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Schwannomes vestibulaires

Schwannome vestibulaire

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  1. 1. Schwannomes vestibulaires
  2. 2. Origine Dveloppement dans le conduit auditif interne partir des cellules de schwann du ganglion vestibulaire (Sterkers JM et al., Acta Otolaryngol., 1987) Le feuillet arachnodien enveloppe la tumeur pendant sa croissance progressive vers lAPC. Lescanne et al., Neurinome de lacoustique, Rapport de la Socit Franaise de lORL et de CCF, 2001
  3. 3. Physiopathologie SV sporadiques : inactivation locale du gne NF2 (chromosome 22) dans certains cas Gne NF2 code pour merline (protine anti-prolifrative) Les SV dans NF2 sont associs des mutations du gne NF2 dans tous les cas : Transmission autosomale dominante Nomutations du gne : 50 % des cas Type de mutation li la svrit de la maladie : Wishart: svre Gardner: modre Les outils diagnostique et de dpistage disponibles.
  4. 4. Histologie Deux composantes : Forme Antoni type A : Structure compacte Cellules allonges Nodules de Verocay Forme Antoni type B : Structure lche Cellules arrondies ressemblant aux lymphocytes Vaisseaux hyaliniss
  5. 5. Croissance Du conduit vers lAPC Dplacement du nerf facial en fonction de lorigine et la taille de la lsion
  6. 6. Anatomie Mat auditif interne
  7. 7. Anatomie Paquet acoustico-facial Facial Cochlaire Vestibulaire sup. Vestibulaire inf.
  8. 8. Anatomie Angle ponto-crbelleux Vue endoscopique de lAPC V n. Vestibulaire n. cochlaire Artre auditive int. PICA IX X Veine de Dandy Tronc crbral Porus Foramen jugulaire AICA
  9. 9. Epidmiologie 6-8 % de toutes les tumeurs intracrniennes 80-90% des tumeurs de lAPC Sporadique et solitaires dans 95 % des cas Associs une NF2 dans 5 % des cas Incidence estime aux Etats-Unis et en Europe occidentale : 1 pour 100.000 individus par an (Kurlan et al., J neurosurg, 1958 ; Nestor JJ et al., Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1988)
  10. 10. Population 1990 - 2006 : 1007 SV solitaires oprs Age moyen : 51 ans (extrmes : 13-85) 54 % de femmes et 46 % hommes (sex ratio : 0,9) La taille tumorale au moment de la dcouverte en diminution (diagnostic plus prcoce) II < 15 mm III : 15-30 mm IV > 30 mm I 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1990-1995 1996-2000 2001-2006 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 n=224 n=268 n=514 % de cas
  11. 11. Symptmes rvlateurs (n = 534) Association de plusieurs signes dans 57 % des cas 0 10 20 30 40 50 60 70 Surdit progressive Acouphnes Vertiges Surdit brusque Divers Cphales : 1 % Douleurs faciales : 1 % Parsie faciale : 1 % Hypoesthsie faciale : 1 % HTIC : 0,4 % % des cas
  12. 12. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Acouphnes Surdit brusque Surdit progressive Vertiges % tumeurs (n=511) ** ** P< 0.01 vs acouphnes, surdits progressive et brusque, ANOVA 0 10 20 30 40 50 60 age Acouphne Surditprogres. Surditbrusque Vertige *** *** P < 0.001 vs acouphnes, surdits progressive et brusque, ANOVA Age (n=534) Symptmes rvlateurs
  13. 13. Examen clinique Otoscopie Nasofibroscopie (nerfs mixtes) Examen vestibulaire et de la marche Les paires crniennes (V, VII) Recherche dun syndrome crbelleux
  14. 14. Audiomtrie Classe A : 26 % n=176 Classe B : 24 % Classe C : 29 % Classe D : 21 % Classification selon AAO-HNS 1990-2001 : n= 676 (548 oprs et 128 surveills) Stade 1 : 26 % Stade 4 : 6 % Stade 3 : 19 % Stade 2 : 49 % Audition : classification de LA 70% 50% 30dB 50dB AA BB DD Vocale monosyllabique Audio. Tonale CC II < 15 mm III : 15-30 mm IV > 30 mm I
  15. 15. PEA Dsynchroniss : 64,2%Allongs : 31% Normaux : 4,8% n=25 Stade 1 : 48 % Stade 2 : 40 % Stade 3 : 4 %Stade 4 : 8 % 1990-2001 : n= 676 (548 oprs et 128 surveills)
  16. 16. Epreuves caloriques Hypo-areflxie compense : 57 % Hypo-areflxie non compense : 25 % Normoreflxie : 18 % Stade 1 : 51 % Stade 2 : 29 % Stade 3 : 11 %Stade 4 : 9 % 1990-2001 : n= 676 (548 oprs et 128 surveills)
  17. 17. Valeur des examens audio-vestibulaires 26 18 4,8 2,5 0,8 0 5 10 15 20 25 30 % faux ngatifs (n = 676) Audio tonale (Classe A) 52,25 Calorique 31,35 PEA 62,7 Audio + PEA + calorique 146,30 Audio + PEA 114,95
  18. 18. Faux ngatifs Audio classe A + PEA normaux + calorique normal (5 cas sur 676 neurinomes, 0,8 %) 4 femmes et un homme Age moyen 46 ans (35-56) Stade tumoral : 2 stades 1 : 1,6 % des stades 1 (n=122) 2 stades 2 : 0,8 % des stades 2 (n=258) 1 stade 3 (18 mm dans APC) : 0,5 % des stades 3 (n=198)
  19. 19. Imagerie LIRM est le seul outil diagnostique (pas de scanner sauf contre-indication) Sensibilit 100% Protocole : Coupes axiales SET1 (3 mm) +/-gadolinium Coupes coronales SET1 aprs gadolinium (paisseur 3 mm) T2 FFE volumique (paisseur 0,7mm) Coupes axiales T2 de tout le crne Coupes frontales T2 Squences additionnels en fonction des signes cliniques (ex : SEP)
  20. 20. Imagerie T1 sans contraste : lipomes et lsions hmorragiques T1 avec contraste : diagnostic diffrentiel des lsions de lAPC et du conduit, dtection des petits SV non visualiss sur la T2 volumique
  21. 21. Diagnostic IRM Isosignal sur T1, et aspect variable sur T2 Prise de contraste constante Kystes intra-tumoraux dans les lsions larges Pas de prise de contraste mninge adjacent Conduit largi Extension prdominante en arrire du CAI
  22. 22. Aspect typique sur IRM SV kystique
  23. 23. T2 volumique
  24. 24. Dtection des petits SV : T1 + Gadolinium et T2
  25. 25. Schwannome intracochlaire
  26. 26. Piges Plexus chorode Floculus Golfe de la jugulaire T1 T2 T1
  27. 27. Graisse de la moelle osseuse T2 T2 T1 Piges (suite)
  28. 28. Diagnostic diffrentiel Les autres schwannomes de lAPC : V, VII, ou des nerfs mixtes Autres lsions : Les plus frquentes : Mningiomes Cholestatomes Lsions rares : lipomes, mtastases, hmangiomes, mdulloblastomes, etc.
  29. 29. Schwannome du V Diagnostic diffrentiel Schwannome du VII Schwannome des nerfs mixtes
  30. 30. Mningiome Diagnostic diffrentiel Paragangliome Lipome Cholestatome
  31. 31. Signe cochlo-vesibulaire unilatral ou asymtrique : surdit, troubles de lquilibre, acouphne IRM + GadoliniumIRM + Gadolinium Surveillance Bilan audio-vestibulaire 6 9 mois Bilan clinique oto-neurologique Audiomtrie+PEA+VNG Age Sujet jeune Sujet g (> 60 ans) Bilan anormalPEA et VNG normaux
  32. 32. Options thrapeutiques Tumeurs de petite taille (< 1,5 cm) IRM 6 mois puis annuelle Gamma-knife, LINAC Tumeurs de petite taille (< 2 cm) Stabilisation du volume tumoral Surveillance Chirurgie Radiothrapie Tumeurs croissantes et/ou symptomatiques (vertiges) Voie dabord dpend de la taille, audition, envahissement du MAI
  33. 33. Elements dcisionnels Les indications thrapeutiques dpendent de : la taille Audition homo- et controlatrale Age et tat gnral Evaluation individuelle du rapport bnfice / risque : Croissance (lsions de stade 1 et 2) Dcision et attentes du patient
  34. 34. Radiochirurgie
  35. 35. Radiochirurgie Deux techniques: radio-chirurgie strotaxique, et radio-chirurgie strotaxique fractionne Radio-chirurgie exclusive utilise dans une varit de tumeurs intracrniennes bnignes Aucune tude contrle na dmontr la supriorit de ce traitement labsence de traitement
  36. 36. Radiochirurgie Absence de diagnostique histologique Risque dchappement (en fonction de la technique et de la dose) : 2-6% Ncessit de surveillance vie
  37. 37. Radiochirurgie Chirurgie secondaire plus difficile (adhrences, moins bonne rcupration) Atteinte du facial, de laudition et du trijumeau 1-5 % Risques long terme mal connus : Ischmie du tronc crbral Lsion des nerfs crniens Friedman RA et al, Laryngoscope 2005
  38. 38. Radiochirurgie Transformation maligne documente (Shin et al., The Lancet, 2002) Avant AprsAprs Avant Dconseill par les experts dans la NF2 (sujets jeunes, mutation dj prsente)
  39. 39. Indication de lirradiation externe Age > 70 ans Mauvais tat gnral Tumeur de taille moyenne (1-2 cm dans APC) Tumeur non kystique Croissance documente
  40. 40. Surveillance
  41. 41. Indication Tumeurs intracanalaires (stade 1) ou celles stendant de moins de 15 mm dans langle (stade 2) Age > 60 ans ou contre-indication chirurgical ou refus de chirurgie
  42. 42. Bilan initial Stade 1 (intracanalaires) : 57 % Stade 2 ( < 15 mm dans APC) : 43 % Stades tumorales (n=111): Audition (n=91): Classe D: 34 % Classe A: 25 % Classe C: 23 % Classe B: 17 % Classification LA 70% 50% 30dB 50dB AA BB DD Discrim monosyllabique Perte tonale CC
  43. 43. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 < 50 ans 50-70 ans >70 ans A+B % de patients (n = 91) Proportion similaire daudition utile dans les tumeurs de stade 1 et 2 (46 % versus 36 %) Bilan initial ** ** P < 0.01, test de Ficher
  44. 44. Taille tumorale 0 5 10 15 20 25 30 0 20 40 60 80 100 120 Time (months) Size(mm) Lsions stables : 52 (47 %) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 20 40 60 80 100 120 tTime (months) Size(mm) Lsions croissantes : 52 (47 %) 0 5 10 15 20 25 0 20 40 60 80 100 Time (months) Size(mm) Lsions rgressives : 7 (6 %) Temps (mois) Taille(mm) Temps (mois) Temps (mois) Taille(mm) Taille(mm) 1-2 mm / an : 18 (16 %) 2-4 mm / an : 15 (14 %) > 4 mm / an : 7 (6 %)
  45. 45. Taille tumorale Croissance moyenne estime : 1,1 0,21 mm / an Non corrle lge ou la taille initiale La croissance moyenne corrle la croissance mesure lors des deux premires IRM -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 Vitesseinitialecroissance -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 Vitesse croissance Y = ,273 + 1,016 * X; R^2 = ,371 P < 0,001 Croissance moyenne (mm / an) Croissanceinitiale(mm/an)
  46. 46. Perte auditive Dgradation auditive annuelle estime : 4,2 0,82 dB / an (5 dB / 10 ans dans presbyacousie) Stable : 16 % Dtrioration une classe : 31% Dtrioration 2-3 classes : 25% Classe D initiale : 28 % Dernire consultation aprs 36 mois (n=32):
  47. 47. Visit 1 Visit 2 Visit 3 Visit 4 Visit 5 Visit 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Delay (mo) 0 13 0.9 40 2.3 55 2.9 67 4.3 75 4.0 %ofcases Preop Postop (1 yr) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Conservative management Surgery n=105 n=26n=42n=61n=98 n=13 n=145 n=145 Perte auditive
  48. 48. Suivi audiomtrique Croissance et dtrioration auditive Stable >4mm/an 0 5 10 15 20 * Croissance Perteauditiveannuelle(dB/an)
  49. 49. Devenir des patients Suivis 65 % Irradis : 1 % Oprs : 15 %Suivis dans un autre centre : 2 % Perdus de vue : 17 %
  50. 50. Conclusion Surveillance seulement dans les petites tumeurs Tenir compte de la perte de suivi Premire IRM 6 mois puis annuelle Croissance moyenne : 1,2 mm/an Dtrioration auditive plus rapide que la population gnrale
  51. 51. Chirurgie
  52. 52. Objectifs 1- Risques vital et neurologique minimaux 2- Exrse totale 3- Prserver la fonction faciale 4- Et si possible prserver laudition
  53. 53. Indications de la chirurgie Tumeurs volumineuses (> 2 cm dans APC) Petites tumeurs (jeunes et ge moyen): Prservation de laudition : fond du CAI libre + Audition classe ABC + taille < 15 mm dans APC Audition inutilisable Extension intracochlaire
  54. 54. Comment ? Equipe oto-neurochirurgicale : Voies dabord par lotologiste (TL, SP, RS) Exrse dans lAPC par neurochirurgien Exrse dans MAI et dissection faciale par otologiste Fermeture : graisse et plaque de titane
  55. 55. Les voies d abord Rtrosigmode (RS) Translabyrinthique (TL) Sus-ptreuse (SP)
  56. 56. Indications des voies dabord Sus-ptreuse : Lsions de stade 1 Audition propratoire utilisable (classes A et B de Los Angeles) Retrosigmode : stades 1 et 2 Fond du conduit libre Audition propratoire utilisable Canal semi-circulaire postrieur en position latrale Translabyrinthique : Stades 3 et 4 Stades 1 et 2 avec audition non utilisable (classes C et D) ou fond du conduit envahi Transotique: Stades 3 et 4 avec extension antrieure Extension intracochlaire
  57. 57. Information du patient Autres options possibles (surveillance et radiochirurgie) et leurs risques Technique chirugicale Hospitalisation de 8 jours et convalescence dun mois PF (en fonction du stade) Audition (en fonction du stade et de la voie choisie) Troubles de lquilibre Fuite de LCR et mningite Risque neurologique et vital Risque de rcidive et possibilit dexrse partielle
  58. 58. Bilan pr-opratoire Bilan audio-vestibulaire : Audiomtries tonale et vocale, RS, tympanomtrie PEA VNG (calorique, rotatoire, tude de la poursuite oculaire) EMG facial si anomalies cliniques Imagerie : IRM crne Scanner des rochers IRM rachidienne si age < 30 ans (NF2) Echdoppler des vaisseaux du cou si > 60 ans ou antcdents vasculaires Bilan pr-anesthsique
  59. 59. La voie translabyrinthique Mastodectomie Tympanotomie postrieure optionnelle Fraisage en arrire du sinus ++ +
  60. 60. La voie translabyrinthique Limite antrosuprieure : ampoule du CSCsup En bas suivre le sinus et squelettiser le golfe
  61. 61. La voie translabyrinthique Exposition du CAI Du porus vers le fond Exposition de la fossette pyramidale Limite antro-infrieure DANGER au bord suprieur du CAI : le nerf facial
  62. 62. La voie translabyrinthique Nerf facial en haut et en avant dans le CAI
  63. 63. La voie rtrosigmode Fraisage de la face postrieure du CAI Incision cutane : Crniotomie de 3 cm2 os perdu
  64. 64. La voie rtrosigmode : craniotomie
  65. 65. La voie rtrosigmode Vidange de LCR Affaissement du cervelet Pas de ncessit dcartement
  66. 66. La voie rtrosigmode Le nerf facial Le nerf cochlaire
  67. 67. La voie sus-ptreuse Position : dcubitus dorsal et rotation cervicale ; oprateur la tte Incision verticale de 5 cm partant en avant du tragus < 1 cm en avant de la racine de lhlix (rameau frontal) Volet osseux 3 x 3 cm
  68. 68. La voie sus-ptreuse Dcollement de la dure-mre : Moucheture et vidange de LCR Hyper ventilation Mannitol Hmostase de lartre mninge moyenne Attention un ventuel ganglion gnicul dnud (15 % des cas)
  69. 69. La voie sus-ptreuse Avant
  70. 70. La voie sus-ptreuse Reprage de laire matale (CAI) : Mesurer la profondeur par rapport lcaille du temporal Eminancia arcuata Nerf ptreux superficiel 24 mm 27 mm Laire matale se situe sur la bissectrice de langle form par ces deux lments
  71. 71. La voie sus-ptreuse En cas de difficult de reprage : Fraisage de lminancia arcuata pour obtenir une ligne bleue caractristique Partir du nerf ptreux vers le gg gnicul puis le segment labyrinthique Ouvrir le tegmen tympani pour reprer les osselets et la portion tympanique du facial Neuronavigation
  72. 72. Rgles de la chirurgie pour le nerf facial Localisation du facial au fond du CAI et au tronc avant la dissection Hydrodissection Section de la tumeur en deux au dessus du nerf Monitoring EMG peropratoire Frontal Orbicularis oculi Orbicularis oris Platysma NIM response 2, Medtronic Xomed
  73. 73. Fonction faciale postopratoire Grade 5: 4 % Grade 4: 6 % Grade 3: 11 % Grade 2: 18 %Grade 1: 61 % Grade 6: 0,4 % House et Brackmann, 1 an postop., n=740 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Stades 1 et 2 Stade 3 Stade 4 Grades 5+6 Grades 3+4 Grades 1+2 % patients n = 395 n = 146n = 148 Interruption du facial dans 1% des cas.
  74. 74. Facteurs pronostiques de la fonction faciale postopratoire Facteurs anatomiques : Taille tumorale Adhrence Etirement Position Facteurs lectrophysiologiques : Seuils de stimulation La rponse maximale
  75. 75. Prise en charge dune lsion du nerf facial en per-opratoire Absence de rponse faciale la stimulation lectrique Interruption certaineContinuit certaine ou douteuse Extrmits identifis Rtablissement de la continuit Ne pas manipuler davantage le nerf Suivi clinique, kin et EMG 1 an Absence de rcupration Rcupration partielle Anastomose 7-12 secondaire BotoxChir. palpbrale Extrmits non identifis Anastomose 7-12 dans le mme temps
  76. 76. Greffe du facial
  77. 77. Technique Absence de tension Bonne coaptation et stabilit des extrmits Injection de colle de fibrine
  78. 78. Anastomose hypoglosso-faciale Rappel anatomique
  79. 79. Anastomose hypoglosso-faciale
  80. 80. Greffes du facial : Rsultats (1) 16 % Grade 4 7 1.10 5 10 15 20 0 1 2 3 4 5 6 50 100 Postoperative delay (months) Facialfunctiongrade 79 % Grade 3 5 % Grade 2 Suivi > 20 mois n=20
  81. 81. Greffes du facial : Rsultats (2) Facteur pronostique majeur : dure de la paralysie propratoire < 30 jours excellent 30 jours-6 mois : bon 6mois-1 an : moyen > 1 an : mauvais (indication danastomose hypoglosso-faciale) Pas de relation entre la longueur du greffon et le rsultat postopratoire
  82. 82. Anastomose hypoglosso-faciale : Rsultats Fonction faciale de grade 3 dans 50% des cas Ncessit dune rducation faciale et linguale
  83. 83. Conservation de laudition Classe A: 10 % Classe D: 50 % Classe C: 19 % Classe B: 21 % Patients avec une audition propratoire de classes A, B ou C oprs par voies sus-ptreuses ou rtrosigmode (n = 141) Facteurs pronostiques : Taille tumoral Remplissage du CAI Audition propratoire
  84. 84. Complications Fuites de LCR : 7 % Neurologiques : 1,6 % Complications infectieuses : 3 % Complications diverses : 3 % Dcs : 0,4 % Rsection sub-totale : 0,4% Dans les rsections totales : Prises de contraste suspectes (nodulaires) lIRM : 2 % (n=640) Rcidives documents : 0,2 % Qualit de rsection
  85. 85. Suites opratoires Premires 24H en USIC Surveillance neurologique Scanner de contrle systmatique pour les lsions de stade 4 (hmatome)
  86. 86. Suites opratoires Mobilisation prcoce Soins oculaires HBPM + bas de contention Pas dantibiotique sans prlvement bactriologique Elimination rapide des dispositifs risque infectieux (sondes et perfusions) Hospitalisation 7-9 jours Maison de convalescence : ge, symptmes, lieu dhabitation, qualit de lentourage
  87. 87. Vertiges et nauses 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 Vertiges Nauses Nombre de patients A. Bozorg Grayeli et al., Congrs SFORL, 2006 N tot = 72
  88. 88. Activit 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 Marche Fauteuil Couch n=72 %depatients
  89. 89. Acouphnes 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 Nombre de cas dacouphne Parmi les 41 cas dacouphne J2 postopratoire, 16 cas (39 %) dacouphnes pr existants. Pas de relation entre les acouphnes postopratoires et le stade tumoral, audition postopratoire ou la voie dabord.
  90. 90. Cicatrice rtro-auriculaire 0 10 20 30 40 50 60 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 % cas de cicatrice tendue (n=72)
  91. 91. (Lening et al., 2001) Raction mninge J3-4 postopratoire dans 51 % des cas avec tension de la cicatrice sans syndrome mning. Observation compatible avec llvation de la pression de LCR postopratoire. Cicatrice rtro-auriculaire % cicatrice tendue
  92. 92. Complications (n=73) Kratites ponctues superficielles et un ulcre cornen : 29 (40 %) Fuites de LCR ncessitant une reprise chirurgicale : 4 (5 %) Pneumopathie : 4 cas (5 %) Infection urinaire : 3 cas (4 %) Surdit brusque controlatrale : 3 cas (4 %) Mningite : 3 (4 %) Hmatome paroi abdominal : 3 cas (4%) Abcs cicatrice rtro-auriculaire : 2 cas (3%) Hmatome APC : 2 cas (3 %) Phlbite : 1 cas (1 %) Embolie pulmonaire : 1 cas (1%)
  93. 93. Suivi distance Consultation 6 semaines: Evaluation des symptomes de la fonction faciale et audio-vestibulaire IRM 1, 3 et 10 ans Si suspicion de rcidive sur une des IRM : IRM annuelle
  94. 94. 0 20 40 60 80 100 Troubles quilibre Acouphnes Gne auditive Paralysie faciale Asthnie Cphales Troubles visuels Algies faciales Depression Prop (n=411) Postop (n=509) % des cas Symptmes pr- et postopratoires (suivi moyen de 36 mois)
  95. 95. Troubles de lquilibre Recul postop > 12 mois (n=358) 0 10 20 30 40 50 60 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 % cas (n=44) (n=182) (n=101) (n=31) ns
  96. 96. Troubles de lquilibre Recul postop > 12 mois (n=358) 0 10 20 30 40 50 60 RS SP TL & TO % cas (n=66) (n=38) (n=214) Age moyen (ans) : 49 1,2 46 1,2 51 2,5 ** P < 0,01, versus RS, Test de Fischer **
  97. 97. Troubles de lquilibre 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 70 % cas Oprs par voie TL, recul postop > 12 mois (n=242) Age (an) * * p=0.014, versus < 70 ans, test de Fischer N= 33 33 39 51 71 83 74 62 42 19
  98. 98. Gne auditive postopratoire 0 5 10 15 20 25 30 35 A B C D % des cas Audition postopratoire 0 5 10 15 20 25 30 35 40 A B C D Audition propratoire N : 91 120 133 82 N : 5 40 20 437 ns ns
  99. 99. Gne auditive postopratoire 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 RS SP TL & TO Prop Postop % des cas ** ** P < 0,01, Test de Fischer (n=86) (n=48) (n=250) Absence de relation entre lage et la gne auditive postopratoire
  100. 100. Acouphnes (n=411) Acouphnes propratoires : 215 patients Rgression : 135 (63%) Persistance : 80 (37%) Absence dacouphnes proportoires : 196 patients Acouphnes de novo : 42 (21%) Absence de relation avec lge
  101. 101. Acouphnes 0 10 20 30 40 50 60 70 RS SP TL & TO Prop Postop % des cas ** ** P < 0,01, Test de Fischer (n=86) (n=48) (n=250)
  102. 102. Conclusions Les troubles de lquilibre postopratoires sont plus frquents aprs 70 ans. Les acouphnes et les troubles de lquilibre sont plus frquents dans les voies rtrosigmodes.
  103. 103. Volume du neurinome de lacoustique Infrieur 2 cm Surveillance Chirurgie Irradiation Suprieur 2 cm Chirurgie par voie translabyrinthique Voie translabyrinthiqueVoies sus-ptreuse rtro-sigmode rtro-labyrinthique Audition Utile Inutile Quel choix thrapeutique?
  104. 104. 245 Tumeurs de lAPC pris en charge en 2005 226 schwannomes vestibulaires 14 NF2 1 intracochlaires 211 VS solitaires 14 mningiomes 3 schwannomes faciaux 2 divers
  105. 105. Taille tumorale 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 2005 (n=226) 2007 (n=160) % de cas II < 15 mm III : 15-30 mm IV > 30 mm I
  106. 106. Prise en charge 0 10 20 30 40 50 60 Conservative Surgery Irradiation 2005 (n=226) 2007 (n=160) % de cas
  107. 107. Prise en charge en 2005 (n=226) Stade 1 (34%) : Surveillance 86 % Chirurgie 14% Stade 2 (36%) : Chirurgie 53% Surveillance 40 % Irradiation 7% Stade 3 (22%) : Chirurgie 82% Surveillance 11 % Irradiation 7% Stade 4 (7%) : Chirurgie 100%
  108. 108. Prise en charge en 2007 (jan-oct 2007 : n=160) Stade 1 (40%) : Surveillance 83 % Chirurgie 17% Stade 2 (40%) : Chirurgie 40% Surveillance 57 % Irradiation 3% Stade 3 (15%) : Chirurgie 75% Suyrveillance 25 % Irradiation 0% Stade 4 (5%) : Chirurgie 100%
  109. 109. Conclusions IRM a amliore la dtection des tumeurs de petite taille (80% des lsions diagnostiques en 2007). Les petites lsions ncessitent une surveillance avant traitement sauf dans quelques cas particuliers. Les tumeurs de moyenne et de grande tailles sont principalement oprs. La mortalit et les rsultats fonctionnels de la chirurgie dans les lsions de grande taille dpendent de lexprience obtenue dans les petites tumeurs.