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S. Alfandari DU Hygiène, Lille, mai 2011. Infection par le VIH Ac monoclonaux Leucémies aigues/autogreffes Allogreffe LLC Tumeur solides Greffes dorganes

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  • S. Alfandari DU Hygine, Lille, mai 2011
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  • Infection par le VIH Ac monoclonaux Leucmies aigues/autogreffes Allogreffe LLC Tumeur solides Greffes dorganes solides Corticothrapie au long cours
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  • Greffe dorgane solide : Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe priode post-transplantation dorgane Persistant vie pour les greffs d organe (traitement IS) Greffe de molle / de CSP : Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe priode post-GDM : AlloG ++ (conditionnement, induction des IS, pisodes de GVH) Retour la normale +/- > 24 mois si arrt ttts IS / pas de GVH. Persistant vie pour certains GdM (selon pathologie sous jacente) Infection VIH : Risque majeur dIO < 200 CD4/mm3 (15%) Traitements immunosuppresseurs (IS) : Nbses incertitudes ++++ Risque : Corticothrapie : > 20mg/jr pendant > 2 semaines Autres (azathioprine, antiTNF, rituximab, .) Retour un risque normal 3 mois aprs arrt des IS, voire sans doute plus pour certains ttts durablement actifs.
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  • Primaire Pour prvenir la survenue dune infection Secondaire Chez un patient ayant guri dune infection Pour prvenir les rcidives
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  • SIDA 2 - 3 ans Virmie CD4 Sroconversion 1 - 12 sem. Asymptomatique 7 - 12 ans 200 500 CD4 Infections opportunistes majeures (catgorie C)
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  • 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 12345678 PCP Candida Toxoplasmose crbrale MAC, Rtinite CMV Kaposi
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  • Pneumocystis jiroveci : CD4 < 200 Toxoplasmose :CD4 < 100 MAC:CD4 < 50 CMV: Premptif Tuberculose IDR > 5 mm ?Oui Fongi :Non
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  • Si CD4+ < 200 ou chimiothrapie ou corticothrapie Prophylaxie toxo si CD4 < 100 et Ac toxo Si srologie toxo ngative : conseils hygino-dittiques. Premier choix: bactrim Intolrance au Bactrim. Dapsone + Malocid+ ac folinique. Atovaquone Arosol de PENTACARINAT: 1/mois (PCP seulement)
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  • PCP: Risque de rcidive un an : 60%. Bactrim Atovaquone Dapsone (DISULONE) Arosol de PENTACARINAT Toxo Pyrimthamine (MALOCID R) + Sulfadiazine (ADIAZINE R) ou Clindamycine (DALACINE R ) 1/2 dose ac folinique Atovaquone non valide Sulfadiazine active / PCP
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  • Primaires de PCP et toxo: Sous ARV avec ngativation de la CV CD4+ > 200 ou > 15% Plus de 3 mois. Secondaires de PCP: idem Secondaires de toxo: au moins 6 mois A reprendre si arret ARV ou dgradation CD4
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  • Si contage tuberculeux IDR peu fiable Traitement INH seul pdt 9 mois (+ vit B6) Pas dINH/RIF car interaction avec IP Pas de RIF et PZD car hpatotoxicit
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  • Prophylaxie primaire Si CD4 100 Prophylaxie secondaire A vie clarithro + ethambuto +/- rifabutin Alternative: azithro + ethambutol +/- rifabutine Arrt peut tre tent si: Asymptomatique CD4 >100 6 mois tt dau moins 12 mois ngativation des cultures au tt dattaque
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  • A vie sauf reconstitution immune sous ARV Fluconazole Arret peut tre tent si: Asymptomatique CD4 >100-200 6 mois ttt dau moins 6 mois ngativation de lantignmie et des cultures au tt dattaque
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  • Rtinite Valganciclovir Foscarnet Ganciclovir Cidofovir Injections IO et dispositifs avec un R traitement systmique Extrartinienne: discussion au cas par cas.
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  • Tuberculose latente (primo-infection ou risque lev de ractivation) Seuil IDR>5mm Quantifron/Tspot + Schma de traitement RMP+INH 3 mois (Rifinah*) INH seul 9 mois
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  • TT anti VHB par Lamivudine si infection persistante ou active avant dbut anti-TNF Pas de risque si marqueurs srologiques cicatriciels VHB sans replication virale (Ac anti HBs, Ac anti HBc) Ractivation parfois fatale VHB chez patients sous infliximab
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  • Bactrim ? Prvention primaire pneumocystose: Pas de recommandations claires mais cas rapports Survenue surtout si autres immuno-suppresseurs associs Intrt si lymphopnie
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  • Valaciclovir (Zelitrex)? Survenue infections herptiques sous ttt si rcurrence herps gnital/svre (combien?: AMM chez immunocomptent >6/an)
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  • Neutropnie ECIL: Europe 2005 - LA et autogreffe Fluoroquinolone (levofloxacine) recommande du dbut de la chimio la sortie daplasie ou au dbut dune ATB probabiliste ASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009 Quinolone si neutropnie > 7j Post greffe (> J100) et GVH Pni G Risques de cette politique Slection de BGN FQ-R Dissmination autres patients/units/germes Baisse de la rsistance la colonisation Clostridium difficile, Autres germes entriques Perte dune classe pour le traitement probabiliste
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  • 1 essai randomis double aveugle 760 patients, LA (50%), autogreffes (45%), Levofloxacine vs placebo Dbut de chimio sortie daplasie Diminution absolue du risque de Episode fbrile: -20% Infection documente-17% Bactrimie-16% Bactrimie BGN-7% Pas de diffrence significative sur: Dcs: 3 vs 5% Un pisode fbrile est vit en traitant 5 patients En multivari: prophylaxie et dure de neutropnie
  • ECIL Allogreffe Posaconazole : AI Voriconazole : AI Fluconazole: AI Itraconazole: BI Micafungine: CI Polyene iv: CI Induction de leucmie aigue Posaconazole : AI Fluconazole: CI Itraconazole: CI Candines iv: pas de donnes Polyne iv: CI IDSA Posaconazole Allogreffe et GVH AI LAM et SMD haut risque AI Itraconazole Limites: absorption/toxicit Sous populations de patient Allo: GVH et > 1 mg/kg CTCD ou SAL ou anti TNF LAM: si > 1 induction, ou rechute ou rfractaire Mais aussi Transplants pulmonaires CTCD forte dose prolongs Granolumatose chronique
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  • ECIL Pas de recommandations en labsence dessai randomis control IDSA Indication si nouvelle priode dID: A3 Triazols Voriconazole Posaconazole Itraconazole Ampho B liposomale
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  • Allogreffe de moelle Conditionnement prise de greffe: Fluco: 400 mg/j GVH & > 1 mg/kg CTCD (4 sem post CTCD/GVH): Posaco: 200 mg/8h Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV si taux bas/echec/effet 2nd posa LAM/SMD Induction : Posaco: 200 mg/8h o Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV Tenir compte des prophylaxies pour les Dcisions de TT probabiliste : pas systmatique si taux efficace Choix de la molcule en TT probabiliste ou curatif : pas de vorico si posaco ou vorico en prophylaxie Prophylaxie secondaire ATCD aspergillose:Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV
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  • HSV-: Pas de prophylaxie HSV+ greffe ou LA: Prophylaxie jusqu 3-5 semaines post chimio/greffe minimum Produits Acyclovir Valacyclovir ECIL2 - 2007
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  • Minimisation exposition Varicelle: pas de prophylaxie systmatique Ig spcifique ou tt post exposition si VZV- et contage Zona Prophylaxie pour allogreffe 1 an min (plus si GVH) acyclovir ou valacyclovir ECIL2 - 2007
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  • Non systmatique Prophylaxie ou Monitorage PCR/Ag et tt premptif Valacyclovir ECIL2 - 2007
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  • Prvention (CDC 2000): Bactrim: au moins 6 mois post-greffe A continuer si persistance de limmunosuppression et/ou GvH
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  • Fludarabine anti CD52 (mabcampath) Lymphopnie CD4 prolonge (6-12 mois aprs dernire cure) Prophylaxies poursuivre 6 mois aprs arrt PCP/Toxo: bactrim HSV/VZV: valacyclovir CMV: plutt traitement premptif Inf fongiques: pas de prophylaxie HVB: lamivudine BK latent: inh/rifam
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  • 1 gros essai randomis double aveugle 1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphome Levofloxacine vs placebo Diminution pisodes fbriles (-4.4%) et hospitalisation (-3.6%) Pas de diffrence significative sur: Sepsis: 1% vs 2% Dcs: 0,5% dans chaque groupe Un pisode fbrile est vit en traitant 70 patients (par cycle) Pas dvaluation des rsistances Cullen et al NEJM 2005;353:988-98.
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  • Bactrien: Infections nosocomiales: Infections KT, pneumopathie, Infection site opratoire Viral HSV (ractiva>primo-inf) Fongique Candida Infections provenant du donneur: VHC, VHB, VIH < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois: Infections opportunistes, ractivations Au-del de M6: Comunautaire Dlai post transplantation Fishman, NEJM 2007
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  • Avec Prophylaxie antivirale/Pneumocystis: BK virus Adnovirus/VRS/Influenza M.Tuberculosis Colite C.difficile Sans Prophylaxie : Pneumocystis HSV, VZV, CMV, EBV, Nocardia Listeria Toxoplasmose Dlai post transplantation Fishman, NEJM 2007 < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois: Infections opportunistes, ractivations Au-del de M6: Comunautaire
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  • Dlai post-transplantation Fishman, NEJM 2007 Infections communautaires Pneumonies Infections urinaires M.Tuberculosis Colite C.difficile Nocardia Infections opportunistes Hpatites (HBV, HCV), Infection CMV Encphalite HSV, BK virus Listeria Toxoplasmose < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois:Infections opportunistes, ractivations Au-del de M6: Comunautaire
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  • Peu dessais randomiss Attitudes variables selon les centres IDSA CID 2004 Foie: Fluco: si 2 FDR, AST AJT 2004 Foie fluco si FdR levures, AMB-L si FdR asperg Poumon: Amb-D ou AmB-L en arosols, AmB-L iv 1/sem voire azol po Cur: pas de prophylaxie recommande Pancras: fluco Intestin: anti levu

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