie va progressivement se remplir à basse pression. Bien que ce soit un muscle lisse, elle va se laisser distendre de façon inconsciente. Ainsi la continence est obtenue par l'appareil sphinctérien : à noter que le sphincter le plus important pour assurer la continence est le sphincter lisse situé sur le col de la vessie. Donc, la vessie se laisse remplir, le col de la vessie est contracté ainsi que le sphincter strié. Lorsque la vessie va atteindre sa capacité normale (pour un homme 300cc et 400cc pour une femme) et que l'environnement le permet, on va aller uriner. Lors de la miction, il y aura contraction de la vessie et diminution de la pression urétrale.Un cycle mictionnel est une alternance stockage/miction permettant un équilibre contrôlé entre les pressions vésicales et urétrales. C'est un cycle de remplissage, vidange autorisation à la vidange qui va permettre donc la continence (l'étanchéité).

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Plan

A. Miction normale B. Troubles mictionnels

I. Les troubles de la phase de stockage II. Les troubles de la phase de vidange

C. Explorations du cycle mictionnel I. Interrogatoire et examen clinique II. Calendrier mictionnel III. ECBU – Echographie – Cystoscopie IV.L’examen urodynamique

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RVU-AGM – Sémiologie de la miction

1. Conditions requises pour assurer la continence

– Des conduits et un réservoir étanches. Si on a une petite vessie, on aura une sorte d'incontinence.

– Un réservoir compliant, stable et capacitif. Si on a une vessie que si contracte dès qu’elle commence à se remplir on

aura également une sorte d'incontinence (au risque d'avoir des contractions vésicales supérieures aux pressions de l'urètre).

Compliant = se distant avec une variation de pression faibleStable = ne se contracte que lorsqu’il doit le faireCapacitif = capable d’avoir un volume compatible avec une continence

de 3h

– L'urètre et les sphincters. La continence est obtenue car les forces de retenue sont supérieures aux forces d'expulsion. A l'inverse la miction est possible également grâce à l'appareil sphinctérien et au muscle vésical (ex

: si on a une vessie et des sphincters atones dans le cas d'une incontinence, si on est debout et que la miction s'enclenche, il n'est pas certain que la vessie se vide complètement → l’orthostatisme ou la gravité ne sont pas suffisant pour vider la vessie).

*atone = dépourvu de tonicité

– Commande neurologique coordination vessie-sphincter.

La miction normale : – C'est un phénomène actif.

ex : comme on l'a dit précédemment, il y a des patients qui ont une vessie tellement distendue, qu'ils n'ont plus de col vésical, ils ont un sphincter urétral faible. S'ils se mettent debout, ils vont avoir des fuites mais ils ne vont pas vider entièrement leur vessie. Cela nécessite une

augmentation de pression obligatoirement.– Le muscle lisse vésical est le moteur de la miction (il permet cette augmentation de pression)

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RVU-AGM – Sémiologie de la miction

– L'urètre et les sphincters constituent la filière sous vésicale de sortie : la filière ouverte oppose normalement une faible résistance à l'écoulement de l'urine.

ex : en cas d'absence de relaxation sphinctérienne cela engendre une hyper pression vésicale et le patient aura alors une miction saccadée et urinera de petites quantités.

Séquence vésico-sphinctérienne durant la miction normale 1/Relaxation du sphincter strié (et des muscles striés du plancher pelvien). 2/ Contraction du détrusor. La pression intra-vésicale augmente (isométrique). 3/ Ouverture du col vésical. Début de la miction. 4/ La contraction du détrusor se poursuit (isotonique).

– Le contrôle neurologique est étagé sur tout le névraxe afin de contrôler l'activité du moteur et l'état de la filière de sortie. Il assure le contrôle volontaire du déclenchement de la miction.

2. Contrôle neurologique du cycle continence / miction

L'équilibre entre les pressions urétrales et vésicales est le fruit d'un double contrôle neurologique :

– Volontaire par le système nerveux somatique.– Involontaire par le système nerveux végétatif.

Ce contrôle neurologique met en jeu l'ensemble des étages du système nerveux.

– Système nerveux central : l'encéphale avec essentiellement le centre frontal et le pont (centre protubérantiel)– Système nerveux périphérique : avec les nerfs, en particulier les centres dorso-lombaire (D10-L2) et sacré (S2-S4) d'où partent les nerfs périphériques allant vers la vessie et le sphincter

Le prof aimerait que l'on retienne que quel que soit la commande (volontaire ou involontaire) il y a TROIS niveaux :

– SNC avec les centres frontal et protubérantiel – SNP avec les centres dorso-lombaire et sacré D10-L2, S2-S4

et avec les nerfs périphériques pour la vessie et le sphincter

Leurs fonctions :

• SNC/cortex frontal : il analyse et nous permet de savoir si nous sommes dans un environnement qui nous permet d'uriner ; il perçoit également le besoin. • Le pont : il permet la coordination et l'intégration du besoin c'est à dire qu'il autorise ou non la miction. Si elle est possible il permet la contraction du détrusor et la relaxation des muscles striés et du col.

Sinon, il inhibe la contraction vésicale, recontracte les sphincters et fait disparaître la sensation de besoin. • Les centres d'où partent les nerfs périphériques (centres médullaires (D10-L2, S2-S4)) et qui vont innerver la vessie et les sphincters.

Si il y a des lésions au niveau de ces centres (médullaires le plus souvent), cela va se traduire soit par une hypercontraction vésicale soit à l'inverse par une atonie, une incontinence.

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RVU-AGM – Sémiologie de la miction

B. Troubles mictionnels

Il en existe 2 types avec des signes cliniques différents et qui vont donc intégrer une sémiologie différente: – La vessie ne permet pas le stockage : ce sont des anomalies de la phase de stockage qui comprennent l’urgenturie, la pollakiurie, l’incontinence et la nycturie – La vessie a pu se remplir, mais n'arrive pas à se vider : ce sont les symptômes de la phase de vidange qui comprennent la dysurie, les gouttes retardataires, la sensation de vidange incomplète, la rétention urinaire aiguë ou chronique.

L'ensemble de ces troubles (appelés avant troubles mictionnels) sont regroupés désormais sous le nom de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU). Ils sont évocateurs d'une dysfonction du cycle mictionnel (l'une ou l'autre des 2 phases).

Avant ça, on appelait « trouble mictionnel » l'incontinence d'effort chez la femme et les anomalies de la prostate chez l'homme. Avec les années on a compris que ces troubles étaient plus complexes que ça et qu'on ne pouvait plus simplement parler de syndrome obstructif ou irritatif. Une terminologie précise pour des symptômes et des signes évocateurs de dysfonction vésico-sphinctérienne est donc importante.

I. Les troubles de la phase de stockage

a) L'Incontinence Urinaire (IU)

On rappelle que la miction normale sous-entend une émission volontaire d'urine. L'incontinence urinaire (IU) est la perte involontaire d'urine quel que soit les circonstances de survenue.

Selon le type de survenue, on va différencier cinq types d'UI :

– L'incontinence urinaire d'effort (IUE), c'est la perte involontaire d'urine lors de l'effort, la poussée abdominale, l’éternuement, la toux, la marche, le changement de position... Selon l'intensité de l'effort

qui l'a provoqué on va grader cette IUE. ex : Le fait de perdre des urines ou une goutte quand on fait un effort important à vessie pleine, c'est une IUE de faible grade. A l'inverse, une patiente qui, dès qu'elle se lève,

change de position la nuit dans son lit, a des fuites urinaires même si la vessie est vide a une IUE majeure.

– L'incontinence par urgenturie (IUU). C'est la perte involontaire d'urine lors d'un épisode d'urgenturie. Il n'y a aucune notion d'effort : le patient a de brutales envies d'uriner qu'il n'arrive pas à contrôler. Socialement et fonctionnellement gênant mais de plus l'urgenturie est un signe d'alerte d'une pathologie grave potentielle ! Comme une infection urinaire, un calcul, voire un cancer de vessie.

Dans certains cas, il n'y a pas de cause anatomique, l'urgenturie devient alors le symptôme central du syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (HV). A noter que dans ce cas l'urgenturie n'est pas liée à une IU.

*urgenturie dans le cadre d'une HV : besoin soudain et impérieux d'uriner qu'il est difficile de différer (pas de calcul, cancer ou d'infection mais dès que la vessie commence à se remplir elle se contracte par une hyperactivité). Alors que les sphincters ne s'ouvrent pas forcément !

– L'incontinence urinaire mixte (IUM), c'est lorsque les deux circonstances de survenue ci-dessus sont associées.

– L'incontinence urinaire permanente, est une incontinence par fuites constantes. Sans notion d'effort et sans urgence ! Elle est le plus souvent témoin d'une insuffisance sphinctérienne majeure ou encore d’une fistule vésicovaginale chez une patiente.

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RVU-AGM – Sémiologie de la miction– L'énurésie, est une miction complète involontaire nocturne

– IU d'effort : les sphincters sont insuffisants. Lors d'un effort abdominal entraînant une hyper pression de la vessie si le patient a un sphincter fragile et/ou un urètre qui s'ouvre à l'effort (femmes ++), il y a

donc des fuites montrant un dysfonctionnement de l'urètre.

– IU par urgenturie : contraction vésicale, à la différence de l'IU d'effort (zéro contractions, seulement une pression abdominale qui se transfère à la vessie). Ici il y a une contraction vésicale, involontaire, inopinée de la vessie (car trop petite, irritée ou hyperactive…), c’est un dysfonctionnement de la vessie.

– Dans le cas d'un orifice anormal ex : la patiente qui a eu une hystérectomie, avec une éventuelle plaie de la vessie qui est passée inaperçue, entraînant une communication de la vessie et du vagin. S’il y a une fistule vésico-vaginale, il y aura une IU permanente, sans effort ni urgence.

POURQUOI DEVIENT-ON INCONTINENT?

A noter que ce sont surtout les femmes qui sont touchées par l'IU en majorité (l'IUE en particulier, causée par des facteurs anatomiques ou pathologiques divers : hyper-mobilité de l'urètre à la différence des hommes /!\). L'IUE chez les hommes est assez rare, elle se présente surtout dans un contexte d'insuffisance sphinctérienne.

Ces phénomènes sont favorisés:

– Chez la femme par la grossesse, l'accouchement, le surpoids, le vieillissement des tissus...– Chez l'homme (moindre) par la chirurgie et radiothérapie pelvienne (prostate, rectum), vieillissement des tissus...– Chez les deux sexes par les maladies neurologiques (surtout pour les urgenturies).

b. L'Urgenturie

C'est le besoin impérieux d'uriner dont la satisfaction est difficile à différer. Il s’agit d’une contraction de la vessie alors que le patient n'est pas dans les conditions pour uriner : c’est un besoin irrépressible. S’il se retient cela entraîne des fuites. C'est une situation anormale et donc un besoin pathologique.

L'urgenturie est un symptôme d'alerte, en effet on doit rapidement éliminer une agression de la paroi vésicale: – par une infection (cystite chez la femme +++),– par la présence de calculs,– par une tumeur de la vessie ou de son voisinage.

Un bilan est donc nécessaire : on réalise une analyse de la vessie par une une analyse d'urine (recherchant infection), une échographie/cytoscopie (recherchant un calcul ou des polypes).Cependant, s'il n'y a pas de causes évidentes, on va étiqueter cette urgenturie : syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (HV).

Définition du syndrome d'HV : (synonyme: syndrome urgenturie-pollakiurie)

– Épisode d'urgenturie avec +/- une IU (sans contexte de tumeur, d'infection ou de calcul) habituellement associé à une pollakiurie (besoins rapprochés d'uriner mais sans incontinence) et une nycturie.

– L'urgenturie est le symptôme central de l'HV.– Absence d'infection urinaire ou de pathologie locale organique évidente (tumeur, calculs...).– Évocateur mais non spécifique d'Hyperactivité détrusorienne.

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RVU-AGM – Sémiologie de la mictionOn va confirmer ce tableau d'HV par un bilan urodynamique qui va mettre en évidence des hyperpressions de la vessie qui ne sont pas inhibées et qui surviennent de façon inopinées.

Mécanisme de l'incontinence urinaire par l'Hyperactivité Vésicale

Physiopathologie : exagération du réflexe de contraction vésicale. – Hyper-stimulation de son versant afférent– Hyperexcitabilité des afférences sensitives, vésicales, secondaire

à la présence d'une épine irritative: corps étrangers, infection.– Neuroplasticité vésicale après lésion médullaire: exagération des

fibres C– Hyperactivité de son versant efférent (muscle lisse du détrusor) – Défaut d'inhibition du centre sacré par les centre supra-spinaux

(neurogène et psychogène).– Modification de l'excitabilité des myocytes (remaniement

pariétaux, hypertrophie du détrusor post-obstruction ou neurogène).

Le prof n'a pas vraiment insisté sur le détail de cette diapo là. Il a précisé qu'il fallait retenir globalement qu'il y a deux mécanismes d'HV d'origine plus ou moins neurologique ou autre:

• Soit une hyperexcitabilité/hypersensibilité de la vessie (stimulée alors par de toutes petites quantités d'urine).• Soit à l'inverse un défaut d'inhibition. En effet de manière physiologique quand notre vessie commence à se remplir, la sensation de besoin va se faire sentir mais notre cortex va nous interdire d'uriner (commande à la vessie de se relâcher ; réflexe) ces réflexes sont dans ce cas de HV abolis.

Le problème de cette hyperactivité vésicale, ce sont ces pics d'hyperpression qui surviennent dans la vessie sans miction.

Lorsqu'il y a hyper-pression de manière physiologique, la vessie se contracte on urine et la pression vésicale baisse. S'il y a une contraction alors que l'urètre reste fermé, il y a une hyper-pression vésicale anormale. Cela peut entraîner une hyper-pression dans les reins et donc un risque pour le haut appareil avec notamment un risque d'insuffisance rénale.

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Afférences C Afférences A

Cortex

Centres sacrés

Nerfs Pelviens

Vessie

Pont

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Il faut donc bien faire attention dans le cas d'une urgenturie sans calcul, infection ni tumeur. Cela reste problématique car cette hyper-pression peut causer de graves préjudices fonctionnels et organiques.

c. La Pollakiurie

Il s’agit d’une augmentation de la fréquence mictionnelle à diurèse constante (uriner souvent des petits volumes). C’est un besoin +/- normal mais à fréquence rapprochée et qui peut se retenir. Ici l'inhibition fonctionne en cas de contraction/d'envie mais la sensation de besoin revient quelques minutes après : les intervalles mictionnels sont rapprochés. Cela correspond à plus de 8 mictions/24h soit à un intervalle mictionnel < 2h (normalement 3h/4h).Elle témoigne en général d'un problème vésical et peut-être associée à une urgenturie dans l'HV. Mais attention il est possible d'avoir une pollakiurie associée à une dysurie (jet faible). Donc il est vrai que c'est un problème de stockage initialement mais la cause n'est pas uniquement vésicale il faut se méfier./!\ Diagnostic différentiel grâce au calendrier mictionnel (ou catalogue mictionnel) : la Polyurie (diurèse > 3L /j).

Attention : Pollakiurie = qui pisse souvent avec une quantité faible / polyurie = qui pisse beaucoup.

d. La Nycturie

La nycturie est une envie d'uriner qui réveille le patient, sans urgence. Cependant il faut noter que de façon tout à fait normale, même chez les sujets jeunes, on peut se lever une fois la nuit pour uriner. A partir de 50ans un homme peut se lever une à deux fois par nuit sans pour autant que ce soit anormal (rien à voir avec la prostate, peut être dû à une hypersensibilité vésicale, une légère perte de la compliance vésicale...).

La nycturie se caractérise par plus de 2 mictions par nuit.

Il va falloir quantifier la diurèse (calendrier mictionnel) pour par exemple faire la différence avec une nycturie sur une polyurie nocturne : diurèse trop importante avec plus de 30% de la quantité en 24h sécrétée la nuit).

Le vieillard produit plus son urine la nuit, d’où une augmentation de la nycturie avec l’âge.

● Raisons principales de la nycturie : – augmentation de la sécrétion urinaire nocturne : polyurie nocturne – augmentation globale de la diurèse : polyurie globale– diminution de la CVF (hyperactivité du détrusor) – trouble du sommeil

● Nycturie et maladies : – vieillissement pathologique : la vessie perd de sa capacité – prostate qui peut être responsable de levée nocturne – système cardio-vasculaire : les patients qui ont une insuffisance cardiaque présente une polyurie nocturne – syndrome apnée du sommeil : en fin d'apnée, il y a une polyurie physiologique – neurologique – système endocrinien – rein : insuffisance rénale

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● Bilan à établir en cas de suspicion de nycturie : – de la diurèse : par catalogue mictionnel. La diurèse nocturne ne dois pas dépasser 30% de la diurèse totale (24h) sinon on parle de polyurie nocturne (mais cela reste une nycturie). – du fonctionnement vésical : résidu, activité (bilan uro-dynamique) – des causes de nycturie : le cœur, la thyroïde, la prostate, le diabète (hyperglycémie la nuit, hyperglycosurie entraînant une diurèse osmotique), le syndrome d’apnées du sommeil, la ménopause, un bilan neurologique – du sommeil

II. Les troubles de la phase de vidange

a. Brûlures mictionnelles : ➢ Les brulures mictionnelles sont des douleurs de la vessie ou de l'urètre lorsque l'on urine.

- Urétrites- Infections du bas appareil

Cystite aiguë chez la femme (inflammation vésicale, hypersensibilité de la vessie, d’où brûlures)

Prostatite chez l'homme (lorsque l'urine passe à travers la prostate infectée : brûlures mictionnelles)

- Autres lésions de l'urètreIatrogènesInflammatoire (calcul dans la vessie) Traumatiques (un patient qui a eu une sonde, une dérivation ayant entraîné des irritations)

Dans tous les cas ici une irritation de l'urètre et de la vessie sont à rechercher.

b. Pneumaturie – fécalurie

Le pneumaturie et la fécalurie sont des problèmes plus sérieux qui se retrouvent en cas de fistule entéro-urinaires en tout point de l'appareil urinaire (urètre, vessie ...) et du tube digestif (colon, grêle...).

ex 1: Tumeur colique fistulisée dans la vessie (pointée par la flèche) on retrouve alors des selles (fécalurie) et des gaz (pneumaturie) dans les urines (tâche hypodense sur le scanner marquée par l'étoile)

ex 2 : maladie de Crohn chez une jeune femme → maladie inflammatoire bénigne mais qui entraîne des fistules entre le grêle et la vessie, provoquant la sécrétion d'urine mousseuse remplies d'air avec même parfois des parties d'aliment

c. Dysurie ++++

La dysurie correspond à une difficulté à évacuer les urines. C'est par exemple avoir un jet faible lors de la miction, avec une poussée abdominale en fin de miction nécessaire pour bien vider la vessie ainsi que des gouttes retardataires. A l’extrême cela correspond à l'incapacité totale d'uriner entraînant une rétention urinaire.

Classiquement dans l'ancienne nomenclature : le « syndrome dysurique » traduisait un obstacle sur l'urètre.Evocateur d’obstruction sous vésicale doit être utilisé chez un homme présentant de manière prédominante des troubles mictionnels et ce en l’absence d'infection urinaire ou d’une pathologie locale évidente. Chez la femme, un syndrome dysurique doit faire évoquer plutôt une hypoactivité vésicale qu’une obstruction vésicale.

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RVU-AGM – Sémiologie de la mictionDonc il s’agit soit d’une conséquence d'une hypotonie vésicale soit d'une hyper-obstruction des conduits.

C. Explorations du cycle fonctionnel

I. Interrogatoire et examen clinique:

– Interrogatoire : demander au patient « Comment il/elle urine dans la journée ? » + ATCD (cancer, traumatisme neurologique, infection, fièvre, calculs, tabac…) – Examen clinique : général, urologique, périnéal. Touchers pelviens +++ – Recherche d'une pathologie générale sous-jacente (infection neurologique ++) – Les points spécifiques : examen urologique (lombes, OGE, touchers pelviens) – Examen de la vessie pleine et test d’incontinence. (Ou test à l'effort)– Recherche de prolapsus des organes pelviens– Examen neurologique du périnée

II. Calendrier mictionnel

Le calendrier mictionnel consiste à demander au patient sur deux/trois jours de nous donner par 24h : les heures auxquelles il va uriner et les quantités urinées (verre gradué). Appelé aussi catalogue mictionnel : c'est le premier « test » urodynamique.

III. Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU) – Échographie – Cystoscopie

➢ Analyse d'urine : ECBU permet la recherche d'une infection (de leucocyturie), de signes d'hématurie ... Elle est réalisée par un bactériologiste ou un biologiste. Il cherche à éliminer l’infection, le calcul ou la tumeur.L’ECBU permet d’avoir le BUD (bilan uro-dynamique) et la cystoscopie. Pour pouvoir faire n’importe quel geste, il faut au préalable avoir un ECBU négatif.

➢ L'échographie (rein, vessie) : présente un intérêt morphologique et fonctionnel. Elle permet : → d'éliminer les pathologies endo et juxta vésicales → contrôler la qualité de la vidange (résidus post-mictionnel, le jet urétéral) → apporter des preuves indirectes d'obstruction (parois épaissies, diverticules, atrophie des reins...)→ observer l'anatomie de la prostate (pas de corrélation volume/obstruction)

➢ La cystoscopie (via un urologue) présente également un intérêt morphologique. Elle est cependant réservée à une investigation de deuxième ligne. Surtout en cas de suspicion de tumeur de la vessie ou encore pour des cas complexes (antécédents de chirurgie pelvienne, d'irradiation etc...). La cystoscopie permet une vision à l’œil, grâce à un endoscope sous-fibroscopique, elle est donc différente d’une cystographie.

IV. L'examen urodynamique

Si l’on n’a toujours pas de diagnostic, pour avancer, on va faire un bilan urodynamique (BUD). L'examen urodynamique est basé sur un principe simple : reproduire un cycle mictionnel et enregistrer les pressions dans la vessie et l'urètre. Le but est d'analyser les pressions dans les bas appareils. C'est un examen qui se fait sans anesthésie.

On place une sonde dans l'urètre. Sur cette sonde se trouve deux capteurs : un, pour la pression de l'urètre et un autre pour la pression de la vessie. On va remplir peu à peu la vessie pour simuler un remplissage normal.

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RVU-AGM – Sémiologie de la miction

On va par la suite analyser l'évolution des pressions pendant cette phase. L'idéal étant de coupler le mécanisme à un capteur rectal afin de mesurer les pressions abdominales et il est aussi parfois couplé à un EMG → on voit d'ailleurs ci-dessous que ce patient a dû forcer lors de sa miction.

C’est l’examen le plus complet pour observer un cycle mictionnel. Il étudie les volumes et les pressions de la vessie (elle est égale à la pression du détrusor + la pression abdominale d’où l’utilisation d’une sonde de pression dans le rectum, qui permet de réaliser une soustraction et d’obtenir la pression du détrusor, celle qui nous intéresse.

Débimétrie – bilan urodynamique :

→ La débimétrie ou étude de la vidange consiste à faire uriner naturellement la personne sur une chaise percée munie d'un capteur enregistrant le volume et la vitesse d'émission des urines. Le but étant d'observer le débit normal et spontané des urines. On effectue cela dans une machine qui va analyser la quantité en fonction du temps et le retranscrire sur une courbe.On remarque que le patient de gauche urine par saccade : il a envie, il force, il a envie... Il est dysurique : la miction est en plusieurs temps. A l'inverse de celui de droite qui a un tracé normal.

Une miction normale dure 30 ou 40 sec. Si elle dure 2 minutes, c’est pathologique.La dysurie se voit plus chez l’homme que la femme.On parle de dyssynergie vésico-sphinctérienne lorsque la miction est anarchique.

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RVU-AGM – Sémiologie de la miction

A noter aussi l'importance du dépistage d'un résidu post-mictionnel. Ce dépistage doit être systématique face à tout trouble mictionnel (incontinence, dysurie, rétention, douleur, infection).

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Page 12: RVU-AGM – Sémiologie de la miction 06/04/2016 Professeur … · 2016. 7. 20. · RVU-AGM – Sémiologie de la miction – L'urètre et les sphincters constituent la filière sous

RVU-AGM – Sémiologie de la mictionOn utilise dans ce cas :

– un sondage évacuateur post-mictionnel (aisé chez la femme, précis)– bladder-scan (++) : appareil d'échographie portatif au lit du patient: surtout ambulatoire, atraumatique, autonomie ; permet de calculer le volume résiduel.

Ce résidu post-mictionnel est pathologique au-dessus de 100mL.

En conclusion, les troubles mictionnels sont séparés en deux groupes :- Les troubles de la phase de stockage :

Incontinence urinaire – urgenturie – pollakiurie – nycturie

- Les troubles de la phase de vidange : Brûlure mictionnelle – pneumaturie/fécalurie (rare) – dysurie

Pas merci au prof qui a commencé 15 minutes en avance, me donnant une petite frayeur en arrivant.Celui qui a fait le cours devait surement être le CCA du prof, du coup il a un peu moins expliqué certains passages par rapport au cours de l’année dernière, donc j’ai fait un mixte entre les deux pour que ce soit le plus clair possible !Cacedédi au Carpache, au Bungashow, à mon chacal préféré <3, à ma coloc future chir <3, à Bob (jumeaux de sang (ou presque)), à Amine qui me sauve à chaque ronéo (je sais pas ce que je ferai sans toi !!), bref à toute la promo comme ça pas de jaloux !!! Cœur cœur plume <3

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