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PERPIGNAN ROUSSILLON HANDBALL DOSSIER D’INSCRIPTION DU PERPIGNAN ROUSSILLON HANDBALL SAISON 2016/2017 NOM : ………………………………………. PRENOM : ………………………………… CATEGORIE : …………………………….. DATE DE NAISSANCE : …./…./…. E-MAIL : …………………………………….

SAISON 2016/2017 NOM

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Page 1: SAISON 2016/2017 NOM

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DOSSIER D’INSCRIPTION DU

PERPIGNAN ROUSSILLON

HANDBALL

SAISON 2016/2017

NOM : ……………………………………….

PRENOM : ………………………………… CATEGORIE : ……………………………..

DATE DE NAISSANCE : …./…./…. E-MAIL : …………………………………….

Page 2: SAISON 2016/2017 NOM

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COTISATION

Grille tarifaire pour la saison 2016/2017

CATEGORIES Prix Règlement Mini hand (2009-2008) 110 € Possibilité de règlement en 3 fois

Moins de 11 (2007-2006) 175 € Possibilité de règlement en 4 fois Moins de 13 (2005-2004) 190 € Possibilité de règlement en 4 fois Moins de 15 (2003 – 2002) 245 € Possibilité de règlement en 5 fois

Moins de 18 et Seniors (2001 et avant)

255 € Possibilité de règlement en 5 fois

LOISIRS 120€ Possibilité de règlement en 2 fois Chèque de caution de 50€ pour le maillot

DIRIGEANTS 1€ Chèque de caution de 50€ 2 enfants ou plus dans le club : plein tarif pour le plus âgé et réduction de 30% pour le ou les plus jeune(s) (hors package) Réduction de 40€ sur la licence Loisir pour les parents des licenciés.

Pour les règlements en 3 fois : 1 chèque de 40 € et 2 chèques de 35 €

Pour les règlements en 4 fois : 1 chèque de 70 € et 3 chèques de 35€ soit 175€ ou 1 chèque de 70€

et 3 chèques de 40€

Pour les règlements en 5 fois : 1 chèque de 70€, 3 chèques de 43€ et 1 chèque de 46€ soit 245€ ou

1 chèque de 70€, 3 chèques de 45€, 1 chèque de 50€ soit 255€

Mutations : chèque de caution de 100€

PACKAGE DE 2007 A 2002 : Maillot, Short, Veste, Chaussette, Ballon

A PARTIR DE 2001 : Maillot, Short, Veste, Chaussette, T Shirt

Page 3: SAISON 2016/2017 NOM

RENSEIGNEMENT

ATTESTATION PARENTALE

Comment avez-vous connu le PRHB ? (cocher la case)

o Internet o Par un membre du club o Réseaux sociaux o Le bouche à oreille

o Par une action de découverte animée par le club

Travaillez-vous dans une entreprise ou une structure qui pourrait aider le club (mécénat /

partenariat / sponsoring) (cocher la case)

o OUI o NON

Seriez-vous prêt à vous investir en tant que parent référent de l’équipe ? (= contact pour le club

/ accompagnement de l’équipe sur les matchs / table) (cocher la case)

o OUI o NON

ATTESTATION PARENTALE Je soussigne ................................... responsable le gal de l’enfant :.......…............................... atteste avoir reçu le reglement inte rieur du PRHB. Fait a :..................... , le............. Signature du représentant légal : Signature du licencié :

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Pour les enfants mineurs, les autorisations parentales et d’évacuation et de soins doivent être obligatoirement remplies.

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigne ................................... responsable le gal de l’enfant :.......…............................... autorise celui-ci a participer aux activite s du PRHB et a avoir bien pris connaissance du re glement inte rieur.

AUTORISATION D’EVACUATION ET DES SOINS Je soussigne …............................... responsable le gal de l’enfant : ….................................... autorise l’e quipe de direction du PRHB a prendre, sur avis me dical, toutes dispositions ne cessite es par l’e tat de mon enfant en cas d’accident. Signaler si allergie ou situation de sante particulie re :

AUTORISATION DE TRANSPORT Je soussigne ................................... responsable le gal de l’enfant :.......…............................... autorise celui-ci a emprunter les moyens de transport mis a sa disposition par le PRHB Je m’engage a ne pas intervenir juridiquement contre le PRHB en cas d’accident. Dans le cas contraire, j’accompagnerai moi-même mon enfant à chaque déplacement.

AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES Je soussigne ................................... responsable le gal de l’enfant :.......…............................... autorise le PRHB a prendre en photo l’enfant ci-dessus cite pendant les activite s au sein du PRHB. J’autorise le PRHB a afficher ces photos dans ses locaux ou lieux que le club utilise et e ventuellement a publier ces photos dans des supports internes du club (programmes, journal, re seaux sociaux, site internet.) J’ai pris bonne note que cette disposition n’ouvre droit a aucune re mune ration.

AUTORISATION DE PRE LEVEMENT SANGUIN Je soussigne ................................... responsable le gal de l’enfant :.......…............................... pour lequel une licence a la FFHB est sollicite e, autorise tout pre leveur, agre e par l’agence française de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionne par la fe de ration internationale de handball (IHF), du ment mandate a cet effet, a proce der a tout pre le vement ne cessitant une technique invasive (prise de sang, pre le vement de phane res) lors d’un contro le antidopage sur ledit enfant mineur ou le majeur prote ge . Je reconnais avoir pris connaissance qu’un refus de se soumettre à un contrôle est susceptible d’entraîner des sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme). Fait a :..................... , le............. Signature du représentant légal : Signature du licencié :

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AUTORISATION PARENTALE

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A joindre au dossier :

- Certificat me dical fourni par le PRHB - 1 photo d’identité - 1 enveloppe timbrée - la photocopie RECTO VERSO de la carte d’identité du licencié et du

parent ou responsable du mineur - l’autorisation et l’attestation parentale fournies par le club

- règlement de la cotisation annuelle (le règlement intégral doit être joint au dossier).

IMPORTANT : LES DOSSIERS INCOMPLETS ET NON ACCOMPAGNÉS DU

REGLEMENT NE SERONT PAS TRANSMIS A LA LIGUE

DOSSIER D’INSCRIPTION

SAISON 2016-2017

NOM : ________________________________________________________________________

PRENOM :

____________________________________________________________________

NOM DU RESPONSABLE : __________________________________________________________________________ (Si le nom de responsable est différent de celui du titulaire) E-MAIL DU LICENCIE : _____________________________________________@ _______________________________ (En lettre d’imprimerie)

E-MAIL DU PARENT OU RESPONSABLE _____________________________________________@ _______________________________ (En lettre d’imprimerie) ADRESSE : ____________________________________________________________________

N° DE TELEPHONE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SEXE : MASCULIN FÉMININ DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE : ______________________________________________ N° DE TÉLÉPHONE : ____ ____ ____ ____ ____

7 rue de Montescot 66000 PERPIGNAN

Tel : 04 68 67 23 73 Mobile : 06 07 10 20 93

Email : [email protected]

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