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Scdmed t 2011 Goutet Leonard Claire

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AVERTISSEMENT

Ce document est le fruit d'un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l'ensemble de la communaut universitaire largie. Il est soumis la proprit intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de rfrencement lors de lutilisation de ce document. Dautre part, toute contrefaon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pnale.

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UNIVERSIT HENRI POINCAR, NANCY 1 2011

FACULT DE MDECINE DE NANCY N

THSEpour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MDECINEPrsente et soutenue publiquement dans le cadre du troisime cycle de Mdecine Gnrale par Claire GOUTET-LEONARD le 18 janvier 2011 THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE ET ANOMALIE DE LA VEINE CAVE INFERIEURE ETUDE AUTOUR DE TROIS CAS

Examinateurs de la thse : M. Le Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT M. Le Professeur Marc BRAUN M. Le Professeur Denis WAHL M. Le Docteur Erick DURET } Prsident } Juge } Juge } Juge et Directeur de Thse

1

UNIVERSIT HENRI POINCAR, NANCY 1

FACULT DE MDECINE DE NANCY-------------

Prsident de l'Universit : Professeur Jean-Pierre FINANCE Doyen de la Facult de Mdecine : Professeur Henry COUDANEVice Doyen Mission sillon lorrain : Professeur Annick BARBAUD Vice Doyen Mission Campus : Professeur Marie-Christine BN Vice Doyen Mission Finances : Professeur Marc BRAUN Vice Doyen Mission Recherche : Professeur Jean-Louis GUANT

Assesseurs :- Pdagogie : - 1er Cycle : - Premire anne commune aux tudes de sant (PACES) et universitarisation tudes para-mdicales - 2me Cycle : - 3me Cycle : DES Spcialits Mdicales, Chirurgicales et Biologiques DES Spcialit Mdecine Gnrale - Filires professionnalises : - Formation Continue : - Commission de Prospective : - Recherche : - Dveloppement Professionnel Continu : Professeur Karine ANGIO-DUPREZ Professeur Bernard FOLIGUET M. Christophe NMOS

Professeur Marc DEBOUVERIE Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Professeur Francis RAPHAL M. Walter BLONDEL Professeur Herv VESPIGNANI Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT Professeur Didier MAINARD Professeur Jean-Dominique DE KORWIN

DOYENS HONORAIRESProfesseur Adrien DUPREZ Professeur Jean-Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur Patrick NETTER ==========

PROFESSEURS HONORAIRESPierre ALEXANDRE Jean-Marie ANDRE - Daniel ANTHOINE - Alain BERTRAND - Pierre BEY - Jean BEUREY Jacques BORRELLY - Michel BOULANGE - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET - Daniel BURNEL Claude CHARDOT Jean-Pierre CRANCE - Grard DEBRY - Jean-Pierre DELAGOUTTE - Emile de LAVERGNE - Jean-Pierre DESCHAMPS - Michel DUC - Jean DUHEILLE - Adrien DUPREZ - Jean-Bernard DUREUX Grard FIEVE - Jean FLOQUET - Robert FRISCH Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER - Hubert GERARD - Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ Oliro GUERCI - Pierre HARTEMANN - Claude HURIET - Christian JANOT - Jacques LACOSTE Henri LAMBERT Pierre LANDES - Alain LARCAN - Marie-Claire LAXENAIRE - Michel LAXENAIRE - Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN Bernard LEGRAS - Michel MANCIAUX - Jean-Pierre MALLI Pierre MATHIEU - Denise MONERET-VAUTRIN Pierre NABET - Jean-Pierre NICOLAS - Pierre PAYSANT - Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN - Guy PETIET Luc PICARD - Michel PIERSON - Jean-Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT Antoine RASPILLER - Michel RENARD Jacques ROLAND - Ren-Jean ROYER - Paul SADOUL Daniel SCHMITT Michel SCHWEITZER - Jean SOMMELET Danile SOMMELET - Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ Grard VAILLANT Paul VERT - Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET - Michel WAYOFF - Michel WEBER ==========

PROFESSEURS DES UNIVERSITS 2

PRATICIENS HOSPITALIERS(Disciplines du Conseil National des Universits) 42me Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENSE1re sous-section : (Anatomie)

Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN2me sous-section : (Cytologie et histologie)

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3

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Professeur Alain GERARD - Professeur Pierre-douard BOLLAERT Professeur Bruno LVY Professeur Sbastien GIBOT3me sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie)

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Professeur Franois PAILLE Professeur Grard GAY Professeur Faiez ZANNAD - Professeur Patrick ROSSIGNOL 49me Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP et RDUCATION1re sous-section : (Neurologie)

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Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC Professeur Bernard KABUTH5me sous-section : (Mdecine physique et de radaptation)

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Professeur Isabelle CHARY-VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE2me sous-section : (Chirurgie orthopdique et traumatologique)

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Professeur Jean-Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD4me sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique ; brlologie)

Professeur Franois DAP Professeur Gilles DAUTEL ---------51me Section : PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE1re sous-section : (Pneumologie ; addictologie)

Professeur Yves MARTINET Professeur Jean-Franois CHABOT Professeur Ari CHAOUAT2me sous-section : (Cardiologie)

Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU3me sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire)

Professeur Jean-Pierre VILLEMOT - Professeur Jean-Pierre CARTEAUX Professeur Loc MAC4me sous-section : (Chirurgie vasculaire ; mdecine vasculaire)

Professeur Denis WAHL Professeur Sergue MALIKOV ---------52me Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE1re sous-section : (Gastroentrologie ; hpatologie ; addictologie)

4

Professeur Marc-Andr BIGARD - Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Professeur Laurent PEYRINBIROULET2me sous-section : (Chirurgie digestive) 3me sous-section : (Nphrologie)

Professeur Michle KESSLER Professeur Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT4me sous-section : (Urologie)

Professeur Philippe MANGIN Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE ---------53me Section : MDECINE INTERNE, GRIATRIE et CHIRURGIE GNRALE1re sous-section : (Mdecine interne ; griatrie et biologie du vieillissement ; mdecine gnrale ; addictologie)

Professeur Jean-Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS - Professeur Gisle KANNY Professeur Christine PERRET-GUILLAUME2me sous-section : (Chirurgie gnrale)

Professeur Patrick BOISSEL Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV ----------

54me Section : DVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNCOLOGIEOBSTTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION1re sous-section : (Pdiatrie)

Professeur Pierre MONIN - Professeur Jean-Michel HASCOET - Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur Franois FEILLET - Professeur Cyril SCHWEITZER2me sous-section : (Chirurgie infantile)

Professeur Michel SCHMITT Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean-Louis LEMELLE3me sous-section : (Gyncologie-obsttrique ; gyncologie mdicale)

Professeur Jean-Louis BOUTROY - Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO4me sous-section : (Endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques ; gyncologie mdicale)

Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI ---------55me Section : PATHOLOGIE DE LA TTE ET DU COU1re sous-section : (Oto-rhino-laryngologie)

Professeur Claude SIMON Professeur Roger JANKOWSKI Professeur Ccile PARIETTI-WINKLER2me sous-section : (Ophtalmologie)

Professeur Jean-Luc GEORGE Professeur Jean-Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI-DUPREZ3me sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)

Professeur Jean-Franois CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON ==========

PROFESSEURS DES UNIVERSITS64me Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLCULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI-MULLER ==========

MATRES DE CONFRENCES DES UNIVERSITS - PRATICIENS HOSPITALIERS42me Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENSE1re sous-section : (Anatomie)

5

Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry HAUMONT Docteur Manuela PEREZ2me sous-section : (Cytologie et histologie)

Docteur Edouard BARRAT - Docteur Franoise TOUATI Docteur Chantal KOHLER3me sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques)

Docteur Batrice MARIE Docteur Aude BRESSENOT ---------43me Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MDICALE1re sous-section : (Biophysique et mdecine nuclaire)

Docteur Marie-Hlne LAURENS Docteur Jean-Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean-Marie ESCANYE2me sous-section : (Radiologie et imagerie mdicale)

Docteur Damien MANDRY ---------44me Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION1re sous-section : (Biochimie et biologie molculaire)

Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE-ARMAND Docteur Shyue-Fang BATTAGLIA 3me sous-section : (Biologie Cellulaire) Docteur Vronique DECOT-MAILLERET4me sous-section : (Nutrition)

Docteur Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT

6

45me Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGINE1re sous-section : (Bactriologie Virologie ; hygine hospitalire)

Docteur Francine MORY Docteur Vronique VENARD2me sous-section : (Parasitologie et mycologie)

Docteur Nelly CONTET-AUDONNEAU Madame Marie MACHOUART --------46me Section : SANT PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIT1re sous-section : (Epidmiologie, conomie de la sant et prvention)

Docteur Alexis HAUTEMANIRE Docteur Frdrique CLAUDOT 3me sous-section (Mdecine lgale et droit de la sant) Docteur Laurent MARTRILLE4re sous-section : (Biostatistiques, informatique mdicale et technologies de communication

Docteur Nicolas JAY ---------47me Section : CANCROLOGIE, GNTIQUE, HMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE1re sous-section : (Hmatologie ; transfusion)

Docteur Franois SCHOONEMAN2me sous-section : (Cancrologie ; radiothrapie : cancrologie (type mixte : biologique)

Docteur Lina BOLOTINE3me sous-section : (Immunologie)

Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT4me sous-section : (Gntique)

Docteur Christophe PHILIPPE Docteur Cline BONNET ---------48me Section : ANESTHSIOLOGIE, RANIMATION, MDECINE DURGENCE, PHARMACOLOGIE ET THRAPEUTIQUE3me sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique)

Docteur Franoise LAPICQUE Docteur Marie-Jos ROYER-MORROT Docteur Nicolas GAMBIER ---------50me Section : RHUMATOLOGIE1re sous-section : (Rhumatologie)

Docteur Anne-Christine RAT3me sous-section : (Dermato-vnrologie)

Docteur Anne-Claire BURSZTEJN ---------54me Section : DVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE LENFANT, GYNCOLOGIEOBSTTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION3me sous-section :

Docteur Olivier MOREL5me sous-section : (Biologie et mdecine du dveloppement et de la reproduction ; gyncologie mdicale)

Docteur Jean-Louis CORDONNIER ==========

MATRES DE CONFRENCES5me section : SCIENCE CONOMIE GNRALE Monsieur Vincent LHUILLIER ---------40me section : SCIENCES DU MDICAMENT Monsieur Jean-Franois COLLIN ----------

7

60me section : MCANIQUE, GNIE MCANIQUE ET GNIE CIVILE Monsieur Alain DURAND ---------61me section : GNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL 64me section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLCULAIRE Mademoiselle Marie-Claire LANHERS Monsieur Pascal REBOUL Mr Nick RAMALANJAONA ---------65me section : BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Franoise DREYFUSS Monsieur Jean-Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Herv MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS - Madame Natalia DE ISLA Madame Nathalie MERCIER ---------66me section : PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN ---------67me section : BIOLOGIE DES POPULATIONS ET COLOGIE Madame Nadine MUSSE ========

PROFESSEURS ASSOCISMdecine Gnrale Professeur associ Alain AUBREGE Professeur associ Francis RAPHAEL

MATRES DE CONFRENCES ASSOCISMdecine Gnrale Docteur Jean-Marc BOIVIN Docteur Jean-Louis ADAM Docteur Elisabeth STEYER Docteur Paolo DI PATRIZIO Docteur Sophie SIEGRIST ========

PROFESSEURS MRITESProfesseur Jean-Marie ANDR - Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Pierre BEY - Professeur Michel BOULANG Professeur Jean-Pierre CRANCE Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE - Professeur JeanMarie GILGENKRANTZ Professeur Simone GILGENKRANTZ - Professeur Henri LAMBERT - Professeur Alain LARCAN Professeur Denise MONERET-VAUTRIN - Professeur Jean-Pierre NICOLAS - Professeur Luc PICARD Professeur Michel PIERSON - Professeur Jacques POUREL - Professeur Jacques ROLAND Professeur Michel STRICKER Professeur Gilbert THIBAUT - Professeur Hubert UFFHOLTZ - Professeur Paul VERT Professeur Colette VIDAILHET Professeur Michel VIDAILHET

8

========DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Norman SHUMWAY (1972) Universit de Stanford, Californie (U.S.A) Professeur Paul MICHIELSEN (1979) Universit Catholique, Louvain (Belgique) Professeur Charles A. BERRY (1982) Centre de Mdecine Prventive, Houston (U.S.A) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U.S.A) Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982) Massachusetts Institute of Technology (U.S.A) Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982) Vanderbilt University, Nashville (U.S.A) Harry J. BUNCKE (1989) Universit de Californie, San Francisco (U.S.A) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Universit de Montral (Canada) Professeur Brian BURCHELL (2007) Universit de Dundee (Royaume Uni) Professeur Thodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'Anatomie de Wrtzburg (R.F.A) Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Universit de Pennsylvanie (U.S.A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON) Professeur Ralph GRSBECK (1996) Universit d'Helsinki (FINLANDE) Professeur James STEICHEN (1997) Universit d'Indianapolis (U.S.A) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Sant d'H Chi Minh-Ville (VITNAM) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology, Atlanta (USA)

9

REMERCIEMENTS

10

A notre Matre et Prsident de thse, Monsieur le Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT, Professeur de Ranimation Mdicale. Nous vous remercions de nous avoir fait l'honneur d'accepter la prsidence du jury de notre thse. Nous vous sommes reconnaissants pour vos enseignements dans l'apprentissage de la mdecine d'urgence, votre disponibilit et votre bienveillance. Soyez assur de notre sincre admiration et de notre profond respect.

11

A notre Matre et Juge, Monsieur le Professeur Marc Braun, Professeur d'Anatomie, Chevalier de l'Ordre des Palmes Acadmiques. Nous vous remercions de nous avoir fait l'honneur d'accepter d'tre notre juge. Soyez assur de notre respect et de notre sincre gratitude.

12

A notre Matre et Juge, Monsieur le Professeur Denis Wahl, Professeur de Chirurgie Vasculaire et de Mdecine Vasculaire. Nous vous remercions de nous avoir fait l'honneur d'accepter d'tre notre juge. Soyez assur de notre profond respect et de notre sincre gratitude.

13

A notre Matre et Juge, Monsieur le Docteur Erick Duret, Praticien Hospitalier. Nous vous sommes reconnaissants de nous avoir confi la ralisation de ce travail. Nous vous remercions pour votre soutien, vos encouragements, et votre prsence si prcieuse nos cts. Soyez assur ici du respect et de toute l'estime que nous vous portons.

14

A mes parents, Pierre et Michle, qui je ddie ce travail. Merci d'avoir toujours fait de mon bonheur une priorit, et d'avoir fait en sorte de me transmettre ces valeurs qui font de vous des parents exceptionnels. A Jean-Baptiste, mon tendre amour, mon mari. Merci infiniment pour ton soutien si prcieux. 18 septembre, 18 janvier... En n'ayant de cesse de te rendre un peu plus heureux chaque jour... A Alexis, mon Titou, optimum mundi fratrem... A Adle, ma si belle-sur. En attendant fvrier... et de prochaines vacances ouagalaises. A Axel, mon petit bonhomme. Et inoubliable garon d'honneur somnambule... A Jean-Philippe, jeune membre de la famille. Nous avons ici trouv intressant, voire licite, de souligner l'importance que nous attachons ton inestimable amiti... Merci pour tout mon Jean-Phi! A mon beau-pre, Claude, qui honore chaque jour la Mdecine Gnrale. A ma belle-mre, Jacqueline. Parce que c'est un vritable honneur d'tre la cinquime. A mes beaux-frres et belles-surs, mon autre fratrie... Audrey, nos futurs appels nocturnes. Grgoire, j'attends avec impatience ton retour verdunois. A mes neveux et nices, Paul, Louise, Lucie, Blanche, Joseph, Jeanne, Jacques et Gustave. A Lauriane, ma Mou. Petite toile. Inimitable, indispensable. Merci de distiller un peu partout ce petit got... Et Aymeric, pour tre le seul pouvoir me faire avancer dans les chemins pierreux. A Maxime et Annabelle, Hlne et Nicolas, Gatan et Galle, Ccile et Alexandre, responsables en grande partie de notre sdentarit nancenne... A Juliette, ma Ju, mon petit rayon de soleil. A Marie P, Marie-Julie, Julie, Camille, Florence, Laure-Isabelle, Marie V, Khaled et Julien T, amis et compagnons d'tudes, finalement trop courtes.

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A Tony, Sbastien, Pierre, Guilhem, Julien G, Delphine et Charlotte, pour continuer supporter les tudiants en mdecine que nous sommes rests. Aux Marcus, inoubliables compres. A Cline, ptillante Madame. Si seulement l'eldorado meusien renfermait un domaine skiable... A mes grands amis Ouriel, Arnaud et Gauthier. Une preuve, s'il en fallait une, que rien ne dtrnera jamais la belote. A Bndicte. Enfin nous y sommes ma biquette, bientt co-chefs. Merci d'avoir fait semblant de m'attendre... A Dudu, l'unique. Merci d'avoir mis tous ces bons jours dans ma vie. Et parce que rien ne saurait mieux illustrer notre amiti que deux ddicaces... En esprant tre un jour la hauteur de la confiance que tu as su accorder ton petit boulet. A Xavier, matre et juge de l'ombre, et humoriste trop mconnu. A Valry, l'cho-graffeur. Merci de m'avoir initi au monde merveilleux des urgences. En esprant pouvoir apprendre encore beaucoup de vous... A Sophie et Christophe, Agns, Frdric et Anne. Merci de m'avoir si chaleureusement accueillie dans votre famille. A Daniel. Merci pour ton soutien sans faille, et parce qu'ici prennent fin ces petites parenthses... A Philippe Besnard. Merci pour ces 6 mois passs tes cts, ta patience, et ton sens aigu de la physiopathopdagogie. A tous les membres du personnel du service de Ranimation de l'hpital de Verdun, pour m'avoir particulirement choye pendant ce semestre. A tous les membres du personnel du Service d'Accueil des Urgences de Verdun, pour m'avoir donn envie d'y rester un peu plus de 6 mois. A vous tous encore merci.

16

SERMENT

"Au moment d'tre admise exercer la mdecine, je promets et je jure d'tre fidle aux lois de l'honneur et de la probit. Mon premier souci sera de rtablir, de prserver ou de promouvoir la sant dans tous ses lments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volont, sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions. Jinterviendrai pour les protger si elles sont affaiblies, vulnrables ou menaces dans leur intgrit ou leur dignit. Mme sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanit. J'informerai les patients des dcisions envisages, de leurs raisons et de leurs consquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hrit des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins l'indigent et quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimit des personnes, je tairai les secrets qui me sont confis. Reue l'intrieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les murs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort dlibrment. Je prserverai l'indpendance ncessaire l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dpasse mes comptences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demands. J'apporterai mon aide mes confrres ainsi qu' leurs familles dans l'adversit. Que les hommes et mes confrres m'accordent leur estime si je suis fidle mes promesses ; que je sois dshonore et mprise si j'y manque".Admise dans l'intimit des personnes, je tairai les secrets qui me sont confis. Reue l'intrieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les murs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort dlibrment.

17

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION..................................... p 27 PREMIERE PARTIE................................ p 29I.PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE..................... p 301 HEMOSTASE PRIMAIRE 1.1LES ACTEURS Endothlium et paroi vasculaire Les plaquettes Le facteur de Willebrand Le fibrinogne

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.2 1.2.1 1.2.2

DEROULEMENT DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE Temps vasculaire Temps plaquettaire Adhsion plaquettaire Agrgation plaquettaire

1.2.2.1 1.2.2.2

2 COAGULATION 2.1LES ACTEURS lments cellulaires Facteurs de coagulation et inhibiteurs 18

2.1.1 2.1.2

2.2

DEROULEMENT DE LA COAGULATION Gnration de la thrombine Aspect classique Concept actuel Le facteur tissulaire Les diffrentes phases de la coagulation plasmatique Phase d'initiation Phase d'amplification Phase d'inactivation de la gnration de la

2.2.1

2.2.1.1 2.2.1.2

2.2.1.2.1 2.2.1.2.2

2.2.1.2.2.1 2.2.1.2.2.2 2.2.1.2.2.3thrombine

2.2.2

Transformation du fibrinogne en fibrine

3 FIBRINOLYSE 3.1LES ACTEURS Facteurs plasmatiques lments cellulaires

3.1.1 3.1.2 3.2

LE DEROULEMENT

II.LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE................................................................ p 471 FACTEURS DE RISQUE ACQUIS 1.1 1.2 2.1FACTEURS DE RIQUE PERSISTANTS FACTEURS DE RISQUE TRANSITOIRES

2 FACTEURS DE RISQUE LIES A UNE THROMBOPHILIETHROMBOPHILIE CONSTITUTIONNELLE Dficit en anti-thrombine 19

2.1.1

2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4

Dficit en protine C Dficit en protine S Rsistance la protine C active et facteur V de Leiden Mutation du gne de la prothrombine

THROMBOPHILIES D'ORIGINE MIXTE Taux lev de facteur VIII Hyperhomocystinmie

THROMBOPHILIES ACQUISES Syndrome des antiphospholipides Dsordres myloprolifratifs Syndrome nphrotique Noplasies

INDICATIONS A UN BILAN DE THROMBOPHILIE

3 TRAITEMENTS 3.1TRAITEMENT INITIAL DES TVP PROXIMALES Traitement mdicamenteux initial Les hparines Nouveaux anti-coagulants: le fondaparinux Thrombolytiques Autres traitements

3.1.1

3.1.1.1 3.1.1.2 3.1.1.3 3.1.1.4 3.1.2 3.2

Traitement non mdicamenteux

TRAITEMENT PREVENTIF DE LA RECIDIVE

III.ANATOMIE.......................................................... p 621 LA VEINE CAVE SUPERIEURE20

2 LA VEINE CAVE INFERIEURE 3 LE SYSTEME AZYGOS 3.1 3.2LA GRANDE VEINE AZYGOS LES VEINES HEMI-AZYGOS La veine hmi-azygos La veine hmi-azygos accessoire

3.2.1 3.2.2

IV.EMBRYOLOGIE.................................................. p 681 LA VEINE CAVE INFERIEURE1.1 1.2 1.3 LE SYSTEME VITELLIN LE SYTEME OMBILICAL LE SYSTEME CARDINAL 1.3.1 1.3.2 1.3.3 Le systme cardinal postrieur Le systme sous-cardinal Le systme supra-cardinal

2 LA VEINE CAVE SUPERIEURE

DEUXIEME PARTIE................................ p 86I.ANOMALIES CONGENITALES DE LA VCI...... p 871 DESCRIPTION 2 CLASSIFICATION 2.1ANOMALIES CONGENITALES DU SEGMENT SOUS-RENAL DE LA VCI VCI gauche VCI double Agnsie de la VCI sous-rnale

2.1.1 2.1.2 2.1.3

21

2.2

ANOMALIES CONGENITALES DU SEGMENT SUPRA-RENAL DE LA

VCI

2.2.1

Agnsie du segment rtro-hpatique de la VCI Continuation azygos d'une VCI droite Continuation hmi-azygos d'une VCI droite Continuation mixte d'une VCI droite

2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.1.3 2.2.2

Hypoplasie du segment rtro-hpatique de la VCI

II.PRESENTATION DES CAS RENCONTRES...... p 97A) OBJECTIFS B)MATERIEL ET METHODES C) PRESENTATION DES CAS CLINIQUES 1 PREMIER CAS 1.1PRISE EN CHARGE AU CHV Histoire de la maladie Antcdents Examen clinique Examens complmentaires Biologie Traitement

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4

PRISE EN CHARGE AU CHU (Cardiologie Infantile) Examen clinique Examens complmentaires Biologie Traitement

22

1.3

SUIVI AU CHU A 2 MOIS Examen clinique Examens complmentaires

1.3.1 1.3.2 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1 1.5.2

SUIVI AU CHU A 1 AN Examen clinique Biologie Examens complmentaires Traitement

RECIDIVE Prise en charge en cabinet libral Prise en charge au CHU Examen clinique Examens complmentaires Biologie Traitement

1.5.2.1 1.5.2.2 1.5.2.3 1.5.2.4 1.6 1.7

SUIVI ACTUEL PARTICULARITES ANATOMIQUES

2 DEUXIEME CAS 2.1PRISE EN CHARGE AU CHV Histoire de la maladie Antcdents Examens complmentaires Traitement

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4

23

2.2

PRISE EN CHARGE AU CHU (Cardiologie Infantile) Examen clinique Biologie Examens complmentaires Traitement

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 2.5

SUIVI EN UNITE DE MEDECINE VASCULAIRE Premire consultation Deuxime consultation Troisime consultation

SUIVI ACTUEL PARTICULARITES ANATOMIQUES

3 TROISIEME CAS 3.1PRISE EN CHARGE AU SAU DU CHU DE NANCY Histoire de la maladie Antcdents Examen clinique Biologie Examens complmentaires Traitement

3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6

3.2 PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE ANNEXE DEREANIMATION MEDICALE

3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4

Examen clinique Examens complmentaires Biologie Traitement

24

3.3

SUIVI EN UNITE DE MEDECINE VASCULAIRE Premire consultation Deuxime consultation Troisime consultation

3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.5

SUIVI ACTUEL PARTICULARITES ANATOMIQUES

TROISIEME PARTIE.............................. p133 DISCUSSION1 EPIDEMIOLOGIE 1.1 1.2 2 3PREVALENCE DES ANOMALIES CONGENITALES DE LA VCI PREVALENCE DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES

PRESENTATION CLINIQUE TRAITEMENTS

3.1 3.2

TRAITEMENT INITIAL DE L'EPISODE DE TVP TRAITEMENT AU LONG COURS Traitement anti-coagulant Initiation du traitement anti-coagulant Dure du traitement anti-coagulant

3.2.1

3.2.1.1 3.2.1.2 3.2.2 3.3

Contention lastique

TRAITEMENT CHIRURGICAL

25

4

IMPLICATIONS EN CHIRURGIE

4.1 4.2 5

CHIRURGIE THORACIQUE CHIRURGIE ABDOMINALE ET UROLOGIQUE

IMPLICATIONS GENERALES

CONCLUSION......................................... p 151 BIBLIOGRAPHIE................................... p 154

26

INTRODUCTION

27

Depuis deux dcennies, les anomalies congnitales de la Veine Cave Infrieure (VCI) ont vu prosprer leur dcouverte. Elle a pendant longtemps t fortuite, lors de la ralisation d'une angiographie, ou bien lors de la ralisation d'un cathtrisme du cur droit (cardiopathie congnitale). Leur diagnostic est devenu plus frquent avec le dveloppement des nouvelles techniques d'imagerie non invasive, telles que l'cho-Doppler, la tomodensitomtrie et l'imagerie par rsonance magntique. Parfois associe une malformation de la VCI, la maladie thrombo-embolique veineuse est connue pour tre le plus souvent associe une anomalie hrditaire de la coagulation ou thrombophilie, un dsordre auto-immun, ou un processus noplasique. De ce fait, l'hypothse tiologique devant la survenue d'un pisode de Thrombose Veineuse Profonde (TVP) s'oriente rarement en premire intention vers une variante anatomique du systme cave infrieur. A travers notre travail, nous allons dcrire et tudier trois cas de malformations de la veine cave infrieure, dcouvertes chez de jeunes patients lors d'un premier pisode de TVP idiopathique.

Aprs avoir rappel les modles physiologiques de la coagulation ainsi que leurs anomalies, nous nous centrerons sur l'embryologie du systme veineux, afin de mieux cerner les diffrents types de malformations cave infrieure possibles. Nous dcrirons par la suite les trois cas que nous avons rencontrs, d'une part sur le plan de leur histoire clinique, et d'autre part sur le plan de l'imagerie ayant permis d'voquer ce diagnostic. Enfin, nous prsenterons au cours de notre discussion les diffrents aspects de cette pathologie dcrits dans la littrature, pour permettre ensuite de les appliquer ou les comparer nos 3 cas.

28

PREMIERE PARTIE

29

I.PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE

30

L'hmostase est l'ensemble des mcanismes qui concourent maintenir le sang l'tat fluide dans l'organisme, en arrtant une hmorragie ou en empchant les thromboses. On distingue classiquement 3 temps: l'hmostase primaire, qui permet la fermeture de la brche vasculaire par la formation du clou plaquettaire la coagulation, qui consolide le premier thrombus par un rseau de fibrine emprisonnant des globules rouges (thrombus rouge) la fibrinolyse, qui aboutit la destruction des caillots ou la limitation de leur extension Le dclenchement du processus d'hmostase permet l'initiation simultane de ces trois temps.

1

HEMOSTASE PRIMAIREDclenche immdiatement lors de la formation d'une brche vasculaire, elle aboutit

l'arrt du saignement, essentiellement en ce qui concerne les petits vaisseaux.

1.1 LES ACTEURSNous distinguons deux types d'acteurs: les lments cellulaires: cellules endothliales et plaquettes les lments plasmatiques: facteur de Willebrand et fibrinogne

1.1.1

Endothlium et paroi vasculaire

Toutes les parois vasculaires de l'organisme sont constitues de trois couches et respectent un schma identique.

31

Structure de la paroi vasculaire (1) L'intima est constitue d'une couche continue monocellulaire de cellules endothliales et du sous-endothlium, spars par la membrane basale. Le sous-endothlium comporte des microfibrilles constitues d'un type de collagne trs thrombogne (type II). Les cellules endothliales remplissent des fonctions multiples : Fonctions antithrombotiques: elles prviennent l'activation de la coagulation et des plaquettes, en s'interposant de faon ininterrompue entre le sang et les substances sous-endothliales procoagulantes (grce aux hparanes sulfates des proteoglycanes du glycocalyx de la membrane des cellules sous endothliales, qui chargs lectrongativement leurs proprits anti-thrombognes). Fonctions prothrombotiques: aprs activation, elles deviennent le support des ractions de la cascade de la coagulation. Proprits de synthse importantes : elles produisent le facteur Willebrand, la prostacycline (ou prostaglandine PGI2), le facteur tissulaire, l'activateur du plasminogne (tPA) et son inhibiteur (PAI), la thrombomoduline (glycoprotine de surface).

32

La mdia, plus ou moins dveloppe selon la nature du vaisseau, est essentiellement constitue de fibres musculaires, permettant la vasoconstriction, et de fibroblastes. Elle est spare de l'intima par la limitante lastique interne et de l'adventice par la limitante lastique externe. L'adventice, o circulent les vasa vasorum et les terminaisons nerveuses, fait le lien avec les structures tissulaires pri-vasculaires.

1.1.2

Les plaquettes

Fabrique dans la moelle osseuse partir des mgacaryocytes, la plaquette est une cellule anucle. Elle est dlimite par une membrane plasmique compose de phospholipides et de glycoprotines, dont les principales sont la GP IIb IIIa et la GP Ib, qui empchent son adhrence l'endothlium normal, et qui en revanche facilitent son adhrence sur les zones lses de lendothlium vasculaire. La membrane plaquettaire comprend galement des rcepteurs divers, dont le plus important est le rcepteur la thrombine. Bien qu'elles n'aient pas de noyau et ne puissent pas se diviser, les plaquettes possdent de nombreuses caractristiques fonctionnelles de cellules compltes. Elles contiennent en effet dans leur cytoplasme des molcules d'actine et de myosine, des reliquats de rticulum endoplasmique et d'appareil de Golgi, des systmes enzymatiques synthtisant les prostaglandines, et d'autres protines intervenant dans le processus d'hmostase (comme le facteur stabilisant de fibrine).

1.1.3

Le facteur de Willebrand

Le FW est un polymre synthtis par les cellules endothliales et les mgacaryocytes. Il est prsent dans le plasma, les plaquettes et le sous-endothlium. Dans le plasma, il circule en formant un complexe avec le facteur anti-hmophilique A (facteur VIII ou FVIII) qu'il protge contre la protolyse.

33

1.1.4

Le fibrinogne

Le fibrinogne est une glycoprotine plasmatique synthtise par le foie. C'est un dimre, et il intervient dans lhmostase primaire mais aussi dans la coagulation.

1.2 DEROULEMENT DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE 1.2.1Temps vasculaire

Immdiatement aprs la formation d'une brche vasculaire survient une brve vasoconstriction, localise, consquence principalement d'une stimulation rflexe des muscles lisses des artrioles situes en amont (contraction myogne locale). Cette vasoconstriction permet une rduction du calibre des vaisseaux dans la zone lse, ce qui diminue le flux sanguin, ralentit le dbit sanguin, et favorise les interactions entre plaquettes et sousendothlium. Rappelons que dans le mme temps, le facteur tissulaire (facteur III ou thromboplastine tissulaire) provenant de lextrieur du vaisseau est mis en contact avec les facteurs plasmatiques de la coagulation. Ce sera le point de dpart de la coagulation qui aboutit la formation prcoce de thrombine. (2)

1.2.2

Temps plaquettaire Adhsion plaquettaire

1.2.2.1

Au cours de l'adhsion plaquettaire, le facteur de Willebrand se lie d'abord au collagne du sous-endothlium mis nu par la brche vasculaire, ce qui entrane une modification conformationnelle de ce mme facteur. Sur ce facteur de Willebrand modifi vient se lier la plaquette, grce l'intervention de la glycoprotine GP Ib. Les plaquettes se lient ainsi au sous-endothlium par l'intermdiaire du facteur de Willebrand. Une premire couche monocellulaire de plaquettes est alors constitue.

34

1.2.2.2

Agrgation plaquettaire

L'adhsion plaquettaire provoque ensuite une activation plaquettaire. Les plaquettes adhrentes actives vont ainsi recruter d'autres plaquettes circulantes, par le biais de mdiateurs qu'elles auront parfois elles-mmes scrts. Les glycoprotines de surface GP IIbIIIa, subissent une modification conformationnelle lors de l'activation plaquettaire leur permettant de fixer le fibrinogne en prsence de calcium. Lagrgation plaquettaire se fait ainsi grce au fibrinogne qui tablit des ponts entre les plaquettes, crant un premier thrombus fragile (agrgation rversible). Grce la libration des enzymes et du contenu granulaire des plaquettes, le caillot se solidifie (agrgation irrversible), constituant le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Les plaquettes ainsi agglutines scrtent de l'ADP et du thromboxane A2, qui stimulent leur tour les plaquettes voisines, et qui, devenues adhrentes, saccolent celles qui ont t actives les premires. Les plaquettes ainsi accumules forment le clou plaquettaire. Ensuite, au cours de la coagulation sanguine dtaille ci-aprs, apparaissent des filaments de fibrine, qui se fixent solidement aux plaquettes, formant un clou tanche et bien fix.

Temps plaquettaire (2)

35

2

COAGULATIONDurant cette seconde tape, le thrombus blanc form au cours de lhmostase primaire

est consolid par de la fibrine. La coagulation correspond ainsi la conversion du fibrinogne soluble en fibrine insoluble qui constitue l'armature du caillot. Cette conversion est la consquence d'une cascade de ractions enzymatiques laquelle participent plusieurs protines plasmatiques appeles facteurs de la coagulation.

2.1 LES ACTEURS 2.1.1Elments cellulaires

Les cellules endothliales et les monocytes peuvent exprimer leur surface le facteur tissulaire, lment dclenchant principal de la coagulation. Lorsque les plaquettes sont actives, les phospholipides anioniques membranaires sont externaliss et servent de surface de catalyse aux ractions de coagulation. Les fibroblastes sont galement capables d'exprimer le facteur tissulaire.

2.1.2

Facteurs de coagulation et inhibiteurs

Les facteurs de coagulation sont des pro-enzymes ou zymognes synthtises par l'hpatocyte, et existent toujours sous deux formes: une forme active et une forme non active. Chaque facteur l'tat activ peut soit activer un autre facteur soit modifier certaines protines impliques dans la coagulation. Certains de ces facteurs portent des rsidus gamma-carboxyls leur permettant de fixer le calcium et de se lier aux membranes phospholipidiques. Ce sont les facteurs II, VII, X et IX (ou PPSB pour Prothrombine, Proconvertine, facteur Stuart et facteur antihmophilique B). La gamma-carboxylation ncessite la prsence de vitamine K, d'o la dnomination de facteurs vitamine K dpendants.

36

Les facteurs de la coagulation (1) A ct de ces facteurs de la coagulation existent dans le plasma des systmes inhibiteurs de la coagulation, qui rgulent en permanence le processus d'hmostase. En effet, le systme de la coagulation plasmatique a tendance s'activer spontanment, et ncessite donc de pouvoir tre inhib afin d'viter une activation diffuse de la coagulation l'origine d'un processus pathologique grave. Ainsi, chaque facteur activ a son inhibiteur. Les systmes inhibiteurs sont au nombre de trois: le systme des anti-thrombines: Il inhibe principalement le facteur II activ mais aussi le FX activ, le FIX activ et partiellement le FXI activ. Son activit anti-coagulante est augmente de faon trs importante par l'hparine. le systme Protine C/Protine S : La protine C (PC) circule sous forme inactive. Elle peut tre active par la thrombine en Protine C active (PCa) condition que la thrombine soit fixe sur un rcepteur appel la thrombomoduline. La PCa est un inhibiteur trs puissant des facteurs Va et VIIIa. Son action est augmente par une autre substance circulant dans le sang, la Protine S (PS). Il est intressant de noter que la PC et la PS sont des facteurs vitamine K dpendants. le TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor): On a longtemps cherch quel pouvait tre l'inhibiteur du facteur VII activ. Il n'y a pas d'inhibiteur du facteur VII activ mais un inhibiteur appel TFPI qui inhibe l'activation du facteur X par le complexe [facteur VII activ facteur tissulaire]. Ceci explique que, dans le plasma, circule un peu de facteur VII activ.

37

2.2 DEROULEMENT DE LA COAGULATION 2.2.1Gnration de la thrombine

La coagulation est une cascade de ractions enzymatiques aboutissant la formation de fibrine. L'enzyme centrale de cette cascade permettant de transformer le fibrinogne en fibrine est la thrombine, provenant elle-mme de la transformation de son prcurseur inactif, la prothrombine (FII). Le processus de formation de la thrombine est complexe, et rsulte galement d'une srie d'activations enzymatiques qui surviennent la surface des phospholipides membranaires des plaquettes, des cellules endothliales et des monocytes.

2.2.1.1

Aspect classique

La conception classique du phnomne de coagulation comportait deux voies d'activation: la voie intrinsque, dans laquelle tous les lments ncessaires la coagulation sont prsents dans le plasma, sans apport extrieur. Cette voie s'initie en prsence de surfaces lectrongatives la voie extrinsque, qui ncessite pour son activation la prsence d'lments tissulaires (le facteur tissulaire) Ces deux voies correspondent des cascades enzymatiques, c'est--dire une srie de conversion de pro-enzymes en enzymes actives, et convergent vers l'activation du facteur X (FX) en facteur X activ (FXa). Ce dernier activera finalement la prothrombine (FII) en thrombine (FIIa). Ce modle de voies intrinsque et extrinsque constitue un concept ancien issu dexpriences in vitro, le droulement de la coagulation in vivo ne respectant pas cette distinction. Cependant, cette conception duelle reste trs utile en ce qui concerne l'exploration de la coagulation, puisque la voie endogne (intrinsque) est explore par le temps de cphaline active, et la voie exogne (extrinsque) par le temps de Quick. Le raisonnement diagnostique d'interprtation des tests de coagulation se fait donc sur ce schma.

38

Schma de la coagulation in vitro. (2)

39

2.2.1.2

Concept actuel

La coagulation in vivo n'est actuellement plus dcrite en termes de voies mais plutt comme une succession de diffrentes phases. Rappelons que le facteur tissulaire (FT) en est le principal initiateur.

2.2.1.2.1

Le facteur tissulaire

A l'tat physiologique normal, les cellules sanguines telles que monocytes et cellules endothliales nexpriment pas de facteur tissulaire, ou bien lexpriment dans une conformation telle quil ne peut sassocier au facteur VII de la coagulation. Par contre, lorsque se forme une brche vasculaire, lactivation de ces mmes cellules entrane lexpression leur surface de facteur tissulaire. Les monocytes, les macrophages et les cellules endothliales, stimules par diffrentes cytokines, accroissent encore lexpression de facteur tissulaire leur surface. Des complexes se forment alors entre le facteur tissulaire membranaire et le facteur VII circulant, permettant ainsi linitiation de la cascade de la coagulation.

2.2.1.2.2

Les diffrentes phases de la coagulation plasmatique Phase d'initiation

2.2.1.2.2.1

Comme nous l'avons vu prcdemment, une lsion paritale entrane la prsentation de facteur tissulaire la surface de la cellule endothliale. Le facteur VII de la coagulation se lie alors au facteur tissulaire pour former un complexe FT - FVII. La formation de ce complexe permet ainsi l'activation du facteur VII (FVIIa) par modification conformationnelle. Le complexe FT-FVIIa hydrolyse alors le facteur X en facteur X activ (FXa), et le FXa ainsi form se lie la surface de phospholipides anioniques par lintermdiaire des ions calcium. Il forme ensuite, en prsence de son co-facteur, le facteur V, le complexe prothrombinase. Ce dernier transforme la prothrombine (FII) en thrombine (FIIa). Ces ractions sont trs rapides et constituent un vritable starter de la coagulation, permettant la formation des premires molcules de thrombine.

40

Phase d'initiation de la coagulation (2)

2.2.1.2.2.2

Phase d'amplification

Les premires molcules de thrombine produites vont ds lors se rpartir diffrentes tches et avoir des rles diffrents. Nous distinguons ainsi plusieurs champs d'action de la thrombine: thrombine emporte par la circulation sanguine thrombine neutralise par l'anti-thrombine thrombine formant un complexe avec la thrombomoduline, pour permettre l'activation de la protine C thrombine permettant l'activation des plaquettes thrombine l'origine de l'activation des facteurs V et VIII de la coagulation. Notons que ces 2 facteurs, une fois activs (FVa et FVIIIa), vont, par rtro-activation, permettre un accroissement majeur de la gnration de thrombine thrombine l'origine de l'activation du facteur XI, qui une fois activ, active son tour le facteur IX, qui dans sa forme active, renforce l'activation du facteur X. L'ensemble des lments de cette boucle d'amplification aboutit ainsi une explosion de thrombine gnre.

41

Phase d'amplification de la coagulation (2)

2.2.1.2.2.3thrombine

Phase d'inactivation de la gnration de la

Plusieurs mcanismes doivent intervenir afin d'inhiber la gnration de thrombine. L'antithrombine (AT) inhibe la coagulation en inactivant la thrombine (FIIa) ainsi que les facteurs Xa, IXa et XIa. Remarquons que l'activit anticoagulante de cette antithrombine est considrablement augmente en prsence d'hparine. Les dficits en antithrombine sont des maladies svres responsables de thromboses rptition. Le systme protine C / protine S (APC-PS) dgrade les principaux co-facteurs de la coagulation, c'est--dire le FVa et le FVIIIa. Pour cela, la protine C se lie son rcepteur membranaire avant d'tre active par le complexe thrombine / thrombomoduline, pour enfin se lier la protine S et dgrader ces deux facteurs. Il existe galement des dficits en PC et en PS exposant les sujets atteints des risques de thrombose. Le TFPI forme un complexe quaternaire avec les FT, FVIIa et FXa. Ce complexe limite alors l'action du FXa et de l'alpha-2-macroglobuline qui se lie la thrombine.

42

Phase d'inhibition de la coagulation (2)

2.2.2

Transformation du fibrinogne en fibrine

Acteur prpondrant des diffrentes phases de la coagulation, la thrombine va permettre ici l'hydrolyse du fibrinogne. Elle clive en effet deux petits peptides sur la molcule de fibrinogne (fibrinopeptides A et B), librant ainsi des sites de liaison, et aboutissant la formation des monomres de fibrine. Ceux-ci s'organisent en rseau dans les diffrents plans de l'espace par des liaisons hydrognes faibles, formant un caillot de fibrine instable. Ce caillot est ensuite consolid grce l'activit du facteur XIII (FXIII), activ au pralable par la thrombine. En effet, l'action du FXIII consiste former des liaisons covalentes plus fortes entre les monomres de fibrine, aboutissant ainsi la formation d'un caillot stable de fibrine. 43

3

LA FIBRINOLYSETroisime temps de l'hmostase, la fibrinolyse permet la destruction du caillot fibrino-

plaquettaire de manire concomitante la cicatrisation des lsions vasculaires et tissulaires.

3.1 LES ACTEURS 3.1.1Facteurs plasmatiques

La fibrinolyse fait intervenir une substance circulant sous forme inactive dans le plasma: le plasminogne, synthtis par le foie. Sous l'influence d'activateurs, le plasminogne se transforme en plasmine, une enzyme protolytique trs puissante, capable de dgrader le caillot de fibrine mais aussi de dtruire le fibrinogne, voire d'autres facteurs de coagulation. L'activation du plasminogne en plasmine se fait grce des activateurs de deux types : la voie de lactivateur tissulaire du plasminogne (t-PA). Cette substance est synthtise de faon quasi exclusive par la cellule endothliale qui la libre sur le site du caillot lors de tout phnomne d'agression la voie de la pro-urokinase / urokinase (U-PA). La forme circulante est la prourokinase synthtise par les cellules rnales et d'autres cellules parenchymateuses. La pro-urokinase s'active en urokinase essentiellement au contact du caillot de fibrine. Le systme fibrinolytique est rgul par deux types dinhibiteurs : inhibiteurs de la plasmine: alpha 2 anti plasmine et alpha 2 macroglobuline inhibiteurs des activateurs du plaminogne: le PAI-1 est l'inhibiteur du t-PA et le PAI2, prsent essentiellement chez la femme enceinte, est l'inhibiteur de l'urokinase

44

3.1.2

Elments cellulaires

Il s'agit en particulier des monocytes et des cellules endothliales qui remplissent diffrents rles: synthse de facteurs activateurs (comme le tPa) ou inhibiteurs de la fibrinolyse (comme les PAI) expression leur surface ( l'tat basal ou une fois activs) de rcepteurs du plasminogne ou d'activateurs du plasminogne.

3.2 LE DEROULEMENTInitialement et en l'absence de fibrine, le plasminogne circulant est inactif. Le t-PA circulant est li son inhibiteur (PAI-1) et la pro-urokinase circulante est galement peu active. Ds que se forment les premires traces de fibrine, la cellule endothliale libre du tPA. Le t-PA, qui a une forte affinit pour la fibrine, active le plasminogne en plasmine uniquement au niveau du caillot de fibrine. De mme, la prsence de fibrine favorise l'activation de la pro-urokinase en urokinase. Par ailleurs, les monocytes, activs par diffrentes cytokines, (interleukine-1, TNF) expriment leur surface diffrents rcepteurs dont le rcepteur l'urokinase. Ainsi, en fixant l'urokinase, ils participent la destruction du caillot de fibrine. Au niveau du caillot, la plasmine gnre dgrade la fibrine en produisant des fragments trs htrognes, appels Produits de Dgradation de la Fibrine (PDF). Certains PDF sont spcifiques de la fibrine : ce sont les D-Dimres. Lorsque la plasmine est en excs, elle passe dans le courant plasmatique o elle est aussitt neutralise par les inhibiteurs de la plasmine : alpha 2 antiplasmine, alpha 2 macroglobuline. Ceci contribue localiser le processus de fibrinolyse au niveau du caillot de fibrine.

45

Coagulation et fibrinolyse

Plus rcemment, un autre systme a t dcrit : il sagit du Thrombin Activable Fibrinolysis Inhibitor (TAFI). Lactivation de TAFI en TAFI activ ncessite la prsence du complexe thrombine / thrombomoduline. Une fois activ, TAFI limine certains sites de reconnaissance (rsidus Lys) qui permettent la reconnaissance de la fibrine par le plasminogne, ce qui protge la fibrine de la dgradation. Le complexe thrombine / thrombomoduline est impliqu la fois dans la rgulation de la coagulation (systme protine C/protine S) et dans celle de la fibrinolyse par lintermdiaire de TAFI, ce qui illustre les liens troits existant entre ces diffrents mcanismes qui se doivent dtre finement rguls.

46

II. LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE

47

La Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) est une maladie multifactorielle, qui associe dans la moiti des cas des facteurs favorisants. Elle regroupe deux entits: la TVP et l'Embolie Pulmonaire (EP). Les principaux mcanismes prdisposant la thrombose veineuse ont t dfinis par Virchow au XIXme sicle et regroups en une triade comportant des perturbations: du flux sanguin (stase veineuse) de la composition du sang (hypercoagulabilit) de la paroi vasculaire (atteinte endothliale) Actuellement, une autre classification de ces facteurs de risque repose sur la distinction entre facteurs de risque acquis, gntiques, ou mixtes. Notre travail portant sur des patients jeunes ne prsentant pas de facteurs de risque lis au terrain ou aux circonstances de survenue de l'pisode thrombo-embolique (facteurs de risque acquis), nous ne rappellerons que brivement ces diffrents facteurs de risque. En revanche, nos patients ayant tous bnfici d'un bilan de thrombophilie, il nous semble licite de nous attarder plus particulirement sur les modalits de ce bilan, ainsi que d'en rappeler les diffrentes indications.

1

FACTEURS DE RISQUE ACQUIS1.1 FACTEURS DE RISQUE PERSISTANTSL'ge est un facteur de risque important de maladie thrombo-embolique veineuse,

puisque l'incidence des thromboses veineuses augmente avec l'ge de faon exponentielle. Aprs 40 ans, le risque double tous les 10 ans. (4) Certaines affections mdicales chroniques ou aiges peuvent aussi prdisposer la thrombose veineuse, telles que l'insuffisance cardiaque congestive, l'insuffisance cardiaque chronique, ou l'infarctus du myocarde. Les antcdents de maladie thrombo-embolique constituent un facteur de risque indpendant. Aprs un premier pisode de TVP, le risque de rcidive est valu entre 5 et 10% par an. (5) 48

Les mcanismes responsables d'vnements thrombotiques en cas de pathologie noplasique sont nombreux. Il peut ainsi s'agir de thrombophilie, par exemple par scrtion de substances pro-coagulantes, que nous dtaillerons ci-aprs, ou bien de phnomnes mcaniques, plus rares, comme la compression d'une veine par la tumeur. Il existe encore d'autres facteurs de risque, tels que l'obsit ou la prsence de varices, mais dont le rle reste aujourd'hui controvers.

1.2 FACTEURS DE RISQUE TRANSITOIRESL'immobilisation prolonge (au moins 3 jours) constitue un facteur de risque indpendant. Toutes les situations o il existe un certain degr d'immobilisation ou d'alitement sont ainsi associes un risque augment de maladie veineuse thromboembolique. La survenue d'vnements thrombo-emboliques au cours d'un voyage prolong est controverse. Mais il est intressant de noter ici qu'une tude mene en 2005 dmontrait qu'il n'existe pas d'activation des processus d'hmostase chez des sujets jeunes et sains au cours d'un voyage long courrier (6). Le risque de MTEV est galement augment lors de la grossesse et du post-partum. On pourra noter dans les causes favorisantes certaines modifications des facteurs de la coagulation, comme l'tat de rsistance acquis la protine C active. L'utilisation d'une contraception orale par oestroprogestatifs augmente de 2 6 fois le risque de survenue de TVP, notamment au cours de la premire anne d'utilisation. De mme, des tudes cas-tmoins ont dmontr une augmentation du risque de survenue de TVP en cas de prise de Traitement Hormonal Substitutif (THS) oral. Il existe ainsi un effet thrombogne des strognes oraux. (7) Enfin, la chirurgie ou les traumatismes des membres infrieurs reprsentent un facteur de risque important et frquent de survenue de TVP.

49

2

FACTEURS

DE

RISQUE

LIES

A

UNE

THROMBOPHILIEIl n'existe pas de dfinition consensuelle unanimement accepte de la thrombophilie, mais il est classique de rserver cette dnomination, cre en 1965 par Egeberg (8), des contextes constitutionnels ou acquis pouvant modifier la balance hmostatique, et ainsi tre responsables d'un tat d'hypercoagulabilit. La thrombophilie peut tre ainsi tre dfinie par l'ensemble des anomalies constitutionnelles ou acquises des mcanismes hmostatiques pouvant prdisposer aux thromboses. On distingue diffrents types de thrombophilie, selon qu'il s'agit de dsordres de l'hmostase constitutionnels, acquis, ou mixtes.

2.1 THROMBOPHILIE CONSTITUTIONNELLE 2.1.1Dficit en anti-thrombine

L'anti-thrombine (AT) est un inhibiteur physiologique de la coagulation qui exerce son action inhibitrice sur les facteurs IIa (thrombine), Xa, IXa et XIa. Elle est synthtise par le foie. Il existe deux types majeurs de dficit en AT: le type I, corrl un dficit quantitatif, et caractris par une diminution quantitative d'AT fonctionnellement normale le type II, corrl un dficit qualitatif, et d la production d'une AT anormale Plus de 250 mutations ont t dcrites. Sa prvalence dans la population gnrale est de 1 2 pour 10 000. (9)

50

2.1.2

Dficit en protine C

La protine C (PC) est une glycoprotine synthtise par le foie, dpendante de la vitamine K, et dgradant les facteurs Va et VIIa. Il existe 2 types de dficit en PC: le type I, quantitatif le type II, qualitatif Sa prvalence dans la population gnrale est de 0,2 0,4%, et il reprsente 5% des thrombophilies constitutionnelles.

2.1.3

Dficit en protine S

La protine S (PS) est aussi vitamine K dpendante et d'origine hpatique. Elle joue le rle de co-facteur de la PC. Il existe 3 types de dficits: de nouveau les types I (quantitatif) et II (qualitatif), mais aussi le type III, correspondant une diminution des taux de protine S libre et une diminution dactivit avec taux normaux de protine S totale. La prvalence dans la population gnrale du dficit en PS reste inconnue.

2.1.4

Rsistance la protine C active (RPCA) et facteur V de Leiden

La RPCA est dfinie comme une mauvaise rponse anticoagulante plasmatique alors que de la protine C active est ajoute in vitro. Cette anomalie peut tre acquise mais, dans la plupart des cas, elle est lie une mutation ponctuelle du gne du facteur V, appele mutation facteur V de Leiden car dcouverte Leiden aux Pays-Bas (10). Le facteur V Leiden est la cause la plus frquente de RPCA constitutionnelle. Dans les populations caucasiennes, cest galement lune des thrombophilies hrditaires les plus frquentes, puisque sa prvalence dans la population gnrale est de l'ordre de 5%.

51

2.1.5

Mutation du gne de la prothrombine (facteur II)

Il sagit dune mutation ponctuelle du gne de la prothrombine (G20210A). Cette anomalie, dcouverte en 1996, est associe une augmentation des taux plasmatiques de prothrombine et une augmentation du risque de thrombose veineuse. (11) Sa prvalence dans la population gnrale est d'environ 2%.

2.2 THROMBOPHILIES D'ORIGINE MIXTEDans certains cas, les modifications prothrombotiques de lhmostase sont le rsultat dinteractions entre des facteurs gntiques et environnementaux.

2.2.1

Taux lev de facteur VIII

Un taux lev de facteur VIII peut tre li des facteurs gntiques, notamment le groupe sanguin (groupe sanguin non O), et environnementaux. La prvalence de facteur VIII lev est denviron 11 % dans la population gnrale.

2.2.2

Hyperhomocystinmie

L'homocystine est un acide amin issu du mtabolisme de la mthionone. L'hyperhomocystimie peut tre primitive (et lie une diminution de l'activit mthylnettrahydrofolate reductase ou MTHFR) ou secondaire une carence vitaminique en folates, vitamines B6, B12. La prvalence de l'hyperhomocystinmie (dfinie comme suprieure 18,5 M/l) est de 5 % dans la population gnrale.

52

2.3 THROMBOPHILIES ACQUISES 2.3.1Syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Il s'agit d'une thrombophilie caractrise par un risque augment de thrombose et de complications obsttricales. (12) Les critres de classification de ce syndrome, initialement dsigns comme critres de Sapporo en 1999, ont t actualiss en 2006 Sydney lors d'une confrence internationale. Selon ces critres, le SAPL peut tre dfini comme l'association d'au moins un vnement thrombotique ou d'une manifestation obsttricale et de la mise en vidence sur le plan biologique d'anti-corps antiphospholipides selon une technique de rfrence. Le SAPL peut tre considr comme primaire s'il n'est associ aucune autre pathologie sous-jacente, ou secondaire s'il survient chez des patientes prsentant une maladie auto-immune (lupus systmique ou sclrodermie systmique par exemple)(13). Il a cependant t dconseill Sydney d'employer le terme de SAPL secondaire, mais plutt de mentionner quelle maladie tait associ le SAPL.

2.3.2

Dsordres myloprolifratifs

Certains troubles de lhmatopose sont frquemment associs des thromboses tant dans le rseau veineux quartriel: surtout la thrombocythmie essentielle et la maladie de Vaquez , et dans une moindre mesure la mylofibrose.

2.3.3

Syndrome nphrotique

Le syndrome nphrotique peut tre associ une diminution importante du taux dantithrombine, ce qui majore fortement le risque thrombotique veineux.

2.3.4

Noplasies

Les patients cancreux reprsentent 15 20 % de tous les nouveaux cas de maladie veineuse thrombo-embolique, et la survenue d'un cancer augmente de 4 6 fois le risque de MTEV. (14)

53

De nombreux mcanismes interdpendants sont responsables de lhypercoagulabilit chez ces patients, comme la prsence d'une activit procoagulante de la tumeur, ou la survenue de rponses inflammatoires de lhte.

2.4 INDICATIONS A UN BILAN DE THROMBOPHILIEIl n'existe pas actuellement de consensus clairement tabli concernant la rponse la question: " qui faire un bilan de thrombophilie?". Cependant, certaines recommandations permettent de dfinir trois groupes de patients pour lesquels un bilan de thrombophilie est discut.(14) Le bilan de thrombophilie doit ainsi tre rserv, lors de la survenue d'un pisode thrombo-embolique: aux MTEV survenant chez le sujet jeune de moins de 45 ans aux thrombophilies familiales dfinies par la prsence de 2 sujets apparents ayant eu une MTEV authentifie aux cas de rcidive thrombotique inexplique

Tableau rcapitulatif des indications retenues un bilan de thrombophilie.(15)

54

De plus, lorsqu'elle est recommande, la recherche d'une thrombophilie doit s'intresser l'ensemble des anomalies responsables de troubles de l'hmostase, puisqu'il n'existe aucune caractristique clinique permettant de s'orienter vers telle ou telle anomalie.

Tableau rcapitulatif du bilan de thrombophilie dans sa globalit.(15) Idalement, ce bilan sera ralis avant de dbuter un traitement anti-coagulant, ou distance (au moins un mois) de l'arrt de celui-ci. En effet, les AVK perturbent les dosages des PC et PS, et l'hparine augmente l'activit anti-coagulante de l'anti-thrombine. (13)

55

3

TRAITEMENTSLe traitement anti-coagulant de rfrence de la MTEV a longtemps t bas sur

l'administration d'hparine, avec un relais par antivitamine K (AVK). Au dbut des annes 1990 sont ensuite apparues les Hparines de Bas Poids Molculaire (HBPM), qui, tout en restant efficaces, c'est--dire tout en diminuant l'incidence des rcidives thrombo-emboliques, apportaient de nouveaux avantages pour le patient, comme la facilit d'administration, l'utilisation de doses fixes adaptes au poids, ou la possibilit d'un traitement ambulatoire. Dans le mme temps, un intrt particulier tait accord la scurit de ces traitements anti-thrombotiques, avec un nouveau critre d'valuation bas sur la survenue d'vnements hmorragiques non majeurs d'origine iatrogne. En effet, ces vnements hmorragiques ayant une frquence value de l'ordre de 5 10% lors d'un traitement par AVK d'une dure de 3 mois, l'valuation des nouveaux anticoagulants s'est alors base notamment par leur capacit rduire cette frquence de survenue d'accidents hmorragiques non majeurs. Aujourd'hui, le domaine de l'anti-coagulation est en pleine volution, et de nouvelles molcules avec activit anti-Xa ou anti-IIa sont en cours de dveloppement. Ainsi, il nous semble justifi d'voquer ici les recommandations actuellement en vigueur concernant les traitements des TVP proximales, et d'en rappeler les diffrentes modalits.(16)

56

3.1 TRAITEMENT INITIAL DES TVP PROXIMALES 3.1.1Traitement mdicamenteux initial Les hparines

3.1.1.1

Le traitement initial d'une MTEV constitue fait appel aux hparines: Hparine non fractionne (HNF), avec administration IV continue ou SC Hparines de bas poids molculaire (HBPM) Les hparines sont actives aprs liaison l'AT et inhibent toutes les serines protases de la coagulation, except le FVIIa. La neutralisation de la thrombine (FIIa) ncessite la formation d'un complexe ternaire hparine/AT/FIIa, que seules les chanes de haut poids molculaire peuvent former. La formation d'un tel complexe trimolculaire n'est pas ncessaire l'inhibition du FXa, et donc sans rapport avec la longueur des chanes. (17) L'activit des HNF dirige contre le FIIa est la mme que celle dirige contre le FXa. Les HBPM exercent elles une activit plus marque vis--vis du du FXa que vis--vis du FIIa. L'HNF reprsente ce jour le traitement recommand chez les patients insuffisants rnaux svres (clairance de la cratinine < 30 ml/mn) et chez les patients susceptibles de subir des interventions ncessitant un arrt temporaire du traitement. Son efficacit est surveille par la mesure du TCA (temps de cphaline activ) ou de l'activit anti-facteur Xa. Le traitement par HNF s'administre par voie IV avec une dose charge (bolus) de 50 UI/kg, relaye ensuite au pousse seringue lectrique par une dose moyenne de 500 UI/kg/jour. L'efficacit thrapeutique est value par le contrle du TCA la 6me heure de l'injection (pour un TCA du patient gal 2 3 fois celui du tmoin). (17) Le traitement par HNF peut galement s'administrer par voie sous-cutane (Calciparine) la posologie de 500 600 UI/kg/jour rparties en 3 injections toutes les 8 heures ou 2 injections toutes les 12 heures (sans dpasser 0,6mL par injection). Un bolus initial par voie IV est recommand. Le TCA sera mesur au milieu de l'intervalle entre 2 injections ou juste avant l'injection.

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Les HBPM administres en sous-cutan, au moins aussi sres et efficaces que lHNF administre par voie IV, reprsentent aujourd'hui un traitement de premire intention des TVP proximales la phase aigu, dans la mesure o elles sont plus simples utiliser (1 ou 2 administrations par jour), et, selon les dernires recommandations, sans surveillance systmatique de lhmostase, compte tenu de la raret de lincidence des Thrombopnies Induites l'Hparine (TIH) sous traitement par HBPM. Le traitement par HBPM sera administr la dose de 100 UI anti Xa/kg toutes les 12 heures (pour Fraxiparine, Fragmine et Lovenox), ou la dose de 175 200 UI anti Xa/kg en une seule injection quotidienne (pour Fraxodi et Innohep) Le traitement initial par l'hparine, qu'il s'agisse d'une HNF ou HBPM, doit tre d'au moins 5 jours, aucune tude n'ayant montr l'efficacit d'un traitement d'une dure plus courte.

3.1.1.2

Nouveaux anti-coagulants: le fondaparinux

Les HBPM, prsentes dans notre pays depuis 20 ans, ont certes fait la preuve de leur efficacit, mais restent des formes de traitement injectable, avec risque de survenue d'effets secondaires tels que la TIH (1/1000 patient pour les HBPM, 1/100 patient pour les HNF). Face ce vritable besoin de rduction des effets iatrognes, on a donc vu apparatre sur le march de nouvelles molcules, sous forme injectable ou sous forme orale. Lactivit anti Xa est une cible qui a dj fait ses preuves avec les hparines de bas poids molculaire. Elle est maintenant revendique titre direct ou indirect par un grand nombre de molcules dj sur le march ou en voie de ltre.

Inhibiteur synthtique et slectif du facteur Xa, l'activit antithrombotique du fondaparinux est le rsultat de linhibition slective du Facteur Xa par lAT. Il ninactive pas la thrombine (facteur IIa) et seuls de rares cas de TIH ont t directement imputs au fondaparinux.

58

D'aprs les dernires recommandations en vigueur, en dehors du contexte chirurgical, en l'absence de risque hmorragique, et dans la mesure o il reste simple prescrire, le fondaparinux reprsente un traitement de premire intention des TVP proximales dans leur phase aige. En effet, la seule indication un traitement curatif par Arixtra est le traitement des TVP aiges et des EP aiges, l'exclusion des patients hmodynamiquement instables ou des patients ncessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire. Le traitement par fondaparinux sera administr la posologie de 7,5 mg 1 fois / jour en SC pour les patients dont le poids est compris entre 50 et 100 kg. Pour les patients pesant moins de 50 kg, la posologie recommande est de 5 mg/j; pour les patients dont le poids dpasse 100 kg, la posologie recommande est de 10 mg/j.

3.1.1.3

Thrombolytiques

Les thrombolytiques ne doivent pas tre utiliss en premire intention dans la prise en charge des TVP proximales la phase aigu. Cependant, en concertation avec une quipe mdico-chirurgicale spcialise, les thrombolytiques peuvent tre utiliss en cas de syndrome obstructif svre proximal responsable d'une "phlbite bleue", afin de prvenir une ventuelle volution vers la gangrne et lamputation. Concernant le traitement fibrinolytique dans l'EP, il est recommand chez les malades porteurs d'une EP avec tat de choc.

3.1.1.4

Autres traitements

Dautres traitements sont actuellement en cours dvaluation dans la prise en charge des TVP proximales la phase aige, tels que la lpirudine, le danaparode et largatroban. Ces thrapeutiques restent aujourd'hui rserves la prise en charge de la MTEV en cas de TIH, et ne rentrent donc pas dans le cadre des recommandations voques dans notre travail.

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3.1.2

Traitement non mdicamenteux

Il s'agit essentiellement de la contention lastique. En effet, face une TVP rcente, la compression lastique a deux objectifs: Objectif court terme: analgsie et rduction d'une grosse jambe face une TVP symptomatique avec signes locaux Objectif long terme: prvention de la maladie post-phlbitique Le port d'une contention lastique de niveau III est ainsi recommand ds que possible une fois le diagnostic de TVP pos et le traitement anti-coagulant instaur, et ce pour une dure minimale de 2 ans.

3.2 TRAITEMENT PREVENTIF DE LA RECIDIVELes anti-vitamine K (AVK) agissent sur l'hmostase physiologique en diminuant la synthse des formes actives de 4 facteurs de la coagulation (les facteurs II, VII, IX et X, ou facteurs vitamine K dpendants) et de 2 systmes inhibiteurs de la coagulation (PC et PS). Les AVK constituent actuellement le traitement de rfrence de la MTEV, et doivent tre initis la phase initiale de la maladie le premier jour du traitement, en mme temps que les hparines (si la ralisation d'examens complmentaires tels que ponction ou endoscopie n'est pas programme). Le traitement par AVK doit tre surveill par la mesure de l'INR (International Normalized Ratio). Le traitement par hparinothrapie sera arrt aprs au moins 5 jours et condition que l'INR soit suprieur ou gal 2, au moins 2 jours de suite. La dose d'AVK visera obtenir un INR entre 2 et 3. Quel que soit le contexte clinique, une dure minimale de 3 mois de traitement anticoagulant par AVK est recommande. Au del de 3 mois, c'est le contexte clinique de survenue de l'vnement thromboembolique qui sera le paramtre dterminant du risque de rcidive thrombo-embolique, et donc de la dure du traitement anti-coagulant.

60

Il se distingue ainsi plusieurs situations cliniques: 1) Patients prsentant un 1er pisode de thrombose idiopathique ou avec thrombophilie documente: poursuite du traitement par AVK de 6 12 mois, avec ncessit d'une valuation au cas par cas si le traitement doit tre prolong au del de cette priode (en tenant compte des risques hmorragiques, du risque de rcidive et des prfrences du patient). 2) Patients prsentant un 1er pisode de thrombose corrl une pathologie noplasique: traitement par HBPM les 3 6 premiers mois (avec une dose d'environ 150 UI/kg/jour), avec recommandation de poursuivre le traitement au-del de cette priode jusqu' rsolution de la noplasie, ou au long cours. 3) Patients prsentant un 1er pisode de thrombose avec SAPL ou avec au moins 2 anomalies thrombotiques: poursuite du traitement par AVK pendant au moins 12 mois et suggestion de le poursuivre long terme. 4) Patients prsentant au moins 2 pisodes confirms de MTEV: suggestion d'un traitement par AVK de plus de 12 mois, avec rvaluation rgulire du rapport bnfice/risque pour chaque patient.

Tableau rcapitulant le contexte clinique dterminant la dure de traitement anti-coagulant dans la MTEV. (16)

61

III. ANATOMIE

62

. LA VEINE CAVE SUPERIEURELa veine cave suprieure est le tronc collecteur des veines de la partie susdiaphragmatique du corps. Elle se constitue partir des veines brachio-cphaliques, qui ramnent au cur le sang de la tte et des membres suprieurs. Situe en avant et droite de la trache, elle a un trajet court entre la runion des veines brachio-cphaliques droite et gauche, et l'oreillette droite, en avant de la bronche souche droite. Ainsi, de son origine, la jonction des deux veines brachio-cphaliques, en arrire du premier cartilage costal droit, la VCS descend obliquement et en arrire, en dcrivant une courbe dont la concavit gauche s'adapte la convexit de la partie ascendante de l'aorte, mi hauteur de l'extrmit antrieure ou sternale du deuxime espace intercostal droit. Elle reoit sur son bord postrieur droit la veine Azygos.(18,19)

.

LA VEINE CAVE INFERIEURE

La VCI se constitue hauteur de la 5me vertbre lombaire, en avant et droite de celle-ci. Situe dans la rgion rtro-pritonale, elle monte ensuite sur la paroi abdominale postrieure et traverse le centre tendineux du diaphragme pour entrer dans le thorax au niveau de la 8me vertbre thoracique. (20) La VCI nat de la runion des veines iliaques communes. Une veine sacre moyenne vient confluer dans la concavit infrieure de cette runion. Son trajet se fait sur environ 20 cm et comporte deux segments: un segment abdominal: d'un diamtre initial de 20 mm, la VCI monte verticalement sur le flan droit des corps vertbraux lombaires, l'aorte abdominale se tenant sa gauche. Puis elle s'incline, en avant et gauche, pour traverser le diaphragme par un orifice situ dans le centre phrnique, donc en zone fibreuse. Ce passage se fait en avant, en haut et droite de celui de l'aorte. un segment thoracique: trs court, entour par le pricarde fibreux, la VCI pntre directement dans l'atrium droit par sa face infrieure. Son diamtre est de 30 mm sa partie terminale.

63

Les premires de ses veines affluentes sont les veines lombaires, qui joignent la VCI sa partie postro-latrale, et qui drainent le sang de la paroi lombaire en crant galement un lien avec les veines lombaires ascendantes. Celles-ci cheminent de faon ascendante de part et d'autre du rachis lombaire, entre les veines iliaques communes et les veines Azygos. A la face antrieure de la VCI se jette ensuite la veine gonadique droite, de trajet ascendant oblique en haut et en dedans, et transportant le sang issu de l'ovaire ou testicule droit. Sur son versant droit, au dessus de l'abouchement de la veine gonadique droite, s'abouche la veine rnale droite. Son homologue gauche parvient la VCI lgrement au dessus de la veine rnale droite, et sur le versant gauche. De longueur sensiblement suprieure la droite, la veine rnale gauche doit d'abord passer au dessus de l'aorte abdominale avant d'atteindre la VCI. Elle canalise le flux sanguin issu du rein, mais galement celui de la gonade gauche, dont la veine s'abouche la partie distale et infrieure de la veine rnale gauche, ainsi que le flux sanguin de la veine surrnalienne gauche, arrivant son bord suprieur. Plus loin sur le ct droit arrive la veine surrnale droite. Enfin, juste avant de traverser le diaphragme, la VCI reoit les veines sus-hpatiques, au nombre de deux, parfois trois. (18)

.

LE SYSTEME AZYGOS

Systme d'union entre les deux systmes caves, il est constitu par la veine azygos, situe sur le versant paramdian droit des corps vertbraux, et par son homologue controlatral, la veine hmiazygos, renforce de la veine hmiazygos accessoire.

1.1 La grande veine azygosLa grande veine Azygos (veine Azygos) forme une voie veineuse collatrale entre VCS et VCI, galement nomme anastomose intercave. Elle rcolte le sang de la paroi postrieure du thorax et de l'abdomen. (21) La veine Azygos nat dans l'espace infra-mdiastinal immdiatement au dessus du diaphragme, par la runion de la 12me veine intercostale, de la veine lombaire ascendante droite, et d'une racine mdiale venant de la VCI ou de la veine rnale droite.

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Elle monte ensuite dans le mdiastin postrieur la face antrieure du rachis jusque T4, troitement applique sur le flanc droit des corps des 8 dernires vertbres thoraciques, et traverse le diaphragme entre ses deux piliers. Elle dcrit ensuite une crosse qui la voit passer vers l'avant, au dessus du pdicule pulmonaire droit, et se jeter dans la VCS. La veine Azygos reoit les veines intercostales droites, dont la veine intercostale suprieure droite (union des trois premires veines intercostales). Elle reoit galement les veines hmi-azygos, hmi-azygos accessoire, mdiastinales, oesophagiennes et bronchiques. Ainsi, la veine lombaire ascendante, qui prend naissance sur la veine iliaque primitive, fait donc partie du systme cave infrieur; la grande veine azygos, ne de la prcdente, se jette elle dans le systme cave suprieur. Le systme azygos relie donc bien les systmes caves infrieur et suprieur.

1.2 Les veines hmi-azygos1.2.1 La veine hmi-azygos

La veine hmi-azygos (ou hmi-azygos infrieure ou petite Azygos infrieure) est forme par la runion de la veine lombaire ascendante gauche, de la 12me veine intercostale et de l'anastomose avec la veine rnale gauche. Elle monte sur la flanc gauche de la colonne vertbrale, latralement par rapport l'aorte thoracique, jusqu' la 7me vertbre thoracique. A ce niveau, elle se coude vers la droite, passe en arrire de l'aorte, du conduit thoracique et de l'oesophage, pour se jeter dans la grande veine Azygos. Elle reoit les 3 dernires veines intercostales gauches, les veines oesophagiennes infrieures et quelques petites veines mdiastinales. 1.2.2 La veine hmi-azygos accessoire

La veine hmi-azygos accessoire (ou hmi-azygos suprieure ou petite azygos suprieure) se forme l'extrmit mdiale du 4me ou 5me espace intercostal gauche et descend sur le flanc gauche de la colonne vertbrale de T5 T8. Elle se coude vers la droite entre de T6 et T7, passe en arrire de l'aorte thoracique et du conduit thoracique pour se jeter son tour dans la veine azygos. Elle reoit les veines intercostales gauches des 4me au 8me espaces et parfois les veines bronchiques gauches. (19) 65

Nous remarquerons ici que les veines des 3 premiers espaces intercostaux gauches et la veine du premier espace intercostal droit se jettent directement dans les veines brachiocphaliques, et ne rejoignent pas le systme azygos. Le systme azygos unit donc non seulement les systmes caves infrieurs et suprieurs, mais aussi les cts gauche et droit.

66

SCHEMA SYSTEME CAVE (22)

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VI. EMBRYOLOGIE

68

La complexit de dveloppement embryologique du systme veineux cave explique la frquence des variations et anomalies de cet axe veineux. En effet, le dveloppement embryonnaire de la veine cave infrieure et des veines rnales rsulte d'un processus complexe survenant entre les 6me et 9me semaines, qui implique diffrents systmes primitifs. La veine cave infrieure dfinitive tant forme de diffrentes parties provenant chacune de ces systmes embryonnaires, il nous a sembl intressant de rappeler ici les notions embryologiques ncessaires sa comprhension. Vers 5 semaines, la circulation veineuse primitive embryonnaire est divise en trois grands axes doubles qui remplissent diffrentes fonctions: le systme vitellin, qui, initialement, draine la vsicule vitelline puis le tractus gastro-intestinal et les drivs de l'intestin le systme ombilical, qui se dveloppe dans le cordon ombilical et qui amne le sang oxygn du placenta l'embryon le systme cardinal, constitu en fait de deux doubles paires de veines, qui recueille le sang de la tte, du cou, de la paroi du corps et des membres A l'origine, ces trois systmes, pairs et symtriques, convergent vers les cornes droite et gauche du sinus veineux embryonnaire (bauche cardiaque).

Par ailleurs, certains mcanismes de supplance retrouvs dans les anomalies de la VCI impliquent parfois le systme cave suprieur. Nous avons donc trouv appropri ici de rappeler les bases du dveloppement embryologique de la veine cave suprieure.

69

3

LA VEINE CAVE INFERIEURE3.1 LE SYSTEME VITELLINLes veines vitellines sont les premires apparatre. Elles proviennent d'un plexus

capillaire de la vsicule vitelline, et forment une partie de l'appareil circulatoire de l'intestin en voie de dveloppement. Le systme vitellin est ainsi l'origine des sinusodes hpatiques, du systme porte, et d'une portion de la veine cave infrieure. Initialement, les veines vitellines, symtriques, permettent au systme vitellin de se vider dans les cornes sinusales du cur. Vers 5 semaines, elles prolifrent au voisinage des cordons hpatiques et se ramifient, pour aboutir un plexus veineux complexe, englob par la masse hpatique au dveloppement trs rapide: les sinusodes intra-hpatiques. La portion proximale des veines vitellines forme ce stade les canaux hpatocardiaques droit et gauche. (24) La veine vitelline gauche va ensuite rgresser progressivement, pour disparatre vers le troisime mois. La veine vitelline droite draine alors le sang provenant du ct gauche des viscres abdominaux, grce une srie d'anastomoses transversales prsentes dans le parenchyme hpatique et autour de l'intestin primitif. Ainsi, au troisime mois, la totalit du sang du systme vitellin retourne au cur par la veine vitelline droite, qui s'est dans le mme temps largie. Sa portion suprieure deviendra la future portion sus-hpatique de la VCI, tandis que sa portion sous-hpatique va partiellement rgresser, pour devenir, avec quelques anastomoses, les futures veines porte, msentriques suprieure et infrieure, et splnique.

70

Reprsentation schmatique du dveloppement embryonnaire de la VCI vers la 5me semaine.(23) 1. Sinus veineux (runion des veines ombilicales et vitellines) 2. Anastomose entre la veine vitelline droite et la veine ombilicale droite 3. Veine ombilicale droite 4. Veine vitelline droite 5. bauche hpatique 6. Anse duodnale 7. Veine ombilicale gauche 8. Veine vitelline gauche

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3.2 LE SYTEME OMBILICALPassant initialement en dehors du foie, les veines ombilicales vont progressivement tablir des connexions avec les sinusodes intra-hpatiques. Puis leurs portions proximales vont rgresser, obligeant le sang du cordon transiter par le foie au travers de ces anastomoses. La veine ombilicale droite va alors rgresser ( l'inverse du systme vittellin qui voit rgresser la veine vitelline gauche), laissant ainsi la veine ombilicale gauche transporter le sang placentaire oxygn. Ce sang drain par la veine ombilicale gauche gagne ensuite le canal hpato-cardiaque droit grce une volumineuse anastomose intra-hpatique: le canal veineux d'Arantius. Ce canal permet donc au sang placentaire de shunter le foie pour gagner la circulation foetale. Notons ici qu'il s'oblitrera la naissance pour former le ligament falciforme, tandis que la veine ombilicale (extra-hpatique) formera le ligament rond. (23)

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Reprsentation schmatique du dveloppement embryonnaire de la VCI vers la 6me semaine.(23) 1. Canal hpato-cardiaque droit 2. Conduit veineux (futur canal d'Arantius) 3. Veine porte 4. Veine ombilicale gauche 5. Veine msentrique suprieure En pointills: Rgressions de la veine ombilicale droite et de la veine vitelline gauche

73

3.3 LE SYSTEME CARDINALLe systme bilatral et symtrique des veines cardinales se dveloppe initialement au cours de la troisime semaine et comprend les veines, chacune paire, cardinales antrieures (suprieures) et cardinales postrieures (infrieures). (24) Ces deux doubles paires de veines se runissent prs du cur pour former les veines cardinales communes s'ouvrant dans les cornes du sinus veineux.

Reprsentation du systme cardinal 28j.

Lembryogense de la VCI est essentiellement tributaire des 3 systmes veineux, toujours pairs et symtriques, qui vont voluer partir du systme cardinal postrieur. Ces mmes systmes vont se dvelopper et rgresser des moments diffrents avec un certain chevauchement temporel, en tablissant entre eux de nombreuses anastomoses.

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Au cours de la 4me semaine, les veines cardinales postrieures sont supples par un nouveau systme: les veines sous-cardinales. Au cours de la 7me semaine, un second rseau veineux de supplance des veines cardinales postrieures se met en place: les veines supra-cardinales. A la fin du 2me mois, les veines cardinales postrieures sont donc supples par deux paires de veines supplmentaires: les veines sous-cardinales et les veines supra-cardinales. Chaque paire apparat dans le corps de faon mdiale par rapport aux veines cardinales postrieures. 3.3.1 Systme cardinal postrieur

Au cours de la 4me semaine, les veines cardinales postrieures drainent le sang de l'extrmit caudale du corps de l'embryon. Elles se runissent la 6me semaine avec les veines cardinales antrieures (drainant la tte, le cou, et l'extrmit suprieure de l'embryon) pour former les canaux de Cuvier (ou veines cardinales moyennes) qui se jettent dans le sinus veineux. Au cours de la 8me semaine, il se dveloppe dans la rgion pelvienne une anastomose intercardinale postrieure, reprsentant la future veine iliaque primitive gauche. La partie caudale de la veine cardinale postrieure droite donnera ensuite la veine iliaque primitive droite et le segment initial de la VCI (segment distal). Au cours de la 9me semaine, la veine cardinale postrieure gauche ainsi que la partie intermdiaire de son homologue droite vont s'atrophier puis disparatre. 3.3.2 Systme sous-cardinal

Au cours de la 6me semaine,les veines sous-cardinales, apparues en position antrieure et mdiane par rapport aux veines cardinales postrieures, deviennent fonctionnelles. Elles participent alors au drainage du msonphros, devenu volumineux. Elles dveloppent ce stade de l'embryogense des anastomoses latrales avec les veines cardinales postrieures (anastomoses cardino-sous-cardinales).

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Reprsentation schmatique du dveloppement embryonnaire de la VCI vers la 6me semaine. Dveloppement d'anastomoses.(23) BLEU: systme cardinal postrieur JAUNE: systme sous-cardinal 1: veine cardinale commune 2: veines ombilicales droite et gauche 3: sinus veineux 4: veine vitelline gauche

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Au cours de la 8me semaine, elles dveloppent galement d'autres anastomoses, mdiales, reliant les veines sous-cardinales droite et gauche entre elles (anastomoses intersous-cardinales). Au niveau cphalique, la veine sous-cardinale droite va de son ct fusionner avec le canal veineux hpatocardiaque droit (provenant de la veine vitelline droite), pour former le futur segment rtro-hpatique de la VCI. Il convient de remarquer ici que cette dernire anastomose, responsable d'un abaissement des pressions droite, permettra de privilgier ainsi le retour veineux du ct droit. Par ailleurs, la partie moyenne de la veine sous-cardinale droite va persister, pour donner: le segment supra-rnal de la VCI la portion rnale de la VCI, par le biais d'une anastomose avec la veine supra-cardinale droite Enfin, le reste de la veine sous-cardinale droite va rgresser, de mme que la veine sous-cardinale gauche dans sa majeure partie. 3.3.3 Systme supra-cardinal

Au cours de la 7me semaine apparaissent les veines supra-cardinales, en position mdiale et postrieure par rapport aux veines cardinales postrieures, e