AVERTISSEMENT
Ce document est le fruit d'un long travail approuv par le jury
de soutenance et mis disposition de l'ensemble de la communaut
universitaire largie. Il est soumis la proprit intellectuelle de
l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de
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pnale.
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de la Proprit Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10
http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php
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UNIVERSIT HENRI POINCAR, NANCY 1 2010..
FACULT DE MDECINE DE NANCY N
THSEpour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MDECINEPrsente et soutenue publiquement dans le cadre
du troisime cycle de Mdecine Spcialise par Marine GEFFROY le 28
octobre 2010
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES RECIDIVES MAMMAIRES APRES TRAITEMENT
CONSERVATEUR INITIAL DU CANCER DU SEIN Y a-t-il une place pour un
second traitement conservateur ?
Examinateurs de la thse : Monsieur le Professeur F. Guillemin
Monsieur le Professeur J.M. Vignaud Monsieur le Professeur P.
Olivier Madame le Docteur C. Charra-Brunaud Madame le Docteur F.
Abel-Decollogne Prsident Juge Juge Juge Juge
UNIVERSIT HENRI POINCAR, NANCY 1
FACULT DE MDECINE DE NANCY-------------
Prsident de l'Universit : Professeur Jean-Pierre FINANCE Doyen
de la Facult de Mdecine : Professeur Henry COUDANEVice Doyen
Mission sillon lorrain : Professeur Annick BARBAUD Vice Doyen
Mission Campus : Professeur Marie-Christine BN Vice Doyen Mission
Finances : Professeur Marc BRAUN Vice Doyen Mission Recherche :
Professeur Jean-Louis GUANT
Assesseurs :- Pdagogie : - 1er Cycle : - Premire anne commune
aux tudes de sant (PACES) et universitarisation tudes para-mdicales
- 2me Cycle : - 3me Cycle : DES Spcialits Mdicales, Chirurgicales
et Biologiques DES Spcialit Mdecine Gnrale - Filires
professionnalises : - Formation Continue : - Commission de
Prospective : - Recherche : - DPC : Professeur Karine ANGIO-DUPREZ
Professeur Bernard FOLIGUET M. Christophe NMOS Professeur Marc
DEBOUVERIE Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Professeur Francis
RAPHAL M. Walter BLONDEL Professeur Herv VESPIGNANI Professeur
Pierre-Edouard BOLLAERT Professeur Didier MAINARD Professeur
Jean-Dominique DE KORWIN
DOYENS HONORAIRESProfesseur Adrien DUPREZ Professeur
Jean-Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur Patrick
NETTER ==========
PROFESSEURS HONORAIRESPierre ALEXANDRE Jean-Marie ANDRE - Daniel
ANTHOINE - Alain BERTRAND - Pierre BEY - Jean BEUREY Jacques
BORRELLY - Michel BOULANGE - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET -
Daniel BURNEL Claude CHARDOT Jean-Pierre CRANCE - Grard DEBRY -
Jean-Pierre DELAGOUTTE - Emile de LAVERGNE - Jean-Pierre DESCHAMPS
Michel DUC - Jean DUHEILLE - Adrien DUPREZ - Jean-Bernard DUREUX -
Gabriel FAIVRE Grard FIEVE - Jean FLOQUET Robert FRISCH - Alain
GAUCHER - Pierre GAUCHER - Hubert GERARD - Jean-Marie GILGENKRANTZ
Simone GILGENKRANTZ - Oliro GUERCI - Pierre HARTEMANN - Claude
HURIET Christian JANOT Jacques LACOSTE Henri LAMBERT - Pierre
LANDES - Alain LARCAN - Marie-Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE -
Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN - Bernard LEGRAS - Michel MANCIAUX
Jean-Pierre MALLI - Pierre MATHIEU Denise MONERET-VAUTRIN - Pierre
NABET - Jean-Pierre NICOLAS - Pierre PAYSANT - Francis PENIN
Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN - Guy PETIET - Luc PICARD - Michel
PIERSON - Jean-Marie POLU Jacques POUREL - Jean PREVOT Antoine
RASPILLER - Michel RENARD - Jacques ROLAND - Ren-Jean ROYER - Paul
SADOUL - Daniel SCHMITT Jean SOMMELET - Danile SOMMELET - Michel
STRICKER - Gilbert THIBAUT - Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ Grard
VAILLANT Paul VERT - Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET - Michel
WAYOFF - Michel WEBER ==========
2
PROFESSEURS DES UNIVERSITS PRATICIENS HOSPITALIERS(Disciplines
du Conseil National des Universits) 42me Section : MORPHOLOGIE ET
MORPHOGENSE1re sous-section : (Anatomie)
Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES
Professeur Marc BRAUN2me sous-section : (Cytologie et
histologie)
Professeur Bernard FOLIGUET3me sous-section : (Anatomie et
cytologie pathologiques)
Professeur Franois PLENAT Professeur Jean-Michel VIGNAUD
---------43me
Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MDICALE1re sous-section :
(Biophysique et mdecine nuclaire) 2me sous-section : (Radiologie et
imagerie mdicale)
Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre-Yves MARIE
Professeur Pierre OLIVIER Professeur Denis REGENT Professeur Michel
CLAUDON Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur
Jacques FELBLINGER Professeur Ren ANXIONNAT
44me Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLCULAIRE,
PHYSIOLOGIE ET NUTRITION1re sous-section : (Biochimie et biologie
molculaire)
Professeur Jean-Louis GUANT Professeur Jean-Luc OLIVIER
Professeur Bernard NAMOUR2me sous-section : (Physiologie)
Professeur Franois MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur
Christian BEYAERT3me sous-section : (Biologie Cellulaire)
Professeur Ali DALLOUL4me sous-section : (Nutrition)
Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT
---------45me Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET
HYGINE1re sous-section : (Bactriologie virologie ; hygine
hospitalire)
Professeur Alain LE FAOU - Professeur Alain LOZNIEWSKI3me
sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales)
Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD ---------46me
Section : SANT PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIT1re sous-section :
(pidmiologie, conomie de la sant et prvention)
Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIANON -
Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU-NAVIER
Professeur Franois ALLA2me sous-section : (Mdecine et sant au
travail)
Professeur Christophe PARIS3me sous-section : (Mdecine lgale et
droit de la sant)
Professeur Henry COUDANE4me sous-section : (Biostatistiques,
informatique mdicale et technologies de communication)
Professeur Franois KOHLER Professeur liane ALBUISSON
----------
3
47me Section : CANCROLOGIE, GNTIQUE, HMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE1re
sous-section : (Hmatologie ; transfusion)
Professeur Thomas LECOMPTE Professeur Pierre BORDIGONI
Professeur Jean-Franois STOLTZ Professeur Pierre FEUGIER2me
sous-section : (Cancrologie ; radiothrapie)
Professeur Franois GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY
Professeur Didier PEIFFERT Professeur Frdric MARCHAL3me
sous-section : (Immunologie)
Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie-Christine BENE4me
sous-section : (Gntique)
Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP
---------48me Section : ANESTHSIOLOGIE, RANIMATION, MDECINE
DURGENCE, PHARMACOLOGIE ET THRAPEUTIQUE1re sous-section :
(Anesthsiologie et ranimation chirurgicale ; mdecine durgence)
Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Herv BOUAZIZ Professeur
Paul-Michel MERTES Professeur Grard AUDIBERT2me sous-section :
(Ranimation mdicale ; mdecine durgence)
Professeur Alain GERARD - Professeur Pierre-douard BOLLAERT
Professeur Bruno LVY Professeur Sbastien GIBOT3me sous-section :
(Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ;
addictologie)
Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET4me
sous-section : (Thrapeutique ; mdecine durgence ; addictologie)
Professeur Franois PAILLE Professeur Grard GAY Professeur Faiez
ZANNAD
49me Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE
MENTALE, HANDICAP et RDUCATION1re sous-section : (Neurologie)
Professeur Grard BARROCHE Professeur Herv VESPIGNANI Professeur
Xavier DUCROCQ Professeur Marc DEBOUVERIE2me sous-section :
(Neurochirurgie)
Professeur Jean-Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur
Thierry CIVIT3me sous-section : (Psychiatrie d'adultes ;
addictologie)
Professeur Jean-Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN4me
sous-section : (Pdopsychiatrie ; addictologie)
Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC Professeur Bernard KABUTH5me
sous-section : (Mdecine physique et de radaptation)
Professeur Jean PAYSANT --------50me Section : PATHOLOGIE
OSTO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE1re
sous-section : (Rhumatologie)
Professeur Isabelle CHARY-VALCKENAERE Professeur Damien
LOEUILLE2me sous-section : (Chirurgie orthopdique et
traumatologique)
Professeur Daniel MOLE - Professeur Didier MAINARD Professeur
Franois SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS3me sous-section :
(Dermato-vnrologie)
Professeur Jean-Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD4me
sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique ;
brlologie)
Professeur Franois DAP Professeur Gilles DAUTEL ----------
4
51me Section : PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE1re
sous-section : (Pneumologie ; addictologie)
Professeur Yves MARTINET Professeur Jean-Franois CHABOT
Professeur Ari CHAOUAT2me sous-section : (Cardiologie)
Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur
Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU3me sous-section :
(Chirurgie thoracique et cardiovasculaire)
Professeur Jean-Pierre VILLEMOT - Professeur Jean-Pierre
CARTEAUX Professeur Loc MAC4me sous-section : (Chirurgie vasculaire
; mdecine vasculaire)
Professeur Denis WAHL Professeur Sergue MALIKOV ---------52me
Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE1re
sous-section : (Gastroentrologie ; hpatologie ; addictologie)
Professeur Marc-Andr BIGARD - Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI
Professeur Laurent PEYRINBIROULET2me sous-section : (Chirurgie
digestive) 3me sous-section : (Nphrologie)
Professeur Michle KESSLER Professeur Dominique HESTIN Professeur
Luc FRIMAT4me sous-section : (Urologie)
Professeur Philippe MANGIN Professeur Jacques HUBERT Professeur
Pascal ESCHWEGE ---------53me Section : MDECINE INTERNE, GRIATRIE
et CHIRURGIE GNRALE1re
sous-section : (Mdecine interne ; griatrie et biologie du
vieillissement ; mdecine gnrale ; addictologie)
Professeur Jean-Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY
Professeur Athanase BENETOS - Professeur Gisle KANNY2me
sous-section : (Chirurgie gnrale)
Professeur Patrick BOISSEL Professeur Laurent BRESLER Professeur
Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV 54me Section : DVELOPPEMENT
ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNCOLOGIEOBSTTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET
REPRODUCTION1re sous-section : (Pdiatrie)
Professeur Pierre MONIN - Professeur Jean-Michel HASCOET -
Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur Franois FEILLET -
Professeur Cyril SCHWEITZER2me sous-section : (Chirurgie
infantile)
Professeur Michel SCHMITT Professeur Pierre JOURNEAU Professeur
Jean-Louis LEMELLE3me sous-section : (Gyncologie-obsttrique ;
gyncologie mdicale)
Professeur Michel SCHWEITZER Professeur Jean-Louis BOUTROY
Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO4me
sous-section : (Endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques ;
gyncologie mdicale)
Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno
GUERCI ---------55me Section : PATHOLOGIE DE LA TTE ET DU COU1re
sous-section : (Oto-rhino-laryngologie)
Professeur Claude SIMON Professeur Roger JANKOWSKI2me
sous-section : (Ophtalmologie)
Professeur Jean-Luc GEORGE Professeur Jean-Paul BERROD
Professeur Karine ANGIOI-DUPREZ3me sous-section : (Chirurgie
maxillo-faciale et stomatologie)
Professeur Jean-Franois CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON
==========
PROFESSEURS DES UNIVERSITS64me Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE
MOLCULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI-MULLER
5
==========
MATRES DE CONFRENCES DES UNIVERSITS - PRATICIENS
HOSPITALIERS42me Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENSE1re
sous-section : (Anatomie)
Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry HAUMONT2me sous-section :
(Cytologie et histologie)
Docteur Edouard BARRAT - Docteur Franoise TOUATI Docteur Chantal
KOHLER3me sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques)
Docteur Batrice MARIE ---------43me Section : BIOPHYSIQUE ET
IMAGERIE MDICALE1re sous-section : (Biophysique et mdecine
nuclaire)
Docteur Marie-Hlne LAURENS Docteur Jean-Claude MAYER Docteur
Pierre THOUVENOT Docteur Jean-Marie ESCANYE Docteur Amar NAOUN2me
sous-section : (Radiologie et imagerie mdicale)
Docteur Damien MANDRY ---------44me Section : BIOCHIMIE,
BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION1re
sous-section : (Biochimie et biologie molculaire)
Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle
GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE-ARMAND
Docteur Shyue-Fang BATTAGLIA2me sous-section : (Physiologie)
Docteur Nicole LEMAU de TALANCE 3me sous-section : (Biologie
Cellulaire) Docteur Vronique DECOT-MAILLERET4me sous-section :
(Nutrition)
Docteur Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT 45me Section :
MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGINE1re sous-section :
(Bactriologie Virologie ; hygine hospitalire)
Docteur Francine MORY Docteur Vronique VENARD2me sous-section :
(Parasitologie et mycologie)
Docteur Nelly CONTET-AUDONNEAU Madame Marie MACHOUART
--------46me Section : SANT PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIT1re
sous-section : (Epidmiologie, conomie de la sant et prvention)
Docteur Alexis HAUTEMANIRE Docteur Frdrique CLAUDOT 3me
sous-section (Mdecine lgale et droit de la sant) Docteur Laurent
MARTRILLE4re sous-section : (Biostatistiques, informatique mdicale
et technologies de communication
Docteur Pierre GILLOIS Docteur Nicolas JAY ---------47me Section
: CANCROLOGIE, GNTIQUE, HMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE1re sous-section :
(Hmatologie ; transfusion)
Docteur Franois SCHOONEMAN2me sous-section : (Cancrologie ;
radiothrapie : cancrologie (type mixte : biologique)
Docteur Lina BOLOTINE3me sous-section : (Immunologie)
Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT4me sous-section :
(Gntique)
Docteur Christophe PHILIPPE Docteur Cline BONNET
6
---------48me Section : ANESTHSIOLOGIE, RANIMATION, MDECINE
DURGENCE, PHARMACOLOGIE ET THRAPEUTIQUE3me sous-section :
(Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique)
Docteur Franoise LAPICQUE Docteur Marie-Jos ROYER-MORROT Docteur
Nicolas GAMBIER4me sous-section : (Thrapeutique ; mdecine durgence
; addictologie
Docteur Patrick ROSSIGNOL ---------50me Section :
RHUMATOLOGIE1re sous-section : (Rhumatologie)
Docteur Anne-Christine RAT ---------54me Section : DVELOPPEMENT
ET PATHOLOGIE DE LENFANT, GYNCOLOGIEOBSTTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET
REPRODUCTION5me sous-section : (Biologie et mdecine du dveloppement
et de la reproduction ; gyncologie mdicale)
Docteur Jean-Louis CORDONNIER ==========
MATRES DE CONFRENCES5me section : SCIENCE CONOMIE GNRALE
Monsieur Vincent LHUILLIER ---------40me section : SCIENCES DU
MDICAMENT Monsieur Jean-Franois COLLIN ---------60me section :
MCANIQUE, GNIE MCANIQUE ET GNIE CIVILE Monsieur Alain DURAND
---------61me section : GNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET
TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL
64me section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLCULAIRE Mademoiselle
Marie-Claire LANHERS ---------65me section : BIOLOGIE CELLULAIRE
Mademoiselle Franoise DREYFUSS Monsieur Jean-Louis GELLY Madame
Ketsia HESS Monsieur Herv MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS Madame
Natalia DE ISLA Monsieur Pierre TANKOSIC ---------66me section :
PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN ---------67me section : BIOLOGIE
DES POPULATIONS ET COLOGIE Madame Nadine MUSSE
7
========
MATRES DE CONFRENCES ASSOCISMdecine Gnrale Professeur associ
Alain AUBREGE Professeur associ Francis RAPHAEL Docteur Jean-Marc
BOIVIN Docteur Jean-Louis ADAM Docteur Elisabeth STEYER
========
PROFESSEURS MRITESProfesseur Daniel ANTHOINE - Professeur Pierre
BEY - Professeur Michel BOULANGE Professeur Jean-Pierre CRANCE -
Professeur Jean FLOQUET - Professeur Jean-Marie GILGENKRANTZ
Professeur Simone GILGENKRANTZ Professeur Henri LAMBERT -
Professeur Alain LARCAN Professeur Denise MONERET-VAUTRIN -
Professeur Jean-Pierre NICOLAS - Professeur Guy PETIET Professeur
Luc PICARD - Professeur Michel PIERSON - Professeur Jacques POUREL
Professeur Jacques ROLAND - - Professeur Michel STRICKER -
Professeur Gilbert THIBAUT Professeur Hubert UFFHOLTZ - Professeur
Paul VERT - Professeur Michel VIDAILHET ======== DOCTEURS HONORIS
CAUSAProfesseur Norman SHUMWAY (1972) Universit de Stanford,
Californie (U.S.A) Professeur Paul MICHIELSEN (1979) Universit
Catholique, Louvain (Belgique) Professeur Charles A. BERRY (1982)
Centre de Mdecine Prventive, Houston (U.S.A) Professeur
Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U.S.A)
Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982) Massachusetts Institute of
Technology (U.S.A) Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982) Vanderbilt
University, Nashville (U.S.A) Harry J. BUNCKE (1989) Universit de
Californie, San Francisco (U.S.A) Professeur Daniel G. BICHET
(2001) Universit de Montral (Canada) Professeur Brian BURCHELL
(2007) Universit de Dundee (Royaume Uni) Professeur Thodore H.
SCHIEBLER (1989) Institut d'Anatomie de Wrtzburg (R.F.A) Professeur
Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Universit de Pennsylvanie
(U.S.A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Institute for
Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON) Professeur Ralph GRSBECK
(1996) Universit d'Helsinki (FINLANDE) Professeur James STEICHEN
(1997) Universit d'Indianapolis (U.S.A) Professeur Duong Quang
TRUNG (1997) Centre Universitaire de Formation et de
Perfectionnement des Professionnels de Sant d'H Chi Minh-Ville
(VITNAM) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology,
Atlanta (USA)
8
SERMENT
"Au moment d'tre admise exercer la mdecine, je promets et je
jure d'tre fidle aux lois de l'honneur et de la probit. Mon premier
souci sera de rtablir, de prserver ou de promouvoir la sant dans
tous ses lments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je
respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volont,
sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions.
Jinterviendrai pour les protger si elles sont affaiblies,
vulnrables ou menaces dans leur intgrit ou leur dignit. Mme sous la
contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l'humanit. J'informerai les patients des dcisions
envisages, de leurs raisons et de leurs consquences. Je ne
tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir
hrit des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes
soins l'indigent et quiconque me les demandera. Je ne me laisserai
pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l'intimit des personnes, je tairai les secrets qui me
sont confis. Reue l'intrieur des maisons, je respecterai les
secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les
murs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne
prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais
la mort dlibrment. Je prserverai l'indpendance ncessaire
l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dpasse
mes comptences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour
assurer au mieux les services qui me seront demands. J'apporterai
mon aide mes confrres ainsi qu' leurs familles dans l'adversit. Que
les hommes et mes confrres m'accordent leur estime si je suis fidle
mes promesses ; que je sois dshonore et mprise si j'y manque".
9
notre matre et Prsident du Jury, Monsieur le Professeur Franois
GUILLEMIN Professeur de cancrologie, option clinique Nous sommes
sensibles lhonneur que vous nous faites en acceptant de prsider
cette thse. Nous souhaitons exprimer notre admiration pour votre
grande culture chirurgicale. Nous avons pu constater votre
dtermination au bloc opratoire et votre disponibilit pour les
patients et les internes au cours de notre passage au Centre Alexis
Vautrin. Nous esprons que ce travail sera la hauteur du respect
quil nous donne loccasion de vous tmoigner.
10
notre matre et juge, Monsieur le Professeur Jean-Michel VIGNAUD
Professeur danatomopathologie Nous sommes sensibles lhonneur que
vous nous faites en acceptant de juger cette thse. Nous souhaitons
exprimer, travers votre prsence, limportance de la collaboration
entre nos disciplines. Nous vous prions de trouver dans ce travail,
lexpression de notre considration et de notre gratitude.
11
notre matre et juge, Monsieur le Professeur Pierre OLIVIER
Professeur de mdecine nuclaire Nous vous remercions trs vivement
davoir accept de juger ce travail. Nous souhaitons exprimer,
travers votre prsence, limportance de la collaboration entre nos
disciplines. Que ce travail soit lexpression de notre considration
et de notre gratitude.
12
notre juge, Madame le Docteur Fabienne ABEL-DECOLLOGNE
Gyncologue Obsttricien Nous vous remercions trs vivement davoir
accept de juger ce travail. Nous avons apprci, tout au long de
notre internat, vos qualits professionnelles et humaines. Nous
esprons que ce travail sera la hauteur de la reconnaissance et de
ladmiration quil nous permet de vous tmoigner.
13
notre juge, Madame le Docteur Claire CHARRA-BRUNAUD Oncologue
Radiothrapeute Nous vous remercions trs vivement davoir accept de
juger ce travail. Nous avons normment appris vos cts en
curiethrapie et radiothrapie. Nous souhaitons exprimer notre
admiration pour vos comptences techniques et votre exprience
clinique et vous remercier de votre soutien au cours de ces six
derniers mois. Nous esprons que ce travail sera la hauteur de la
gratitude et de ladmiration que nous vous portons.
14
ceux qui mont guid dans ce travail de thse,
Monsieur le Professeur Frdric MARCHAL Pour son aide et son
soutien dans lcriture de cette thse. Pour sa gentillesse et sa
grande disponibilit. Pour ses comptences chirurgicales, sa curiosit
scientifique et ses qualits humaines. Merci.
Monsieur le Docteur Philippe RAUCH Pour son aide dans le recueil
des donnes de cette thse. Pour sa patte chirurgicale, son humour et
les repas de midi 11h30. Merci.
15
tous les mdecins gyncologues obsttriciens de la maternit
rgionale de Nancy, Leur enseignement et leur exprience ont
largement contribu notre formation. Monsieur le Professeur Boutroy
Monsieur le Professeur Judlin Monsieur le Docteur A. Barbarino
Madame le Docteur N. Dandachi Monsieur le Docteur T. Darnaud Madame
le Docteur MO. Delaporte Monsieur le Docteur A. Koebel Madame le
Docteur C. Masias Monsieur le Docteur A. Miton Monsieur le Docteur
O. Morel Madame le Docteur AM. Ribon Monsieur le Docteur T. Routiot
Monsieur le Docteur O. Thiebaugeorges Monsieur le Docteur S.
Villeroy de Galhau Madame le Docteur A. Zaccabri Merci pour toutes
ces journes mais aussi toutes ces nuits passes ensemble, pour ce
que chacun ma appris et apport.
tous les mdecins anesthsistes et pdiatres de la maternit
rgionale de Nancy, Pour leur indispensable prsence nos cts.
16
tous ceux qui ont particip notre enseignement durant notre
internat, Dans lordre dapparition, Madame le Docteur C.
Clment-Demange Obsttricienne fministe et dlirante, pour mavoir
guide mes dbuts. Messieurs les Docteurs E. Welter et P. Collin
Parce que ce stage Thionville reste un trs bon souvenir. Monsieur
le Docteur M. Gunther Parce que tu mas fait aimer la chirurgie,
pour ton humour. Bon courage. Messieurs les Docteurs Wagner et
Kalouche Pour leur gentillesse et leur accueil lors de mon stage en
chirurgie Verdun. Messieurs les Docteurs F. Gallon et R. Rieger
Pour mavoir souvent prter leur bistouri. tous les mdecins de
lHpital Maternit de Metz Pour ce que chacun ma apport. Monsieur le
Docteur J.L.Verhaeghe Pour ses comptences chirurgicales et sa
disponibilit en toute circonstance. Monsieur le Docteur G. Dolivet
Mesdames les Docteurs S. Cortese et R. Mastronicola Parce que je
nai plus peur des canules de trachotomie maintenant. Monsieur le
Docteur P. Droull Pour son incroyable exprience, sa grande culture
artistique. Madame le Docteur K. Pollet Pour tout ce quelle ma
appris en imagerie de la femme. 17
Monsieur le Professeur D. Peiffert et tous les mdecins du
service de radiothrapie du CAV Pour leur accueil chaleureux lors de
mon stage de mdecine, riche denseignement. Madame le Docteur L.
Tournier Rangeard Ce fut un plaisir de travailler tes cts, merci
pour ta confiance et ton soutien. tous les mdecins du CAV Pour leur
engagement auprs des patients et de leurs familles, pour leur
grande disponibilit.
18
mes ans, Madame le Docteur M.L. Eszto Madame le Docteur G.
Poulizac Madame le Docteur S. Dahloff Monsieur le Docteur D.
Tisserant Monsieur le Docteur J.B. Olivier Monsieur le Docteur
Ballay Villaume mes chefs de clinique et amis, Madame le Docteur
E.Monceau Monceau, bien plus quun nom, cest un concept Jadmire tes
comptences autant que ta bonne humeur, merci pour tes conseils et
ton soutien. Merci pour ton amiti et bonne chance pour ta nouvelle
vie mon loup ! Monsieur le Docteur L. Makke Le plus finlandais des
franco-libanais que je connaisse Merci pour tout ce que tu mas
appris et pour ton soutien. Je te dis lanne prochaine pour le D.U.
dcho ! Madame le Docteur A. Barbier Gyncologue obsttricien
talentueuse et jolie maman de famille nombreuse, tu restes un modle
pour moi et pour nous toutes nos projets Monsieur le Docteur M.
Muller Ce fut un plaisir de travailler tes cts. Bonne chance pour
ta carrire Alsacienne. Madame le Docteur Ouarda Kenouchi Jadmire ta
dextrit autant que ton enthousiasme. Merci pour tes conseils
prcieux et ton soutien.
19
tous mes co-internes, Les gyncologues, Delphine, Sverine, milie
et Anabela Mes collgues de promo et amies depuis 5ans. Cathy et Jol
Qui sont grands maintenant. Aline Tu est une amie trs prcieuse.
Elise Cofondatrice du club des amatrices de Yetis. Et bien sr
toutes et tous les autres avec qui jai travers ces cinq annes
dinternat. Et les autres, Rmi, Kristina, Olivier, Christophe (
Touffe ), Alexandre et Franois, Terence, Ronan, Anne-sophie,
Philippe, Abdel, Pascale et Marie Pauline.
tous mes co-locataires de linternat, dpinal Verdun en passant
par Thionville Sophie et Guillaume, Pierre Yves, Ccile, Mathilde,
Jrme, Marie, Hlne, Imane, Jean, Claire et Jean-Philippe
20
tout le personnel de la Maternit Rgionale de Nancy, La petite
quipe du PATUGO, Cathy, Marie et bien sr lirremplaable Brigitte On
vous aime parce que vous tes tout simplement gniales! Toute lquipe
de salle de Naissance. Pour les longues nuits passes avec vous et
les nombreuses autres venir. Toute lquipe de RICHON 2 et RICHON 3,
avec qui jai fait mes premiers pas la MRAP. Laetitia, jen profite
pour rendre hommage cet tudiant roumain quon a jamais revu La fine
quipe du service de gyncologie, qui se reconnatra La plus belle
marie de 2008 vous remercie encore. Toute lquipe dchographie.
Lydie, pour ta patience et ton soutien, merci pour tout ce que tu
mas appris. Isabelle, la taulire, pour nos fous rires et les
gondoles de Venise. Rachel, Nicole et Claudine, les secrtaires les
plus djantes que jai t amen rencontrer toute lquipe du bloc
opratoire. Parce que les pyjamas en pilou pilou, a met tout le
monde daccord. tout le personnel de la maternit Sainte Croix de
Metz, Avec une pense toute particulire pour lquipe de salle de
naissance. tout le personnel de chirurgie et du bloc opratoire de
Verdun, Un grand merci pour votre accueil chaleureux. tout le
personnel de chirurgie et du bloc opratoire du CAV tout le
personnel de radiothrapie et de curiethrapie du CAV Avec une pense
toute particulire pour July, Isabelle et Cline. Maryline, Aurlie,
Caro et Amandine, merci pour votre soutien.
21
Damien, mon mari, mon Billy , Merci pour ta patience et ton
indispensable prsence mes cts cette anne et depuis 10 ans dj nos
projets. mes parents, Papa, merci pour ton soutien sans faille
depuis bientt 30 ans. Tes plutt cool comme mec Maman, merci pour ta
patience, ta fantaisie, ta douceur et ta bonne humeur de tous les
jours. ma sur, Ccile, dont je suis tellement fire. Ce fut un
plaisir de grandir tes cts. nos fous rires passs et venir. ma
grande mre, qui doit tre tellement fire. mes beaux-parents, pour
leur accueil chaleureux. Bernadette ma grande famille, et surtout
Yves, mon oncle, qui nous a quitt cette anne. Je ne raterai pas la
prochaine cousinade , cest promis ! Maryline, ma meilleure amie.
Aux Brestois, Benot et Cynthia, Jim et Bn, JB et Aurlie, Anne,
Athanase et Florence, Walter et Valrie. vos enfants. Aux Qubcois,
Tanguy, Anne Galle et leurs moitis Aux Lorrains de souche et
dadoption, notre famille de substitution, Anne Lise et Fabien, Hlne
et Thierry, Cathy et Jrme, Servane et Antoine, Fanny et Julien. vos
enfants, Charles, Camille, Thomas, Mal, Georgette et Filou.
Vronique, Serge et leurs trois filles, Galle. Je ddie cette
thse
22
TABLE DES MATIRES
LISTE DES ABREVIATIONS
.................................................................................................................................
26 LISTE DES TABLEAUX ET
FIGURES................................................................................................................
27 1 2 INTRODUCTION
...............................................................................................................................................
28 GENERALITES
..................................................................................................................................................
29 2.1 PIDEMIOLOGIE
..............................................................................................................................................
29 2.1.1 Incidence
................................................................................................................................................
29 2.1.2 Facteurs de risque
.................................................................................................................................
30 2.2 ANATOMOPATHOLOGIE
..................................................................................................................................
32 2.2.1 Quelques
dfinitions..............................................................................................................................
322.2.1.1 2.2.1.2 2.2.1.3 2.2.1.4 Carcinome intrapithlial ou in
situ
................................................................................................................32
Carcinome micro-invasif
.................................................................................................................................32
Carcinome infiltrant avec composante intra-canalaire prdominante
..........................................................32
Carcinome infiltrant
.........................................................................................................................................33
Carcinome canalaire in situ (CCIS)
................................................................................................................33
Carcinome lobulaire in situ
(CLIS).................................................................................................................34
Carcinome canalaire infiltrant (CCI)
..............................................................................................................35
Carcinome lobulaire infiltrant
(CLI)...............................................................................................................35
2.2.2 2.2.3
Tumeurs pithliales non infiltrantes
...................................................................................................
33 Tumeurs pithliales infiltrantes
..........................................................................................................
34
2.2.2.1 2.2.2.2 2.2.3.1 2.2.3.2
2.2.4 Autres tumeurs malignes du sein
..........................................................................................................
36 2.2.5 valuation des rcepteurs
hormonaux.................................................................................................
37 2.2.6 valuation du statut HER2
...................................................................................................................
37 2.3 HISTOIRE NATURELLE
....................................................................................................................................
39 2.3.1 volution ganglionnaire
.......................................................................................................................
39 2.3.2 volution
mtastatique..........................................................................................................................
40 2.4 DIAGNOSTIC
...................................................................................................................................................
40 2.4.1 Diagnostic
clinique................................................................................................................................
40 2.4.2 Diagnostic radiologique
.......................................................................................................................
412.4.2.1 2.4.2.2 2.4.2.3 2.4.2.4 2.4.2.5 La mammographie
...........................................................................................................................................41
Lchographie...................................................................................................................................................42
Limagerie par rsonance magntique (IRM)
................................................................................................42
Dpistage organis du cancer du sein
.............................................................................................................43
Bilan dextension mtastatique
.......................................................................................................................44
Cytoponction laiguille
fine..........................................................................................................................45
Microbiopsie.....................................................................................................................................................45
Macrobiopsie assiste par le
vide....................................................................................................................45
2.4.3
Diagnostic histologique
........................................................................................................................
45
2.4.3.1 2.4.3.2 2.4.3.3
2.5 MODALITES THERAPEUTIQUES
......................................................................................................................
46 2.5.1 Traitement chirurgical
..........................................................................................................................
462.5.1.1 2.5.1.2 2.5.1.3 2.5.1.4 Mastectomie totale
...........................................................................................................................................46
Tumorectomie ou mastectomie partielle
........................................................................................................47
Le curage
axillaire............................................................................................................................................48
Le ganglion sentinelle axillaire (GS)
..............................................................................................................48
2.5.2
Traitements adjuvants
...........................................................................................................................
50
2.5.2.1 La
radiothrapie................................................................................................................................................50
2.5.2.1.1 Volumes cible et organes
critiques.........................................................................................................50
2.5.2.1.2 Technique dirradiation et dosimtrie
....................................................................................................51
2.5.2.2 Le traitement mdical adjuvant
.......................................................................................................................52
2.5.2.2.1 La chimiothrapie
adjuvante...................................................................................................................52
2.5.2.2.2 Les anticorps monoclonaux
....................................................................................................................53
2.5.2.2.3
Lhormonothrapie..................................................................................................................................54
2.5.2.2.3.1 Le TAMOXIFNE
.........................................................................................................................54
2.5.2.2.3.2 Les inhibiteurs de laromatase
.......................................................................................................55
2.5.2.2.3.3 Principes de prescription
................................................................................................................55
2.5.2.3 Squence des traitements
adjuvants................................................................................................................56
23
3
TRAITEMENT CONSERVATEUR DU CANCER DU SEIN
....................................................................
57 3.1 HISTORIQUE
....................................................................................................................................................
57 3.2 VALIDATION DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
............................................................................................
59 3.3 LAPPORT DE LA
RADIOTHERAPIE..................................................................................................................
61 3.3.1 Rle de la radiothrapie dans le traitement conservateur
.................................................................
61 3.3.2 Le complment de dose au lit opratoire ou boost
.......................................................................
62 3.4 INDICATIONS ET LIMITES DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
........................................................................
64 3.4.1 Les RPC de Saint Paul de Vence
(2007)..............................................................................................
64 3.4.2 Les extensions du traitement conservateur
..........................................................................................
65 3.5 RECIDIVE LOCALE APRES TRAITEMENT CONSERVATEUR
.............................................................................
66 3.5.1 Les facteurs de risque de rechute
locale..............................................................................................
663.5.1.1 3.5.1.2 3.5.1.3 3.5.1.4 3.5.1.5 3.5.1.6 3.5.1.7 3.5.1.8
3.5.1.9 Lge
.................................................................................................................................................................66
Les emboles tumoraux
.....................................................................................................................................68
Le statut de la marge dexrse
.......................................................................................................................68
La taille tumorale
.............................................................................................................................................70
Le grade histopronostique
...............................................................................................................................70
La prsence de carcinome in situ
....................................................................................................................71
Le type
histologique.........................................................................................................................................72
Le caractre multifocal de la
tumeur...............................................................................................................72
Le statut des rcepteurs
hormonaux................................................................................................................72
3.5.2
Pronostic de la rcidive locale
.............................................................................................................
73
3.5.2.1 Impact de la rcidive locale sur la
survie........................................................................................................73
3.5.2.1.1 Dlai dapparition de la rcidive
............................................................................................................74
3.5.2.1.2 Vraie rcidive locale versus nouvelle tumeur primitive
.......................................................................75
3.5.2.1.3 Autres facteurs
pronostiques...................................................................................................................77
3.5.2.2 Impact de la rcidive locale sur la survenue de mtastases
...........................................................................77
3.5.3
Traitement de la rcidive locale
...........................................................................................................
78
3.5.3.1 Bilan
pr-thrapeutique....................................................................................................................................78
3.5.3.1.1 Surveillance aprs traitement conservateur
...........................................................................................78
3.5.3.1.2 Bilan dextension
mtastatique...............................................................................................................79
3.5.3.1.3 Place de la TEP-TDM
.............................................................................................................................79
3.5.3.2 Traitement chirurgical de la rcidive
..............................................................................................................80
3.5.3.2.1 La mammectomie
....................................................................................................................................80
3.5.3.2.2 Exploration ganglionnaire axillaire
........................................................................................................81
3.5.3.2.3 La chirurgie conservatrice de rattrapage aprs rcidive
locale.............................................................81
3.5.3.2.4 Traitements mdicaux
complmentaires................................................................................................82
4
MATERIEL ET METHODE
............................................................................................................................
83 4.1 OBJECTIFS DE LETUDE
..................................................................................................................................
83 4.2 TYPE DETUDE
................................................................................................................................................
83 4.3 POPULATION
...................................................................................................................................................
84 4.3.1 Critres
dinclusion...............................................................................................................................
84 4.3.2 Critres dexclusion
..............................................................................................................................
84 4.3.3 Population de ltude
............................................................................................................................
84 4.3.4 Le traitement conservateur initial
........................................................................................................
86 4.3.5 Vraies rcidives ou nouvelles tumeurs primitives
...............................................................................
86 4.4 ANALYSE STATISTIQUE
..................................................................................................................................
87
5
RESULTATS........................................................................................................................................................
88 5.1 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
.......................................................................................................
88 5.1.1 Caractristiques des patientes
..............................................................................................................
88 5.1.2 Caractristiques
tumorales...................................................................................................................
88 5.2 COMPARAISON DES DEUX GROUPES (M VS T)
..............................................................................................
905.2.1.1 5.2.1.2 Caractristiques des tumeurs
initiales.............................................................................................................90
Caractristiques des rcidives
.........................................................................................................................90
5.3 SURVIE GLOBALE APRES TRAITEMENT DE LA RECIDIVE
...............................................................................
92 5.3.1 Courbes de survie globale
....................................................................................................................
92 5.3.2 Facteurs pronostiques de survie globale
.............................................................................................
925.3.2.1 5.3.2.2 Caractristiques des tumeurs
initiales.............................................................................................................92
Caractristiques des rcidives
.........................................................................................................................94
5.4 SURVIE SPECIFIQUE APRES TRAITEMENT DE LA RECIDIVE
............................................................................
95 5.4.1 Courbes de survie spcifique
................................................................................................................
95 5.4.2 Facteurs pronostiques de survie
spcifique.........................................................................................
965.4.2.1 Caractristiques des tumeurs
initiales.............................................................................................................96
24
5.4.2.2
Caractristiques des rcidives
.........................................................................................................................96
5.5 SURVIE SANS METASTASES APRES TRAITEMENT DE LA RECIDIVE
................................................................ 98
5.5.1 Courbes de survie sans mtastase
........................................................................................................
98 5.5.2 Facteurs pronostiques de survie sans
mtastase.................................................................................
985.5.2.1 5.5.2.2 Caractristiques des tumeurs
initiales.............................................................................................................98
Caractristiques des rcidives
.........................................................................................................................99
5.6 CONTROLE LOCAL APRES TRAITEMENT DE LA RECIDIVE
............................................................................100
5.6.1 Courbes de survie sans nouvelle rcidive
locale...............................................................................100
5.6.2 Facteurs pronostiques de contrle
local............................................................................................1015.6.2.1
5.6.2.2 Caractristiques des tumeurs
initiales...........................................................................................................101
Caractristiques des rcidives
.......................................................................................................................101
6
DISCUSSION
.....................................................................................................................................................103
6.1 SURVIE GLOBALE APRES TRAITEMENT DE LA RECIDIVE
.............................................................................104
6.1.1 Impact du type de chirurgie sur la survie
globale.............................................................................104
6.1.2 Facteurs pronostiques de la survie globale
.......................................................................................106
6.2 CONTROLE LOCAL APRES TRAITEMENT DE LA RECIDIVE
............................................................................107
6.2.1 Rcidive locale aprs second traitement conservateur
.....................................................................107
6.2.2 Traitement de la nouvelle rcidive
.....................................................................................................109
6.2.3 Irradiation partielle du
sein................................................................................................................110
6.2.4 Rcidive locale aprs mastectomie de
sauvetage..............................................................................112
6.3 SURVIE SANS METASTASE APRES TRAITEMENT DE LA RECIDIVE
................................................................113
6.4 DELAI DE RECIDIVE
......................................................................................................................................114
6.5 NOUVELLES TUMEURS PRIMITIVES ET VRAIES RECIDIVES
..........................................................................114
6.6 LES LIMITES DE LETUDE
.............................................................................................................................116
7 8 9
CONCLUSION
..................................................................................................................................................117
BIBLIOGRAPHIE
............................................................................................................................................120
ANNEXES...........................................................................................................................................................137
25
LISTE DES ABRVIATIONSRR : Risque Relatif OMS : Organisation
Mondiale de la Sant CCIS : Carcinome Canalaire In Situ CLIS :
Carcinome Lobulaire In Situ SBR : Grade histopronostique de Scarff
Bloom Richardson CCI : Carcinome Canalaire Infiltrant CLI :
Carcinome Lobulaire Infiltrant RH : Rcepteurs Hormonaux RE et RP :
Rcepteurs aux Estrognes et la Progestrone FISH : hybridation in
situ en fluorescence CISH : hybridation in situ par sonde chromogne
SISH : hybridation in situ par sonde marque largent ACR : American
College of Radiology TEP : tomodensitomtrie par mission de positons
TDM : tomodensitomtrie IRM : Imagerie par rsonance magntique GS :
Ganglion Sentinelle HAS : Haute Autorit de Sant SOR : programme
Standards, Options, Recommandations RPC : Recommandations pour la
Pratique Clinique TAM : tamoxifne IA : Inhibiteurs de lAromatase OR
: Odds Ratio IC : Intervalle de Confiance HR : Hasard Ratio NP :
New Primitive, nouvelle tumeur primitive TR : True Recurrence,
vraie rcidive ULD : Uncontrolled Local Disease, maladie
incontrlable localement RTE : radiothrapie externe
26
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
TableauxTableau 1 Rsultats des mastectomies de sauvetage aprs
rcidive locale Tableau 2 Rsultats des seconds traitements
conservateurs aprs rcidive locale Tableau 3 Caractristiques
anatomopathologiques des tumeurs primitives et des rcidives (p. 89)
Tableau 4 Caractristiques cliniques et anatomopathologiques des
rcidives (p. 91) Tableaux 5 Caractristiques des tumeurs initiales
influenant la survie globale (p. 93) Tableau 6 Caractristiques des
rcidives influenant la survie globale (p. 94) Tableau 7
Caractristiques des rcidives influenant la survie spcifique (p. 97)
Tableau 8 Caractristiques des rcidives influenant la survie sans
mtastase (p. 99) Tableau 9 Caractristiques des rcidives influenant
le contrle local (p. 102) Tableaux 10 Second traitement
conservateur radiochirurgical (p. 110)
FiguresFigure 1 Population de ltude (p. 85) Figure 2 Courbes de
survie globale aprs traitement de la rcidive (p. 92) Figure 3
Courbes de survie spcifique aprs traitement de la rcidive (p. 95)
Figure 4 Courbes de survie sans mtastase aprs traitement de la
rcidive (p. 98) Figure 5 Courbes de survie sans nouvelle rcidive
locale (p. 101) Figure 6 Arbre dcisionnel pour le choix du
traitement chirurgical initial (p. 118) Figure 7 Arbre dcisionnel
pour le choix du traitement chirurgical de la rcidive (p. 119)
27
1 Introduction
Premier cancer de la femme, avec 52 000 nouveaux cas estims et
environ 12 000 dcs par an en France, le cancer du sein est un
problme majeur de sant publique. Le dpistage de ces cancers un
stade prcoce, associ au dveloppement des traitements adjuvants, a
permis lextension des indications du traitement conservateur
radiochirurgical. Il est actuellement le traitement de rfrence des
cancers du sein T1 et T2 de petite taille. Lquivalence, en termes
de survie, entre mammectomie et traitement conservateur est bien
documente, nanmoins les taux de rechute locale sont plus importants
aprs conservation du sein. La mammectomie reste encore actuellement
le traitement habituel de la rcidive mammaire aprs traitement
conservateur. Cependant aucun auteur na pu constater dimpact ngatif
sur la survie dune deuxime chirurgie conservatrice aprs une premire
rechute locale. La conservation du sein lors dune premire rcidive
locale aprs traitement conservateur initial reste encore aujourdhui
une question controverse. Nous avons voulu, travers une tude
rtrospective, comparer les survies globale, spcifique et sans
rcidive de patientes traites par chirurgie radicale ou
conservatrice pour une premire rechute mammaire isole aprs
traitement conservateur initial.
28
2 Gnralits
2.1 pidmiologie
2.1.1 IncidenceLe cancer du sein est le cancer le plus frquent
chez la femme. Chaque anne dans le monde, plus dun million de
nouveaux cas apparaissent, reprsentant 30% des nouveaux cas de
cancers fminins dans les pays industrialiss. En Europe, lincidence
du cancer du sein croit globalement de 1 3% par an depuis 30 ans,
cette augmentation concerne toutes les classes dge. En France, on a
estim le nombre de nouveaux cas de cancer du sein 52 000 pour lanne
2009 [1, 2]. Cest aussi la premire cause de mortalit par cancer
avec 410 000 dcs rpertoris pour lanne 2002. En France, cest la
premire cause de mortalit chez la femme de 35 55 ans, avec environ
12 000 dcs par an. La mortalit, relativement stable jusqu prsent,
commence diminuer [1, 2]. Lincidence du cancer du sein varie en
fonction de lge : les taux augmentent rgulirement depuis lge de 30
ans jusqu environ 65 ans et ce taux reste lev jusqu 85 ans. Ainsi,
seuls 29% des cas de cancer du sein apparaissent avant 50 ans et
56% entre 50 et 74 ans [1]. En Europe, la survie relative est de
94% un an, 84% 3 ans et 77% 5 ans. La France prsente avec la Sude
le meilleur taux de survie, avec plus de 80% 5 ans. Lamlioration de
la survie dans les vingt dernires annes peut tre attribue la plus
grande prcocit du diagnostic via le dpistage organis et au
dveloppement des traitements adjuvants [1].
29
2.1.2 Facteurs de risqueLe sexe est le principal facteur de
risque de cancer du sein car il concerne 99% de femmes contre 1%
dhommes. Lge est un des facteurs de risque les plus importants de
cancer du sein. Lincidence du cancer du sein a une courbe
ge-dpendant : plus lge augmente et plus le risque augmente. partir
de 50 ans, une femme sur 10 aura un cancer du sein durant les 30
annes qui lui restent vivre [3]. La nulliparit, lge tardif au
premier enfant, une pubert prcoce (avant 11 ans) et une mnopause
tardive (aprs 55 ans) sont des facteurs de risque de cancer du sein
actuellement bien tablis (RR = 2). Lensemble de ces facteurs voque
une augmentation de risque lie une surexposition aux oestrognes
endognes : on parle de cancer hormono-dpendant [1, 3]. Le rle
pjoratif de la contraception orale oestroprogestative, de mme que
le rle protecteur de lallaitement restent controverss et
probablement de faible ampleur (RR = 11,5) [1, 3]. Le traitement
hormonal substitutif de la mnopause a fait couler beaucoup dencre
ces dernires annes. Ltude cas tmoins E3N [4], en population
franaise, retrouve un risque relatif de 1,3 en cas de prise
doestrognes seuls. Le sur-risque des traitements combins dpend
principalement du choix du type de progestatifs : absence de risque
significatif pour la progestrone micronise ou la dydrogestrone, RR
de 1,7 avec les autres progestatifs de synthse. Le risque de cancer
augmente avec la dure dutilisation du traitement. Les
recommandations de la Haute Autorit de Sant publies en 2004 restent
toujours dactualit : le THS est un traitement mdical devant tre
prescrit bon escient (balance bnfices/risques), sur une dure limite
(2-3 ans) et dose minimale efficace [5].
30
La dcouverte de certaines lsions histologiques sur biopsie
chirurgicale place les femmes porteuses dans un groupe risque de
cancer du sein. Ces lsions sont un marqueur du tissu mammaire en
gnral et pas seulement du tissu proche de la rgion biopsie. On peut
ainsi citer lhyperplasie canalaire atypique et la noplasie
lobulaire in situ [3]. La densit mammaire augmente le risque de
cancer du sein. Les femmes qui prsentent une trs forte densit
mammaire ont un risque 4 6 fois plus lev de cancer [6]. Le mode de
vie influe sur le risque de cancer du sein. Ainsi, la quantit
totale de calories consommes, lobsit dautant plus quelle est
post-mnopausique et la consommation dalcool sont des facteurs de
risque tablis (RR = 2-3). Le lien entre tabagisme et cancer du sein
apparat de plus en plus probable tout en restant relativement
limit. Il augmente chez les femmes ayant commenc fumer jeune [1,
3]. Lirradiation du thorax, particulirement dans le cadre dune
maladie de Hodgkin, et la prsence dune mastopathie bnigne
prolifrante augmentent nettement les risques de cancer du sein (RR
= 3-5) [1]. Les femmes avec une histoire familiale de cancer du
sein (que ce soit dans la branche maternelle ou paternelle) ont un
risque accru dtre atteintes. On retrouve un facteur familial chez
environ 10 15% des patientes mais la transmission dun gne mut nest
identifi que dans la moiti de ces cas familiaux. Actuellement, deux
gnes principaux ont t identifis : les gnes BRCA1 (sur le bras long
du chromosome 17) et BRCA2 (sur le bras long du chromosome 13) [1,
3]. La consommation importante de fruits et de crales ainsi que la
pratique rgulire dune activit physique semblent tre protectrices
(RR = 0,6) [1, 3].
31
2.2 AnatomopathologieLe type histologique des cancers est un
lment important pour la conduite thrapeutique et le pronostic. La
classification utilise par les pathologistes est celle de lOMS,
mise jour en 2002-2003 (annexe 1).
2.2.1 Quelques dfinitionsLes carcinomes sont des prolifrations
malignes de nature pithliale.
2.2.1.1 Carcinome intrapithlial ou in situProlifration de
cellules cancreuses lintrieur et le long de l'arbre canalaire. La
prsence de la membrane basale empche tout contact avec les
vaisseaux et le tissu conjonctif environnant, d'o un risque
mtastatique nul.
2.2.1.2 Carcinome micro-invasifPrsence de rares zones
carcinomateuses invasives dans un carcinome intracanalaire. Le plus
grand diamtre de ces zones invasives doit tre infrieur 1 mm, ou ne
reprsenter que 5 10% de la surface tumorale totale. Cette catgorie,
non individualise par l'OMS, entre dans le groupe des carcinomes
canalaires infiltrants avec composante intracanalaire
prdominante.
2.2.1.3 Carcinome infiltrant avec composante intra-canalaire
prdominanteTumeur o la composante invasive reprsente entre 10 et
25% du volume tumoral total.
32
2.2.1.4 Carcinome infiltrantTumeur o la composante invasive est
suprieure 25% du volume tumoral total.
2.2.2 Tumeurs pithliales non infiltrantes
2.2.2.1 Carcinome canalaire in situ (CCIS)Encore appel carcinome
intracanalaire, ou carcinome intraductal, il est dfini par une
prolifration de cellules pithliales malignes de type canalaire,
confines lintrieur des structures canalaires. Il peut s'tendre aux
lobules et l'piderme mamelonnaire sans signe d'invasion du tissu
mammaire adjacent. Il sagit dun groupe de lsions htrognes de
traductions clinique et radiologique trs varies : Tumeur palpable
ou visible radiologiquement sous la forme de micro calcifications :
mode de rvlation de plus en plus frquent grce au dpistage
systmatique Lsion cutane du mamelon (maladie de Paget), coulement
mamelonnaire parfois
La classification des CCIS tait anciennement base sur
larchitecture des lsions, sans valeur pronostique. Elle distingait
les formes massives, papillaires, cribriformes, micropapillaires et
les comdocarcinomes. Lhtrognit architecturale de ces lsions
intracanalaires aboutit frquemment un type mixte associant
diffrents types architecturaux dans la mme lsion. Actuellement il
existe une volution vers une classification plus pronostique base
sur lvaluation du grade nuclaire (haut, bas ou intermdiaire) et la
prsence ou non de ncrose, larchitecture tant secondaire [7].
Les CCIS reprsentaient il y a une vingtaine dannes 1 3% des
cancers du sein. Dans tous les pays occidentaux grce au
dveloppement du dpistage mammographique, lincidence a t multiplie
par 3 ou 4. Les CCIS reprsentent dsormais 15 20% de lensemble des
33
cancers du sein et environ 25 30% des cancers dtects par
mammographie. Les facteurs de risque de dveloppement des CCIS sont
comparables ceux des cancers infiltrants [1].
Au dbut, il sagit donc dune maladie strictement intracanalaire,
thoriquement gurissable 100%. Son risque volutif est reprsent par
la progression vers un cancer invasif qui peut donner une atteinte
ganglionnaire et des mtastases.
2.2.2.2 Carcinome lobulaire in situ (CLIS)
Lsion caractrise par la prsence d'acini distendus, combls par
une prolifration de petites cellules arrondies, relativement
rgulires et peu cohsives. La distinction peut tre difficile avec
les hyperplasies lobulaires atypiques, d'o le terme de noplasie
lobulaire utilis par certains pour dsigner ces deux entits. Il
s'agit d'une lsion pr-mnopausique, de dcouverte histologique
fortuite, sans traduction clinique ou radiologique, souvent
multicentrique (50 70%) et bilatrale (30%). Cette lsion est
considre plus, comme un facteur de risque de cancer ultrieur, que
comme une lsion cancreuse authentique [7].
2.2.3 Tumeurs pithliales infiltrantesElles reprsentent 98% de
lensemble des cancers du sein. La classification de lOMS 2002-2003
(annexe 1) dfinit de nombreuses entits, pour certaines classiques,
pour dautres trs rares. Seuls les 2 types de carcinomes les plus
frquents seront dvelopps dans ce chapitre : Carcinome canalaire
infiltrant de type non spcifique (canalaire TNS ou SAI) Carcinome
lobulaire infiltrant
34
2.2.3.1 Carcinome canalaire infiltrant (CCI)Il sagit de la forme
la plus frquente de cancers du sein, reprsentant environ 80% des
carcinomes mammaires infiltrants. Les termes de type non spcifique
(TNS) ou sans autre indication (SAI) correspondent au fait que ces
tumeurs ne prsentent pas de caractristiques morphologiques
suffisantes pour les classer dans une autre catgorie. Ces tumeurs
reprsentent donc un groupe htrogne de morphologies trs variables.
Il sagit le plus souvent dune tumeur palpable, visualise sous la
forme dune opacit stellaire en mammographie. Macroscopiquement, on
retrouve le plus souvent une tumeur contours toils, daspect stri
blanchtre et dure la coupe. Au microscope, les aspects sont trs
varis en fonction du degr de diffrenciation, de la taille des
cellules, des atypies nuclaires et de la quantit de stroma,
confrant un aspect morphologique diffrent chaque tumeur. La prsence
dune composante intracanalaire parfois trs dveloppe modifie
galement laspect de la tumeur. Le degr de diffrenciation,
danisocaryose et le compte des mitoses interviennent dans
ltablissement du grade histopronostique de Scarff Bloom Richardson
(SBR I, II ou III) (annexe 2). Lagressivit de la tumeur est
proportionnelle au grade SBR. L'valuation du grade SBR est
actuellement recommande pour tous les sous-types histologiques de
carcinomes mammaires infiltrants excepts les carcinomes mdullaires
[7].
2.2.3.2 Carcinome lobulaire infiltrant (CLI)Ils reprsentent 5
15% des carcinomes infiltrants. Lge moyen de survenue est lgrement
suprieur celui des carcinomes canalaires infiltrants. Cliniquement,
il peut sagir dune masse palpable associe une image mammographique
ou dune distorsion architecturale. Les formes bilatrales et
multicentriques sont frquentes.
35
Macroscopiquement, ces tumeurs sont mal dfinies, de contours
irrguliers, palpables mais difficilement visibles. Au microscope,
il est dfini par laspect morphologique des cellules invasives
comparables aux cellules du carcinome lobulaire in situ : cellules
de petite taille, peu cohsives, avec peu de mitoses, disperses ou
arranges en file indienne au sein dun stroma fibreux. On dcrit
plusieurs variantes : solide, alvolaire, plomorphe ou encore
cellules en bagues chaton [7]. Ces cellules prsentent une
inactivation de lE-Cadhrine. Dans 90% des cas de lobulaire
infiltrant de type classique, il existe une composante de lobulaire
in situ.
2.2.4 Autres tumeurs malignes du seinLes tumeurs phyllodes Les
tumeurs phyllodes sont des tumeurs fibropithliales dont
l'architecture ressemble celle des fibroadnomes mais dont elles
diffrent par une cellularit plus importante de leur composante
conjonctive, une plus grande frquence des rcidives et une volution
parfois maligne. Il existe un grading de ces tumeurs allant de la
tumeur bnigne jusquau sarcome phyllode. Leur incidence est faible
puisqu'elle reprsente 0,3 0,9 % de toutes les tumeurs primitives du
sein [8]. Les sarcomes mammaires Les sarcomes du sein sont rares et
ne reprsentent qu1 % des tumeurs malignes. Plusieurs varits
histologiques peuvent tre rencontres, domines par les fibrosarcomes
et les fibrohistiocytomes malins. L'envahissement ganglionnaire
reste exceptionnel et la dissmination se fait comme pour les autres
sarcomes prfrentiellement par voie hmatogne. Les facteurs
pronostiques majeurs sont le grade histologique et l'activit
mitotique. La chirurgie demeure un traitement de choix de ces
tumeurs, ventuellement complte par une irradiation.
36
Les lymphomes malins non hodgkiniens primitifs du sein Malgr
leur raret (0,12 1,1 % des tumeurs mammaires), les lymphomes malins
primitifs du sein tiennent une place part parmi les tumeurs
primitives mammaires. Il convient d'en faire le diagnostic afin de
ne pas tre inutilement excessif au plan chirurgical. Les tudes
cytologiques ont leur place en voquant le diagnostic. Les biopsies
permettent avec le concours d'une tude immunohistochimique de faire
le diagnostic prcis du type de lymphome. La chirurgie radicale peut
ainsi tre vite. Le bilan d'extension et les modalits thrapeutiques
sont trs diffrents des tumeurs pithliales malignes, rejoignant ceux
des lymphomes en gnral.
2.2.5 valuation des rcepteurs hormonauxLa connaissance du statut
des rcepteurs hormonaux (RH) est indispensable ds le diagnostic
pour toute tumeur invasive (valeur prdictive de rponse aux
traitements antihormonaux). L'valuation par immunohistochimie est
maintenant le standard et remplace le dosage biochimique. La
dtermination des RH s'effectue partir de blocs de paraffine
reprsentatifs de la tumeur et peut tre ralise posteriori sur du
matriel d'archive. L'valuation s'effectue au niveau des structures
tumorales invasives pour les deux rcepteurs, oestrognes (RE) et
progestrone (RP). Les rsultats sont exprims en pourcentage et
intensit moyenne de noyaux marqus. Le seuil de positivit est fix 10
% de cellules marques (quelle que soit l'intensit du signal). Ce
seuil est discut par certains [9].
2.2.6 valuation du statut HER2Actuellement, pour tout nouveau
cas de cancer du sein invasif, la connaissance du statut HER2 de la
tumeur est indispensable pour tablir le plan thrapeutique de la
patiente. L'valuation du statut HER2 est effectue sur un bloc de
paraffine reprsentatif de la tumeur. Elle peut tre ralise a
posteriori sur du matriel d'archive. Une fixation permettant la
ralisation des techniques d'hybridation est indispensable (formol
ou substitut). 37
Trois mthodes sont disponibles, recherchant : La surexpression
de la protine HER2 par Immunohistochimie Hybridation in situ en
fluorescence (FISH) Hybridation in situ par sonde chromogne (CISH)
ou sonde marque largent (SISH) Lamplification du gne par
Critres de positivit en immunohistochimie : Ralisable en routine
et de faible cot, la mthode immunohistochimique est considre comme
la premire option pour l'valuation du statut HER2.
Critres de positivit en Hybridation HER2 : La technique FISH (et
CISH ou SISH) dtecte l'amplification du gne. Les acides nucliques
tant moins sensibles la fixation que les pitopes antigniques, ils
permettent de contrler les cas 2+ ou d'interprtation difficile en
immunohistochimie. Score 0 1+ 2+ 3+ Marquage Indication thorique
anti HER2 Absence de marquage ou marquage Non membranaire < 10%
des cellules invasives Marquage membranaire faible et Non incomplet
de > 10% des cellules invasives Marquage membranaire faible Oui,
seulement si amplification modr et complet de 10% des prouve par
FISH/CISH/SISH cellules invasives Marquage membranaire fort et
complet Oui > 30% des cellules invasives
Au total, seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ et FISH ou
CISH/SISH+ sont ligibles pour le traitement par thrapie cible
anti-HER2 [9].
38
2.3 Histoire naturelleLes carcinomes infiltrants peuvent se
propager vers les ganglions ou vers dautres parties du corps.
2.3.1 volution ganglionnaireLe drainage lymphatique du cancer du
sein se dirige essentiellement vers les ganglions axillaires. La
diffusion ganglionnaire axillaire se fait de proche en proche
partir des ganglions les plus proches de la tumeur pour ensuite
atteindre les ganglions situs sous la veine axillaire et gagner les
ganglions sous-claviculaires. Cette progression de proche en proche
a t illustre par les travaux de Berg en 1955 [10]. Classification
anatomo-chirurgicale de Berg Les tages de Berg dfinissent les
diffrents lymphocentres constitus par les lymphatiques axillaires.
- L'tage I de Berg comporte les ganglions situs en dehors du bord
du muscle petit pectoral - L'tage II de Berg est form des ganglions
situs en arrire du muscle petit pectoral - L'tage III de Berg est
reprsent par les ganglions situs en dedans du bord interne du
muscle petit pectoral En thorie, la diffusion des mtastases se fait
dans l'ordre de ces diffrents tages sans sauter de relais comme le
montre l'tude de Kapteijn et al en 1998 [11]. Dans moins de 4% des
cas, on peut avoir des skip mtastases, le drainage se faisant
directement au niveau de l'tage II ou III de Berg sans passer par
l'tage I. Le drainage lymphatique direct exclusif vers la chane
mammaire interne est rare et son exploitation en termes
dinformation pronostique est controverse.
39
Plus la tumeur augmente de taille et plus le risque
denvahissement axillaire augmente [10].
2.3.2 volution mtastatiqueLes mtastases des cancers du sein
intressent essentiellement le squelette, les poumons, la plvre et
le foie. Au total, 8 12 % des cancers du sein traits en France
actuellement sont dj mtastatiques au moment du diagnostic [1].
2.4 Diagnostic
2.4.1 Diagnostic cliniqueLexamen clinique des seins doit tre
aussi systmatique et strotyp que possible afin de ne pas oublier
dlments pertinents. Linterrogatoire reste un temps trs important,
permettant de recueillir les antcdents personnels et familiaux, la
prsence, lanciennet et lvolutivit dun cancer (classification PEV)
(annexe 3) ou dune symptomatologie dcrite par la patiente. Lexamen
clinique seffectue dans plusieurs positions (patiente debout ou
assise puis en position couche), de manire bilatrale, symtrique et
comparative, les doigts bien plat. linspection, on recherche les
signes cliniques vocateurs de cancers que sont lasymtrie rcente,
les anomalies de la plaque arolo-mamelonnaire (paississement,
aspect eczmatiforme, rtraction, coulement sanglant spontan) ou du
plan cutan (mplat, bombement, rtraction, aspect peau dorange,
inflammation localise ou diffuse), la prsence de nodules enchsss
dans le derme. la palpation, un nodule mal limit, irrgulier, de
consistance ferme ou dure, peu ou non mobile par rapport au plan
cutan ou profond voque la malignit. Les aires ganglionnaires de
drainage sont systmatiquement examines : creux axillaires, sous et
sus-claviculaires.
40
La synthse de ces donnes cliniques est rsume laide dun schma dat
dtaillant la localisation de la (des) lsion (s) (rayon horaire,
distance/mamelon), sa taille, la prsence de ganglions palpables et
les signes cliniques associs. Le compte-rendu de consultation
classe la lsion selon la classification TNM (annexe 4) [3].
2.4.2 Diagnostic radiologique
2.4.2.1 La mammographieLa mammographie est lexamen dimagerie de
rfrence quelle soit ralise dans le cadre dun dpistage (femme
asymptomatique) ou lors dun bilan diagnostique (examen clinique
anormal). Elle comporte au minimum deux incidences par sein (face
et oblique externe) et peut tre complte, en cas danomalie, par
dautres incidences (profil strict, compression localise) et par des
clichs en agrandissement. Lanalyse doit toujours dbuter par la
validation des critres de qualit des clichs. La recherche
danomalies est facilite par la lecture en miroir et la comparaison
avec les clichs antrieurs. Trois types dimages sont rechercher :
les opacits, les calcifications et les ruptures darchitecture [3].
La codification du risque radiologique de carcinome est apprcie par
la classification ACR, version franaise de la classification
Bi-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) de lACR
(American College of Radiology). Elle dcrit 5 niveaux de risque :
ACR 0 ncessite une valuation additionnelle, classification dattente
ACR 1 normal, aucun commentaire ACR 2 valuation normale avec
particularit bnigne ACR 3 bnin probable avec proposition de
surveillance court terme (6 mois) ACR 4 anomalie suspecte, une
biopsie doit tre envisage ACR 5 haute probabilit de malignit, une
chirurgie sans biopsie est envisageable
41
2.4.2.2 LchographieLchographie mammaire ncessite des sondes de
haute frquence (minimum 7,5 MHz) avec un rglage optimal du gain et
de la focalisation des ultrasons. Elle est tout particulirement
indique pour la caractrisation des masses dtectes en mammographie
(diffrentiation solide-liquide) et dans le bilan de lsions
palpables quel que soit le rsultat de la mammographie. Dans
certains contextes cliniques particuliers, cest le premier examen
dimagerie tre ralis : femmes jeunes (moins de 30 ans), femmes
enceintes, priode postopratoire immdiate. Dans le cas de seins
denses, elle complte le bilan du fait de la perte de sensibilit de
la mammographie [3].
2.4.2.3 Limagerie par rsonance magntique (IRM)LIRM mammaire doit
tre bilatrale avec utilisation dantennes ddies au sein. Elle a pour
but de dtecter une noangiognse anormale que dveloppe la tumeur
maligne pour assurer sa croissance, la smiologie des carcinomes
repose donc sur la prise de contraste Les novaisseaux tant
anormalement nombreux, linjection de sels de gadolinium va mettre
en vidence une prise de contraste focale anormale, prcoce et
intense. Du fait de leur hyperpermabilit, un transfert rapide du
produit de contraste va seffectuer vers lespace interstitiel
tumoral participant au rehaussement anormal et permettant de dcrire
la morphologie de la tumeur. Aux temps plus tardifs aprs injection,
lintensit du signal de la lsion peut dcrotre du fait de lexistence
anormale de shunts artrio-veineux (phnomne de lavage ou washout )
[3]. Le moment de lexamen est important. Il sagira dviter la priode
du cycle menstruel o la congestion mammaire est la plus marque.
Idalement, cest en 2me semaine du cycle quil faudrait raliser lIRM.
En dehors de cette priode, on peut trouver une prise de contraste
diffuse non spcifique, mais galement focale qui peut conduire des
erreurs dinterprtation.
42
La place de lIRM mammaire dans le bilan dextension locorgionale
du cancer du sein a t value par la Haute Autorit de Sant (HAS) en
mars 2010 et doit tre rserv aux situations suivantes [6] : Sur le
sein homolatral : Discordance entre la clinique, la mammographie et
lchographie pouvant entraner une modification de la prise en charge
thrapeutique Choix thrapeutiques difficiles (chirurgie
oncoplastique, traitement conservateur ou mastectomie, traitement
no-adjuvant, risque de multifocalit) Femmes de moins de 40 ans
Femmes haut risque familial de cancer du sein Sur le sein
controlatral, aucune donne ne permet daffirmer ni dinfirmer lutilit
de la ralisation dune IRM mammaire pour ltude du sein
controlatral.
2.4.2.4 Dpistage organis du cancer du seinLe dpistage du cancer
du sein en France sadresse aux femmes de 50 74 ans et sest gnralis
en 2004. Les femmes sont invites par courrier bnficier dun test
tous les 2 ans. Ce test comprend 2 incidences face et oblique
externe avec examen clinique par le radiologue premier lecteur qui
reoit la femme. Les clichs classs ngatifs la premire lecture sont
relus en deuxime lecture centralise. En cas de mammographie ou
dexamen clinique anormal, un examen diagnostique immdiat peut tre
pratiqu. Un examen diagnostique diffr est pratiqu dans les cas
positivs par le deuxime lecteur [1]. En 2009, prs de 2 344 000
femmes ont particip au dpistage dans le cadre du programme, soit
53% de la population cible des femmes de 50 74 ans. Ce pourcentage
conforte laugmentation de la participation observe depuis la
gnralisation du dpistage : 40 % en 2004, 45 % en 2005, 49 % en 2006
et 50,7% en 2007 [12].
43
La participation au dpistage organis varie selon lge des femmes
avec, notamment, une diminution rgulire aprs 65 ans alors que
lincidence de ce cancer reste trs leve entre 65 et 74 ans. Elle est
ingale selon les rgions : certaines rgions prsentent, pour les
annes 2008 et 2009, des taux de participation suprieurs 60 %
(Aquitaine, Bretagne, Centre, Champagne-Ardenne, Limousin et Pays
de la Loire) tandis que d'autres ont des taux infrieurs 45 %
(Ile-de-France, Corse). La Haute-Vienne est le seul dpartement
franais qui atteint, pour les annes 2008 et 2009, le seuil de
rfrence de 70 % prconis au niveau europen pour pouvoir rduire, par
une prise en charge prcoce, la mortalit par cancer du sein
[12].
Les cancers dpists par le programme reprsentent 42 % des
nouveaux cas de cancers chez les femmes franaises de 50 74 ans,
estims par le rseau FRANCIM (FRANce Cancer Incidence et Mortalit)
[12].
Le dpistage des cancers un stade prcoce, associ au dveloppement
des traitements adjuvants, a permis lextension des indications du
traitement conservateur du cancer du sein.
2.4.2.5 Bilan dextension mtastatiqueIl nexiste pas de consensus
quant aux examens pratiquer (radiographie du thorax, chographie
abdominale, scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdominal). Ils
sont donc prescrits en fonction de lge de la patiente, de son tat
gnral, du stade clinique de la maladie et en fonction des habitudes
des quipes prenant en charge la patiente [6]. La 18F-FDG TEP-TDM
nest pas recommande en routine lors du diagnostic initial de cancer
du sein. Toutefois, conformment aux recommandations des SOR
(programme Standards, Options et Recommandations) de 2005, elle
peut tre propose pour le bilan dinvasion locorgionale et
mtastatique des tumeurs du sein localement avances haut risque
mtastatique (Option, niveau de preuve B2) [13]. lavenir, dautres
radiopharmaceutiques que le 18F-FDG prsenteront probablement un
intrt en snologie [14].
44
2.4.3 Diagnostic histologiqueLe bilan pr-thrapeutique
histologique par prlvements transcutans concerne toute image
suspecte classe ACR 3 chez une patiente risque (antcdents
familiaux, surveillance difficile, avant mise en route dun
traitement hormonal substitutif), ACR 4 ou ACR 5 surtout si cela
modifie la prise en charge thrapeutique [6]. Trois techniques de
prlvements peuvent tre utilises : la cytoponction laiguille fine,
la microbiopsie transcutane et la macrobiopsie transcutane.
2.4.3.1 Cytoponction laiguille fineLa cytoponction se pratique
avec une seringue monte dune aiguille fine (21 ou 22 Gauge), le
plus souvent sous contrle chographique. Cette technique de
prlvement est indique en cas dimage kystique ou de nodule palpable.
Trs oprateur et cytologiste dpendante, elle peut tre utilise pour
confirmer une cellularit anormale sur image trs suspecte (ACR5)
[6]. Elle na de valeur que positive.
2.4.3.2 MicrobiopsieLa microbiopsie transcutane est une
technique de prlvement plus lourde que la cytoponction, car elle
ncessite une anesthsie locale et un matriel plus sophistiqu : une
aiguille plus grosse (18 14 Gauge) prlevant une carotte tissulaire.
Elle est ralise sous contrle chographique en cas de lsion
individualisable lchographie [6].
2.4.3.3 Macrobiopsie assiste par le videLa macrobiopsie
percutane est ralise avec une aiguille plus grosse (8 11 Gauge). Un
systme daspiration permet damliorer la quantit de tissu prleve.
Elle est indique pour le prlvement sous guidage strotaxique de
microcalcifications isoles et dans le cas de nodules tissulaires
sous chographie que lon souhaite chantillonner de manire exhaustive
ou prlever en totalit [6, 15]. 45
Ce nest qu lissue dun prlvement biopsique quun diagnostic
histologique de cancer peut tre affirm.
2.5 Modalits thrapeutiques2.5.1 Traitement chirurgicalLe
traitement chirurgical du cancer du sein assure un rle essentiel
dans le contrle mammaire de la maladie. Il rpond plusieurs
objectifs [1] : Le premier est dordre cancrologique : raliser
lexrse macroscopique et microscopique de la tumeur, cet objectif
dfinissant ltendue du geste chirurgical Le deuxime est dordre
esthtique et fonctionnel : prserver dans la mesure du possible
lesthtique du sein ou de la paroi thoracique Lobjectif esthtique ne
doit jamais tre obtenu au dtriment de lobjectif cancrologique La
patiente est installe en dcubitus dorsal, proximit du bord latral
de la table. Le bras homolatral repose angle droit sur un
appuie-bras, avec un lger roulis vers le ct oppos.
2.5.1.1 Mastectomie totaleLes mastectomies totales sopposent aux
traitements conservateurs par le caractre quasi complet et radical
de lexrse glandulaire. Les principales indications de ralisation
dune mastectomie sont la taille de la tumeur par rapport au volume
mammaire et la plurifocalit des lsions. Lintervention de Halsted
dcrite en 1907 (mastectomie radicale largie) ralisait une ablation
des deux muscles pectoraux et un large videmment axillaire [16].
Elle est actuellement abandonne en routine. Patey dcrivit en 1948
la mastectomie conservant le grand pectoral, mais rsquant le petit
pectoral et ralisant un curage des trois tages de Berg [17]. Cest
Madden en 1972 qui proposa la mastectomie radicale modifie telle
quelle est pratique
46
actuellement, cest--dire conservant les deux pectoraux et
ralisant un curage axillaire des deux premiers tages de Berg [18,
19]. Malgr le caractre mutilant dune mastectomie, les objectifs
cosmtiques et fonctionnels sont importants. Laxe de la voie dabord
est horizontal ou oblique de dehors en dedans et de haut en bas,
elle doit tre suffisamment large pour permettre une exrse
glandulaire complte. Les cicatrices antrieures, en particulier
celles dun traitement conservateur initial, doivent tre prises dans
laire de mastectomie. La peau proximit de la tumeur doit tre enleve
ainsi que la plaque arolo-mamelonnaire. Le dcollement
cutano-glandullaire est men en haut juquau sillon sus-mammaire, non
loin de la clavicule ; en bas, jusquau sillon sous-mammaire ; en
dedans jusqu laplomb du bord du sternum ; en dehors, jusqu lextrmit
de la glande sur la ligne axillaire antrieure. Laponvrose
recouvrant le muscle pectoral doit tre enleve avec la glande. Une
atteinte musculaire justifie lexrse complmentaire des fibres en
regard de la tumeur. La pice de mastectomie doit tre oriente pour
lexamen anatomopathologique. La section de multiples voies
lymphatiques justifie un drainage aspiratif.
2.5.1.2 Tumorectomie ou mastectomie partielleElle ralise lexrse
au large de la tumeur (1 2 cm de marges latrales macroscopiquement
saines) en conservant le reste du parenchyme mammaire. Le choix de
lincision doit se faire en fonction de la taille et de la
localisation de la tumeur. Lexrse en bloc stend depuis la peau
jusquau fascia pr-pectoral. Au CAV, la rsection en pleine paisseur
emportant la peau en regard est le plus souvent privilgie, pour
dautres quipes, les rsections cutanes sont rarement ncessaires sauf
en cas de doute sur une atteinte de la peau. Le site opratoire doit
tre systmatiquement remodel pour limiter le risque de squelles
esthtiques. La mise en place de clips non rsorbables dans la zone
dexrse est un artifice encourag par les radiothrapeutes, permettant
daider le centrage pour complment de dose [20]. 47
La pice opratoire est systmatiquement oriente selon une
technique valide au pralable avec les mdecins radiologues et
anatomopathologistes. En cas de lsion non palpable, repre au
pralable par les radiologues, une radiographie de la pice opratoire
oriente sera systmatiquement ralise, permettant de confirmer la
prsence de la lsion et de donner une premire ide des marges
dexrse.
2.5.1.3 Le curage axillaireLe curage axillaire fonctionnel est
une intervention chirurgicale qui consiste prlever les ganglions de
la chane ganglionnaire axillaire situs au niveau des 1er et 2e
tages de Berg, cest dire en dessous du muscle petit pectoral, en
respectant le nerf du grand dentel, le nerf du grand dorsal avec le
pdicule vasculaire qui laccompagne, et si possible les 1er et 2e
nerfs perforants intercostaux. En cas de traitement conservateur,
lartre et la veine mammaires externes peuvent galement tre dissques
et respectes [21]. Le curage se termine par la recherche de
ganglions suspects rsiduels, en particulier au niveau du 3e tage de
Berg et de la loge interpectorale de Rotter. Tout ganglion suspect
doit tre prlev. Si les deux premiers tages sont manifestement
envahis, il convient denlever les ganglions du 3e tage de Berg. Le
nombre optimal de ganglions retirer reste controvers. Plus le
nombre est lev et plus la morbidit et notamment le risque de
lymphocle augmente [22]. Au-del de 10 ganglions, les ganglions
supplmentaires apportent peu dinformations [23]. Pour Kuehn et al,
le nombre de 10 ganglions prlever est un compromis entre le risque
de morbidit et la qualit dinformation de la stadification [24]. Le
drainage aspiratif, quasi systmatique, sera extrioris par le bas de
laisselle.
2.5.1.4 Le ganglion sentinelle axillaire (GS)La recherche du
ganglion sentinelle a t dveloppe pour viter un curage inutile sur
le plan thrapeutique des patientes ne prsentant aucun envahissement
axillaire, tout en ne mconnaissant pas leur statut
ganglionnaire.
48
Initialement dcrit en 1977 par Cabanas pour orienter le
prlvement ganglionnaire dans la prise en charge du cancer de la
verge [25], ce concept a ensuite t appliqu en 1992 par Morton en al
au mlanome malin [26]. En 1994, Giuliano et al lont appliqu la
prise en charge du cancer du sein [27]. La premire publication
franaise date de 1998, Rodier et al y dcrivait lexprience des
Centres de lutte contre le cancer de Lyon et Strasbourg [28]. Dun
point de vue physiologique, les ganglions sentinelles sont les
ganglions drainant directement la tumeur, ils sont donc
susceptibles dtre atteints les premiers par une diffusion
mtastatique. Le concept est bas sur lhypothse dun GS informatif du
statut des autres ganglions de laisselle : si le GS est indemne
alors les ganglions non-sentinelles, situs en aval, le sont aussi.
La mise en vidence du GS fait appel linjection pritumorale ou
priarolaire dun produit lymphotrope, colorant (bleu patent) et/ou
radiocollode marqu au techntium 99 mtastable, qui va migrer des
lymphatiques du sein vers le GS. Trois mthodes de dtection sont
donc disponibles : colorimtrique, isotopique ou combine. Par
dfinition, les ganglions sont sentinelles sils sont bleus et/ou
radio dtects. La mthode colorimtriqu
