Santé bucco-dentaire et gériatrie

Pr Marysette FOLLIGUET Dr Philippe CHARRU

Service d’Odontologie,

Service de Gérontologique Hôpital Louis Mourier, AP-HP

Plan Notion de Capital dentaire

Ecologie buccale

entre flore saprophyte et processus infectieux

Parodonte et ses atteintes

Salive

La bouche vieillissante

Physiologie et conséquences (Tissus durs, muqueuses, salive)

Hygiène buccale

Prothèses

Prise en charge et politique de prévention

Constats en Gérodontologie

Peu d’études épidémiologiques françaises de grande ampleur

Disparité des critères d’évaluation retenus

Diversité des publics gériatriques

Résultats Cohorte Paquident

Variables dentaires

Indice d’édentement : % sujets dont le nombre de dents absentes non remplacées < 4 82,5%

Indice prothétique : % sujets dont le nombre de dents prothétiques > 14 43,5% Indice fonctionnel : % sujets dont le nombre de dents fonctionnelles > 20 86% Indice de besoin thérapeutique :% sujets dont le nombre de dents à soigner < 4 75,5 % Sujets portant une prothèse 25 % Gêne masticatoire 19 %

Source : CANET-NACHER (1994)

Services gériatriques CHU Nîmes-Montpellier

1996-97 Variables dentaires

Pourcentage d’édentation totale 51 % Appareillé 44 % Portent leur appareil toute la journée 67 % Ne le retirent pas la nuit 24 % Mauvais état parodontal si dentition résiduelle 85 % Indication d’extraction dentaire 32 % De 1 à 4 dents 20 % De 5 à 12 dents 12 % Hygiène défectueuse 88 % Très mauvaise chez > 90 ans (p= 0.05) Etat de dépendance pour hygiène (p=0.004) Régime à texture normale des appareillés 46% Régime à texture normale pour les non appareillés 28 %

Fréquence des états morbides bucco-dentaires en gériatrie

Fort pourcentage d’édentation Mauvais état du parodonte et des dents restantes Fort pourcentage des prothèses mal adaptées Mauvaise hygiène bucco-dentaire Offre de soins pour les plus dépendants insuffisante

Capital santé évolutif

Capital santé dentaire

naturel

réparé

Flore bucco-dentaire

• Écosystème complexe

• + de 500 espèces de bactéries

• 20 genres bactériens

• Flore variable dans le temps et d’un site à l’autre

• Présence transitoire de bactéries

• Certaines adhèrent à la surface de la dent

Répartition et quantité de bactéries

dans les différents habitats faciaux

AEROBIE / ANAEROBIE

Secrétions nasales

10-10 4 / 10² -10 5 /ml

Salive

10² - 10 8 / 10 8 -10 15 /ml

Surface des dents

10 6 / 10 9 – 10 10 /ml

Surface gingivale

10 7 / 10 11 -10 12 /ml

P Gracieux et al. Ed Maloine 2006

La plaque dentaire

Plaque

acides

Caries

Enzymes, toxines

Parodontopathies

Plaque dentaire

Constitution d’un biofilm de plus en plus complexe • Espèces dominantes

– Streptococcus salivarius

– Streptococcus mitis

• Neisseria et anaérobies

• Actinomycètes, lactobacilles, bactéroïdes…

Plaque: Structure adhérente à la dent

• Nombreuses cellules bactériennes

• Formation de la plaque par accrétions successives

• Calcification progressive en tartre

Ecologie bactérienne

Le biofilm 1 mg de biofilm dentaire = 10 9 bactéries

Flore complexe et diversifiée Parasites eucaryotes, champignons, levures, mycoplasme 1010 bactéries – plus de 500 espèces différentes En 2 heures, 6 milliards de bactéries sont renouvelées

En 4 heures, il y a entre 2,5x10 5 et 6,3x 105 bactéries par mm² sur la dent

Carie

Sucre

+ Plaque dentaire

microbes

Production d’acides

Evolution de la carie

Infection

La dissémination

Locales Pyorrhée alvéolo-dentaire

Abcès sous périosté

Ostéite

Stomatite

Granulome apical

Régionales Sinusite maxillaire

Cellulite extériorisée

Adénite, adéno-phlegmon, ostéite

Thrombophlébite

A distance Cardiaque

Endocardite bactérienne

Ophtalmologique

Uvéite, kératite

Métastases septiques à

distance

Abcès SNC,

Abcès pleuro-pulmonaires,

osseux, rénaux

Générale

Fièvre prolongée inexpliquée,

septicémie, méningite

Les spécificités gériatriques

La contamination pulmonaire +++ Aspiration

Déglutition

La contamination par bactériémie Endocardite infectieuse

Les porteurs de prothèses

Les autres organes

Une réflexion sur la notion de terrain

Lien bouche & et prothèses d’organe

Les prothèses valvulaires tiennent la première place.

Les prothèses de hanche : le bilan préopératoire d’une prothèse de hanche doit inclure un bilan bucco-dentaire

et l’attitude thérapeutique est celle décrite pour les patients à risque d’endocardite infectieuse.

La surveillance postopératoire doit être stricte sur le plan bucco-dentaire.

Les dérivations en cas d’hydrocéphalie :

l’attitude devra être sévère et se calque sur celle des patients à haut risque d’endocardite infectieuse.

Les prothèses vasculaires, les prothèses aortiques, les culottes aortiques ou les pontages ne sont pas considérés à risque.

On se contente d’éliminer les foyers évidents.

Le parodonte

• Il entoure la dent

• Il comprend différentes structures :

• Os, gencive, muqueuse, ligament, nerfs

La gingivite

• Inflammation des gencives

• Saignement

• Réversible

Maladie parodontale

• Maladie infectieuse • Plaque et tartre Facteur aggravants • tabagisme

• stress

• mauvaise hygiène orale

• médicaments

• grignotage

Maladie parodontale • Inflammation des gencives • Destruction du parodonte

– formation poche parodontale – atteinte de la furcation – destruction totale – Mobilité et perte dentaire

Environnement buccal

La salive

• Composition • Débit : 0,25 à 0,35ml/mn

• Pouvoir tampon présence de bicarbonates,

de phosphates et de protéines neutralise les acides et lutte ainsi contre les baisses de pH.

Aspect physiologique

Diminution du flux salivaire non stimulé (d’un facteur 2-3)

Stabilité du flux stimulé avec l’âge

Fonction salivaire

Perte cellulaire (Drummond JR Gerondotology 1995)

Baisse du nombre des cellules acineuses. Plus marquée dans les glandes sous maxillaires (5% du flux)

Réduction du flux salivaire : (Dormenval V :Age and Ageing 1998) ; Réduction du flux salivaire non stimulable d’un facteur 2-3 avec l’âge Lien statistique entre réduction du flux et Bouche sèche le jour, Difficultés à parler, Apports hydriques > à 20 fois/jour Bouche sèche compliquant le port de prothèse Lien statistique entre réduction forte du flux et Dénutrition sévère (BMI< 21 et

anthropométrie)

Stabilité avec l’âge du flux salivaire stimulé (SSFR). Lien statistique entre réduction flux et Bouche sèche la nuit et le jour, réveils pour

boire, Difficultés à parler, à manger et déglutir, Bouche sèche compliquant le port d’une prothèse. Lien statistique entre réduction forte du flux et Dénutrition sévère (anthropométrie,

Albuminémie) Corrélation négative entre le nombre de médicaments et flux salivaire stimulé

Perte du rôle protecteur

• Médicaments

• Traitements

• Pathologies générales

Effets sur qualité et débit de la salive

Déficit de salive

Sècheresse buccale et labiale

Syndrome de Goujerot Sjögren

Conséquences

Augmente le niveau de risque d’accumulation de la plaque bactérienne

• Caries

• Maladies parodontales

• Mauvaise haleine

Vieillissement des tissus durs

Radiographie panoramique avec édentements

Os basal

Aspect de l’os

Tartre

Alvéolyse horizontale

généralisée

Aspect physiopathologique

Perte de substance dentaire par abrasion

Caries radiculaires

Comparaison niveaux osseux

Carie radiculaire

Alimentation consistance molle

adhérente à la dent

riche en sucres, hydrates de carbone

diminution du flux salivaire et du pouvoir tampon

Exposition de la dentine radiculaire + fragile

Caries radiculaires

Tartre coloré usure

Translucidité émail

Muqueuses

Plaque bactérienne abondante

salive collante et visqueuse

Hyperplasie

Décollement de la gencive

Langue noire

Pathologies muqueuses

Infections mycosiques = candidoses

Hygiène buccale

Les prothèses

Sont-elles adaptées ?

Y a t-il des blessures ?

Mise en place difficile ?

Manque-t-il des dents ?

Le nettoyage se fait-il sans problème ?

Blessures

Muqueuse

Atrophie de la muqueuse : (Winckler S. Implant.Dent. 1997)

Amincissement de l’épithélium, de la muqueuse et de la sous

muqueuse

Baisse de la résistance tissulaire : (Langer A. :Geriatrics 1976)

Vulnérabilité aux traumatismes et à la pression durant la mastication

Moindre capacité à se régénérer

Moindre tolérance à la prothèse

Eviction des aliments durs et riches en fibres

Goût et odorat

Goût Augmentation des seuils de détection et de reconnaissance du salé et sucré

(Raynaud-Simon A .Presse médicale 2000)

Surconsommation de sel et sucre au détriment d’autres nutriments

Odorat

Augmentation des seuils de détection et de reconnaissance après 80 ans

(Winklers 1999)

Corrélation entre faible perception olfactive et mauvais état nutritionnel

(Griep MI.Gerodontogy 1996)

L’os Rôle de l’ostéoporose

Perte osseuse de l’os mandibulaire est > chez la femme (1,5 % /an ) vs l’homme (0,9 %/an)

(Von Wowern N. Calcif. Tissue int 1988; 43; 193-8)

Corrélation entre la hauteur de la crête alvéolaire de l’édenté et la quantité de Ca dans le corps

(Kribbs et col. J. Prosthet. Dent. 1989; 62 703-7)

Relation entre crête alvéolaire résiduelle et BMI

La hauteur restante de la crête résiduelle mandibulaire est significativement plus grande chez les femmes avec BMI élevé

Les femmes à BMI élevé ont moins de difficultés avec les prothèses que celles à BMI bas

( Klementi E et col. J. Oral Rehabil. 1997; 24: 808-12)

Fréquence des pathologies temporo- mandibulaires Eviction des aliments durs

Difficultés prothétiques

Conséquences sur la Nutrition

Modification du régime alimentaire

Eviction des aliments durs Muqueuse/ app. musculaire

riches en fibres Muqueuse/ app. musculaire

aliments secs Flux salivaire

Augmentation sucré/salé Goût/ édentation

Régime athérogène Edentation

Moindre tolérance à la prothèse Muqueuse/ flux salivaire

Fatigue- Inappétence App. musculaire/ olfaction

Troubles de déglutition Flux salivaire/ édentation

Pas de lien direct démontré entre vieillissement bucco-dentaire physiologique

et dénutrition

Nombreuses études sur vieillissement primaire de l’appareil bucco- dentaire et les conséquences sur le régime alimentaire. Pour certaines, lien entre ces modifications du régime et la DPE. Pas de lien direct démontré entre état bucco-dentaire des sujets âgés et dénutrition Protéino- Energétique. Fréquence de certains états morbides bucco-dentaires des sujets âgés responsables de dénutrition. La perte de poids non volontaire reste un marqueur précieux.

Lien bouche et pathologies gériatriques

Peu d’études spécifiques sur le lien entre pathologies gériatriques & bouche et dents

Meilleure connaissance pour anticiper les complications Intérêt particulier de cette connaissance pour les

prothèses Interdisciplinarité indispensable

Vaste champ de recherche gérodontologique

Les pathologies neurologiques

Paralysie faciale : peu d ’étude dent /AVC Modification articulé dentaire, Asymétrie faciale Hygiène buccale et perlèche commissurale

Maladie parodontale Parodontite et gingivite sont FR indépendants d’AVC ischémique. Parodontite x 4,3 risque d ’AVC chez hommes et individus jeunes. Pas retrouvé chez les femmes et individus plus de 60 ans.

Stroke 2004 ; 35 : 446-501.

. Complications motrices

• Fluctuations motrices :

Absence de réponse, réponse inadéquate au pic d’activité, épuisement de fin de dose, épisode On/Off, enrayage cinétique.

• Dyskinésie (liées au traitement au long cours) :

milieu de dose, début et fin de dose, dystonie.

Risque d’usure, de désadaptation des prothèses

Troubles végétatifs

• Dysphagie : 40 % des malades, liée à la sévérité. Troubles de déglutition,

Ecoulement de salive lié : gène, perlèche, candidose

• Xérostomie: Anticholinergique…

• Sd parkinsonien : neuroleptiques...

Rôle des médicaments

Parkinson

Conséquences sur l’os

• Instabilité prothétique avec intolérance.

• Blessures muqueuses et douleurs d’hyperpression.

• Perte d ’articulé dentaire.

• Perlèche commissurale

Prise en charge difficile

PREVENTION

Mesures préventives

Bilan d’entrée systématique

Brossage

Contrôles dentaires réguliers

Traitements prophylactiques (vernis…)

Prévention carie: Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs 1995

Actions Niveau de preuve Recommandations

Brossage quotidien et fil

dentaire

Niveau III avis de

professionnels et études

descriptives

Niveau C

Dentifrice fluoré Niveau I Carie radiculaire Niveau A

Application 1 à 2 F/an

par un professionnel

de topique fluoré

Niveau I carie coronaire

Niveau III carie radiculaire et

des cas de caries excessives

(salive)

Niveau C

Sauf niveau A sur caries très

actives ou à haut risque de carie

Politique de prévention buccodentaire Mise en place d’un protocole de soin d’hygiène buccale

Audit des pratiques soignantes – résistances organisation et psychologique Matériel adapté et nettoyage des prothèses (bacs à ultrasons) Formation et suivi +++……… EPP et PHRC